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Curso de Preparacin para el ENARM 2010

INDICE

PAGINAS CIENCIAS BASICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 192 MEDICINA INTERNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 564 CIRUGIA GENERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565 696 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697 1348 PEDIATRIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1349 - 1534 PSIQUIATRIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1535 -1547

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TRASTORNOS POR ANSIEDAD

La ansiedad suele ser una respuesta normal en el humano y que tiene como propsito proteger al individuo, tanto para riesgos externos como internos. La ansiedad suele alertar a la persona y ayudar a disponerla para la defensa o para otra forma de proteccin. Una persona puede buscar restablecer el equilibrio en su entorno, luego de un periodo de alertamiento mediado por ansiedad e incluso esta misma a baja intensidad puede facilitar al sujeto para promover su desarrollo o prevenir circunstancias semejantes.

Desde el punto de vista de la neurobiologa, la respuesta de ansiedad est mediada por monoaminas en el caso de situaciones a corto plazo o por alteraciones de cortisol si es a largo plazo. Por otro lado el estmulo puede ser una circunstancia biolgica como el caso de Trastorno de Pnico, puede ser una situacin externa como un riesgo para la vida, por ejemplo, un riesgo inminente de accidente o una perspectiva personal de una situacin determinada y dada por el carcter de la persona como el riesgo de perder una dependencia.

Como quiera que sea, la capacidad de responder con ansiedad puede ser una posibilidad de establecer defensa de manera ms o menos oportuna. Sin embargo, no solamente en situaciones de salud se pueden disparar seales de alarma, es el caso de los Trastornos de Ansiedad. En estos casos la respuesta o no se presenta por circunstancias externas como en el pnico o bien la respuesta es exagerada en relacin al estmulo, desde la perspectiva de otra persona como en el caso del Trastorno Obsesivo.

Los Trastornos por ansiedad son: el Trastorno de Pnico, la Ansiedad o Fobia Social, las Fobias especficas, el Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno por estrs postraumtico, Trastorno por ansiedad generalizada, la debida a enfermedad mdica y la inducida por sustancias.

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Son formas crnicas: el Trastorno Obsesivo, la ansiedad generalizada y las fobias. Se consideran episodios agudos: el trastorno de pnico, la ansiedad social. De ambos cursos: el Trastorno por estrs postraumtico.

Cuando la etiologa es de origen biolgico, como es el caso del Trastorno obsesivo o el Trastorno de Pnico, no hay un riesgo externo, los eventos se desencadenan por las alteraciones en neurotransmisin. En el caso de las verdaderas fobias, el origen es psicolgico y en el caso del Trastorno por estrs postraumtico se ven involucrados ambos procesos.

La prevalencia de todos estos trastornos en general se calcula, en los EEUU, del 30.2% para adultos jvenes, en nuestro pas es del 14.1% para mujeres y de 6.7% para varones.

Comportamiento clnico:

la ansiedad es una de las emociones que ms

tempranamente aparecen en la vida de un sujeto, tanto como respuesta normal, como respuesta patolgica. Tienen una alta comorbilidad con otros trastornos mentales como las psicosis y la depresin en cualquiera de sus formas e incluso en el caso de este ltimo grupo de enfermedades, es frecuentemente, parte del sndrome depresivo. Hay tambin enfermedades somticas que incluyen la ansiedad en su presentacin habitual como en el hipertiroidismo o como respuesta a medicamentos como en el uso de esteroides.

La ansiedad, junto con la depresin, es un trastorno que puede llevar al suicidio o a una discapacidad para los quehaceres cotidianos. En salud pblica representa un problema importante. La ansiedad implica la presencia de un nmero significativo de expresiones somticas que frecuentemente llevan al mdico a tener poca paciencia con el enfermo ansioso. Por esta razn se cometen fcilmente iatrogenias. En otras ocasiones se considera la ansiedad como opcin diagnstica de manera prematura y se pasan por alto diagnsticos somticos como alteraciones metablicas o el abuso de sustancias.

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Los tratamientos para la ansiedad son mltiples, dependen fundamentalmente de la causa del padecimiento. Estn los tratamientos farmacolgicos de diversos tipos: antidepresivos de las 3 generaciones, y las benzodiacepinas. Las psicoterapias: de las estrictamente conductistas como para la resolucin ms o menos rpidas de algunos sntomas fbicos o como apoyo en los Trastornos por estrs postraumtico, la terapia cognitivo conductual para modificacin de conducta si la causa no es biolgica y el paciente tiene poca capacidad para la introspeccin o bien las terapias psicodinmicas breves si el paciente, adems de una causa psicolgica tiene buena capacidad de introspeccin.

Entre el manejo farmacolgico, la primera opcin est con los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, como es el caso del tratamiento para Trastorno de Pnico, su eficacia y seguridad los tiene como primera opcin, no tienen riesgo de adiccin. La sertralina, paroxetina y escitalopram pueden dar buena respuesta. De los inhibidores duales: la venlafaxina, mirtazapina y duloxetina, de los cuales la segunda tiene un efecto sedante que lo indica generalmente en dosis nica por las noches. Los antidepresivos tricclicos tambin presentan buena respuesta para trastornos de ansiedad pero los efectos anticolinrgicos y su dosis letal los llevan a una segunda o tercera indicacin.

Por otro lado, las benzodiacepinas, no parecen tan efectivas para algunos trastornos, aunque en general son buenos ansiolticos. No se recomiendan para uso a largo plazo por la capacidad de adiccin, son depresores y restringen ciertas actividades profesionales por disminuir la rapidez de reflejos, adems que no debe beber alcohol quien utiliza estos medicamentos.

Por el lado de las psicoterapias: las ms sencilla de aplicacin son las terapias conductuales, tienen la ventaja de ser de eficacia rpida en casos como las fobias aunque tienen la desventaja de ser estrictamente sintomticas. Por ejemplo, en las fobias, el paciente manifiesta pronto otra fobia, pero al menos disminuye rpidamente la incapacidad para las actividades cotidianas. La terapia cognitivo conductual es la tcnica de moda, es til, no requiere preparacin prolongada para los terapeutas, no es igualmente til para todos los trastornos por ansiedad aunque sus efectos son ms

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perdurables que la terapia conductual. Si la causa es especficamente psicolgica, la terapia psicodinmica breve suele ser de resolucin etiolgica pero requiere terapeutas de educacin ms prolongada y que el paciente tenga buen nivel intelectual y capacidad de introspeccin.

Habitualmente se utilizan de manera simultnea varios procedimientos, por ejemplo un frmaco y un procedimiento psicoteraputico.

BIBLIOGRAFA. 1. Bezchlibnyk, Kalyna Z. Clinical Handbook of Psychotropic Drugs Editorial Hogrefe & Hayber Publisher. 2. Pies W. Ronald Manual de Psicofarmacologa Bsica Editorial Masson 3. Kaplan, Harold I. Sinopsis de Psiquiatra Editorial Panamericana; 8 edicin 4. Moore, David P.; Jefferson, James W. Manual de Psiquiatra Mdica Editorial Elsevier; 2 edicin

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DEPRESION
El concepto de depresin es el de un espectro de enfermedades que tienen en comn la presencia de un sndrome ms o menos homogneo y relativamente persistente, que incluye sntomas cognitivos, afectivos y vegetativos, que produce en una persona un malestar significativo que se manifiesta en el mbito de sus relaciones interpersonales, en su trabajo y consigo mismo.

Los datos ms significativos del sndrome son: nimo abatido, apata, anhedonia, lentitud o agitacin psicomotriz en diversos grados, pesimismo, culpa e indecisin, pensamientos sobre la muerte y/o suicidio, trastornos del sueo y del apetito, tambin del peso corporal y sntomas fsicos vagos y persistentes.

El espectro se compone de una variedad de trastornos con caractersticas propias cada uno: La enfermedad bipolar, la depresin mayor, la distimia, la ciclotimia, la reaccin adaptativa depresiva, la depresin debida a enfermedad mdica, la debida a uso de substancias y la personalidad depresivo masoquista.

Algunos de estos padecimientos del espectro tienen una etiologa biolgica de predisposicin gentica, donde se ven involucrados los neurotransmisores del sistema lmbico, principalmente la serotonina, y norepinefrina. Estos casos son los que responden adecuadamente a antidepresivos. Otros padecimientos del espectro depresin tienen una etiologa psicolgica, siendo difcil distinguir unos de otros, estos ltimos responden a psicoterapia y antidepresivos (80% de casos). la mayora de los casos, responden a

El trastorno bipolar (alteraciones de origen biolgico) tiene una prevalencia de 1.5 a 2.5% de la poblacin general en estudios anglosajones. La prevalencia en Mxico es del 0.2 al 1.3%. El 40% de los pacientes tendrn al menos un intento suicida en su vida y el 60% abusan del alcohol o de alguna otra sustancia. Tanto los episodios manacos como los depresivos no deben estar relacionados con substancias ni enfermedades mdicas. Se conocen dos formas de trastorno bipolar, el tipo I y el tipo II. En la primera

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hay cuadros francamente maniacos, mientras que en la segunda solo hay cuadros hipomanacos. En ambos se pueden presentar cuadros depresivos, adems, en el tipo II los ciclos suelen ser ms rpidos.

En general la depresin (en el total de sus presentaciones), tiene una prevalencia del 10% en la poblacin general. Es mayor en la mujer, sobre todo aumenta su presentacin en periodos premenstruales, en el posparto y en el climaterio.

Los trastornos mdicos asociados a depresin son: alteraciones tiroideas, neoplasias, miastenia, prkinson, Alzheimer, SIDA, mononucleosis, lupus, artirtis reumatoide, anemia, avitaminosis.

Los agentes farmacolgicos

relacionados ms frecuentemente con el sndrome

depresivo: antihipertensivos, esteroides, anticonceptivos, y antiparkinsnicos.

Enfermedades genticamente relacionadas: trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, esquizofrenia y dependencia al alcohol.

En cuanto a la depresin mayor se puede presentar en cualquier momento de la vida, con mayor frecuencia en mujeres 3:1 en la tercera y cuarta dcada de la vida. Puede ser episodio nico o recurrente, persiste al menos dos semanas, no se relaciona con una enfermedad mdica, uso de substancias ni con otro trastorno psiquitrico primario como esquizofrenia o trastorno obsesivo compulsivo. No tiene relacin con sucesos especficos de la vida. Pueden tener ciclos, frecuentemente con patrones estacionales.

La distimia es un trastorno crnico (al menos dos aos) con sndrome depresivo clsico que se mantiene la mayor parte del da y casi todos los das.

Los trastornos depresivos pueden cursar con ansiedad o con disminucin de la actividad motora. Cuando hay ansiedad, es frecuente que sta se presente con sntomas ms evidentes y frecuentemente llevan al mdico a la prescripcin de ansiolticos ignorando la presencia de la depresin. En estos casos el trastorno depresivo se agrava por la accin depresora de loas benzodiacepinas que son los

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ansiolticos de mayor uso. Esto significa que a todo paciente ansioso debe preguntrsele respecto a datos de depresin. Pueden combinarse ansiolticos con antidepresivos en caso necesario, lo mismo cuando se requiere agregar al tratamiento de la depresin una BDZ sedante por el manejo del insomnio que acompaa con frecuencia a los trastornos del nimo. Sin embargo, lo ideal es controlar el insomnio con un antidepresivo sedante.

La comorbilidad es frecuente con trastorno de pnico, migraa, insomnio severo, bulimia, trastorno obsesivo compulsivo y frmaco dependencias.

La mayor parte del espectro depresivo tiene buen pronstico, siendo el trastorno bipolar el que queda incierto, dependiente de algunas variables de tipo y presentacin. Sin embargo los trastornos del nimo no deterioran el rea cognitiva como el caso de las esquizofrenias.

El manejo farmacolgico no debe suspenderse antes de 8 9 meses dados los riesgos de recadas y la suspensin de los medicamentos ha de ser paulatina.

BIBLIOGRAFA Bezchlibnyk, Kalyna Z. Clinical Handbook of Psychotropic Drugs Editorial Hogrefe & Hayber Publisher. Pies W. Ronald Manual de Psicofarmacologa Bsica Editorial Masson Kaplan, Harold I. Sinopsis de Psiquiatra Editorial Panamericana; 8 edicin Moore, David P.; Jefferson, James W. Manual de Psiquiatra Mdica Editorial Elsevier; 2 edicin

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ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES


El consumo sin medida de alcohol en la poblacin actual ha aumentado tanto que se ha convertido en un problema de salud pblica. La publicidad de los comerciantes de vinos y cerveza se han concentrado importantemente en la poblacin joven y esto ha hecho que se incremente el consumo con abuso y se pueda desarrollar mas fcilmente la adiccin al alcohol y sus consecuencias. En otras adicciones las condiciones son similares, como en el caso de la nicotina; pero en el caso de las drogas ilcitas, se modifica la mercadotecnia con todo lo que involucra el narcotrfico y su subcultura, pero el mercado preferente es el mismo: la poblacin joven.

Sin distincin de cultura, el consumo excesivo de alcohol es un problema grave. La gama de problemas relacionados con el consumo de alcohol es muy grande, en

Estados Unidos afecta a cerca de 12.5 millones de personas y es responsable del gasto anual por prdida de productividad en el empleo, efectos sobre la salud y gastos directos en tratamiento en mas de 130 miles de millones de dlares.

En Mxico, los datos obtenidos a travs de la Encuesta Nacional de Adicciones sealan que el 77 % de los hombres bebe alcohol, mientras que el 57.5 % de mujeres lo hace. Los episodios de embriaguez son comunes en el 25 % de los casos. De los varones bebedores tienen problemas con el alcohol el 40 %, mientras que de las mujeres el 5 %.

Hasta 2000, la frecuencia total de dependientes al alcohol era del 9.4 % de la poblacin general; el 40 % de ellos bebieron mas de 5 copas por ocasin y tuvieron problemas con el consumo excesivo: con la polica, con la familia, en el trabajo, de salud, accidentes y muertes violentas.

Las clasificaciones internacionales conceptualizan al alcoholismo en los principios de dependencia propuestos por Edwards y Gross en 1976. Es una concepcin integral que incorpora los aspectos fisiolgicos, psicolgicos y sociales: rigidez en el patrn de consumo, tolerancia, sndrome de supresin, conducta de bsqueda, incremento en la

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necesidad de consumo de alcohol y recurrencia del sndrome despus de perodos de sobriedad. Estos elementos se presentan incompletos y en diferente grado de severidad. Este concepto permite distinguir entre la dependencia al alcohol y las incapacidades relacionadas que se pueden presentar sin dependencia.

CRITERIOS DIAGNSTICOS C.I.E. 10

F1x.0 INTOXICACIN AGUDA Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol, que produce alteraciones a nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas y psicolgicas.

Este es el diagnstico principal solo en los casos en los que la intoxicacin se presenta en ausencia de problemas mas graves o persistentes relacionados con el alcohol y otras sustancias psicotropas. Si no fuera as, tienen preferencia los diagnsticos de consumo perjudicial, sndrome de dependencia o trastorno psictico.

F1x.1 CONSUMO PERJUDICIAL Se trata de una forma de consumo que est afectando ya la salud fsica (como en los casos de hepatitis u otras infecciones por administracin de sustancias psictropas por va parenteral) o mental, como por ejemplo los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO El diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume la sustancia. Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobadas por terceros o por el

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entorno en general, no es por s mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es solo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como arresto o ruptura matrimonial; las intoxicaciones agudas y las resacas no son en s mismas evidencia suficiente del dao para la salud requerido para el diagnstico de consumo perjudicial. El consumo perjudicial debe codificarse si estn presentes un sndrome de dependencia, un trastorno psictico u otras formas especficas de trastornos relacionados con alcohol u otras sustancias psicotropas.

F1X.2 SNDROME DE DEPENDENCIA PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO El diagnstico de dependencia solo debe hacerse si durante algn momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o mas de los rasgos siguientes: 1. Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia. 2. Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder controlar la cantidad consumida. 3. Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de las sustancias se reduzca o cese, cuando se confirme por el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia, o haya consumo con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.4.-Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis mas bajas.

4. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener y consumir la sustancia o para recuperarse de los efectos. 6. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de la evidencia de sus consecuencias perjudiciales.

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F1X.3 SNDROME DE ABSTINENCIA PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del sndrome de dependencia, por lo cual este diagnstico debe considerarse. El diagnstico de sndrome de abstinencia debe tener prioridad si es el motivo de consulta y si tiene gravedad suficiente como para requerir atencin mdica por s mismo. Los sntomas somticos varan de acuerdo a la sustancia consumida, los trastornos psicolgicos (ansiedad, depresin o trastornos del sueo) son tambin rasgos frecuentes de la abstinencia. Es caracterstico que los enfermos cuenten que los sntomas desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia.

Segn el DSM IV los sntomas de abstinencia son: 1. Hiperactividad autonmica. 2. Temblor distal de manos. 3. insomnio. 4. Nuseas o vmitos. 5. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, ilusiones. 6. Agitacin psicomotora. 7. Ansiedad. 8. Crisis comiciales de gran mal. Estos sntomas provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras reas importantes de la actividad y las relaciones del sujeto. Dentro de la comprensin etiolgica del alcoholismo, los modelos conceptuales incluyen siempre factores biolgicos, sociales y psicolgicos, donde se incluyen la gentica, la sociologa, los trastornos emocionales producidos por situaciones traumticas en el desarrollo, etc. Quiz el modelo de cadena etiolgica sea el mas comprensible para entender que el sin fin de factores que interactan entre s y

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en el individuo para producir la enfermedad son mucho mas que la gastada multifactoriedad o el clich bio-psico-social que incluye todo y dice nada. Al entrar al campo del tratamiento, tenemos que reconocer que el mdico aprende a manejar, en el mejor de los casos, los aspectos biolgicos, sabe muy poco de lo psicolgico-psiquitrico y mucho menos puede concebir el complejo concepto de la adiccin, quiz por que le remueve mucho aspectos personales y hasta su propia adiccin o adicciones. Cuando el mdico tiene la oportunidad de tratar a un paciente con problemas de alcohol, debe considerar el problema completo, no el sndrome de abstinencia aislado o los daos fsicos y metablicos que sufre el paciente por el consumo prolongado, o los traumatismos del accidente que sufri estando intoxicado, etc. Es muy importante que se considere de una forma holstica y sobre todo, poder entender la esencia del problema: la adiccin al alcohol o en su caso, otras drogas.

De forma esquemtica, las fases del tratamiento pueden dividirse en: 1. Fase de intervencin aguda. 2. Fase de evaluacin completa. 3. Fase de rehabilitacin, mantenimiento y prevencin de recadas.

Cada fase tiene su metodologa y objetivos especficos, en la primera fase el manejo es mas mdico y psicolgico, a partir de la segunda, el manejo es mas psicolgico, pero con la visin holstica, aquella que evala todos los factores que interactuaron para producir la enfermedad.

Sin lugar a dudas el tratamiento mas efectivo contra la adiccin alcohlica es el que ofrecen los grupos de autoayuda, los grupos AA y DA, que con sus mtodos, facilitan que los pacientes tengan controlada su adiccin. Hay que recordar que las adicciones son enfermedades crnicas, progresivas y mortales, adems de ser I N C U R A B L E S. Los modelos ideales para el tratamiento son las comunidades teraputicas mixtas (con profesionales y pacientes), pero son modelos muy caros y muy sofisticados en cuanto a su complejidad profesional.

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BIBLIOGRAFA Alcoholismo y farmacodependencia. PAC Psiquiatra 1, Asociacin Psiquitrica Mexicana Pfizer, Kaplan.H, Sadok.B, Sinopsis de Psiquiatra, 7. Edicin, Ed. Medica panamericana, 1997. Berruecos, et.al., Curso Basico sobre Adicciones, 2. Edicin 1996, CONADIC. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales IV versin. DSM IV, 1995, Ed. Masson. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 10. Organizacin Mundial de la Salud, 1992, Ed. Meditor.

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