UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

UNAN MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
PLAN DE CLASES
Fecha: 07 de agosto de 2004
Dr. Manuel S. Alfaro Gonzlez
TEMA: MANEJO DEL PACIENTE CON DIARREA
1.
2.

4.

5.
6.

Evaluacin del nio con diarrea

Evaluacin del estado de hidratacin
Deshidratacin grave
Deshidratacin (no grave)
Sin signos de deshidratacin
3.
Seleccin de un Plan de Tratamiento
Terapia de Rehidratacin oral
Mecanismo de Rehidratacin oral
Bases para la prevencin de la DH
Plan A
Plan B
Terapia de Rehidratacin parenteral
Plan C
Identificar otros problemas

Evaluar al paciente con diarrea para detectar:

Estado de hidratacin
Disentera
Diarrea persistente
Desnutricin grave
Otras infecciones como: neumona, malaria y dengue

Evaluacin del estado de hidratacin

La forma ms acertada de valorar la hidratacin de un nio es mediante el estimado del
porcentaje de prdida de peso, lo cual se obtiene restando el peso al momento de la
valoracin inicial del nio del peso antes del inicio de la diarrea. La prdida de peso se
correlaciona directamente con el porcentaje de deshidratacin.
Dficit de peso de 7% deshidratacin del 7%
En la prctica clnica, obtener el peso del nio previo a la instalacin del cuadro
diarreico es la excepcin ms que la regla. Por esta razn se recurre al mtodo clnico
para determinar el grado de deshidratacin; este mtodo en manos de un pediatra
experimentado solo alcanza un 70% de correlacin certera, pero es invaluable para
decidir el manejo inicial de la deshidratacin as como su curso evolutivo.
Para evaluar estado de hidratacin:
1

Observe:

Conducta general *
Comportamiento
Ojos
Lgrimas
Boca y lengua
Sed *

Pliegue cutneo *

Palpe:
* Signos claves
Signos de deshidratacin grave

Letargia, hipotona o inconsciencia *

Ojos muy hundidos y secos
Boca y lengua muy secas
Beber mal o incapaz de beber *
Pliegue cutneo desaparece muy lentamente (ms de 2 segundos)
*

Recordar que en nios menores de 18 meses puede palparse la fontanela anterior que
es un signo auxiliar si se encuentra hundida.
La presencia de dos signos incluyendo al menos un signo clave, hacen el diagnstico
clnico.
Signos de deshidratacin (no grave)

Estado general: inquieto e irritable *

Ojos hundidos, sin lgrimas cuando llora *
Boca y lengua secas
Sediento, bebe con avidez *

Sin signos de deshidratacin

Estado general bueno y alerta *

Ojos normales, no hundidos, lgrimas presentes.
Boca y lengua hmedas.
Bebe normalmente, sin sed *
Pliegue cutneo desaparece rpidamente *

Estado deshidratacin y dficit de lquidos

Sin signos de deshidratacin
Deshidratacin
Deshidratacin grave

0 - 3%
4 - 10%
> 10%
2

Seleccin de plan de tratamiento

Evaluacin
Tratamiento
Objetivo
______________________________________________________________________
_
Deshidratacin
grave.

Plan C

Rehidratacin urgente con

lquidos parenterales,
complementada con SRO

Deshidratacin

Plan B

Rehidratacin con SRO en

un establecimiento de salud

Sin signos de DH

Plan A

Tratar de inicio en el hogar

para prevenir deshidratacin
______________________________________________________________________
_
Terapia de rehidratacin oral
Es considerada el principal avance mdico de la historia de la humanidad; es la medida
teraputica que por si sola ha salvado el mayor nmero de vidas humanas.
Mecanismo
Su eficacia est basada en que en la gran mayora de casos de diarrea las alteraciones
son en mosaico y se conserva el transporte de sodio acoplado a glucosa y
aminocidos.
El principio bsico es proporcionar una solucin isotnica de electrolitos, principalmente
sodio, en concentracin equimolar con glucosa, para favorecer el ya mencionado
transporte acoplado y de esta manera restituir las prdidas de lquidos y electrolitos que
ocurren durante la diarrea.
Bases para prevenir la deshidratacin con lquidos caseros
Alimento

Producto de digestin
Efecto
______________________________________________________________________
_
Almidn
Glucosa
Sacarosa

Promueven absorcin
de sodio/agua

Protena
Aminocidos
______________________________________________________________________
_
3

Lquidos para tratamiento en el hogar

Agua
SRO
Lquidos basados en alimentos *
Agua de arroz
Sopas
Bebidas de yogur
Jugos de frutas frescas
Agua de coco verde

* Adecuados cuando no se usa SRO, uno de ellos, o los alimentos deben contener
algo de sal.
Las guas de preparacin de solucin casera a base de agua, sal y azcar, se
encuentran en el Manual de Tratamiento de la Diarrea OPS.
Composicin del suero oral
El sobre de suero oral aprobado por la OMS contiene:
NaCl 3.5 g
Citrato trisdico dihidrato 2.9 g. (sal anterior con bicarbonato de sodio 2.5 g)
KCl 1.5 g
Glucosa anhidra 20 g
Total 27.9 g
S. R. O. diluidas en un litro de agua previamente hervida proporciona:
Concentracin
(mmol/L)
Caracterstica esencial
______________________________________________________________________
_
Sodio

90

Suficiente para reemplazar prdida.

Potasio

20

Suficiente para prevenir hipocalemia

Citrato
(o bicarbonato)
Glucosa

10
(30)
111

Suficiente para corregir acidosis.

Concentracin similar a la de sodio.

Osmolaridad
311
Isotnica.
(Con bicarbonato)
331
______________________________________________________________________
_
4

Solucin de Rehidratacin Oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la

deshidratacin por diarrea aguda en nios (Cochrane Review)
La ltima correccin sustantiva a esta Revisin Sistemtica fue efectuada el 19 de
septiembre de 2001.
Estrategia de bsqueda: El Registro de Ensayos Clnicos Controlados Randomizados
(aleatorizados ECCR) de la Cochrane Collaboration (on The Cochrane Library, Issue
2, 2001), MEDLINE (1966 a junio de 2001), EMBASE (1988 a mayo de 2001), y
Contenidos Actuales (junio de 2001) fueron revisados. Ensayos adicionales se
identificaron mediante bsqueda manual.
Resultado Principal: El resultado primario, la infusin no programada de lquidos IV, se
reporto en 11 ensayos. En un meta-anlisis de 8 ensayos, la SRO de osmolaridad
reducida se asoci con menor nmero de infusiones intravenosas no programadas
comparada con la SRO estndar de la OMS (Mantel Haenzel, OR 0.59, 95% IC 0.45 a
0.79) sin encontrar evidencia de heterogeneidad entre los ensayos. Infusiones
intravenosas no programadas fueron requeridas en algunos participantes en tres de los
ensayos. Once ensayos reportaron el gasto fecal, y los datos sugieren menos gasto
fecal en el grupo de SRO de osmolaridad reducida. Los vmitos tambin fueron menos
frecuentes en este grupo en los seis ensayos que consideraron el sntoma vmito. Seis
ensayos buscaron hiponatremia, con eventos en tres de ellos, pero no se encontr
diferencia significativa entre ambos grupos de tratamiento.
Conclusiones de los crticos: En nios con diarrea admitidos al hospital, la SRO de
osmolaridad reducida al compararla con la SRO estndar de la OMS se asocia con
menor tasa de infusiones IV no programadas, menores volmenes de prdida fecal
post randomizacin, y menos incidencia de vmitos. No se encontr riesgo adicional
de aparicin de hiponatraemia cuando se compar con la SRO estndar.
En base a stas investigaciones clnicas recientes, la United Nations Children's Fund
(UNICEF) y la OMS organizaron una consultora sobre rehidracin oral que recomend
el uso de SRO de osmolaridad reducida para uso mundial. En may de 2002, la OMS
anunci la nueva formulacin de SRO consistente con esa recomendacin, con 75
mEq/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa, y osmolaridad total de 245 mOsm/L.
SALES DE REHIDRATACIN
ORAL

OSMOLALIDAD
(mOsm/l)

GLUCOSA
(mmol/l)

SODIO
(mmol/l)

CLORURO
(mmol/l)

POTASIO
(mmol/l)

BASE
(mmol/l)

Estndar
Osmolaridad reducida

311
245

111
75

90
75

80
65

20
20

Citrato 10
Citrato 10

PLAN A: PREVENCION DE LA DESHIDRATACION.

Usada para evitar la deshidratacin en un nio con diarrea. Se administran lquidos
caseros o idealmente SRO a 10 ml.kg despus de cada evacuacin diarreica.
Otros componentes son: continuar alimentacin y educacin a las madres o tutores.
5

PLAN B: REHIDRATACIN ORAL.

Usada para deshidratacin leve a moderada con buena tolerancia oral: Volumen a
utilizar es de 50 a 100 ml.kg, proporcionado en 4 a 6 porciones y 8 a 12 porciones
respectivamente en tomas cada 20 a 30 minutos.
La gastroclisis se puede utilizar como medio para administrar la TRO en casos de que
el nio este consciente, pero que no pueda beber; tambin cuando un nio se
encuentra en estado de choque o inconsciente y no es posible administrar de inmediato
un tratamiento parenteral (zonas alejadas).
SRO se administra a 30-60 gotas por minuto si no se cuenta con el peso. Si se tiene
este dato, a razn de 5 gotas/Kg/minuto (15 ml/Kg/hora). Si tolera, a los 30 minutos
aumentar a 10gotas/Kg/minuto (30 ml/Kg/hora). En caso de intolerancia, por el
contrario, se disminuye al mnimo de 2 gotas/Kg/minuto (6 ml/Kg/hora).
Casos en que la TRO no es efectiva
1.
2.
3.
4.
5.

Deshidratacin grave
Vmitos intensos y repetidos
leo paraltico, distensin abdominal
Diarrea intensa (prdida mayor a la capacidad de ingesta)
Malabsorcin de glucosa

Composicin de electrolitos de soluciones intravenosas

______________________________________________________________________
_
Solucin
Contenido de electrolitos, mmol/L
Na+
K+
ClHCO3______________________________________________________________________
_
Preferida
Lactato de Ringer
130
4
109
28

Aceptable
SSN
SS2N

154
77

154
77

Inaceptable
Soluciones glucosadas
______________________________________________________________________
_
PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA.
Usada para deshidratacin grave o en casos de deshidratacin en que no es posible la
T.R.O.

DESHIDRATACIN LEVE: Sol. Lactato de Ringer: carga inicial 30 ml.k.h. Continuar

con 20 ml.k.h si persisten datos de deshidratacin o PLAN B previa prueba de
tolerancia oral.
DESHIDRATACIN MODERADA: Carga inicial 30 a 40 ml.k.h. Continuar con cargas
de 20 ml.k.h hasta rehidratar. Eventualmente podemos pasar a PLAN B en el curso de
la rehidratacin, PLAN A al momento de rehidratarse o soluciones parenterales de
mantenimiento si no tolera la va oral.
DESHIDRATACIN GRAVE: Carga inicial 40 a 50 ml.k.h. Continuar con cargas
progresivamente descendentes en volumen (30, 20, 10 ml.k.h) a medida que el
paciente se rehidrata, para evitar los riesgos de sobrehidratacin.
Cuando el paciente este rehidratado parcialmente (deshidratacin leve), se puede
probar tolerancia oral dependiendo de otras condiciones clnicas (estado de conciencia,
distensin abdominal, etc.) y pasar a PLAN B si tolera.
Una vez rehidratado se valora el manejo posterior con terapia parenteral de
mantenimiento o PLAN A. Obviamente en los casos de deshidratacin grave hay
mayor riesgo de complicaciones y por tanto la mayora de estos pacientes requerirn
una vez rehidratados, lquidos parenterales por perodos variables de tiempo.
Las cargas de volumen para nios mayores de 10 Kg se calculan en general a razn de
400 a 600 ml.m2.hora las iniciales y de 200 a 400 ml.m 2.hora las subsecuentes hasta
lograr la hidratacin.
ESTADO DE SHOCK HIPOVOLMICO: Condicin de urgencia que requiere
restablecimiento rpido de la volemia para evitar daos permanentes y mortalidad. Se
requiere la valoracin y abordaje estrecho al lado del paciente hasta que el estado de
shock es revertido o el deceso ocurre. Carga inicial 20 ml.k en 20 minutos o menos.
Continuar con cargas similares (tres a seis) hasta que se revierte el shock. La terapia
de apoyo no debe descuidarse en ningn momento (oxgeno, aporte de glucosa, RCP,
etc.). Una vez el paciente es sacado del shock, se contina segn la situacin
presente (manejo convencional de rehidratacin).
IMPORTANTE: La condicin hemodinmica del paciente es muy variable. Recordar
que la prdida fecal contina durante la rehidratacin y que el diagnstico clnico del
estado de hidratacin es aproximado (no real). Por tanto esta gua no debe tomarse
como receta absoluta, lo ms importante es la evaluacin evolutiva del paciente al
momento en que se cumple cada carga de volumen, la apreciacin clnica nos permitir
discernir la terapia consecutiva a seguir.
Segn Guas de AIEPI
Volumen total 100 mL/Kg
Primera hora

Segunda hora

Tercera hora

50 mL/kg

25 mL/kg

25 mL/kg

Identificar otros problemas importantes

Pregunte o busque

Para identificar

Sangre en heces
Inicio de diarrea
Signos de desnutricin grave
Fiebre

Disentera
Diarrea persistente
Desnutricin grave
Otras infecciones

Identificar otras infecciones como malaria, neumona y dengue.

Preguntar sobre fiebre en ltimos 5 das
Tomar temperatura
Identificar tos y dificultades para respirar
Algunas evidencias recopiladas acerca de otros tratamientos para la diarrea
aguda

La terapia con Lactobacillus es segura y podra ser efectiva en nios con

infecciones diarreicas
(http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/lacto.htm)
Este meta-anlisis incluy ensayos en seres humanos que incluy el
tratamiento de diarrea infecciosa en nios en los que se report el resultado
clnico: ECCR en los que el grupo de tratamiento recibi Lactobacillus (de
cualquier especie) y el grupo control placebo.
9 estudios reunieron los criterios de inclusin. 8 involucraron exclusivamente
a pacientes ingresados y 1 fue multicntrico, con una minora de pacientes
ambulatorios. Ninguno de estos fue en E. U. A.
Se encontr una significante reduccin en la duracin de la diarrea de 0.7
das (95% CI: 0.3-1.2 das) en pacientes que recibieron Lactobacillus
comparado con los del grupo control. Solamente 7 estudios incluyeron la
estimacin del efecto de Lactobacillus en la duracin.
El resumen estimado para frecuencia de evacuaciones en 3 estudios fue de
1.6 evacuaciones menos en los pacientes del grupo en tratamiento.
Existe una asociacin linear entre el registro de la dosis de Lactobacillus y la
reduccin en la duracin de la diarrea en das (p<0.01) en 8 de los estudios
incluidos.

No est recomendado el uso rutinario de subsalicilato de bismuto en el

tratamiento de la diarrea aguda en nios.
(http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/subsalic.htm)
Un ECCR evalu el efecto de subsalicilato de bismuto (100 mg/kg de bismuto
y 150 mg/kg de bismuto cada 4 h por ms de 5 das) comparado con
placebo, en la duracin y volumen de diarrea aguda lquida en 275 varones
(media de edad de 13.5 meses). Todos los pacientes recibieron SRO y
8

alimentacin precoz de comida fcilmente digerible con alto contenido

calrico. Los grupos placebo y control fueron de caractersticas similares al
comienzo del estudio.
Los niveles de salicilato y bismuto sricos fueron medidos a lo largo del
estudio y dos semanas despus de completar el tratamiento. Todas las
medidas resultaron por debajo de niveles txicos. No se observaron
reacciones adversas.
La diarrea desapareci dentro de las 120 horas de admisin en 74% de los
pacientes del grupo placebo, 89% de aquellos que recibieron 100 mg/kg de
bismuto (P=0.009 vs. grupo placebo, NNT=7), y 88% de aquellos que
recibieron 150 mg/kg de bismuto (P=0.019 vs. grupo placebo, NNT=8).
Los pacientes que recibieron bismuto tuvieron una reduccin en su gasto
fecal de cerca del 30% (P=0.015) y una reduccin de la ingesta total de SRO
de casi 25% (P=0.013) cuando se compar con el grupo placebo.
Existen insuficientes datos en el estudio de presencia de riesgo de Sndrome
de Reye asociado a la exposicin a salicilatos.
El cumplimiento del rgimen cada 4 horas es menos probable a nivel
ambulatorio.
Dada la limitada disposicin de dinero en la mayora de pases subdesarrollados, los fondos podran ser mejor utilizados en otras reas de la
salud que podran ser de ms beneficio para los nios que acortar la
duracin de la diarrea (Ej.: gasto en SRO, lquidos IV, etc.). Si los 1.5
billones de episodios de diarrea en nios pequeos en los pases pobres
fuesen tratados con este tratamiento, podra tener un costo de $5 billones
anualmente, mucho ms que el presupuesto total de salud de algunos pases
subdesarrollados.
Conferencia impartida por:
Dr. Manuel Salvador Alfaro Gonzlez
Vice Decano de reas Clnicas
Profesor de Pediatra Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz
Facultad de Ciencias Mdicas UNAN Managua

BIBLIOGRAFIA:
9

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Tratado de Pediatra. McGraw Hill

Interamericana Editores, S. A. de C. V. Mxico DF. 1997

Centers for Disease Control and Prevention - Federal Government Agency

[U.S.]. GUIDELINE: Managing acute gastroenteritis among children: oral
rehydration, maintenance, and nutritional therapy. BIBLIOGRAPHIC
SOURCE(S) King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute
gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional
therapy. MMWR Recomm Rep 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. [114
references]

Gonzlez, Torales, Gmez. Infectologa Clnica Peditrica. Editorial Trillas,

S. A. de C. V. Mxico DF. 1997

Jenson & Baltimore. Pediatric Infectious Diseases Principles and Practice.

Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company. 1995

Manual de Transformacin Curricular de la Diarrea. OPS/OMS

Manual de Tratamiento de la Diarrea. OPS. 1987

Pizarro-Torres. Tratamiento parenteral de la deshidratacin en nios con

diarrea. Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico; Volumen 43
Nmero 8; Agosto, 1986.

The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons

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