Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta : No.

ID dan Nama Peserta: Topik : Tanggal Kasus : Nama Pasien : Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : Objektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi : Keterampilan Manajemen Bayi Anak Penyegaran Masalah Remaja Dewasa Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia Bumil RSUD Dr. M. Zein Painan MCI akut - STEMI 5 Maret 2014 Tn. D 12 Maret 2014 Nomor RM : Pendamping :

Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Seorang laki-laki usia 55 tahun datang ke IGD RSUD M Zein Painan dengan keluhan sesak nafas sejak 5 jam SMRS. Sesak tidak berkurang dengan istirahat.

Tujuan :

Menentukan diagnosis sindrom coroner akut, memberikan terapi yang tepat, dan memberikan edukasi pada keluarga pasien tentang penyebab dan pencegahan sindroma coroner akut Tinjauan Pustaka Riset Diskusi Presentasi dan Diskusi Kasus Email Audit Pos

Bahan Bahasan : Cara Membahas : Data Pasien

Nama :

Tn. D

No. Reg: Telp : (0756) 21428 Terdaftar sejak :

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein Painan Data Utama untuk bahan diskusi : Diagnosis / Gambaran Klinis :

Seorang laki-laki usia 55 tahun datang ke IGD RSUD M Zein Painan dengan keluhan sesak nafas sejak 5 jam SMRS. Sesak tidak berkurang dengan istirahat.

Keluhan ini disertai nyeri dada yang dirasakan menjalar dari dada, pinggang kiri hingga pundak kiri yang tidak berkurang dengan istirahat, mual muntah dengan frekuensi 2 kali, dan nyeri pada ulu hati.

Nyeri dada tidak dapat dideskripsikan oleh pasien. Demam sejak 4 hari yang lalu, demam hilang timbul, tidak menggigil Batuk berdahak (+), sejak 4 hari yang lalu, dahak berwarna putih, darah (-) Terdapat luka pada tangan kanan, awalnya luka hanyak tergores pada lengan bawah dan sekarang sudah meluas dari pergelangan tangan kanan hingga bahu tangan kanan.

Riwayat BAB berdarah (+) 3 bulan yang lalu, darah berwarna merah. BAK normal Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Air haji dengan diagnosa sementara Febris + DM tipe II dengan ulkus diabetikum + ulkus peptikum + anoreksia. Pasien sudah diberikan terapi :
IVFD RL 20 tetes/menit Ciprofloxacin tablet 2x500 mg Metronidazole tablet 3x500 mg Ranitidine tablet 2x1 Antasida syrup 1x2 C Metformin 1x1 tablet Paracetamol 3x1 tablet Ambroxol 3x1 tablet

1. Riwayat Pengobatan : sebelum datang ke puskesmas, pasien menyangkal sudah minum obat

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien dikenal memiliki sakit maag Riwayat sesak disertai nyeri dada (+) 4 bulan yang lalu Riwayat sakit diabetes, hipertensi, ginjal, dan kolesterol tinggi disangkal

3. Riwayat Keluarga : anggota keluarga yang menderita DM, hipertensi, dan penyakit jantung disangkal.

4. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah pensiunan PNS.

5. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Riwayat merokok disangkal. Riwayat kebiasaan suka memakan makanan tinggi lemak dan garam.

Lain-lain: Status Generalisata : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu : Tampak sakit berat : Compos Mentis Cooperatif : 100/60 mmHg : 95x/ menit : 40x/ menit : 37,2 oC

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding : Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Dada : : : : : : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya +/+ Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan JVP 5-2 cmH2O. KGB tidak teraba membesar. Jantung : I Pa Pe A Paru :I Pa Pe A : Iktus cordis tidak terlihat. : Iktus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung normal. : Irama teratur, Gallop (-). : Simetris kanan = kiri : Fremitus kanan = kiri : Sonor : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/Ekspirasi memanjang dengan suara menyerupai wheezing Abdomen : Inspeksi : Distensi tidak ada

Rectal Toucher :

Palpasi Perkusi

: Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) sedikit meningkat Anus tenang Springter ani cukup kuat Mokusa licin Ampula recti tidak menganga/menjepit Prostat tidak membesar Hand schoen darah -, feses +

Ekstrimitas

Oedem pretibial (-/-). Akral hangat, refilling kapiler baik. Refleks fisiologis (+/+), Refleks Patologis (-/-) Kekuatan motorik atas 555/555, bawah 555/555 Lokalis : Tangan kanan: Tampak tukak berjumlah 4 buah, dengan ukuran terbesar 15x5x1 cm3 dan terkecil 3x2x0,5 cm3, dengan krusta dan pus diatasnya serta makula hiperemis disekitarnya.

Diagnosis Kerja gastritis

: dyspnue ec Susp Angina Pectoris + Selulitis et regio humerobrachii (D) +

Pemeriksaan Penunjang : Hb Leukosit Ht Trombosit GDR : 13,8 gr/dl : 21.600/mm3 : 41% : 160.000/mm3 : 150 mg/dl

EKG : (terlampir) HR Irama : 131 x/mnt : regular

Axis Gel P PR Int QRS Int Q Patologis ST elevasi ST depresi Kesan

: normal : 2 mm : 0,174 dtk : 0,096 dtk : ( + ) V1,V2,V3 : ( + ) V1,V2,V3,V4 :(-) : Old MCI + STEMI anteroseptal + Sinus Tachicardia

Anjuran pemeriksaan : Enzim Jantung (Myoglobin, Troponin T dan I, CKMB) Darah kimia klinik elektrolit, kolesterol total Ro Thoraks Monitor atau EKG serial jika memungkinkan

Daftar Pustaka : 1. Buku panduan KURSUS BANTUAN HIDUP JANTUNG DASAR edisi 2013 2. Buku panduan KURSUS BANTUAN HIDUP JANTUNG LANJUT edisi 2013

Hasil Pembelajaran : 1. Mampu menegakkan diagnosis Sindrom Koroner Akut 2. Mampu memberikan penatalaksanaan Sindrom Koroner Akut 3. Edukasi penyebab Sindrom Koroner Akut dan pencegahannya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif : Seorang laki-laki usia 55 tahun datang ke IGD RSUD M Zein Painan dengan keluhan sesak nafas sejak 5 jam SMRS. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan ini disertai nyeri dada yang dirasakan menjalar dari dada, pinggang kiri hingga pundak kiri yang tidak berkurang dengan istirahat, mual muntah dengan frekuensi 2 kali, dan nyeri pada ulu hati. Nyeri dada tidak dapat dideskripsikan oleh pasien. Demam sejak 4 hari yang lalu, demam hilang timbul, tidak menggigil Batuk berdahak (+), sejak 4 hari yang lalu, dahak berwarna putih, darah (-) Terdapat luka pada tangan kanan, awalnya luka hanyak tergores pada lengan bawah dan sekarang sudah meluas dari pergelangan tangan kanan hingga bahu tangan kanan.
-

Riwayat BAB berdarah (+) 3 bulan yang lalu, darah berwarna merah. Nafsu makan berkurang sejak sakit. Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Air haji dengan diagnosa sementara Febris + DM tipe II dengan ulkus diabetikum + ulkus peptikum + anoreksia. Pasien sudah diberikan terapi :
IVFD RL 20 tetes/menit Ciprofloxacin tablet 2x500 mg Metronidazole tablet 3x500 mg Ranitidine tablet 2x1 Antasida syrup 1x2 C Metformin 1x1 tablet Paracetamol 3x1 tablet Ambroxol 3x1 tablet

Objektif : Status Generalisata : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi : Tampak sakit berat : Compos Mentis Cooperatif : 100/60 mmHg : 95x/ menit

Nafas Suhu

: 40x/ menit : 37,2 oC

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding : Mata Leher Dada : : : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya +/+ JVP 5-2 cmH2O. Jantung : irama sinus dengan frekuensi tachikardi Paru Ekstrimitas : : Ekspirasi memanjang dengan suara menyerupai wheezing

Oedem pretibial (-/-). Kekuatan motorik atas 555/555, bawah 555/555

Pemeriksaan Penunjang : Hb Leukosit Ht Trombosit GDR : 13,8 gr/dl : 21.600/mm3 : 41% : 160.000/mm3 : 150 mg/dl

EKG : HR Irama Axis Gel P PR Int QRS Int Q Patologis

: 131 x/mnt : regular : normal : 2 mm : 0,174 dtk : 0,096 dtk : ( + ) V1,V2,V3

ST elevasi ST depresi Kesan

: ( + ) V1,V2,V3,V4 :(-) : Old MCI + STEMI anteroseptal + Sinus Tachicardia

Assesment : Definisi Menurut BCLS edisi 2013 penyakit jantung coroner adalah terjadinya aterosklerosis pada arteri coroner yang mana arteriosclerosis itu sendiri adalah pengerasan dinding arteri sehingga dinding arteri menebal dan kaku yang juga dapat disebabkan penumpukan lemak yang nantinya menonjol kedalam dan menyebabkan penyempitan. Sedangkan untuk sindroma coroner akut (SKA) adalah spectrum/kumpulan gejala klinis akibat penurunan mendadak aliran darah ke jantung yang menyebabkan iskemia miokard akut. SKA dapat berupa angina pectoris tidak stabil, infark myokard non STEMI, infark myokard STEMI, dan kematian jantung mendadak.

Prevalensi Sindroma coroner akut adalah kegawat daruratan kardiovaskular yang merupakan penyebab utama kematian. Kematian terbanyak terdapat diluar rumah sakit, baik on site atau saat perjalanan menuju rumah sakit. Penyebab utama kematian adalah karena aritmia maligna (VT/VF) diikuti gagal jantung dan syok kardiogenik. Berdasarkan riset kesehatan dasar (Riskesdas) Indonesia tahun 2007, prevalensi penyakit jantung nasional adalah 7,2% dengan penyakit jantung iskemik menempati urutan ketiga (8,7%) sebagai penyebab kematian di perkotaan. Sedangkan di Amerika serikat terdapat 7-8 juta penderita datang ke unit gawat darurat dengan keluhan nyeri dada yang mana 2 juta (25%) diantaranya didiagnosa sebagai SKA.

Faktor Resiko Secara umum, faktor risiko terjadinya sindroma coroner akut antara lain : a. Usia

Pada usia lansia elastisitas pembuluh darah sudah jauh berkurang yang dapat menyebabkan terjadinya sumbatan baik parsial maupun total. b. Jenis kelamin Terutama pada wanita yang sudah menopause, gangguan pada hormonal yang nantinya dapat menyebabkan pembentukan plak yang mempersempit pembuluh darah terutama pembuluh darah coroner. c. Merokok Konsumsi rokok yang aktif dipercaya meningkatkan angka kejadian SKA, dimana salah satu kandungannya yang berupa nikotin dapat meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung dan menaikkan denyut jantung, tekanan darah dan kebutuhan oksigen jantung lewat efek pelepasan adrenalin. d. Obesitas Obesitas berhubungan dengan naiknya angka kejadian dyslipidemia yang nantinya berujung pada pembentukan arterosklerosis. e. Aktifitas Fisik Dipercaya dengan aktifitas fisik harian yang kurang dapat meningkatkan angka kejadian SKA karena aliran darah yang tidak baik dapat membentuk trombus. Selain itu bila pasien secara mendadak melakukan aktifitas fisik berat dapat menyebabkan tachycardia yang nantinya mengakibatkan terlepasnya thrombus yang terbentuk ditempat lain yang kemudian menyumbat pembuluh darah coroner. f. Asupan tinggi lemak dan garam Terutama asupan tinggi lemak dengan kandungan kolesterol jahat (LDL) yang tinggi.

Patofisologi Penyebab SKA secara umum adalah akibat thrombosis coroner dan robekan plak (plaque). Untuk thrombus sendiri terdapat thrombus putih dan thrombus merah, dimana thrombus putih berasal dari robeknya plak pada pembuluh darah sedangkan thrombus merah disebabkan proses pembekuan darah pada daerah yang mengalami perlukaan atau trauma. Selain itu yang juga berperan penting dalam patofisiologi SKA adalah Spasme arteri

coroner, yang nantinya menyebabkan obstruksi dinamis dari aliran darah coroner, obstruksi ini dapat/tanpa adanya thrombus, dan bila tidak disertai thrombus maka disebut angina prinzmetal.

Klasifikasi Sindrom Koroner Akut Pembagian dari SKA ada berbagai macam, namun jika mengikut dari gejala klinis yang dialami pasien dari masing-masing tahapan SKA maka dibagi menjadi : 1. Angina pectoris stabil, yaitu keluhan nyeri pada dada angina yang konsisten dan timbulnya dapat diprediksi. Umumnya muncul pada saat melakukan aktifitas fisik atau stress emosional dan hilang dengan istirahat dan/atau pemberian obat nitrat. Gejala tersebut terjadi akibat stenosis arteri sudah mencapai 70% atau lebih. 2. Sindroma coroner akut. Terjadi karena adanya erosi atau rupture plak didalam arteri coroner, sehingga terbentuk thrombus yang menyebabkan aliran darah arteri berhenti mendadak. Trombus yang menyumbat parsial/intermiten akan menyebabkan sindroma coroner akut tanpa ST elevasi (angina pectoris tidak stabil dan NSTEMI). Sedangkan thrombus yang oklusif akan menyebabkan sindroma coroner akut dengan ST elevasi (STEMI).

Diagnosis Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun datang dengan keluhan mual muntah sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan dirujuk dengan diagnose Febris + DM tipe II dengan ulkus diabetikum + ulkus peptikum + anoreksia. Awalnya pasien memang tidak mengeluhkan nyeri dada ataupun sesak yang dialami dan memang awalnya sesak dirasakan tidak terlalu mengganggu sehingga pada pasien dilakukan pemeriksaan paru singkat dan didapatkan ekspirasi memanjang yang ada sedikit kemiripan dengan wheezing karena itu dilakukan pemberian Oksigen 2-4 liter/menit, nebulisasi ventolin 2 respul dan kemudian dilakukan observasi sesak setelah nebu. Pada anamnesis lain pasien hanya mengeluhkan tangannya yg menjadi tukak dan meluas, kemudian pasien mengalami demam dan batuk berdahak. Keluhan BAB berdarah berwarna merah dirasakan pada 3 bulan yang lalu. Sampai selesai anamnesis,

kecurigaan akan sebuah gejala SKA tidak mengarah sama sekali, dimana anamnesis awal cukup kuat mengarah kepada diagnose awal yang ada pada rujukan, dan pada buku ACLS edisi 2013 juga memang dikatakan ada suatu saat dimana gejala tanpa disertai angina namun hanya berupa sesak nafas atau hanya nyeri epigastrik atau sinkope yang disebut angina equivalen. Selanjutnya pada pasien dilakukan pemeriksaan darah rutin, gula darah random (GDR), dan EKG yang mana pada pemeriksaan darah rutin dan GDR didapatkan hasil leukositosis (21.000/ mm3) sedangkan hasil yang lain normal, untuk GDR dianjurkan pemeriksaan gula darah puasa (GDP) karena diabetes belum dapat disingkirkan mengingat pada sebelum dirujuk pasien sudah diberikan metformin tablet 500mg, pemeriksaan labor lain yang dianggap perlu dilakukan adalah pemeriksaan enzim jantung, dimana yang lebih dipilih adalah Troponin I dan T, Troponin dipilih karena Troponin T dan I lebih sensitive dan lebih lama bertahan didalam darah dibandingkan CKMB. Namun karena ketidaktersediaannya alat dan bahan untuk memeriksa enzim jantung maka tidak dilakukan.

Gambaran diagram enzim jantung Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran (terlampir), yang mana memberikan kesan Old MCI + STEMI anteroseptal + Sinus Tachicardia. Setelah didapatkan diagnose utama baru pasien mengaku pernah mengalami nyeri dada sebelumnya yang disertai sesak yang tidak berkurang walau dengan istirahat, dimana nyeri dirasakan lebih dari 1 jam, dan untuk nyeri kali ini juga dirasakan menjalar hingga kepinggang kiri dan pundak kiri.

Pada gambar tampak bahwa pinggang kiri tidak termasuk kedalam lingkup penjalaran angina pectoris, namun ketika ditanya pasien mengatakan bahwa nyeri pinggang kiri memang dirasakan bersamaan dan dengan intensitas nyeri yang hampir sama, sehingga kemungkinan bahwa nyeri tersebut memang merupakan penjalaran tidak dapat disingkirkan untuk saat ini. Setelahnya pasien dikonsulkan kepada dokter spesialis penyakit dalam untuk advice tambahan terapi yang diberikan. Tatalaksana Sesampainya pasien di IGD pada pasien didapatkan keluhan utama sesak dengan mual muntah yang dimana sesak dan mual muntah dirasakan semakin bertambah, kemudian pasien diberikan O2 2-4 L/menit diselingi pemberian nebulisasi 2 respul ventolin. Untuk selulitis pada tangan kanan pasien hanya dilakukan sedikit wound toilet dan redressing karena sebelumnya sudah dikerjakan di puskesmas. Setelah dilakukan konsul ke spesialis penyakit dalam, didapatkan advice berupa : IVFD KaeN 3B 12 tts/menit Drip dobuject 5 g/KgBB/menit ( @250mg/5ml, Dobutamine)

 Inj Omeprazol 2x1 amp ( @ 40mg ) (Cek perdarahan saluran cerna lewat RT konsulkan hasil [hasil : perdarahan saluran cerna negative] ) Inj Arixtra 1x1 Subcutan ( @ 2,5mg/0,5ml, Fondaparinux Sodium) Drip Cedocard 5mg/menit ( @ 10mg/10ml, ISDN) Simvastatin 1 x 1 tablet (@ 10mg) Alprazolam 1 x 1 tablet ( @ 1mg) Aspilet 1 x 1 tablet ( @ 80mg) Copidogrel 1 x 4 tablet [inisial] diikuti 3 x 1 tablet ( @ 75mg) Nebulisasi ventolin 2 respul bila sesak, data diulang hingga 3x ( @ 2,5mg, Salbutamol) Cateter Urine Pasang Monitor Rawat HCU Interne Selain itu pasien sudah diberikan terapi berupa : O2 4 liter/menit Inj Ceftriaxon 2 x 1 vial IV ( @ Igr ) allergic test Dari terapi yang diberikan diatas, yang pertama kali harus diberikan adalah oksigen, dimana menurut consensus terbaru 2010, semua pasien dengan sesak nafas, tanda gagal jantung, syok dan saturasi oksigen <94% harus diberikan oksigen, dan untuk pasien dengan SKA pemberian oksigen 4L/menit dalam 6 jam pertama terapi sangat dianjurkan. Aspilet atau aspirin pada pasien diberikan 1 tablet atau 80 mg, sedangkan pada menurut buku ACLS dosis inisial aspirin adalah 160-325mg dikunyah dengan dosis pemeliharaan 75-100 mg. Pemberian dosis aspilet tidak sesuai dengan dosis inisial dengan pertimbangan diagnose rujukan yang menyatakan terdapat ulkus peptikum sehingga dikhawatirkan dapat memperberat gejala ulkus peptikum jika memang benar ada walau sebelumnya sudah dipastikan pada RT tidak terdapat perdarahan saluran cerna. Cedocard atau ISDN umumnya diberikan sublingual dan dapat diulangi hingga 3 kali @5 mg dengan interval 3-5 menit, namun pada pasien ini diberikan secara drip

dalam normo saline sebanyak 5mg/menit, untuk kenapa dipilih pemberian secara drip tidak dijelaskan dengan pasti, mungkin berhubungan dengan kondisi takikardi yang sedang dialami pasien. Simvastatin sebagai obat golongan statin diberikan dengan tujuan menstabilkan plak. Dobuject atau dobutamin yang berguna sebagai stabilitas dan koreksi kontraksi jantung diberikan dengan pertimbangan tensi pasien (100/60) yang tanpa kepastian ada tidaknya riwayat hipertensi sebelumnya memunculkan kecurigaan kondisi presyok pada pasien. Antikoagulan diberikan baik pada pasien NSTEMI maupun STEMI, dimana untuk NSTEMI dapat berguna baik untuk terapi konservatif maupun sebelum dilakukan intervensi coroner seperti melakukan PCI primer, sedangkan pada STEMI diberikan karena setelahnya akan dilakukan intervensi coroner. Antikoagulan yang umum diberikan pada pasien SKA adalah enoxaparin, unfraxionated heparin (UFH) dan fondaparinux. Terapi lainnya berupa IVFD KaeN 3B tetes lambat untuk mengurangi beban jantung yang mungkin meningkat bila diberikan maintenance dengan tetesan normal. Omeprazol yang merupakan golongan PPI diberikan 2 kali sehari dengan pertimbangan ulkus peptikum, namun selain itu omeprazole juga berguna sebagai profilaksis untuk kejadian stress ulcer. Kemudian untuk pemberian penenang berupa alprazolam diberikan dengan tujuan menenangkan pasien. Antibiotic diberikan tidak berhubungan dengan kejadian SKA, namun pada selulitis yang terdapat pada tangan kanan yang mana juga didukung oleh tingginya leukosit. Terapi lain yang belum termasuk saat masih di IGD adalah pemberian anti nyeri, yang mana pilihan utamanya adalah morfin secara intravena 2-4mg dapat diulangi 3x dengan rentang waktu 5-15 menit. Pemberian fibrinolitik seperti strepkinase 1,5 juta U dalam 100cc Nacl/Dext 5% dihabiskan dalam 30-60menit. Namun pada pasien ini tidak diberikan karena sudah ada Q patologis pada lead yg mengalami ST elevasi. Rencana lanjutan akan dirujuk untuk dilakukan PCI / stenting di bagian

kardiologi RS rujukan.

Plan : Diagnosis : MCI akut dengan old MCI + STEMI anteroseptal + selulitis et region humerobrachii dekstra Pengobatan : O2 4 liter/menit IVFD KaeN 3B 12 tts/menit Drip dobuject 5 g/KgBB/menit ( @250mg/5ml, Dobutamine) Inj Omeprazol 2x1 amp ( @ 40mg ) Inj Arixtra 1x1 Subcutan ( @ 2,5mg/0,5ml, Fondaparinux Sodium) Inj Ceftriaxone 2 x 1 vial ( @ 1gr) Drip Cedocard 5mg/menit ( @ 10mg/10ml, ISDN) Simvastatin 1 x 1 tablet (@ 10mg) Alprazolam 1 x 1 tablet ( @ 1mg) Aspilet 1 x 1 tablet ( @ 80mg) Copidogrel 1 x 4 tablet [inisial] diikuti 3 x 1 tablet ( @ 75mg) Nebulisasi ventolin 2 respul bila sesak, data diulang hingga 3x ( @ 2,5mg, Salbutamol) Cateter Urine Pasang Monitor Puasa hingga kondisi membaik Rawat HCU Interne Rencana rujuk untuk dilakukan PCI.

Pendidikan : Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang gejala sindroma coroner akut serta

pencegahannya. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya bersifat gawat darurat dan dapat berulang secara tiba tiba. Memberkan edukasi pada pasien dan keluaga agar kontrol teratur ke RS untuk memastikan faktor resiko dapat ditekan.

Rujukan Saat ini pasien telah dirujuk ke Bagian Kardiologi RSUP M DJAMIL Padang.