PUNCIILE - generalitati Definiie: Puncia reprezint operaia prin care se ptrunde ntr-un vas, ntr-o cavitate natural sau

neoformat, ntr-un organ sau orice esut al organismului cu ajutorul unui ac sau al unui trocar. n practic se execut urmtoarele puncii: venoas, arterial, pleural, abdominal, pericardic, articular, rahidian, osoas, a vezicii urinare, a fundului de sac Douglas, puncia biopsic i puncia unor colecii purulente. Scop: explorator: - se stabilete prezena sau absena lichidului dintr-o cavitate (pleural, abdominal, articular) - se recolteaz lichidul din cavitate n vederea examinrii pentru a se stabili natura, cantitatea i caracteristicile acestuia; n acelai scop se efectueaz i punciile biopsice n diferite organe pentru a se obine fragmentele de esuturi necesare examinrilor histopatologice terapeutic: - evacuarea lichidului abundent din cavitate (prin ac sau prin aspiraie), puncia numinduse evacuatoare; - administrarea de medicamente, lichide hidratante, aer sau alte soluii n scop de tratament. Pregtirea punciei: pacientul: - pregtirea psihic const n informarea lui, ncurajarea i asigurarea confortului - pregtirea fizic const n asigurarea poziiei corespunztoare fiecrei puncii materiale: - se pregtesc materiale generale i specifice fiecrei puncii - pentru dezinfecia i protecia minilor ap curent, spun, alcool medicinal, mnui din cauciuc sterile - pentru dezinfecia i protecia cmpului cutanat (locul punciei) ap, spun, aparat de ras, alcool iodat, tinctur de iod, alcool medicinal, pense, porttampon, cmpuri sterile pentru izolarea locului - pentru anestezia local soluii anestezice (xilin 1 %), seringi sterile, ace sterile - instrumente specifice punciei ace, trocare - vase colectoare eprubete, vase colectoare gradate, cilindru gradat, lame de microscop, sticl de ceasornic - materiale pentru pansarea locului punciei tampoane, comprese sterile, romplast - materiale pentru colectarea deeurilor tvi renal, glei Execuia punciei: Puncia venoas se execut de ctre asistenta medical, celelalte puncii fiind executate de ctre medic, ajutat de una-dou asistente, n salon sau n sala de tratament. Asistenta: - protejeaz patul sau masa pe care se execut puncia - asigur poziia corespunztoare - pregtete cmpul cutanat: dezinfecie tip I: cu tamponul mbibat n alcool se bandajeaz tegumentul timp de 30 sec. (pentru puncia venoas) dezinfecie de tip II: const n splarea regiunii, raderea pilozitii, degresare, badijonarea cu alcool iodat de dou ori (pentru celelalte puncii) dezinfecie de tip III: se cur pielea cu ap i spun, se epileaz se degreseaz 1

se aplic de dou ori dezinfectantul, la interval de 2'30"; durata total de aciune este de 5 minute Persoana care execut dezinfecia poart mnui sterile. - supravegheaz pacientul n timpul punciei - nmneaz medicului instrumentele n condiii de asepsie, particip la recoltarea i evacuarea produselor din cavitatea puncionat - ngrijete locul punciei ngrijiri ulterioare: Pacientul este instalat comod n pat i supravegheat, este suplinit pentru satisfacerea nevoilor sale. Pregtirea produsului recoltat: - pentru examene de laborator eprubetele se eticheteaz, se completeaz formularele de trimitere - se msoar cantitatea Reorganizarea: - materialele refolosibile se dezinfecteaz, se spal, se pregtesc pentru o nou sterilizare - deeurile se ndeprteaz Notarea punciei: - se face n foaia de temperatur sau de observaie, menionndu-se cantitatea de lichid evacuat, aspectul lui, puncia (dac prin puncia exploratorie nu se obine lichid, accidentele i incidentele produse n timpul punciei).

PUNCIA VENOAS
Definiie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncie. Scop: explorator - recoltarea sngelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice, serologice i bacteriologice terapeutic - administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase - recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale - executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui - sngerare 300 500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial. Locul punciei: - venele de la plica colului (bazilic i cefalic) unde se formeaz un M venos prin anastomozarea lor - venele antebraului - venele de pe faa dorsal a minii - venele subclaviculare - venele femurale - venele maleolare interne - venele jugulare i epicraniene mai ales la sugar i copil mic Pregtirea punciei: materiale - de protecie, pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez - pentru dezinfecia tegumentului tip I cu tamponul mbibat n alcool se bandajeaz tegumentul timp de 30 sec. (pentru puncia venoas)

instrumentar i materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm n funcie de scop, seringi de capacitate n funcie de scop, pense, mnui chirurgicale, tampoane - alte materiale garou sau band Esmarch, eprubete uscate i etichetate, cilindru gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal (materialele se vor pregtii n funcie de scopul punciei) pacientul - pregtirea psihic se informeaz asupra scopului punciei - pregtirea fizic pentru puncia la venele braului, antebraului: o se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient, ct i pentru persoana care execut puncia (decubit dorsal) o se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului o se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim o se dezinfecteaz tegumentele o se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera o se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel turgescente Execuia punciei: Asistenta mbrac mnuile sterile i se aez vis-a-vis de bolnav. - se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine - se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul degetelor; - se ptrunde cu acul traversnd, n ordine tegumentul n direcie oblic (unghi de 30 grade), apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol; - se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei; - se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa - se continu tehnica n funcie de scopul punciei venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie - n caz de sngerare, se prelungete acul de puncie cu un tub din polietilen care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat de bra - se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i a pumnului - se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului i se retrage brusc acul - se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical ngrijirea ulterioar a pacientului: - se face toaleta local a tegumentului - se schimb lenjeria dac este murdar - se asigur o poziie comod n pat - se supravegheaz pacientul Accidente Hematom (prin infiltrarea sngelui n esutul perivenos) Strpungerea venei (perforarea peretelui opus) Ameeli, paloare, lipotimie DE TIUT: 3 Interveniile asistentei - se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 minute - se retrage acul n lumenul venei - se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz n decubit dorsal fr pern, se anun medicul.

pentru evidenierea venelor - se fac micri n sensul circulaiei de ntoarcere cu partea cubital a minii pe faa anterioar a antebraului - se introduce mna i antebraul n ap cald - pentru evidenierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face presiune digital pe traiectul venei deasupra locului punciei (n sensul circulaiei venoase) pentru puncionarea venelor jugulare, pacientul se aeaz n decubit dorsal, transversal pe pat, cu capul lsat s atrne prin puncia venoas, se pot fixa pe cale transcutanat catetere din material plastic ace Braunulen sau Venflons (cateterul este introdus n lumenul acului cu care se face puncia, dup puncionarea venei acul se retrage rmnnd numai cateterul). Se utilizeaz numai materiale de unic folosin. DE EVITAT: - puncionarea venei din lateral - puncionarea venei cu acul avnd bizoul n jos - manevrarea incorect a instrumentarului steril - atingerea produsului recoltat (puncia crend o legtur direct ntre mediul exterior i sistemul vascular pot intra i iei germeni patogeni) - flectarea antebraului pe bra cu tamponul la plica cotului, deoarece mpiedic nchiderea plgii venoase, favoriznd revrsarea sngelui.

PUNCTIA ARTERIALA
Punctia arteriala reprezinta crearea unei cai de acces intr-o artera prin intermediul unui ac de punctie. Aceasta punctie poate avea ca scop recoltarea unei probe de snge arterial pentru determinarea gazelor sanguine sau montarea unui cateter arterial care s permit att recoltarea repetat a gazometriei ct i monitorizarea invaziv (sngernd) a tensiunii arteriale (TA) prin conectarea cateterului arterial la un traductor de presiune.Se poate introduce un cateter in vederea efectuarii unor explorari ale parametrilor sangelui arterial. Totodata se foloseste pentru introducerea substantelor de contrast pentru examenul radiologic al arterelor-arteriografie.Este recomandata punctia arteriala in cazul arteropatiilor, pentru diagnostic si tratament.Exista si un factor de risc - tendinta crescuta la hemoragi si infectii. Locul punctiei poate fi - artera femurala, artera humerala, artera radiala, si artera cubitala.Pentru pregatirea punctiei este nevoie de urmatoarele materiale. pentru crearea campului cutanat se foloseste dezinfectie e tip III instrumentarul trebuie sa fie steril - se vor folosi ace de marimi diferite in functie de artera punctionata, seringi heparinizate (pentru examenul gazelor sanguine), manusi pense, comprese, tampoane, camp chirurgical, seringi pentru injectarea substantelor de constrast si anestezice alte materiale - eprubete, saculet cu nisip(pentru punctia arterei radiale), tavita renala Pacientul se informeaza cu privire la scopul punctie, pozitia in care va sta in timpul si dupa executia punctiei. Pozitia pacientului este in functie de tipul punctiei punctia arterei femurale, acesta sta in decubit dorsal pe un plan tare cu coapsa in extensie punctia arterei radiale - acesta sta in decubit dorsal cu mana intinsa, hiperextenisa articulatiei pumnului sprijinit de un saculet cu nisip.Sub regiunea punctionata se aseaza musama si aleza Executia punctiei Se face de catre medic, ajutat de asistentul medical.Medicul si asistentul isi spala si dezinfecteaza mainile. Asistentul dezinfecteaza locul punctiei, ales de catre medic cu dezinfectie tip III si prepara seringa cu medicatie anestezica (in functie de caz). 4

 Medicul face anestezia locala iar asistentul pregateste manusile sterile.Apoi medicul acopera locul punctiei cu campul steril iar asistentul prepara seringa cu acul de punctie si le serveste in mod aseptic (steril). Cat timp medicul executa punctia, asistentul medical mentine pacientul in pozitia data, si il supravegheaza. Medicul retrage acul de punctie, asistentul aplica tampon compresiv pe care il tine cu pensa port-tampon timp de cinci minute.Apoi acesta aplica pansament uscat pe care il comprima cu un saculet cu nisip de 1-5 kg in functie de artera punctionata. ngrijirea bolnavului dup punctie. Pacientul ramane la pat, in repaus, timp de 1-6 ore in functie de artera.Se controleaza locul punctiei si aspectul pansamentului pentru a nu aparea roseata, hemoragie sau un hematom. Se masoara pulsul, tenisunea arteriala, respiratia, se verifica culoarea si temperatura locala a tegumentelor. Pregtirea sngelui pentru examenul de laborator Pentru analiza gazelor sanguine, produsul va fi ferit de contactul cu aerul, se eticheteaza recipientul si se trimite imediat la laborator. Reorganizarea Notarea punctiei Complicatii In timpul si dupa punctie pot aparea si unele complicatii cum ar fi: punctionarea altor formatiuni - vase, nervi, tesuturi hemoragie injectare periarteriala hematoame cu compresiunea tesuturilor (poate aparea dupa executia punctiei) obstructie vasculara din cauza spasmelor trombozelor (poate aparea dupa executia punctiei)

Puncia pleural
Definitie Punctia pleurala sau taracocenteza reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si mediul exterior prin infermediul unui ac. Scop explorator - punerea in evidenta a prezentei lichidului pleural - recoitarea lichidului pentru examinarea sa oantitativa si calitativa terapeutic - evacuarea lichidului - administrarea medicamentelor in cavitatea pleurala (antibiotice; citostatice) dupa spalarea cavitatii Indicaii - boli inflamatorii sau tumari pulmonare, insuficienta cardiaca - insotita de colectii lichidiene in cavitatea pleurala. Se recurge la punctie cand cantitatea revarsatului pleural depaseste ,1,5 l si exercita o presiune asupra inimii si plamanului, impiedicandu-le functiile. Contraindicatii - tulburari de coagulare a sangelui hemofilie - tratament cu anticoagulante Locul punctiei - se alege dupa situatia si cantitatea de lichid pleural :

- daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiu VII - VIII intercostal pe linia axilara posterioara - daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona stabilita prin examen clinic - cotectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor - punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul punctiei Pregatirea punctiei *materiale - de protectie a patului - pentru dezinfectia tegumentului tip III - instrumente si materiale sterile: 2 - 3 ace de 10 cm lungime, cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 - 50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese - alte materiale: romplast; eprubete, lampa de spirt, aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, tavila renala - medicamente: atropina, morfina, tonice-cardiace, solutii anestezice - materiale pentru reactia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilata, solutie de acid acetic glacial, pipete % *pacient: - pregatirea psihica: se informeaza pacientul cu privire la scopul punctiei, pozitia in care va sta in timpul punctiei - pregatirea fizica: se administreaza cu 30 minute inaintea punctiei una fiola atropina pentru a preveni accidentele (atropina scade excitabilitatea generala si a nervului pneumogastric) se asaza in pozitie sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un scunel, cu mana de partea bolnav ridicat peste cap pana la urechea opusa sau cu trunchiui usor aplecat in fata, cu antebratele flectate pe brate, cu mainile la ceafa, coatele inainte pacientii cu stare buna se asaza calare pe un scaun cu spatar; antebratele fiind sprijinite pe spatarul scaunului pacientii in stare grava se asaza in decubit lateral, pe partea sanatoasa, la marginea patului Execuia punctiei - se face de catre medic, ajutat de doua asistente medicale - se desfasoara in salon sau in sala de tratamente Asistenta I pregtete radiografia pacientului. Splatul i dezinfectatul minilor att medicul ct i asistentele. Asistenta II - administreaz o fiol de atropin cu 30 de minute naintea punciei - aeaz muamaua i aleza pe masa de puncie - dezbrac toracele pacientului Medicul stabilete locul punciei. Asistenta II aeaz pacientul n poziia corespunztoare locului ales Asistenta I - pregtete locul punciei, dezinfecie tip II - servete seringa cu anestezic. Medicul efectueaz anestezia i ateapt efectul anesteziei. Asistenta I servete mnuile chirurgicale, apoi cmpul chirurgical Asistenta II menine pacientul, l supravegheaz 6

Medicul aeaz cmpul chirurgical n jurul toracelui, sub locul punciei. Asistenta I servete acul de puncie adaptat la sering - dezinfecteaz locul punciei Medicul execut puncia, aspir lichidul Asistenta I preia seringa cu lichid i l introduce n eprubete - servete aparatul aspirator Asistenta II menine pacientul, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia. Asistenta I servete seringa cu soluie medicamentoas n funcie de scopul punciei Medicul introduce soluiile medicamentoase. Asistenta II menine pacientul, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia. Medicul retrage acul de puncie. Asistenta I dezinfecteaz locul i-l comprim cu un tampon steril. Asistenta II menine pacientul, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia. Asistenta I aplic pansament uscat fixat cu romplast. Asistenta II menine pacientul, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia. Asistentele ajut pacientul , cu micri blnde, s se aeze n pat, i ridic membrele inferioare, scoate aleza i muamaua, nvelete pacientul. ngrijirea ulterioar a pacientului - se asigur repausul la pat pe o perioad prescris de medic - se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia, culoarea tegumentelor, periodic - se informeaz imediat medicul n cazul apariiei cianozei, dispneei, tahicardiei, secreiilor bronhice Pregtirea produsului pentru examinare - examinarea macroscopic se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul i cantitatea lichidului extras. Lichidul poate fi: seros sau serocitrin: este limpede, galben deschis, avnd cauze inflamatoare (tuberculoza); sau avnd drept cauz o tulburare circulatorie (insuficien cardiac, cancer pulmonar) tulbure: este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent hemoragic sau serohemoragic: este roz sau rou intens n hemoragiile pleurale i pleurezia hemoragic - se msoar cantitatea lichidului extras - examinarea biochimic const n reacia Rivalta: n paharul conic se pun 50 ml de ap distilat i o pictur de acid acetic glacial, se adaug 1-2 picturi din lichidul de cercetat; reacia este pozitiv cnd pictura de lichid se transform ntr-un nor ca un fum de igar", ceea ce nseamn c lichidul pleural este bogat n albumine fiind de natur inflamatorie i purtnd numele de exsudat; reacia este negativ cnd pictura de lichid cade n pahar fr s produc modificri, ceea ce nseamn c lichidul este srac n albumine, avnd drept cauz tulburrile circulatorii i purtnd numele de transsudat. - pentru dozarea cantitii de albumin, pentru examenul citologic i bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator Reorganizarea Notarea punctiei Complicatii: hemoragii intrapleurale, rupturi pleuropulmonare. Accidente - accese de tuse , determinate de iritatia pleurei - lipotimie , colaps Interventii: - se intrerupe punctia - se suspenda tehnica,se culca pacientul in decubit dorsal, se administreaza analeptice cardiorespiratorii 7

- edem pulmonar acut, determinat de evacuarea rapida a lichidului - pneumotorax prin ranirea plamanului cu acul

- se intrerupe punctia, se administreaza tonice cardiace si diuretice.

DE STIUT: aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu doua seringi de 20 ml, dar demontarea si adaptarea lor repetata la acul de punctie traumatizeaza pacientul si permite patrunderea unei cantitati de aer. Aparatele aspiratoare inlatura neajunsul aspiratiei cu seringa. DE EVITAT: Evacuarea unei cantitati de lichid pleural mai mare de 1000 - 1200 ml. Evacuarea completa a lichidului pleural pentru a impiedica formarea aderentelor.

PUNCTIA ABDOMINALA ( PARACENTEZA SAU PUNCTIA PERITONEALA)

Paracenteza abdominala = traversarea peretelui abdominal si patrunderea in cavitatea peritoneala, cu ajutorul unui trocar. SCOP : - explorator pentru precizarea diagnosticului; - terapeutic ca metoda de tratament in ascitele masive (pentru evacuarea lichidului abundent care provoaca tulburari respiratorii si circulatorii prin presiunea exercitata asupra diafragmului, asupra venei cave inferioare, provocand edeme). Materiale necesare: Masa acoperita cu camp steril; Un trocar gros, cu diametrul de 3-4 mm, cu mandren ascutit si mandren bont, de rezerva; Novocaina 1% pentru anestezie locala; Casoleta cu campuri sterile; Musama si traversa; Un vas gradat cu o capacitate de 10l pentru colectarea lichidului; O tavita renala; Densimetru; Casoleta cu manusi sterile; Trocare de calibru mic, cu diametrul de 1,5- 2mm cu un mandren ascutit si altul bont; Seringa de 2-5 ml, sterile si uscata; Alcool si tinctura de iod pentru dezinfectie locala; Cearceaf impaturit in trei, in lungime(pentru bandajarea abdomenului); Casoleta mica cu pansamente sterile; Cilindru gradat de 100-200ml; Doua eprubete sterile(astupate) , etichetate; Un bisturiu, steril; Substante necesare pentru reactia Rivalta; Ace de siguranta; Catetere sterile, pentru evacuarea vezicii, cand bolnavul prezinta tulburari de mictiune. Etape de executie 1. Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare Se pregatesc materialele si instrumentele necesare efectuarii paracentezei. 2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului. Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea efectuarii punctiei abdominale; Se controleaza temperature camerei, salii de tratament sau salonului; Se izoleaza patul printr-un paravan de restul bolnavilor, in cazul cand punctia se face in salon; 8

 I se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul punctiei; In functie de starea lui, se administreaza bolnavului un cardiotonic cu 15-20 min inainte de punctie; Se invita bolnavul sa urineze. Bolnavilor care prezinta tulburari de mictiune li se efectueaza sondaj vezical; Se asaza musamaua si aleza, pentru protejarea patului sau mesei de examinare; Peste aleza se asaza cearceaful impaturit in trei; Se dezbraca bolnavul si se asaza in decubit dorsal la marginea patului cu trunchiul usor ridicat sau in decubit lateral Se acopera trunchiul cu exceptia locului punctiei; Medicul alege locul punctiei, de obicei fosa iliaca stanga linia Monroe-Richter(locul de intalnire a treimii externe cu cea mijlocie a liniei spino-ombilicale) Se spala locul punctiei; Se atentioneaza bolnavul de a nu se misca la senzatia data de intepatura. 3.Execuia punciei - se face de ctre medic ajutat de 1-2 asistente n salon sau n sala de tratamente Personalul i spal minile, le dezinfecteaz. Medicul alege locul punciei. Asistenta II pregtete patul cu muama, alez, cearaf, aeaz pacientul n poziia corespunztoare locului ales. Asistenta I pregtete locul punciei, dezinfecie tip III, servete seringa ncrcat cu anestezic. Medicul face anestezia local. Asistenta II menine pacientul n poziia dat. Asistenta I servete mnuile chirurgicale medicului, servete cmpul chirurgical. Medicul protejeaz locul punciei cu cmpul steril. Asistenta I dezinfecteaz locul punciei, servete bisturiul sau direct trocarul. Medicul execut incizia sau direct puncia cu trocarul, scoate mandrinul Asistenta II supravegheaz permanent faciesul, respiraia, starea bolnavului Asistenta I recolteaz n eprubete lichidul de ascit; servete tubul prelungitor al canulei trocarului (pentru evacuare). Medicul adapteaz tubul prelungitor. Asistenta I supravegheaz scurgerea lichidului n vasul colector. Asistenta II supravegheaz pacientul. Personalul schimb poziia pacientului dac se ntrerupe scurgerea lichidului. Medicul retrage trocarul, aplic agraf Michel dac a folosit bisturiul pentru incizie. Asistenta I dezinfecteaz locul punciei, face o cut a pielii , aplic pansament uscat compresiv. Asistentele strng cearaful n jurul abdomenului pacientului, fixndu-l cu ace de siguran. 4. Efectuarea reactiei Rivalta Intr-un pahar conic se amesteca 50 ml apa distilata cu o picatura solutie de acid acetic; Cu pipeta se adauga 1-2 picaturi din lichidul extras prin punctie; - reactie pozitiva = daca picatura se transforma intr-un nor asemanator cu fumul de tigara. Lichidul este exsudat rezultat prin proces inflamator(pleurezie, ascita etc.) - reactie negative = daca picatura cade in pahar fara sa modifice aspectul, solutia ramanand clara, lichidul este transsudat(hidrotorax etc.) 5. Ingrijirea bolnavului (dupa punctie) Se asaza bolnavul pe carucior, astfel incat locul punctiei sa fie cat mai sus si in aceeasi pozitie se plaseaza in pat; Se asigura in camera temperatura optima si liniste pentru bolnav; Bandajul imprejurul abdomenului se mentine timp de 5-6 ore; 9

 Bolnavul va fi supravegheat timp de 24 ore si se anunta imediat medicul la orice suspiciune; Agrafele se vor indeparta dupa 48-72 ore; Pansamentul plagii se efectueaza in conditii de asepsie perfecta; Se serveste bolnavul si se alimenteaza la pat in tot timpul repausului; Substantele analeptice se administreaza la indicatia medicului. 6. Pregatirea probelor de lichid pentru laborator Lichidul recoltat in tuburi sterile sau pe medii de cultura se aseaza in termostat sau se duce imediat la laborator impreuna cu inca 100-200ml de lichid ptr diferite determinari cerute de catre medic in buletinul de recoltare(ex. Citologic, determinarea cant de albumina, etc) Recipientele cu lichidul recoltat se eticheteaza cu : continutul, numele bolnavului, salonul si sectia, data recoltarii; Se completeaza formularele de recoltare; Se transporta imediat la laborator, evitand suprainfectarea produsului. Punctia peritoneala se mai poate executa: In pozitie semisezanda in fotoliu; In regiunea subombilicala, la mijlocul liniei puboombilicala. Reorganizarea Notarea punctiei in foaia de observatie: - Se noteaza cantitate a de lichid evacuat, data, ora , numele persoanei care a executat punctia - Se noteaza circumferinta abdominala inainte si dupa evacuarea lichidului. Accidente: - Colaps vascular prin decomprimarea brusca a cavitatii abdominale - Hemoragie digestiva manifestata prin hematemeza, melena - Perforarea intestinului determina peritonita - Persistenta orificiului de punctie prin care se scurge lichid DE TIUT: - dac scurgerea lichidului se oprete brusc, se restabilete prin schimbarea poziiei pacientului sau se introduce mandrinul bont pentru a ndeprta o ans intestinal sau flocoanele de fibrin care acoper orificiul canulei trocarului - viteza de scurgere a lichidului este de 1 l la 15 minute - la prima paracentez se evacueaz o cantitate de maximum 4 -5 l - la.urmtoarele paracenteze se pot evacua 10 l de lichid ascitic. DE EVITAT: decomprimarea brusc a cavitii abdominale punciile evacuatoare repetate , deoarece duc la stri de hipoproteinemie i caectizeaz organismul

PUNCTIA PERICARDICA
Pericardiocenteza consta din patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica, care transforma din spatiul virtual in cavitatea reala, prin acumularea sangelui sau lichidului de transsudatie (trecere a plasmei din sange in tesutul interstitial sau intr-o cavitate naturala a organsimului). Punctia pericardica se executa atunci cand se constata prezenta lichidului in cavitatea pericardica. Lichidul acumulat trebuie recoltat pentru examinare in vederea stabilirii naturii sale.Pericardiocenteza are si un scop terapeutic ce consta in evacuarea lichidului acumulat si introducerea substantelor medicamentoase dupa executia acestui procedeu.Acest tip de punctie se executa in cazurile in care intre foitele pericardului se acumuleaza lichid ca urmare a inflamatiei, transsudatiei sau hemoragiei.Din cauza ca pericardul este inextensibil, lichidul acumulat tampeneaza inima si ii ingreuneaza functia, si astfel apare o dispnee accentuata, hipotensiune arteriala.Dispneea este o stare patologica constand in tulburari respiratorii cauzate de insuficiente cardiace sau stari nervoase, iar in acest caz punctia are caracter de urgenta. 10

Locul punctiei In functie de scopul punctiei, locul executiei difera: in cazul punctiei exploratoare - spatiul V intercostal stang la 6 cm de marginea sternului; in cazul in care cantitatea de lichid este mare - spatiul VI-VII la jumatatea distantei dintre linia axilara anterioara si cea medioclaviculara stanga.Cantatitatea de lichid se poate determina in urma unui control radiologic; in cazul punctiei evacuatoare - la extremitatea apendicelui xifoid, pacientul fiind in pozitie semisezand Pregatirea punctiei Pentru pericardiocenteza sunt necesare acelasi materiale ca si pentru punctia pleurala exceptand aparatele respiratoare. - instrumente sterile (2-3 ace de 10 cm lungime cu diametrul de 1 mm, - 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, - pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese, romplast, eprubete, lampa de spirt, - recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala - acul de punctie are o lungime de 8-10 cm - pacientul este informat si incurajat - se face un examen radiologic al toracelui, - oxigenoterapie (tratament prin imbogatirea in oxigen a aerului expirat) - se acorda pozitia in functie de scopul punctiei si cantitatea de lichid existent.Semisezand pentru punctia evacuatoare si decubit dorsal pentru celelalte cazuri Executia punctiei Se face de catre medic ajutat de doi asistenti medicali. Asistentul I pregateste radiografia pacientului iar asistentul II administreaza o fiola de atropina cu jumatate de ora inainte de executia punctiei.Dupa administrarea fiolei medicul si cei doi asistenti medicali isi spala mainile si le dezinfecteaza. Asistentul I asaza materialul de protectie pe pat iar asistentul II dezbraca toracele pacientului.In cele ce urmeaza medicul alege locul punctiei iar asistentii medicali asaza pacientul in pozitia recomandata. Dupa stabilirea pozitiei, asistentul I pregateste locul punctiei prin dezinfectie tip III si serveste seringa cu anestezic medicului ce executa anestezia, timp in care asistentul II mentine pacientul in pozitia corespunzatoare. Medicul primeste primeste manusile chirurgicale, campul chirurgical, seringa cu acul de punctie si asaza campul sub locul punctiei.Inainte de executie punctiei asistentul I dezinfecteaza locul punctiei.In timpul executiei punctiei asistentul II mentine pacientul imobilizandu-i bratele. Medicul aspira lichidul, asistentul I preia seringa cu lichid pe care il introduce in eprubete iar asistentul II supravecheaza faciesul, respiratia, pulsul si aparitia dispneei. Dupa retragerea acului de punctie asistentul I si II dezinfecteaza locul punctiei, aplica pansament steril, uscat la locul punctiei ce necesita fixat cu benzi de romplast si asaza pacientul in decubit dorsal cu toracele usor ridicat. Ingrijirea ulterioara a pacientului Dupa aspiratia lichidul si executia punctiei, se asigura pacientului repaus fizic si psihic, ii este monotorizat in permanenta pulsul, tensiunea arteriala. Daca se presupune o hemoragie intrapericardica se aplica comprese reci in regiunea precordiala. Pregatirea produsului pentru examinare se face ca si pentru lichidul pleural - Examinarea macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul si cantitatea lichidului extras. Lichidul extras poate fi: - seros sau serocitrin - este limpede, galben deschis, avand cauza inflamatoare (tuberculoza) sau tulburare circulatorie (insuficienta cardiaca, cancer pulmonar) - tulbure - este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent - hemoragic sau serohemoragic - este roz sau rosu intens in hemoragiile pleurale si pleurezia hemoragica 11

- se masoara cantitatea lichidului extras - examinarea biochimica consta in reactia Rivalta - pentru dozarea cantitatii de albumina pentru examenul citologic si bacteriologic, eprubetele se trimit la laborator. In foaia de observatie se noteaza cantitatea si aspectul lichidului extras si eventualele accidente survenite. Chiar daca se intampla accidente,atat medicul cat si asistentii trebuie sa-si pastreze calmul pentru a fi capabili sa intevina la timp. In cazul in care acul patrunde in miocard, apar miscari ale acului sincrone cu miscarile inimii, se retrage imediat acul, dandu-i o pozitie paralela cu peretele inimii.Daca se ating vasele coronariene accidentul este grav, chiar fatal. Daca apar fenomene de insuficienta cardiaca prin decomprimarea brusca a cavitatii pericardice, medicul recomanda administrarea de tonice-cardiace. Pot aparea infectii ale mediastinului prin traversarea fundului de sac pleural daca lichidul pericardic este septic si soc pericardic dar acestea se previn prin anestezia de baza.Daca apare, se face reanimarea cardiorespiratorie Atentie ! Pentru a preveni orice deviere de la pozitia data, pacientul trebuie sa fie imobilizat.Daca nu se ia in considerare acest lucru pot aparea leziuni ale inimii sau a vaselor mari ce pot avea urmari periculoase.

PUNCTIA RAHIDIANA
Punctia rahidian = ptrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertrebe n spaiul subarahnoidian, la nivel lombar (puncie lombar) sau suboccipital (puncie suboccipital) Scop: explorator -msurarea tensiunii lichidului cefalorahidiari, recoltarea sau executarea mielografiilor = radiografii de coloan vertebral efectuate cu substant de contrast sau aer; terapeutic -decomprimarea n cursul sindromului de hipertensiune cefalorahidian, introducerea de substane medicamentoase, anestezice, n spaiul subarahiloidian. Materiale necesare: - mas acoperit cu cmp steril, pe care se aaz: - ace de punctie rahidian cu mandren, sterile i uscate, lungi de 3 -10 cm; - seringi tip Record de 2-5-10 i 20 ml, sterile; - 2-3 pense sterile; - sticl cu alcool; - sticl cu tinctur de iod; - casolet cu cmpuri sterile; , - mnui de cauciuc sterile; - dou eprubete sterile, uscate i etichetate; - eventual medii de cultur (dup indicatia medicului); - trei eprubete curate, gradate, pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, pentru analize citologice i biochimice, n stativ; - manometru Claude; - tvi renal; - substane de contrast (pentru puncia rahidian exploratorie); - substane medicamentoase (antibiotice, hormoni, seruri, pentru puncia terapeutic); - substane anestezice (pentru puncia efectuat n vederea rahianesteziei). Etape de execuie/ Timpi de executie 1. Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare 1.1. Pregtirea materialelor i instrumentelor se efectueaz n funcie de scopul punciei Primele opt materiale se pregtesc indiferent de scopul punciei 12

1.2. Msuta cu instrumente i materiale se aduce lng bolnav n momentul nceperii punctiei. 2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului i alegerea locului punciei 2.1. Se anun bolnavul i i se explic necesitatea punctiei. 2.2. Se controleaz ca temperatura camerei s fie de20C (dac se efectueaz n salon) 2.3. Bolnavul este condus n sala de tratament 2.4. Dac puncia se face n salon se izoleaz patul printr-un paravan de restul bolnavilor 2.5. Se explic bolnavului poziia exact pe care trebuie s o menin n timpul punctiei 2.6.Se dezbrac bolnavul A. 2.7. Se aaz bolnavul n poziie eznd, la marginea mesei de examinare, cu picioarele atrnnde 2.8. Se ncrucieaz minile bolnavului pe piept i capul aplecat nainte 2.9. Spatele se ncovoaie n form de arc (poziie spate de pisic i se apas moderat capul n regiunea occipital 2.10. Bolnavul va fi acoperit, cu excepia locului punciei 2.11.Se mpinge napoi zona epigastric 2.12. Se spal locul punciei (la nevoie va fi ras). Locul punciei este ales de medic - puncie Iombar D12-L1 sau L4-L5; - puncie dorsaI D6-D7 B. 2.7. Bolnavul se aaz n poziie culcat, decubit lateral, la marginea mesei sau patului, ghemuit cu genunchii adui ct mai mult spre capul aplecat nainte; astfel: nct spatele s fie arcuit (poziie coco de puc ) 2.8. Asistenta i susine ceafa cu o mn i coapsele cu cealalt 3 Participarea la efectuarea punciei 3.1. Splare pe mini cu ap curent i spun, dezinfectare cu alcool. 3.2. Se dezinfecteaz locul punciei cu alcool i cu tinctur de iod, pe o suprafa de 10 x 10 cm 3.3. Se izoleaz cu cmp steril. 3.4. Se prezint medicului mnuile de cauciuc sterile 3.5. Se prezint medicului o pens steril pentru a-i alege acul pentru puncie 3.6. Se supravegheaz bolnavul n tot timpul punciei A. 3.7. Se ofer medicului aparatul Claude pentru msurarea tensiunii lichidului cefalorahidian 3.8. Se recolteaz probele pentru laborator, n eprubete sau pe medii de cultur (pentru examenul bacteriologic) B 3.7. Se ofer medicului seringile cu substanele medicamentoase (dac puncia se face cu scop terapeutic) 3.8. Dup extragerea acului, se badijoneaz locul punctiei cu iod 3.9. Se aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast 3.10. Splare pe mini cu ap curent i spun! 4. Notarea n foaia de observaie 4.1.Se noteaz n foaia de observaie data punciei i cantitatea de lichid extras, precum i tratamentul efectuat 5 Ingrijirea bolnavului dup puncie 5.1. Bolnavul va fi aezat foarte atent pe crucior, n poziie orizontaI, i n momentul plasrii lui n pat. 5.2. Se aaz, bolnavul fr pern i se menine n aceast poziie, nemicat, timp de 24 ore. 5.3. Bolnavul se servete i se alimenteaz la pat, numai dup 6 ore 5.4. Dup 24 ore, se ofer bolnavului perna 5.5. A treia zi dup puncie se aaz bolnavul n poziie eznd. 5.6. La indicaia medicului se rehidrateaz bolnavul cu substane hipo - sau izotonice si se administreaz medicamente hipertensive 13

6. Pregtirea lichidului pentru laborator (n cazul punctiei exploratorii) 6.1. Eprubetele cu lichid cefalorahidian recoltat se plaseaz imediat n termostat sau n baie de ap 6.2. Se eticheteaz recipientele ,cu lichidul recoltat 6.3. Se completeaz formularele de recoltare 6.4.Se transport imediat eprubetele la laborator, evitind suprainfectarea produsului Accidente: Ameeli, tulburri vizuale;dureri de cap, grea, tuse, vrsturi Hemoragii prin ac; dac persist, se repet puncia ntr-un spaiu intervertebral superior Contractarea feei, gtului sau a unuia din membre (prin atingerea ramurilor nervilor spinali) ocul reflex (foarte rar) poate duce la sincope mortale Bolnavul va fi supravegheat cu grij timp de 24 ore Nerespectarea repausului n poziie orizontal poate da nastere la tulburri postfuncionale Puncia suboccipital se poate efectua i n condiii ambulatorii, deoarece bolnavul nu trebuie culcat, fiind recomandat poziia: eznd De tiut Mandrinul, dup scoaterea din interiorul acului, se menine steril pentru a putea fi refolosit dac se ntrerupe scurgerea lichidului n timpul recoltrii (cnd lichidul este purulent, vscos sau cu sfcele de fibrin) n cazul evacurii unei cantiti mari de lichid, dup puncie, pacientul se va aeza n poziie Trendelenburg Puncia suboccipital se poate executa i pacienilor ambulatori deoarece nu necesit postpuncional poziia decubit dorsal 24h Dac dup cteva picturi de snge la nceputul punciei apare lichidul clar, se schimb eprubeta; la laborator se trimite lichidul limpede De evitat Evacuarea unei cantiti mari de LCR Modificarea poziiei pacientului n timpul punciei (ndreptarea coloanei vertebrale) care poate determina ruperea acului i traumatizarea substanei nervoase Suprainfectarea produsului n timpul pregtirii pentru trimitere la laborator Atentie! Dac n cursul punciei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi aezat n poziie Trendelenburg moderat pentru cteva ore

PUNCTIA ARTICULARA
Puncia articular realizeaz comunicarea direct, cu ajutorul unui ac de punctie, intre cavitatea articular i mediul exterior. Scop: explorator i terapeutic. Indicaii Artrite acute i cronice seroase, serofibrinoase i purulente; Hemartroz; Artrit tuberculoas. Materiale necesare: mas de tratament acoperit cu un cmp steril; trus pentru puncie (sterilizat) care conine: 1-2 seringi de 20 ml, sering de 2 ml cu 2 -3 ace subcutanate i 2-4 ace de puncie, lungi de 8-10 cm, cu d = 0,5-2 mm :ascuite, tioase, dar cu vrf scurt, pens anatomic; substane dezinfectante (alcool, tinctur de iod); substane medicamentoase prescrise pregtite n soluia steril: novocain 1%; casolet cu cmpuri sterile; muama si o travers; mnui sterile; 14

 casolet cu comprese sterile, vat ,fei; recipient de 100 -200 ml pentru lichidul articular ce se va extrage; 2 -3 eprubete sterile, uscate i marcate; medii de cultura. Etape de execuie/Timpi de executie 1. Pregtirea instrumentelor si materialelor necesare. 1.1.Pregtirea instrumentelor sterile. 1.2. Pregtirea substanelor medicamentoase. 1.3. Pregtirea materialelor anexe. 2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului. 2.1. Se anun bolnavul, convingndu-l de importana executrii tehnicii. 2.2. Se aaz bolnavul n poziia cea mai comod, astfel nct articulaia s fie ct mai relaxat, iar exsudatul intraarticular s bombeze ct mai mult. 3. Participarea la puncie (la punctie particip dou asistente: A i B) Asistenta A- susine i supravegheaz starea general a bolnavului. Asistenta B- servete medicul cu instrumente i materiale. 3.1. Splare pe mini cu ap curent i spun 3.2. Se dezinfecteaz minile cu alcool 3.3. Se aeaz muamaua i traversa sub articulatia ce va fi puncionat. 3.4. Se susine bolnavul n poziia indicat de medic. 3.5. Asistenta A. dezinfecteaz locul punciei cu alcool i tinctur de iod. 3.6. Se izoleaz locul punciei cu cmpuri sterile. 3.7. Se servete medicului mnuile sterile de cauciuc. 3.8. Se pregtete seringa cu anestezic i se ofer medicului. 3.9. Se pregtete seringa de 20 ml i se ofer medicului. 3.10. Se servete medicului pensa anatomic, steril pentru a-i alege acul cu care v-a efectua puncia. 3.11. Medicul efectueaz puncia n locul ales i aspira coninutul. 3.12. De la exterior se dirijeaz coninutul articular spre, locul punciei, prin micri de strngere foarte fine, asistenta A 3 13 Dac este cazul se pregtete cea de-a doua seringa, pentru a se putea continua extragerea coninutuIui ariticular. 3.14. Se pregtete seringa cu substanele medicamentoase ce urmeaz a fi injectate n locul exsudatului extras. 3.15. Se badijoneaz locul punciei cu tictura de iod. 3.16. Se efectueaz un pansament steril i se bandajeaza cu o fa. Pansamentul compresiv se menine 24- 48 ore. 3.17. Splarea pe mini cu ap curent i spun. 4. ngrijirea bolnavului dup puncie. 4.1. Se aaz bolnavul n decubit dorsal; locul punctiei se maseaz uor pentru a se nchide traiectul acului i a se mpiedica astel ca dup puncie sa se formeze o fistul. 4.2. Cu ajutorul unei atele se imobilizeaz articulaia puncionat pe o suprafa elastic, n poziie fiziologic timp de 2-3 zile. 5. Pregtirea lichidului extras pentru examinare. 5.1. Se pune continutul articular extras in eprubete sterile. 5.2. Se completeaz formularul de recoltare. 5.3. Dac medicul solicit, se nsmneaza pe medii de cultura i se duc imediat la laborator pentru a fi expuse la termostat. 6. Reorganizarea locului de munc 6.1. Se strng materialele folosite. 6.2. Splare pe maini i dezinfectare cu alcool. 6.3.Se spal instrumentul folosit, se dezinfecteaz si se pregateste pentru sterilizare. 15

6.4. Se noteaza in foaia de observatie data si cantitatea de lichid extras. Sterilizarea i manuirea instrumentelor i materialelor vor fi efectuate in conditii perfecte, ntruct seroasele articulaiei prezint o receptivitate crescut fa de infecii DE TIUT: - tehnica se desfoar n condiii de asepsie desvrit - seroasele articulare prezint receptivitate deosebit fa de infecii DE EVITAT: - zonele tegumentare n care se gsesc procese inflamatoare pentru execuia punciei

PUNCTIA OSOASA
Punctia osoas - ptrunderea cu un ac ntr-un os lat prin stratul extern, pn n zona spongioas, realiznd astfel o comunicare ntre aceasta i mediul extern. Scop : explorator- pentru stabilirea structurii compoziiei mduvei, -studiul elementelor figurate ale sngelui n diferitele faze ale dezvoltrii lor n cursul mbolnvirilor organelor hematopoietice terapeutic - n vederea administrrii unor medicamente, -efectuarea transfuziilor de snge intraosoase -pentru recoltarea de mduv roie n vederea transfuzrii ei la bolnavii cu suferina organelor hematopoielice. Materiale necesare: mas de tratamente acoperit cu cmp steril; trus pentru puncie sterilizat (va cuprinde: 2-3 ace penru puncii osoase Klima, Rosegger sau Rohr ,cu vrf scurt, dar foarte ascuit i prevzute cu mandren l =5 cm ;d = 1-2 mm; sering de10-20 ml pentru aspirarea coninutului medulur; sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie; pens anatomic); fiole de novocain 1-4% ; substane dezinfectante (alcool; tinctur de iod); casoleta cu campuri sterile; casolet cu comprese sterile, fei, leocoplast; muama, travers; mnusi de cauciuc sterile. A. n scop explorator: sticle de ceas;lame de sticl sterile; pipete; solutii de diluie pentru globule albe; soluie de ser fiziologic steril inclzit la 370C; medii de cultur. B. In scop terapeutic: substane medicamentoase; snge; aparat de perfuzie sau transfuzie. Locul punctiei: stern (obinuit), creast iliac tibie, calcaneu. Etape de execuie/ Timpi de esecutie 1. Pregtirea instrumentelor i materialelor 1.1. Pregtirea trusei pentru puncie i sterilizarea ei. 1.2. Pregtirea materialelor necesare n funcie de scopul punciei, indicat de medic. 2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului 2.1. Se anunta bolnavul, informandu-l asupra necesitatii si esentei interventiei. 2.2. Se asaza bolnavul in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat, pe un pat cat mai rigid (in cazul punctionarii sternului). 2.3 In cazul punctiei tibiale si iliace bolnavul se afla in D.D 2.4 Punctia in calcaneu-bolnavul in D.L., cu picioarele desfacute 2.5 Punctia vertebrala- bolnavul in poz. Sezand, cu trunchiul curbat inainte. Este o cale mai rar utilizata. 3. Participarea la efectuarea punctiei (de catre medic , si doua asistente) 16

Asistenta A- susine i supravegheaz starea general a bolnavului. Asistenta B- servete medicul cu instrumente i materiale. 31. Splare pe mini cu ap curent i spun. 3.2. Dezinfectare cu alcool. 3.3. Se spal locul ales pentru punctie (dac este cazul, se rade). 3.4. Se dezinfecteaz locul punctiei cu alcool i se badijoneaz cu tinctur de iod. 3.5. Se izoleaz regiunea dezinfectat cu cmpuri sterile. 3.6. Se aspir in sering de.2-5 mI sol de novocain 2-4% pentru aduli, 1% pentru copii. 3.7. Se ofer medicului seringa pentru a efectua anestezia esuturilor moi de deasupra osului. 3.8. Dup 15-20 min timp n care s-a instalat anestezia, se ofer medicului pensa anatomic cu care i alege acul punciei. 3.9. Se pstreaz steril mandrinul oferit de medic. 3.10. Se pregtete seringa de 10-20 mI necesar aspiraiei i se ofer medicului. 3.11. n cazul n care nu se obine mduva osoas se ofer medicului seringa cu sol. de ser fiziologic steril nclzit la 370C. 3.12. Se pregtesc soluiile medicamentoase izotonice n aparatul de perfuzie sau transfuzie (dac snt indicate de medic). Ritmul de administrare nu va depi 15-20 picturi/min. 3.13. Se badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod. 3.14. Se efectueaz un pansament steril. 3.15. Splarea pe mini cu ap curent i spun. 4. ngrijirea bolnavului dup punctie. 4.1. Se aaz bolnavul ntr-o poziie ct mai comod. 4.2. Se supravegheaz faciesul i starea general a bolnavului. 5. Pregtirea mduvei osoase pentru laborator 5.1. Se evacueaz repede din sering coninutul medular extras, pe sticl de ceasornic, ntoars cu convexitatea n sus, sau pe o lam de sticl de 20-30 cm, nclinat, pentru a nu se coagula sngele. 5.2. Se efectueaz 3-4 lame cu frotiu medular. 5.3. Se nsmneaz pe mediide cultur (dac medicul solicit). 5.4. Se completeaz formularul de laborator. 5.5. ProbeIe se duc imediat la laborator, pentru a fi puse la termostat. 6. nregistrarea n foaia de observatie 6.1. Se noteaz n foaia de observatie a bolnavului Atenie! Puncionarea mduvei trebuie efectuat in condiii de perfect asepsie, deoarece mduva osoas este foarte sensibil la infecii! Accidente: Puncie alb. Hemoragie i hematom; Perforarea lamei posterioare a sternului (se previne prin utilizarea acelor cu disc aprtor).

PUNCTIA VEZICII URINARE

Punctia vezicii urinare = golirea continutului vezicii urinare prin introducewrea unei canule pe cale transabdominala. Denumita si punctie suprapubiana, ea este o interventie de urgenta, care se practica in cazul unei retentii acute de urina la care nu se poate efectua sondajul vezical. Se efectueaza numai cand exista pericolul rupturii vezicii urinare prin supradistensia peretilor ei. Scop: terapeutic Materiale necesare: - seringa de 5-10ml cu 1-2 ace (pentru anestezie locala); - pensa sterila; 17

- solutie de novocaina 1-2%; - alcool sau alcool iodat si tinctura de iod; - un trocar subtire sau 1-2 ace de seringa de 10-12 cm cu mandren sterilizate; - 1-2 tavite renale; - un cilindru gradat de 1.000 ml; 2-3 eprubete uscate si etichetate; musama si aleza curate; - perna tare (pentru asezat sub bazinul bolnavului); - comprese sterile si leucoplast (pentru pansamentul locului punctiei). 1. Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare: 1.1. Se aleg materialele necesare si se sterilizeaza. 1.2. Se aduc materialele pe masuta de tratamente in salon, langa patul bolnavului. 2. Pregatirea bolnavului: 2.1. Se anunta bolnavul, informandu-l despre necesitatea efectuarii tehnicii. 2.2. Bolnavul sta in decubit dorsal. 2.3. Se asaza o musama si o aleza curata, iar sub bazin se introduce o perna tare.. 2.4. Se rade regiunea suprapubiana si se spala cu apa si sapun. 2.5. Regiunea se dezinfecteaza cu alcool si se badijoneaza cu tinctura de iod. 3. Efectuarea tehnicii 3.1. Se pregateste seringa incarcandu-se cu solutie novocaina pentru anestezie locala efectuata de catre medic. Anestezia locala se instaleaza in 5-10 min. Punctia se va executa deasupra marginii superioare a simpfizei pubiene, pe linie mediana.Deasupra acestui punct, cu aprox. 1cm , se patrunde brusc si energic vertical sau usor oblic in jos spre simpfiza, in cavitatea vezicii urinare pana la o profunzime de 4-6cm. 3.2. Se ofera medicului pensa pentru alegerea acului de punctie. 3.3. In timpul punctiei, se pastreaza mandrenul in conditii sterile de catre asistenta, pana la terminarea drenajului urinei. 3.4. Se recolteaza urina in tavite renale, din care se colecteaza in cilindrul gradat. 3.5. Se recolteaza urina in eprubetele pregatite, direct din canula, pentru examenele de laborator. 3.6. Dupa indepartarea acului, se aplica un pansament steril, care se fixeaza cu romplast. 3.7. Se completeaza formularul pentru examinarile de laborator. 3.8. Se determina cantitatea si densitatea urinei evacuate. 4. Notarea punctiei 4.1. Efectuarea punctiei se noteaza in foaia de observatie cu data, cantitatea de urina evacuata si numele medicului executant. ACCIDENTE: - Hemoragia intravezicala se previne prin golirea lenta si incompleta a vezicii; - Astuparea cu flocoane de fibrina sau tesuturi detasate in timpul punctiei (se desfunda cu mandrenul acului). - Punctie negativa: cand peretele abdominal este prea gros si acul n-a patruns suficient de profund. In acest caz se impinge acul mai profund

PUNCTIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS

Punctia fundului de sac Douglas este o varianta a punctiei intraperitoneale, prin care se realizeaza o legatura intre cavitatea peritoneala si mediul exterior prin intermediul unui ac de punctie Scopuri: explorator - confirmarea prezentei unei colectii patologice - stabilirea naturii colectiei (puroi, sange, ascita) terapeutic - evacuarea colectiei de lichid - introducerea de substante medicamentoase 18

Materiale necesare : - ac de punctie diam. 2 mm , lung 12 14 cm, montat pe seringa de 20 ml valve vaginale pensa de fixat colul uterin pense lungi cu tampoane cateter de metal ptr. golirea vezicii urinare, sonde vezicale irigator ptr. spalatura vaginala eprubete sterile , uscate, etichetate ptr. recoltarea probelor de laborator manusi sterile de cauciuc materiale ptr. dezinfectia locala permanganat de potasiu sol. 0,2-0,3 %, alcool iodat materiale de protectie a mesei pe care se efectueaza punctia tavita renala medicamente : anestezice Pregatirea bolnaveii si executarea punctiei - se anunta bolnava si i se explica necesitatea tehnicii - punctia se executa in sala de tratamente pe masa ginecologica - bolnava isi goleste vezica urinara / sondaj vezical - asezarea bolnavei in pozitie ginecologica - spalatura vaginala cu sol. de permanganat de potasiu - se trece la efectuarea punctiei medic + 2 asistente - spalare pe maini cu apa si sapun - medicul introduce valvele vaginale si descopera larg colul uterin, apoi fixeaza cu pensa de col buza superioara a colului si trage uterul in sus ptr. a descoperi cat mai mult fundul de sac posterior - o asistenta tine valvele departatoare - cealalta asistenta va fixa pensa de col si deserveste medicul cu instrumentele necesare -in primul rand acul de punctie montat pe seringa - dezinfectia locului de punctie cu alcool - locul punctiei : in dreapta / stanga colului uterin si usor inapoia acestuia , urmarind sa se ajunga in regiunile parauterine - anestezie locala - efectuarea punctiei si recoltarea colectiei prin aspiratie cu ajutorul seringii - dupa golirea fundului de sac se retrage acul, se badijoneaza locul punctiei cu un tampon cu alcool dupa care se indeparteaza , atat pensa de col cat si valvele - se transporata bolnava la pat, se supravegheaza pulsul, TA, pansamentul Examinarea lichidului extras examen macroscopic aspectul si continutul, cantitatea lichidului extras ; - 2 probe in eprubete sterile se trimit la laborator ; din lichidul purulent se fac insamantari pe medii de cultura si sunt imediat depozitate la termostat ptr. identificarea germenului si executarea antibiogramei ; Actul punctiei, natura , cantitatea lichidului extras, numele medicului notate in foaia de observatie

Punciile biopsice: hepatic, splenic, renal, ganglionar

Def. Puncia biopsic reprezint introducerea unui ac de puncie ntr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de esut. Puncia se practic pe ficat, splin, rinichi, ganglioni limfatic i, plmni, tumori solide. Scop : explorator - examenul histopatologic al esutului extras pentru stabilirea diagnosticului indicaii - mbolnviri ale organelor mai sus-menionate; se face pentru confirmarea diagnosticului clinic sau pentru precizarea stadiului mbolnvirilor Contraindicaii diateze hemoragice 19

rinichi unic (anatomic, funcional) - pentru puncia renal Locul punciei puncia hepatic: - faa anterioar sau lateral a ficatului pe linia median imediat sub rebordul costal sau n plin matitate (dac ficatul este mrit) - de-a lungul liniei axilare posterioare n spaiul IX sau X intercostal drept (dac ficatul se menine n limite normale sau sub aceste limite) puncia splenic: spaiul VIII sau IX intercostal stng, ntre linia axilar anterioar i cea medie, n afara rebordului costal puncia renal: regiunea lombar, n dreptul discului intervertebral L1 - L2 la 8 cm de linia median; se prefer puncia rinichiului drept fa de cel stng, pentru a evita lezarea splinei sau a unor vase mari puncia ganglionar i a tumorilor solide: locul se alege n funcie de masa ganglionar sau tumoral selecionat pentru examenul histopatologic. Materiale - de protecie a mesei de operaie - pentru dezinfecia pielii tip III - instrumente i materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, Menghini (pentru puncia hepatic), ace lungi de 10 cm, cu bizoul alungit (pentru puncia splenic), ace cu diametrul de 1-2 mm i lungimi diferite pentru puncia ganglionar, seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, mnui, comprese, tampoane, trus perfuzie, pense hemostatice - alte materiale: lame de microscop, hrtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, tvi renal - medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, snge izogrup, izoRh. pacient pregtirea psihic: se informeaz asupra necesitii punciei, a poziiei n care va sta, se asiqur c durerea este nlturat prin anestezie, se instruiete cum s se comporte n timpul punciei pregtirea fizic: se controleaz, cu cteva zile mai nainte, timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin, numrul trombocitelor, se administreaz cu dou zile naintea punciei medicaie coagulant, tonico-capilar (vitamina C, K, preparate de calciu) care se continu i dup puncie 1-2 zile (aceast pregatire se face ndeosebi pentru puncia hepatic, splenic, renal) se asigur poziia: pentru puncia hepatic - decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat sau decubit lateral stng cu mna dreapt sub cap pentru puncia splenic - decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp, necontractate sau decubit lateral drept cu mna stng sub cap pentru puncia renal - decubit ventral cu un scule de nisip aezat sub abdomen pentru puncia tumorilor i ganglionilor - poziia n funcie de localizarea i mrimea lor. Execuia - este fcut de ctre medic ajutat de dou asistente ; n sala de tratament : personalul i spal minile, le dezinfecteaz. Medicul alege locul punciei asistenta II aeaz pacientul n poziie corespunztoare locului punciei , asistenta I pregtete locul punciei, dezinfecie tip III. Asisteta II menine poziia pacientului, asistenta I servete medicului seringa cu acul pentru anestezie; acesta face anestezia local. Asistenta I servete cmpul chirurgical, mnuile chirurgicale sterile, medicul protejeaz locul punciei cu cmpul chirurgical steril. Asistenta I servete acul de puncie , asistenta II menine poziia pacientului, medicul execut puncia. Asistenta I servete seringa pentru aspiraie , asistenta II supravegheaz pacientul pentru a sta n inspiraie profund , supravegheaz pulsul, respiraia, culoarea feei. Medicul aspir esutul (cu excepia punciei efectuate cu acul Vim-Silverman care este prevzut cu obturator despicat) ; ndeprteaz acul prin aspiraie. 20

Asistentele : - badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod - aplic pansament uscat compresiv fixat cu benzi de romplast ngrijirea ulterioar a pacientului - pacientul rmne la pat 24-48 de ore n decubit lateral drept, pentru puncia hepatic i n decubit dorsal, dup puncia splenic i renal - se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, pansamentultimp de 24h - la locul punciei se aplic pung cu ghea - se administreaz calmante ale tusei, dac e cazul - se controleaz urina 3-4 zile dup puncia renal pentru a sesiza apariia hematuriei Pregtirea materialelor extrase pentru trimiterea la laborator - fragmentele de esuturi se ndeprteaz din ace prin insuflare de aer cu seringa i sunt pregti te de medic sub form de amprente pe lama de sticl sau sub form de frotiuri - se ntocmete buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologic Reorganizarea i notarea punciei n f.o. accidente - tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleural - hemoragie care se combate prin administrarea medicaiei hemostatice - oc pleural DE TIUT: - acele de puncie se sterilizeaz numai prin cldur uscat (umezeala altereaz esuturile). DE EVITAT: - micarea pacientului n timpul punciei poate duce la ruperea acelor i lezarea organelor puncionate.

21