Anda di halaman 1dari 20

Referat

Congenital Talipes Equino Varus

Disusun oleh: Tiara Nugraeni 11.2011.103 Pembimbing: dr. Azir Artanto Dibyosubroto, Sp.OT, FICS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah Universitas Kristen Krida Wacana Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Periode 12 Desember 2012 9 Maret 2013

Daftar Isi

Pendahuluan .................................................................................................................................... 3 Definisi ............................................................................................................................................ 3 Epidemiologi ................................................................................................................................... 4 Etiologi ............................................................................................................................................ 4 Patofisiologi .................................................................................................................................... 6 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang .................................................................................................. 8 Klasifikasi ....................................................................................................................................... 9 Manifestasi Klinis ......................................................................................................................... 10 Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 10 Prognosis ....................................................................................................................................... 19 Penutup ......................................................................................................................................... 19 Daftar Pustaka ............................................................................................................................... 20

Pendahuluan
Congenital talipes equinovarus idiopatik atau clubfoot adalah kelainan tungkai bawah yang belum begitu dimengerti, tetapi sering terjadi, sedikitnya 1-2 per 1000 kelahiran. Didefinisikan sebagai suatu kelainan fiksasi kaki dengan orientasi seperti tangan, dalam posisi adduksi, supinasi, dan varus- dengan jaringan lunak seiring dengan abnormalitas. Walaupun dengan terapi yang terbaik, disabilitas seringkali bertahan. Etiologi dari kondisi telah sedikit dipelajari dan dimengerti. Mekanisme neurologi, muscular, tulang, jaringan ikat, dan vaskular telah dipikirkan, tetapi satu-satunya bukti adalah bahwa kasus paling ringan dihubungkan dengan posisi intra uterus. Terdapat bukti untuk kontribusi genetik pada etiologi CTEV. Insidensnya berariasi tergantung grup etnik, dan ditemukan bahwa riwayat keluarga terdapat dalam 24-50% kasus, tergantung pada studi populasi. 1

Definisi
CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Taliper berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada pergelangan kakinya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (seperti kuda) dan varus (bengkok ke arah dalam/medial). Kelainan bawaan ini merupakan gabungan beberapa keadaan, yaitu kedudukan adduksi, dan supinasi kaki pada sendi tarso-metotarsal, posisi varus kalkaneus pada sendi subtalar, kedudukan equinos pada sendi pergelangan kaki, dan deviasi ke arah medial seluruh kaki terhadap lutut. Deviasi ke medial kaki disebabkan angulasi leher talus dan torsi tibia kea rah dalam. Tingkatannya dapat ringan, sedang, berat tergantung pada kekakuan dan tahanannya. Otot pada bagian posterior, terutama m.gastroknemius dan m.tibialis posterior pendek dan simpai sendinya menjadi lebih tebal dan memendek pada sisi konkaf kelainan ini. Kontraktur jaringan lunak berjalan progresif dan menimbulkan perubahan sekunder. Tidak saja pada tulang yang sedang tumbuh, tetapi juga pada sendi. Oleh karena itu, koreksi kelainan bawaan ini harus dikoreksi sedini mungkin.1,2,3
3

Epidemiologi
Insidens CTEV yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat bilateral. Dari studi terhadap 346 bayi dengan CTEV dan 3029 kelahiran kontrol, didapatkan hubungan CTEV dengan kehamilan ibu yang merokok. Kasus CTEV lainnya dilahirkan dengan presentasi bokong dibandingkan dengan populasi control, namun, mayoritas kasus dilahirkan dengan presentasi kepala. (Boo & Ong, 1990). Barker & MacNicol (2001) mempelajari musim kelahiran ICTEV pada populasi Skotlandia dan mendapatkan banyak kasus terjadi pada bulan Maret dan Oktober. Pasien diacak baik yang dengan amniosintesis awal (11-12 minggu) maupun amniosintesis midtrisemester (15-16 minggu). Sepuluh kali lipat peningkatan ICTEV ditemukan pada grup amniosintesis awal dibandingkan dengan grup amniosintesis midtrisemester. ICTEV lebih banyak terjadi pada kebocoran cairan amnion dibandingkan dengan cairan amnion yang masih utuh. Penemuan bahwa pada kebocoran amnion ditemukan lebih banyak kasus mungkin karena kebocoran cairan amnion tidak disadari atau karena mekanisme lain. Tidak ada kasus clubfoot seperti ini yang mengalami oligohydramnion persisten pada minggu 18-20, mendukung bahwa mungkin terdapat titk kritis pada perkembangan janin antara 11-12 minggu, dimana ada kecurigaan terjadinya clubfoot.. 3-5

Etiologi
Sampai saat ini masih banyak perdebatan dalam etiopatologi CTEV. Banyak teori telah diajukan sebagai penyebab deformitas ini, termasuk faktor genetik, defek sel germinativum primer, anomali vaskular, faktor jaringan lunak, faktor intrauterine dan faktor miogenik. Telah diketahui bahwa kebanyakan anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis, yang tidak hilang setelah terapi, karenanya mungkin terdapat hubungan antara patologi otot dan deformitas ini. Beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab clubfoot. (1) Hipotesis gaya mekanik atau posisi Hoffa (1902) mengajukan hipotesis restriksi uterus, yang mengatakan bahwa keterbatasan gerakan kaki fetus karena uterus menyebabkan ICTEV. Ia berpendapat bahwa ICTEV timbul karena oligohydramnion, bahwa pengurangan volume cairan amnion sebagai penyebab. Bagaimanapun, episode oligohydramnion diasosiasikan secara umum dengan kelainan perkembangan lainnya dan munngkin memiliki sebab yang berhubungan dengan neurologi. Lebih lanjut, dalam percobaan amniosintesis, kebocoran cairan amnion hanya

dicatat pada beberapa kasus saja, oleh sebab itu, mekanisme yang menyebabkan ICETV setelah amniosintesis awal mungkin memiliki penyebab lain. (2) Hipotesis tulang/sendi Hipotesis tulang/sendi berpendapat bahwa posisi abnormal dari tulang menyebabkan anomali. Hippocrates menulis: Kelainan bentuk meliputi kombinasi keseluruhan dari tulang yang menyusun rangka dari kaki. Segala perubahan yang terlihat pada bagian yang lunak adalah efek sekunder.. Fritsch dan Eggers juga mendukung teori ini melalui osifikasi endokondral dan hubungannya dengan ossifikasi perikondral. (3) Hipotesis jaringan penyambung. Hipotesis jaringan penyambung menyebutkan bahwa abnormalitas jaringan penyambung berperan dalam terjadinya ICTEV. Studi terhadap fetus member bukti yang kuat. Dari 12 fetus dengan ICTEV, mereka menyimpulkan bahwa otot, tendon, fasia, dan jaringan lunak lainnya dalam batas normal. Ippolito dan Ponseti mendokumentasikan munculnya peningkatan jaringan fibrosa pada otot, fascia, ligament, dan lapisan tendon. (4) Hipotesis vaskular Studi dari Atlas (1980) mendokumentasikan kelainan vascular pada 12 fetus dengan kelainan kaki. Pada level sinus tarsi, terdapat hambatan pada salah satu cabang vascular kaki. Hal ini yang paling kelihatan pada periode awal kehidupan fetus, dan berkurang menjadi infiltrate lemak kecil dan jaringan fibrosa pada specimen lebih tua dan pada bayi baru lahir. Penderita ICTEV memiliki otot betis ipsilateral yang lemah, yang kemungkinan berhubungan dengan kurangnya perfusi arteri ibialis anterior. (5) Hipotesis Neurologi CTEV adalah bentuk dari sindrom neurologi, sebagai contoh, sering terlihat bersamaan dengan kelainan neurologi yang merupakan efek sekunder dari spina bifida. Conduksi saraf yang abnormal dilaporkan pada 18 dari 44 kasus ICTEV, dimana 8 diantaranya memiliki kelainan pada level spinal. (6) Hipotesis gagal pertumbuhan Selama masa perkembangan tungkai janin yang normal (minggu 9-38), kondrifikasi kaki diselesaikan, proses osifikasi dimulai, ruang sendi dan pembentukan ligament diselesaikan, dan tungkai distal rotasi ke medial. Proses rotasi ini memungkinkan tumit kaki menapak ke tanah, daripada menetap dengan tumit menghadap ke dalam seperti
5

terlihat pada kaki pada periode embrionik akhir. Proses pronasi berlanjut setelah lahir. Bhm (1929) meneliti hipotesis ini dan membuat model lilin dari kaki fetus pada umur kehamilan yang berbeda. (lihat gambar). Pengamatannya membawa pada kesimpulan bahwa clubfoot berat mirip seperti kaki embrio pada kehamilan awal minggu kedua dan kelainan bentuk ini ditemani dengan keterlambatan perkembangan tulang dan otot. Penemuan ini kemudian diulang oleh Kawashima & Uhthoff (1990) yang mendukung pendapat bahwa clubfoot mungkin timbul karena gagalnya rotasi media dari kaki pada masa perkembangan fetus tahap akhir. Memang, dapat saja ICETV ti,bul sebagai hasil terhadap kontrol genetik atas proses rotasi ini, atau sebuah kelainan.3-8

Patofisiologi
Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otototot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada clubfoot yang sangat berat,
6

gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan. Sebagian besar deformitas terjadi ditarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampur seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navikular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung. Pergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitanya. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatkanya. Tiap-tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal clubfoot yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser navicular, cuboid, dan calcaneus ke arah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat dieversi keposisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap. Koreksi tulang tarsal clubfoot yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Banyak alhi ortopedik menangani clubfoot dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan miring dari anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan kaki yang supinasi. Padahal tidaklah demikian. Mempronasikan clubfoot pada sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan akibatnya akan memperberat cavus dan menekan calcaneus yang adduksi pada talus. Akibatnya calcaneus varus tetap tidak terkoreksi. 1,2, 10

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. Passive manipulationdorsiflexion Toe touching tibia normal.

Berupa deformitas pada :


Adduksi dan supinasi kaki depan pada sendi mid dorsal Subluksasi sendi talonavikulare Equinus kaki belakang pada sendi ankle Varus kaki belakang pada sendi subtalar Deviasi medial seluruh kaki terhadap lutut Inversi tumit

Pemeriksaan Radiologi X-ray dibuat bayi umur 3-6 bulan, menilai keberhasilan serial plateringm menentukan apa perlu tindakan operasi untuk memperoleh koreki yang maksimal, menentukan berat ringannya CTEV. Cara yang paling sederhana yaitu membuat foto AP dan akan kelihatan talus dan calcaneus tumpang tindih. Penting untuk menilai x-ray apakah ada paralelisme antara sumbu talus dan calcaneus yang terjadi pada CTEV. Normal besar sudut sumbu talus dan calcaneus 30 (sudut dari kite). Demikian pula x-ray posisi lateral dimana kaki dibuat dorsofleksi maksimal juga akan memberikan gambaran
8

paralelisme pada CTEV. Pada kaki yang normal ujung talus dan calcaneus selalu overlap (tumpang tindih), sedangkan pada CTEV tidak ada, menunjukan adanya kapsul posterior yang tegang dan varus. Lateral x-ray juga bisa untuk melihat adanya ricket bottom yaitu garis yang melalui tepi bawah calcaneus melewati bagian bawah sendi calcaneocuboid, dan juga bisa untuk melihat adanya flat topped talus. Sering x-ray selain untuk operatif dan post-operatif di pakai intraoperatif untuk melihat apakah release dan realigment sudah cukup.10

Klasifikasi
Klasifikasi clubfoot:10 Typical Clubfoot Merupakan clubfoot klasik yang hanya menderita clubfoot saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali pengegipan dan dengan manajemen ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan. Positional clubfoot sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali pengegipan. Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed. Alternatively treated typical clubfoot termasuk clubfoot yang ditangani secara operatif atau pengegipan dengan metode non-Ponseti. Atypical clubfoot kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit lain. Mulailah penanganan dengan metode ponseti. Koreksi umumnya lebih sulit. Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi

metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita clubfoot saja tanpa disertai kelainan yang lain. Syndromic clubfoot Selain clubfoot ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi clubfoot merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada clubfootnya sendiri
Tetralogic clubfoot --seperti pada congenital tarsal synchondrosis. Neurogenic

clubfoot

-- berhubungan

dengan

kelainan

neurologi

seperti

meningomyelocele. Acquired clubfoot --seperti pada Streeter dysplasia.

Manifestasi Klinis
Gambaran klinisnya dapat dibagi 2: 1. Type rigid (intrinsic) (resistent) => Tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi. Tumit kecil, equinus, dan inversi. Kulit dorsolateral pergelangan kaki tipis dan teregang, sedangkan kulit medial terlipat. 2. Type fleksibel (extrinsic) (easy) => Dapat dimanipulasi. Tumit normal dan terdapat lipatan kulit pada bagian dorsolateral pergelangan kaki.10

Tanda lain :

Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf) Tendo archiles pendek Bagian distal fibula menonjol Kaki lebar dan pendek Metatarsal I pendek

Penatalaksanaan
Prinsip utama adalah mmengobati sedini mungkin, atau selambat-lambatnya pada harihari pertama kelahiran bayi. Tindakan koreksi pasif berupa menghadapkan abduksi secara hatihati melawan adduksi kaki depan, varus, dan equines, dan melawan varus tumit dan equines
10

pergelangan kaki. Kondisi ini harus dipertahankan dalam waktu lama sampai berakhirnya masa pertumbuhan. Meskipun demikian, setelah koreksi sempurna CTEV, sering terjadi kegagalan pertumbuhan jarignan ikat lunak yang memendek sehingga kambuh pada sebagian ini, terutama pada periode pertumbuhan tulang yang cepat.10 Cara pengobatan harus disesuaikan dengan derajat pes equinovarus yang didapati dan dapat digunakan berturut-turut pada berbagai fase penanganan koreksi.1 1. Koreksi gips diganti seminggu sekali untuk meneruskan koreksi, koreksi ini umumnya memakan waktu 6 minggu. 2. Menggunakan bidai yang diikatkan dengan plester pada kaki dan berangsur-angsur diputar keaarah luar dan ke arah valgus. Plester perekat diganti tiap minggu selama lebih kurang 12 minggu dan setelah fase ini koreksi dipertahankan tapi gerakan sendi tetap dapat dilakukan. 3. Menggunakan sepatu bidai yang dipakai siang dan malam hari, hanya dilepas pada waktu mandi. Selama tiga bulan dan pemakaian diteruskan sampai anak dapat berjalan. bidai ini harus terus dipakai pada malam hari sedikitnya sampai usia dua tahun atau lebih untuk mencegah kambuh. 4. Menggunakan sepatu yang menghadap ke luar (sepatu terbalik kiri kanan) yang dipakai siang hari sampai umur 3 tahun, biasanya dengan tambahan sol sepatu berbentuk baji pada tepi sebelah luarnya.

Minggu pertama Mulai minggu kedua 3-6 bulan

Redresi dengan peregangan manual pasif Redresi gips bertahap, setiap minggu ditambah Koreksi dan redresi kontraktur sampai sendi dan tendo otot posterior dan medial

Sampai 3 tahun Sampai 6-8 tahun Masa remaja

Koreksi tulang atau tendo secara operasi bila perlu Sepatu ortopedik Artrodesis triple kaki bila perlu

Penatalaksanaan CTEV dibedakan atas manifestasi klinisnya: a. Non Rigid


11

Awalnya dilakukan serial casting (dibahas dibawah). Stretching kea rah normal, lalu dipasang gips, dengan knee joint fleksi 90 0, kembali lagi dalam 10 hari untuk membuka gips. Pemasangan gips diulang setiap 10 hari. Jika posisi sudah baik, gunakan Dennis Brawn Splint sampai usia 1.5 tahun atau sudah dapat berjalan. lalu diganti dengan Dennis Brawn Shoe yang dipakai pada saat istirahat, dan selama aktivitas pakai sepatu biasa terbalik. Prinsip penatalaksanaan adalah supaya kaki bisa mengarah keluar sampai usia 1.5 tahun, lalu observasi terus karena pengaruh tulang mengikuti soft tissue. b. Rigid Didahului oleh serial casting. (dibahas dibawah). Jika sudah dilakukan 3 kali perubahan dan tidak terdapat hasil signifikan, dilakukan operasi Lenghtening/pemanjangan. Tendo yang mengalami kelainan : tendo, Achilles, tendo medial lalu digips, . lalu dilakukan pemasangan Dennis brawn Spilnt KOREKSI CLUBFOOT DENGAN SERIAL CASTING PONSETI10 Menentukan letak kaput talus dengan tepat. Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi kedua malleoli dengan ibu jari dan jaritelunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan tangan B. Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuktangan A ke depan untuk dapat meraba caput talus (garis merah) di depan pergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir menyentuh malleolus medialis, kita dapat meraba penonjolan bagian lateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita dapat meraba navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talus sedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.

12

Manipulasi Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang telah distabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas clubfoot, kecuali equinus ankle,terkoreksi secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat menentukanletak caput talus,yang menjadi titik tumpu koreksi.

Mengoreksi (memperbaiki) cavus Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki depan (forefoot) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang (hindfoot). Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garis lengkung kuning], disebabkan oleh pronasi forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki kembali normal [2 dan3]. Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus plantar pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan) forefoot dan hindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi -yangdilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif.

13

Langkah-langkah Pemasangan Gips Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih presisi dibanding dengan fiberglass. Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki [4]. Memasang padding Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara memegang jari-jari dan counter pressure pada caput talus selama pemasangan gips. Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada jari-jari, gips dilingkarkan di atas jari-jari pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

14

Molding gips Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips. 1. Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu jari terus menerus, tapi tekan-lepas-tekan berulangkali untuk mencegah pressure sore. Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi 2. Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan membentuk gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil menunggu gips keras. Lanjutakan gips sampai paha Gunakan padding yang tebal pada proksimal paha untuk mencegah iritasi kulit 3. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior
15

4. Dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan gips. Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari dan potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendi metatarsophalangeal. 5. Potong gips dibagian tengah dulu kemudian dilanjutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama.

Kaki equinus, dan forefoot dalam keadaan supinasi. Ciri dari abduksi yang adekuat Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita dapat melakukan dorso fleksi kaki 0 sampai 5 derajat dengan aman sebelum melakukan tenotomi. Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba processus anterior calcaneus yang terabduksi keluar dari bawah talus. Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang frontal tibia. Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba bagian posterior dari calcaneus. Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini dikoreksi bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki dibawah caput talus. Kaki samasekali tidak boleh dipronasikan.

Hasil akhir Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi. Namun merupakan koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki hingga mencapai abduksi yang penuh, lengkap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi.

16

Brace Pada akhir penggipan, kaki dalam posisi sangat abduksi sekitar 60-70. Setelah gips terakhir dipai selama 5 minggu. Selanjutnya memakai brace untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan ujung terbuka.

Transfer Tendon Tibialis Anterior Indikasi transfer dilakukan jika anak telah berusia 30 bulan dan mengalami relaps yang kedua kalinya. Indikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki saat berjalan dan terdapat penebalan kulit di sisi lateral telapak kaki. Dan pastikan bahwa seriap deformitas yang menetap telah dikoreksi dengan dua atau tiga gips. Biasanya varus dapat terkoreksi sedangkan equines mungkin masih ada. Jika kaki mudah didorsofleksi sampai 10 hanya dilakukan tendon transfer saja.
17

Prosedur pembedahan2 Usia dimana pembedahan harus dilakukan masih controversial. Usia minimal adalah 3-4 bulan, tetapi beberapa dokter bedah menunggu sampai setidaknya usia 1 tahun. Dokter bedah memperbaiki hubungan tulang dan sendi dengan memperpanjang ligament dan tendon yang terikat. Beberapa variasi cara pembedahan digunakan, tetapi jenis prosedur tidak sepenting prinsipnya. Pada kaki, struktur yang paling membutuhkan elongasi adalah bagian tibionavikular dari ligament deltoid, tendon tibialis posterior, kapsul sendi talonavikular, kapsul sendi talokalkaneal, dan ligament interoseos. Fleksor panjang ibu jari kaki juga mungkin membutuhkan elongasi. Prosedur untuk memperpanjang struktur-struktur ini disebut medial release. Jika kaki memiliki kelainan bentuk cavus yang signifikan juga, otot plantar yang terikat juga mungkin butuh dibebaskan; operasi kombinasi ini disebut plantar medial release. Posterior release dilakukan untuk memperbaiki kelainan bentuk equines pada pergelangan kaki.: tendon kalkaneus (Achilles) diperpanjang, kapsul pergelangan kaki, semua ligament posterior: tibiotalar, talofibular, dan calcanofibular dissevered, dan sindesmosis calcanofibular dibebaskan ke posterior. Mungkin diperlukan untuk menggabung prosedur pembebasan medial dan posterior yang disebut juga posteromedial release. Perawatan pasca pembedahan10

18

Biasanya pasien dirawat inap semalam. Lepas gips setelah 6 minggu. Anak dapat berjalan dengan kaki menumpu berat badan sesuai toleransi. Penderita tidak perlu menggunakan brace. Periksa pasien 6 bulan kemudian untuk menilai efek dari transfer tendo. Pada beberapa kasus diperlukan fisioterapi untuk memulihkan kembali kekuatan dan cara berjalan yang normal.

Prognosis
Prognosis adalah bergantung pada usia berapa kelainan dimodifikasi. Jika pada usia awal maka prognosis lebih baik dan kemungkinan kaki kembali ke bentuk normal besar. Walaupun

demikian keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. 10

Penutup
Faktor genetik dan lingkungan penting dalam penyebab ICETV. Terdapat bukti bahwa perkembangan tulang, sendi, jaringan ikat, inervasi, vaskularisasi, dan otot dapat berperan dalam patofisiologi. Gangguan dalam keseluruhan proses dari rotasi medial kaki fetusmungkin menjadi jalur yang umum yang berhubungan dengan segala aspek perkembangan ini. Sepertinya terdapat lebih dari satu penyebab, dan setidaknya pada beberapa kasus fenotipe dapat muncul sebagai hasil dari efek ambang dari beberapa factor yang bekerja bersamaan. Lengan tidak pernah terkena CTEV, dan oleh karena itu penjelasan dari patologinya berkaitan dengan identifikasi gen yang khusus pada kaki dan tungkai. Kecanggihan teknologi genetic mapping, pengembangan tikus percobaan, meningkatkan pengertian akan control dari proses perkembangan dan epidemiologi genetic yang berkaitan dengan CTEV dalam jangka waktu dekat ini.1

19

Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat, De Jong, W. ed. Buku JAar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta: EGC; 2004. p.8357 2. Netter, Frank. Congenital Clubfoot. In: Development Disorders, Tumors, Rheumatic Diseases and Joint Replacement. Vol 8. Musculoskeletal System. New Jersey: CIBA; 1987. p.93-4 3. Miedzybrodzka, Zosia. (2003). Review: Congenital talipes equinovarus (clubfoot): a disorder of the foot but not the hand. J.Anat 21. Department of Medicine & Therapeutics, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen, UK 4. Barker S, MacNicol M (2001) Seasonal distribution of idiopathic congenital talipes equinovarus in Scotland.J.Pediatr Orthop.10, 15. 5. Boo NY, Ong CL(1990) Congenital talipes in Malaysian neonates: incidence, pattern and associated factors.Singapore Med.J.31, 39542. 6. Fritsch H, Eggers R(1999) Ossification of the calcaneus in the normal fetal foot and in clubfoot. J.Pediatr.Orthop.19,2226. 7. Hoffa A, (1902)Lehrbuch der Orthopadischen Chirurgie.Stuttgart: Ferdinand Enke. 8. Ippolito E, Ponseti IV(1980) Congenital club foot in the human fetus.J.Bone Joint Surg.62, 821. 9. Kawashima T, Uhthoff HK(1990) Development of the foot in prenatal life in relation to idiopathic club foot.J.Pediatr.Orthop,10.232237. 10. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009. Jakarta : PT. Yarsif Watampone

20

Anda mungkin juga menyukai