Jakarta, __ ___________ _______ Kepada Yth.

, Ketua Pengadilan Negeri ___________ _______________ _______________ __________ Perihal: GUGATAN WANPRESTASI Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: ____________________, beralamat di Jalan _______________ No. __, RT __ RW ___, Kelurahan _______, Ke amatan ________, ___________, _____________, !elan"utn#a di!ebut !ebagai P$N%%&%'T( P$N%%&%'T dengan ini hendak menga"ukan Gugatan Wanprestasi terhada): ________________, beralamat di Jalan ____________ No. __, RT. ___ RW ___, Kelurahan ___________, Ke amatan __________, , #ang dalam hal ini diwakili oleh Direkturn#a bernama ________________, beralamat di Jalan __________ No. __, RT __ RW __, Kelurahan ___________, Ke amatan _____________, ___________, !elan"utn#a di!ebut !ebagai P$N%%&%'T( 'da)un da!ar*da!ar dia"ukann#a gugatan ini adalah !ebagai berikut: DALAM POSITA +. ,ahwa, )ada tanggal __ __________ ____, P$N%%&%'T dan T$R%&%'T telah mengadakan ker"a !ama beru)a )emberian tuga! )elak!anaan )eker"aan _______________ #ang akan dilak!anakan )ada tanggal __ _________ _____ berda!arkan Per"an"ian Ker"a -ama No. ___________________ #ang dibuat dan ditandatangani oleh dan diantara keduan#a )ada tanggal __ _____________ _____ .!elan"utn#a di!ebut /Per"an"ian01, Per"an"ian mana telah menem)atkan P$N%%&%'T !ebagai Pelak!ana Ker"a dan T$R%&%'T !ebagai Pemberi Ker"a .,ukti P*+1( 2. ,ahwa, berda!arkan Pa!al __ Per"an"ian, P$N%%&%'T !ebagai Pelak!ana Ker"a memiliki kewa"iban untuk melakukan )eker"aan beru)a ________________( 3. ,ahwa berda!arkan Pa!al __ Per"an"ian, P$N%%&%'T !ebagai Pelak!ana Ker"a berhak mem)eroleh Honorarium dari T$R%&%'T !ebe!ar R). _________ .____________ ru)iah1 .!elan"utn#a di!ebut /Honorarium01( 4. ,ahwa berda!arkan Pa!al __ Per"an"ian, )emba#aran Honorarium #ang men"adi hak P$N%%&%'T ter!ebut akan dilakukan oleh T$R%&%'T !e ara bertaha), #aitu meli)uti: Pemba#aran Taha) Pertama !ebe!ar __5 .________ )er!en1 dari Honorarium

atau !ebe!ar R). __________ ._____________ ru)iah1 dilakukan )ada tanggal __ ___________ _____( Pemba#aran Taha) Kedua !ebe!ar __ 5 .__________ )er!en1 dari Honorarium atau !ebe!ar R). ___________ .____________ ru)iah1 dilakukan )ada tanggal __ __________ _______( 6. ,ahwa )ada tanggal ___ ___________ ____, P$N%%&%'T telah melak!anakan !eluruh )eker"aann#a #ang meru)akan kewa"iban P$N%%&%'T ke)ada T$R%&%'T !e!uai dengan Per"an"ian( 7. ,ahwa dengan telah dilak!anakann#a !eluruh kewa"iban P$N%%&%'T ter!ebut, maka berda!arkkan Pa!al __ Per"an"ian P$N%%&%'T berhak untuk menerima )emba#aran Honorarium dari T$R%&%'T !ebe!ar R). ____________ ._____________ ru)iah1( 8. ,ahwa, untuk melak!anakan kewa"iban )emba#aran Honorarium dari T$R%&%'T ke)ada P$N%%&%'T ter!ebut, maka T$R%&%'T telah melak!anakan Pemba#aran Taha) Pertama Honoraium ke)ada P$N%%&%'T !ehingga "umlah )emba#aran kewa"iban T$R%&%'T ke)ada P$N%%&%'T #ang telah dilak!anakan !am)ai dengan bata! akhir "angka waktu )emba#aran !eluruh nilai Honorarium berda!arkan Per"an"ian #ang "atuh tem)o )ada tanggal __ __________ _____ adalah !ebe!ar R). ___________ ._________________ ru)iah1( 9. ,ahwa, dengan telah dilak!anakann#a Pemba#aran Taha) Pertama Honorarium #ang meru)akan kewa"iban T$R%&%'T ke)ada P$N%%&%'T ter!ebut, maka !i!a Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium #ang men"adi kewa"iban T$R%&%'T ke)ada P$N%%&%'T !am)ai dengan bata! akhir "angka waktu berda!arkan Per"an"ian adalah !ebe!ar Rp. ____________ (____________ rupiah ( :. ,ahwa, )ada tanggal __ ____________ ____, T$R%&%'T telah menga"ukan )ermohonan keringanan Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium ke)ada P$N%%&%'T berda!arkan !urat nomor _____________ tanggal __ ________ _____ )erihal /______________________0, #ang )ada intin#a beri!i .,ukti P*21: +. Pengakuan T$R%&%'T bahwa T$R%&%'T ma!ih memiliki kewa"iban Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium ke)ada P$N%%&%'T !ebe!ar R). _____________ .______________ ru)iah1( 2. Jan"i T$R%&%'T untuk memba#ar !i!a kewa"iban T$R%&%'T ter!ebut ke)ada P$N%%&%'T )aling lambat tanggal __ ____________ ______( +;. ,ahwa, berda!arkan !urat )ermohonan )enangguhan waktu Pemba#aran Taha) Kedua Honoraium dari T$R%&%'T ke)ada P$N%%&%'T ter!ebut, maka P$N%%&%'T !e ara li!an telah men#etu"ui )ermohonan T$R%&%'T untuk mengundurkan waktu Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium !am)ai dengan tanggal ___ ______________ _____( ++. ,ahwa, !am)ai dengan "angka waktu terakhir Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium ter!ebut diata!, T$R%&%'T tern#ata tidak "uga melak!anakan kewa"ibann#a melakukan Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium ke)ada P$N%%&%'T(

+2. ,ahwa, karena belum dilak!anakann#a kewa"iban T$R%&%'T ter!ebut, maka P$N%%&%'T telah melakukan )eneguran ke)ada T$R%&%'T untuk !egera melak!anakan !eluruh kewa"ibann#a ter!ebut #ang antara lain beru)a bebera)a kali teguran li!an melalui tele)on dan teguran tertuli! melalui !urat .,uki P*31( +3. ,ahwa, karena teguran*teguran P$N%%&%'T ter!ebut tidak "uga diindahkan oleh T$R%&%'T, maka )ada tanggal __ _____________ ______ P$N%%&%'T telah mela#angkan !urat teguran kera! .-<='->1 ke)ada T$R%&%'T untuk meluna!i kewa"ibann#a melak!anakan Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium .,ukti P*41( +4. ,ahwa, tern#ata !urat teguran kera! .-<='->1 #ang dila#angkan P$N%%&%'T ter!ebut "uga tidak diindahkan oleh T$R%&%'T, !ehingga dengan demikian maka T$R%&%'T dengan itikad tidak baik telah beru!aha menghindari kewa"ibann#a ke)ada P$N%%&%'T, terlebih lagi belakangan T$R%&%'T telah beru!aha untuk menghindari P$N%%&%'T dengan tidak da)at lagi dihubungin#a T$R%&%'T oleh P$N%%&%'T baik melalui tele)on mau)un di tem)at kediamann#a, !ehingga dengan demikian maka T$R%&%'T dengan itikad tidak baik telah beru!aha menghindari kewa"ibann#a melakukan )emba#aran !i!a honorarium #ang men"adi hak P$N%%&%'T berda!arakan Per"an"ian( +6. ,ahwa, dengan tidak dilak!anakann#a kewa"iban T$R%&%'T ter!ebut, maka T$R%&%'T telah melakukan ingkar "an"i .wan)re!ta!i1 terhada) Per"an"ian, #aitu dengan tidak dilak!anakann#a Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium !ebe!ar Rp. ___________ (_____________ rupiah !ang harus su"ah "i#a!ar$an pa%ing %a&#at tangga% __ ____________ ______, !ehingga dengan Demikian wan)re!ta!i ter!ebut telah mengakibatkan kerugian bagi P$N%%&%'T ata! !i!a honorarium !ebe!ar R). __________ ._______________ ru)iah1( +7. ,ahwa, terhada) wan)re!ta!i #ang telah dilakukan oleh T$R%&%'T ter!ebut, dan untuk men"aga ke)entingan hukum P$N%%&%'T, maka dengan ini P$N%%&%'T memohon agar Ketua Pengadilan Negeri ________ men#atakan bahwa T$R%&%'T telah melakukan wan)re!ta!i( +8. ,ahwa, agar gugatan ini tidak illusoir, kabur dan tidak bernilai, dan demi menghindari u!aha T$R%&%'T untuk mengalihkan harta keka#aann#a ke)ada )ihak lain, maka P$N%%&%'T mohon agar da)at diletakan !ita "aminan . Conservatoir Beslag1 terhada) + .-atu1 buah kendaraan roda em)at merek ______ ti)e ________ Nomor ,PK, ______ Nomor -TNK _____ milik T$R%&%'T( +9. ,ahwa P$N%%&%'T "uga mohon agar )utu!an )erkara ini da)at di"alankan lebih dahulu .iut voerbaar bij voorraad1 me!ki)un ada u)a#a banding, ka!a!i mau)un ?er@et( +:. ,ahwa untuk men"amin )elak!anaan )utu!an, maka wa"ar "ika P$N%%&%'T mohon ke)ada Ketua Pengadilan Negeri _________ untuk meneta)kan uang )ak!a . dwangsom1 !ebe!ar R). 6;;.;;; .lima ratu! ribu ru)iah1 )erhari #ang haru! diba#ar T$R%&%'T bila lalai dalam melak!anakan )utu!an ini #ang telah berkekuatan hukum teta)( ,erda!arkan hal*hal #ang telah diuraikan diata!, maka P$N%%&%'T mohon ke)ada Ketua

Pengadilan Negeri _____________ agar berkenan untuk memutu!kan: DALAM PETITUM +. =engabulkan gugatan P$N%%&%'T untuk !eluruhn#a( 2. =en#atakan !ah dan berharga !emua alat bukti #ang dia"ukan P$N%%&%'T dalam )erkara ini( 3. =en#atakan !ah dan berharga -ita Jaminan . Conservatoir Beslag1 #ang diletakan ata! !ebuah kendaraan roda em)at merek ________ ti)e _____ Nomor ,PK, _______ Nomor -TNK ________ ata! nama T$R%&%'T( 4. =en#atakan bahwa T$R%&%'T telah melakukan wan)re!ta!i( 6. =enghukum T$R%&%'T untuk melakukan Pemba#aran Taha) Kedua Honorarium !ebe!ar R). _______ .__________ ru)iah1 ke)ada P$N%%&%'T !e ara tunai( 7. =enghukum T$R%&%'T untuk memba#ar uang )ak!a . dwangsom1 !ebe!ar R). 6;;.;;; .lima ratu! ribu ru)iah1 !etia) hari T$R%&%'T lalai melak!anakan i!i )utu!an )erkara ini terhitung !e"ak )utu!an berkekuatan hukum teta)( 8. =ebebankan bia#a )erkara ini ke)ada T$R%&%'T( 9. =en#atakan )utu!an ini da)at di"alankan lebih dahulu .uitvoerbaar bij voorraad1 me!ki)un ada )erlawanan banding, ka!a!i, mau)un ?er@et( ')abila =a"eli! Hakim Pengadilan Negeri Jakarta -elatan #ang memerik!a dan mengadili )erkara ini ber)enda)at lain, mohon )utu!an #ang !eadil*adiln#a .Ex Aequo Et Bono1.

Hormat P$N%%&%'T,

____________________