Fractures of the Skull

Faktor-faktor yang berperan dalam proses terjadinya fraktur ataupun perluasan daerah fraktur ketika kepala terbentur ataupun terkena benda keras : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jumlah rambut pada kepala Ketebalan kulit kepala (scalp) Konfigurasi dan ketebalan tulang tengkorak Elastisitas tulang yang terkena benturan Bentuk, berat dan konsistensi objek yangmengenai kepala. Kecepatan benda yang mengenai kepala atau kepala yang terbentur pada objek.

Jumlah energi yang dibutuhkan untuk dapat menyebabkan satu fraktur linier dari pukulan objek keras terhadap kepala atau kepala yang terbentur dengan kecepatan yang lambat bergantung pada permukaan benda keras. Diperlukan energi sebesar 33.3-75 ft lb untuk dapat menyebabkan single fraktur linear jika kepala terbentur dengan benda keras. Energi ini diserap dalam 0,0012 detik. Pada 0,0006 detik pertama menyebabkan perubahan bentuk dan kompresi scalp dan pada 0,0006 detik berikutnya menyebabkan deformitas tulang. Sedikit peningkatan besar energi yang diperlukan untuk menyebabkan single fraktur linear dapat menyebabkan multiple fraktur linear atau fraktur stellata. Fraktur tengkorak seringkali terjadi ketika seseorang terjatuh bebas pada posisi kepala dari ketinggian 6 ft dengan bobot kepala 10 lb yang menghasilkan energi 60 ft lb yang termasuk dalam interval energi yang dapat menyebabkan fraktur linear jika kepala terbentur pada permukaan yang keras.Kecepatan kepala ketika terbentur sekitar 20 ft/s atau 13,5 mph Ketika kepala dipukul oleh suatu objek, pada daerah benturan, objek cenderung akan menyebabkan indentasi dan lekuk pada kepala. Penghantaran energi tidak hanya terlokalisasi pada fokus benturan, tetapi menyebar pada area sekitar fokus benturan yang menurunkan kemungkinan terjadinya fraktur. Fraktur linear atau fraktur komunitif pada tengkorak disebabkan oleh benturan kepala oleh objek (seperti alat/perkakas motor) dengan energi kinetik pada daerah benturan berkisar 268 581 ft lbs. Kecepatan benturan yaitu 43 ft/detik (29mph) sampai 65 ft/detik (45 mph). to 65 ft/s (45 mph). Fraktur tengkorak dapat terjadi tanpa ditemukan cedera otak yang signifikan atau gangguan kesadaran. Dan sebaliknya, kematian dapat terjadi akibat cedera otak yang berat tanpa disertai fraktur tengkorak.

Fraktur linier

Seringkali ditemukan pada benturan pada kepala dengan kecepatan rendah dengan area kontak antara kepala dan objek benturan yang luas.Contoh yang paling sering pada kasus terjatuh dengan kepala terbentur. Dengan peningkatan kecepatan dan kekuatan benturan maka dapat terjadi fraktur komplit ataupun inkomplit. Fraktur sirkuler Fraktur sirkuler melingkari daerah yang terkena benturan (Figure 6.2). Disebabkan karena ketidakmampuan permukaan externa tulang pada tepi area terkena dampak benturan yang disebabkan oleh benturan yang sangat keras.2

If the velocity and energy of impact are increased even more, one gets stellate fractures , where there is depression of the bone at the point of impact. The severe inbending about the impact site produces fractures on the inner surface that radiate out from the site of the blow.
2

Fractures resulting from the outbending of the bone at a distance from the point of impact, and arising in the outer surface of the skull, extend toward the point of impact and join with the fractures radiating outward from the point of impact. Circular fractures may occur at the junction of the inbending bone on its external surface (Figure 6.2). The concentric or circular fracture lines may be incomplete in that they stop at a linear fracture, indicating that the linear fracture preceded the concentric fracture. The opposite may also occur with the linear fractures stopping at the concentric fracture lines, which indicates that the latter preceded the former. Fraktur Depresi Terjadi ketika tengkorak terkena objek yang keras dengan energi kinetik yang besar dengan area permukaan benda yang kecil atau ketika suatu objek dengan energi kinetik yang besar namun hanya mengenai tengkorak dengan luas area yang sempit. Fraktur depresi dapat disertai dengan fragmentasi tulang. Fraktur ini disebabkan oleh kegagalan permukaan dalam tulang tengkorak menahan benturan. Contoh pada kasus ini yaitu fraktur tipe sirkuler depresi yang disebabkan oleh pukulan martil.(Figure 6.3).

Here there are no linear fractures radiating to or from the circular depression in the skull. If there is insufficient energy to produce fractures of both the outer and inner tables of the skull, there will be a depressed fracture in the outer table, with the inner table intact. The fracture of the outer table is almost always larger than the fracture of the inner table. Most depressed fractures are compound in that there is an associated laceration of the scalp. Epilepsy is a complication in a small percentage of depressed fractures.

Benturan pada daerah yang berbeda dapat mengakibatkan dampak yang berbeda. Benturan pada puncak kepala cenderung menyebabkan fraktur kalvaria kranium yang mungkin dapat meluas ke regio temporal ataupun basis kranium. Benturan pada regio occipital umumnya menyebabkan fraktur linier pada fossa posterior basis kranium. Benturan pada regio temporo-parietal

dapat menyebabkan fraktur temporal hingga ke basis kranium. Benturan pada daerah pertegan frontal menyebabkan fraktur pada tulang sekitar orbita dan kadang hingga maksilla. Fraktur basis kranii Basis kranium memiliki sifat konstruksi yang lemah dengan bentuk yang ireguler. Seringkali benturan luas pada vertex tengkorak dapat menyebabkan fraktur basis kranium. Fraktur basis kranium dapat terjadi akibat benturan kepala di sepanjang lingkaran kepala dibawah kalvaria kranium. Fraktur basis kranium dapat terjadi dari anterior-posterior, posterior-anterior, sisi ke sisi sebelahnya, ataupun kombinasi ketiganya. Fraktur basis kranium sering kali tidak terlihat pada gambaran X-ray tulang tengkorak. Fraktur hinge Merupakan fraktur transversa pada basis kranium yang membagi dua basis kranium. Fraktur hinge dapat dibagi menjadi 3 kategori (Figure 6.4(A)). Tipe I = fraktur pada bidang koronal, menyebar dari lateral disekitar daerah tulang petrosa, melewati sella tursica, hingga ke lateral, bagian petrosa kontralateral (paling sering terjadi). Tipe II = Fraktur menyebar dari depan hingga ke belekanang, melewati sellatursica Tipe III = Fraktur menyebar dari salah satu sisi ke sisi kontralateral pada bidang koronal namun tidak melewati sella tursica. Ring fractures Merupakan fraktur sirkuler pada basis kraniumyang mengelilingi foramen magnum. Seringkali, fraktur menyebar dari sella tursica, berjalan ke bawah melewati petrosus ridge, berjalan ke posterior, dan ke madial, dan bertemu pada fossa posterior mengelilingi foramen magnum. (Figure 6.4(B)). Hal ini mungkin akibat benturan pada puncak kepala yang menyebabkan tengkorak terdorong ke bawah kearah kolumna vertebra,menyebabkan kolumna vertebra menekan basis kranium,dan benturan pada ujung dagu. Benturan pada ujung dagu disebabkan oleh transmisi benturan melewati mandibula hingga ke basis kranium, (seringkali tanpa disertai fraktur mandibula).Hasil ekperimen menunjukkan bahwa diperlukan benturan lebih keras agar dapat menyebabkan fraktur mandibula dibandingkan fraktur basis kranium. Humphry et al. Mengamati 86 kasus fraktur basis kranium Mereka menumukan tidak adanya korelasi antara lokasi benturan yang spesifik menyebabkan hinge ataupun ring fracture.

Pada tulang tengkorak dengan sutura yang belum menyatu dengan baik, garis sutura menjadi area yang lemah dan fraktur dapat terjadi pada daerah tersebut (fraktur diastase). Kasus anak 18 bulan dengan luka bakar pada hampir seluruh permukaan tubuh anak. Pada autopsi ditemukan pemisahan sutura koronal, sagital, dan lamdoidea yang disebabkan oleh edema otak yang berat.(Figure 6.5).

Fraktur contre-coup Penelitian oleh Hein dan Schulz pada 171 kematian yang disebabkan oleh trauma kranio-serebral akibat terjatuh, ditemukan fraktur countre-coup pada kranium fossa anterior terjadi pada 12% kasus.

Pada kasus terjadi fraktur pada area benturan yaitu pada regio oksipital, 24% kasus terjadi fraktur countre coup. Forensic Pathology Second edition (166-174)

Battles sign adalah warna kebiruan pada kulit di belakang telinga yang disebabkan oleh ekstravasasi darah dibawah scalp akibat fraktur tengkorak. Hematom kacamata (raccoons eyes) adalah perubahan warna pada jaringan sekitar mata yang disebabkan oleh fraktur tengkorak. Perdarahan dapat melibatkan satu atau kedua. Komplikasi fraktur tengkorak Hematom epidural merupakan perdarahan diantara tengkorak dan duramater. Disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dan ruptur arteri.Perdarahan tipe ini terakumulasi dengan cepat dan dapat menyebabkan kematian. Coup injury = terjadi ketika suatu objek (seperti martil) membentur kepala. Cedera pada otak akan terjadi dibawah titik benturan dimana objek membentur kepala. Contre-coup injury = terjadi ketika kepala membentur objek statis (contohnya pada kasus jatuh, kepala membentur lantai). Cedera otak terjadi pada sisiyang berlawanan dengan titik benturan. Color atlas of Forensik 2000 (hal 32-33)
Pada fraktur diastase, terjadi pemisahan sutura pada tulang kraniofasial akibat trauma yang kuat menyebabkan robeknya ligamen sutura. Dapat pula terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang terjadi secara sekunder akibat robekan sutura. (hal 615) When a force is imparted on living and recently dead bone, particularly those of the skull, bending, warping, and twisting are possible. This may result in bony changes referred to as plastic deformation. This entity is important to recognize for several reasons. First, when pressure is applied to desiccated bone (postmortem), the brittle, dehydrated tissue will fracture and fragment much more readily, often without significant warping. This is in contrast to perimortem forces on wet bone, which may cause bone warpage. As such, this finding is supportive of a diagnosis of perimortem injury. Second, an examination of the wounds and the nature of the deformation may play a role in determining direction and even manner of force application Forensic pathology- Principle practice 2005 hal 616 Fraktur tengkorak sendiri tidak menyebabkan kematian. Kerusakan bagian dalam kranium yang berakibat fatal dan serius seperti cedera otak akibat kompresi fragmen tulang ataupun robekanpembuluh darah seperti arteri menigeal. Fraktur tengkorak mengindikasikan adanya benturan keras pada tengkorak dan benturan tersebut juga dapat menyebabkan cedera intrakranial.

Menurut penelitian oleh Haddad dan Kirollos (1994-1998) di Liverpool mengenai fraktur depresi, dikemukakan bahwa dari 73 orang sampel yang mengalami fraktur depresi setelah trauma kepala, ditemukan rasio perbandingan jumlah kasus antara pria : wanita mencapai 9:1. Rentang umur pada 73 sampel yaitu dari 2 63 tahun, dengan rata-rata umur sampel adalah 18,8 tahun, dengan distribusi pengelompokan umur sesuai diagram dibawah.

Distribusi pengelompokan umur dan populasi

Populasi pediatrik (berumur < 16 tahun) adalah kelompok terbanyak (52,1%), diikuti kelompok berumur 16 29 tahun (26,0%). Serangan/ pemukulan pada kepala diduga menjadi penyebab paling sering yang menyebabkan terjadinya fraktur depresi tengkorak (30,1%), disusul oleh kecelakaan lalu lintas (26,0%). Penyebab lain yaitu terjatuh (16,4%), terkena lemparan benda (8,2%), luka tembak tidak dimasukkan ke dalam kategori sampel. Dari seluruh sampel penelitian, 72% menderita cedera kepala ringan (GCS 13-15), 15% mengalami cedera kepala sedang (GCS 9-12) dan 13% menderita cedera kepala berat (GCS < 8). (diagram 2)

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Glasgow Coma Scale

Berdasarkan penelitian tersebut, ditemukan bahwa kebanyakan pasien dengan fraktur depresi tengkorak berakhir dengan hasil yang baik (68,5%). Tujuh sampel (2,7%) berakhir dengan cacat sedang, 2 pasien (2,7%) dengan cacat berat dan 1 pasien (1,4%) berakhir dengan keadaan vegetatif permanen (permanent vegetative state).

Dilaporkan 1 sampel meninggal dalam penelitian ini (1,4%). Kematian ini disebabkan oleh karena fraktur frontal kiri hingga terjadi penetrasi pada anak berumur 11 tahun setelah tidak sengaja terpukul dengan besi oleh temannya ketika bermain. Anak ini meninggal oleh karena edema serebri luas. Fraktur kalvaria kranium dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu ketebalan kalvaria kranium, mineralisasi tulang dan kekuatan benturan. Benturan yang keras dapat menyebabkan fraktur depresi tengkorak dan sering kali menyebabkan edema serebri. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab terbanyak kedua dengan prevalensi (26,0%), dapat dicegah dengan menggunakan seat-belt ketika mengemudi, menggunakan helm bagi pengendara motor, penegakan hukum pada pengemudi yang mengkonsumsi alkohol berlebihan, pembatasan kecepatan kendaraan bermotor yang dapat menurunkan secara drastis kasus kecelakaan lalu lintas. Tabel 1, Mortaliti rate pada penelitian ini dibandingkan dengan penelitian-penelitian yang sama sebelumnya.

(Jurnal : A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures Syed A Al-Haddad, Ramez Kirollos, Walton Centrefor Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK) annrcse01637-0060 PDF

Perdarahan dapat terjadi akibat ruptur sinus venosus atau arteri meningea media. Menurut Browder, penekanan oleh fragmen tulang pada fraktur depresi menekan sinus venosis, jika terjadi laserasi sinus venosus, dapat terjadi emboli udara atau penimbunan perdarahan, ataupun penyumbatan trombus. (hal. 1) Menurut tulisan Hipocrates (400 SM) menjelaskan mengenai fraktur tengkorak, dikemukakan bahwa pada tengkorak, area bregma merupakan bagian yang tipis, lemah pada area temporal, dan kuat pada daerah oksipital. Untuk membedakan trauma akibat benda tajam atau benda tumpul, dapat diobservasi melalui rambut yang terdapat disekitar luka. (hal. 3) Jurnal : Skull Injury From Stoning, In Western Samoa and In History, CHARLES S. JUDD, JR., M.D., San Francisco (califmed 00148-0044. PDF)

Distribusi umur pada fraktur tengkorak di Glasgow dan Rotterdam

Tabel 3 menunjukkan distribusi fraktur depresi pada kalvaria kranium, yang diklasifikasikan menurut area predominan terjadinya impresi. Terdapat 7 kasus dimana lebih dari 3 tulang yang terlibat dalam fraktur depresi, dengan angka mortalitas tertinggi, disusul oleh fraktur depresi pada area oksipital. (PROGNOSIS) Stowsand dan Geile (1966) membandingkan derajat cedera kepala pada 114 pasien fraktur depresi tulang tengkorak, dengan fraktur linear dan tanpa fraktur tengkorak. Kelompok dengan fraktur depresi tengkorak ditandai dengan sindrom neurologis yang berlangsung lebih berat. Defisit neurologis berat ditemukan pada fraktur depresi yang berlokasi pada regio parietal dan temporal.

KOMPLIKASI

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1972, 35, 395-402 Depressed skull fracture: data, treatment, and follow-up in 225 consecutive cases R. BRAAKMAN From the Neurosurgical Department, Dijkzigt Hospital, Medical Faculty, Rotterdam, the Netherlands (jnnpsyc00207-0111)

Menurut Mendelow et al, bahwa resiko terjadinya hematom intrakranial pada pasien yang menderita fraktur tengkorak namun sadar diperkirakan sebanyak 3%. Insidens trauma kepala dengan komplikasi fraktur tengkorak diperkirakan 35 per 100.000 populasi setiap tahun. Di USA dilaporkan sekitar 45 per 100.000 popilasi per tahun.

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1988;51:526-528

Skull fracture as a risk factor of intracranial complications in minor head injuries: a prospective CT study in a series of 98 adult patients FRANCO SERVADEI,* GABRIELE CIUCCI,t FRANCESCO PAGANO,t GIAN GIUSEPPE REBUCCI,t MICHELE ARIANO4, GIANCARLO PIAZZA,* GIULIO GAIST* From the Division ofNeurosurgery, Ospedale Bellaria, Bologna,* and the Division ofNeurology,t and Service of Radiology,: Ospedale Santa Maria delle Croci, Ravenna, Italy

Insidensi fraktur tengkorak pada pasien yang dikategorikan low-risk dengan trauma kepala ringan adalah 4%. Yang termasuk low-risk Grup 1 merupakan pasien yang mengalami trauma kepaladengan intensitas rendah dan asimptomatik, dan Grup 2 mengalami trauma kepala ringan disertai gejala seperti nyeri kepala yang tidak progresif, pusing ataupun amnesia sementara. Pasien yang diklasifikasikan medium-risk dengan trauma kepala ringan adalah pasien dengan trauma kepala yang memiliki energi kinetik moderate, sakit kepala progresif, muntah, kejang ataupun kesadaran menurun yang bersifat sementara. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan

Classification and management of mild head trauma

Fraktur simple linier sejauh ini merupakan tipe fraktur yang terbanyak ditemukan, terutama pada anak-anak yang berusia kurang dari lima tahun. Jumlah kejadian fraktur tulang temporal adalah 15-48% dari semua jenis fraktur tengkorak. Kejadian fraktur tengkorak basiler adalah 19-21%. Fraktur depresi terjadi pada tulang frontoparietal (75%), temporal (10%), oksipital (5%), dan lain-lain (10%). Sebagian besar fraktur depresi adalah jenis fraktur terbuka (75-90%). Fraktur tengkorak pada bayi pada umumnya terjadi karena kelalaian, jatuh atau pun kekerasan. Sebagian besar fraktur yang terjadi pada anak-anak akibat jatuh dan kecelakaan sepeda. Sedangkan pada orang dewasa, fraktur sering terjadi karena kecelakaan kendaraan bermotor atau kekerasan.