Referat

Nitrogen Oksida (N2O)

Penyusun: Tiara Nugraeni NIM: 11.2011.103 Pembimbing: dr. Hari Krisdiyanto, Sp.An

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi dan Reanimasi Universitas Kristen Krida Wacana Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Januari 2013

Bab I Pendahuluan

Saat ini anastesi inhalasi sangat popular oleh karena adanya kemudahan dalam tatalaksananya dan juga kemampuan untuk memonitor efek yang ditimbulkan secara langsung oleh pemberian obat-obatan anestesi tersebut.1 Obat anesstesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O. kemudian menyusul eter, kloroform, etil-klorida, etilen, siklo-propan, trikloro-etilen, iso-propenil-vinil-eter, propenil-metil-eter, fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran.1 Saat ini obat anestesi inhalasi generasi baru yang mempunyai kelebihan dibandingkan pendahulu-pendahulunya adalah sevofluran. Obat ini memiliki onset kerja (induksi anestesi) yang cepat dan pemulihan dari pengaruh anesthesia yang juga cepat, sehingga saat ini banyak dipilih.2 Merupakan gas inert tidak bewarna, tidak iritatif, mempunyai bau agak manis, berat molekulnya 44.01, tidak mudah terbakar, koefisien kelarutan antara darah/gas 0.47, stabil, tidak bereaksi dengan sodalime, titik didih 88.40C, dapat menembus karet tetapi tidak bereaksi dengan logam. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan.3,4

Bab II Isi

Obat anestesi inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Pemeberian anestesi inhalasi melalui pernafasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik dalam dunia anestesiologi. Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi ditentukan oleh sifat fisiknya:4 1. 2. 3. Ambilan oleh paru Difusi gas dari paru ke darah Distribusi oleh darah ke otak dan ke organ lainnya

Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah factor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat pada yang larut.4 Kadar alveolus minimal (KAM) atau MAC (minimum alveolar concentration) ialah kadar minimal zat tersebut dalam alveolus pada tekanan satu atmosfir yang diperlukan untuk mencegah gerakan pada 50% pasien yang dilakukan insisi standar. Pada umumnya immobilisaasi tercapai pada 95% pasien, jika kadarnya dinaikkan di atas 30% nilai KAM. Dalam keadaan seimbang, tekanan parsial zat anestetik dalam alveoli sama dengan tekanan zat dalam darah dan otak tempat kerja obat.4 Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh: 1. Konsentrasi inspirasi Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh, maka ambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inspirasi sama dengan alveoli. Hal ini dalam praktek tak pernah terjadi. Induksi makin cepat kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tak terjadi deresi napas atau kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas kedua). 2. Ventilasi alveolar Ventilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan sebaliknya.
2

3.

Koefisien darah/gas Makin tinggi angkanya, makin epat larut dalam darah, makin rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya.

4.

Curah jantung atau alirah darah paru Makin tinggi curah jantung, makin cepat uap diambil.

5.

Hubungan centilasi perfusi Gangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. Jumlah uap dalam mesin anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya, karena sebagian uap tersebut hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke atmosfir sekitar sebelum mencapai pernafasan.4

Latar Belakang dan Sejarah N2O

Suatu cabang ilmu kedokteran yang sekarang diketnal dengan anastesi boleh dikatakan dimulai sejak hari dimana Sir Humphry Davy, pencipta lampu tambang menemukan gas gelak atau nitrogen oksida. Davy menemukan bahwa senyawa Nitrogen dan Oksigen dapat menimbulkan akibat yang tidak biasa. Pada mulanya, saat Davy menghirup gas ini, timbul euphoria yang segera diikuti oleh ledakan tawa yang tidak dapat dikendalikan hingga terjadi hilangnya kesadaran. Davy juga mendapati sakit iginya hilang secara tidak sengaja ia menghirup gas ini. Ini terjadi sekitar Desember tahun 1799. Saat itu ia berpikir bahwa nitrogen oksida dapat digunakan pada pembedahan, akan tetapi tida ada yang mencoba menggunakannya selama bertahun-tahun.1 Pemikiran Davy ini tampaknya menjadi benih yang tumbuh dengan digunakannya nitrogen oksida sebagai anastesi untuk pertama kalinya. Pemakaan anestesi untuk menghilangkan nyeri selama pembedahan pertama kali diprakarsai oleh dokter gigi di Amerika Serikat. Horace Wells (1815-1848) seorang dokter gigi di Connecticut merupakan orang pertama yang berhasil menggunakan nitrogen oksida (gas gelak) sebagai anestesi untuk pencabutan gigi.1 Nitrogen Oksida adalah satu-satunya gas anorganik yang saat ini dipakai dalam anestesi. Ditemukan Joseph Priestley (1772). Humphry Davy (1799) berpendapat bahwa N2O dapat dipakai untuk mengatasi nyeri pada pembedahan. Selanjutnya zat ini mulai dipakai oleh Colton untuk mengurangi rasa sakt apda ekstraksi gigi yang dilakukan oleh Horace Wells (1844).1
3

Sifat N2O
Merupakan gas inert tidak bewarna, tidak iritatif, mempunyai bau agak manis, berat molekulnya 44.01, tidak mudah terbakar, koefisien kelarutan antara darah/gas 0.47, stabil, tidak bereaksi dengan sodalime, titik didih 88.40C, dapat menembus karet tetapi tidak bereaksi dengan logam. 2,4 Pemberian N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasikan dengan salah satu cairan anestesi lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit.2,4

Rumus Kimia N2O

Dibuat dengan memanaskan Kristal ammonium nitrat, mula-mula digunakan pada suhu 190 C sampai menjadi cairan, sesudai itu dipanaskan pada suhu 2400C, terbentuk nitrogen diosida dan hasil reaksi ikutan antara lain nitrogen, NO2, NO, dan ammonia. Karena itu harus dimurnikan terlebih dahulu, sebelum dimasukkan dalam tabung. Biasanya N2O disimpan dalam tabung silinder logam dnegan tekanan 51 atm (750 lb per sq in)2 NH4NO3 2H2O + N2O N = N
0

Farmakokinetik
Nitrogen oksida (N2O) diabsorpsi melalui paru masuk ke dalam plasma darah dan seterusnya didistribusikan ke seluruh tubuh. Eliminasi sebagian besar dengan cara ekshalasi melalui paru. Hanya sebagian kecil melalui kulit, urin, dan usus. Kurang dari 0.01% mengalami metabolism oleh kuman-kuman usus, menghasilkan gas nitric oxide, ion nitrat, nitrogen dioxide, dan ammonia atau metabolit ion non volatile yang larut dalam air seperti NO3-, NO2-, dan NH4+.
4

Meskipun analgesinya kuat tetapi N2O adalah agen anestesi yang lemah, karena itu sukar mendapatkan anestesi yang mulus, meskipun hanya untuk tindakan yang singkat apabila hanya menggunakan obat tunggal. Pemakaiannya biasanya didahului dengan premedikasi, induksi obat intravena atau obat inhalasi yang lain, diteruskan dengan kombinasi dnegan obat intravena atau inhalasi lain untuk pemeliharaan, bisa juga ditambah dnegan pelumpuh otot.2 Campuran 50% N2O dan 50% koreksi drain, fisioterapi paska bedah.2 N2O cenderung mengisi bagian tubuh yang berongga karena difusi ke ruang berongga lebih cepat disbanding pengeluarannya dari rongga ke sirkulasi, karena itu pada anestesi dengan N2O:2 Memperberat pneumothoraks tertutup, pada inspirasi 75% N2O selama 10 menit volume pneumothorax meningkat 2x lipat, dan bila 45 menit menjadi 3x lipat. Mengisi rongga usus, hal ini dapat memperbesar volume dan tekanan di dalam usus pada penderita obstruksi usus. Sebaiknya dihindari penggunaannya pada penderita hernia diafragmatika atau omphalocele. Pada operasi mata, kadang-kadang disuntikkan gelembung udara untuk mencegah terlepasnya retina. N2O dapat berdifusi ke dalam gelembung tersebut sehingga memperbesar tekanan intraoculi sampai dengan di atas 200% yang merugikan sirkulasi retina. Mengisi rongga sinus paranasalis dan rongga telinga tengah. Pada keadaan infeksi di mana ada sumbatan pada rongga tersebut (misalnya sumbatan tuba eustachii) maka tekanan dalam rongga tersebut akan meningkat. Pada operasi timpanoplastik N2O yang terakumulasi akan menyebabkan terlepasnya graft, akrena itu N2O harus dihentikan 10 menit sebelum pemasangan graft. Emboli udara dalam sirkulasi darah akan membesar dan dapat mempengaruhi sirkulasi. Berdifusi ke dalam kaf pipa endotrakeal mengakibatkan tekanan dalam kaf meninggi dan menekan mukosa trakea. Menyebabkan tension pneumoencephalus sesudah penutupan durameter atau O2 (Etonox) dapat dipakai untuk mengatasi nyeri

misalnya pada waktu mengganti pembalut, anelgesi obstetric, anelgesi pada ekstraksi gigi,

pneumoencephalografi

Hipoksemia difusa disebabkan karena dihentikan masih terjadi difusi N2O sesudah N2O dari jaringan dan rongga tubuh ke dalam sirkulasi, dan dari sirkulasi ke dalam alveoli, karena itu kadar N2O di dalam alveoli masih tinggi. Untuk mencegah terjadinya hipoksia harus diberikan 100% oksigen selama 5-10 menit setelah pemberian N2O diakhiri.2

Efek pada sistem tubuh2

Pada system saraf pusat, N2O pada konsentrasi 25% menyebabkan sedasi ringan, efek seanalgetik timbul pada konsentrasi 27%. Pada konsentrasi 50% menimbulkan analgesi setara dengan analgesi yang ditimbulkan oleh morfin. N2O menaikan aliran darah otak, sedikit menaikkan tekanan intracranial dan menaikkan kebutuhan oksigen otak (CMRO2). Pada system kardiovaskular, N2O cenderung merangsang system saraf simpatis, selain itu N2O juga mendepresi kontraktilitas otot jantung sehingga tekanan daraf, curah jantung, dan laju jantung tidak mengalami perubahan atau sedikit berubah. Depresi otot jantung dapat terjadi pada pasien dengan penyakit koroner atau hipovolemi berat. Konstriksi otot polos pembuluh darah paru akan meningkatkan tekanan atrium kanan. Meskipun terjadi vasokonstriksi pembuluh darah kulit tetapi resistensi vascular perifer relative tidak berubah. Pada sistem respirasi, N2O tidak menyebabkan iritasi saluran nafas, tidak merangsang sekresi kelenjar, tonus bronkomotor tidak berubah dan komplians dinding dada sedikit menurun. Sensiifitas laring dan trachea berkurang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya spasme laring. Respon terhadap CO2 tidak berubah tetapi respon terhadap hipoksia dihambat (akibat depresi kemoreseptor perifer pada carotid bodies), meskipun dengan kadar N2O yang rendah. N2O meningkatkan laju nafas tapi menurunkan volume tidal akibat dari stimulasi system saraf pusat, ventilasi semenit dan kadar CO2 arterial sedikit mengalami perubahan. Pada ginjal, aliran darah ginjal mengalami penurunan karena meningkatnya resistensi vascular ginjal. Pada hepar, aliran darah hati sedikit mengalami penrunan. Pada neuromuscular, N2O tidak menimbulkan relaksasi otot, pada dosis tinggi menyebabkan kekauan otot. Karena mengoksidasi atom kobalt pada vitamin B12 maka N2O menghambat enzim yang tergantung pada vitamin B12 antara lain menthionin sintetase yang dipakai untuk pebentukan myelin dan thymidylate syntetase yang diperlukan untuk sintesa DNA. Penggunaan N2O jangka panjang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang (megaloblastic anemia) peripheral neuropati dan anemia permisiosa. N2O dapat juga merubah
6

respon imunologi pada infeksi. N2O juga dihubungkan dnegan efek teratogenik pada embryo tikus hamil yang mendapat N2O 70% dan O2 30% selama 24 jam.
Keuntungan3

1. 2. 3. 4.

Agen analgetik yang kuat Mengurangi MAC dan kecepatan uptake agen Induksi dan pemulihan cepat (kelarutan dalam darah rendah) Tidak ada efek pada otot polos

Kerugian3 1. Mengurangi kontraktibilitas otot jantung. Juga meningkatkan PVR pada pasien dengan hipertensi pulmonal. 2. 35 kali lebih larut daripada nitrogen dalam darah, lalu menyebabkan peningkatan tajam ukuragn ruang udara. Dapat juga menyebabkan hipoksia difusi saat N2O dihentikan. 3. 4. 5. Dapat menyebabkan luka bakar dan terbakar. Meningkatkan resiko mual dan muntah post operasi Dapat meningkatkan tekanan intracranial dengan cara meningkatkan aliran darah serebral 6. Mencegah sintetase methionin (pajanan yang lama dapat mengakibatkan perubahan sumsum tulang megaloblastik) 7. 8. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan neuropathi perifer Efek teratogenik.

Penutup

N2O merupakan salah satu inhalasi anastesi yang lazim digunakan. Merupakan gas inert tidak bewarna, tidak iritatif, mempunyai bau agak manis, berat molekulnya 44.01, tidak mudah terbakar, koefisien kelarutan antara darah/gas 0.47, stabil, tidak bereaksi dengan sodalime, titik didih 88.40C, dapat menembus karet tetapi tidak bereaksi dengan logam. Keuntungan menggunakan zat ini adalah merupakan agen analgetik yang kuat, mengurangi MAC dan kecepatan uptake agen, induksi dan pemulihan cepat (kelarutan dalam darah rendah). N2O memiliki beberapa efek pada system tubuh seperti system saraf pusat, system kardiovaskular, ginjal, dan depresi sumsum tulang pada penggunaan jangka panjang.

Daftar Pustaka

1. Jatmiko, H.D,dkk. Mesin dan alat anastesi. Dalam: Anestesiologi. Soenarjo, Jatmiko H.D, ed. Semarang: FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi; 2010. p.61-6 2. Budiono, U. Obat anestesi inhalasi. Dalam: Anestesiologi. Soenarjo, Jatmiko H.D, ed. Semarang: FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi; 2010. p.125-7 3. Ebert, Thomas. Inhalation Anasthesia. In: Clinical Anesthesia, Barash, et.al. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. P.834-5 4. Latief, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Ed ke-2. Jakarta: FKUI. p.94

10