Penyusun: Tiara Nugraeni NIM: 11.2011.103 Pembimbing: dr. Hari Krisdiyanto, Sp.An
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi dan Reanimasi Universitas Kristen Krida Wacana Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Januari 2013
Bab I Pendahuluan
Saat ini anastesi inhalasi sangat popular oleh karena adanya kemudahan dalam tatalaksananya dan juga kemampuan untuk memonitor efek yang ditimbulkan secara langsung oleh pemberian obat-obatan anestesi tersebut.1 Obat anesstesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O. kemudian menyusul eter, kloroform, etil-klorida, etilen, siklo-propan, trikloro-etilen, iso-propenil-vinil-eter, propenil-metil-eter, fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran.1 Saat ini obat anestesi inhalasi generasi baru yang mempunyai kelebihan dibandingkan pendahulu-pendahulunya adalah sevofluran. Obat ini memiliki onset kerja (induksi anestesi) yang cepat dan pemulihan dari pengaruh anesthesia yang juga cepat, sehingga saat ini banyak dipilih.2 Merupakan gas inert tidak bewarna, tidak iritatif, mempunyai bau agak manis, berat molekulnya 44.01, tidak mudah terbakar, koefisien kelarutan antara darah/gas 0.47, stabil, tidak bereaksi dengan sodalime, titik didih 88.40C, dapat menembus karet tetapi tidak bereaksi dengan logam. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan.3,4
Bab II Isi
Obat anestesi inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Pemeberian anestesi inhalasi melalui pernafasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik dalam dunia anestesiologi. Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi ditentukan oleh sifat fisiknya:4 1. 2. 3. Ambilan oleh paru Difusi gas dari paru ke darah Distribusi oleh darah ke otak dan ke organ lainnya
Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah factor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat pada yang larut.4 Kadar alveolus minimal (KAM) atau MAC (minimum alveolar concentration) ialah kadar minimal zat tersebut dalam alveolus pada tekanan satu atmosfir yang diperlukan untuk mencegah gerakan pada 50% pasien yang dilakukan insisi standar. Pada umumnya immobilisaasi tercapai pada 95% pasien, jika kadarnya dinaikkan di atas 30% nilai KAM. Dalam keadaan seimbang, tekanan parsial zat anestetik dalam alveoli sama dengan tekanan zat dalam darah dan otak tempat kerja obat.4 Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh: 1. Konsentrasi inspirasi Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh, maka ambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inspirasi sama dengan alveoli. Hal ini dalam praktek tak pernah terjadi. Induksi makin cepat kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tak terjadi deresi napas atau kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas kedua). 2. Ventilasi alveolar Ventilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan sebaliknya.
2
3.
Koefisien darah/gas Makin tinggi angkanya, makin epat larut dalam darah, makin rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya.
4.
Curah jantung atau alirah darah paru Makin tinggi curah jantung, makin cepat uap diambil.
5.
Hubungan centilasi perfusi Gangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. Jumlah uap dalam mesin anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya, karena sebagian uap tersebut hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke atmosfir sekitar sebelum mencapai pernafasan.4
Sifat N2O
Merupakan gas inert tidak bewarna, tidak iritatif, mempunyai bau agak manis, berat molekulnya 44.01, tidak mudah terbakar, koefisien kelarutan antara darah/gas 0.47, stabil, tidak bereaksi dengan sodalime, titik didih 88.40C, dapat menembus karet tetapi tidak bereaksi dengan logam. 2,4 Pemberian N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasikan dengan salah satu cairan anestesi lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit.2,4
Farmakokinetik
Nitrogen oksida (N2O) diabsorpsi melalui paru masuk ke dalam plasma darah dan seterusnya didistribusikan ke seluruh tubuh. Eliminasi sebagian besar dengan cara ekshalasi melalui paru. Hanya sebagian kecil melalui kulit, urin, dan usus. Kurang dari 0.01% mengalami metabolism oleh kuman-kuman usus, menghasilkan gas nitric oxide, ion nitrat, nitrogen dioxide, dan ammonia atau metabolit ion non volatile yang larut dalam air seperti NO3-, NO2-, dan NH4+.
4
Meskipun analgesinya kuat tetapi N2O adalah agen anestesi yang lemah, karena itu sukar mendapatkan anestesi yang mulus, meskipun hanya untuk tindakan yang singkat apabila hanya menggunakan obat tunggal. Pemakaiannya biasanya didahului dengan premedikasi, induksi obat intravena atau obat inhalasi yang lain, diteruskan dengan kombinasi dnegan obat intravena atau inhalasi lain untuk pemeliharaan, bisa juga ditambah dnegan pelumpuh otot.2 Campuran 50% N2O dan 50% koreksi drain, fisioterapi paska bedah.2 N2O cenderung mengisi bagian tubuh yang berongga karena difusi ke ruang berongga lebih cepat disbanding pengeluarannya dari rongga ke sirkulasi, karena itu pada anestesi dengan N2O:2 Memperberat pneumothoraks tertutup, pada inspirasi 75% N2O selama 10 menit volume pneumothorax meningkat 2x lipat, dan bila 45 menit menjadi 3x lipat. Mengisi rongga usus, hal ini dapat memperbesar volume dan tekanan di dalam usus pada penderita obstruksi usus. Sebaiknya dihindari penggunaannya pada penderita hernia diafragmatika atau omphalocele. Pada operasi mata, kadang-kadang disuntikkan gelembung udara untuk mencegah terlepasnya retina. N2O dapat berdifusi ke dalam gelembung tersebut sehingga memperbesar tekanan intraoculi sampai dengan di atas 200% yang merugikan sirkulasi retina. Mengisi rongga sinus paranasalis dan rongga telinga tengah. Pada keadaan infeksi di mana ada sumbatan pada rongga tersebut (misalnya sumbatan tuba eustachii) maka tekanan dalam rongga tersebut akan meningkat. Pada operasi timpanoplastik N2O yang terakumulasi akan menyebabkan terlepasnya graft, akrena itu N2O harus dihentikan 10 menit sebelum pemasangan graft. Emboli udara dalam sirkulasi darah akan membesar dan dapat mempengaruhi sirkulasi. Berdifusi ke dalam kaf pipa endotrakeal mengakibatkan tekanan dalam kaf meninggi dan menekan mukosa trakea. Menyebabkan tension pneumoencephalus sesudah penutupan durameter atau O2 (Etonox) dapat dipakai untuk mengatasi nyeri
misalnya pada waktu mengganti pembalut, anelgesi obstetric, anelgesi pada ekstraksi gigi,
pneumoencephalografi
Hipoksemia difusa disebabkan karena dihentikan masih terjadi difusi N2O sesudah N2O dari jaringan dan rongga tubuh ke dalam sirkulasi, dan dari sirkulasi ke dalam alveoli, karena itu kadar N2O di dalam alveoli masih tinggi. Untuk mencegah terjadinya hipoksia harus diberikan 100% oksigen selama 5-10 menit setelah pemberian N2O diakhiri.2
respon imunologi pada infeksi. N2O juga dihubungkan dnegan efek teratogenik pada embryo tikus hamil yang mendapat N2O 70% dan O2 30% selama 24 jam.
Keuntungan3
1. 2. 3. 4.
Agen analgetik yang kuat Mengurangi MAC dan kecepatan uptake agen Induksi dan pemulihan cepat (kelarutan dalam darah rendah) Tidak ada efek pada otot polos
Kerugian3 1. Mengurangi kontraktibilitas otot jantung. Juga meningkatkan PVR pada pasien dengan hipertensi pulmonal. 2. 35 kali lebih larut daripada nitrogen dalam darah, lalu menyebabkan peningkatan tajam ukuragn ruang udara. Dapat juga menyebabkan hipoksia difusi saat N2O dihentikan. 3. 4. 5. Dapat menyebabkan luka bakar dan terbakar. Meningkatkan resiko mual dan muntah post operasi Dapat meningkatkan tekanan intracranial dengan cara meningkatkan aliran darah serebral 6. Mencegah sintetase methionin (pajanan yang lama dapat mengakibatkan perubahan sumsum tulang megaloblastik) 7. 8. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan neuropathi perifer Efek teratogenik.
Penutup
N2O merupakan salah satu inhalasi anastesi yang lazim digunakan. Merupakan gas inert tidak bewarna, tidak iritatif, mempunyai bau agak manis, berat molekulnya 44.01, tidak mudah terbakar, koefisien kelarutan antara darah/gas 0.47, stabil, tidak bereaksi dengan sodalime, titik didih 88.40C, dapat menembus karet tetapi tidak bereaksi dengan logam. Keuntungan menggunakan zat ini adalah merupakan agen analgetik yang kuat, mengurangi MAC dan kecepatan uptake agen, induksi dan pemulihan cepat (kelarutan dalam darah rendah). N2O memiliki beberapa efek pada system tubuh seperti system saraf pusat, system kardiovaskular, ginjal, dan depresi sumsum tulang pada penggunaan jangka panjang.
Daftar Pustaka
1. Jatmiko, H.D,dkk. Mesin dan alat anastesi. Dalam: Anestesiologi. Soenarjo, Jatmiko H.D, ed. Semarang: FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi; 2010. p.61-6 2. Budiono, U. Obat anestesi inhalasi. Dalam: Anestesiologi. Soenarjo, Jatmiko H.D, ed. Semarang: FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi; 2010. p.125-7 3. Ebert, Thomas. Inhalation Anasthesia. In: Clinical Anesthesia, Barash, et.al. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. P.834-5 4. Latief, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Ed ke-2. Jakarta: FKUI. p.94
10