Life Expectancy Determination

Pierre J. Vachon, Franois Sestier Determinacin de la esperanza de vida Introduccin: La esperanza de vida se define como el nmero de aos por ser vividos por un individuo o grupo de personas. La determinacin de la esperanza de vida surge cuando hay una necesidad de cuantificar los pagos peridicos por daos y perjuicios durante el resto de la vida de una persona perjudicada o cuando se debe realizar la valoracin de una pensin o pago anual de por vida. Cuando se presenta un caso as, se requiere un experto realice los clculos de la esperanza de vida. El experto tendr que sintetizar la informacin medica pertinente y tomar un postura a partir de los principios cientficos y de manera imparcial. Estos clculos debern ser presentados de manera clara y relevante para que puedan ser utilizados por otros expertos. Este artculo analiza algunos de los aspectos importantes de la esperanza de vida y los principios empleados para formular una opinin experta sobre la esperanza de vida. Definicin: La esperanza de vida es un concepto matemtico aplicado a la supervivencia; se define como el promedio de aos que le quedan de vida a un grupo o a un individuo. Es diferente a la mediana de tiempo de supervivencia (la edad esperada en la cual la mitad de los individuos de una poblacin ha muerto). La esperanza de vida se puede aproximar a la mediana de supervivencia, pero siguen siendo conceptos diferentes. Tambin hay que subrayar que la esperanza de vida se refiere a los aos restantes para ser vivida, no la edad esperada en la muerte. Dado que la esperanza de vida es por definicin un proyeccin, inherente a su calculo hay alguna hiptesis sobre la mortalidad futura. La hiptesis mas frecuente es que el estado actual de mortalidad - la mortalidad observable en el momento de la proyeccin - permanecer constante en el tiempo. La solidez de la hiptesis es discutible, pero en el contexto de clculos para litigios, que es lo ms comn, ya que no involucra modelos complicados de proyeccin sobre la evolucin de los patrones de muerte. El uso de una coleccin de las tasas de mortalidad especficas por edad, permitira aplicar clculos sencillos para generar una tabla de vida completa que comprende las futuras probabilidades de supervivencia a cada edad.

Nociones Bsicas: Algunos han afirmado que la estimacin de la esperanza de vida para una persona es imposible, ya que el concepto aplica nicamente a un grupo. Esto no es un argumento slido dado que el principio de la inferencia estadstica es vlido. Por otro lado este argumento es seguido por la propuesta que la tabla de vida de la poblacin general puede ser usada en lugar del clculo del experto, frustrando el argumento. La nocin terica de grupo es importante para el concepto de la esperanza de vida. Para llegar a una opinin razonable, el experto debe identificar y discernir un grupo de personas que se ajuste al perfil de la persona. En teora, el experto quiere que el ajuste sea perfecto en todos los parmetros importantes. Esto por lo general comienza con la edad, el sexo, la nacionalidad y a veces la raza; a continuacin el experto aade la informacin medica especifica pertinente para el individuo. En la prctica los datos disponibles en el mundo real son limitados, por lo tanto el experto tratar de igualar los datos disponibles al individuo en cuestin de la mejor manera practica y razonable para asegurar que las tasas de mortalidad empleadas en los clculos reflejen verdaderamente la mortalidad en el perfil del individuo. (por ejemplo enfermedad coronaria, numero de vasos afectados, fraccin de eyeccin, etc). Una vez el grupo es identificado es posible calcular, estimar y extrapolar la esperanza de vida basado en los datos pertenecientes al grupo. Por supuesto la supervivencia en los individuos de un grupo varan, algunas personas viven ms tiempo y algunos vivirn por un periodo mas corto, pero debido a la falta de informacin, variables y/o parmetros que le permitan al experto realizar una distincin fundamentada entre los individuos de un grupo, por lo cual la imputacin de la media del grupo es la mejor poltica. El promedio es en estos casos un estimador insesgado. Acerca de la experticia: Una opinin sobre la esperanza de vida preparada para el Tribunal, necesitar evidencia estadstica bien establecida. Entre los factores, al evaluar el Tribunal tendr en cuenta la admisibilidad, si el mtodo ha sido objeto de revisin y publicacin, la existencia de estndares y de control para el mtodo; y el grado en el cual el mtodo ha sido aceptado por la comunidad cientfica relevante. El mtodo de este artculo rene los requerimientos y ha sido aceptado en numerosos tribunales. Dentro de los mtodos a ser evitados es la deduccin de aos ajustados para una condicin mdica establecida, ya que las matemticas de las tablas de vida no son lineales, tambin se deben evitar las declaraciones basadas en datos no sistemticos como la experiencia clnica personal.

 Los expertos deben estar calificados por educacin, entrenamiento o experiencia. En el caso de esperanza de vida, el experto debe estar bien informado sobre las estadsticas, por lo cual si es posible tener un nivel de postgrado a nivel de estadstica, bioestadstica, epidemiologa, demografa, aunque el conocimiento estadstico es el nico requisito para quienes deseen calificar como experto en esperanza de vida tambin es aconsejable tener conocimientos de medicina o en su defecto asesora calificada. Fuentes de informacin: Los datos mas frecuentemente usados son las tablas nacionales. Estas tablas sern apropiadas si contienen informacin sobre la edad, sexo y nacionalidad del paciente, el ajuste del individuo al grupo ser el ideal si tienen iguales caractersticas en edad, sexo y nacionalidad. Si hay alguna condicin mdica el experto debe tener en cuenta el exceso de mortalidad que debe aplicar. Los datos sobre el exceso de mortalidad de varias condiciones se pueden encontrar en los tratados, revistas especializadas, revistas mdicas y los libros de texto de medicina y es probable que sea necesario hacer uso de las tablas de tasas de moralidad nacionales, que son producidas por las agencias nacionales de estadsticas, se puede determinar el valor estadstico de estas tablas segn sus especificaciones metodolgicas. Matematicas de la esperanza de vida: La esperanza de vida por razones prcticas no puede ser medida directamente, ya que implicara esperar a que todo el grupo de inters muera por lo cual la forma de medir la esperanza de vida es calcular las tasas de mortalidad especficas por edad. Cabe sealar que aunque las tasas y las probabilidades son conceptos relacionados, no reflejan la misma cantidad, y aunque es posible calcular la esperanza de vida basandose en la probabilidades de mortalidad para cada edad, las tasas de mortalidad son preferibles. La esperanza de vida se calcula mediante la fusin de una serie especifica de tasas de mortalidad por edad para replicar la mortalidad esperada en general en el lapso de vida. La aplicacin de series de tasas a una poblacin terica genera un conjunto de probabilidades de supervivencia para cada edad. Por ejemplo, se puede calcular la tasa de mortalidad a 1 ao de personas de 20 aos, relacionando el nmero de muertes que se producen en un ao determinado para las personas entre 20 y 21 con el nmero de jvenes de 20 aos con vida durante ese ao. Tabla 1. Esperanza de vida, mujeres Canada, 2007. De manera condensada. (Se muestran los clculos anuales hasta los 20 aos, luego por decenios).

 lx: es el nmero de sobrevivientes en la edad correspondiente. dx: es el nmero de personas fallecidas en la edad. qx y mx: corresponden a la probabilidad de muerte y a la tasa de mortalidad respectivamente. La probabilidad de muerte es dx/lx, la tasa de mortalidad esta definidas como el nmero de muertes sobre el nmero de aos vividos. Lx: es el nmero de aos vividos en intervalo de x a x +1, es igual a la suma de persona vivas en el comienzo del intervalo que sobreviven hasta el final (es decir, los que estaban vivos y sobrevivieron ms el intervalo) multiplicado por 1 (la duracin del intervalo). El producto de los que mueren en el intervalo de (dx) por su duracin media de la supervivencia en el intervalo (ax marcado, y una variable casi siempre igual a 0.5). mx = dx/Lx. Tx es el mismo que todos los restantes Lx, desde la edad X, hasta el final de la vida. ex es la esperanza de vida, calculado Tx/lx.

 El clculo se inicia con una cantidad inicial (poblacin inicial) y aplica las tasas sucesivas de inters (tasas de mortalidad), que aumentan (disminucin) de la cantidad (poblacin) con cada perodo de tiempo. En consecuencia, los nmeros implicados no varan linealmente; significa que la interpolacin lineal es tcnicamente incorrecta. La esperanza de vida se debe calcular con un conjunto completo de las tasas de mortalidad, construidas en una tabla de vida. Diagnstico y evaluacin mdica: Si no hay informacin clnica disponible para un individuo, el experto simplemente aplicar la tabla de vida de la poblacin general. Para un individuo no estndar ser necesario comprobar la condicin o las condiciones que pueden ocasionar la necesidad de un anlisis distinto. Para la valoracin de la situacin clnica de un individuo se puede hacer de dos maneras: 1. Revisin del historial mdico. 2. Examen mdico individual Lo ideal es combinarlas con el fin de tener informacin certera sobre el estado actual del individuo y antecedentes significativos. El propsito del diagnostico es identificar condiciones relevantes para la medicin de la esperanza de vida, el paciente debe hacer al experto capaz de evaluar qu condiciones sern importantes para la opinin final. En el caso de un paciente fallecido, la informacin ms valiosa se obtiene del reporte de la autopsia realizada por una fuente independiente. Un paso esencial: Revisin de la literatura. Cundo un experto reconoce que una condicin medica se encuentra asociada con aumento de la mortalidad? La opinin del experto debe estar basada en los principios cientficos, no se debe dar una percepcin subjetiva basada en la experiencia clnica ya que es insuficiente para soportar las conclusiones. Un resumen de bsqueda de la literatura biomdica (PubMed), que revela varios artculos publicados, de los cuales el experto puede derivar tasas de mortalidad adecuadas por medio de varios estudios teniendo en cuenta el anlisis estadstico y de sesgos. (tamao de la muestra, tipo de estudio, etc). Los estudios de casos y controles suelen ser pequeos y de poca utilidad. Los ensayos clnicos controlados aleatorizados son el Gold Estndar de la investigacin, sin embargo los criterios de inclusin pueden limitar la extrapolacin de los resultados a la poblacin general. En condiciones optimas, un gran estudio de cohortes con un periodo prolongado de seguimiento resultara mejor. Un metanlisis bien diseado puede proporcionar informacin valiosa, ya que realiza una revisin de la literatura y trata de integrar la opinin de expertos.

El experto deber ejercer un juicio frente a mltiples estudios, de los cuales no se obtendrn los mismos resultados. En ltima instancia, la opinin debe discutir los resultados de la revisin de la literatura reconocer y justificar los criterios de seleccin. Algunas fuentes especializadas pueden tener tasas de mortalidad asociadas a ciertas condiciones lo cual permitira calcular la supervivencia como manuales de compaas de seguros y datos de medicina legal. Buena informacin: Sera ideal si las revistas mdicas estuviesen llenas de artculos que sealaran la esperanza de vida. Para algunas condiciones han sido publicados estudios confiables que podran facilitar la tarea del experto. El experto necesita encontrar tasas de mortalidad u otros datos que permitan el clculo de las tasas de mortalidad, lo mas frecuente es encontrarlo como probabilidades de supervivencia, riesgo relativo, curvas de supervivencia. Idealmente un articulo revisado por pares con una amplia muestra de poblacin seria preferible ya que permite medidas estables y confiables. Es necesario aclarar informacin sobre la edad, sexo, condicin medica, comorbilidades y supervivencia. Si la necesidad lo amerita ser necesaria informacin sobre niveles y grados de intensidad de la condicin mdica, por lo cual para estos casos con acertados los subgrupos. Compensaciones y pragmatismo: Las consideraciones practicas a veces imponen la eleccin entre la robustez y la precisin. Un estudio muy amplio puede producir resultados ms ajustables, sin embargo pueden ser estadsticamente inciertos respecto a las tasas de mortalidad, o algunas veces un estudio muy bueno puede tener otras variables como sexo opuesto o una poblacin de otro pas. El experto deber tratar de ajustar los resultados de manera similar a la que la realizan los investigadores de metanlisis. Los mtodos estadsticos pueden ser de ayuda para esto, pero el juicio tcnico de un epidemilogo con experiencia puede resultar til para evaluar el valor relativo de este tipo de estudios. Clculo ilustrado: Caso hipottico: Calcular la esperanza de vida de una mujer canadiense con condiciones medicas presumidas de moderadas a severas. La revisin de la historia clnica demuestra las enfermedades X, Y y Z, pero el estado actual de Z es incierto. Un examen mdico independiente demuestra que la condicin X se encuentra en curso, pero estable; Y est peor que lo que indicaba la historia clnica y Z parece haber resuelto. El examen tambin demuestra una condicin W no documentada en los antecedentes clnicos.

Con esto en mente el experto deber buscar la literatura para determinar si estar condiciones afectan al supervivencia, y extraer las tasas de mortalidad de los artculos o las probabilidades de supervivencia. Los datos reportados usualmente requieren manipulacin matemtica, para obtener la tasa especifica para la edad y sexo la cual sera extrapolable a una persona con condiciones similares. La tasa base se obtiene de la las tablas de esperanza de vida para la poblacin general para mujeres canadienses. Usando el valor derivado de supervivencia a 5 aos la diferencia de mortalidad es calculada: ya sea como una diferencia absoluta o como una proporcin (riesgo relativo). El experto debe calcular los valores para cada condicin en el caso que haya varias. Por ejemplo, si se tuviera una mujer canadiense de 50 aos con una

condicin particular y la literaturas medica refiere que tiene un porcentaje de sobreviva a 5 aos del 88%, se pueden realizar clculos para estimar la tasa de mortalidad en el curso de la vida. la diferencia absoluta es denominada tasa de exceso de mortalidad, seria igual a la edad de 50 aos 0.02557 0.00224 = 0.02333. La proporcin usualmente se denomina riesgo relativo que seria igual a 0.2557/0.00224 = 11.415. El experto debe calcular los valores para cada condicin en caso de mltiples enfermedades. Con estas herramientas la tasa de mortalidad puede ser calculada para un individuo de 50 aos con las condiciones previamente mencionadas. Se realiza la suma de las tasas de exceso de mortalidad a la mortalidad de base o multiplicando la tasa de base por la suma de riesgos relativos. Estos clculos producen un resultado para solo un ao de vida del individuo y se necesita una serie completa de las tasas de mortalidad para cada edad hasta la edad terminal (generalmente 100). Con la tasa de mortalidad especifica por edad, se dispone de mtodos para estimar todas las otras tasas especificas por edad para el perfil de la paciente. Dos mtodos precisos y exactos: 1. Basados en el Tasa de Exceso de Mortalidad. 2. Basado en el riesgo relativo. Ambos conducen a una opinin vlida. El mtodo de la esperanza de vida proporcional (PLE) fue empleado para el clculo de la serie de tasas de mortalidad por enfermedad Y en la Tabla 2. Con la serie completa de tasas de mortalidad, el experto puede construir la tabla de vida completa, a travs de una poblacin terica arbitraria La esperanza de vida por s sola pueden ocultar una considerable variabilidad en la distribucin subyacente de la supervivencia. Una tabla completa asegura una valoracin adecuada. Los aspectos no lineales de la esperanza de vida, al igual que con las tasas de inters compuestas, exigen que se considere cada proporcin de supervivencia especfica por edad, no slo el promedio. La tabla de vida resultante correspondiente al ejemplo de los autores se muestra en la Tabla 3 . Se puede observar en la Tabla 3 que la esperanza de vida a los 50 aos es de 18,1. Si una persona con este perfil llegara a los 60 aos, la esperanza de vida en ese punto sera entonces aproximadamente 13,6.

Limitaciones: A pesar de la medida matemtica precisa, los clculos de la esperanza de vida se basan en varios supuestos que pueden resultar inexactos, ya que se presume un estado constante de la mortalidad en el futuro durante varias dcadas. Existen 3 razones para renunciar o no a corregir o ajustar los cambios en el futuro y antelacin de la mortalidad: 1. Hay que tener en cuenta que pueden haber eventos catastrficos cambios en la conducta o ambientales que pueden cambiar temporal o

permanentemente el paisaje de mortalidad, como por ejemplo el aumento de la obesidad que podra ser perjudicial para los futuros ciclos de vida. 2. La incertidumbre. Si hay una disminucin de las tasas de mortalidad futuras el ritmo o magnitud de la disminucin permanece incierto. Cules valores seran usados, dado que las opiniones ofrecidas como experto no se pueden basar en especulaciones? 3. Las normas de evidencia determinan en cierta medida los parmetros pero un experto no puede introducir una conjetura del estado futuro del mundo en todos los casos. Otra limitacin es en el supuesto de independencia, contar cada riesgo individual y luego sumar todos ellos afectaran de manera significativa el riesgo de manera doble o triple, a un individuo no se le deberan atribuir varias veces un riesgo cuando de hecho son riesgos solapados en uno solo, por lo cual se podra generar un riesgo global. La opinin de los casos complejos debe estar basara en fundamentos cientficos y epidemiolgicos. El reporte: Dado que el propsito de la esperanza de vida es informar al tribunal y a otros expertos, debe ser presentado de manera clara y directa de manera que su uso por parte de otros sea lo mas fcil posible. Implica presentar no solo el valor en escala de la esperanza de vida, sino tambin la distribucin esperada de los tiempos de supervivencia (tabla de vida). Dado que la opinin en esperanza de vida de un individuo se debe realizar con los estndares cientficos de evidencia, debe estar dispuesta a la evaluacin, examen, critica y reproduccin de los clculos por parte de los colegas expertos y de las partes involucradas. Por lo tanto, un informe de la esperanza de vida debe exponer los hechos en los que se basa la opinin y cuando sea necesario las fuentes utilizadas como los antecedentes mdicos, el examen individual, la bibliografa de libros, manuales de calificacin y/o artculos acadmicos en el cual el perito se bas. Se debe proporcionar una explicacin de la hiptesis o supuestos subyacentes a los clculos y ajustes. Describir los clculos realizados con el suficiente detalle para permitir la reproduccin de los resultados por un experto suficientemente calificado en el campo. Se deberan presentar los datos en forma de tabla de vida, con el fin de que cualquier evaluacin dependa de las probabilidades de supervivencia ao tras ao.

Resumen: Un dictamen pericial sobre la esperanza de vida se debe cumplir con las normas que se aplican a la experiencia en general. El dictamen debe estar fundamentado en supuestos racionales y en los mtodos tcnicos adecuados y fiables. El experto primero se debe preguntar si hizo un diagnstico vlido, y si toda la informacin que pueda ser requerida est sustentada por evidencia vlida. Se debe tener cuidado con la comparacin del un grupo y un juicio razonable debe ser ejercido en la seleccin de los estudios empleados para el clculo de tasas de mortalidad; la evaluacin de la literatura tcnica debe ser neutral y justa. Un informe claro y detallado debe ser producido, que contenga la base de la opinin, la descripcin de los mtodos empleados y los clculos especficos realizados. El dictamen debe ser diseado de tal manera que informe y aclare, pero que no defienda. La funcin de la opinin de expertos no es persuadir, sino ms bien para ayudar a la toma de decisiones.