Gyncologie Obsttrique & Fertilit 33 (2005) 159160

ACTUALITS TECHNIQUES

Comment je fais... pour poser une chambre implantable pour chimiothrapie par voie veineuse cphalique
How to install an implantable site for chemotherapy through cephalic vein
E. Leblanc
Dpartement de cancrologie gyncologique, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frdric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France Disponible sur internet le 08 mars 2005

Mots cls : Chimiothrapie ; Chambre implantable Keywords: Chemotherapy; Implantable site

La pose dune chambre implantable par voie jugulaire externe est rapide et souvent facile. Elle prsente toutefois deux inconvnients : une incision cervicale dont la cicatrice nest pas toujours trs esthtique ; et un abord impossible en cas de chirurgie cervicale antrieure (thyrodectomie par exemple), ou aprs passage de cathters.Labord de la veine cphalique au sillon deltopectoral est alors une solution lgante, dautant quune seule incision est requise pour la mise en place la fois du cathter et de la chambre, et que cette incision se situe dans une zone habituellement cache par les vtements (Fig. 1).
Fig. 1. Une seule incision cache par les vtements.

1. ANATOMIE CHIRURGICALE DU SILLON DELTOPECTORAL La veine cphalique nat au pli du coude de lunion des veines antbrachiales. Elle traverse la partie haute du bras laponvrose brachiale supercielle, pour quaprs avoir chemin entre les corps musculaires du deltode et du grand pectoral se terminer, au-dessus du tendon du petit pectoral, en sabouchant angle plus ou moins aigu, dans la veine axillaire homolatrale (Fig. 2). Elle est quasiment constante.
Adresse e-mail : e-leblanc@o-lambret.fr (E. Leblanc). 1297-9589/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS. doi:10.1016/S1297-9589(05)00029-9

Son abord se situe la partie antrieure de lpaule, au niveau de la partie basse du sillon deltopectoral, lorsquelle chemine dans linterstice graisseux entre deltode et grand pectoral. Ce sillon peu visible chez la femme est en revanche toujours palpable. Le choix du ct se fera avec la patiente, en vitant le ct dominant. Linstrumentation et lenvironnement sont identiques ceux dcrits pour labord jugulaire externe [2]. 2. PROCDURE La patiente informe (et ventuellement prmdique au mprobamate) est installe plat. Le bras du ct opr est

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E. Leblanc / Gyncologie Obsttrique & Fertilit 33 (2005) 159160

Fig. 2. La veine cphalique sabouche dans la veine axillaire (daprs [1]).

plac le long du corps. La tte est tourne du ct oppos. On repre le sillon deltopectoral au-dessus du pli du bras. Une marque au feutre de 23 cm dans ce sillon aidera au reprage. Aprs lavage et aseptisation la Btadine de toute lpaule et la base du cou, on inltre la Xylocane adrnaline 1 % les diffrents plans sous le repre cutan pralablement effectu. partir de la berge interne de la future incision, on inltre galement danesthsique lespace sous-cutan prthoracique qui va accueillir la chambre. Le chirurgien se lave et shabille strilement pendant que lanesthsie fait son effet. Les champs et linstrumentation sont ensuite disposs. On incise la peau du sillon deltopectoral sur 23 cm. Le tissu sous-cutan est divis jusqu atteindre le plan musculaire. On ouvre alors la ne aponvrose an de reconnatre le muscle : bres musculaires obliques en haut et en dedans pour le pectoral et quasi verticales pour le deltode. On progresse jusqu dcouvrir lespace graisseux qui les spare et dans lequel se trouve la veine (Fig. 3). Un carteur autostatique type Beckman maintient les muscles carts.

Sitt dcouverte, la veine est isole laide dun dissecteur. On lie en amont (ct bras) et on pose un lacs de l en aval. travers une phlbotomie a minima, on introduit le cathter pralablement biseaut et purg au srum physiologique. On suit sa progression lamplicateur de brillance jusqu ce que son extrmit atteigne le bord infrieur de la clart bronchique droite (qui correspond lostium de la veine cave suprieure). Le lacs est alors serr sans excs autour du cathter qui est raccord au botier. On dcolle ensuite aux ciseaux la peau prthoracique partir de la berge interne de lincision, ni trop (risque dhmatome, de retournement secondaire) ni trop peu (difficult dintroduction, ou chambre pas suffisamment prthoracique), pour admettre le passage du botier qui se situe habituellement environ 68 cm en dedans de lincision initiale. On teste le systme et on glisse la chambre dans le dcollement prthoracique. Il nest pas indispensable de xer le botier au plan profond. Lincision, unique, est alors referme en deux plans. Le pansement se rsume un lm plastique en spray. Le dispositif est demble oprationnel et ne ncessite, entre les utilisations, aucun entretien. En cas de douleur au rveil , la prise de paractamol est rapidement efficace. La cicatrice est laisse lair. Le douchage est prfrable aux bains qui seront repris vers le 89e jour. Toute anomalie locale doit tre vrie par un chirurgien avant dutiliser le botier

3. DIFFICULTS Une vrication de la permabilit veineuse par injection dopaciant vasculaire (en labsence dallergie liode) est utile, particulirement en cas de fausse route humrale. La mobilisation de lpaule de la patiente par linrmire (abductionadduction) voire lintroduction dun leader souple qui rigidie le cathter sont autant de manuvres qui peuvent faciliter la monte du cathter vers la veine sousclavire puis la veine cave suprieure. noter que le risque de thrombose axillo-sous-clavire nest pas suprieur celui dune thrombose jugulaire interne. Lhparinisation prventive est donc l encore inutile. Cette technique, plus dlicate chez les patientes obses (profondeur du sillon), devient vite, aprs une courte priode dapprentissage, une approche de choix en raison de sa meilleure acceptation et sa faible ranon cicatricielle. Ce nest quen cas dchec (moins de 10 % des cas) que lon effectuera un abord cervical jugulaire externe voire interne.

RFRENCES
[1] [2] Fig. 3. Veine cphalique dans la graisse du sillon deltopectoral. Libersa Vigot C. Schmas de travaux pratiques danatomie. Le membre suprieur. 2003 105. Leblanc E. Comment je fais... pour poser une chambre implantable par voie jugulaire externe. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:5567.