REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DOKUMEN KUALIFIKASI JASA KONSULTANSI

Paket Pekerjaan :

Nomor Paket

Nama Paket

12

Paket Core Team Perencanaan Dan Pengawasan Teknis Jalan Dan Jembatan

Tahun 2014

BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VI MAKASSAR KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI SULAWESI TENGAH

DAFTAR ISI

BAB I BAB II BAB III

UMUM .................................................................................................................................. 1 PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ................................................................................ 3 INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ............................................................................ 5 A. B. C. D. E. F. UMUM ...................................................................................................................... 5 DOKUMEN KUALIFIKASI .................................................................................... 6 PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ................................................. 7 PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI .................................................... 8 EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................................... 8 HASIL KUALIFIKASI ............................................................................................. 9

BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ............................................................................ 12 BENTUK PAKTA INTEGRITAS ........................................................................................ 14 BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ................................................................... 16 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ..................................................... 21 TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ......................................................................... 25

BAB I UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Jasa Konsultansi - Nilai Kontrak adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brain ware).; total harga pelaksanaan pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak; Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitungan seluruh volume pekerjaan dikalikan dengan Harga Satuan ditambah dengan seluruh beban pajak dan keuntungan; Kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan kolusi, korupsi dan nepotisme dalam Pengadaan Barang/Jasa; Kerangka Acuan Kerja adalah uraian kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain meliputi latar belakang, maksud dan tujuan, sumber pendanaan, serta jumlah tenaga yang diperlukan; Lembar Data Kualifikasi adalah data yang memuat ketentuan dan informasi yang spesifik sesuai dengan jenis pekerjaan antara lain meliputi penyusunan, penyampaian, pembukaan, kriteria dan tata cara penilaian dokumen penawaran, pengumuman pemenang, sanggahan, dan sanggahan banding; Apabila terdapat perbedaan pada IKP dan LDK, maka yang mengikat adalah ketentuan dalam LDK. - PA Pengguna Anggaran adalah Pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran Kementerian Pekerjaan Umum pada Institusi Pengguna APBN; Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN;
1
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

- HPS

- Kemitraan / Kerja Sama Operasi (KSO - Pakta Integritas

KAK

- LDK

- KPA

- PPK - Pokja ULP

Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;

yang

Kelompok Kerja ULP adalah perangkat dari Unit Layanan Pengadaan (ULP) yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa; Unit Layanan Pengadaan adalah unit organisasi Kementerian Pekerjaan Umum yang berfungsi melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa yang bersifat permanen, dapat berdiri sendiri atau melekat pada unit yang sudah ada. badan usaha yang menyediakan/melaksanakan Pekerjaan Jasa Konsultansi; Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau pengawas intern pada Institusi lain yang selanjutnya disebut APIP adalah aparat yang melakukan pengawasan melalui audit, reviu, evaluasi, pemantauan dan kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi;

- ULP

- Penyedia - APIP

- LPSE

Layanan Pengadaan Secara Elektronik Kementerian Pekerjaan Umum Republik Indonesia yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik; Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik berbasis web yang terpasang di server Kementerian PU yang dapat diakses melalui website http://www.pu.go.id.

- Full E-Procurement

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Umum; Pengumuman Prakualifikasi; Instruksi Kepada Peserta; Lembar Data Kualifikasi; Pakta Integritas; Formulir Isian Kualifikasi; Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO); Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

2
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha atau kemitraan/KSO.

3
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 012/POKJA-P2JN/SULTENG/2013 Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Provinsi Sulawesi Tengah ULP Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VI Makassar pada Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Provinsi Sulawesi Tengah akan melaksanakan Penyeseleksian Umum dengan prakualifikasi dengan Sistem Full E-Procurement untuk paket pekerjaan konsultansi sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan a). Nama Paket : Paket Core Team Perencanaan Dan Pengawasan Teknis Jalan Dan Jembatan b). Nilai HPS : Rp. 2.289.340.000 c). Sumber pendanaan : APBN Tahun Anggaran 2014 d). Lingkup pekerjaan : Perencanaan Dan Pengawasan Teknis Jalan Dan Jembatan 2. Persyaratan Peserta Pekerjaan ini terbuka bagi Penyedia Jasa Konsultansi yang memenuhi persyaratan Ijin Usaha dengan Klasifikasi sebagai berikut : Kegiatan Usaha Layanan/ Bidang Sub Layanan/ Sub bidang Kode : Jasa Konsultansi : Layanan Jasa Inspeksi Teknis : Jasa enjiniring fase konstruksi instalasi pekerjaan teknik sipil transportasi. : 31002

dan

serta kualifikasi dan persyaratan lainnya sebagaimana diatur dalam dokumen kualifikasi ini . 3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen kualifikasi (1) Pendaftaran dan pengambilan dokumen kualifikasi dilakukan pada hari, tanggal dan tempat sebagaimana tercantum dalam website LPSE Kementerian PU http://www.pu.go.id, aplikasi Full E-Procurement; (2) Peserta harus mendaftarkan diri melalui internet pada website LPSE Kementerian PU http://www.pu.go.id, aplikasi Full E-Procurement untuk mendapatkan user id sebagai peserta dalam Prakualifikasi sesuai paket yang diminati; (3) Pada saat mendaftar melalui internet, Peserta harus mencantumkan/mengisi alamat/akun e-mail dan No. Faksimile perusahaan yang merupakan media korespondensi resmi; (4) Alamat/akun e-mail Pokja pokjap2jnsulteng@gmail.com adalah: Jl. Zebra IV No. 57, Palu /

(5) Semua informasi akan disampaikan melalui E-mail atau Faksimile;

4
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

(5) Pengambilan dokumen kualifikasi dilakukan dengan cara mengunduh (download) melalui website LPSE Kementerian PU http://www.pu.go.id, Apabila dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA tahun anggaran 2014 berikut revisinya) dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut, maka pemilihan penyedia barang/jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum dan penyedia barang/jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun. 4. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Palu, 27 November 2013 Pokja ULP TTD Ketua

5
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum 1. Peserta Kualifikasi 1.1. Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut. 1.2. Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp.10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah) maka kemitraan/KSO harus terdiri dari perusahaan nasional. 1.3. Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikuti prakualifikasi harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konsultansi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki kemampuan dibidang yang bersangkutan. 2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), Penyalahgunaan Wewenang serta Penipuan 2.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut : a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturan perundang-undangan; melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi / menghambat / memperkecil / meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Indikasi persekongkolan antar Penyedia Barang/Jasa harus dipenuhi sekurang-kurangnya 2 (dua) indikasi di bawah ini : 1). terdapat kesamaan dalam Dokumen Penawaran, antara lain pada: pengalaman perusahaan, pendekatan dan metodologi, dan/atau analisa pendekatan teknis;

b.

2). 3). 4).

seluruh penawaran dari Penyedia mendekati HPS; adanya keikutsertaan beberapa Penyedia Barang/Jasa yang berada dalam 1 (satu) kendali; adanya kesamaan/kesalahan isi dokumen penawaran, antara lain kesamaan/kesalahan pengetikan, susunan, dan format penulisan; atau terdapat kesamaan kepemilikan Tenaga Ahli tetap.
dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
6

5).
c.

membuat

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

keterangan lain yang tidak benar untuk persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.

memenuhi

2.2. Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secara perdata; dan/atau; d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. 2.3. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. 3. Larangan Pertentangan Kepentingan 3.1. Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi 3.2. Peran ganda sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atas antara lain meliputi : a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan Usaha tidak boleh merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Pelelangan pekerjaan yang sama; b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen konstruksi berperan sebagai konsultan perencana/konsultan pengawas untuk pekerjaan fisik yang direncanakan/diawasi; c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan perencana/ pengawas bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yang direncanakannya/ diawasinya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi; d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Pelelangan. 3.3. Afiliasi sebagaimana dimaksud angka 3.2 di atas adalah keterkaitan hubungan, baik antar peserta, maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP yang antara lain meliputi : a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal; PPK /ULP/Pejabat Pengadaan baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan Penyedia Barang/Jasa ; hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham ;

b.

c.

3.4. Pegawai Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan
7
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi. 4. Satu Dokumen Kualifikasi Tiap Peserta 4.1. Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Isian Kualifikasi. 4.2. Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang sama. B. Dokumen Kualifikasi 5. Pengambilan Dokumen Kualifikasi 5.1. Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil Dokumen Kualifikasi. 5.2. Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuai hari, tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang ditentukan dalam pengumuman. 6.1. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta. 6.2. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi. 6.3. Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis. 7. 8. Bahasa Dokumen Kualifikasi Perubahan Dokumen Kualifikasi Adendum Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia. 8.1. Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Addendum. 8.2. Setiap Addendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta. 8.3. Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi dan menyampaikan perubahan waktu tersebut melalui website LPSE Kementerian PU.

6.

Isi Dokumen Kualifikasi

9.

Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.

10. Biaya Kualifikasi

10.1. Peserta sepenuhnya kualifikasi ini.

menanggung

biaya

untuk

mengikuti

10.2. Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.
8
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

C. Penyiapan Dokumen Isian Kualifikasi 11. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi 1. Pemilihan dengan sistem full e-procurement, Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan dalam bentuk softcopy berupa file PDF. 2. Pemilihan dengan sistem semi e-procurement, Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak rangkap 3 (tiga), yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) ditandai ASLI dan salinannya 2 (dua) ditandai REKAMAN. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli dan rekaman maka dokumen asli yang berlaku.

12. Pakta Integritas

12.1. Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk penyalahgunaan wewenang dalam pengadaan pekerjaan konsultansi. 12.2. Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi.

13. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi

13.1. Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi. 13.2. Pakta Integritas dan ditandatangani oleh : a. b. Formulir Isian Kualifikasi harus

direktur utama/pimpinan perusahaan; penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

c. d.

9
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi 14. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi 14.1. Untuk pengadaan dengan sistem Full E-Procurement, Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan kepada Pokja ULP melalui website LPSE Kementerian PU http://www.pu.go.id 14.2. Peserta dapat mengunggah file Dokumen Isian Kualifikasi secara berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi. File Dokumen Isian Kualifikasi terakhir akan menggantikan file yang telah terkirim sebelumnya. 14.3. Untuk pengadaan dengan sistem Semi E-Procurement, Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis Dokumen Isian Kualifikasi dan nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta, serta disampaikan kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK. 14.4. Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK. 15. Dokumen Isian Kualifikasi Terlambat 15.1. Setiap dokumen isian kualifikasi yang diterima oleh oleh Pokja ULP setelah batas akhir waktu pemasukan dokumen isian kualifikasi akan ditolak dan dikembalikan kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka) disertai dengan bukti serah terima. Untuk aplikasi Full Eprocurement Pokja akan menolak setiap Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dikirim/diunggah setelah batas akhir waktu pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi, 15.2. Terhadap Dokumen Isian Kualifikasi terlambat yang disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, Pokja ULP membuka sampul luar untuk mengetahui nama dan alamat peserta, serta memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali penawaran tersebut disertai dengan bukti serah terima

E. Evaluasi Kualifikasi 16. Kerahasiaan Proses 17. Klarifikasi Dan Konfirmasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan. 17.1. Untuk menunjang penelitian dan evaluasi dokumen isian kualifikasi, pokja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap halhal yang tidak jelas dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis. 17.2. Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan dokumen isian kualifikasi, Pokja ULP dapat melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait.

10
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

18. Evaluasi Kualifikasi

18.1. Evaluasi dokumen kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari: a. Penilaian persyaratan kualifikasi yang dilakukan dengan sistem gugur; dan b. Evaluasi persyaratan teknis kualifikasi yang dilakukan dengan sistem nilai sebagaimana ditentukan dalam LDK. c. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dimasukkan dalam Calon Daftar Pendek untuk kemudian dilakukan pembuktian kualifikasi. 18.2. Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi. 18.3. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. 18.4. Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. 18.5. Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

19. Pembuktian Kualifikasi

19.1. Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. 19.2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan dokumen tersebut. Dalam pembuktian kualifikasi harus dihadiri oleh penanggung jawab penawaran atau yang menerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 19.3. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan. 19.4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi 20. Penetapan Hasil Kualifikasi 20.1. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi. 20.2. Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. 20.3. Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.
11
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

21. Pengumuman Hasil Kualifikasi 22. Sanggahan

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP disampaikan kepada semua peserta kualifikasi dan diumumkan oleh Pokja ULP melalui website K/L/D/I dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. 22.1. Peserta seleksi yang memasukkan dokumen kualifkasi dapat menyampaikan sanggahan tertulis kepada Kelompok Kerja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA, dan APIP Kementerian/ Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang bersangkutan. 22.2. Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain, ditandatangani oleh : a. b. direktur utama/pimpinan perusahaan; penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan bukti otentik; atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

c. d.

22.3. Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi : a. penyimpangan ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta Petunjuk Teknisnya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi; rekayasa tertentu sehingga menghalangi persaingan usaha yang sehat; dan/atau terjadinya

b. c.

penyalahgunaan wewenang oleh Kelompok Kerja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

22.4. Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan. 22.5. Apabila sanggahan dinyatakan menyatakan seleksi gagal. benar maka Pokja ULP

22.6. Sanggahan yang disampaikan bukan dari peserta sebagaimana yang dimaksud dalam 22.2. atau disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan dan diterima diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti. 22.7. Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi. 23. Kualifikasi Ulang 23.1. Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali,
12
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. 23.2. Dalam hal seleksi sederhana, apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. 23.3. Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari 5 (lima) maka Pokja ULP melanjutkan proses peseleksian. 24. Undangan kepada Peserta yang Lulus Kualifikasi Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi diundang mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.

13
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Pekerjaan

1.

Nama dan alamat Pokja ULP Tabel-01 Nama dan alamat Pokja ULP Nama ULP Nama Pokja ULP Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VI Makassar

Pengadaan Barang/Jasa Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Provinsi Sulawesi Tengah
Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Provinsi Sulawesi Tengah Jl. Zebra IV No. 57, Palu pokjap2jnsulteng@gmail.com http://www.pu.go.id LPSE Kementerian PU Full-Eprocurement

Satker Alamat Email Pokja Website Aplikasi

2. Nama paket dan lingkup pekerjaan : Paket Core Team Perencanaan Dan Pengawasan Teknis Jalan Dan Jembatan B. Sumber Dana C. Penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi Perencanaan Dan Pengawasan Teknis Jalan Dan Jembatan

Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBN Tahun Anggaran 2014. Sesuai dengan jadwal dan tempat yang tercantum dalam LPSE Kementerian PU Full-Eprocurement.

Hari

: Rabu s/d Rabu

Tanggal : 27 November s/d 11 Desember 2013 Pukul Tempat

D. Persyaratan Kualifikasi 1.

: s/d pukul 24.00 wita : www.pu.go.id

Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh : a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada saat pembuktian kualifikasi; atau
14
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 2. Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. dan Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dengan Kegiatan usaha dan jasa layanan (Bidang/Layanan, Sub Bidang/Sub Layanan) sesuai yang disyaratkan ; Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konsultansi Asing di Indonesia; Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). SPT Tahunan yang diminta untuk tahun 2012 Laporan pajak untuk 3 (tiga) bulan terakhir mulai bulan Agustus 2013 s.d. Oktober 2013 5. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak; menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya; menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam; memiliki pengalaman pada pekerjaan yang sesuai sub-bidang Jasa enjiniring fase konstruksi dan instalasi pekerjaan teknik sipil transportasi memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

3. 4.

6.

7.

8.

9.

10. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; 11. dalam hal peserta akan melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi: a. wajib menyampaikan perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan penilaian kualifikasi pada angka 1) sampai dengan angka 10) dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/Kemitraan.

b.

12. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu; 13. Personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan ini, sebagai berikut:
15
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

No

Keahlian

Jumlah

Pendidikan

Kategori SKA

Jalan Jembatan

dan

5 Orang

Sarjana (S1)

Ahli Pengawas Jalan & Jembatan

Catatan : Untuk personil tidak menjadi bahan penilaian dalam daftar pendek penyedia jasa. Evaluasi persyaratan teknis kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta kedudukan peserta sebagai berikut : a. Pengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan setara kompleksitasnya (PK) dengan bobot nilai 45 %.
Pengalaman Pekerjaan Sejenis (Bidang/Sub-Bidang) Pengalaman 10 paket pekerjaan sejenis dan kompleksitasnya sama Pengalaman < 10 paket pekerjaan sejenis dan kompleksitasnya sama Bobot (%) 100 Proposional Nilai PK

E. Persyaratan Teknis Kualifikasi

*) Pekerjaan sejenis dan kompleksitasnya adalah Pengawasan Jalan dan Jembatan b. Kesesuaian dengan nilai pekerjaan sejenis (PS) yang pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang dikompetisikan dengan bobot nilai : 35 %.
Pengalaman Nilai Pekerjaan Sejenis*) Memiliki yang disyaratkan Memiliki 70% s/d <100% disyaratkan Memiliki < 70% dari yang disyaratkan Bobot (%) 100 75 0 Nilai PS

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama (PL) pada tingkat propinsi dengan bobot nilai: 15 %.

Pengalaman Pekerjaan

Bobot (%) 100 75

Nilai PL

Propinsi yang sama Propinsi yang berdekatan

16
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

Propinsi yang jauh berbeda

d. Domisili Perusahaan (DP) induk tingkat propinsi (kecuali DKI) dengan bobot 5%, diluar propinsi tidak mendapatkan nilai atau nol. d. Total Bobot Nilai : a + b + c + d = 100. e. Ambang Batas Nilai Persyaratan Teknis (Passing Grade) Kualifikasi sebesar = 60

Peryaratan Teknis Kualifikasi (Nilai : PK + PS + PL + DP) yang mendapatkan nilai kurang dari passing grade dinyatakan tidak memenuhi syarat teknis kualifikasi dan dinyatakan GUGUR.
F. Pembuktian Kualifikasi Apabila dalam pembuktian kualifikasi terdapat Data Isian Kualifikasi yang tidak dapat dibuktikan oleh peserta, maka peserta tidak memenuhi persyaratan kualifikasi dan dinyatakan GUGUR.

17
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO] PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan : .. Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/atau lainnya . [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] dalam rangka pengadaan . [isi nama paket] pada . [isi sesuai dengan nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

[tempat], [tanggal] . [bulan] 20. [tahun] [Nama Penyedia]

[tanda tangan] [nama lengkap]

18
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/atau lainnya .. [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 2. Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : . [nama wakil sah badan usaha] : .. : PT/CV/Firma/ atau lainnya .. [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3.

. [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada [isi sesuai dengan nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa: 1. 2. 3. 4. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

.. [tempat], [tanggal] .. [bulan] 20.[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan], [Nama Penyedia] [tanda tangan], [Nama Penyedia] [tanda tangan],

[nama lengkap]

[nama lengkap]

[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

19
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No. Telepon No. Fax E-mail : .. [nama wakil sah badan usaha] : . [diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian perusahaan dan perubahannya] : FT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] : .. : : : ..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris .. [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka dicantumkan tambahan SuratPerjanjian Kemitraan/KSO] ; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : "Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I"]; saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

2.

3. 4. 5. 6. 7.

20
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

A. Data Administrasi 1. Nama(PT/CV/Firma/atau lainnya.) 2. 3. Status Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-mail 4. Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax E-mail B. Izin Usaha 1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi 2. 3. 4. Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha Kegiatan Usaha

: : : : : : : : : :

.. Pusat Cabang .. .. .. .. .. .. .. ..

: : : :

a. Nomor b. Tanggal . .. .. ..

C. Izin atau Syarat Lainnya Sertifikat Badan Usaha (SBU) 1. a. Nomor b. c. d. 2. 3. Tanggal Bidang/Layanan

: : :

.. .. .. .. .. ..

Sub bidang/Sub layanan : : :

Masa berlaku Instansi Penerbit

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya a. b. c. 2. Nomor Akta Tanggal Nama Notaris : : : .. .. .. .. .. ..

Akta Perubahan Terakhir a. b. c. Nomor Akta Tanggal Nama Notaris : : :

21
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

E. Pengelola Badan Usaha 1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

2.

Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

F.

Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nama No. KTP Persentase

2.

Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No .. Tanggal . c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): Bulan : 1) PPh Pasal 21 : No. Tanggal . 2) PPh Pasal 23 : No. Tanggal . 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. Tanggal . 4) PPN : No. Tanggal . Bulan : 1) PPh Pasal 21 : No. Tanggal . 2) PPh Pasal 23 : No. Tanggal . 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. Tanggal . 4) PPN : No. Tanggal . Bulan : 1) PPh Pasal 21 : No. Tanggal . 2) PPh Pasal 23 : No. Tanggal . 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. Tanggal . 4) PPN : No. Tanggal . *) d. Surat Keterangan Fiskal : No . Tanggal . apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c

*)

22
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

G. Data Personalia (Tenaga ahli badan usaha)

No 1 Nama 2 Tgl/bln/thn lahir 3 Tingkat Pendidikan 4 Jabatan dalam pekerjaan 5 Pengalaman Kerja (tahun) 6 Profesi/ keahlian 7 Tahun Sertifikat/ Ijazah 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Jenis Fasilitas/ No Peralatan/ Jumlah Perlengkapan 1 2 3 Kapasitas atau output pada saat ini 4 Merk dan tipe 5 Tahun pembuatan 6 Kondisi (%) 7 Lokasi Sekarang 8 Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa 9

I.

Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Nama Paket Pekerjaan Sub Lokasi Bidang (Kab./ Pekerjaan Kota) Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama 5 Alamat dan Telepon 6 Kontrak Nomor dan Tanggal 7 Tanggal Selesai Menurut BA Serah Terima (PHO) 10

No

Nilai (Rp) 8

Kontrak 9

J.

Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pekerjaan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama 5 Alamat dan Telepon 6 Kontrak Nomor dan Tanggal 7 Progres Terakhir Prestasi Kerja % 10 Rencana tanggal kontrak berakhir 11

No

Nilai (Rp) 8

Kontrak (rencana) 9

23
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat], [tanggal] .. [bulan] 20. [tahun] PT/CV/Firma/atau lainnya .. [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

24
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

A. Data Administrasi 1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha peserta yang dapat dihubungi. 4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang. B. Izin Usaha 1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 4. Diisi dengan nama kegiatan usaha. C. Izin dan syarat lainnya (apabila dipersyaratkan, sesuai dengan pekerjaan yang diseleksikan) 1. Diisi dengan nomor dan tanggal penerbitannya, bidang/layanan, sub bidang/sub layanan. 2. Diisi dengan masa berlaku. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit. D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus) 1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. F. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero. 2. Pajak : a. Diisi dengan NPWP badan usaha. b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21; 2) PPH pasal 23; 3) PPH pasal 25/pasal 29; 4) PPN. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.

25
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

G. Data Personalia Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan. H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. I. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres (rencana) menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana tanggal kontrak berakhir.

J.

K. Kemitraan/KSO Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.

26
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) CONTOH

SURAT PERJANJIAN KEMIIRAAN/ KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan pengumuman peseleksian pekerjaan yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di pada tanggal . 20 , maka kami: . [nama peserta 1] . [nama peserta 2] . [nama peserta 3] . [dan seterusnya] bermaksud untuk mengikuti peseleksian dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa : 1. Secara bersama-sama : a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah b. Menunjuk [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: . [nama peserta 1] sebesar . % (. persen) . [nama peserta 2] sebesar . % (. persen) . [nama peserta 3] sebesar . % (. persen) . [dan seterusnya] sebesar . % (. persen) Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan/KSO. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada . [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana .. [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

3. 4.

5.

6.

7.

27
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

8. 9.

Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila peseleksian tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap .. ( .. ) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN ini semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di .. pada hari . tanggal . bulan tahun

[Peserta I] ( ......................... ) [Peserta 3]

[Peserta 2] ( ................... ) [dst]

( ......................... )

( ................... )

Catatan : Pada tanda tangan perusahaan yang mewakili kemitraan bermaterai cukup.

28
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal : 1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh : a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada saat pembuktian kualifikasi; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan sperti ijin usaha jasa konsultansi; menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya; salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam; memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF); memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak; memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai; memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan/Perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan; menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9.

10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO : a. peserta bwajib mempunyai perjanjian bKerja bSama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut; b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 10 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO. Khusus untuk angka 8 dan 1 evaluasi persyaratan digabungkan sebagai evaluasi kemitraan/KSO.

29
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

11. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabila disyaratkan. [Untuk badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapat disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan Sertifikat ISO dan/atau persyaratan Sertifikat K3]. Terhadap peserta yang dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi dilanjutkan dengan evaluasi persyaratan teknis kualifikasi. B. Pokja ULP melakukan penilaian persyaratan teknis kualifikasi terhadap data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dengan sistem nilai sebagai berikut: Pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta kedudukan peserta dengan bobot 100%, yang terdiri atas: 1. Pengalaman Perusahaan pada pekerjaan sejenis dengan bobot 50 %. Paket Supervisi / Pengawasan: (bobot 40% - 55%) - Untuk Nilai Pagu dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlah paket pengalaman sejenis yang terbanyak dari seluruh peserta mendapat nilai 100; - Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlah paket pengalaman sejenis minimal 10 paket mendapat nilai 100. Jumlah paket pengalaman sejenis yang lain mendapat nilai secara proporsional. Paket Desain / Studi / Lain-lain: - Untuk Nilai Pagu dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlah paket pengalaman sejenis yang terbanyak dari seluruh peserta mendapat nilai 100; - Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah) : jumlah paket pengalaman sejenis minimal 10 paket mendapat nilai 100. Jumlah paket pengalaman sejenis yang lain mendapat nilai secara proporsional. 2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 35 %. - Untuk Nilai Paket Pengalaman Pagu Paket yang dikompetisikan: mendapat nilai 1; - Untuk Nilai Paket Pengalaman < Pagu Paket yang dikompetisikan: mendapat nilai secara proposional. Paket Supervisi / Pengawasan: a. Untuk Nilai Pagu dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): - jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis terbesar dari seluruh peserta mendapat nilai 100. - jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dibawah nilai terbesar mendapat nilai secara proposional. b. Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): - jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis minimal 10 mendapat nilai 100. - jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dibawah 10 mendapat nilai secara proposional.

30
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

Paket Desain / Studi / Lain-lain: a. Untuk Nilai Pagu dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): - jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis terbesar dari seluruh peserta mendapat nilai 100. - jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dibawah nilai terbesar mendapat nilai secara proposional. b. Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): - jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis minimal 10 mendapat nilai 100. - jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dibawah 10 mendapat nilai secara proposional. 3. Pengalaman pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat kabupaten/kota dengan bobot 10 %. a. Paket pengalaman sejenis berada di lokasi Kab./Kota paket yang dikompetisikan, maka mendapat nilai 1. b. Paket pengalaman sejenis diluar lokasi Kab./Kota paket yang dikompetisikan, maka mendapat nilai 0. Domisili perusahaan induk (tingkat provinsi/kabupaten/kota, kecuali Provinsi DKI Jakarta) dengan bobot 5%. a. Domisili perusahaan induk/Lead Firm (untuk KSO) berada di Provinsi paket yang dikompetisikan, maka mendapat nilai 100. b. Domisili perusahaan induk/Lead Firm (untuk KSO) berada diluar Provinsi paket yang dikompetisikan, maka mendapat nilai 0.

4.

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk membubuhi materai senilai Rp 12.000,00 (dua belas ribu rupiah). D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait. E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. F. Pembuktian Kualifikasi a). Dokumen perusahaan : - SIUJK asli; - SBU asli; - Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir asli; - KTP pengurus asli atau copy; - NPWP Perusahaan asli; - Bukti laporan pajak tahun terakhir asli; - Bukti laporan pajak bulanan 3 bulan terakhir asli. b). Pengalaman perusahaan dibuktikan dengan Kontrak Asli atau Referensi Pengalaman Perusahaan sesuai yang tercantum daftar Isian Kualifikasi;

31
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi