2DA CLASE. LINFATICOS, GRANDES VASOS Y NERVIOS RETROPERITONEALES Hoy vamos a ver los vasos retroperitoneales.

Es ms difcil llegar al retro peritoneo, porque esta atrs de la columna. En estados unidos cuando se hace una ciruga se engloba los dos tipos de pacientes, normales u obesos. He quitado la pared parietal del peritoneo posterior, tenamos todas las asas intestinales, comenzando del yeyuno, leon, todo el duodeno esta retroperiotneal, salvo la primera porcin, y despus me queda esto: Los riones, con su glndula suprarrenal, el derecho ms bajo que el izquierdo, sus relaciones son diferentes, analicen cuando vayan a estudiar eso, las venas renales, acurdense entonces que la vena cava inferior est del lado derecho, por lo que la vena renal derecha es ms corta mientras que la izquierda tiene que cruzar la lnea media para llegar al ilion del rin. Hoy vamos a estudiar la aorta abdominal, la cava inferior, todas ellas con sus ramas, y lo otro es la base neurovegetiva, eso nova par parcial, se los voy a nombra nada ms. Si hay que aprenderse bien las ramas de la aorta y las afluentes de la vena cava inferior. La vena cava inferior est del lado derecho, su vena renal izquierda es ms larga, cruza por delante a la aorta, fjense que queda justamente abajo donde nace la mesentrica superior, por lo tanto la mesentrica superior cabalga sobre la vena renal izquierda, detalle importante. La mesentrica inferior est ms abajo. Pero entre ellas dos (entre las mesentricas) estn los vasos gonadales, ya sean ovricos o testiculares. Del lado izquierdo la vena gonadal viene ascendiendo de forma vertical, lo que le queda ms recto es la vena renal, porque si ella quiere drenar directamente en la vena cava inferior como lo hace la gonadal derecha, tendra que cruzar, entonces no necesariamente va a drenar en la vena cava inferior sino que lo hace en la vena renal, eso es un detalle, no todo el mundo (todas las venas) drenando directamente en la vena cava inferior, la gonadal derecha si pero la gonadal izquierda no. En la bifurcacin mas o menos a nivel de L4 vean estas son las crestas iliacas que las tomamos como punto de referencia y el hueso coxal a este nivel mas o menos se bifurca la aorta abdominal en sus dos arterias iliacas se llaman iliaca comn una derecha y una izquierda. La arteria iliaca comn derecha cruza por delante de las venas (se acuerdan que estn bailando reggaetn y ella tiene sus piernas delante de la vena) en cambio la arteria iliaca comn izquierda se dobla hacia la izquierda de la vena iliaca izquierda. Esto en un espacio, el (retroperitoneo) ubicado entre las hojas posteriores del peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen que ya vimos todo lo contenido all. Hay un musculo que ya hemos nombrado bastante que es el cuadrado lumbar. En este espacio que les digo vamos a encontrar viseras como son los riones con su glndula suprarrenal, el pncreas, tenemos grandes vasos como son la aorta, la vena cava inferior, tenemos ramas del plexo lumbar y tenemos la cadena del tronco simptico luego de la cervical y la torcica sigue como la cadena simptica lumbar cuyos ganglios estn a los lados de la columna. La columna vertebral esta posterior a la aorta, no la vemos, por lo tanto la cadena simptica esta posteriores esos dos elementos, tenemos que quitar los grandes vasos para verlos, y por supuesto sus ramas anteriores si se van hacia delante formando plexo, tenemos el plexo artico, el plexo artico renal, porque de atrs vienen hacia adelante, y utilizan a las grandes estructuras vasculares para llegar a los rganos que van a inervar, es decir, vienen de atrs, llegan a las estructuras vasculares y las rodean y luego llegan a los rganos. Tambin en el retro peritoneo tenemos los msculos que ya conocemos, el psoas, el cuadrado lumbar. Entonces todo esto es retro peritoneo. Los lmites del retro peritoneo es importante conocerlo, seguimos tomando en consideracin la cavidad abdominal, pero ahora es lo que esta atrs de la cavidad abdominal. Superior: tenemos el diafragma,

Inferior: hay un plano imaginario trazado a las crestas iliacas, se llama plano bicrestal (creo). Esto quiere decir que el retroperitoneo no entra a la cavidad pelviana, el es un espacio ubicado en la regin abdominal, es decir, desde las crestas iliacas hacia arriba. Ya los rganos pelvianos, llmese tero, ovarios, son rganos pelviano, ojo con eso porque se los pueden mencionar como retroperitoneal. Por delante: la hoja posterior del peritoneo parietal. Por detrs: pared abdominal posterior. Como el nivel superior es el diafragma, ah a ese nivel en la parte estn los ltimos dos arcos costales, entonces esa parte de la pared costal posterior es limite tambin posterior de ese espacio retroperitoneal, ms o menos desde los ltimos dos arcos costales para abajo sigue siendo pared posterior. Tenemos una vista lateral, y vemos que es un espacio muy pequeo, es un espacio prcticamente virtual, todo est pegadito, ah no hay tejido conectivo ni liquido, no es una cavidad. Vemos la pared abdominal posterior y las vertebras lumbares y por aqu hay un acceso Ustedes van a or hablar de que cuando hay traumatismo, puede ubicarse un hematoma retroperitoneal, y se aborda por la regin lumbar. Estos hematomas retroperitoneales, se forman por lesiones de los vasos posteriores o del el rin, y nunca se va a poder llegar por la parte anterior, entonces usted lo aborda por la parte posterior. Hay una gran cantidad de sangre y no sabe donde esta, entonces se hace un eco, y se ve de donde viene. El paciente est perdiendo sangre y no es de la cavidad abdominal, usted observa que la hemoglobina baja muy rpido. Esto puede confundir y se puede pensar que la sangre viene de una vsceras hueca de la cavidad abdominal, haces una laparotoma, y cuando usted abre no hay sangre pero te vas ms atrs y te vas a la pared posterior, es ms difcil, ests perdiendo tiempo, pero ese es el diagnostico, revisa, sacas las vsceras, es decir las retiras, ellas quedan pegadas a la raz del mesenterio, la nica manera de tu abordes de una vez por detrs es que hayas hecho un eco y lo golpeas y drena por detrs. Si te llega alguien a la emergencia tu los abres por delate, si no hay nada te vas para atrs. Es difcil un hematoma de la vena renal o arteria renal porque ests perdiendo tiempo y el paciente est sangrando, acurdense que el gran reto de los cirujanos es parar el sangrado porque eso mata el paciente, si se lesiona el nervio eso no importa, despus se ver con que queda, eso no lo va a matar, la hemorragia si mata al paciente. Que si la herida va a quedar fea eso no importa, cuando usted tiene un paciente poli traumatizado usted tiene que ir a la situacin que compromete su vida, la primera es perdida sangunea, si es colapso pulmonar, no est respirando, entonces hay que entubarlo, lo dems no importa, si es una fractura eso se deja ah, el dolor es segundario, tienen que hacer primero lo que compromete la vida del paciente. Eso se los digo yo aqu, y en ciruga se les olvida las cosas bsicas como esta que salvan vida. Mosca con eso, pulso, presin sangunea, cuanto tiene la hemoglobina, no lo mueva hasta que no sepa, eso s es importante. rganos retroperitoneales, nada mas de conocimiento, cuando hablamos de retroperitoneal vean que no todos son completamente retroperitoneales, porque la primera porcin del duodeno es intraperitoneal, la cola del pncreas se mete en el hilio del bazo, esa parte es intraperitoneal. La colita del pncreas sale y es intraperitoneal. Igual con el colon ascendente y descendente. En las partes laterales, estn las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres, estos si son netamente retroperitoneal. En la parte medial tenemos la aorta, la vena cava, el aparato linftico, el plexo renal, todo eso es retroperitoneal. Vamos a hablar de la aorta abdominal. Ella sale del trax a travs de un hiato que esta a nivel de t12 y entra en la cavidad abdominal y cambia de nombre a aorta abdominal. Se bifurca a nivel de las crestas iliacas, L4.

Relaciones de la aorta: Delante: el cuerpo del pncreas en la parte superior, el duodeno un poquito ms abajo (tercera porcin por delante y cuarta porcin a la izquierda de la aorta, acurdense de esa relacin, esta la aorta, la tercera porcin cruza y la cuarta parte asciende a la izquierda de la aorta). La raz del mesenterio (es intraabdominal). La vena esta por delante de la tercera porcin del duodeno y por supuesto por delante de la aorta, el plexo celiaco esta por delante, por donde esta el tronco celiaco ah est el plexo celiaco, donde llegan las ramas comunicantes del simptico y del parasimptico, y una serie de ganglios linfticos tambin estn por delante. Detrs: nada ms la columna y los msculos pres vertebrales. Lateral a la derecha: vena cava inferior. El rin derecho tambin est a la derecha, pero la relacin inmediata es la vena cava inferior, pero si no me nombran la vena cava inferior, la relacin seria el rin. Lateral a la izquierda: el rin izquierdo y su glndula. Ramas de la aorta: Datos: las arterias dan ramas, y las venas afluentes, drenan. Tenemos ramas parietales porque van a las paredes musculares y en viscerales. Parietales: Las primeras que da, luego de cruzar el hiato artico, por debajo del diafragma, son las frnicas o diafragmticas inferiores (la toracia da la diafragmtica superior)

Luego comienza una serie de ramas lumbares da lumbares a la derecha e izquierda muy bien y en la parte medial en su bifurcacion da la sacra media en este espacio aca y que se extiende a la cavidad pelviana. Ramas viscerales: Todas aquellas que van a irrigar a las viceras abdominales el tronco celiaco y sus ramas la mesenterica superior L1 y 2 segmentos mas abajo la mesenterica inferior despues que da la mesenterica inferior viene su bifurcacion en L4. Bien esta es la parte anterior ahora lateralmente OJO con esta suprarrenal da la media la suprarrenal superior quien la da? no es rama directa de la aorta alguien la da... tiene 3 arterias aqui esta la superior la da la frenica mosca ve... renales una arteria renal izquierda y una derecha cual de las dos es mas larga? la aorta esta a la izquierda entonces la rama es mas corta la derecha cruza la linea media y entonces es mas larga bien y entonces dependiendo de la arteria gonadal masculino o femenino llamese arteria ovarica o arteria testicular que son estas que van bajando aca una a la derecha y una a la izquierda. Entonces todas las arterias tienen ramas terminales, se acuerdan de la carotida externa las ramas terminales que si la temporal... entonces como termina bifurcndose a nivel de L4 en arteria iliaca primitiva... ms adelante vamos a ver como se divide en una iliaca externa y una interna.

VENA CAVA INFERIOR Confluentes: Comienza por la unin de las venas iliacas comunes, la derecha y la izquierda se unen y forman la vena cava inferior, vean donde nacen, bien aqu lo vamos a ver igualito vean la vena iliaca izquierda es ms larga ok, se unen. Quienes drenan directamente: Las venas lumbares

van a observar esto que la vena testicular u ovrica derecha drenan directamente pero la izquierda ya sabemos que drena en la vena renal izquierda muy bien seguimos subiendo la vena suprarrenal tambin vean que drenan directamente. Cuando ya estamos llegando al final hay un cambio: las ltimas afluentes de la vena cava inferior son las venas hepticas, no las vemos, vean que el hgado esta ac, vemos el lbulo cuadrado relacionado con la vescula y el lbulo caudado est relacionado con la vena cava inferior, y en el mismo parnquima que lo rodea desembocan las venas hepticas, son vasos muy cortos, inmediatamente desembocan y suben por la vena cava inferior. Pero vean que pasa aqu, a nivel del diafragma y vemos que la frnica inferior pero del lado derecho desemboca directamente. Qu pasa con la izquierda? Recuerden que la vena suprarrenal derecha desemboca directamente, y la vena suprarrenal izquierda no lo hace directamente sino que lo hace a travs de la frnica inferior. La suprarrenal izquierda como le queda lejos la vena cava inferior desemboca directamente en la vena renal izquierda. sea que la vena renal izquierda sirve para que drenen la vena testicular u ovrica izquierda y la suprarrenal izquierda, acurdense de ese detalle, ojo con la suprarrenal izquierda y con la testicular izquierda, no van directamente a la cava. Entonces las dos ltimas venas que van a desembocar aqu, que van a drenar son las venas heptica, ya aqu estamos a nivel del diafragma, y la vena cava inferior luego de pasar el abdomen inmediatamente desemboca en el atrio derecho, en el trax no recibe afluentes. Las ltimas son las diafragmticas y las hepticas. En el trax nada va a drenar en la vena cava inferior , sea que todo su drenaje lo hace a nivel abdominal no recibe ningn drenaje a nivel torcico, simplemente todo esto ( la linfa) ustedes van a ver que termina drenando toda la linfa todos los ganglios.. sus nombres son porque estn ubicados con ciertos rganos fciles van a estar los latero articos estn ubicados a los lados de la aorta va a recibir linfa aferente se significa que? Que recibe, va a recibir linfa de donde? De la pelvis, de la pared posterior, de las glndulas suprarrenales, del rin de todos estos rganos retroperitoneales todo esto drena en los ganglios laterales articos a los lados de la aorta. Ellos terminan formando lo que son los troncos lumbares que son dos tronco lumbar derecho y tronco lumbar izquierdo. Tambin van a haber otros troncos formados que van a estar a nivel celiaco, a nivel de la arteria mesentrica superior y a nivel de la arteria mesentrica inferior, es decir estos rganos tambin se forman recibiendo linfa de las otras estructuras que estn drenando pero la mayora llegan a los laterales aorticos.. que forman todos estos troncos eferentes? El tronco intestinal. Y a donde va ael tronco intestinal? Al conducto torcico. Cuando vean conducto torcico ya ustedes saben como se forma y de donde viene el conducto torcico se forma de todo esto del tronco intestinal. Bien nervios que nervios vamos a encontrar ah? Estos ya los conocemos, estudiamos los toracoabdominal, los que estn en el espacio intercostal 12 con el subcostal, el nervio frnico del lado derecho y del lado izquierdo lo encontramos ah porque viene descendiendo y viene a inervar esta parte del intestido grueso, luego tenemos los esplacnicos torcicos el esplacnico mayor y menor con pero llega al abdomen al ganglio celiaco a hacer su sipnasis estn son fibras simpticas , tambin encontramos el tronco simptico lumbar y encontramos que en la ultima parte de la cadena simptica hay otros nervios esplacnicos, pero estos son los nervios esplacnicos lumbares que son los ltimos que tiene la cadena

simptica, pero cuando oigan hablar de nervios esplacnicos plvicos ellos son los que tienen este ultimo componente del nervio vago acurdense que el nervio vago tiene un componente en la parte superior y un componente en la parte inferior, toda esta inervacin parasimptica en los organos pelvianos viene a travs del nervio vago que forma ahora este nervio esplacnico pero plvico osea que cuando oigan nada mas el termino esplacnico pelviano son nervios parasimpticos va a haber una diferencia con los esplacnicos lumbares y los esplacnicos torcicos que son simpticos, por supuesto todos estos van a forman plexos que son los plexos (no entend) donde se forman los nervios esplacnicos, vamos a encontrar mezclas con los nervios vagos y van a formar todos estos plexos a nivel de las grandes arterias fjense alrededor de la arteria aortica van a haber el plexo aortica, a nivel de las arterias mesentrica superior e inferior ah hay ganglios que este grupito que ustedes ven aqu. Los ganglios celiacos y la cadena simptica al final que va a formar esta serie de ramificaciones donde hay una mezcla tanto de la inervacin simptica como parasimptica los nervios vagos van a formar estos nervios esplacnicos pelvianos y lo dems son puras fibras simpticas que viende las cadenas tanto torcica como lumbares.. Solamente no se vayan a confundir con los nervios esplacnicos pelvianos. Esto es un estudio que se fue a hacer por medio de contraste ppara ver las arterias, todo esto se puede estudiar por medio de contraste.