Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue 2014

Elaborao Alexandre Sampaio Moura Geralda Eni Rufino de Jesus Jean Carlos dos Santos Barrado Juliana Dias Santos Luana Queiroga Mendes Ramos Marcia Costa Ooteman Mendes Maria Isabel Barbosa Mendes Maria Luisa Fernandes Tostes Maria Tereza da Costa Oliveira Paula Martins Paulo Roberto Lopes Correa Projeto Grfico Produo Visual - Gerncia de Comunicao Social Secretaria Municipal de Sade Belo Horizonte 2013

Belo Horizonte 2013

Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Sumrio
1 Como identificar um caso suspeito de dengue? ........................................ 4 2 Que etapas devem ser seguidas no atendimento inicial ao paciente com suspeita de dengue? .......................................................... 4 3 Quais so as situaes especiais que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de um paciente com dengue? ...................... 6 4 Quais so os sinais/sintomas de alarme? ...................................................... 6 5 Quais so os sinais/sintomas de choque? ..................................................... 7 6 Em quem realizar e qual a interpretao da Prova do Lao? ................ 7 7 Como realizar a Prova do Lao? ....................................................................... 7 8 Quando solicitar o hemograma e qual a sua finalidade? ..........................8 9 Quais exames laboratoriais devem ser realizados para diagnstico etiolgico da dengue e quando solicit-los? .............................................. 8 10 Qual profissional deve solicitar os exames? ................................................. 9 11 Como os casos suspeitos de dengue devem ser classificados? ............ 9 12 Como conduzir os casos do grupo A? .........................................................11 13 Como conduzir pacientes do grupo B? .......................................................11 14 Como conduzir pacientes do grupo C? .......................................................13 14. 15 O que fazer com pacientes no grupo D (choque circulatrio) ? ............................13 16 Quais as atribuies dos profissionais da ESF frente a um paciente com suspeita de dengue? ...........................................................................................................17 17 Como proceder no atendimento a um paciente com dengue em unidades de sade que realizam acolhimento com classificao de risco de Manchester?................... ................................................................................18 Anexo 1 - Particularidades no manejo clnico da gestante..................18 Anexo 2 - Abordagem inicial da Sndrome do Choque do Dengue na sala de emergncia..............................................................................................19 Anexo 3 - Telefones para notificao imediata ........................................21 Referncias Bibliogrficas..................................................................................24

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1. Como identificar um caso suspeito de dengue?

A apresentao tpica da dengue inclui a presena de febre h menos de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: Cefalia Dor retro-orbitria Mialgia Artralgia Prostrao Exantema Nuseas ou vmitos A febre geralmente a primeira manifestao, com incio repentino e temperatura superior a 38C. Apesar da febre estar presente na grande maioria dos pacientes sintomticos, alguns pacientes podem apresentar incio sbito dos outros sintomas da dengue, sem a presena de febre. Ressalta-se que a avaliao clnica, estadiamento e manejo de pacientes com formas afebris da doena no difere daquele preconizado para aqueles com a apresentao tpica da doena. O exantema em pacientes com dengue geralmente mculo-papular, aparecendo simultaneamente em diversas regies do corpo e podendo ser pruriginoso. Pode atingir o corpo todo, inclusive as mos e pode ter aspecto confluente. Em crianas, a dengue pode se manifestar atravs de sintomas inespecficos como dor abdominal, rubor facial, nuseas, vmitos, diarria, anorexia e irritabilidade.

Realizar prova do lao (vide itens 6 e 7). Se indicado, coletar sangue para realizao de hemograma e plaquetas na urgncia (vide item 8). Coletar sangue para sorologia e/ou isolamento viral no momento apropriado (vide item 9). Preencher o carto da dengue. Notificar todo caso suspeito em duas vias (uma para epidemiologia e uma para o laboratrio/sorologia). Em caso de solicitao de NS1/ isolamento viral preencher 3 via.

Quadro 1 - Consideraes gerais sobre o diagnstico diferencial da dengue.

2. Que etapas devem ser seguidas no atendimento inicial ao paciente com suspeita de dengue?
Pesquisar situaes que aumentam o risco de evoluo desfavorvel (vide item 3) e ficar atento ao diagnstico diferencial (quadro 1). Pesquisar sinais e sintomas de alarme durante anamnese e exame fsico (vide item 4). Pesquisar sinais de choque durante exame fsico (vide item 5). Medir: presso arterial em duas posies (deitado/sentado e em p); freqncia do pulso; temperatura axilar; peso corporal.

Para realizao do diagnstico diferencial, fundamental pesquisar a histria epidemiolgica, avaliar eventual contato recente com doenas exantemticas comuns na infncia e pesquisar situao vacinal. Na histria epidemiolgica, perguntar sobre viagens nas ltimas quatro semanas e contato com carrapatos, ratos ou gua de enchente. Ficar atento ao diagnstico diferencial com malria (se viagem para regio da Amaznia Legal, frica e sia), febre amarela (se paciente no vacinado com histria de deslocamento para regio Centro-Oeste, regio da Amaznia Legal, frica e sia). Mesmo em pacientes que no apresentaram deslocamento recente para outras regies, pensar em febre maculosa (principalmente se histria de contato com carrapatos) ou leptospirose (se contato com ratos ou gua de enchente). O diagnstico diferencial de quadros febris exantemticos deve sempre incluir rubola, sarampo e escarlatina. Destaca-se que exantema no sarampo e rubola geralmente apresenta progresso cfalo-caudal diferentemente da dengue que pode iniciar em qualquer parte do corpo. O quadro inicial de infeces bacterianas potencialmente graves, como a meningococcemia, pode tambm se assemelhar ao quadro de dengue e o exame clnico atento importante para diferenciao das infeces e indicao precoce de antibitico na suspeita de sepse. A apresentao clnica inicial de vrias doenas que fazem parte do diagnstico diferencial so muito semelhantes e podem ser fatais sem tratamento especfico. Diante de uma histria epidemiolgica compatvel com diagnstico alternativo, notificar a vigilncia epidemiolgica para discutir a conduta especfica em cada situao (vide contatos no anexo 3).

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3. Quais so as situaes especiais que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de um paciente com dengue?
Gestantes Crianas (menores de 13 anos) e idosos (maiores de 65 anos) Portadores das seguintes comorbidades com potencial de descompensao clnica: hipertenso arterial sistmica, cardiopatia, diabetes mellitus, asma, DPOC, doena hematolgica (especialmente anemia falciforme) ou renal crnica, hepatopatia, doena cloridropptica ou doena auto-imune, uso de anti-coagulante ou anti-agregante plaquetrio, imunossupressores, anti-inflamatrios. Pacientes em risco social (as situaes de risco social devem ser avaliadas individualmente e incluem aquelas que possam comprometer a adeso do paciente s recomendaes de hidratao e/ou de acompanhamento clnico propostas para o caso em questo).

5. Quais so os sinais/sintomas de choque?

hipotenso arterial; presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg); extremidades frias, cianose; pulso rpido* e fino; enchimento capilar lento (> 2 segundos).
Adultos e crianas acima de 10 anos: > 100 bpm; crianas entre 1 e 10 anos: > 120 bpm; recmnascidos: > 160 bpm;

6. Em quem realizar e qual a interpretao da Prova do Lao?

A prova do lao deve ser realizada em pacientes com suspeita clnica de dengue que no apresentem sinais clnicos de sangramento. A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente apenas se previamente negativa. A prova do lao positiva pode reforar a hiptese de dengue e aponta para uma necessidade de maior ateno ao paciente. Entretanto, importante ressaltar que a prova do lao no confirma e nem exclui o diagnstico de dengue.

4. Quais so os sinais/sintomas de alarme?

Dor abdominal intensa e contnua; Vmitos persistentes; Hipotenso postural (queda maior que 20 mmHg na PA sistlica ou 10 mmHg na PA diastlica em um intervalo de at 3 minutos aps o paciente se colocar de p); Lipotmia; Hepatomegalia dolorosa; Sangramento de mucosas (epistaxe, gengivorragia, hematmese, melena, metrorragia); Sonolncia ou irritabilidade. Reduo da diurese; Diminuio repentina da temperatura corporal ou hipotermia; Desconforto respiratrio; Derrames cavitrios (pleural, pericrdico, peritoneal, outros); Queda abrupta de plaquetas ou contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3. Elevao repentina de hematcrito acima de 10% do valor basal ou do valor de referncia (quadro 3).

7. Como realizar a Prova do Lao?

Medir a presso arterial. Insuflar novamente o manguito at o ponto mdio entre a presso arterial mxima e mnima. Manter o manguito insuflado por 5 minutos em adultos e 3 minutos em crianas. Soltar o ar do manguito, retir-lo do brao do paciente e procurar por petquias no antebrao, abaixo da prega do cotovelo. Escolher o local de maior concentrao de petquias e marcar um quadrado com 2,5 cm de lado. Contar o nmero de petquias dentro do quadrado. Considerar positiva quando houver 20 ou mais petquias em adultos e 10 ou mais em crianas.

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8. Quando solicitar o hemograma e qual a sua finalidade?

O exame de hemograma e plaquetas deve ser realizado em todos os pacientes com classificao clnica B, C ou D (vide item 11) e naqueles com risco aumentado (vide item 3) independentemente de sua classificao clnica. A periodicidade de repetio do exame ao longo do perodo de acompanhamento clnico do paciente ir depender da classificao clnica do paciente e est detalhada na abordagem especfica de cada situao. O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematcrito, para identificao de hemoconcentrao. Hemoconcentrao indica provvel alterao de permeabilidade capilar (extravasamento plasmtico), associado gravidade, alm de definir a necessidade de hidratao e resposta a terapia de reposio instituda. Queda de hematcrito pode sugerir hemorragias. A reduo na contagem de plaquetas, principalmente quando associada elevao concomitante do hematcrito, pode tambm indicar risco aumentado de evoluo desfavorvel.

9. Quais exames laboratoriais devem ser realizados para diagnstico etiolgico da dengue e quando solicit-los?
Pacientes com suspeita clnica de dengue devem realizar exames para confirmao diagnstica, de acordo com orientaes abaixo: Sorologia para dengue: deve ser solicitada para todos os casos suspeitos de dengue e a amostra deve ser coletada a partir do 6 dia do incio dos sintomas. Teste rpido para deteco de antgeno viral (NS1): disponibilizado regularmente pela PBH para as Unidades de Pronto-Atendimento, Hospital Odilon Behrens e Hospital Infantil Joo Paulo II. De acordo com a situao epidemiolgica, o teste tambm realizado em Centros de Sade selecionados e em Unidades de Reposio Volmica. O objetivo principal deste teste o diagnstico precoce para manejo oportuno de casos graves ou com potencial de complicao devendo ser indicado prioritariamente para pacientes com sinais de alarme ou choque. Est indicado apenas para pacientes atendidos nos primeiros 4 dias do incio dos sintomas. Apesar do teste NS1 apresentar boa sensibilidade e especificidade, a interpretao do resultado deve ser feita com cautela e resultados negativos no afastam a possibilidade de dengue.

Isolamento viral: este exame realizado em parte das amostras enviadas para realizao de NS1. A PBH envia para realizao de isolamento viral todas as amostras positivas no teste NS1 e um percentual de amostras negativas. Desta forma, o profissional de sade no precisa preencher a solicitao deste exame j que a sua realizao ser avaliada a partir da triagem inicial com o teste NS1. Observaes: a) Os critrios de indicao de realizao dos exames de diagnstico etiolgico podem variar com a situao epidemiolgica. A indicao de realizao de sorologia para dengue pode ser limitada, em determinada regio, por determinado perodo, quando existir uma situaos epidmica. A realizao de isolamento viral e NS1 pode ser ampliada nos perodos inter-epidmicos em funo da necessidade de monitoramento da circulao viral. b) Para pacientes com exantema, a FUNED realizar tambm sorologia para rubola e sarampo. Desta forma, importante o preenchimento correto do campo referente a este sintoma na ficha de notificao (SINAN). c) Para pacientes graves, atendidos no 5o dia de doena, deve-se realizar coleta de amostra simultaneamente para NS1 e para sorologia de dengue. Apesar de no ser um perodo timo para realizao destes exames, recomenda-se a coleta nestas condies pelo risco de evoluo rpida para bito. Nestas situaes, deve-se sinalizar na notificao e no pedido este carter de excepcionalidade e programar coleta de nova amostra de sorologia a partir do 6o dia de doena.

10. Qual profissional deve solicitar os exames?

Tanto o profissional mdico quanto o enfermeiro podem solicitar exames de diagnstico etiolgico (sorologia e NS1/isolamento viral) e de avaliao da gravidade da doena (hemograma e plaquetas), de acordo com as orientaes deste protocolo. A interpretao dos resultados de exames laboratoriais para fins de tomada de deciso clnica deve ser realizada por profissional mdico.

11. Como os casos suspeitos de dengue devem ser classificados?

A classificao da dengue seguir a recomendada pelo Ministrio da Sade (vide quadro 2). O paciente deve ser reclassificado a cada reavaliao clnica pois a dengue uma doena dinmica.

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Quadro 2 - Classificao da gravidade da dengue

12. Como conduzir os casos do grupo A?

Grupo D

Manifestaes
Prova do lao positiva/ petquias ou situao especial* Sinais de alarme Choque

Grupo A

Grupo B

Grupo C

No

Sim

Sim ou No

Sim ou No

No No

No No

Sim No

Sim ou No Sim

* a lista de condies que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de um paciente com dengue e Hematcrito que configuram situao especial esto apresentadas no item 3.

Quadro 3. Valores de referncia para hematcrito.

Valores normais de hematcrito Homens: 45% Mulheres 40% Crianas: < 1 ms: 51% 1 ms: 43% 2 a 6 meses: 35% 6 meses a 2 anos incompletos: 36% 2 a 6 anos incompletos: 37% 6 a 12 anos: 38% Aumento de hematcrito em at 10% acima do valor de referncia Homens: > 45% e 50% Mulheres: > 40% e 44% Crianas: calcular de acordo com os valores normais apresentados acima. Aumento de hematcrito em mais de 10% acima do valor de referncia Homens: > 50% Mulheres: > 44% Crianas: calcular de acordo com os valores normais apresentados acima.

Os pacientes do grupo A no necessitam realizar obrigatoriamente exames laboratoriais para avaliao da gravidade da dengue. Para pacientes do grupo A que no realizarem hemograma e plaquetas ou que, no caso de sua realizao, no apresentarem valores que configurem sinais de alarme (item 4) proceder da seguinte forma: Prescrever paracetamol e/ou dipirona; No utilizar salicilatos ou anti-inflamatrios no-esterides; Orientar repouso e hidratao oral conforme quadro 5; Notificar, preencher carto da dengue e liberar paciente para o domiclio com orientaes; Orientar procura imediata de servio de urgncia em caso de manifestaes hemorrgicas ou sinais/sintomas de alarme; Orientar retorno para reavaliao no dia de melhora da febre devido ao risco de desenvolver FHD nesse perodo; se no houver defervescncia, retornar no 5 dia de doena. Solicitar ao ACS busca ativa de casos que no retornem. Dar alta 24-48 aps a defervescncia se ausncia de sinais de alarme. Orientar sobre limpeza domiciliar de criadouros do Aedes aegypti.

13. Como conduzir pacientes do grupo B?

Todos os pacientes do grupo B devem realizar hemograma e contagem de plaquetas e o resultado deve ser avaliado no mesmo dia. Em gestantes, considerar as particularidades descritas no anexo 1. Enquanto o paciente aguarda o resultado de hemograma e plaquetas, deve ser hidratado por via oral, de maneira supervisionada, preferencialmente na unidade de sade, de acordo com as recomendaes do quadro 4. Em caso de intolerncia hidratao oral, deve-se hidratar por via venosa, com soro fisiolgico 0,9% com volume de 25 ml/kg em 6 horas (para pacientes idosos ou cardiopatas, iniciar com 250-500 ml, verificando atentamente a tolerncia cardaca), at a chegada do resultado de exames. Administrar paracetamol e/ou dipirona se houver necessidade. Se o paciente permanecer estvel durante o perodo em que aguarda a realizao de hemograma e plaquetas, a conduta ser definida a partir da chegada do resultado destes exames (quadro 4). Caso o paciente apresente sinais de alarme e/ou choque durante este perodo, conduzir como grupo C ou D.

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Quadro 4. Conduta para pacientes do grupo B a partir do resultado do hemograma.

Hematcrito normal ou com aumento de no mximo 10% do valor basal (na ausncia de valor basal, utilizar valores de referncia da quadro 3) e plaquetas > 50.000/mm3 preencher carto da dengue, liberar para o domiclio com prescrio de paracetamol (e/ou dipirona) e orientaes sobre hidratao oral vigorosa conforme grupo A (quadro 5). Fornecer as seguintes orientaes: - Procura imediata de servio de urgncia em caso de sinais de alarme. - Retorno dirio para reavaliao at o 7 dia de doena - Orientar sobre limpeza domiciliar de criadouros do Aedes aegypti. Preencher ficha de notificao e avisar imediatamente a Vigilncia. Repetir hemograma com plaquetas nas consultas de retorno, de acordo com avaliao clnica. Dar alta aps o 7 dia de doena se ausncia de sinais de alarme. Em gestantes, considerar as particularidades descritas no anexo 1. Hematcrito com aumento acima de 10% do valor basal (na ausncia de valor basal, utilizar valores de referncia da quadro 3) e/ou plaquetas < 50.000/mm3 Encaminhar para UPA ou maternidade de referncia para reavaliao clnica e do hematcrito aps 4-6 horas de hidratao oral com sais de reidratao oral ou parenteral com soro fisiolgico (adultos:25ml/kg em 4 horas; crianas: 40ml/kg em 4 horas). Conduzir da seguinte forma, de acordo com as manifestaes clnico-laboratoriais aps esta fase de hidratao: Se houver reduo do hematcrito e no houver sinais de alarme: preencher carto da dengue, liberar para o domiclio com prescrio de paracetamol (e/ou dipirona) e orientaes sobre hidratao oral vigorosa conforme grupo A (quadro 5). Fornecer as seguintes orientaes: - Retorno dirio para reavaliao at o 7 dia de doena. - Procura imediata de servio de urgncia em caso de sinais de alarme. - Orientar sobre limpeza domiciliar de criadouros do Aedes.

Preencher ficha de notificao e avisar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone. Repetir hemograma com plaquetas nas consultas de retorno, de acordo com avaliao clnica. Dar alta aps o 7 dia de doena se ausncia de sinais de alarme. Se no houver reduo do hematcrito ou se houver aparecimento de sinais de alarme: conduzir conforme grupo C (vide item 14).

14. Como conduzir pacientes do grupo C?

Internar em leito de servio de urgncia ou hospitalar por no mnimo 24 horas. Iniciar hidratao parenteral conforme orientaes do quadro 6. Prescrever dipirona e/ou paracetamol conforme necessrio. Preencher ficha de notificao e avisar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone. Reavaliar clinicamente a cada 2 horas, repetir hematcrito a cada 4-6 horas e leucograma/plaquetas a cada 12 horas. Realizar exames de perfil heptico (AST, ALT, bilirrubinas, albumina), coagulao (AP/RNI, PTT), glicemia, eletrlitos e funo renal (uria, creatinina). Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alarme e/ ou das alteraes laboratoriais. Realizar estudos de imagem (radiografia de trax em decbito lateral ou ultra-som traco-abdominal) na suspeita de derrames cavitrios. Avaliar diurese e monitorar o balano hdrico. Caso haja melhora clnico-laboratorial aps 24 horas (vide quadro 8), liberar para o domiclio com o carto da dengue preenchido e com orientaes em relao hidratao oral vigorosa (vide quadro 5) e controle clnico dirio no Centro de Sade. Em gestantes, seguir recomendaes do anexo 1.

15. O que fazer com pacientes no grupo D (choque circulatrio) ?

Iniciar imediatamente hidratao parenteral (conforme quadro 7) e abordagem do choque (anexo 2). Ofertar oxigenioterapia suplementar.

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Internar em leito de terapia intermediria ou intensiva. Realizar exames de perfil heptico (AST, ALT, bilirrubinas, albumina), coagulao (AP/RNI, PTT), glicemia, eletrlitos e funo renal (uria, creatinina). Repetir hemograma e demais exames conforme necessidade clnica. Realizar estudos de imagem (radiografia de trax ou ultrassom traco-abdominal) na suspeita de derrames cavitrios. Avaliar diurese e monitorar o balano hdrico. Notificar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone (anexo 3). Quando houver melhora clnico-laboratorial, conduzir como situao clnica C.
Quadro 5. Orientaes para hidratao oral de pacientes com suspeita de dengue.

Quadro 6. Orientaes para hidratao parenteral do grupo C.

Fase de expanso: hidratao IV imediata: 20ml/kg/h nas primeiras duas horas, com soro fisiolgico ou ringer lactato. Reavaliao clnica e de hematcrito em 2 horas (aps a etapa de hidratao). Avaliar diurese e monitorar o balano hdrico. Repetir fase de expanso at trs vezes se no houver melhora do hematcrito ou dos sinais hemodinmicos. Se resposta inadequada aps as trs fases de expanso, conduzir como Grupo D. Se houver melhora clnica e laboratorial aps fase de expanso, iniciar fase de manuteno (com soro fisiolgico ou ringer lactato): Adultos: Primeira fase: 25ml/kg em 6horas. Segunda fase (se melhora com primeira fase): 25 ml/kh em 8horas. Obs: nestas fases, utilizar soro fisiolgico no volume de 1/3 do total calculado e soro glicosado em 2/3 do total. Crianas: Calcular necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar (vide quadro 3) e acrescentar 50% do volume para reposio de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar) Manter a hidratao em volume mnimo para manter boa perfuso e volume de diurese > 0,5 ml/kg/h; Reiniciar hidratao oral to logo seja possvel. A hidratao venosa geralmente necessria por apenas 24-48 horas. Em idosos, cardiopatas ou com outras comorbidades que requeiram restrio hdrica, iniciar com volumes menores e monitorar atentamente a tolerncia.

Importante: deve-se realizar hidratao oral dos pacientes com suspeita de dengue ainda na sala de espera enquanto aguardam consulta mdica. Volume dirio da hidratao oral: Adultos: 60-80 ml/kg/dia Crianas (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratao, de preferncia por via oral com volume de lquidos estimados de acordo com o peso (Regra de Holliday-Segar): - 100 ml/kg/dia at 10 Kg de peso corporal - 1.000 ml + 50 ml/kg/d para cada kg entre 10 e 20 kg e - 1.500 ml + 20 ml/kg/d para cada kg de peso corporal acima de 20 Kg - Observao: acrescentar 50 a 100 ml (crianas menores de 2 anos) ou 100 a 200 ml (crianas maiores de 2 anos de idade) para eventuais perdas por vmitos e diarria. Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratao oral (SRO) e o restante atravs da oferta de gua, sucos e chs. Especificar em receita mdica ou no carto da dengue o volume a ser ingerido. Manter a hidratao durante todo o perodo febril e por at 24-48 horas aps a defervescncia da febre. A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado.

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Quadro 7. Orientaes para hidratao parenteral de pacientes com suspeita de dengue na situao D.

Quadro 8. Critrios para alta da Unidade de Pronto-Atendimento ou hospitalar.

Situao D: Paciente com choque: Iniciar imediatamente de fase de expanso rpida com soro fisiolgico (NaCl 0,9%) 20 ml/kg nos primeiros 15-30 minutos. Se necessrio, repetir por at trs vezes, de acordo com avaliao clnica. Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Avaliar diurese e monitorar o balano hdrico. Repetir fase de expanso at trs vezes. Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, retornar para a fase de expanso do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao. Hematcrito em ascenso e choque, aps hidratao adequada: Utilizar expansores plasmticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar soluo de albumina a 5%: para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colides sintticos 10 ml/kg/hora. Hematcrito em queda e choque: Investigar hemorragias e coagulopatia de consumo: Se hemorragias transfundir o concentrado de hemcias (10 a 15 ml/kg/dia); Se coagulopatia, investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg); Hematcrito em queda, sem sangramentos: Se instvel, investigar hiper-hidratao, insuficincia cardaca congestiva e tratar com diminuio da infuso de lquido, diurticos e inotrpicos, quando necessrio; Se estvel, melhora clnica; Reavaliao clnica e laboratorial contnua.

Os pacientes precisam preencher todos os critrios abaixo: Melhora visvel do quadro clnico; Estabilidade hemodinmica; Hematcrito normal e estvel; Plaquetas normais ou em ascenso, acima de 50.000 cls/mm3; Derrames cavitrios, quando presentes, em regresso e sem repercusso clnica.

16. Quais as atribuies dos profissionais da ESF frente a um paciente com suspeita de dengue?
A suspeita clnica, a notificao de dengue, a orientao do paciente em relao a sinais de alarme e sobre a importncia da hidratao oral adequada podem ser feitas por profissional mdico, enfermeiro ou auxiliar/ tcnico de enfermagem, de acordo com as orientaes deste protocolo. A classificao clnica inicial dos casos suspeitos (conforme item 11), a solicitao dos exames apresentados nos itens 8 e 9 podem ser feitas por profissional enfermeiro ou mdico. Orientaes sobre contra-indicao ao uso de acido acetil saliclico e anti-inflamatrios no hormonais (ex:diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida) e a prescrio de sais de reidratao oral podem ser feitas por profissional enfermeiro ou mdico. O profissional enfermeiro poder prescrever antitrmicos (dipirona ou paracetamol) de acordo com as recomendaes do Manual de Enfermagem do Ministrio da Sade (Brasil, 2013), para uso no Centro de Sade, enquanto o paciente aguarda avaliaa mdica. A interpretao de exames de hemograma e plaquetas, quando estes forem necessrios, a classificao clnica final dos casos suspeitos, o estabelecimento do plano teraputico, a prescrio de medicamentos para uso domiciliar e a eventual necessidade de suspenso de medicamentos anticoagulantes (vide anexo 1 do Manual Tcnico do Ministrio da Sade (Brasil, 2011)) devem ser feitas por profissional mdico. A busca ativa de casos para acompanhamento clnico e coleta de exames laboratoriais devem ser feitas pelo agente comunitrio de sade, sob coordenao do enfermeiro ou mdico da equipe, ou do gerente da unidade.

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17.Como proceder no atendimento a um paciente com dengue em unidades de sade que realizam acolhimento com classificao de risco de Manchester?
Usurios com suspeita de dengue classificados como vermelho ou laranja sero encaminhados imediatamente para atendimento mdico. Usurios com suspeita de dengue classificados como amarelo ou verde devero ser encaminhados pelo enfermeiro classificador para o enfermeiro/ auxiliar de enfermagem responsvel pela sala de observao para aferio de dados clnicos adicionais (ex: prova do lao, PA em duas posies), preenchimento do carto da dengue e incio da hidratao oral at o atendimento pelo mdico que conduzir o caso conforme a classificao de dengue apresentada neste protocolo. Os casos suspeitos de dengue sero definidos como prioritrios dentro da prioridade clnica estabelecida na classificao de risco de Manchester.

Anexo 1. Particularidades no manejo clnico da gestante.

Em gestantes, a dengue pode aumentar o risco de trabalho de parto prematuro, de bito fetal intra-uterino, de sofrimento fetal agudo e, quando a infeco na gestante ocorre na ltima semana de gestao, pode ocorrer a transmisso do vrus da dengue para o feto (dengue congnita). Quando a infeco ocorre prxima ao parto, maior o risco de hemorragias materna e fetal. As manifestaes hemorrgicas da dengue em gestantes podem se manifestar j no primeiro dia da doena. O profissional de sude deve estar mais atento avaliao clnica inicial e ao acompanhamento, devido s alteraes fisiolgicas da gravidez, que, apesar de no interferirem na doena, podem interferir na sua apresentao clonica. Quando ocorre o extravasamento plasmtico na grvida com dengue, suas manifestaes tais como taquicardia, hipotenso postural e hemoconcentrao podem demorar mais tempo para aparecer ou, se aparecerem, podem ser confundidas com alteraes fisiolgicas da gravidez. Pacientes gestantes devem ser manejadas clinicamente de acordo com o estadiamento clnico da dengue apresentado no item 11. Toda gestante deve realizar hemograma e plaquetas na avaliao inicial e os demais exames devem seguir as mesmas orientaes para os demais pacientes. Como o comportamento fisiopatolgico semelhante quele visto nos demais pacientes, o tratamento da dengue na gestante semelhante, sendo

fundamental o acompanhamento clnico atento e a vigilncia das pacientes. Conforme recomendao do protocolo do Ministrio da Sade, a gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver indicao de reposio volmica, dever receber volume igual quele prescrito aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clnico. Em gestantes, deve-se ter ateno redobrada para evitar a hiper-hidratao quando da reposio volmica. Lembrar que o aumento do volume uterino, a partir da 20 semana de gestao, leva a compresso da veia cava; toda gestante, quando deitada, deve ficar em decbito lateral preferencialmente esquerdo. O diagnstico diferencial de dengue na gestao, principalmente nos casos de dengue grave, inclui pr-eclampsia, sndrome HELLP e sepse, lembrando que eles no s pode mimetizar seu quadro clnico, como podem tambm estar concomitantemente presentes. As gestantes com estadiamento B que tenham alteraes no exame de hemograma e plaquetas, ou com estadiamento C e D, independentemente do resultado de exames laboratoriais, devem ser encaminhadas e manejadas clinicamente nas maternidades de referncia. Ateno especial deve ser dada avaliao obsttrica quanto ao bem estar materno e fetal. Deve-se ter cuidado com a possibilidade de ocorrer descolamento prematuro da placenta normoinserida e outras alteraes que levem a sangramentos de origem obsttrica. As gestantes do grupo B sem alteraes laboratoriais podem ser acompanhadas ambulatorialmente, devendo ser orientadas em relao hidratao oral vigorosa, sinais de alarme e a necessidade de reavaliao clnico-laboratorial diria no Centro de Sade at o 7 dia de doena.

Anexo 2. Abordagem inicial da Sndrome do Choque do Dengue na sala de emergncia

O tratamento da Sndrome do Choque do Dengue no difere daquele dispensado a qualquer paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve ser sistematizada, com ateno adequada manuteno das funes respiratria e circulatria. Manuteno da funo respiratria 1. Suplementao de 02 por mscara ou cateter nasal, no maior volume possvel, at o limite de 10 l/min. Para crianas < 1 ano , usar

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Hood fechado com 8 litros por minuto. 2. Monitorizao com oximetria de pulso, objetivando saturao de O2 > 92%. 3. Em casos onde a oferta de 02 no for suficiente, deve-se precocemente realizar entubao endotraqueal e ventilao mecnica. 4. Exame clnico dos campos pulmonares, com ateno ventilao e rudos adventcios. Manuteno da funo circulatria 1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfuso. 2. Instalar dois acessos vasculares perifricos de grosso calibre 3. Iniciar reposio volmica, conforme apresentado no quadro 5. 4. Persistncia do choque, aps incio da hidratao: 4.1. Passar SVD, puncionar veia central e instalar medida de presso venosa central (PVC) 4.1.1. PVC baixa ou normal: manter infuso de volume at normalizao de PA, sinais de congesto pulmonar, ou elevao importante da PVC 4.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 g/kg/min, aumentando progressivamente as doses at obter a estabilizao dos parmetros hemodinmicos 5. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI) 6. Colher sangue para exames laboratoriais: - prova cruzada para sangue e derivados - hemograma com plaquetas - coagulograma completo - gasometria arterial - hemoculturas (em ambiente hospitalar) 8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou queda significativa de hemoglobina, com coagulograma alterado, corrigir especificamente distrbios da hemostasia, utilizando plasma fresco congelado (10 ml/Kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se necessrio, crioprecipitado (1 unidade/10Kg) 9. Iniciar ceftriaxona e reavaliar com 48 horas, pela dificuldade de diagnstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococcemia. A posologia preconizada para adultos 2g EV de 12/12 horas e para crianas com mais de 3 meses de idade, 50mg/kg EV de 12/12 horas (at o limite de 2g de 12/12 horas). Em recm-nascidos e lactantes de at 3 meses de idade,

deve-se utilizar o esquema antimicrobiana adequado, conforme avaliao mdica. 10. Realizar transporte responsvel, fazendo contato prvio com a unidade receptora.

Anexo 3 Telefones para notificao imediata

Dias teis, de 8 s 18 horas: Gerncia de Epidemiologia dos Distritos Sanitrios. Outros horrios: 8835-3120 (Planto da Epidemiologia).
TELEFONE DO PLANTO E DAS VIGILNCIAS EPIDEMIOLGICAS (Planto 24h: 8835-3120)
Barreiro:3277-5897 Centro-Sul: 3277-4331 Leste: 3277-4477 Nordeste: 3277-6241/6242 Noroeste: 3277-7645 Norte: 3277-7853 Oeste: 3277-7082 Pampulha: 3277-7938 Venda Nova: 3277-5413

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MANEJO DA DENGUE NO CENTRO DE SADE

Suspeita de dengue no Centro de Sade (C.S.) Febre com durao mxima de 7 dias + pelo menos dois sintomas (cefalia, dor retrorbitria, exantema, prostrao, mialgia, atrtralgia). SIM Sinais de alarme ou choque? NO

NOTIFICAR SIM

Prova do lao positiva, petquias ou situao especial*? *Crianas < 13 anos, idosos, gestantes, comorbidades com potencial de descompensao ou risco social. NO

Notificar e coletar sangue no C.S. para: - hemograma e plaquetas (resultado no mesmo dia); - sorologia (a partir do 6o dia de doena). Sinais de alarme clnico-laboratoriais

Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Notificar e coletar sangue no C.S. para sorologia a partir do 6o dia de doena. Orientaes*

Suporte clnico com hidratao venosa e encaminhamento responsvel para a UPA ou maternidade de referncia (gestantes) SIM Orientaes* Retorno dirio ao Centro de Sade (nas UPAs nos finais de semana) at 24-48h aps defervescncia da febre (a qualquer momento, se sinais de alarme NO

Retorno no dia de melhor da febre ou 5 dia de doena (antes se sinais de alarme

* Orientaes: prescrever sintomticos, orientar sobre hidratao oral, repouso; orintar sinais de alerta; entregar carto da dengue.

Alta se melhora clnica e ausncia de sinais de alerta 24-48h aps defeverscncia da febre.

MANEJO DA DENGUE NAS UNIDADES DE URGNCIA

Suspeita de dengue na Unidade de Pronto-Atendimento (UPA Febre com durao mxima de 7 dias + pelo menos dois sintomas (cefalia, dor retrorbitria, exantema, prostrao, mialgia, atrtralgia). Sinais de alarme ou choque? SIM NO

Notificar e coletar sangue para: - hemograma e plaquetas (resultado no mesmo dia); - Teste rpido e isolamento viral (at 4o dia de doena). - sorologia (a partir do 6o dia de doena)

SIM

Prova do lao positiva, petquias ou situao especial*? *Crianas < 13 anos, idosos, gestantes, comorbidades com potencial de descompensao ou risco social. Notificar e coletar sangue para: - hemograma e plaquetas (resultado no mesmo dia); - sorologia (a partir do 6o dia de doena). NO Notificar e coletar sangue no C.S. para sorologia a partir do 6 dia de doena. Sinais de alarme clnico-laboratoriais SIM NO Orientaes: prescrever sintomticos, hidratao oral, repouso; explicar sinais de alerta; entregar carto da dengue. Alta da UPA se melhora clnica, ausncia de sinais de alerta, plaq > 50.000 em ascenso, ht normal. Retorno dirio ao Centro de Sade (nas UPAs nos finais de semana) at 24-48h aps defervescncia da febre (a qualquer momento, se sinais de alarme) Retorno no CS no dia de melhor da febre ou 5 dia de doena (antes se sinais de alarme) (a qualquer momento, se sinais de alarme Classificar como B, C ou D, iniciar hidratao supervisionada imediatamente (quadro 4 ou 5) e conduzir conforme orientaes do protocolo

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue: diagnstico e manejo clnico - adulto e criana. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Dengue: manual de enfermagem. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. Moura AD. Choque em paciente com dengue Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de sade da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clnica da febre hemorrgica do dengue e sndrome do choque. Organizao Panamericana de Sade. OPS/OMS. Guas de atencin para enfermos de dengue em la regin de las Amricas. La Paz: OPS/OMS, 2010. Organizao Mundial de Sade. OMS. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 3. ed. Geneva: WHO Press, 2009. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim W. Condutas teraputicas e de suporte no paciente com dengue hemorrgico. IESUS, v. 6, n. 2, 1997. Verdeal, JCR, Costa Filho, R, Vanzillotta, C, Macedo, GL, Bozza, FA, Toscano, L, Prata, A, Tanner, AC, Machado, FR. Recomendaes para o manejo de formas graves de dengue. Rev Bras Ter Intensiva, v. 23, n. 2, p. 125-132, 2011.

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