CAPITULO 27

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

F. Santonja Medina y J.L. Genovs Garca

1.- INTRODUCCIN La exploracin radiogrfica es el mtodo de eleccin para el estudio correcto y preciso de las desalineaciones del aparato locomotor, por lo que se puede considerar como la exploracin princeps. Los objetivos que perseguimos con su realizacin son mltiples, de entre los que destacan: la confirmacin de la sospecha diagnstica; su correcta valoracin, determinacin de la etiologa, apoyo al planteamiento teraputico as como la comprobacin de su respuesta y como documentos mdico-legales. El radilogo y el ortopeda deben conjuntamente determinar el tipo y frecuencia de las exploraciones radiogrficas, basndose en la edad del paciente, etiologa, gravedad, teraputica impuesta, etc.18. Independientemente de las incuestionables ventajas de las exploraciones radiogrficas, existen dos riesgos24: a) Hacer demasiadas radiografas con el consecuente incremento de irradiacin, lo cual se puede obviar en buena medida con una adecuada exploracin clnica; o b) Hacer una o pocas proyecciones radiogrficas, para evitar radiaciones (en ocasiones por su coste econmico), pudiendo valorar aisladamente la desalineacin (no en conjunto) lo que puede resultar insuficiente.

En este captulo nuestra intencin no es describir la multitud de tcnicas radiogrficas existentes para el estudio del aparato locomotor, ni las caractersticas tcnicas (descritas en otras obras), ya que lo haran excesivamente largo, extenso y engorroso. Sino que desde nuestra perspectiva clnica por la experiencia cotidiana con las desalineaciones del aparato locomotor, matizar aquellos aspectos que consideramos de ms inters y que pueden resultar ms novedosos y/o difciles de sistematizar en la actualidad, para cada una de las regiones anatmicas ya divididas en esta parte del libro. 2.- RAQUIS El estudio para la bsqueda de sus desaxaciones, exige que se incluya a todo el raquis completo, de forma que podamos analizar las curvas existentes, sus compensaciones y las repercusiones sobre la pelvis (soporte del raquis). Genricamente se utiliza formatos de 30 x 90 cm y solo en escolares pequeos se podr utilizar otros formatos ms econmicos como el de 30 x 60 o el de 35 x 43 cm. Es importante que prestemos atencin a la posicin que deben adoptar durante la realizacin del estudio radiogrfico, debindolo colocar en su actitud habitual y descalzo, como despus insistiremos.

280 Es recomendable el uso de pantallas de diferentes espesores en los chasis, para conseguir imgenes ms homogneas y eliminar las diferencias de opacidades de un segmento raqudeo a otro. Debemos tener presente el siguiente principio: Ms vale unas radiografas poco contrastadas que una imagen muy ntida de un segmento raqudeo pero con imposibilidad de analizar los otros segmentos del raquis24. En el plano frontal estn descritas varias proyecciones: en bipedestacin, decbito, inclinacin lateral, suspensin, plano de eleccin, etc. y consecuentemente diversos protocolos segn el centro sanitario de que se trate. La sistemtica que nosotros seguimos es: ante toda sospecha clnica de una actitud escolitica moderada o marcada, o de una escoliosis estructurada, practicamos una radiografa ntero-posterior (A-P) en bipedestacin; en los casos que la/s curva/s radiogrficas se evidencien como estructuradas y con un cierto valor angular, practicamos un estudio de la flexibilizacin de las curvaturas, es decir, en mxima inclinacin lateral del tronco a

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derecha e izquierda, con el fin de conocer el grado de estructuracin y consecuentemente indicar el tratamiento. Hay que evitar los estudios que, por una excesiva colimacin, muestran solo las vrtebras y excluyen el resto de las estructuras (costillas, pelvis) por un afn de disminuir la radiacin que sufra el individuo, pero, este loable principio, nunca lo deberemos efectuar a costa de perder informacin que es de contrastada utilidad para la indicacin teraputica (disposicin de las costillas, ngulo de Metha en las curvas infantiles, test de Risser en la pubertad, etc.). Una vez obtenida la radiografa, procedemos a su lectura, en la cual sistemticamente valoramos16 (Fig. 27.1): * Vrtebras lmites de las curvaturas (craneal y caudal). * Grado de curvatura (mtodo de Lippmann-Cobb)2. * Presencia o no de rotaciones vertebrales y su cuantificacin mediante el test de MOE (rotacin de los pedculos). * Cuantificacin del ncleo epifisario de los iliacos (Test de Risser) (Fig. 21.1a). * Cuantificacin de los acuamientos vertebrales. * Bsqueda de su probable etiologa. A aquellos pacientes portadores de escoliosis estructurada, les practicamos estudio de flexibilizacin de su curva mediante la mxima inclinacin lateral hacia la convexidad de la curvatura (Test de Bending); determinamos las vrtebras extremas y medimos el nuevo valor angular que presentan, con lo que obtendremos el porcentaje de reductibilidad (Fig. 27.2a y b). No practicamos, sistemticamente, estudios en decbito ni en suspensin, al no presentar nuestra poblacin una notoria gravedad tras estos estudios (menor de 35), ni tener graves afectaciones de los miembros inferiores (parlisis), as como para evitar al mximo el nmero de radiaciones, lo que es importante a estas edades por el elevado nmero de disparos que le restan por recibir para su control hasta el final del desarrollo. En el plano sagital, es ms habitual cometer defectos en la tcnica de ejecucin, lo que frecuentemente lleva a falsos negativos o ausencias de confirmacin del diagnstico de sospecha tras los reconocimientos clnicos.

Fig. 27.1 Curva escolitica torcica derecha (T5-L1 Derecha: 43 Cobb; MOE: ++ en T9-T10). Curvas compensatorias izquierda crvico-torcica (C6-T4: 21) y lumbar (L1-L5; 25).

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281 tudio morfolgico preciso, sobre todo a nivel dorsal alto donde con frecuencia es casi imposible incluir las primeras vrtebras torcicas en las mediciones, lo que ha originado que diversos autores aconsejen medir el lmite craneal de la cifosis en T323 en T424 a pesar de apreciarse que muy frecuentemente no es la vrtebra ms craneal. En la actualidad es posible visualizar la charnela crvico-dorsal17 y obtener la verdadera vrtebra ciftica craneal, pero debemos tener presente que los lmites de normalidad sern ms amplios. Con frecuencia, hemos observado en aquellos probables portadores de hipercifosis que tras el estudio clnico donde se les informa de su posible defecto, adoptan una actitud tensa o corregida al colocarse ante el tubo de Rx (sucede igual que cuando nos hacen una foto y adoptamos una actitud de pose); por lo que es importante el adiestramiento del tcnico de radiodiagnstico para que practique el estudio en la postura adecuada evitando estas correcciones. Por la importancia de la modificacin de la postura en la determinacin del valor angular y la relacin

Hay que prestar mucha atencin a la colocacin del paciente, debiendo adoptar su actitud habitual, para lo cual hay que comprobar que est relajado en la Sala de Rx; pero para que lo estuviese completamente los brazos deberan estar colgando, tapndonos lgicamente los hmeros las primeras vrtebras torcicas. Para evitarlo se coloca los brazos con una leve elevacin de 303,17,24 y con las manos apoyadas sobre un soporte a la altura del codo o la pelvis (Fig. 27.3). No se deben de realizar, como ocurre con demasiada frecuencia, con los brazos elevados hasta la horizontal (como aconsejaba Moe y col.22) o, peor an, en mxima elevacin al situarlos por encima de la cabeza (como aconsej Lalande n), porque ocasiona una disminucin del grado de curvatura dorsal, un leve incremento de la lordosis24 y una pequea modificacin de la basculacin de la pelvis, como tambin nosotros hemos observado al obtener estudios radiogrficos con y sin su actitud habitual. Debido a las variaciones de espesor y densidad entre los diferentes segmentos raqudeos y a las superposiciones seas, resulta difcil realizar un es-

Fig. 27.2 a) Aspecto clnico del test de inclinacin lateral del tronco a la derecha (Bending test), donde existe una disminucin de la curva estructurada.

Fig. 27.2 b) Rx A-P de raquis en mxima inclinacin lateral hacia la convexidad de la curva con mayor valor angular. La curva disminuye su valor angular (19 Cobb) y su extensin, lo que traduce una cierta flexibilidad.

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Fig. 27.3 Posicin correcta para la realizacin de los estudios radiogrficos sagitales del raquis. El individuo debe adoptar su actitud habitual y elevar los brazos unos 30 a 45. Para no modificar la postura debe apoyar las manos (a la altura de los codos o pelvis) sobre algn dispositivo. Aconsejamos medida de flechas en sala rayos X por el tcnico.

Fig. 27.4a.- Estudio radiogrfico de un individuo que desconoca ser portador de cifosis. La curva se extiende entre T3-T12 con 65 Cobb y presenta cinco vrtebras consecutivas con acuamientos vertebrales anteriores.

de sta con el diagnstico, es por lo que aconsejamos en la propia sala de rayos X y por el mismo tcnico, la toma de las flechas sagitales en su actitud habitual inmediatamente antes de la realizacin de la radiografa, una vez que ha sido situado en su posicin correcta ante el tubo de rayos X (Fig. 27.3). Cuando no se puedan estudiar con claridad las alteraciones vertebrales debido a las diferentes opacidades, se precisar completar el estudio con radiografas segmentarias, que permitirn analizar con mayor precisin las alteraciones de los cuerpos vertebrales3,24. La importancia de una curva se cuantifica mediante el grado de curvatura. El mtodo de LippmanCobb2 es el ms difundido y lo recomienda la Scoliosis Research Society al ser un mtodo sencillo, fiable y fcilmente reproductible. Para su obtencin lo primero es determinar las vrtebras lmites (mayor inclinacin hacia la concavidad de la curva) y las neutras (segmento intermedio

entre dos curvas). Se traza una recta tangente al platillo superior de la vrtebra lmite craneal y otra al platillo inferior de la vrtebra caudal. Se toman las perpendiculares a estas dos rectas y se mide el ngulo que se obtiene en su interseccin (Fig. 27.4a, 5 y 6a). Previamente a la medicin se practica una observacin detenida y precisa de las posibles alteraciones seas de los cuerpos vertebrales, de sus ncleos secundarios de crecimiento y de los discos de la vecindad, en busca de la deteccin de alteraciones tales como (Fig. 27.4b y 6b): - Acuamiento vertebral anterior6, nmero, localizacin y grado (mtodo de Cobb). - Hernias intraesponjosas o nodulos de Schmorl. - Irregularidades de los platillos vertebrales. - Osteofitosis vertebral anterior. Para la cuantificacin de estas radiografas valoramos16 (Fig. 27.5): * Vrtebras lmites de las curvaturas (craneal y caudal).

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Fig. 27.4 b.- Mayor detalle para apreciar la morfologa de los cuerpos vertebrales con acuamientos anteriores, irregularidades de los platillos vertebrales e incluso hernias intraesponjosas en T8-T9. Los "listeles" vertebrales permanecen an abiertos (fisis frtiles) y por tanto con posibilidad de sufrir mejora o empeoramiento.

* Grado de cifosis y lordosis lumbar (mtodo de Lippmann Cobb)2. * Inclinacin de la 1 - plataforma de S1 y ngulo L5-S1. * Equilibrio sagital de la pelvis y par bisagra. * Bsqueda de su etiologa. Cuando se hace preciso realizar pruebas de reductibilidad (cifosis marcadas o con signos de estructuracin), se puede practicar estudios para medir la flexibilizacin del raquis mediante una incidencia de perfil del raquis dorsal en decbito supino con un soporte o cojn en el pex de la curva3111522 y con flexin de caderas a 90 24, obteniendo el grado de mxima correccin pasiva de la curva e indirectamente su ndice de correccin. Nosotros desde hace tres aos estamos realizando una proyeccin que denominamos en autocorreccin la cual consiste en una mxima correccin voluntaria de la cifosis con lo que medi-

Fig. 27.5.- Los estudios radiogrficos del raquis se deben realizar siempre en formatos que permitan estudiarlo completamente, por lo que el ms usual en adultos es el de 30x90. En este paciente podemos estudiar las curvaturas torcica, lumbar y el equilibro plvico, as como las relaciones entre ellas.

mos su mayor correccin y el ndice de correccin activo (Fig. 27.6c). Los casos con buena flexibilidad (mejor pronstico) pasarn a consulta para las indicaciones teraputicas (dentro de ellas las deportivas) y slo en aquellos con un bajo ndice de correccin les

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Fig. 27.6 b.- Gran alteracin de los cuerpos vertebrales que presentan importante deformidad y marcada osteofitosis anterior.

Fig. 27.6 a.- Rx. de un individuo culturista de 26 a. portador de una cifosis muy estructurada pero con valor angular no muy llamativo (60 Cobb).

realizamos los estudios de correccin pasiva en decbito (Fig. 27.6d). Para la reductibilidad del raquis lumbar se emplea el decbito dorsal con flexin de muslos (retroversin de pelvis y mxima correccin de la lordosis (22,24) o en mxima correccin pasiva24 (Fig. 27.6e). Durante el crecimiento es recomendable la determinacin de la edad sea para una correcta valoracin de la desalineacin a considerar11,15,25 al presentar la mayora de ellas su mayor potencialidad de evolucin hasta la madurez esqueltica. No insistiremos sobre ello al haber sido tratado en el captulo sobre crecimiento. Slo comentar que lo realizamos mediante el estudio de la osificacin de la mueca izquierda comparndola con el atlas de Greulich y Payle7 y cuando son mayores tambin con la apari-

Fig. 27.6 c- Estudio radiogrfico en "autocorreccin" (mxima correccin activa) disminuyendo la cifosis a (40 Cobb).

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Fig. 27.6 d.- Rx. en "correccin pasiva" de Stagnara. Se realiza en decbito supino con un cojinete duro (flecha negra) sobre el pex de la curva. La cifosis disminuye al mximo permitido por la estructuracin. En este deportista se redujo hasta 36 Cobb.

Fig. 27.6 e.- Rx en "mxima correccin de la lordosis". Tambin se realiza en decbito supino pero abrazndose los muslos el paciente (posicin en gatillo de fusil).

286 cin y desarrollo del ncleo epifisario del ilion (Test de Risser)(Fig. 21.1b).

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3.- ALTERACIONES TORSIONALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES La valoracin correcta de la patologa torsional de los miembros inferiores es otra de las anomalas que ofrece muy frecuentemente falsos negativos. Como ya se ha comentado en otro captulo, la principal patologa causal son las antetorsiones femorales y las torsiones tibiales. Para la cuantificacion radiogrfica de la primera hay descritas numerosas proyecciones lo que traduce la dificultad para su precisa objetivacin. De entre los mtodos descritos se puede destacar: monoplanos, radioscopia y biplanos. Estos ltimos consisten en una doble proyeccin del fmur, con el paciente en decbito. La tendencia de estos tres mtodos es a dar valores un tanto superiores a los normales8. Tras un estudio comparativo de estos tres mtodos para conocer cual es el de eleccin, Heripret8 concluy que la radioscopia est descartada por su alta irradiacin y su poca reproducibilidad; el mtodo axial o directo que consiste en dirigir el rayo a lo largo del eje mayor diafisario con la rodilla flexionada de forma que los cndilos femorales aparezcan en

sobreimpresin sobre el cuello, presenta una notoria dificultad por las partes blandas; y los mtodos biplanos son los que parecen presentar las mayores ventajas al ser precisos, reproductibles, fciles de utilizar sin precisar equipamientos especiales y por requerir poca radiacin 8 . Nosotros empleamos sistemticamente los biplanos y dentro de ellos la proyeccin de Dunlap5. La realizacin de esta proyeccin presenta una serie de dificultades tanto para su obtencin como para su interpretacin. Se precisa de un dispositivo graduable en altura para que las caderas estn a 90 de flexin, con una abduccin de 30-45 (Fig. 27.7a y b) y con los pies orientados al cnit para asegurar la rotacin neutra (posicin de Ducroquet). Respecto a su interpretacin tambin ofrece dificultades, debido a que solo es posible incluir como mximo un tercio del fmur, ya que el trazado de la bisectriz de la difisis femoral supone una fuente de error por el antecurvatum, obtenindose valores ms elevados, por lo que se debe medir el ngulo formado entre la bisectriz del cuello con la horizontal (Fig. 27.8a). Para completar el mtodo biplano precisamos una proyecccin A-P de las caderas que la efectuamos con las rtulas al frente (Fig. 27.8b). Otra fuente de error en la medida de la antetorsin femoral es el control de la rotacin de la pierna, por lo que hay que ser muy minuciosos en su colocacin. En la proyeccin frontal medimos el ngulo de inclinacin o crvico-diafisario y en la axial el de declinacin, los valores angulares obtenidos los tras-

Fig. 27.7 a.- Postura a adoptar en el estudio radiogrfico axial de las caderas. Para la proyeccin de Dunlap se precisa una abduccin de 30 a 45.

Fig. 27.7 b.- Las caderas y las rodillas deben estar a 90 de flexin.

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Fig. 27.8 a.-Incidencia axial de Dunlap. Los fmures estn perfilados para visualizarlos mejor. Se ha trazado la bisectriz del cuello femoral y se ha medido con la horizontal.

Fig. 27.8 b.- Proyeccin ntero-posterior en la que medimos el ngulo crvico-diafisario. Es importante que despus obtengamos los verdaderos valores angulares en las tablas de conversin.

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Fig. 27.10 Esquema del T.C. de la misma paciente para medir el "ndice tibio-femoral" o el ngulo existente entre el cuello del fmur y los maleolos, el cual est incrementado.

Fig. 27.9 Esquema del T.C. de una paciente en la que se sospechaba patologa torsional de los miembros inferiores. La antetorsin femoral es normal, pero existe un incremento de la torsin tibial externa, que es la responsable del incremento del ndice tibio-femoral.

(cortes en plataforma proximal de la tibia y distal del tobillo a nivel de los malelos) (Fig. 27.9). Con estas secciones podremos medir el ngulo de torsin de las rodillas (ngulo entre cndilos femorales y meseta tibial) y el ndice tibio-femoral (Fig. 27.10), el cual se obtiene por la resta de la antetorsin femoral (14 + 7o) a la torsin tibial externa (34 + 8o)13, por lo que se ha definido y clasificado a los morfotipos torsionales de los miembros, en tres tipos13: normal, cuando el valor est comprendido entre 20 5o; aumentado, cuando se incremente este valor a costa de la antetorsin femoral o de la disminucin de la torsin tibial externa (T.T.E.); y disminuido, cuando disminuye la T.T.E. o las dos a la vez. En la actualidad, cada vez se le da ms importancia al ngulo de detorsin del pie o submaleolar (valor medio de 9o) entre el eje longitudinal del pie (corte en la planta del pie que pase por el tercer metatarsiano) y la perpendicular al eje bimaleolar, por ser una forma de compensacin del pie ante el problema torsional. En ltima instancia, lo que nos interesara valorar es el ngulo existente entre la cadera y el pie (Fig. 24.12 ), ya que las fuerzas que se producen por el ngulo del paso durante la marcha, son las que en definitiva influenciarn sobre la cadera. Adems de estos cortes se suele realizar otro a nivel del cotilo para determinar el valor de la anteversin cotiloidea cuyo valor oscila entre 13 y 1510. Se obtiene por la lnea que une el borde anterior y posterior del cotilo con la lnea sagital y media, lo

ladamos a las tablas de conversin en las que se hallar los valores reales. La proyeccin de Dunlap tiene una precisin suficiente para la utilizacin clnica si se realiza con precaucin8. Para valorar correctamente las alteraciones torsionales se precisara incluir todo el miembro inferior para poder estudiar las repercusiones y compensaciones entre los diferentes segmentos, lo que solo se puede obtener mediante la Tomografa Compurarizada (T.C.)1013, gracias a la cual podemos cuantificar la medida de la antetorsin femoral (al practicar un corte axial a nivel de cuello femoral y otro en cndilos femorales tomando sus bisectrices y midiendo el ngulo que forman); de la torsin tibial

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Fig. 27.1 la.- Influencia de lapatologa torsional sobre el morfotipo frontal de los miembros inferiores. Cuando se ha colocado con las rtulas al frente, los pies se dirigen hacia fuera y se produce un genu valgo que se puede medir radiogrficamente (8 y 9).

Fig. 27.11 b.- La misma paciente cuando pone los pies paralelos, las rtulas miran hacia dentro, producindose un "falso" genu varo.

que es importante en el diagnstico diferencial de la problemtica torsional. La exploracin por Tomografa Computarizada, es indudablemente la de mayor precisin y con la que debemos comparar los diferentes mtodos tanto clnicos como radiogrficos; mediante ella, podremos evaluar la precisin de nuestras exploraciones, pero debe reservarse slo para aquellos casos difciles que sospechemos precisen una correccin quirrgica, tanto por razones de saturacin del aparato como de economa. 4.- ALTERACIONES FRONTALES Y SAGITALES DE MIEMBROS INFERIORES La valoracin de las alteraciones del plano frontal, precisa de un estudio en bipedestacin de ambos miembros inferiores en formatos de 30 x 90 cm, con

lo que es posible medir los ngulos fmoro-tibiales en carga y las relaciones de los compartimentos fmorotibiales interno y externo. Es importante la colocacin de los miembros frente al tubo de Rx, situndolos con las rtulas hacia el frente, es decir corrigiendo las alteraciones torsionales (Fig. 27.11 a y b). Tambin se deben corregir las desalineaciones sagitales, por su influencia sobre el plano frontal, evitndose los tan frecuentes recurvatum (40% con ms de 5o)14 llevando los miembros a la posicin cero1. Estas proyecciones no slo nos sirven para estudiar correctamente la relacin entre el fmur y la tibia, sino tambin para analizar la coaptacin de los compartimentos fmoro tibiales. Con mucha frecuencia, encontramos adaptaciones del organismo a estas desaxaciones (incluso hasta en aquellos casos que estn en los lmites de ser marcadas, o sea mayor a los 8 cm de distancia intercondlea o intermaleolar), en las que se observa una correcta coaptacin fmorotibial, producindose la compensacin entre la epfisis y la difisis, por lo que en la actualidad para la ciruga

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reparativa se le est dando importancia a la medicin del ngulo epfiso-diafisario. Enlaproyeccin sagital valoramos tambin la altura de la rtula, su relacin con el fmur e incluso la bveda del pie en apoyo monopodal (Fig. 27.12). No es correcto realizar estos estudios en formatos pequeos donde no se incluya completamente los miembros inferiores, porque las causas de error en la toma de los puntos de referencia para la bisectriz son mayores, fundamentalmente por las curvaturas fisiolgicas de sus componentes (torsiones femorales y tibiales, antecurvatum del fmur e ndices epfisodiafisarios).

5.- FEMORO-ROTULIANA Los mecanismos patognicos de la articulacin fmoro-rotuliana son los aspectos ms complejos y peor comprendidos del sistema locomotor, por la ausencia de un conocimiento profundo de la gnesis de estas alteraciones21. Esto se traduce en la clasificacin de las patologas fmoro-rotulianas (Condromalacia, hiperpresinrotuliana, subluxacin externa, sndrome de malalineamiento y de inestabi-

Fig. 27.12 Rx. lateral de un miembro inferior en bipedestacin y mxima hiperextensin, para el estudio del genu recurvatum.

Fig. 27.13 Rx. Lateral y axial a ms de 90 que presenta una rtula bipartita. Alteracin que se encuentra en un porcentaje elevado de pacientes con clnica de afectacin de la articulacin fmoro-rotuliana.

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291 Salvad9 (Fig. 27.14) que cuando es mayor de 1,2 nos sugiere la existencia de una patela alta); y C) Proyecciones axiales a 20 30o12 y 60 19 de flexin (Fig. 27.15a, b y c), con foco en los pies y el chasis en regin proximal de los muslos (proyeccin inferocaudal). Si la realizamos en decbito prono con rodillas en flexin, tubo inclinado y chasis sobre la mesa se producir un alargamiento del eje nteroposterior de la rodilla (Fig. 27.15d). La dificultad para obtener estas proyecciones a pocos grados de flexin es grande y precisan de un adiestramiento y motivacin para que el tcnico nos la realice correctamente. Es importante desterrar la errnea idea de realizar estas proyecciones con las rodillas en flexin superior a los 90, lo que es muy frecuente en muchos servicios de radiodiagnstico (pienso que motivado por un mal concepto de los valores de referencia en la rodilla, al considerar que la extensin completa de la rodilla equivale a 180 por lo que se coloca con excesiva flexin las rodillas en las proyecciones axiales, cuando lo correcto es que la extensin completa de la rodilla es 0o)1. Esto es importante porque si lo desconocemos podremos aceptar un estudio mal realizado como correcto y, por tanto, podra sucedernos el catalogar unas rtulas como bien centradas cuando en verdad desconocemos su situacin real en el arco de movimiento que verdaderamente se suele afectar (entre los 20 y 90). Debemos fijarnos bien en las placas para conocer si se han realizado a ms de 90, lo que sospecharemos cuando veamos el peron (Fig. 27.16). De forma parecida nos puede suceder con la proyeccin ntero-posterior, donde nos puede simular una subluxacin externa de la rtula a pesar de un centraje anatmico correcto, debido a que se ha realizado la radiografa con el miembro inferior con algunos grados de rotacin externa (Fig. 27.17). Se han descrito, con las proyecciones axiales, multitud de ndices y medidas para cuantificar este problema. Los que ms inters parecen tener son: el ngulo de congruencia de Merchant19 con rtulas a 45 de flexin que mide la relacin de la rtula con respecto a la escotadura intercondlea; el de apertura del sulcus o troclea?- (normalidad sobre los 140); apertura rotuliana que mide el grado de apertura de las facetas interna y externa (normalidad sobre los 60) y el ndicefmoro-patelar deLaurin'2 con flexin de 20, el cual relaciona la anchura de la interlnea interna con la externa, estando sus valores normales iguales o inferiores a 1,6.

Fig. 27.14 Medicin de la altura de la patela. El ndice de "InsallSalvati" relaciona la longitud del tendn (LT) con la de la patela (LP) en una radiografa lateral a 30 de flexin. En este caso la patela est a una altura correcta.

lidad) y consecuentemente afecta sobre la correcta valoracin radiogrfica, la cual puede incluso ser inconsistente al querer demostrar un problema dinmico con imgenes estticas21. Se han descrito muchas proyecciones para valorar el centrado de la rtula y su disposicin respecto a los cndilos femorales, lo que indica la dificultad de su interpretacin y correlacin con la clnica. Tambin existen numerosos ndices y mediciones21 para cuantificar este difcil y tan frecuente problema en los adolescentes y adultos jvenes. Para el estudio de esta articulacin, realizamos una serie de proyecciones: A) ntero-posterior de ambas rodillas con las rtulas orientadas hacia el frente; con esta proyeccin buscamos estudiar la altura de las rtulas (normalidad entre 0 y 20 mm respecto a la lnea intercondlea), su centrado y el descarte de anomalas tales como la rtula bipartita (Fig. 27.13); B) Lateral a 30 de flexin; en la que medimos la altura de la patela, la longitud del tendn rotuliano y la relacin entre ellos (ndice de Insall y

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Fig. 27.15a.- Estudio radiogrfico axial de la articulacin fmororotuliana a 20 de flexin. nfero-caudal o proyeccin de Laurin.

Fig. 27.15 b.- Rx. axial a 30 de flexin. Existe un buen centraje de la rtula, un ngulo de congruencia y apertura troclear normales.

Desde hace ms de dos aos, cuando en la clnica encontramos una sospecha de eje en bayoneta o incremento del ngulo Q (>20), colocamos en la proyeccin frontal unos dispositivos metlicos que nos sealen la localizacin de la tuberosidad tibial anterior (T.T.A.) aadiendo otro sealizador radiopaco en el punto que clnicamente tombamos como el centro de la rtula (aunque radiogrficamente sea muy sencillo obtenerlo) para que nos sirviese de control de calidad de nuestra medicin clnica (Fig. 27.18a, b y c). Con este mtodo obtenemos el valor del ngulo Q con rodillas en extensin (aunque tambin se puede realizar en cualquier grado de flexin), resultando as ms fiable y exacto que el obtenido clnicamente. Con frecuencia se aprecian unos estudios radiogrficos (A-P, lateral y axiales) correctamente realizados y que estn dentro de la ms estricta normalidad, pero que se manifiestan con clnica sugestiva de patologa en esta articulacin. En estos casos precisaremos estudiar la relacin de la rtula a menos de 20 de flexin lo cual solo puede obtenerse mediante la T.C., que nos informar de las disposiciones de ambos huesos en el inicio de su toma de contacto. Es importante que estos estudios se realicen a 15 de flexin ya que en extensin no actan los factores de coaptacin de la rtula (slo entre el 4% al 13% est la rtula centrada en extensin completa, segn est relajado o contrado el cuadrceps4) por lo que no nos informar de las verdaderas relaciones existentes. (Fig. 27.19a, b y c). En el TC estudiaremos las relaciones entre la patela y el surco intercondleo; vemos si el borde externo de la rtula sobrepasa el cndilo externo; nos fijaremos en las partes blandas, como los alerones; y el tipo de patela segn Wiberg (Fig. 27.20a). Puede ser interesante efectuar estos

estudios con el cudrceps contraido, para analizar las diferencias del comportamiento de esta articulacin (Fig. 27.20 b y c). En aquellos casos en que se sospeche un Sndrome de inestabilidad rotuliana se debe explorar la estabilidad de la rtula a 30o- 45 de flexin de la rodilla, aplicando fuerzas que intenten el desplazamiento medial y lateral de las rtulas, objetivndolo mediante proyecciones infero-caudales26, con lo que podremos valorar el grado de inestabilidad existente (Fig. 27.21a y b). 6.- PIES Para los pies existen mltiples proyecciones descritas. El protocolo ms arraigado es la prctica sistemtica de proyecciones laterales y dorsoplantares de ambos pies en carga y en descarga. Nosotros solo solicitamos, en principio, las proyecciones en bipedestacin y en caso de duda realizamos el estudio en descarga, midiendo as el grado de reductibilidad. En la proyeccin lateral valoramos la altura del arco interno mediante la medicin del ngulo de Costa-Bertani (calcneo-astrgalo-cabeza l metatarsiano), la del arco externo (calcneo-cuboidescabeza 5o metatarsiano) y la relacin de los huesos del tarso entre s27 (Fig. 27.22a y b). La valoracin de la disposicin del retropi es difcil de cuantificar mediante estudios radiogrficos y ms engorroso es la cuantificacin de los ngulos del retropi con la tibia, aunque existen algunas proyecciones descritas por Roig-Puerta y Viladot27. En la proyeccin dorso-plantar en carga se medir el ngulo de apertura astrgalo-calcneo, as como la

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Fig. 27.15 c- Rx. axial a 60 de ambas rtulas con buen centrado. A la derecha TC a 15 de flexin con una correcta alineacin fmoro-patelar.

Fig. 27.15 d.- Proyeccin axial a 30 con paciente en decbito prono. Se produce una deformacin de la rtula y de la escotadura intercondlea por no estar la pelcula perpendicular a los rayos X.

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Fig. 27.16 Proyecciones axiales supuestamente a 30 y 60 de flexin. Estas proyecciones las han realizado con una flexin de las rodillas superior a los 90. Obsrvese al fmur, la tibia superpuesta y el peron.

Fig. 27.17 La proyeccin frontal tambin puede ser fuente de error, simulando una subluxacin externa de rtula cuando, en verdad, lo que sucede es que se ha realizado la placa con el miembro inferior en rotacin externa. A la derecha Rx. axial realizada a ms de 90 que simula una clara subluxacin externa de rtula.

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295 frenamiento y trabajo de la flexibilidad ) y por su elevada frecuencia, el estudio de las repercusiones que sobre los segmentos adyacentes pueda tener el acortamiento de la musculatura isquiosural, sobre todo los marcados o grado II (G-II). Nosotros realizamos, sistemticamente en aquellos casos con limitacin marcada de la flexin de la cadera secundaria a esta patologa, dos radiografas laterales del raquis lumbo-sacro y de la pelvis en sedestacin tnica: una con las rodillas a 90 de flexin (Fig. 27.23)y la otra con las rodillas en extensin (Fig. 27.24 a y b; 25.9 y 10). En ellas medimos el valor de la lordosis lumbar, ngulo lumbo-sacro, inclinacin de la plataforma superior de Si y, si es posible, el ngulo de la pelvis (P). Comparamos estas dos proyecciones para analizar las repercusiones sobre el sacro (verticalizacin), pelvis (basculacin en retroversin), raquis lumbar (probable inversin de la curvatura lumbar y de los espacios discales lumbares) y la relacin entre el sacro y el raquis lumbar con la horizontal (ngulo lumbo-horizontal o "L-H") al medir el ngulo de limitacin de la flexin del tronco. Es obligatorio destacar las posibles sobrecargas y sufrimientos

continuidad o no de los llamados pie astragalino y pie calcneo. Tambin se pueden medir los ngulos o escalonamientos del primer radio (falanges, primer meta, cua, escafoides y astrgalo (Fig. 24.22)23. 7.- MSCULO-TENDINOSAS Respecto a la cuantificacin de las patologas msculo-esquelticas, nos interesa lafibrosis gltea, en la que es aconsejable realizar una radiografa A-P de pelvis completa para comprobar si existe la caracterstica imagen del iliaco en S itlica descrita por Mesa Ramos20, as como las probables repercusiones sobre la articulacin de la cadera (coxartrosis polar anterior) (Fig. 25.14) o fmur (aumento del ngulo de inclinacin femoral). Consideramos de inters por su relacin con el crecimiento, deporte (sobre todo con el tipo de en-

Fig. 27.18a.- Paciente con eje en bayoneta. En la rodilla derecha se han sealado todos los puntos seos de referencia: extremidad distal de fmur, proximal de tibia, rtula con su centro, tendn rotuliano y tuberosidad tibial anterior (T.T.A.). En la izquierda los puntos que utilizamos en la clnica para la medicin del ngulo "Q" (centro de rtula y T.T.A.).

Fig. 27.18 b.- Colocacin de un dispositivo opaco a los rayos X, para medir radiogrficamente el ngulo Q.

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(acuamientos vertebrales lumbares anteriores, espondillisis, hernias de Schmorl, etc.). Adems realizamos otra proyeccin en sedestacion astnica con las rodillas en flexin (Fig. 25.11) para analizar la posicin de sedestacion habitual slo en aquellos individuos a los que clnicamente se cataloga como anormal. La sedestacion astnica con las rodillas estiradas no es valorable en los acortamientos G-II, por la importante limitacin de la flexin del tronco que impide que de verdad sea astnica. Esta proyeccin slo sera utilizable en individuos normales o con acortamientos G-I. Cuando se acompaa de clnica persistente en la zona lumbar (lumbalgia), practicamos proyecciones oblicuas a 45 de la columna lumbar para el descarte de espondillisis (Fig. 27.25). En ocasiones, si la clnica es en la articulacin coxofemoral, realizamos un estudio de frente de ambas caderas por si existiese una sobrepresin en estas articulaciones.

8.- COMENTARIOS
Fig. 27.18 c- Rx. con las rtulas al cnit con los marcadores que nos sealan la invisible T.T.A. (los del centro de la rtula no son necesarios porque se obtiene con mucha facilidad y ms precisin en la Rx).

La colaboracin estrecha entre radilogo y ortopeda es imprescindible para una correcta valora-

Fig. 27.19 a.- Estudio por T.C. de la articulaculacin fmoro-rotuliana. Simula una clara subluxacin de ambas rtulas, pero este estudio est realizado con las rodillas en extensin y cuadrceps relajados, por lo que no es valorable esta impresin. Lo que s es vlido es el hallazgo de la ausencia de la escotadura intercondlea.

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Fig. 27.19 b.- Misma paciente con T.C. a 15 donde se aprecia que no existe una tendencia a la subluxacin, pero s una alteracin de la patela (Tipo III de Wiberg) y de la escotadura, lo que ocasiona una mala congruencia.

Fig. 27.19 c- Otro corte en la misma paciente a 15. No existe escotadura ntercondflea e incluso hay una excrecencia sea que contacta con la rtula.

Fig. 27.2 la.- Estudio de la estabilidad rotuliana lateral o externa (proyeccin axial a45 con stress medial). En esta paciente existe una inestabilidad rotuliana o una incompetencia del retinculo rotuliano interno.

Fig. 27.20 Otro paciente con clnica de afectacin fmororotuliana que presenta una patela tipo III de Wiberg y una ligera subluxacin externa de la rtula.

Fig. 27.2 Ib.- Estudio de la estabilidad rotuliana medial o interna. Tambin existe una incompetencia del retinculo externo. Estos estudios son imprescindibles para el diagnstico de "inestabilidad rotuliana".

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Fig. 27.22 a.- Estudio radiogrfico lateral de un pie cavo en carga. El ngulo de Costa-Bertani es de 100.

Fig. 27.22 b.- Pie plano. Hundimiento de todo el arco longitudinal lo que se traduce por un notable incremento del ngulo de Costa-Bertani (150).

cin de la deformidad a estudiar y la economizacion de las proyecciones con la consecuente menor irradiacin de esta poblacin en crecimiento, as como para el ahorro en los costes. Con esta colaboracin podremos tener la necesaria confianza en los estudios radiogrficos a analizar,

porque una radiografa realizada en una posicin incorrecta puede llevar a un diagnstico errneo o, lo que es ms frecuente, a la ausencia de confirmacin de las sospechas clnicas, con innegables perjuicios para el individuo (ausencia de diagnstico, no establecimiento de medidas preventivas correctas, inutilidad de estos estudios).

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Fig 27.23 a. Esquema de la posicin en Sedestacin tnica con rodillas en flexin (Tnica I).

Trabajando en equipo, se podr aumentar la calidad de nuestro proceder, evitndose exposiciones mutiles, proyecciones repetidas y, por tanto, radiaciones, con lo que se optimizarn los recursos asistenciales y se racionalizar su coste. Hay que tener presente que con frecuencia es difcil estar en la justa medida respecto a la peticin de los estudios radiogrficos, pudiendo caer en un exceso, por el nimo de establecer protocolos sistemticos iguales para todos los individuos, en puesto de personalizarlos; o lo que es ms frecuente, que al caer en la rutina diagnstica se nos pasen patologas que precisaran de otras exploraciones complementarias. Lo ideal es obtener los protocolos de actuacin de una forma conjunta, donde aunemos la imperiosa necesidad de un diagnstico exacto y definido y una economizacin de los costos. 9.- RESUMEN En el estudio de las desalineaciones del raquis este siempre debe ser estudiado en conjunto, incluyendo la pelvis, por lo que el formato ms frecuentemente utilizado ser el de 30 x 90 cm.

En la valoracin del raquis sagital, la radiografa se debe realizar en su actitud habitual, por lo que debemos cuidar la postura a adoptar durante el disparo, siendo preciso el entrenamiento del tcnico que las ejecuta. Es importante para conocer si la postura adoptada en la sala de radiologa, tiene una estrecha relacin con la que adopt durante el reconocimento, que se tomen las flechas sagitales inmediatamente antes de su realizacin y por el tcnico en radiologa. La valoracin de la antetorsin femoral es difcil Los mtodos biplanos son los ms fiables y precisos De entre ellos hay que elegir una proyeccin, la cual deberemos conocer y ejecutar correctamente. La valoracin completa de las alteraciones torsionales de los miembros inferiores se obtiene mediante estudios por T.C., pero slo se deben de solicitar en aquellos casos en que se sospeche su gravedad y puedan precisar de medidas teraputicas especficas.

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L-H

Fig. 27.24 a.- Esquema de sedestacin tnica-II. En la misma posicin que la anterior debe estirar completamente las rodillas. Obsrvese la medicin del ngulo Lumbo-Horizontal o L-H que mide la cada de la pelvis y raquis lumbar.

Fig. 27.24 b.- Estudio radiogrfico para valorar las repercusiones por el acortamiento marcado de la musculatura isquiosural. Rx en sedestacin tnica-II. Existe una marcada basculacin de la pelvis en retroversin, ocasionando la verticalizacin del sacro y la inversin de la curvatura lumbar (T12-L5 = -28 y L-H = 123).

En el estudio de las alineaciones frontales de los miembros inferiores, se debe corregir previamente (si existiesen) las alteraciones en el plano sagital y torsional. Prestar mucha atencin al estudio de la articulacin fmoro-rotuliana, por ser frecuente causa de error en la ejecucin de las proyecciones axiales. Aquellos casos que precisen de tratamiento quirrgico o no coincida la sospecha clnica con los estudios radiogrficos, se realizar T.C. a 15 de flexin. En los casos que se sospeche por la clnica, una inestabilidad rotuliana se practicarn proyecciones axiales o infero-caudales en stress. El estudio del pie se centra fundamentalmente en la bveda plantar y en el ngulo de divergencia entre

el astrgalo y el calcneo en carga. El estudio radiogrfico del retropi es muy engorroso y difcil de cuantificar.

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