LICENCIATURA EN ENFERMERA

Directora: Lic. Mirta Seco

Asignatura: Materno Infantil I

Coord. Teor a: Lic. !rof. "os# Ferre$ra Coord. !ractica: Lic. Alicia A. %illal&a

M'dulo I: !arte (
Unidad N) II Co*+onente Materno infantil en la A.!.S Unidad N) III Salud Re+roducti,a

A-o: ./01 !ri*er: Cuatri*estre

Unidad N) II Co*+onente Materno infantil en la A.!.S

Concepto de Atencin Primaria de la Salud. Metas en perinatologa. Programas y planes vigentes en el rea materno-infantil. Preparacin integral para la maternidad: constitucin del equipo interdisciplinario - edes de atencin y acercamiento a la comunidad. !l control prenatal en el primer nivel de atencin: "tili#acin de registros eferencia y Contrarreferencia - Prevencin$ promocin y participacin - %isitas prenatales - Segundo nivel de atencin: admisin &ospitalaria -Control en salud del ni'o durante el primer a'o de vida. (reas de competencia del enfermero comunitario: actividades profesionales y criterios de reali#acin Mor)i-mortalidad materna y mortalidad infantil en la rep*)lica argentina Caracteri#acin del pro)lema - +a mortalidad materna$ infantil y perinatal ,efiniciones$ estndares y recomendaciones relacionados con la mortalidad materno-infantil - -ndicadores de mortalidad materna y cuantificacin de la mortalidad materna --ndicadores de mortalidad infantil y cuantificacin de la mortalidad infantil - Causas de defuncin - +a vigilancia epidemiolgica en salud p*)lica.

Conce+to de atenci'n +ri*aria de la salud

!s la asistencia sanitaria esencial )asada en m.todos y tecnologas prcticas$ cientficamente fundadas y socialmente acepta)les$ puesta al alcance de todos los individuos y familia$ mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar$ en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autoresponsa)ilidad y autodeterminacin. !n /012 qued definida en la ,eclaracin de Alma Ata el concepto de Atencin Primaria de la Salud y se la propuso como estrategia para alcan#ar las metas de 3Salud para todos en el a'o 45553. ,e la definicin se desprenden los cuatro principios )sicos de APS: - Accesi)ilidad y co)ertura universales en funcin de las necesidades de salud. - Compromiso$ participacin y autosostenimiento individual y comunitario. - Accin intersectorial por la salud. - Costo- eficacia y tecnologa apropiada en funcin de los recursos disponi)les. +as estrategias de Atencin Primaria que surgen de estos principios )sicos tienen un carcter dinmico$ siendo las principales las siguientes: - !6tensin de la co)ertura con servicios de salud y me7oramiento del am)iente. - 8rgani#acin y participacin de la comunidad para su )ienestar. - ,esarrollo de la articulacin intersectorial. - ,esarrollo de la investigacin y de tecnologas apropiadas. - ,isponi)ilidad de generacin de productos y equipos crticos. - 9ormacin y utili#acin de recursos &umanos. - 9inanciamiento sectorial y cooperacin internacional. 2

APS resalta dos conceptos fundamentales: !l cuidado de la salud ms que la mera atencin de la enfermedad. +a equidad en el acceso a los servicios de salud. ,istri)uye la responsa)ilidad de ese cuidado entre todos los sectores que componen el sistema de salud y el individuo mismo. !ste *ltimo a trav.s de su participacin organi#ada en la toma de decisiones y su educacin para el autocuidado. !l control del em)ara#o de)e enmarcarse dentro de estos conceptos contenidos en la definicin de Atencin Primaria de la salud. +as intervenciones que se realicen de)eran ser consistentes con los lineamientos de las estrategias de enfoque de riesgo$ m.todo de tra)a7o en la atencin de la salud de las personas y las comunidades )asado en el concepto de riesgo. !ste se define como la pro)a)ilidad que tiene un individuo o un grupo de individuos de sufrir en el futuro un da'o a su salud :8PS /02;<. !ste enfoque se )asa en la o)servacin de que no todas las personas tienen la misma pro)a)ilidad de enfermar o morir y esta diferencia esta)lece un gradiente de necesidades de cuidado que va de un mnimo para los individuos de )a7o riesgo de presentar un da'o$ &asta un m6imo necesario solo para aquellos con alta pro)a)ilidad de sufrir en el futuro alteraciones de su salud. !l concepto de riesgo est indisolu)lemente vinculado a un da'o especfico :mortalidad neonatal$ perinatal$ etc.< y en funcin de ese da'o se anali#arn cuales son los factores que se le asocian. !sto supone cuidados no igualitarios de la salud y requiere que los recursos para proveerlos sean redistri)uidos y usados con mayor equidad$ de acuerdo a las necesidades de los individuos o grupos y en funcin del principio de 7usticia distri)utiva$ que e6ige dar ms a aquellos que tienen mayor necesidad. !l enfoque de riesgo permite: - !sta)lecer pro)lemas de salud prioritarios en )ase a su magnitud$ gravedad$ efectividad tecnolgica para neutrali#arlos$ el costo del control y el mayor impacto en la comunidad si se controlan preferentemente los pro)lemas ms crticos. - ,etectar los factores de riesgo$ entendiendo como tales a las caractersticas o atri)utos cuya presencia se asocia con un aumento de la pro)a)ilidad de padecer el da'o. - -dentificar a la po)lacin de riesgo. - Planificar las acciones en )ase al anlisis epidemiolgico local$ teniendo como e7es los criterios de equidad$ eficiencia y efectividad. Al equipo de salud le ca)e la funcin de tra)a7ar en equipo e interdisciplinariamente$ manifestando compromiso en la tarea$ para resolver integralmente los pro)lemas de salud. 9uente: =ua de procedimientos Para el Control del !m)ara#o >ormal y la atencin del Parto de ?a7o iesgo.

M!@AS !> P! ->A@8+8=AA

Adems de dic&as metas el Programa Materno-infantil ad&iri a las correspondientes al Pacto 9ederal en favor de la madre y el ni'o$ :/001 - 4555<$ adecundolas a la realidad sanitaria de la provincia de ?uenos Aires$ detallando a continuacin aquellas que faltan cumplir. +os datos del S-PA 455B$ corresponde a los suministrados por las profesionales 8)st.tricas que desempe'an funciones en el /C nivel de atencin en 4B municipios del Conur)ano ?onaerense y egin D-. S. %: !sco)ar$ Pilar$ San 9ernando$ @igre y Erate. S. %-: ?roFn$ Avellaneda$ ?era#ategui$ !. !c&everra$ !#ei#a$ 9. %arela$ +an*s$ +. de Eamora y Guilmes. S. %--A: H de 9e)rero$ -tu#aingo$ +a Matan#a y Morn. S. %--?: Merlo y +u7n. S. D-: ?erisso$ ?randsen$ !nsenada$ +a Plata y San %icente. Si )ien se reconoce un sesgo en esta informacin$ de)ido a que no corresponde a la totalidad de los municipios que integran dic&as egiones Sanitarias y teniendo en cuenta la densidad de po)lacin de las regiones mencionadas y que en ellas reside el 2/$42I de los reci.n nacidos de la Provincia de ?uenos Aires$ creemos que dan un panorama de la situacin de dic&os indicadores. Adems de dic&as metas el Programa Materno-infantil ad&iri a las correspondientes al Pacto 9ederal en favor de la Madre y el ni'o$ :/001 - 4555<$ adecundolas a la realidad sanitaria de la Provincia de ?uenos Aires$ detallando a continuacin aquellas que faltan cumplir. +os datos del S-PA 455B$ corresponde a los suministrados por las profesionales 8)st.tricas que desempe'an funciones en el /C nivel de atencin en 4B municipios del Conur)ano ?onaerense y egin D-.

S. %: !sco)ar$ Pilar$ San 9ernando$ @igre y Erate. S. %-: ?roFn$ Avellaneda$ ?era#ategui$ !. !c&everra$ !#ei#a$ 9. %arela$ +an*s$ +. de Eamora y Guilmes. S. %--A: H de 9e)rero$ -tu#aingo$ la matan#a y Morn. S. %--?: Merlo y +u7n. S. D-: ?erisso$ ?randsen$ !nsenada$ +a Plata y San %icente. Si )ien se reconoce un sesgo en esta informacin$ de)ido a que no corresponde a la totalidad de los municipios que integran dic&as egiones Sanitarias y teniendo en cuenta la densidad de po)lacin de las regiones mencionadas y que en ellas reside el 2/$42I de los reci.n nacidos de la provincia de ?uenos Aires$ creemos que dan un panorama de la situacin de dic&os indicadores.

!LAN ESTRAT23IC4 Unidad E5ecutora !ro,incial

+a "!P se plantea como el cuerpo encargado de proveer de contenido y asistencia t.cnica a los titulares de las carteras de salud de las provincias. Ser el rgano consultor de cada ministro provincial que$ por sus rasgos e integrantes$ conformar un equipo de tra)a7o capa# de formular e implementar polticas de fondo$ que revistan de la integralidad$ multidisciplinariedad y calidad necesarias. +a conformacin de la "!P :J<$ estara integrada por los siguientes referentes: K @itular de Maternidad e -nfancia K @itular del Plan >acer K @itular de Salud Se6ual y Procreacin esponsa)le K @itular de Adolescencia K @itular de la egin Sanitaria K @itular del (rea !6terna K @itular del Lospital #onal K eferente de la 8)ra Social Provincial K !ntre otros :JJ<.
:J< A nivel nacional$ los integrantes de la "!> :"nidad !7ecutora >acional< seran similares$ slo que se sumarian algunos roles que no se encuentran a nivel provincial. :JJ<M todos los actores que cada provincia crea conveniente incorporar a su unidad e7ecutora :organi#aciones sociales$ universidades$ sociedades cientficas$ etc.<.

+as misiones y funciones de cada "!P estaran a cargo de las respectivas carteras provinciales$ de manera que el tra)a7o y las acciones con7untas puedan impactar desde un lineamiento claro y unificado en cuanto a sus contenidos. +as reuniones de)eran ser peridicas$ cuya evaluacin y monitoreo sern presentados y llevados a ca)o en los encuentros C8. !.SA y C8.9!.SA$ lo cual posi)ilitar de correcciones particulares y generales y una medicin glo)al y constante de resultados a corto$ mediano y largo pla#o :evaluacin de procesos<.

NUE%A 6ERRAMIENTA DE N4MINALI7ACI8N NACI4NAL 9 SI!

+a necesidad del sistema de salud p*)lico de contar con un registro unificado$ funcional y nacional se &ace cada ve# ms evidente. Su necesidad se puede dividir en 4 grandes aspectos: /< la nominali#acin de la po)lacin que utili#a los servicios de salud y 4< la produccin$ procesamiento y anlisis de datos so)re la salud de la po)lacin que permitan la toma de decisiones informadas para la gestin de los recursos en salud. >ominali#ar destinatarios y contar con equipos m.dicos que puedan desempe'arse con po)lacin a cargo$ es esencial para optimi#ar el funcionamiento del servicio social provisto por el !stado$ como as tam)i.n la calidad$ atencin y seguimiento de cada uno de los ciudadanos que acceden al servicio sanitario. Consensuar la "nificacin de Listorias Clnicas Sanitarias es el primer paso. Consecuentemente$ en primer lugar$ las autoridades de los Ministerios de Salud de >acin y de las provincias$ &an comprometido sus esfuer#os en me7orar y resignificar la &erramienta de informacin S-P :Sistema -nformtico Perinatal<$ de manera tal que se incremente y potencie su utili#acin actual. !sta realidad revela una su)-utili#acin de una &erramienta y requiere modificacin en las prcticas para asegurar una mayor agilidad en la carga y el procesamiento de los datos del S-P. +a nueva propuesta S-P =estin$ utili#ando y enriqueci.ndose a trav.s de la e6periencia y los servicios provistos por el C+AP :Centro +atinoamericano de Perinatologa<$ consistir en consensuar entre los niveles nacionales y provinciales$ las varia)les elegi)les a fin de ser monitoreadas$ reportadas y anali#adas de manera constante. !stas varia)les N cuyo listado puede verse ms a)a7o N permiten el dise'o de un cuadro de mando integral para que cada provincia$ 7urisdiccin y maternidad pueda conocer sus datos en valores a)solutos. @am)i.n les va a permitir conocer su posicin relativa dentro de los valores me7ores y peores de la Provincia y de la >acin. Asimismo$ permitir una asignacin correcta de recursos y una respuesta gil a cualquier desviacin de los valores considerados adecuados para cada una de las varia)les seleccionadas +a eleccin de un n*mero determinado de varia)les$ permitir agili#ar los tiempos de envo provincial y$ posterior devolucin nacional$ con el aporte detallado de un anlisis de los datos a nivel intra e inter-provincial$ de manera de for7ar un panorama nacional de los comportamientos y tendencias en la materia. +a nueva propuesta S-P =estin permitir dise'ar y conformar un modelo de monitoreo comparativo nacional$ que constar de: K !nvo de datos :de Provincia a >acin< K ,evolucin trimestral de datos con respectivo anlisis :de >acin a provincias< K !valuacin$ monitoreo y medicin constante de las tendencias provinciales y la media nacional K Correcciones y propuestas de cam)io :en caso de provincias que as lo ameriten< +as varia)les a incluir con la nueva propuesta de S-P =estin son las siguientes: /. !dad Materna 4. Primer Control Prenatal seg*n edad gestacional H. Promedio de Control Prenatal :por 7urisdiccin< O. %acunacin Antitetnica al parto B. %, + 7

;. =rupo y & 1. @ipo de Parto :descri)ir la varia)le terminacin< 2. !dad gestacional al parto 0. AP=A al minuto / /5 AP=A al minuto B //. Peso del eci.n >acido /4. eci.n nacido sano con alo7amiento con7unto: /H. Condicin del reci.n nacido al egreso del servicio /O. 8P /B. ,isplasia ?roncopulmonar /;. Condicin al egreso materno /1. Se reali# conse7era en Salud eproductiva /2. -nfeccin Lospitalaria en >eonatologa US4 DE F4ND4S DEL !LAN NACER !l Plan !strat.gico consta entre sus acciones de medidas que tienden al fortalecimiento del primer nivel de atencin$ tra)a7ando so)re los conceptos de prevencin y promocin de la salud$ la )*squeda activa de la em)ara#ada$ el me7oramiento$ periodicidad y constancia de los controles prenatales$ optimi#ando los recursos &umanos actuales y sumando nuevos actores comunitarios al sistema$ entre otras actividades. !n la actualidad$ el direccionamiento provincial en el uso de los fondos del Plan >acer es$ sin dudas$ pasi)le de correcciones$ so)re todo en lo que concierne al >omenclador :el apartado Comunidad<$ cuyas prcticas son esenciales a los fines estrat.gicos del plan$ pero cuyo porcenta7e de financiamiento es menor al /5I$ presentando grandes disparidades entre provincias. +a voluntad y el compromiso de los ministros de salud provinciales y nacionales$ sustentado en la su)-optimi#acin de tales gastos$ se asent en la evaluacin y replanteo de tal direccionamiento a fin de poder incrementar$ seg*n dicten las autoridades provinciales$ el porcenta7e destinado actualmente a tales prcticas. Sin dudas$ un replanteo en la utili#acin de tales fondos ser el disparador de nuevas acciones que fortalecern el primer nivel de atencin$ me7orando la accesi)ilidad$ co)ertura y calidad de los servicios prestados en dic&o nivel de atencin sanitaria. 9uente: Plan !strat.gico para la Mortalidad -nfantil 4550 N 45// educcin de la Mortalidad Materna y la

Preparacin integral para la Maternidad. Constitucin del !quipo Multidisciplinario

+a =ua de P-M )asa su propuesta en el tra)a7o interdisciplinario$ entendi.ndolo como una tarea participativa$ con distintos roles y enfoques integradores$ reali#ada por un con7unto de profesionales de m*ltiples disciplinas$ reunidos en una tarea com*n y con una ideologa compartida.

+a participacin integrada me7ora$ desde todo punto de vista$ las condiciones en que se llega a la maternidad$ pudiendo cam)iar el curso de las e6periencias posteriores. !l tra)a7o interdisciplinario es un aprendi#a7e asistemticoP implica estar permea)le$ aprender del otro$ estar dispuesto a transmitir los conocimientos profesionales sin considerarlos centrales$ estar dispuesto a e6ponerlos para que puedan ser moldeados por otros puntos de vista$ y adquiridos por distintas culturas para ser modificados de acuerdo a sus necesidades$ contri)uyendo a un nuevo sa)er. !n consecuencia$ el equipo interdisciplinario es aquel que$ a partir de la concepcin integral del proceso de la maternidad$ es capa# de actuar protegiendo la salud de la em)ara#ada desde el primer instante que puede esta)lecer contacto con ella y su familia. !l cuadro siguiente$ intenta e6presar lo dic&o: - Proteccin de la Salud de la !m)ara#ada - Prevencin Control Clnico - -nformacin y sost.n afectivo. !ventual accin terap.utica. - Preparacin -ntegral para la Maternidad - Pautas que disminuyan desconfian#a$ temores$ confusin$ miedo$ ansiedad. Para llevar adelante esta tarea ser necesario$ en primer lugar$ propiciar la constitucin de un equipo de tra)a7o considerando la posi)ilidad de los profesionales interesados en el tema$ dentro de la institucin. !s conveniente que el equipo est. compuesto por un M.dico 8)stetra$ 8)st.trica$ M.dico PediatraQ>eonatlogo$ Psiclogo$ @ra)a7adora Social$ @erapista 9sico o Rinesilogo$ >utricionista y !nfermera. !ste equipo conformar una estructura capa# de aportar los conocimientos y m.todos que aplicarn en forma con7unta$ con id.ntico entusiasmo y empe'o. Cada profesional$ en su especificidad$ reali#ar las acciones que estime necesarias para disminuir las desviaciones y alteraciones que pueden producir sufrimiento o poner en riesgo el proceso de gestacin. >o o)stante$ es necesario delimitar$ con fines prcticos$ las funciones de cada uno de los integrantes del equipo. +a siguiente propuesta podr ser adaptada de acuerdo a las posi)ilidades$ conocimientos y e6periencia de los profesionales en cada institucin. M#dico o&stetra : 4&st#trica: !n la tarea asistencial las funciones de am)os profesionales se diferencian en cuanto a las posi)ilidades de solucin de determinadas patologas. ,entro de la P-M$ sus acciones son comunes en cuanto a prevencin e informacin referente al proceso del em)ara#o$ por lo que de)eran mancomunarse. !ste rol$ &a)itualmente es e7ercido por la o)st.trica$ quien posee capacitacin de pregrado para tal fin$ por lo que se considera que este recurso &umano de)era transformarse en el facilitador de la tarea grupal. Sin em)argo$ es vlido aclarar que cualquier integrante del equipo podr coordinar el tra)a7o grupal y podr &acer su aporte a partir de la especificidad del tema que se est. tratando.

!l papel preferentemente e7ercido por estos profesionales :M.dico 8)stetra 8)st.trica< est dado por el conocimiento del proceso de em)ara#o. +a &a)ilidad$ e6periencia$ conocimiento de cualquier integrante del equipo permitir la eleccin del profesional considerado por consenso para cumplir con la coordinacin grupal. Am)os iniciarn las acciones para disminuir$ en lo posi)le$ todas las desviaciones o y alteraciones que en el curso normal de la gestacin puedan ser causa de sufrimiento fsico o psquico. eali#arn entrevistas personales con la gestante y su familia$ tratando en lo posi)le de conseguir un )uen vnculo y un ne6o positivo de comunicacin$ a fin de o)tener una )uena anamnesis y un adecuado conocimiento de su situacin. Su papel primordial se centra en los encuentros de contenido educativo$ cuidadosamente ela)orados$ en los cuales se aclararn dudas y se propiciar la participacin activa )uscando el o)7etivo: la concienti#acin de la maternidad Q parentalidad responsa)les. @ales encuentros que$ como se ver$ apuntarn a la informacin respecto de todo lo referente al estado de gravide#$ intentarn a)arcar tam)i.n Npara modificarlosN los conceptos errneos o dudosos que pudiera traer la em)ara#ada. Su constante permanencia al lado de la gestante resulta valiosa durante el em)ara#o y parto. Para ello es necesario que cuente con &a)ilidad relacional :para comprender el conte6to psico-afectivo y socioemocional de la em)ara#ada<$ responsa)ilidad dentro del =rupo de @ra)a7o$ conviccin y entusiasmo en la tarea$ cualidades transcendentes para su la)or. M#dico !ediatra;Neonat'logo: Su presencia es indispensa)le teniendo en cuenta que$ por su intermedio$ el equipo orienta a los padres en temas de puericultura y estimulacin de la lactancia$ lo que contri)uye a desvanecer temores y pre7uicios$ a aumentar el nivel de informacin$ y a modificar la actitud de la madre &acia su futuro &i7o. +uego del parto$ generalmente pasa a ser el gua N como lo fuera el o)stetra al principioN. Por eso es importante esta)lecer un )uen vnculo durante el em)ara#o$ &ec&o que facilitar la relacin postnatal. !n esta etapa$ evitar que se produ#ca la disolucin del vnculo con el !quipo de Salud$ procurando disminuir en la mu7er la sensacin de a)andono propia despu.s del parto$ y estimulando de este modo la consulta puerperal. !s importante que contin*e sinti.ndose apoyada y asegurada por un !quipo que tenga en cuenta a la madre$ el ni'o y a su familia. Psiclogo: Su papel consiste en el esclarecimiento acerca del compromiso emocional del estado de gravide#$ nacimiento$ puerperio y atencin del reci.n nacido. Coordinar espacios de intercam)io entre las em)ara#adas$ a fin de promover los encuentros entre pares y para facilitar la e6presin y la comprensin de las vivencias. Coordinar entrevistas individuales con las em)ara#adas cuando el equipo lo estime necesario. Participar en las entrevistas de admisin cumpliendo un papel de o)servador$ con el propsito de registrar los datos que considere relevantes para ser considerados por el equipo. Tra&a5adora Social: Adaptar los contenidos del curso en los m)itos individuales$ grupales y comunitarios a fin de difundir el m.todo y lograr la mayor convocatoria posi)le de mu7eres interesadas en la preparacin.

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Asesorar y articular con el equipo las estrategias para el tra)a7o en la comunidad$ integrndolo en la tarea comunitaria y aplicando las t.cnicas necesarias. ,e esta forma operar como ne6o articulador entre la comunidad$ el equipo y los otros grupos de profesionales con los que se intercam)iarn e6periencias que enrique#can la tarea y faciliten la divulgacin del m.todo. Tera+ista f sico o <inesi'logo: Ser el encargado de reali#ar una evaluacin postural esttica y dinmica de la em)ara#ada$ a fin de corregir vicios posturales$ para evitar yQo solucionar la sintomatologa dolorosa si la &u)iere$ &ec&o com*n en las em)ara#adas por las modificaciones p.lvicas y de columna que genera la gestacin. !ste profesional de)idamente capacitado$ cola)orar en la confeccin del desarrollo de un plan de e7ercicios de gimnasia prctica$ y en la ense'an#a de e7ercicios de rela7acin$ respiracin$ elongacin y fortalecimiento de grupos musculares. Ca)e destacar que la ense'an#a de la t.cnica de pu7o siempre de)e estar controlada$ como veremos oportunamente$ por la 8)st.trica o M.dico 8)stetra. +as clases de rela7acin pueden ser refor#adas por prcticas de otras profesiones que refuercen al mismo tiempo la intensificacin del vnculo madre&i7o. Enfer*era: Ayudar a acompa'ar$ 7unto con el equipo$ los cam)ios que afectan el normal proceso del em)ara#o$ parto$ puerperio$ as como la atencin del reci.n nacido$ sean estos cam)ios )iolgicos$ psicolgicos o sociales. ,e)er contar con una formacin adecuada$ que le permita reconocer signos de alarma a fin de comunicarlo al equipo de salud. !sta)lecer una comunicacin efectiva con la em)ara#ada y su familia para facilitar el acercamiento al equipo. Comprendi.ndola y orientndola adecuadamente podr o)tener cola)oracin y cam)ios de comportamiento Nsi fueran necesariosN$ que contri)uyan al normal desarrollo del proceso perinatal. 9omentar el desarrollo de un am)iente clido y acogedor que ser perci)ido por la em)ara#ada y la familia que ingresa al grupo de tra)a7o. Cola)orar$ 7unto al resto del equipo$ en la evaluacin para la captacin de gestantes inasistentes al control prenatal$ oportunidad .sta para proponer su ingreso al Curso de Preparacin para la Maternidad. Nutricionista: !s la integrante del equipo de salud que se ocupa de todos los aspectos relacionados con el cuidado nutricional del )inomio madre-&i7o. ecomienda los cuidados apropiados para sostener una alimentacin completa y adecuada para esta situacin )iolgica$ caracteri#ada por una alta vulnera)ilidad desde este punto de vista. Planifica y desarrolla$ 7unto con las em)ara#adas y sus familias$ actividades de educacin alimentaria nutricional :!A>< con el propsito de lograr conductas positivas y duraderas en relacin con la produccin$ seleccin$ &igiene y conservacin$ preparacin y consumo de los alimentos disponi)les y culturalmente aceptados por la comunidad. !s importante destacar que todos los integrantes del equipo interdisciplinario$ en un accionar mancomunado$ de)en fomentar el sostenimiento de la +actancia Materna. @am)i.n asesoran so)re la correcta implementacin del proceso de destete y la oportuna alimentacin complementaria del )e).$ a partir del se6to mes de vida. Asimismo$ pueden reali#ar visitas domiciliarias de motivacin y capacitacin de la comunidad a fin de contar con multiplicadores de la tarea educativa en la promocin y proteccin de la misma. 11

!l tra)a7o interdisciplinario en la Preparacin -ntegral de la Maternidad se constituye con los siguientes o)7etivos: -ncrementar los niveles de prevencin para afrontar situaciones generadas por el em)ara#o. efor#ar la satisfaccin de las necesidades de Salud y el normal desarrollo del em)ara#o. Motivar la participacin de las em)ara#adas respecto de la promocin de su propia salud. !stimular la participacin y promocin de la salud en los grupos de mayor riesgo. Promover la participacin de distintos profesionales en el enfoque integral necesario. !l !quipo de Salud orienta sus funciones a: 9omentar la capacidad de autocuidado. -ncrementar el apoyo mutuo de la pare7a y la familia. Proteger el am)iente familiar en el que se incluir el ni'o por nacer. =enerar pautas de puericultura y control. ecuperar el protagonismo de la mu7er en el parto.

Redes de Atenci'n
Como se mencion previamente$ una de las ms importantes dificultades de los programas de seguimiento e6istentes en la actualidad es su insercin no formal e institucional y generalmente en las grandes maternidades$ &ospitales generales de referencia u &ospitales peditricos *nicamente$ desconectados entre s y a*n ms con el primer y segundo nivel de atencin. Por lo tanto es necesario comen#ar a implementar redes de seguimiento de reci.n nacidos de riesgo. !sta red$ idealmente$ de)iera formar parte de una red perinatal$ si esta e6istiera. ,efinicin: !l tra)a7o en red es una estrategia vinculatoria de articulacin e intercam)io entre instituciones yQo personas que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuer#os$ e6periencias y conocimientos para el logro de fines comunes. +a red es el resultado de esa estrategia y algunas de sus caractersticas son adapta)ilidad$ fle6i)ilidad normativa$ apertura$ &ori#ontalidad y la espontaneidad de las relaciones. +a idea del tra)a7o en red est conce)ida como un mecanismo de desarrollo y cam)io social que supone nuevas formas de relacionarse entre las diferentes partes del todo. !sta modalidad constituye un cam)io de paradigma en materia de organi#acin$ superador del modelo piramidal y 7erarqui#ado$ que represent un eficiente esquema de dominacin desde el centro a la periferia con delegacin parcial y controlada del poder central a la regin y a nivel local. +as dificultades del vie7o modelo aparecen cuando se desea vincular instituciones de distintos rdenes$ diferentes dependencias$ es decir$ sistemas pluralistas$ interdisciplinarios y participativos. -gualmente surgen pro)lemas cuando la accin se dirige desde a)a7o &acia arri)a$ desde lo local a lo glo)al.

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+a esencia del tra)a7o en red es la decisin voluntaria de dos o ms instituciones o personas de desarrollar una tarea com*n$ en la )*squeda de o)7etivos compartidos y e6plicitados. +a intencin *ltima es la de me7orar el desempe'o social de los sistemas de salud. =enerar los cam)ios que promuevan un me7or desempe'o del sistema significa modificar culturas institucionales fuertemente arraigadas. equisitos para el tra)a7o en red: @ener o)7etivos o finalidades comunes entre las partes. Mantener identidad entre las partes. ,ecidir la incorporacin voluntaria$ no coercitiva$ pero posterior compromiso firme de participacin. Aceptar la articulacin y el vnculo como un mecanismo potenciador para el logro de los o)7etivos y el autodesarrollo. Comprometerse solidariamente en el tra)a7o y en los refor#amientos mutuos. Aceptar relaciones &ori#ontales como modalidad diferencial y complementaria de las modalidades 7erarqui#adas. !star dispuesto a compartir y difundir informacin. econocer el valor de la interdisciplina para la interpretacin y resolucin de pro)lemas. "nirse en similitud y complementariedad$ aceptando la diversidad. %alorar la participacin y el rol dinmico de los miem)ros. Priori#ar el conocimiento personal de los miem)ros de la red. econocer las fortale#as$ potencialidades$ de)ilidades y carencias. ESTRUCTURA = !R4CES4 "n sustrato importante del tra)a7o en red son los procesos de informacincomunicacin$ por lo que es fundamental generar y difundir la informacin relacionada con los fines propuestos. -dentificados los miem)ros de la red surgirn requerimientos logsticos$ de infraestructura y de coordinacin para el desarrollo de las actividades en com*n$ los que sern resueltos por nodos coordinadores. !stos de)en contar con medios de comunicacin adecuadas$ so)retodo en aquellas redes e6tendidas geogrficamente. Se de)e prever una forma de coordinacin general de tra)a7o en red$ que podr asumirse por uno de los nodos o por una coordinacin especfica. SECUENCIA 4!ERATI%A /. 4. H. O. B. ACTI%IDADES !sta)lecer fines -dentificacin de miem)ros de la red iniciales y potenciales -mplementacin de nodos coordinadores ,efinir las principales lneas de accin 9ormular programa de actividades

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!stas podrn variar$ de acuerdo a los fines propuestos$ pero a modo de gua se se'alan algunas: ,esarrollar el sistema de informacin y comunicacin. !ditar un )oletn en forma peridica. eali#ar reuniones de los miem)ros de la red que podrn ser acad.micas$ administrativas y de coordinacin entre nodos. Promover actividades de capacitacin y asistencia t.cnica seg*n necesidades de los miem)ros y planificar actividades de capacitacin continua. !valuar los avances y resultados del tra)a7o en red y utili#ar las conclusiones para retroalimentar las decisiones y programacin al futuro. !RIMER NI%EL DE ATENCI8N ")icado &a)itualmente en centros de salud$ unidades sanitarias$ &ospitales o instituciones privadas de )a7a comple7idad o consultorios privados$ a cargo de un equipo )sico compuesto por m.dico pediatraQ generalista Nque actuar como m.dico de ca)eceraN y enfermera. Puede )rindar acciones de atencin primaria al paciente y su familia$ pero de)er conocer la &istoria previa del ni'o y efectuar las derivaciones peridicas o emergentes especiali#adas que sean necesarias$ para lo cual de)e estar en contacto con los otros niveles$ ya que podr derivar o reci)ir ni'os del segundo o tercer nivel de atencin. SE3UND4 NI%EL DE ATENCI8N epresentado por &ospitales o maternidades de mediana comple7idad$ tanto p*)licas como privadas$ y referentes de una #ona sanitaria o regin. Pueden dar respuesta$ tanto am)ulatoria como de internacin$ en su propia comunidad$ pero adems de)en articular las relaciones con el primer y tercer nivel de atencin$ especialmente en lo que se refiere a la referencia y contrarreferencia de estos ni'os. !s pro)a)le que puedan resolver algunos de los pro)lemas especiali#ados de los reci.n nacidos de riesgo que no pueden resolverse en el primer nivel :Por e7: interconsulta con neurlogo$ cardilogo$ cirugas de )a7a comple7idad<$ pero tam)i.n requerirn cone6in con el tercer nivel para la resolucin de los pro)lemas ms comple7os :m.todos de diagnstico especiali#ados$ cirugas comple7as<. TERCER NI%EL DE ATENCI8N +os &ospitales generales$ maternidades u &ospitales peditricos de mayor comple7idad de una provincia o regin constituyen este nivel de atencin. !n ellos se u)ican generalmente las "C-> de donde egresan los reci.n nacidos de riesgo. !n ellos se reali#ar el seguimiento de los reci.n nacidos en la institucin pero tam)i.n se coordinar la referencia y contrarreferencia &acia el segundo y primer nivel de atencin de los ni'os con domicilio en otras #onas. !l responsa)le del programa de)iera ser un m.dico pediatraQneonatlogo que coordinar el accionar con el resto del equipo interdisciplinario y consultores.

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CUART4 NI%EL DE ATENCI8N +os &ospitales peditricos provinciales o del pas$ aunque no cuenten con sectores de internacin neonatal$ de)ern integrar esta red de atencin y dar respuesta a los pro)lemas ms comple7os en determinadas reas como pueden ser la ciruga cardiovascular o neurolgica o en la interconsulta con algunos especialistas o en la utili#acin de determinados m.todos diagnsticos.

Acerca*iento a la co*unidad
+a =ua de Preparacin -ntegral para la Maternidad tiene una dimensin intra*ural$ :Centros de Salud$ Posta Sanitaria$ Lospital< y otra e>tra*ural :comunitaria<$ am)as necesarias y complementarias. !n la dimensin intramural$ adems de las acciones anteriormente mencionadas para el equipo adaptadas localmente$ resulta indispensa)le la capacitacin del recurso &umano dentro de la institucin. >o nos referimos al equipo interdisciplinario dedicado a la P-M$ sino a todo aquel personal que se &alla involucrado en la asistencia materno-infantil. ,e esta forma se potencian las acciones en )eneficio de las em)ara#adas$ los reci.n nacidos y sus familias durante todo el tiempo que permane#can en el efector$ ofreciendo un m6imo de oportunidades para proveer los servicios adecuada y oportunamente. !sta cooperacin me7ora la accesi)ilidad$ la captacin$ la co)ertura y la calidad de las prestaciones. !n cuanto a las actividades e6tramuros$ el tra)a7o dentro de un espacio social$ cultural y geogrfico com*n &ace posi)le compartir las acciones decididas por la misma comunidad y para la comunidad. Con esta estrategia adicional se &ace posi)le que$ a nivel local$ se asuma la responsa)ilidad de proporcionar las me7ores condiciones de desarrollo para las familias y sus integrantes. !ste tra)a7o facilita la captacin de las em)ara#adas y permite me7orar las condiciones que pueden afectar negativamente la parentalidad a trav.s del diagnstico oportuno de situaciones de riesgo$ gracias a la visita domiciliaria mediante la cual se reali#a seguimiento$ contencin$ evaluacin de vivienda y de prcticas arraigadas$ aporte de conocimientos$ etc. +a cooperacin con organi#aciones no gu)ernamentales :8>=<$ entidades intermedias e institucionales del estado :agrupaciones )arriales$ religiosas$ de g.nero$ de capacitacin$ etc.< que comparten o)7etivos con la P-M fortalece la participacin social y da lugar a la formacin de redes capaces de potenciar acciones y dar apoyo complementario de las formas ms variadas :desde la oferta de espacios de discusin &asta recursos materiales y &umanos<. +a concienti#acin que se logra a trav.s de la difusin de los o)7etivos$ contenidos y acciones de la P-M permite que la po)lacin tome conciencia de su importancia y plantee sus necesidades. ,e)e orientarse tanto &acia los niveles de decisin :dirigentes polticos$ profesionales$ lderes comunitarios y de opinin< como &acia la po)lacin general. +a propuesta aconse7ada es el proceso de de)ate constante y la posterior implementacin de las acciones pertinentes$ ya sea por demanda espontnea o

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por oferta del propio equipo. !n este aspecto tiene gran importancia el tra)a7o con los medios masivos de comunicacin$ no slo mediante la transmisin de mensa7es de prevencin$ sino con la oferta de espacios de discusin de los grupos comprometidos en el me7oramiento de la salud integral. ,ecirle a la po)lacin lo que de)e &acer o valorar es diferente a ayudar a que lo descu)ra por s misma a trav.s de la participacin. !sta *ltima opcin posi)ilita el aprendi#a7e$ &aciendo que el Ssa)erT so)re la salud sea un patrimonio de todos. Asimismo$ permite detectar$ capacitar y aprovec&ar a los lderes de la comunidad para la prevencin y promocin de la salud. !l !quipo de Salud$ en este rol$ de)e a7ustarse a las caractersticas culturales locales y proponer soluciones nacidas de las propias necesidades de la comunidad$ para insertarse dentro de ella de manera efica# y sosteni)le en el tiempo. !s necesario tener en cuenta que SprevencinS implica pensar en los factores que afectan la Salud de todos y esas causas dependen principalmente de la realidad social. !6isten dos voca)los similares$ prever y prevenir$ que de ninguna manera son sinnimos. Prever$ significa sa)er con anticipacin lo que va a sucederP mientras que prevenir quiere decir prepararse con anticipacin. Por lo tanto$ el !quipo de Salud que desee prevenir futuras patologas o desviaciones mediante la capacitacin de las em)ara#adas de)er prepararse$ organi#arse$ a fin de satisfacer las necesidades de la manera ms racional$ econmica y efectiva posi)le. 8rgani#arse es$ al mismo tiempo$ determinar la situacin$ reconocer las oportunidades de cam)io$ generar o)7etivos$ tomar decisiones$ verificar su cumplimiento y evaluar los resultados. +as &erramientas )sicas son: /. Planificar - 4. 8rgani#ar - H. !7ecutar - O. !valuar Gue responden a cuatro preguntas )sicas en el mismo orden: /. UGu. se quiere alcan#ar o qu. se va a &acerV 4. UCmo se va a &acerV H. UCmo se est &aciendoV O. UCmo se &a reali#adoV Por *ltimo$ se de)er lograr que todos los miem)ros del !quipo participen de estas acciones$ lo que implica capacidad de coordinacin$ es decir$ la posi)ilidad de lograr la integracin de los mismos en un proyecto com*n.

El Control +renatal del e*&ara?o nor*al

Se entiende por em)ara#o normal a aquel que transcurre sin que factores desfavora)les :)iolgicos$ psicolgicos$ socio-demogrficos$ etc.<$ yQo patologas maternas previas o adquiridas en el transcurso del em)ara#o evidentes o no$ interfieran en su normal evolucin$ llegando a t.rmino con feto sano$ en presentacin ceflica y proporcin c.falo-p.lvica adecuada$ posi)ilitando un parto de )a7o riesgo y un puerperio normal. Control Prenatal es el con7unto de acciones m.dicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas de la em)ara#ada con integrantes del equipo de salud$ con el o)7eto de vigilar la evolucin del em)ara#o y o)tener

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una adecuada preparacin para el parto y la crian#a del reci.n nacido$ con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico. Para alcan#ar la calidad en el Control Prenatal el mismo de)e reunir los siguientes requisitos )sicos: Ser preco#: de)e iniciarse en el primer trimestre de gestacin$ en cuanto se &aya diagnosticado el em)ara#o ya que permite al profesional e7ecutar acciones de promocin$ prevencin$ y detectar tempranamente factores de riesgo. Ser peridico: la frecuencia vara seg*n el riesgo$ detectando en forma oportuna aquellos factores que permitan una identificacin del mismo y una atencin diferencial del em)ara#o. Ser Completo: en contenidos de evaluacin del estado general de la mu7er$ de la evolucin del em)ara#o$ de las intervenciones requeridas seg*n edad gestacional$ como as tam)i.n de actividades de promocin y prevencin de la salud. @ener amplia co)ertura: promoviendo el control de toda la po)lacin )a7o responsa)ilidad$ :tanto la que demanda como la que no demanda atencin< garanti#ando la igualdad$ accesi)ilidad y gratuidad en la atencin. 4&5eti,os del control +renatal Me7orar la salud y atencin de las mu7eres que asisten a los servicios p*)licos de la Provincia de ?uenos Aires$ garanti#ando su inclusin y continuidad en el sistema$ so)re todo de aquellas identificadas como po)lacin de riesgo. Propiciar un espacio para una atencin integral$ teniendo en cuenta las necesidades intelectuales emocionales$ sociales y culturales de las mu7eres$ sus ni'os y familias$ y no solamente el cuidado )iolgico. :8PSQ8MS<. 9ortalecer o estimular la participacin en el cuidado de la salud )rindando contenidos educativos para la salud de la madre$ la familia y el ni'o. Prevenir$ diagnosticar y tratar oportunamente complicaciones del em)ara#o. %igilar el adecuado crecimiento y la vitalidad fetal. ,etectar enfermedades su)clnicas. Promover estilos de vida saluda)les. 0/ !rinci+ios de la 4MS en la actualidad !erinatal !n el a'o 455/ la 8ficina egional !uropea de la 8MS dio a conocer los /5 Principios del cuidado Perinatal$ que de)en tenerse en cuenta a la &ora de reali#ar la atencin de un em)ara#o y parto de )a7o riesgo. /. Ser no medicali#ado$ lo que significa que el cuidado fundamental de)e ser provisto utili#ando un set mnimo de intervenciones y aplicando solo la tecnologa necesaria. 4. Ser )asado en el uso de tecnologa apropiada$ lo que se define como un con7unto de acciones que incluyen m.todos$ procedimientos$ tecnologa$ equipamiento y otras &erramientas$ todas aplicadas a resolver un pro)lema especfico y tendiente a reducir el uso de tecnologa comple7a o sofisticada$ cuando procedimientos ms simples pueden ser suficientes o me7ores. 17

H. Ser )asado en las evidencias$ lo que significa ser avalado por la me7or evidencia cientfica disponi)le. O. Ser regionali#ado$ )asado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado terciario. B. Ser multidisciplinario$ con la participacin de profesionales de la salud como o)st.tricas$ o)stetras$ neonatlogos$ enfermeras$ educadores$ tra)a7adores sociales$ etc. ;. Ser integral$ teniendo en cuenta las necesidades intelectuales$ emocionales$ sociales y culturales de las mu7eres$ sus ni'os y familias$ y no solamente el cuidado )iolgico. 1. Centrado en las familias$ dirigido a las necesidades de la mu7er$ su &i7o y su pare7a. 2. Ser apropiado$ teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales. 0. @ener en cuenta la toma de decisin de las mu7eres. /5. espetar la privacidad$ la dignidad y la confidencialidad de las mu7eres. Acciones a i*+le*entar durante el control !renatal Categori#ar continuamente a la em)ara#ada seg*n riesgo$ asegurando su atencin y seguimiento$ y el tratamiento especfico a aquellas que lo requieran. -ntensificar la captacin preco# :control prenatal antes de la semana /O de gestacin<. =aranti#ar que las em)ara#adas tengan acceso a un control de salud mensual$ esta)leciendo un mnimo de B controles en el )a7o riesgo$ utili#ando como instrumento de seguimiento el fic&ero cronolgico. Asegurar estrategias que permitan la recaptacin de las em)ara#adas que a)andonaron el control y de las pu.rperas que no concurren al mismo. Me7orar la calidad de atencin$ con el uso de tecnologas apropiadas: ?alan#a con altmetro$ @ensimetro$ =estograma$ Cinta M.trica 8)st.trica$ !stetoscopio de Pinard$ @a)la de Atala&$ Score de ?ortman$ Curva de Altura "terina$ Listoria Clnica Perinatal y +i)reta Sanitaria Materno-infantil. 9acilitar el acceso a los estudios complementarios de diagnstico :la)oratorio$ ecografa$ etc.< tanto en el /W como en el 4W nivel de atencin. !valuar el estado nutricional materno :@a)la de (tala& y Col.<. Prevenir$ diagnosticar y tratar oportunamente enfermedades clnicas de la madre yQo complicaciones del em)ara#o. Aplicar estrategias para disminuir las causas reduci)les del )a7o peso al nacer$ la premature#$ la restriccin del crecimiento intrauterino$ la preclampsia y las infecciones$ entre otras. Preparar a la em)ara#ada fsica y psquicamente para la maternidad$ propiciando el acompa'amiento en esta instancia de la pare7a o familiar que ella eli7a. ecomendar desde el em)ara#o la lactancia materna y preparar a la madre para la lactancia e6clusiva. Promover e incrementar la asistencia de pu.rperas a los controles de salud.

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eali#ar asesoramiento en anticoncepcin para la prevencin de em)ara#os inoportunos o inesperados$ que pueden dar origen a a)ortos provocados aumentando la mor)i-mortalidad materna. Monitorear la calidad de atencin a trav.s del Sistema -nformtico Perinatal :S-P< o Sistema -nformtico Perinatal Am)ulatorio :S-PA<. eali#ar una auto evaluacin de calidad.

!R4T4C4L4 DE SE3UIMIENT4

Registros:
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6IST4RIA CLNICA !ERINATAL (ASE DEL CLA! @6C!(A Por esolucin por H1O0Q5B$ el Ministerio de Salud de la Provincia de ?uenos Aires resuelve incorporar la nueva Listoria Clnica Perinatal desarrollada y validada por el Centro +atinoamericano de Perinatologa :C+AP-8PSQ8MS< la que de)er se de uso o)ligatorio para la atencin de la mu7er em)ara#ada y del ni'o en todos los niveles de atencin. ,ic&a Listoria muestra en el anverso una serie de tems o mdulos de informacin que responden ordenadamente a las necesidades$ y en el reverso incluye las grficas de las curvas del incremento de altura uterina y evaluacin nutricional para el /W nivel de atencin$ y cdigos de patologas para el nivel &ospitalario. @iene los siguientes o)7etivos: - >ormati#ar y unificar la recoleccin de datos de manera que sea posi)le un anlisis comparativo de los mismos. - Proveer informacin *til para la normati#acin : evidencia clnica< - 9acilitar la comunicacin intra y e6tramural. - 9avorecer el cumplimiento de las normas. - 9acilitar la capacitacin. - -dentificar a la po)lacin asistida. - Categori#ar pro)lemas. - Servir de )ase para planificar la atencin de la madre y su &i7o. - 9ormar un )anco de datos perinatales. - -mplementar un sistema de vigilancia epidemiolgica. - Procesar datos localmente. - 9acilitar la monitori#acin y evaluacin de calidad de la atencin. Por esolucin por H1O0Q5B$ el Ministerio de Salud de la Provincia de ?uenos Aires resuelve incorporar la nueva Listoria Clnica Perinatal desarrollada y validada por el Centro +atinoamericano de Perinatologa :C+AP8PSQ8MS< la que de)er se de uso o)ligatorio para la atencin de la mu7er em)ara#ada y del ni'o en todos los niveles de atencin.

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Listoria Clnica Perinatal de 9rente

LI(RETA MATERN4:INFANTIL @LSMIA

SANITARIA

Por +ey /5./52$ se distri)uye en forma gratuita y o)ligatoria en todo el territorio de la Provincia de ?uenos Aires. !ste instrumento se de)er entregar en el primer control prenatal y quedar en poder de la em)ara#ada. Por esoluciones O4;Q01 y 21

H1O0Q5B$ se declara de uso o)ligatorio$ la +i)reta Sanitaria Materno-infantil del Ministerio de Salud de la Provincia de ?uenos Aires$ en todas las instituciones donde se realice la asistencia prenatal$ del parto y del ni'o. Contiene: - -nformacin )sica so)re la evolucin del em)ara#o y parto. - ,atos del nacimiento$ crecimiento$ desarrollo y cuidados del ni'o. 9acilita: - +a transmisin de la informacin considerada )sica$ desde el primer nivel de atencin en Centros de Salud o Consultorios !6ternos del Lospital y el nivel de referencia en donde se atender el parto :&ospital$ clnica o sanatorio<. - !l volcado de los datos de la +SM- a la LCP?$ en el momento de la internacin. - Permite adems por medio del sistema de advertencia o alerta :casilleros som)reados<$ evaluar factores de riesgo predeterminados en la consulta de control o en la admisin del &ospital de referencia. +a transcripcin en la +SM- de los datos de &ospitali#acin durante el em)ara#o y parto facilitan la contrarreferencia de la madre y el reci.n nacido a su centro de salud$ contri)uyendo a un me7or conocimiento y seguimiento por parte del equipo de salud responsa)le del Primer >ivel de Atencin. ?eneficia al equipo de Salud porque: - Contiene informacin que asegura el cumplimiento del mdulo )sico de prestaciones perinatales. - !s un e6celente instrumento am)ulatorio que permite la comunicacin entre los diferentes niveles asistenciales. - !s un instrumento que contri)uye a la calidad de la atencin al )rindar informacin que permite tra)a7ar coordinadamente al equipo de salud. 9ic&ero Cronolgico !s un instrumento de gran utilidad para la programacin de la atencin$ a la ve# que refuer#a el concepto de la responsa)ilidad del equipo de salud respecto de las em)ara#adas )a7o programa. Permite identificar a las em)ara#adas que de)eran concurrir al control de salud y una rpida visuali#acin de las gestantes de riesgo. !s la &erramienta fundamental para la organi#acin de distintas estrategias de captacin de estas pacientes. +a forma en que se concrete puede ser el tpico fic&ero o cualquier otro instrumento tal como una carpeta$ con divisiones mensuales$ sa)aneros$ o cualquier modalidad que el equipo disponga y le resulte *til. !n caso de desercin al control del em)ara#o$ el rescate se reali#ar a trav.s de las redes sociales como Co-Madres$ Xefas de Logar etc.$ de)iendo esta)lecerse una fuerte articulacin entre el profesional y estas representantes de la comunidad. @am)i.n podrn utili#arse otros mecanismos de rescate$ adaptados a la realidad local y consensuado con los diferentes actores intervinientes. ,esde su inicio$ el Programa Materno-infantil$ &a definido como e7e fundamental de su tra)a7o el desarrollo de sistemas de informacin orientados a cola)orar con el equipo de salud local$ en las tareas de planificacin$ monitoreo y evaluacin$ que permitan una toma de decisiones adecuada a los requerimientos programticos. 22

!l Sistema de -nformacin Perinatal tiene dos instrumentos para el procesamiento de los datos contenidos en las &istorias clnicas: Sistema -nformtico Perinatal :S-P< y Sistema -nformtico Perinatal Am)ulatorio :S-PA<. SISTEMA INF4RMBTIC4 !ERINATAL @SI!A -ncorpora la informacin contenida en la Listoria Clnica Perinatal ?ase :LCP? N C+AP 8PSQ8MS< al momento del alta &ospitalaria una ve# concluido el evento Perinatal :parto$ cesrea$ a)orto<. +a carga de las LCP? de)e reali#arse en una computadora$ preferentemente instalada en el mismo esta)lecimiento. Permite evaluar la calidad de los registros y de la atencin perinatal. ?rinda adems informacin so)re co)ertura$ consistencia$ llenado$ prevalencia de patologas y resultados de la atencin. Se puede entonces: evaluar la asistencia$ auditar la actividad de los servicios y tomar decisiones para me7orar la situacin en cada institucin de salud. Permite reali#ar la planificacin local de salud con )ases epidemiolgicas. +a informacin recogida a trav.s del S-P corresponde a las actividades reali#adas por el 4do. nivel de atencin y a las varia)les que se presentan en el evento perinatal$ perdi.ndose informacin correspondiente al control de la evolucin de la gestacin que es de importancia a la &ora de evaluar dic&o proceso. SISTEMA INF4RMBTIC4 !ERINATAL AM(ULAT4RI4 @SI!AA +a falta de informacin sistemati#ada so)re las actividades asistenciales dirigidas al control o)st.trico desarrolladas en el Primer >ivel de Atencin gener la necesidad de dise'ar una &erramienta adecuada que permitiera evaluar dic&o proceso y o)tener datos acerca de la po)lacin que concurre al mismo. !l S-PA )rinda indicadores que permiten medir co)erturas y logros alcan#ados$ evaluar calidad de atencin y es una &erramienta *til para planificar las actividades de salud perinatal a nivel local. Por otra parte$ permite valorar el esfuer#o reali#ado desde los m)itos de atencin am)ulatoria por parte de los equipos de salud con miras a me7orar la calidad de seguimiento de la mu7er durante esta etapa de la vida reproductiva. !ste desarrollo no compite con el S-P$ sino que por el contrario$ lo complementa$ puesto que el primero procesa fundamentalmente datos &ospitalarios del evento 3parto3 al alta del paciente$ por lo tanto$ posee a)undante informacin &ospitalaria$ pero escasa del control prenatal y puerperal en los centros de salud. @rimestralmente$ el responsa)le de la atencin de la em)ara#adaQ pu.rpera de cada Centro de Salud vuelca en un protocolo la informacin resumida de determinados puntos de la atencin de la misma al momento de 3cerrar3 su Listoria Clnica. Posee en su reverso un instructivo so)re el llenado de la misma.

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!stos protocolos son cargados en un softFare que procesa la informacin y permite reali#ar el anlisis de la misma posi)ilitando la visuali#acin de los avances logrados en la atencin desde los servicios de salud del primer nivel. E%ALUACI8N DEL RIES34 iesgo es la mayor suscepti)ilidad de presentar una enfermedad o da'o a la salud que tiene un individuo o grupo de personas e6puestos a un determinado factor. Se entiende por factor de riesgo a aquellos marcadores que se ven asociados a una enfermedad o da'o con distinta intensidad yQo frecuencia. +istado de factores de riesgo que de)en ser evaluados en todas las em)ara#adas a< Caractersticas individuales o condiciones socio-demogrficas desfavora)les. - !dad menor de /1 a'os o mayor de HB a'os. - 8cupacin: esfuer#o fsico$ carga &oraria$ e6posicin a agentes qumicos y )iolgicos$ estr.s. - ,esocupacin personal yQo familiar. - Situacin inesta)le de la pare7a. - Analfa)etismo$ )a7a escolaridad. - ,esnutricin. - 8)esidad - ,ependencia de alco&ol$ drogas ilcitas y a)uso de frmacos en general. - @a)aquismo - %iolencia dom.stica. )< Antecedentes o)st.tricos - Muerte perinatal en gestacin anterior. - Antecedente de reci.n nacidos con malformaciones del tu)o neural. - Amena#a de parto prematuro en gestas anteriores. - eci.n nacido con peso al nacer menor de 4B55g. - igual o mayor de O555 g. - A)orto &a)itual o provocado.

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- Ciruga uterina anterior. - Lipertensin. - ,ia)etes gestacional en em)ara#os anteriores. - >uliparidad o multiparidad. - -ntervalo intergen.sico menor de 4 a'os. - Antecedente de alum)ramientos prolongados yQo retenciones placentarias con alum)ramiento con alum)ramiento manual yQo legrado uterino en partos anteriores. c< Patologas del em)ara#o actual - ,esviaciones en el crecimiento fetal. - !m)ara#o m*ltiple - 8ligoamnios Q poli&idramnios. - =anancia de peso inadecuado. - Amena#a de parto de pret.rmino o gestacin prolongada. - Preeclampsia. - Lemorragias durante la gestacin. - uptura prematura de mem)ranas. - Placenta previa. - ,ia)etes gestacional. - Lepatopatas del em)ara#o : colestasis$ etc < - Malformaciones fetales. - Madre con factor & negativo con o sin sensi)ili#acin. - Y)ito fetal. - !nfermedades infecciosas: @?C$ Sfilis$ L-%$ u).ola$ Citomegalovirus$ Parvovirus ?/0$ %aricela$ Lerpes =enital$ LP%$ Lepatitis A$ ? y C$ C&agas$ @o6oplasmosis Aguda$ etc. d< Patologas maternas previas al em)ara#o. - Cardiopatas. - >europatas. - >efropatas. - !ndocrinopatas.:Lipertiroidismo $ ,ia)etes $ etc.< - Lemopatas. - Lepatopatas - Lipertensin arterial. - !pilepsia. - !nfermedades infecciosas. Proyecto/mod.q6p /Q2Q50 //:/; PM Pgina OO - !nfermedades autoinmunes. - =inecopatas :malformaciones cong.nitas del aparato genital$ enfermedades oncolgicas$ etc.< Para estratificar a la po)lacin se utili#an &erramientas como los Scores de iesgo que com)inan la presencia de varios factores asociados al riesgo que se quiere medir$ otorgndoles una puntuacin derivada de su fuer#a de asociacin con la patologa que se )usca prevenir. !l empleo de 3Scores de iesgo3 es una &erramienta propuesta por la 8PS-8MS como alternativa vlida para la deteccin de las em)ara#adas de riesgo.

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!6isten infinidad de Scores destinados a seleccionar po)lacin de riesgo general o especfico. "n e7emplo de Score para riesgo especfico es el de ?ortman que apunta a la identificacin de factores asociados al ?a7o Peso al >acer$ el cual representa uno de los pro)lemas ms importantes de Salud P*)lica dado su gran impacto en la mortalidad neonatal. :?ortman /002<. +a importancia de la deteccin oportuna del futuro ni'o con )a7o peso al nacer radica no solo en la posi)ilidad de instrumentar las acciones de prevencin y tratamiento de la patologa causal$ sino tam)i.n la posi)ilidad de reali#ar la derivacin a tiempo de la mu7er em)ara#ada al centro que cuente con la infraestructura neonatolgica adecuada para su me7or atencin. A continuacin se presenta el modelo de score de riesgo para )a7o peso al nacer$ desarrollado en la provincia de >euqu.n y validado en la Provincia de ?uenos Aires$ con el o)7etivo de identificar el riesgo en )ase a informacin facti)le de o)tener en cada consulta del control prenatal

+os resultados del score admiten la siguiente clasificacin o categori#acin del riesgo para )a7o peso al nacer: /:0 +untos (a5o riesgo .:C +untos Mediano riesgo D ' *Es +untos Alto riesgo

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8tras propuestas anali#aron los factores de riesgo para cuatro desenlaces perinatales adversos: )a7o peso al nacer$ parto pret.rmino$ muerte fetal y muerte neonatal :C+AP$ Sistema -nformtico Perinatal<. !stos instrumentos se desarrollaron )a7o estrictas pautas metodolgicas y se pro)aron en po)laciones determinadas por lo que es recomenda)le validar sus resultados a nivel local.

Score de riesgo del Sistema -nformtico Perinatal :S-P< +a identificacin del riesgo individual es imprescindi)le para la toma de decisiones so)re estudios ulteriores$ frecuencia de los controles$ atencin ms especifica en el Centro de Salud y la derivacin oportuna al segundo nivel$ como as tam)i.n para dirigir me7or las acciones de promocin$ prevencin$ atencin y recuperacinQ re&a)ilitacin de la salud.

Referencia $ Contrarreferencia
!l Sistema de Salud actual$ en todas las provincias$ est integrado por centros de salud y &ospitales de diferente comple7idad. Si )ien los centros de salud reconocidos por la comunidad$ constituyen el primer nivel de atencin y contri)uyen a disminuir las )arreras e6istentes$ es necesario 27

organi#ar el segundo nivel de atencin$ el &ospital local de referencia$ para asistir a los pacientes referidos para interconsulta$ tratamiento especiali#ado o urgencia. A pesar de que se utili#a la estrategia de atencin primaria de la salud y la implementacin de los sistemas locales$ la organi#acin de la referencia y contrarreferencia entre los centros de salud y el &ospital local no se logra efica#mente y es una de las asignaturas pendientes de los sistemas de salud. +as redes se encuentran :a*n en aquellas provincias en las que las #onas sanitarias se &allan esta)lecidas< desorgani#adas. !l o)7etivo general consiste en organi#ar un sistema de referencia y contrarreferencia inserto dentro del sistema de salud que d. una respuesta suficiente y oportuna a las necesidades de atencin de la po)lacin. 4("ETI%4S ES!ECFIC4S: -mplementar redes de referencia-contrarreferencia para emergencias$ internacin e interconsultas$ con turnos programados 9ortalecer la red de comunicacin y transporte a fin de evitar el despla#amiento innecesario de la comunidad 8rgani#ar redes de servicios intermedios para e6menes complementarios: tomas descentrali#adas de muestras de la)oratorio$ PAP y colposcopa$ de ,iagnstico por -mgenes :!cografa y adiologa< con turnos programados en los efectores correspondientes. Para ello se &ace necesario generar acuerdos entre: +as instancias institucionales :nacionales$ provinciales$ municipales$ regionales$ etc.< con decisin poltica +as instancias operativas :directores de &ospitales$ responsa)les de rea programtica$ 7efes de servicios &ospitalarios involucrados y responsa)les de Centros de Salud$ integrantes del sistema local$ entre otros<

+a propuesta nacional consiste en esta)lecer un Modelo de eferencia y Contrarreferencia$ articulando con los Lospitales =arra&an y Posadas$ en pediatra y o)stetricia$ respectivamente. Se prev. que la oficina provincial central de referencia y contrarreferencia pueda articular con las oficinas de los efectores antes mencionados para casos que requieran intervenciones especficas en el nivel nacional central.

!re,enci'nF !ro*oci'n $ +artici+aci'n

S"na atencin primaria que va ms all de los efectores y llega &asta los &ogaresT !l /C nivel de atencin es el nivel que soluciona$ tericamente$ el 25I de los pro)lemas sanitarios y en donde los recursos act*an$ principalmente$ en forma preventiva y educativa$ promoviendo el mantenimiento de la salud$ as como la asistencia medica am)ulatoria y servicios de urgencias$ constituyendo la puerta de entrada y el primer contacto de la po)lacin con el sistema de salud. Por ello$ el sistema de salud no puede verse slo como el desarrollo de los servicios )sicos de salud$ sino como la movili#acin de todos los recursos disponi)les mediante la educacin apropiada$ potenciando la capacidad de las comunidades para participar en la resolucin de sus necesidades. +a atencin primaria como

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estrategia plantea un desafo$ donde la imaginacin$ la creatividad y la t.cnica de)en articularse y potenciarse. +a prevencin :de la enfermedad< a)arca aquellas medidas destinadas no solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad$ tales como la reduccin de factores de riesgo sociosanitarios$ sino tam)i.n a detener su avance y atenuar sus consecuencias. A su ve#$ la promocin de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control so)re su salud para me7orarla. +a promocin se &a constituido en un proceso socio-poltico que a)arca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las &a)ilidades y capacidades de los individuos$ sino tam)i.n aquellas dirigidas a modificar las condiciones sociales$ am)ientales y econmicas. !s un proceso que apunta a que las personas incrementen su control so)re los determinantes de la salud y$ en consecuencia$ la me7oren. Para ello$ la participacin :individual y comunitaria< es esencial. +as personas de)en ser el centro de la accin de la promocin de la salud y de los procesos de toma de decisiones para que .stos puedan resultar eficaces. !l acceso a la educacin e informacin son esenciales para conseguir una participacin efectiva$ al igual que el empoderamiento individual y comunitario. Xustamente aqu es donde de)emos poner ms esfuer#os en generar$ potenciar y fortalecer comportamientos$ &)itos y estilos saluda)les$ propiciando y desarrollando oportunidades y espacios donde puedan sumarse los individuos y la comunidad$ siendo parte activa de la salud p*)lica. +a Salud como &ec&o social es el producto de una circunstancia poltica$ econmica$ cultural y social$ que se da en una po)lacin y en un determinado tiempo y lugar. >o es algo que pueda o)tenerse sin la intervencin activa del &om)re$ es un valor positivo$ es una actitud$ una accin$ es un intercam)io dinmico con el medio$ para resolver favora)lemente los conflictos que se le plantean. +a enfermedad como fenmeno es ms comple7a que la simple patologa$ y la prctica terap.utica no es un acontecimiento dual m.dico N paciente$ sino que se e6tiende al colectivo social. !n este marco$ las acciones de educacin permanente en salud son un componente estrat.gico en APS$ que promueve la construccin de conocimientos para la transformacin del modelo de atencin a partir de la identificacin de los nudos crticos$ que &acen o)stculo a la superacin de la fragmentacin en las prcticas en salud y de la calidad y calide# del modelo de atencin. Por esa ra#n$ de)emos reali#ar una alfa)eti#acin sanitaria de la po)lacin. -nformando$ sensi)ili#ando$ motivando y educando acerca de los factores de riesgo y de las posi)ilidades de me7orar la calidad de vida. +a Participacin Social &a sido reconocida como una de las actividades )sicas de las polticas de APS$ 7unto con la auto-atencin$ el papel de la mu7er$ el uso de la medicina tradicional y el sa)er popular$ y sigue siendo parte sustantiva de las acciones dirigidas a solucionar o por lo menos limitar$ los principales pro)lemas que afectan la salud de nuestro pue)lo. la defensa de sus derec&os$ as como tam)i.n la sensi)ili#acin de la sociedad en su con7unto so)re el derec&o que tiene una mu7er a decidir cundo em)ara#arse$ disponi)ilidad de m.todos anticonceptivos en forma gratuita y conocer los riesgos de las complicaciones del a)orto en condiciones no seguras. Asimismo$ de)en desarrollarse estrategias orientadas a todas las mu7eres para: a< -mplementar estrategias para evitar el em)ara#o no planificado 29

+a poltica del Ministerio esta)lece claramente la integralidad de los actores y las acciones con o)7etivos especficos. !n este sentido$ las estrategias para evitar el em)ara#o no planificado y la prevencin de enfermedades de transmisin se6ual :!@S< necesitan de la articulacin y coordinacin del rea o)st.trica de la ,ireccin >acional de Maternidad e -nfancia :,->AM-< con el Programa >acional de Salud se6ual y Procreacin esponsa)le :PSSyP <$ el Programa >acional de Salud -ntegral en la Adolescencia$ la ,ireccin de Salud Comunitaria$ los educadores$ etc.$ para llegar a los efectores de salud en todos los niveles de atencin$ organismos comunitarios$ escolares$ entre otros. Por ello$ el asesoramiento y la informacin so)re m.todos anticonceptivos de)en ser difundidos utili#ando el lengua7e y respetando los valores culturales de las diferentes po)laciones pero propendiendo al reconocimiento por parte del &om)re$ de la sociedad y fundamentalmente de la mu7er$ de sus propios derec&os. !l em)ara#o planificado y deseado disminuye la posi)ilidad de complicaciones graves dado que fortalece la ad&esin de la mu7er al control y al cuidado durante el mismo$ facilitando el vnculo con su &i7o. Por otra parte$ la eleccin del momento del em)ara#o$ promueve un mayor y me7or cuidado del ni'o. )< Asesorar so)re riesgos y acciones )eneficiosas a reali#ar previas a la decisin de un nuevo em)ara#o !l Consultorio de Alta Con7unta define el cuidado preconcepcional como un con7unto de intervenciones cuya meta es identificar y modificar riesgos )iom.dicos$ de conducta y sociales del em)ara#o a trav.s de la prevencin y la gestin. Cuando la mu7er tiene la primera visita prenatal puede ser demasiado tarde para prevenir algunos pro)lemas de salud de ella$ del em)ara#o o del ni'o. Cada mu7er en edad reproductiva que puede em)ara#arse es candidata al cuidado preconcepcional a*n si no est planeando conce)ir. @am)i.n los &om)res de)eran reci)ir informacin y asesoramiento aun cuando todava los componentes no estn tan )ien definidos en el &om)re como en la mu7er: +a mayora de los componentes de cuidado preconcepcional pueden ser )rindados en el /C nivel de atencin -ncluye: +a concienti#acin p*)lica so)re la importancia de las conductas )eneficiosas y per7udiciales en la salud concepcional usando informacin y &erramientas que sean apropiadas para los diferentes grupos de edad$ niveles de alfa)etismo y aspectos culturales y de lengua7e. esponsa)ilidad individual. Promover que cada mu7er$ &om)re y pare7a tengan un plan de vida reproductiva )asado en sus valores y recursos. %isitas preventivas: Como parte de visitas de cuidado primario$ proveer una evaluacin de riesgo$ educacin y conse7era y promocin de la salud para todas las mu7eres en edad reproductiva C&equeo pre-em)ara#o: Como un componente de cuidado de la maternidad Co)ertura de mu7eres con riesgo aumentado :muerte infantil$ muerte fetal$ defectos al nacimiento$ )a7o peso al nacer$ PP$ mor)ilidades severas$ etc.<: =aranti#ar el acceso de las mu7eres con mayor riesgo al cuidado preventivo preconcepcional e intergen.sico utili#ando el perodo entre gestaciones para proveer intervenciones intensivas adicionales. -dentificacin de riesgo e implementacin de intervenciones oportunas$ efectivas y de mayor impacto potencial.

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M4NIT4RE4: DE LA SALUD !REC4NCE!CI4NAL DE LA !4(LACI8N: !RE%ENCI8N E IDENTIFICACI8N DE CAS4S DE %I4LENCIA DE 32NER4 +a consulta preconcepcional puede detectar condiciones de salud como &ipertensin$ trom)ofilias$ p.rdida repetida del em)ara#o$ desrdenes alimenticios$ a)uso de sustancias$ violencia dom.stica y po)re nutricin$ riesgos sociales$ am)ientales y ocupacionales$ infecciones e inmuni#aciones$ planificacin familiar$ riesgos gen.ticos$ etc.$ e intervenir ante ellas. Son m*ltiples las intervenciones que &an mostrado una clara evidencia de efectividad en me7orar el resultado del em)ara#o en esta etapa. Considerando que las mu7eres en edad reproductiva de)eran estar nominali#adas en cada Centro de Salud$ todos los integrantes del equipo de)en asumir la responsa)ilidad de orientar a la mu7er para la reali#acin de esta consulta$ como as tam)i.n de)e promoverse la comunicacin social y familiar para la transmisin de este concepto.

%isitas !renatales
Permite determinar los m.todos necesarios para confirmar el diagnstico de em)ara#o$ evaluar el estado general y nutricional$ factores socio cultural y sanitario$ descartar patologas$ determinar una primera calificacin del riesgo y as poder definir el tipo de cuidado requerido y el nivel apropiado de atencin. !RIMERA C4NSULTA ,e)er reali#arse preco#mente :antes de las /O semanas<. ,e no ser posi)le$ se seguir la rutina propuesta en esta gua en cualquier edad gestacional a la que concurra la em)ara#ada por primera ve#. Cuando la em)ara#ada concurra a esta consulta espontneamente$ se procurar su atencin evitando el rec&a#o y las oportunidades perdidas de control. ,e)er reali#arse un e6amen fsico completo y la transmisin de contenidos de educacin para la salud )sicos en esta etapa$ contemplando no solo los estrictamente m.dicos$ sino considerando los aspectos psicoafectivos$ culturales y sociales relacionados con la maternidad :no olvidar: riesgos de alco&olismo$ ta)aquismo$ drogadiccin$ violencia familiar etc<.$ como as tam)i.n los derec&os que asisten a las mu7eres en la atencin del em)ara#o y parto. C4M!4NENTE (BSIC4 Confirmacin del em)ara#o. Clculo de amenorrea su7eto a confirmacin. Confeccin de Listoria Clnica Perinatal. Confeccin de +i)reta Sanitaria Materno-infantil. !valuacin del iesgo. Confeccin de 9ic&ero Cronolgico :o)ligatorio en el /W nivel y opcional en el 4W nivel de atencin<. !6amen Clnico completo.

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!6amen =ineco-8)st.trico. !ducacin para la salud de la em)ara#ada y su futuro )e).. !ntrega de +ec&e fortificada. Suplementacin con &ierro Z cido flico. !valuar esquema de vacunacin. Asesoramiento acerca de las redes de derivacin en caso de emergencia. Solicitud de e6menes complementarios- Lemograma- "remia =lucemia %, + %-L :previo consentimiento informado$ &aciendo e6tensivo el ofrecimiento a la pare7a< Serologa para Lepatitis ?$ @o6oplasmosis y C&agas 8rina Completa "rocultivo =rupo Sanguneo y 9actor & !6amen ecogrfico -nterconsultas complementarias Consultorio de cardiologa$ cuando corresponda. Consultorio de odontologa. Servicio Social de las menores no emancipadas$ indocumentadas$ migrantes$ grupos de riesgo$ etc.

8tras especificaciones: A la especialidad que corresponda de acuerdo a cada caso en particular si se detecta patologa. @iempo mnimo estimado para la consulta de primera ve#: HB a O5 minutos. C4NSULTAS SI3UIENTES 4 ULTERI4RES !stn dirigidas$ a evaluar el impacto del em)ara#o en la salud materna y vigilar el normal desarrollo y vitalidad fetales$ tratando de detectar permanentemente la aparicin de factores de riesgo que pudieran complicar la normal evolucin del em)ara#o. Se adoptar la estrategia de turno programado$ con fec&a y &orario definido$ otorgado luego de cada consulta. Permite tanto a los servicios de salud como a las familias organi#ar ms racionalmente sus tiempos y recursos. Me7ora la accesi)ilidad a los servicios y estimula la transmisin del concepto que e6presa$ que la atencin de la salud es un derec&o de la po)lacin y una o)ligacin del estado. ,isminuye los tiempos de espera y las filas para o)tenerlo$ que pueden operar como )arreras administrativas a la accesi)ilidad y a la prevencin de la salud materno-infantil. Con respecto al asesoramiento so)re m.todos anticonceptivos$ se reali#ar en la consulta a partir del HW trimestre del em)ara#o.

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@iempo mnimo estimado para consultas siguientes o ulteriores: 45 minutos.

ULTIMAS C4NSULTAS Se considerarn aquellas reali#adas desde la semana H; en adelante. Adems de las acciones llevadas a ca)o en las consultas precedentes$ se evaluarn las condiciones favora)les para el parto y la lactancia. ,e ser posi)le$ alrededor de las H; semanas se reali#ar el *ltimo rastreo ecogrfico$ para descartar malformaciones$ evaluar correcto crecimiento fetal y parmetros tales como cantidad de lquido amnitico$ madure# y u)icacin placentaria$ confirmar modalidad de presentacin$ etc. 9recuencia de las consultas. +a derivacin al 4W nivel sin tra)a7o de parto$ en las em)ara#adas normales se reali#ar a las O5 semanas$ articulando con el &ospital de referencia para que el contacto con el efector se realice dentro de las O2 &oras.

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ADMISI8N 64S!ITALARIA: SE3UND4 NI%EL DE ATENCI8N.

+a 8MS considera parto normal a aqu.l de comien#o espontneo$ que &aya cursado un em)ara#o de )a7o riesgo$ con una edad gestacional entre H1 y O4 semanas$ que no presente complicaciones desde el comien#o del tra)a7o de parto$ &asta la finali#acin del nacimiento$ con un feto en presentacin ceflica y cuya salida se produ#ca en forma espontnea. +uego de producido el nacimiento$ tanto la madre como el ni'o se encuentran en )uenas condiciones.:8MS /00;< 4("ETI%4S - Asegurar que el parto sea institucionali#ado$ reali#ado de manera segura y siguiendo las pautas de Maternidad Centrada en la 9amilia$ evitando el uso rutinario de prcticas y procedimientos que no tengan fundamento cientfico y la utili#acin de frmacos innecesarios. - Permitir el acceso de la persona que la parturienta eli7a para que realice el apoyo fsico y emocional durante el tra)a7o de parto y parto$ siempre que las condiciones lo permitan. - espetar el derec&o a elegir la posicin que le resulte ms placentera para parir. - espetar su privacidad$ confidencialidad y dignidad. - +ograr que el progreso del parto y la condicin materno-fetal se mantengan dentro de lmites fisiolgicos. - 9omentar la internacin con7unta de la madre y el ni'o$ a fin de fortalecer el vnculo madre-&i7o. ADMISI8N 64S!ITALARIA esulta imprescindi)le que la em)ara#ada concurra al Lospital para reali#ar la consulta por guardia de Maternidad$ munida de la +i)reta Sanitaria Materno-infantil y todos los estudios complementarios reali#ados durante el em)ara#o. ,e)e quedar )ien esta)lecido que los estudios pertenecen a la em)ara#ada$ por lo tanto no pueden ser retenidos ni en el Centro de Salud$ ni en el Lospital. !n el momento de la admisin se de)er tener en cuenta si la em)ara#ada tiene Listoria Clnica en el Lospital$ pues completar de esta manera la informacin remitida desde el primer nivel. Para ello es necesario que el Lospital esta)le#ca el mecanismo que crea ms conveniente para asegurar que a cualquier &ora del da o de la noc&e$ el profesional tenga acceso a dic&a Listoria Clnica :!7.: guardia de admisin del Servicio de !stadstica las 4O &oras<. Se de)er tener en cuenta que el em)ara#o$ el parto y el perodo de post parto son eventos claves para la continuidad de la vida y que estas e6periencias afectan 34

profundamente a la mu7er$ al reci.n nacido y a la familia y tienen efectos importantes y duraderos en la sociedad. Por ello se recomienda )uena predisposicin para aceptar la consulta$ a*n en el caso de creerla innecesaria. !sto facilita poder esta)lecer una )uena relacin profesional - em)ara#ada - familia si la admisin deriva en internacin. +a confian#a de la mu7er$ su capacidad para dar a lu# y cuidar a su &i7o se ven aumentadas :Maternidades amiga)les< o disminuidas :Maternidades e6pulsoras< por todo el personal que le proporcione o no cuidados$ as como por el entorno en donde se produce el parto y el nacimiento. C4NSULTA DE ADMISI8N ,iagnstico de @ra)a7o de Parto Se &ar diagnstico de tra)a7o de parto cuando e6istan: - Contracciones uterinas persistentes y regulares en reposo$ perci)idas por la madre o el !quipo de Salud con una frecuencia mnima de 4 contracciones en /5 minutos de ms de H5 segundos de duracin. - ,ilatacin del cuello uterino progresiva en el tiempo yQo mayor o igual a O cm. - Presencia o formacin de )olsa de las aguas$ cuando las mem)ranas estn ntegras. !l inicio de @ra)a7o de Parto est precedido por una fase de duracin varia)le :perodo de preparto<. !s frecuente que la em)ara#ada consulte en este perodo .@oda consulta de)e ser atendida )uscando descartar factores de riesgo que compliquen el resultado perinatal. Se informar al familiar o acompa'ante de la evaluacin del proceso. >o siempre es posi)le &acer el diagnstico de tra)a7o de parto en la primera consulta. Si &ay dudas diagnsticas se de)e promover la deam)ulacin durante ;5[ y evaluar el caso nuevamente. !valuacin materno-fetal !l orden de las acciones descritas a continuacin queda su7eta a las prioridades que cada caso imponga. !valuar los antecedentes o)tenidos por la anamnesis$ valorando el riesgo perinatal y reevaluarlo en cada etapa del proceso. eali#ar el anlisis de la +i)reta Sanitaria$ Carnet Perinatal o Listoria Clnica Perinatal ?ase para identificar factores de riesgo y evolucin del em)ara#o. -nterrogatorio dirigido a: - ,iagnosticar edad gestacional - 9orma de inicio del tra)a7o de Parto. - Loras transcurridas. - 9recuencia y duracin de las contracciones. - Presencia o antecedente de p.rdidas por genitales e6ternos :caractersticas de las mismas<. !6amen clnico general - !valuar signos vitales: @ensin Arterial$ 9recuencia Cardaca materna$ @emperatura a6ilar y rectal.

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- !valuar estado psquico: lucide#$ nerviosismo$ &iperemotividad$ angustia$ etc. - !stado de &idratacin. - Presencia o no de edemas. !6amen o)st.trico de admisin - Palpacin a)dominal para determinar volumen uterino$ n*mero de fetos$ situacin$ presentacin y posicin fetal. - Auscultacin fetal$ con Pinard o Monitor electrnico$ con la determinacin de los patrones de contractilidad :tono$ frecuencia$ intensidad$ duracin<. - @acto %aginal: as.ptico y completo evaluando: - !l canal de parto :canal )lando y seo<. - ,ilatacin cervical. - Altura y variedad de posicin. - %aloracin en la proporcin feto p.lvica. - !l estado de las mem)ranas. J Se de)e &acer &incapi. en el &ec&o de que ante una p.rdida de sangre por genitales e6ternos de origen desconocido de)e evitarse el tacto vaginal &asta descartar la posi)ilidad de una placenta previa. J Constatar todos los datos o)tenidos en la &istoria clnica adems de la evolucin del tra)a7o de parto. J Actuali#ar si fuera necesario la rutina de la)oratorio. J !n aquellas em)ara#adas que consultan tardamente al control prenatal o en tra)a7o de parto y no presentan serologa para L-%$ se les ofrecer reali#ar diagnstico con test rpido por la)oratorio de guardia$ permitiendo una intervencin terap.utica inmediata. !ste test requiere confirmacin ulterior por las prue)as &a)ituales :!lisa$ \estern ?lot<. J Confeccionar partograma :curvas de alerta para la dilatacin cervical<. C4NTR4L !UER!ERAL !s importante que durante las *ltimas consultas del em)ara#o$ las recomendaciones incluyan conceptos relacionados con la importancia del control puerperal. Sa)emos que la )a7a prevalencia de control puerperal es e6presin de un fenmeno cultural y social ms comple7o que tiene que ver con la no priori#acin que las mu7eres &acen de su salud y su cuerpo. !l equipo de salud puede y de)e intervenir modificando esta conducta$ )rindando informacin tendiente a la concienti#acin acerca de la importancia de la autovaloracin y el autocuidado. !l sistema de atencin de la salud es responsa)le de la eliminacin de las )arreras de accesi)ilidad que dificultan a la po)lacin la utili#acin de los servicios de salud. Para ello es necesaria la correcta articulacin e integracin del primer y segundo nivel de atencin a trav.s de la eferencia y contrarreferencia. +a referencia y contrarreferencia como sistema formal e institucional$ constituye un mecanismo para me7orar la integracin de los niveles de atencin y garanti#ar la accesi)ilidad y la continuidad de la misma$ priori#ando a aquellas em)ara#adas de riesgo y asegurando una adecuada resolucin a sus pro)lemas de salud.

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+a derivacin al segundo nivel para emergencias :Lospital de referencia<$ interconsulta con especialista o internacin$ tendr en cuenta los siguientes aspectos: - Se reali#ar en )ase a normas consensuadas entre am)os niveles. - Se implementarn redes para la solicitud de turnos programados para las pacientes derivadas de los Centros de Salud :va telefnica$ fa6$ derivacin personali#ada$ etc.<$ favoreciendo el no despla#amiento de la em)ara#ada para solicitarlo$ como as tam)i.n redes de servicios intermedios de e6menes complementarios :la)oratorio$ Pap y colposcopa$ diagnstico por imgenes< con turnos programados en el efector o en el Lospital. - +a referencia de)e acompa'arse de la informacin o)tenida en el primer nivel de atencin consignando por escrito el motivo y fundamentos que apoyan la derivacin :&o7a de referencia y +i)reta Sanitaria Maternoinfantil<. - "na ve# atendida o luego del alta transitoria$ el nivel ms comple7o de)er enviar al servicio de origen :"nidad Sanitaria o Centro de Salud< un informe escrito de lo reali#ado :&o7a de contrarreferencia$ resumen de &istoria clnica del Lospital y +i)reta Sanitaria Materno-infantil< que permita el posterior seguimiento en el primer nivel. - +a pu.rpera de )a7o riesgo ser referenciada al Centro de origen y la de mayor riesgo se la citar para su control en el Consultorio !6terno de Maternidad o de Pu.rperas del Lospital. - !n cualquier caso de)e instrumentarse un mecanismo gil de comunicacin entre los niveles de atencin que permita monitori#ar la continuidad del control de las em)ara#adas y pu.rperas en el nivel de comple7idad que garantice su atencin integral$ &aciendo especial &incapi. en las que presentan factores de riesgo. 9uente: =ua de procedimientos Para el Control del !m)ara#o >ormal y la Atencin del Parto de ?a7o iesgo Plan !strat.gico para la educcin de la Mortalidad Materna y la Mortalidad -nfantil 4550 N 45//

Control en salud del Ni-o durante el +ri*er a-o de ,ida.

Definici'n @am)i.n llamado control de crecimiento y desarrollo$ o supervisin de la salud de ni'os. +a Sociedad Argentina de Pediatra$ en las S=uas para la supervisin de la salud de ni'osT:4554<$ lo define como Sun proceso longitudinal que se funda en una atencin m.dica que considera a la familia y a su entornoT y dice que el m.dico est formado para diagnosticar la patologa y de)e &acer un cam)io trascendente en el enfoque con el fin de cuidar la salud$ )uscar estrategias que intenten incrementarla y prevenir su p.rdida. Por otro lado Sel estado de salud requiere de m*ltiples factores que no slo incluyen aspectos m.dicos sino tam)i.n familiares$ educativos$ comunitarios y socialesT.

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GHuienes inter,ienenI +a atencin del ni'o sano si )ien tiene su encuadre en la consulta de la familia$ el ni'o y el m.dico pediatra o generalista$ interviene todo el equipo de salud: enfermera$ agente sanitario$ asistente social$ psiclogo$ nutricionista$ administrativo$ personal de maestran#a$ etc.$ con sus respectivas funciones$ dando a la familia asesoramiento$ contencin y educacin para la salud. 4&5eti,os Funda*entales !sta)lecer un vnculo adecuado entre el equipo de salud y la familia. eali#ar el e6amen fsico completo y o)servar los aspectos del desarrollo. Promover acciones saluda)les y prevenir enfermedades Frecuencia de los controles durante el +ri*er a-o. Se consideraran como mnimo /5 controles &asta el a'o$ luego del control del reci.n nacido en la maternidad$ para los que se de)en tener en cuenta los momentos claves del crecimiento y el desarrollo del ni'o. /C semestre: 1 a /5 das-/mes-4 meses-H meses-O meses- B meses-; meses 4C semestre: 2meses-/5 meses-/4 meses !6isten varias opiniones respecto a la frecuencia de los controles$ pero todas coinciden en que se realicen durante los primeros ; meses en forma mensual. !s importante valorar el riesgo familiar yQo el riesgo )iolgico del ni'o$ para promover la citacin a controles ms frecuentes que los propuestos aqu. @ener en cuenta la accesi)ilidad de la familia para la concurrencia al centro$ la disponi)ilidad de turnos programados en relacin a las &oras de atencin profesional y dise'ar una estrategia de organi#acin del centro de acuerdo a los recursos disponi)les. 8tros miem)ros del equipos de salud capacitados$ enfermeras y agentes sanitarios pueden cola)orar y participar en la consulta$ midiendo$ pesando y percentilando a los ni'os$ as como tam)i.n reali#ar el control del esquema de vacunacin para la edad$ promover conductas saluda)les$ indagar factores am)ientales en el &ogar y cola)orar con las pautas en la crian#a de los ni'os. Aspectos que de)e incluir la consulta: !s importante que cada una de las actividades del CAPS sea programada$ con el fin de me7orar la organi#acin institucional y evitar largas &oras de espera a la familia. +a consulta de)e incluir los aspectos am)ientales del &ogar$ los factores de riesgo individual de cada ni'o y los aspectos particulares de la familia$ seg*n su &istoria$ crisis y fortale#as de cada grupo familiar en particular. !n todas las consultas de control siempre de)e desnudarse al ni'o$ pues esta es la *nica forma de &acer un e6amen completo. !s necesario tener en cuenta la temperatura del lugar$ creando con los medios posi)les un espacio fsico agrada)le con el am)iente climati#ado seg*n las distintas regiones y .pocas del a'o. !n otro sentido es importante respetar el pudor del ni'o y reali#ar las distintas etapas del e6amen teniendo en cuenta su privacidad y sus necesidades. !s necesario llamar al ni'o por su nom)re$ atender sus temores y contarle lo que se va a &acer$ el ni'o necesita que le anticipen lo que le va a suceder durante su

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estada por el centro. +o ayuda a organi#arse$ a calmar su ansiedad y a construir un vnculo de confia)ilidad con el equipo de salud. !s muy importante tener conocimiento de las condiciones socio afectivas en la que se encuentra la familia$ si est atravesando una crisis el grupo conviviente o alguno de los miem)ros necesita apoyo social $ que puede ser )rindado por alg*n integrante del equipo de salud o alguien que integre un grupo de esa comunidad. ,e)e ser un espacio para que los padres puedan despe7ar sus dudas o temores$ para esto es necesario que el m.dico &aya esta)lecido un )uen vnculo con la familia$ y tener presente en todo momento que el ni'o es el protagonista de la consulta$ que comprende perfectamente que &a)lan de .l y sera desea)le que el profesional y la familia puedan evaluar cundo es oportuno o no &a)lar delante del ni'o. !l encuadre de la consulta requiere un vnculo adecuado entre la familia y el equipo de salud$ que permita esta)lecer una relacin de servicio comprometida$ continente y emptica. Con el fin de garanti#ar una comunicacin efectiva durante la consulta se recomiendan las siguientes acciones: !l equipo de salud de)e presentarse con su nom)re y apellido a la familia aclarando qui.n atender al ni'o y controlar su crecimiento y desarrollo. ,e)e e6plicitar claramente los &orarios de atencin del CAP y ofreceralternativas y &orarios para la atencin de las urgencias. +os padres siempre de)en estar sentados$ ya que el m.dico de)e tener una amplia visin de la dinmica gestual de la familia y de las e6presiones conductuales del ni'o$ de sus sentimientos$ las formas de vinculacin con los padres$ etc. !s indispensa)le escuc&ar las necesidades de los progenitores$ sa)er preguntar con un lengua7e sencillo y claro$ as como tam)i.n compro)ar que las recomendaciones &an sido comprendidas y lograr acuerdos para el cuidado de los ni'os !s muy importante favorecer la autoestima y la seguridad materna so)re todo en madres muy 7venes$ en primeri#as$ si &an tenido p.rdidas fetales o infantiles$ &i7os con malformaciones cong.nitas o estn atravesando una crisis familiar. ,estacar los aspectos positivos de la madre en la crian#a del ni'o le otorga seguridad y confian#a en ella. LA 4R3ANI7ACI8N DE LA C4NSULTA: ESCUC6AR 9 E%ALUAR: INDICAR = REC4MENDAR. EscucJar a los padres: de)e escuc&arse el relato de la madre referido a la evolucin del ni'o$ los pro)lemas detectados y los interrogantes que la familia tiene respecto de la salud del ni'o.-!ste es el momento indicado para &acer las preguntas con el fin de o)tener un diagnstico tanto de los pro)lemas de salud que refiere la madre$ como los aspectos de la dinmica familiar$ dificultades y pro)lemas de la madre en la crian#a. Si el ni'o est despierto se puede aprovec&ar ese perodo para o)servar su conducta$ su desarrollo y el vnculo del ni'o con la madre o la familia. 39

+a e,aluaci'n comprende: el e6amen fsico completo$ las mediciones antropom.tricas$ el estado nutricional y el desarrollo. ,urante la evaluacin se puede comentar a la madre los &alla#gos normales y las alteraciones$ se'alando la importancia de cada una de .stas$ el pronstico y las medidas terap.uticas a implementar si correspondiera. Indicaciones $ Reco*endaciones : es necesario volver a sentarse frente a la familia al final de la consulta$ para conversar con ella y reali#ar una sntesis de la salud del ni'o y promover las acciones preventivas necesarias para cada etapa que va atravesando el ni'o :aspectos del desarrollo$ inmuni#aciones$ prevencin de accidentes$ lactancia materna u otras<. M adems$ darle un espacio a los padres para que puedan despe7ar todas sus dudas. 9uentes: ?oletn P 8APS N !M!,-A %8+"M!> H. >C /0 - agosto Q Septiem)re 455B Plan 9ederal de Salud Control del >i'o Sano Control en salud del ni'o durante el primer a'o de vida(rea de Salud -ntegral del >i'o. - ,res. +ucrecia Manfredi$ Ana Mara Speran#a$ Alicia =iannini$ >ora Corso. ,ireccin >acional de Salud Materno-infantil - Ministerio de Salud y Am)iente de la >acin. Mdulo de Capacitacin$ Promocin y Mantenimiento de la +actancia Materna. Ministerio de Salud y Accin Social- /002. =ua de Seguimiento del eci.n >acido de iesgo. ,ireccin >acional de Salud Materno--nfantil. Ministerio de Salud- 455H. =ua para la Atencin del Parto en Maternidades Centradas en la 9amilia. ,ireccin >acional de Salud Materno--nfantil. Ministerio de Salud y Am)iente. 455O. Cuidando al ?e).$ =ua para el !quipo de Salud y la 9amiliaT ,ireccin >acional de Salud Materno--nfantil. Ministerio de Salud y Am)iente. 455B. =ua para la Atencin -ntegral del ni'o de 5-B a'os- Mdulo / Primer a'o de vida. Ministerio de Salud. =o)ierno de la Provincia de ?uenos Aires. Programa Materno-infantil- 455O. =ua para la Supervisin de la Salud de >i'os y Adolescentes. Sociedad Argentina de Pediatra. 4554. =ua de Alimentacin para >i'os Sanos de 5 a 4 a'os. Comit. de >utricin. Sociedad Argentina de Pediatra- 455/. =ua para la !valuacin del ,esarrollo en el ni'o menor de seis a'os. +e7arragaRrupit#]y y col./00;. =uas Alimentarias para la po)lacin infantil- ,ireccin >acional de Salud Materno--nfantil. Ministerio de Salud y Am)iente. !n prensa. Plan !strat.gico para la educcin de la Mortalidad Materna y la Mortalidad -nfantil 4550 N 45// &ttp:QQmsal.gov.arQ&tmQSiteQprominQ"CM-SA+",Qinde6.&tm

Breas de Co*+etencias del Enfer*ero Co*unitario

(rea de Competencia: ,esarrollar y gestionar cuidados de enfermera para la promocin$ prevencin y recuperacin &asta el nivel de comple7idad intermedio de cuidados con la comunidad.

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Aplicar las metodologas de atencin de enfermera en el m)ito comunitario fenmenos comunitarios.

Acti,idades +rofesionales
%alorar caractersticas$ pro)lemas yQo necesidades de la comunidad.

Criterios de reali?aci'n
Se tiene en cuenta las tendencias internacionales y regionales en Salud. Se tienen en cuenta polticas y planes nacionales$ 7urisdiccionales y locales. Se tiene en cuenta o se reali#a el relevamiento respecto de las caractersticas particulares y generales de la comunidad. Se tienen en cuenta los enfoques &istrico social$ epidemiolgico y de riesgo con visin &olstica. Se tienen en cuenta la identificacin de pro)lemas yQo necesidades de la comunidad. Se detectan las necesidades y se correlacionan con factores asociados. Se contempla la comple7idad de los fenmenos comunitarios. Se priori#an las intervenciones. Se definen los o)7etivos$ atendiendo a las pro)lemas y estipulando tiempos de concrecin. Se promueven estilos de vida sanos. Se eval*an las potencialidades y recursos de la comunidad. Se tienen en cuenta las funciones y capacidades de todos los miem)ros del equipo de salud. Se esta)lecen las actividades a reali#ar$ atendiendo la comple7idad social. Se prev.n los insumos. Se mane7a el tiempo en forma efectiva. Se tiene en cuenta la

,iagnosticar los pro)lemas necesidades de la comunidad. yQo Planificar las intervenciones de enfermera para la resolucin de los pro)lemas yQo necesidades diagnosticados.

-mplementar las intervenciones 41

planificadas.

planificacin prevista. Se reali#a evaluacin continua de proceso y de productos parciales. Se tiene en cuenta la deteccin de nuevos pro)lemas. Se atiende la contingencia. Se prescri)en las indicaciones de enfermera. Se respeta el derec&o de la persona al acceso a la informacin. Se asegura la confidencialidad y resguardo de la informacin oral y escrita construida. Se respeta el derec&o de elegir y decidir por s mismo a la persona$ la familia$ grupo y comunidad. Se interpreta con precisin datos o)7etivos y su)7etivos$ valorando su importancia para la prestacin segura de cuidados. Se identifican prcticas inseguras y se adoptan medidas adecuadas. Se identifican sus propios valores y creencias y el modo en que ellos pueden influir en la prestacin de cuidados. Se toman en cuenta valores$ costum)res$ prcticas y creencias de las personas$ familia$ grupos y comunidad. Se tra)a7a coordinada y cooperativamente con otros profesionales y sectores. Se inician$ desarrollan o interrumpen relaciones terap.uticas utili#ando estrategias adecuadas de comunicacin y de relaciones interpersonales con el su7eto de atencin. Se responde de modo pertinente y oportuno a las preguntas$ solicitudes y pro)lemas del su7eto de atencin.

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!valuar procesos y productos de la atencin implementada.

Se garanti#a la administracin segura de sustancias terap.uticas. Se aplican normas de )ioseguridad y procedimientos de control de infecciones. Se garanti#an los principios .ticos definidos por el cdigo de .tica del Conse7o -nternacional de !nfermeras :C-!<$ del Conse7o egional de !nfermera del Mercosur :C !M< y de la 9ederacin Panamericana de Profesionales de !nfermera :9!PP!><. Se reali#a la consulta de enfermera a trav.s de la respuesta de modo pertinente y oportuno a las preguntas$ solicitudes y pro)lemas del su7eto de atencin. Se desarrollan cuidados autnomos e interdependientes. Se eval*a el aprendi#a7e y la comprensin de prcticas saluda)les de las personas$ familias$ grupos y comunidad. Se utili#an los datos de la evaluacin para modificar el plan de cuidados. Se registran las intervenciones de acuerdo con la legislacin vigente. Se asume la responsa)ilidad de los cuidados reali#ados. Se construyen los instrumentos adecuados yQo se implementan las estrategias pertinentes para la evaluacin de procesos y resultados. Se reconocen varia)les y se construyen indicadores de anlisis. Se utili#an los datos de la evaluacin para identificar nuevos pro)lemas yQo necesidades y reorientar o

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modificar el plan. Se aplican pensamiento crtico y estrategias de resolucin de pro)lemas. Se reconocen los fundamentos de los cuidados implementados. Se act*a como recurso de apoyo para las personas$ familia$ grupo y comunidad cuando .stas se enfrentan a los cam)ios de la salud$ a las discapacidades y a la muerte. Se asume la responsa)ilidad de los cuidados reali#ados.

=estionar cuidados de enfermera en el m)ito comunitario ,esarrollar procesos continuos de comunicacin en cada una de las etapas. Se esta)lece y se mantiene una comunicacin efectiva con el equipo de enfermera y los otros actores intervinientes en el proceso. Se identifican canales adecuados de comunicacin. Se sociali#an los procesos y los resultados a trav.s de distintos medios y seg*n destinatarios. Se reali#an informes para la unidad y el sistema de salud. Se integra el equipo multidisciplinario y se esta)lecen las formas de participacin del personal de enfermera a su cargo. Se definen las actividades de enfermera: controles de salud peridicos a individuos sanos$ em)ara#adas$ tra)a7adores$ ni'os y ancianos. Se reali#an acciones de enfermera teniendo en cuenta el m)ito de atencin. Se promueve el autocuidado de las personas. Se reali#a educacin para la

eali#ar acciones de promocin de la salud$ prevencin de la enfermedad$ diagnstico preco#$ tratamiento especfico$ limitacin del da'o y re&a)ilitacin.

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egistrar las acciones reali#adas.

salud. Se orienta a individuos y grupos en la identificacin de necesidades especficas de salud$ formas de satisfacerlas y uso de recursos de salud de la comunidad. Se coordina y se tra)a7a con lderes de la comunidad. Se aplica la metodologa de atencin de enfermera seleccionada. Se tra)a7a con enfoque &istricosocial$ epidemiolgico y de riesgo$ con visin &olstica. Se respetan las normas legales$ de garanta de la calidad y del servicio. Se respetan los criterios del manual de procedimientos de enfermera y protocolos. Se transmite de manera oportuna informacin pertinente$ precisa y completa acerca del estado de salud de la persona$ familia$ grupo y comunidad a trav.s de soportes comunicacionales adecuados

,esarrollar acciones educativas con la comunidad ,esarrollar acciones educativas con la comunidad Se consideran las caractersticas sociopolticas$ econmicas y culturales de la comunidad. Se tienen en cuenta los enfoques &istricosocial$ epidemiolgico y de riesgo con visin &olstica. Se tienen en cuenta el perfil epidemiolgico de la comunidad. Se tienen en cuenta las condiciones sociosanitarias de la comunidad comprometida. Se tienen en cuenta los aspectos singulares y colectivos de las

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personas$ familia$ grupos y comunidades y en el marco del equipo de salud. Se tiene en cuenta la &istoria natural de las enfermedades. Se consideran los fundamentos psicosociales para la seleccin de la estrategia. Se seleccionan acciones adecuadas con la participacin de los interesados. Se esta)lece el cronograma de acciones. Se tienen en cuenta las normativas vigentes. Se tra)a7a en equipos interdisciplinarios$ intersectoriales y con miem)ros de la comunidad. Se atienden a los principios de la comunicacin efica# en cada circunstancia. Se tiene en cuenta el enfoque educativo pertinente. Se sostienen criterios solidarios y equitativos. Se promueve la participacin de las asociaciones comunitarias. Se promueven estilos de vida saluda)les conte6tuali#ados$ tendientes al autocuidado. Se facilita informacin pertinente so)re cuidados de la salud a las personas$ familia$ grupos y comunidad. Se demuestra comprensin de las prcticas de cuidado y tradiciones$ propias de la comunidad.

ALCANCES = C4NDICI4NES DEL E"ERCICI4 !R4FESI4NAL Principales resultados esperados de tra)a7o Caractersticas$ pro)lemas y necesidades de la comunidad valoradas con visin &olstica y enfoque &istrico social$ epidemiolgico y de riesgo.

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,iagnsticos de pro)lemas y necesidades. Cuidados de enfermera planificados$ implementados y evaluados. Acciones de promocin$ prevencin$ diagnstico preco# y tratamiento oportuno y re&a)ilitacin reali#adas.

Comunicacin efectiva. Medios de Produccin Arc&ivos$ tel.fono$ fa6$ correo electrnico$ computadoras SoftFare :Planilla de clculo$ procesador de te6to$ )ases de datos$ programas de gestin de stoc]$ graficadores$ programa de relevamiento epidemiolgico$ programa estadstico$ redes$ etc<. egistros de enfermera. 9ic&as de registro. es*menes de actividades. Protocolos.

Procesos de tra)a7o y produccin Metodologas de atencin de enfermera. !studios epidemiolgicos. M.todo epidemiolgico. Metodologa estadstica. @.cnicas de formulacin de informes y registros. ,ise'o de documentacin para relevamiento y consolidado de informacin. Control de inventario y stoc]. @.cnicas de o)servacin y entrevista. Procedimientos y rutinas de mantenimiento sistemtico de materiales. -dentificacin y seleccin de fuentes de consulta. -dentificacin y seleccin de agentes comunitarios. Participa en Programas para la salud comunitaria. !strategia de )*squeda de informacin. Procedimientos de cuidado enfermero. !ducacin a la comunidad. @ransferencia de cuidados enfermeros para promover el autocuidado de la persona$ familia y comunidad. !la)oracin de cronograma y planes de actividades. Participa en redes de atencin.

@.cnicas y >ormas Manual de procedimientos. >ormas 7urisdiccionales$ nacionales e internacionales. ,atos yQo informacin disponi)le yQo generados. 47

esultados de estudios epidemiolgicos. Manuales de procedimiento. Protocolos t.cnicos de tra)a7o. -nformes. ?i)liografaQ -nternet. Pu)licaciones peridicas.

elaciones funcionales yQo 7errquicas en el espacio social de tra)a7o. !l enfermeroQa mantiene comunicacin con profesionales de las ciencias de la salud y las ciencias sociales y con t.cnicos superiores relacionados con la salud. Se vincula y tra)a7a con representantes de las organi#aciones de la sociedad civil$ miem)ros de la comunidad$ familias$ personal administrativo y de mantenimiento. Se coordinan y supervisan las actividades del Au6iliar de !nfermera. 9uente: Ministerio de !ducacin$ Ciencia y @ecnologa - Ministerio de Salud y Am)iente - Comisin -nterministerial N !nfermera &ttp:QQmsal.gov.arQ&tmQSiteQprominQ"CM-SA+",Qinde6.&tm

Mor&i:*ortalidad *aterna $ *ortalidad infantil en la Re+u&lica Argentina

!l presente documento propone un instrumento de evaluacin de la calidad de atencin$ )asado en eventos adversos :muertes materno-infantiles< que$ implementado a nivel provincial$ municipal o institucional$ posi)ilitar desarrollar capacidad crtica en el equipo de salud para promover acciones correctivas$ tendientes a me7orar la calidad de atencin con potencial efecto so)re la reduccin de la mortalidad materno-infantil. !l propsito es modificar el riesgo de ocurrencia de los eventos adversos$ conociendo y actuando so)re los factores condicionantes$ contri)uyendo as a me7orar la calidad de la atencin. !l o)7etivo es lograr una prestacin de servicios seguros para la madre y el ni'o$ con adecuada asistencia del perodo preconcepcional$ del em)ara#o$ el parto$ el puerperio y la infancia$ garanti#ando las condiciones asistenciales esenciales y la atencin de emergencia oportuna y calificada$ con referencia a niveles de comple7idad adecuados y eliminacin de las )arreras que restrin7an la accesi)ilidad a los servicios. Antecedentes +a Cum)re Mundial en favor de la -nfancia$ reali#ada en >ueva Mor] en /005 Nde la cual nuestro pas fue signatarioN plasm el SCompromiso >acional en favor de la Madre y el >i'oT Nlan#ado en /00/N$ en el cual se asumi el compromiso de reducir la Mortalidad Materno--nfantil y de atenuar las importantes diferencias regionales y provinciales$ fi7ando metas a cumplir en el a'o 4555. +a Mortalidad Materna/ en la d.cada de los ^05 mostr fluctuaciones que no configuran una tendencia. !n el a'o 4555 la tasa fue de HB Iooo$ alcan#ndose as la meta comprometida en la citada Cum)re Mundial de la -nfancia :que fue de O5Iooo<$ pero en el a'o 4554 asciende a OH Iooo. >o o)stante$ el su)registro de causa es elevado y se estima que cada a'o mueren en la Argentina alrededor de B55 mu7eres$ mientras que el estado de salud de otras /B.555 queda afectado por causas relacionadas con el em)ara#o$ el parto y el puerperio. 48

+a Mortalidad -nfantil &a descendido$ cumpli.ndose la meta propuesta$ al alcan#ar un ndice inferior al 45 por mil. >o o)stante$ esta tasa es elevada si se considera la situacin de otros pases de la regin con menor gasto en salud$ pero con me7or organi#acin sanitaria :Cu)a$ C&ile$ Costa ica<. !n Argentina se registran apro6imadamente /4.555 defunciones infantiles por a'o. 8tro antecedente relevante a considerar es que$ en el a'o /00O$ fueron incorporadas a nuestra Constitucin >acional :Art. 1BC$ -nc. 44<$ entre otras: la ,eclaracin "niversal de ,erec&os Lumanos$ la Convencin so)re los ,erec&os del >i'o y la Convencin so)re la !liminacin de todas las 9ormas de ,iscriminacin contra la Mu7er. !n ellas se consignan: el derec&o a la vida$ la so)revivencia y la seguridadP los derec&os relacionados con la maternidad y la saludP el derec&o a la no discriminacin y al respeto por la diferenciaP y derec&os a la informacin$ a la educacin para la proteccin de la salud de la mu7er durante el em)ara#o y el parto. Se destaca tam)i.n: +a preocupacin por el &ec&o de que$ en situaciones de po)re#a$ la mu7er tiene un acceso mnimo a la alimentacin$ la salud$ as como a la satisfaccin de otras necesidadesP por lo que promueve la eliminacin de toda distincin$ e6clusin o restriccin )asada en el se6o$ fomentando la igualdad de derec&os de &om)res y mu7eres. Gue la infancia tiene derec&o a cuidados y asistencia especiales$ convencidos de que la familia$ como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el crecimiento y el )ienestar de todos sus miem)ros$ y en particular de los ni'os$ de)e reci)ir la proteccin y asistencia necesarias para poder asumir plenamente sus responsa)ilidades dentro de la comunidad. !ntre los factores que condicionan el lento descenso de la mortalidad materna e infantil en la Argentina se destacan pro)lemas de: gestin$ organi#acin$ administracin de los recursos$ calidad de la atencin y co)ertura$ coordinacin entre instituciones del sector salud con otros sectores. +as defunciones maternoinfantiles son la e6presin e6trema de la mala calidad de vida a la que se ven e6puestos amplios sectores de la po)lacin$ la que afecta tam)i.n a los so)revivientes$ deteriorando y limitando sus potencialidades de desarrollo futuro y sus posi)ilidades de alcan#ar un desarrollo pleno. "na alta proporcin de estas defunciones son evita)les$ correspondiendo a patologas para las cuales estn disponi)les recursos y tecnologas capaces de revertir la situacin. Am)os indicadores e6presan inequidad en t.rminos de desarrollo socioeconmico de la po)lacin y en am)os se o)servan inacepta)les asimetras entre provincias as como$ dentro de .stas$ entre #onas con diferente nivel social$ concentrndose la po)re#a y la mortalidad reduci)le en forma asociada. +a Mortalidad Materna &a sido un pro)lema de salud tradicionalmente postergado y su)estimado en nuestro pas. ,iversos factores contri)uyen a ello$ por e7emplo: la no muy elevada frecuencia de defunciones maternas en los servicios y el deficitario llenado de los certificados de defuncin$ por la escasa o ine6acta informacin respecto de la evolucin de la gestacin$ el parto o el puerperio.

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Atendiendo a esta grave situacin$ en /00;$ se cre la Comisin >acional Asesora de %igilancia y Control de la Mortalidad Materna$ en el seno del Ministerio de Salud$ entre cuyas funciones se destacaron: Proponer una metodologa de vigilancia permanente de la mortalidad materna utili#ando la informacin disponi)le. Me7orar los sistemas de informacin. ecomendar metodologas de anlisis. -dentificar condicionantes o factores de riesgo asociados a la Mortalidad Materna. !la)orar estrategias para reducir la misma. !l anlisis de la mortalidad materno-infantil$ la caracteri#acin de las principales causas$ los criterios de potencial reduccin de la misma$ as como la vigilancia epidemiolgica en tiempo real$ &an sido tareas largamente postergadas en nuestro pas o efectuadas *nicamente a nivel de los organismos centrales de conduccin :estadsticas vitales o epidemiologa<. +a falta de participacin de los actores directos en el proceso de atencin dificulta la implementacin de acciones correctivas para me7orar ese proceso. ,esde &ace varios a'os se est desarrollando en nuestro pas una estrategia de evaluacin de la calidad de atencin de los casos de mortalidad infantil. !l aspecto central es el anlisis del proceso de atencin en todos los niveles$ a fin detectar pro)lemas de atencin que puedan ser modificados con cam)ios en la gestin local de los servicios o modificaciones de la relacin entre instituciones$ con el o)7eto de reducir la mortalidad infantil evita)le. !l desarrollo de metodologas de anlisis de las defunciones infantiles fue o)7eto de m*ltiples investigaciones en Am.rica +atina. ">-C!9 de Argentina entre /00B y /00;$ contri)uy a implementar$ en varias provincias$ el producto de esas investigaciones con las respectivas adaptaciones y me7oras. Producto de este tra)a7o es el documento SUPor qu. mueren los ni'osVT en el cual se avan#a &acia un anlisis cualitativo de cada caso de muerte infantil. !sta metodologa es un poderoso instrumento para anali#ar pro)lemas de calidad en el proceso de atencin que producen mortalidad reduci)le.

La *ortalidad *aterna.
+as muertes de mu7eres provocadas por pro)lemas ocurridos durante el proceso reproductivo tienen consecuencias profunda-mente negativas para las familias en las cuales estos &ec&os ocurren y para la comunidad en general. Se trata de un &ec&o de magnitud y trascendencia social muy importante a lo que de)e sumarse que$ para una misma mu7er$ el riesgo de muerte materna es recurrente y se incrementa con cada em)ara#o. !n nuestro pas casi la totalidad de las muertes maternas son evita)les. !stn condicionadas por causas removi)les :ver grfico ad7unto< con los conocimientos t.cnico-cientficos actuales en el marco de las co)erturas institucionales del parto. ,ado el su)registro de causas Nque seg*n investigaciones se elevara al B5 IN$ el peso de estas causas puede diferir notoriamente entre los grupos de muertes maternas certificadas :descriptas en el grfico anterior< y las no reconocidas como tales. Puede estimarse$ por e7emplo$ que el peso de la muerte ligada al a)orto es muc&o mayor entre las defunciones 50

maternas Ssu)registradasT. +a mortalidad materna y la mortalidad infantil son indicadores de la situacin socio-econmica de la po)lacin del pas$ de la organi#acin del sistema sanitario$ de la co)ertura y de la calidad de los servicios. !l escaso descenso de la mortalidad materna en la Argentina o)liga a revisar conductas y procedimientos en los servicios de atencin. Asimismo$ pone en evidencia la e6istencia de deficiencias en el proceso de atencin de la em)ara#ada :captacin preco#$ calidad$ cantidad e integralidad de los controles prenatales<$ la calidad de atencin del parto$ del puerperio y el acceso a programas de salud se6ual y reproductiva$ vulnerando derec&os consagrados por la Convencin so)re la !liminacin de todas las 9ormas de ,iscriminacin contra la Mu7er incorporada en nuestra Constitucin >acional. !s reconocido que el em)ara#o no deseadopone en peligro la vida de la mu7er o afecta su )ienestar ya sea porque la mu7er tenga pro)lemas de salud$ le falte el apoyo o los recursos necesarios para tener un em)ara#o saluda)le y criar un ni'o sano. Cuando las mu7eres no tienen acceso a la anticoncepcin$ frecuentemente recurren a la interrupcin del em)ara#o no )uscado con procedimientos que suelen ocasionarle incapacidad o la muerte. !ste indicador :la Mortalidad Materna< evidencia tam)i.n la falta de respuesta ante diversas situaciones de emergencia asistencial tales como &emorragias$ infecciones o complicaciones de la &ipertensin arterial donde resulta necesario asegurar que las acciones preventivas y de tratamiento lleguen oportunamente. +a organi#acin de los servicios asistenciales por niveles de atencin y capacidad resolutiva$ la calidad y la accesi)ilidad a los mismos$ son las claves para me7orar los resultados materno perinatales.

La *or&ilidad *aterna se,era

!s un pro)lema de salud que no &a sido suficientemente anali#ado. Se procura me7orar el conocimiento de las secuelas graves acaecidas en las mu7eres como consecuencia de la atencin reci)ida a lo largo de las distintas etapas del proceso reproductivo. +a cuantificacin y el anlisis adecuado de la mor)ilidad materna severa$ 7unto con la mortalidad materna$ otorgar visi)ilidad a la verdadera magnitud de los d.ficits de calidad de la atencin del proceso reproductivo en nuestro pas.

La *ortalidad infantil
!n nuestro pas la tasa de mortalidad infantil de la *ltima d.cada muestra una tendencia descendente siendo$ este descenso$ ms acentuado en la mortalidad neonatal que en la post-neonatal. !l mayor descenso de la Mortalidad >eonatal se &a de)ido$ so)re todo en la d.cada del ^05$ al descenso de la mortalidad de los neonatos de )a7o peso :_4B55 gramos< y muy )a7o peso :_ /B55 gramos<$ ya que la frecuencia de nacimientos de )a7o peso y muy )a7o peso permaneci esta)le : 1I y /I respectivamente<. !ste mayor descenso de la mortalidad neonatal revela pro)a)lemente un sesgo inadecuado de las actividades del sistema de salud con fuerte .nfasis en las acciones curativas de costo elevado en desmedro de las acciones preventivas o la atencin adecuada de patologa que se resuelve con tecnologa sencilla. +as principales causas de mortalidad infantil son las perinatales$ o)servndose$ en este grupo$ un descenso sostenido durante la d.cada de los `05$ lo que e6plica el

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descenso de la Mortalidad >eonatal en el pas comentado antes. Simultneamente$ no &ay cam)ios en la mortalidad por anomalas cong.nitas. !n el siguiente cuadro se e6ponen las primeras cinco causas de Mortalidad -nfantil entre /00O y 4555. +a distri)ucin de las principales causas no es &omog.nea y como parte de la crisis econmico social y los pro)lemas del sistema de salud$ en los *ltimos a'os$ se &a producido la reaparicin de la diarrea entre las cinco primeras causas de mortalidad post-neonatal en algunas de las provincias ms po)res del pas. Al anali#ar las tasas de mortalidad infantil en las diferentes provincias se o)serva una gran diferencia entre las que tienen tasas ms )a7as :Capital 9ederal: 0$O I5< y aquellas con indica-dores ms elevados$ que triplican a las primeras :Corrientes H5$O I5 o Xu7uy 4H$/ I5<. !n otro sentido$ diferentes investigaciones y pu)licaciones de la ,ireccin de !stadsticas %itales e -nformacin de Salud$ del Ministerio de Salud$ &an demostrado que el ;BI de la mortalidad infantil es reduci)le por acciones preventivas o curativas$ de tecnologa simple o comple7idad moderada. !sta efectividad puede alcan#arse si los recursos disponi)les en la actualidad son empleados oportunamente$ lo cual con frecuencia no ocurre de)ido a pro)lemas en el proceso de atencin. +a elevada frecuencia de causas reduci)les tam)i.n &a permanecido esta)le$ demostrando la deficiencia del Sector Salud para atender a la po)lacin infantil. "na me7or organi#acin y funcionamiento de los servicios de prevencin y atencin infantil constituye un o)7etivo fundamental para reducir las defunciones infantiles.

La *ortalidad +erinatal
,e los dos componentes de este indicador :Mortalidad 9etal @arda y Mortalidad >eonatal Preco#<$ el neonatal preco# es el me7or registrado. +a mortalidad fetal$ a nivel nacional$ comen# a pu)licarse en el Anuario de !stadsticas %itales a partir del a'o /00O. Se estima que los condicionantes de las de-funciones perinatales son comunes para am)os componentes y estn ligados a la atencin del proceso reproductivo en general y la atencin del parto en particular. !ste &ec&o sustenta la importancia de considerar a las defunciones fetales tardas en este tra)a7o y tam)i.n$ el conocimiento de que la potencialidad )iolgicade estos ni'os$ cuyo peso al nacer es de /555 gr o ms$ posi)ilitara una supervivencia normal si los condicionantes de su muerte Nrever-si)les en un alto porcenta7e de casosN pudieran ser removidos. !n nuestro pas$ el anlisis comparativo entre las tasas de Mortalidad 9etal -ntermedia y @arda muestra valores nota)lemente superiores en esta *ltima$ lo que indica claramente el incremento del riesgo de fallecer en las cercanas del nacimiento.

Definiciones standards acerca de la *ortalidad $ *or&ilidad *aterno infantil.

,esde que la 8MS asumi$ en /0O2$ la responsa)ilidad por las revisiones peridicas de la Clasificacin -nternacional de !nfermedades$ todas las definiciones de inter.s para las estadsticas de mortalidad pasaron a incorporarse 52

en estas pu)licaciones y son sometidas a la apro)acin de los pases miem)ros. +as definiciones relacionadas con la Mortalidad Materno--nfantil descriptas a continuacin son tomadas de la *ltima revisin de la Clasificacin -nternacional de !nfermedades$ /5W revisin$ que fue apro)ada en /020 y adoptada por la Asam)lea Mundial de la Salud en /005.

-ndicadores de mortalidad materna

Defunci'n *aterna: es la muerte de una mu7er mientras est em)ara#ada$ o dentro de los O4 das siguientes a la terminacin del em)ara#o$ independientemente de la duracin y el sitio del mismo$ de)ido a cualquier causa relacionada con o agravada por el em)ara#o mismo o su atencin$ pero no por causas accidentales o incidentales.

+as defunciones maternas se su)dividen en: Defunciones o&st#tricas directas: son las que resultan de complicaciones o)st.tricas en el em)ara#o$ parto o puerperio$ de)ido a intervenciones$ omisiones$ tratamiento incorrecto o de)ido a una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Defunciones o&st#tricas indirectas: son las que resultan de enfermedades e6istentes desde antes del em)ara#o o enfermedades que evolucionaron durante el mismo$ no de)idas a causas o)st.tricas directas$ pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del em)ara#o. Defunci'n *aterna tard a: es la muerte de una mu7er por causas o)st.tricas directas o indirectas$ ocurrida despu.s de los O4 das pero antes de un a'o de la terminacin del em)ara#o. !sta definicin responde a que los procedimientos actuales para mantener la vida en condiciones crticas cada da prolongan ms el momento de la muerte. !sto tam)i.n se aplica a las muertes maternas$ donde est aumentando la proporcin de mu7eres que fallecen despu.s de los O4 das de finali#ado el em)ara#o. Defunci'n relacionada con el e*&ara?o : es la muerte de una mu7er mientras est em)ara#ada$ o dentro de los O4 das siguientes a la terminacin del em)ara#o$ independientemente de la causa de la defuncin. Muerte *aterna no o&st#trica: es la que resulta de causas accidentales o incidentales$ no relacionadas con el em)ara#o o su atencin. !ste concepto fue adoptado por la 9ederacin -nternacional de =inecologa y 8)stetricia :9-=8< pero no est incorporado en la definicin de muerte materna de 8MS. Por e7emplo: muerte de una gestante luego de un accidente de trnsito o luego de una ciruga por tumor cere)ral.

+as defunciones maternas tardas y la no o)st.tricas no son incorporadas en el clculo de las tasas de mortalidad materna oficiales$ pero$ a los efectos de implementar la vigilancia epidemiolgica y el anlisis de casos$ se estima

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conveniente incorporar las muertes maternas o)st.tricas tardas a esta modalidad de registro y anlisis. C"A>@-9-CAC-Y> ,! +A M8 @A+-,A, MA@! >A Ra?'n de *ortalidad *aterna @RMMA: ,efunciones maternas :directas e indirectas< ocurridas en un rea y a'o determinados MM a ----------------------------------------------------------------------- 6 /55.555 >acidos vivos durante el mismo perodo !ste es el indicador$ sugerido por la 8MS$ que se utili#a a nivel internacional y tam)i.n en nuestro pas :por el Programa >acional de !sta-dsticas de Salud<$ para e6presar la S@asa de Mortalidad MaternaT :@MM<. !llo o)edece a la necesidad de dar continuidad a las series estadsticas del pas en ad&esin a convenciones adoptadas internacionalmente$ lo cual posi)ilita comparaciones entre pases y en el tiempo. EntoncesF lo Kue lla*a*os TMMF es en realidad la Lra?'nM de *ortalidad *aterna. !ste indicador representa el riesgo que conlleva cada em)ara#o$ es decir el riesgo o)st.tricoP es la e6presin de la frecuencia con que ocurre la muerte materna en un perodo de tiempo y espacio determinados. !l t.rmino StasaT$ as utili#ado$ no es t.cni-camente e6acto pues$ para e6presar con mayor e6actitud la idea de riesgo$ el denominador de)era incluir a todas las mu7eres sometidas al riesgo estudiado$ en este caso el n*mero total de em)ara#adas y pu.rperas &asta los O4 das. Como la o)tencin de este dato es difcil o casi imposi)le para una po)lacin determinada$ se utili#a como apro6imacin el n*mero de nacidos vivos. Por este motivo la MM so)redimensiona ligeramente el riesgo. Ra?'n de *ortalidad o&st#trica directa Muertes o)st.tricas directas ocurridas en un rea y durante un perodo determinado :J< M8, a bbbb---------bbbbb-------------------bbb 6 /55.555 >acidos vivos :durante el mismo perodo<

Ra?'n de *ortalidad o&st#trica indirecta Muertes o)st.tricas indirectas ocurridas en un rea y durante un perodo determinadoJ M8- a bbb----------------------------bbbbbbbbb 6 /55.555 >acidos vivos :durante el mismo perodo< 54

Ra?'n de *ortalidad relacionada con el e*&ara?o Muertes relacionadas con el em)ara#o ocurridas en un rea y durante un perodo determinadoJ M ! a bbbbb----------------------------bbbbbbb 6 /55.555 >acidos vivos :durante el mismo perodo< !n el a'o /000 la 8MS descri)i tres medidas principales de la mortalidad materna: la ya e6plicada Ra?'n de Mortalidad Materna : MM<$ y las siguientes: Tasa de Mortalidad Materna ,efunciones maternas por causa o)st.trica :directas e indirectas< @MM a bbbbbbbb---------------------------bbbb 6 /55.555 >*mero de mu7eres en edad f.rtil !ste indicador mide tanto el riesgo o)st.trico como la frecuencia con la que las mu7eres estn e6puestas a ese riesgo. Se calcula como el n*mero de muertes maternas en un perodo dado por /55.555 mu7eres en edad f.rtil :considerando como tal a las comprendidas entre /5 y los O0 a'os de edad<. A efectos de e6presar la verdadera dimensin del riesgo$ la @MM :cuyo denominador es el n*mero de mu7eres en edad f.rtil< lo minimi#a$ pues no todas las mu7eres en edad f.rtil se em)ara#an$ y tampoco lo &acen todos los a'os. Por lo tanto$ para poder comparar las diferentes po)laciones de)eramos a7ustar los denominadores de acuerdo a las tasas de fecundidad. Es con,eniente reiterar Kue el !rogra*a Nacional de Estad sticas %itales descri&e co*o LTasaM la RMMF tal lo consignado +recedente*ente. Riesgo Acu*ulado de Muerte Materna. eci)e tam)i.n la denominacin de Riesgo de
Defunci'n Materna durante todo el Ciclo de %ida. @iene en cuenta la pro)a)ilidad de quedar em)ara#ada y la pro)a)ilidad de fallecer como resultado del em)ara#o$ acumulada a lo largo de los a'os fecundos de la mu7er. !ste indicador se calcula en )ase a la siguiente frmula:

RAMM = 1 - (1 - TMM)TGF
:donde @=9 es la @asa =lo)al de 9ecundidad<

9inalmente$ para e6presar este valor en una ra#n cuyo numerador sea la unidad$ calculamos su valor inverso y lo e6presamos como Suna defuncin materna cada D nacimientosT. Por e7emplo$ podemos calcular el AMM en la Argentina en )ase a datos del a'o 4555: la @MM Argentina para ese a'o fue de HB por /55.555 y la @=9 fue de 4$O &i7os por mu7er. A partir de estos indicadores calculamos: RAMM a / N :/ N 5$555HB< 4$O a 5$5552H010

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Calculando su valor inverso :/ Q 5$5552H010 a //05$1<$ podemos e6presar el AMM como Suna defuncin materna cada /./0/ nacimientosT. Mortalidad Materna +ro+orcional +or causa ,efunciones maternas por una causa especfica :directas o indirectas< MM!C N bbb----------------------------bbbbbbbbbb 6 /55 >*mero total de defunciones maternas en la misma po)lacin y en el mismo perodo

-ndicadores de mortalidad infantil

Muerte infantil: se denomina as a la defuncin de un ni'o dentro del primer a'o de vida :entre el nacimiento y los H;O das de vida cumplidos<. +a Mortalidad infantil es dividida ar)itraria-mente en dos componentes N>eonatal y Post->eonatalN: Mortalidad neonatal: es la mortalidad infantil que ocurre en los primeros 42 das de vida :5 al 41W da cumplido<. @iene$ a su ve#$ dos componentes: Mortalidad >eonatal Preco#: son las muertes infantiles que ocurren en los primeros 1 das :de 5 al ;W da cumplido<. Mortalidad >eonatal @arda: son las muertes infantiles que ocurren desde el 1C al 41C da cumplido de vida. Mortalidad +osneonatal: es la mortalidad infantil que sucede entre el da 42C y los H;O das de vida cumplidos. C"A>@-9-CAC-Y> ,! +A M8 @A+-,A, ->9A>@-+ Tasa de *ortalidad infantil @TMIA: !s la frecuencia con que ocurre la muerte infantil en un perodo de tiempo y un espacio determinado. Mide el riesgo de morir que tiene un nacido vivo antes de cumplir un a'o de edad. >*mero de muertes infantiles en un rea y en un a'o determinados @M- a bbbbbb-----------------------bbbbbb 6 /555 >*mero de nacidos vivos en esa rea y en ese mismo a'o !sta tasa es considerada universalmente como uno de los me7ores indicadores$ no solamente de salud infantil$ sino tam)i.n del nivel socioeconmico de una po)lacin. Tasa de Mortalidad Neonatal !reco? >*mero de muertes neonatales precoces en un rea y en un a'o determinados @M>P a bbbbbbb-----------------bbbbbbb 6 /555 >*mero de nacidos vivos en esa rea y en ese mismo a'o Tasa de Mortalidad Neonatal Tard a >*mero de muertes neonatales tardas 56

en un rea y en un a'o determinados @M>@ a bbbbbb---------------bbbbbbbb 6 /555 >*mero de nacidos vivos en esa rea y en ese mismo a'o Tasa de Mortalidad !ost:neonatal >*mero de muertes post-neonatales en un rea y en un a'o determinados @MP> a b----------bbbbbbbbbbbbb 6 /555 >*mero de nacidos vivos en esa rea y en ese mismo a'o M8 @A+-,A, P! ->A@A+ M >AC-,8S M"! @8S Lay otros indicadores importantes utili#ados en el rea materno-infantil como la @asa de Mortalidad Perinatal y la @asa de Mortalidad 9etal. Defunci'n fetal @feto *ortinatoA: es la muerte de un producto de la concepcin$ antes de su e6pulsin o su e6traccin completa del cuerpo de su madre$ independientemente de la duracin del em)ara#oP la muerte est indicada por el &ec&o de que$ despu.s de la separacin$ el feto no respira ni da ninguna otra se'al de vida como latidos del cora#n$ pulsaciones del cordn um)ilical o movimientos efectivos de m*sculos voluntarios +a edad gestacional esta)lece un Scriterio de tiempoT que &a sido utili#ado para clasificar las muertes fetales en: Muerte fetal preco#: con menos de 45 semanas de gestacin. !stas muertes fetales son denominadas Sa)ortosT. Muerte fetal intermedia: de 45 a 41 semanas de gestacin. Muerte fetal tarda: con 42 o ms semanas de gestacin. +a mortalidad fetal puede a su ve# clasificarse seg*n los &alla#gos macroscpicos del feto fallecido$ lo que permite inferir las pro)a)les causas de la muerte con fines epidemiolgicos y las posi)les intervenciones para me7orar el proceso de atencin perinatal. Siguiendo criterios propuestos por \igglesFort&$ los elementos macroscpicos a constatar son: !6istencia de malformaciones. !6istencia de maceracin: indica que la muerte aconteci antes del parto. Ausencia de maceracin: indica que la muerte se produ7o durante el parto :asfi6ia< Peso del feto fallecido: _/B55 gramos P /B55-4B55 gramos$ c4B55 gramos Tasa de *ortalidad fetal tard a >*mero de defunciones fetales tardas en un rea y en un a'o determinados @M9@ a bbbbbbbbbbbbbb 6 /555 >*mero de nacidos vivos Z muertes fetales tardas en esa rea y ese mismo a'o

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!er odo +erinatal: la C-!-/5 lo define como el lapso que comien#a a las 44 semanas completas :/BO das< de gestacin :el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de B55 g< y termina seis das completos despu.s del nacimiento. Tasa de *ortalidad +erinatal >*mero de defunciones fetales de 44 semanas o ms Z el n*mero de muertes neonatales precoces ocurridas en un rea y en un a'o determinados @MP a bbbbb-----------------------------bbbbbbbbbb 6 /555 >*mero de muertes fetales de 44 semanas o ms de gestacin Z n*mero de nacidos vivos en esa rea y ese mismo a'o. 8@ AS ,!9->-C-8>!S ,! ->@! dS !> !+ ( !A MA@! >8-->9A>@-+ Nacido ,i,o: es la e6pulsin o e6traccin completa del cuerpo de su madre$ independiente-mente de la duracin del em)ara#o$ de un producto de la concepcin que$ despu.s de dic&a separacin$ respire o de cualquier otro signo de vida$ tal como latidos del cora#n$ pulsaciones del cordn um)ilical o movimientos efectivos de m*sculos voluntarios$ &aya o no &aya sido cortado el cordn um)ilical y est. o no desprendida la placenta. !eso al nacer: es la primera medida del peso del feto o reci.n nacido &ec&a despu.s del nacimiento. +as definiciones de peso S)a7oT$ Smuy )a7oT$ y Se6tremadamente )a7oT del peso al nacer no constituyen categoras mutuamente e6cluyen-tes. Por de)a7o de los lmite de las categoras se incluyen las otras y$ en consecuencia$ se superponen :por e7emplo$ S)a7oT incluye Smuy )a7oT y Se6tremadamente )a7oT$ mientras que Smuy )a7oT incluye Se6tremadamente )a7oT<. (a5o +eso al nacer @(!NA: incluye a los que pesan menos de 4B55 g :&asta 4O00 inclusive<. Mu$ &a5o +eso al nacer @M(!NA: incluye a los que pesan menos de /B55 g :&asta /O00 inclusive<. E>tre*ada*ente &a5o +eso al nacer @E(!NA: incluye a los que pesan menos de /555 gr :&asta 000 gr inclusive<. Edad gestacional: es la duracin de la gestacin. Se mide a partir del primer da del *ltimo perodo menstrual normal. Se e6presa en das o en semanas completas. !ret#r*ino: menos de H1 semanas completas :menos de 4B0 das< de gestacin. A t.rmino: de H1 a O/ semanas completas :4B0 a 40H das< de gestacin. !ost#r*ino: O4 semanas completas o ms :40O das o ms< de gestacin.

Causas de defunci'n.
A efectos del adecuado registro de las causas de defunciones$ tanto maternas como infantiles$ se tendrn en cuenta las definiciones consignadas por la C-!-/5. A estos efectos$ en el -nforme !stadstico de ,efuncin y en la 9ic&a de %igilancia !pidemiolgica$ las causas de muerte se registrarn seg*n las siguientes especificaciones: Causas de defuncin: son todas aquellas enfermedades$ estados mor)osos o lesiones que causaron la muerte o que contri)uyeron a ella y las circunstancias del accidente o de la violencia que produ7eron dic&as lesiones. !l propsito de esta definicin es asegurar que se registre toda la

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informacin pertinente y que el certificador no seleccione algunas afecciones para registrarlas y rec&ace otras. !sta definicin no incluye sntomas ni modos de morir tales como paro cardaco o insuficiencia respiratoria$ cuando son el resultado final de un proceso de enfermedad Causa )sica de defuncin: esta es la causa que se utili#a para la ta)ulacin de estadsticas vitales. Puede ser definida como: o +a enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condu7eron directamente a la muerte. o +as circunstancias del accidente o violencia que produ7eron la lesin fatal.

Al identificar la Scausa )sica de defuncinT se procura alcan#ar el o)7etivo ms efectivo de los programas de salud p*)lica que es prevenir la causa que da origen a todos los dems trastornos o afecciones que conducen a la muerte. Para lograr un adecuado registro de la causa de muerte$ se recomienda promover la difusin y lectura de documentos que ilustran con diversos e7emplos$ tales como: -nforme !stadstico de ,efuncin: gua para los m.dicos so)re el empleo del modelo internacional para el registro de la causa de muerte. Ministerio de Salud$ Argentina. !nero 455/ Certificacin m.dica de la causa de defuncin. 8MS. =ine)ra /025.

+A %-=-+A>C-A !P-,!M-8+Y=-CA: !S@A,8 AC@"A+ ,!+ A>(+-S-S ,! +A M8 @A+-,A, MA@! >8->9A>@-+.

%-=-+A>C-A !P-,!M-8+Y=-CA !> SA+", Pe?+-CA Se entiende por tal la recopilacin permanente$ oportuna$ sistemtica y ordenada de informacin que permite o)servar cam)ios en la tendencia o distri)ucin de los pro)lemas de salud y sus factores asociados$ para la planificacin$ operacin y evaluacin de actividades de salud p*)lica. "n sistema de vigilancia consiste en la prctica sistemtica y continua de recopilacin de datos de salud esenciales para la planificacin$ e7ecucin y evaluacin de la prctica de salud. !l concepto de %igilancia !pidemiolgica fue definido :C,C$ /0BB<$ como el con7unto de actividades que permite reunir informacin indispensa)le para conocer en todo momento la conducta o &istoria natural de una enfermedad$ o los pro)lemas y eventos de saludP detectar o prever cam)ios que puedan ocurrir por alteraciones de factores condicionantes$ con el fin de recomendar oportunamente$ so)re )ases firmes$ las medidas indicadas y eficientes que lleven a la prevencin y el control de las enfermedades$ pro)lemas o eventos de salud. !s un proceso de o)servacin sistemtica$ activa$ continua y de evaluacin permanente de la tendencia y distri)ucin de diferentes eventos de salud en particular casos y defunciones$ y de la situacin de salud de la po)lacin 59

en general. Permite utili#ar la informacin para tomar decisiones en tiempo oportuno$ mediante el seguimiento de los eventos o factores condicionantes o determinantes que puedan modificar el riesgo de ocurrencia$ a fin de iniciar y completar oportunamente las medidas de control necesarias. !n todo caso$ la evaluacin de la calidad de atencin y la vigilancia epidemiolgica son dos m.todos complementarios pero a)solutamente diferentes en sus o)7etivos$ su metodologa$ sus fines y sus resultados en el corto pla#o. >o o)stante$ am)as estrategias permiten$ en tiempo real y oportuno$ anali#ar caso a caso y por 7urisdiccin$ las causas de muerte y los pro)lemas del proceso de atencin$ identificando las falencias del sistema. !stas estrategias posi)ilitan que el equipo de salud :atencin primaria$ instituciones &ospitalarias y niveles de conduccin regional o provincial<$ e7er#an acciones correctivas con los recursos locales a fin de disminuir la mortalidad reduci)le. !l concepto de SvigilanciaT &a evolucionado desde la simple Srecopilacin$ anlisis y difusin de datos so)re enfermedades especficasT &asta alcan#ar Sresponsa)ilidades directas so)re las actividades de controlT. Actualmente se entiende que un sistema de vigilancia tiene la responsa)ilidad de e6tender el seguimiento S&asta cerciorarse que se &ayan tomado las medidas eficacesT. +a vigilancia epidemiolgica se vale de diversos mecanismos para o)tener la informacin$ estos mecanismos se denominan estrategias de vigilancia. A su ve#$ cada sistema de vigilancia est integrado por una serie de componentes$ de mayor o menor comple7idad en los que se pueden com)inar diferentes estrategias. La ,igilancia e+ide*iol'gica no de&e ser confundida con la e,aluaci'n de la calidad de la atenci'nO esta Plti*a es un instru*ento cualitati,o de anElisis del +roceso de atenci'n Kue +osi&ilita Kue el eKui+o de salud e5er?a su ca+acidad cr tica $ +uedaF con sus +ro+ios recursosF a ni,el localF *e5orar los ni,eles de atenci'n $ su eficacia. Como ya se &a mencionado los usos de la %igilancia en Salud P*)lica son m*ltiples. A manera de sistemati#acin$ el cuadro siguiente identifica sus principales aplicaciones: Usos de la %igilancia en Salud !P&lica K Cuantificar y calificar los pro)lemas de salud. K Cuantificar y calificar los factores de riesgo. K ,eterminar prioridades en Salud P*)lica K ,eterminar grupos de riesgo. K !sta)lecer polticas y programas de prevencin y control. K ,efinir metas para los programas. K !valuar los programas de prevencin y control. K ,eterminar cam)ios de la frecuencia esperada de eventos. K ,etectar cam)ios en los patrones de eventos conocidos o de nuevos eventos. K =enerar &iptesis para la reali#acin de investigaciones especiales. K !valuar los Servicios de Salud. K Proveer de informacin )ase a investigaciones especiales. @odos los sistemas de vigilancia comparten atri)utos generales que determinan la calidad del sistema que esta)lecen las caractersticas indispensa)les del modelo. 60

Por lo tanto$ los sistemas de vigilancia epidemiolgica de)en cumplir con ciertas caractersticas a fin de ser *tiles para la accin. !stos atri)utos interact*an entre s$ logrando el equili)rio de acuerdo con las necesidades del momento. A@ -?"@8S ,! +8S S-S@!MAS 8 S"?S-S@!MAS ,! %-=-+A>C-A K Simplicidad del sistema. K Sensi)ilidad. K !specificidad. K epresentatividad. K 8portunidad de la informacin. K ,ifusin de la informacin por .l generada. K Adapta)ilidad. K Acepta)ilidad ACC-8>!S A !A+-EA +a -mplementacin de un sistema de vigilancia implica: K ,efinir propsitos y o)7etivos. K ,efinir las necesidades de informacin$ oportunidad y periodicidad. K 9ormular definiciones de ScasoT esta)leciendo la Sdenuncia o)ligatoriaT del mismo. !sta definicin incluir caractersticas de persona$ lugar$ tiempo$ aspectos clnicos$ de la)oratorio$ etc. K ,eterminar las fuentes de datos$ mecanismos e instrumentos de recoleccin. :definicin de estrategias<. K ,efinir componentes e indicadores de evaluacin del sistema. K Preparar y pro)ar el plan de anlisis :prue)as de campo<. !s importante dise'ar cuidadosamente los sistemas y procedimientos$ ensayarlos en el terreno$ evitando introducir cam)ios a medida que se van esta)leciendo a gran escala. K !sta)lecer el mecanismo de difusin. K =aranti#ar el anlisis y la interpretacin de la informacin a nivel local$ 7urisdiccional y nacional para que los encargados de tomar decisiones puedan ver y comprender lo que dic&a informacin entra'a. K !valuar peridicamente o)7etivos y m.todos. Se de)er responder a preguntas fundamentales como: U=ener el sistema las respuestas necesarias a los pro)lemasV U esult oportuna la informacinV. K Promover la participacin de las partes interesadas en la vigilancia: prcticamente todos los sistemas de vigilancia incluyen redes de organi#aciones e individuos$ estos podrn involucrar a la comunidad$ servicios de atencin$ autoridades sanitarias locales$ ministerios de salud provinciales y nacional. 9uente: Mor)i-Mortalidad Materna y Mortalidad -nfantil en la ep*)lica Argentina K !strategias para me7orar el desempe'o de los Servicios de Salud Materno-infantil =ua de procedimientos Para el Control del !m)ara#o >ormal y la Atencin del Parto de ?a7o iesgo - Mortalidad y sus tasas

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Unidad 1: LSalud Re+roducti,aM Contenido

+a salud reproductiva. Procreacin responsa)le y m.todos anticonceptivos: concepto$ venta7as y desventa7as. ,erec&os &umanos aplica)les a la salud reproductiva de la mu7er. Se6ualidad. eproduccin asistida. +a tecnologa m.dica y la atencin de la salud de la mu7er. Anlisis de las nuevas t.cnicas de reproduccin asistida. Pro)lemas .ticos y legales. -ntervenciones de enfermera para el cuidado prenatal$ en el parto$ puerperio$ perodo inter-gen.sico.

Desarrollo:
Unidad III: SALUD RE!R4DUCTI%A. S+os derec&os reproductivos a)arcan ciertos derec&os &umanos que ya estn reconocidos en leyes nacionales$ documentos internacionales so)re derec&os &umanos y en otros documentos apro)ados por consenso. !stos derec&os se )asan en el reconocimiento del derec&o )sico de todas las pare7as e individuos a decidir li)re y responsa)lemente el n*mero de &i7os$ el espaciamiento de los nacimientos y a disponer de la informacin y de los medios para ello$ as como el derec&o a alcan#ar el nivel ms elevado de salud se6ual y reproductiva. @am)i.n incluye el derec&o a adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin sufrir discriminacin$ coacciones o violencia$ de conformidad con lo esta)lecido en los documentos de derec&os &umanosT/ +a salud se6ual reproductiva es el derec&o )sico que tienen las personas para decidir li)re y conscientemente so)re sus pautas reproductivas. !s el de)er del !stado garanti#ar los medios para e7ercer ese derec&o. el derec&o de la po)lacin a decidir li)re y responsa)lemente acerca de su reproduccin$ para lo cual se reali#aran tareas de difusin y asesoramiento. +a salud reproductiva es un derec&o reconocido mundialmente. Anualmente$ mueren al menos ;55.555 mu7eres por complicaciones o)st.tricas. +os em)ara#os no deseados$ que constituyen el B5I de del total$ originan a)ortos en condiciones de alto riesgo y enfermedades ven.reas de todo tipo. +a planificacin anticonceptiva reduce en un H5I todos estos riesgos. +ograr un mayor conocimiento so)re su cuerpo$ disponer de la informacin adecuada para una vida se6ual sin riesgo y acceder a los m.todos anticonceptivos ms adecuados para cada mu7er$ son pasos esenciales para adoptar conductas conscientes y responsa)les. @anto la prevencin de enfermedades de transmisin se6ual y %-L$ como la deteccin preco# de afecciones ginecolgicas$ a trav.s de la reali#acin de e6menes tales como el PAP y el control mamarioP permiten alcan#ar un nivel ms alto de salud se6ual y tienen como fin adoptar decisiones li)res de discriminacin o violencia so)re tu cuerpo.

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!n el a'o 4555 se apro) la +ey de Salud esponsa)le en la CA?A :+ey O/2Q55<.

eproductiva y Procreacin

!l H5 de octu)re del 4554 la +ey 4B.;1H$ cre el Programa >acional de Salud Se6ual y Procreacin esponsa)le. !l Programa >acional de Salud Se6ual y Procreacin esponsa)le tiene como misin promover la igualdad de derec&os$ la equidad y la 7usticia socialP as como contri)uir a me7orar la estructura de oportunidades para el acceso a una atencin integral de la salud se6ual y reproductiva !l Programa se propone alcan#ar los siguientes o)7etivos: -Alcan#ar para la po)lacin el nivel ms elevado de salud se6ual y reproductiva con el fin de que pueda adoptar decisiones li)res de discriminacin o violencia. . -,isminuir la mor)imortalidad materno infantil. -Prevenir em)ara#os no deseados. -Promover la salud se6ual de las y los adolescentes. -Contri)uir a la prevencin y deteccin preco# de enfermedades de transmisin se6ual$ %-LQsida y patologas genitales y mamarias. -=aranti#ar a toda la po)lacin el acceso a la informacin$ orientacin$ m.todos y prestaciones de servicios referidos a la salud se6ual y procreacin responsa)le. -Potenciar la participacin femenina en la toma de decisiones relativas a su salud se6ual y procreacin responsa)le.

Anticonce+ci'n
+a anticoncepcin es la prevencin voluntaria del em)ara#o este proceso tiene implicancias tanto individuales como sociales. +a eleccin de los m.todos anticonceptivos puede llegar a ser un acto comple7o para las mu7eres. +a participacin de las enfermeras puede ser de fundamental la toma de decisiones.

M#todos naturales
+a a)stinencia peridica$ o planificacin familiar natural: si )ien no es un m.todo ofrece anticoncepcin. Por lo general se emplea una com)inacin de lo siguiente. - itmo calendario -@emperatura corporal )asal -Moco cervical -Conciencia de la fertilidad -Prue)a de la prediccin de la ovulacin !stos m.todos requieren que e6ista una constante o)servacin de los signos y sntomas inducidos por las &ormonas que indican si la mu7er est en la etapa f.rtil o inf.rtil. !l ovulo &umano no puede fertili#arse pasada las /; a 4O &s de la ovulacin. +os espermato#oides permanecen mviles durante unas ;5&s pero sin em)argo se cree que su capacidad de fecundacin no superara las O2&s.

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!l em)ara#o es poco posi)le si la pare7a se a)stiene del coito durante el periodo f.rtil. !n mu7eres con periodos irregulares este m.todo es poco efectivo. !ste m.todo en el primer a'o de uso la tasa representativa de fracaso es de alrededor del 45I.

Rit*o calendario
Se )asa en un recuento de los das de cada ciclo$ a partir del /C da de la regla$ durante al menos ; meses. Se determina el comien#o del periodo f.rtil$ restando /2 das al nC de das periodo ms corto y el *ltimo da f.rtil restando // das al nC de das del periodo ms prolongado. Ciclo ms corto: 4O-/2a; das periodo ms largo:H5-//a/0 das Ciclos regulares de 42 das: 42-/2a/5 das 42-//a/1 das +a pare7a de)er a)stenerse entre los das ; y /0 en el /C caso y entre los das /5 y /1 en el 4C caso.

Te*+eratura cor+oral &asal TC(

@C? es la temperatura corporal mnima de una persona sana$ que se toma de inmediato al despertar y antes de salir de la cama. =eneralmente H;$4-H;$HCC ,urante el periodo de ovulacin se o)serva una leve cada en la temperatura$ alrededor de 5$5BCC. despu.s de la ovulacin$ coincidiendo con un aumento de los niveles de progesterona del comien#o de la fase l*tea del ciclo$ la @C? se eleva en forma leve$ 5$4 a 5$OCC. la temperatura se mantiene elevada &asta dos o tres das antes del pr6imo periodo$ en donde cae &asta los niveles )a7os del ciclo anterior. +a pare7a para evitar la concepcin de)en evitar el coito sin proteccin desde el da de la cada de @C? y al menos durante los tres primeros das de temperatura elevada$ y otros durante todo el periodo preovulatorio comen#ando desde el primer da de la regla.

Moco cer,ical
@am)i.n llamado m.todo de ?illings o m.todo de la ovulacin$ requiere que la mu7er recono#ca los cam)ios caractersticos del ciclo durante la ovulacin. Para que esto se de$ el moco cervical de)e estar li)re de semen $ 7alea o espuma anticonceptivas y de sangre al menos u periodo completo. Poco antes de la ovulacin el moco acuoso$ delgado y claro de se torna ms a)undante y viscoso. Se palpa como un lu)ricante y puede estirarse mas de B cm entre el pulgar y el dedo ndice. !sto se denomina spin)ar]eit e indica el periodo de m6ima fertilidad. +os espermato#oides depositados en este tipo de moco pueden so)revivir &asta que se produ#ca la ovulacin.

M#todo de la conciencia de la fertilidad

Com)inacin de m.todos anticonceptivos de o)servacin de cam)ios fsicos durante la ovulacin y de )arrera.

M#todos de &arrera o Ku *icos

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-!spermicidas -!spon7a vaginal -Preservativo vaginal -Condn !spermicidas Constituye una )arrera fsica y qumica que impide que los espermato#oides via)les entren en el c.rvi6. !l efecto es local en el interior de la vagina. !l espermicida se aplica en el fondo de la vagina en contacto con el c.rvi6$ antes del coito. !spon7a vaginal "na ve# introducida li)era durante 4O &s el espermicida$ se recomienda no e6traer la antes de las ;&s luego del coito y se recomienda no usarse por ms de 4O-H5&s. Preservativo vaginal ,e lte6$ con anillos fle6i)les a am)os e6tremos$ se puede colocar avan#ado el coito y 7unto con espermicidas. 8frece proteccin contra !@S. Condn M.todo de anticoncepcin masculina$ funda de lte6$ usado correctamente ofrece proteccin contra !@S.

M#todos Kue reKuieren de +rescri+ci'n *#dica

-Anticonceptivos &ormonales -,iafragma -,ispositivos intrauterinos -Anticoncepcin postcoital Anticonceptivos &ormonales Anticoncepcin &ormonal com)inada !s un m.todo anticonceptivo reversi)le y muy seguro compuesto por &ormonas similares a las que producen nuestros ovarios :estrgenos y progesterona<. Su seguridad se )asa en su mecanismo de accin ya que suprime la ovulacin. !ste m.todo &ormonal se caracteri#a por un uso peridico durante H semanas$ seguidas de 1 das de descanso durante los cuales se produce un sangrado de caractersticas similares a una regla .sta suele ser ms escasa y menos duradera. +a anticoncepcin &ormonal com)inada se puede administrar por diferentes vas:

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%a oral: !6isten diferentes preparados en el mercado. Se toma una pldora al da durante 4/ das. %a transd.rmica: Se coloca el parc&e presionando so)re la piel de nalgas$ )ra#os$ &om)ros u a)domen. Se cam)ia el parc&e cada 1 das coincidiendo siempre en el mismo da de la semana$ &asta un total de H parc&es por ciclo. %a intramuscular Se pone una inyeccin el 1C u 2C da de la regla. M la administracin es mensual. Anticoncepcin &ormonal de progestgeno solo !s un m.todo reversi)le y muy seguro compuesto por una sola &ormona similar a la que producen nuestros ovarios :progesterona<. Su seguridad se )asa en su mecanismo de accin ya que suprime la ovulacin. !ste m.todo &ormonal se caracteri#a por un uso continuado por lo que el patrn de sangrado mensual va a ser diferente. +as diferencias pueden consistir en ausencia de regla$ en reglas ms espaciadas$ en sangrados prolongados yQo en sangrados impredeci)les. +a anticoncepcin &ormonal de progestgeno solo$ se puede administrar por diferentes vas: %a oral: !6isten diferentes preparados en el mercado. Se toma una pldora diaria en forma ininterrumpida. %a intramuscular .Se pone una inyeccin cada H meses :trimestral<. %a su)d.rmica :implanteA Consisten en una o dos varillas que se insertan en la cara interna del )ra#o con anestesia local. +a colocacin la reali#a unQa m.dico. @ienen un tiempo m6imo de uso de H a'os B seg*n la)oratorio ,iafragma !l diafragma es un recipiente de &ule delgado y fle6i)le$ con forma de c*pula$ que se coloca so)re el cuello uterino. !l diafragma )loquea el cuello uterino para impedir que los espermato#oides ingresen al *tero. Para una mayor proteccin$ se coloca espermicida en el recipiente del diafragma y a lo largo de sus )ordes antes de introducirlo profundamente en la vagina$ de modo que cu)ra el cuello uterino. !l diafragma se introduce &asta ; &oras antes de mantener relaciones se6uales. ,e)es agregar ms espermicida cada ve# que mantengas una relacin se6ual mientras est.s usando el diafragma. ,espu.s de mantener relaciones se6uales$ el diafragma de)e permanecer colocado durante por lo menos ; &oras$ pero durante no ms de 4O. !l diafragma puede quitarse introduciendo un dedo en la vagina para tirar de .l &acia afuera. ,ispositivos intrauterino "n dispositivo intrauterino es un dispositivo especial que se coloca dentro del cuerpo uterino. Lay ms de un tipo de dispositivos. "no de ellos contiene la &ormona progesterona que tu cuerpo produce. !l dispositivo de progesterona$ tiene un tallo &ueco que contiene la &ormona progesterona. ,ic&a &ormona es 66

eliminada de forma continua en el *tero. 8tro tipo de dispositivo intrauterino est recu)ierto por co)re. !l dispositivo de co)re tiene un &ilo de co)re enrollado alrededor del tallo y de los )ra#os del aparato. Am)os presentan la forma de la letra [@$[ y tienen cerca de /f de pulgada de alto. +os dos tienen un &ilo anudado al final del tallo$ para que la mu7er pueda c&equear si el dispositivo est en su lugar y luego tirando de ese &ilo el agente de salud podr e6traerlo. !l dispositivo intrauterino se coloca en el *tero a trav.s de la vagina y protege del em)ara#o. Anticoncepcin poscoital +a pldora del da despu.s es un m.todo anticonceptivo &ormonal que act*a: -n&i)iendo la ovulacin y la fecundacin. +a menstruacin no aparecer inmediatamente sino en la fec&a esperada$ aunque puede atrasarse o adelantarse unos das. Puede producir nuseas$ vmitos$ dolor de ca)e#a o mareos$ por pocas &oras. Consiste en tomar 4 pldoras :levonorgestrel 5.1B mg< separadas por /4 &s$ dentro de los H das despu.s de una relacin se6ual. ,espu.s de una relacin se6ual for#ada o de una violacin$ de una relacin se6ual sin proteccin anticonceptiva o de una relacin se6ual con fallas en la proteccin anticonceptiva por: o rotura o desprendimiento del preservativo o clculo equivocado de los das no f.rtiles o eyaculacin fuera de la vagina pero so)re la #ona genital o interrupcin de la toma de anticonceptivos orales :ms de 4 das seguidos< por olvido$ enfermedad$ vmitos$ u otros motivos o retraso en la administracin de un anticonceptivo inyecta)le o e6pulsin del ,-" :,ispositivo -ntra "terino< +a pldora del da despu.s es un m.todo de emergencia y slo para una emergencia. Su e6istencia de)e ser conocida por todas las mu7eres y varones en edad f.rtil. !s un derec&o a la informacin para la salud se6ual y reproductiva !s inocua :no da'a< y efica# en la mayora de las situaciones que 7ustifican su uso. >o de)emos emplearla como m.todo anticonceptivo &a)itual$ no previene el S-,A ni las -nfecciones de @ransmisin Se6ual y no es un m.todo a)ortivo a no interrumpe un em)ara#o ni le provoca da'o alguno.

Esterili?aci'n
+a esterili#acin femenina es un procedimiento quir*rgico que consiste en o)struir las trompas de 9alopio en forma permanente para evitar el encuentro del ovulo con el espermato#oide. !6isten varios procedimientos para acceder a la cavidad a)dominal y a las trompas de 9alopio$ como la laparotoma$ mini-laparotoma y laparoscopia. +a o)struccin de las trompas de 9alopio se puede reali#ar por diversas t.cnicas como seccin o corte y ligadura$ cauteri#acin$ colocando un anillo$ entre otras. !s un m.todo anticonceptivo permanente. Si la mu7er desea em)ara#arse nuevamente de)e someterse a una nueva operacin para recanali#ar las trompas de 9alopio.

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!sta ciruga no asegura que la mu7er pueda lograr un nuevo em)ara#o$ en muc&os casos esto no es posi)le. Por esta ra#n es muy importante que la mu7er sea informada y orientada en forma adecuada so)re el m.todo y que entregue su consentimiento informado antes de reali#arla. +a esterili#acin masculina o vasectoma es un procedimiento quir*rgico que consiste en o)struir los conductos deferentes en forma permanente para evitar que los espermato#oides pasen desde los testculos :donde se producen< &acia las vesculas seminales. +os conductos deferentes conducen a los espermato#oides desde los testculos &asta las vesculas seminales. !n las vesculas seminales los espermato#oides se 7untan con el semen. !l semen es e6pulsado &acia el e6terior a trav.s de la uretra en la eyaculacin. +a vasectoma consiste en cortar y ligar los conductos deferentes. !s un procedimiento am)ulatorio y generalmente se reali#a con anestesia local. +a vasectoma es un procedimiento )astante ms simple de reali#ar que la esterili#acin quir*rgica femenina. +a vasectoma es un m.todo anticonceptivo permanente. Si el &om)re desea recuperar su capacidad de em)ara#ar nuevamente a su pare7a de)e someterse a una nueva operacin para recanali#ar los conductos deferentes. !sta ciruga es comple7a$ costosa y no asegura que el &om)re pueda volver a tener la capacidad de em)ara#ar a una mu7er. Por esta ra#n es muy importante que el &om)re sea informado y orientado en forma adecuada so)re el m.todo y que entregue su consentimiento informado antes de reali#arse la vasectoma. ,espu.s que el &om)re se reali#a una vasectoma$ algunos espermato#oides pueden estar presentes en conductos u rganos u)icados en el tramo posterior a donde se &i#o la seccin y ligadura de los conductos deferentes :e7emplo: vesculas seminales$ prstata<. Por esta ra#n el &om)re o la mu7er de)en usar un m.todo anticonceptivo &asta que el e6amen de espermiograma muestre que no &ay espermato#oides en el semen.

Fertili?aci'n asistida
Se &an producido nota)les desarrollo en la medicina de la reproduccin. +as tecnologas alternativas estn suscitando aspectos .ticos y legales. 9ertili#acin in %itro y transferencia em)rionaria 9-%-@!: procedimiento mediante el cual se recogen vulos de la mu7er de sus ovarios $ se fertili#an en el la)oratorio con semen y se transfieren a su *tero despu.s de que se &a producido el desarrollo normal del em)rin indicado en enfermedad u o)struccin tu)rica$ infertilidad masculina grave$ endometriosis$ infertilidad ine6plicada$ factor cervical$ infertilidad inmunolgica. @ransferencia intratu)rica de gametos =-9@: proceso mediante el cual se recuperan oocitos del ovario se colocan en un cat.ter con espermato#oides mviles lavados y se transfieren de inmediato a la fim)ria de la trompa de 9alopio. +a fertili#acin se produce en la trompa de 9alopio :in vivo< en lugar del la)oratorio :in %itro<. indicacin igual que la 9-% e6cepto que la anatoma de la trompa de)e ser normal$ permea)les y no de)en e6istir enfermedades tu)rica previas.

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9-%-@!-=-9@ con espermato#oides donantes$ el procedimiento es el mismo$ pero en caso de infertilidad grave masculina$ a#oospermia$ indicaciones de 9-%-@!=-9@$ se usa esperma de donante. 8ocitos de donantes: proceso mediante el cual se donan vulos y estos se inseminan. los em)riones se transfieren al *tero de la receptora que esta preparada desde el punto de vista &ormonal con terapia con estrgenos y progesterona. -ndicado en fallo ovrico prematuro$ salpingectomia$ agenesia de ovarios$ trastornos autosmicos o ligados al se6o$ falta de fertili#acin luego de intentos repetidos de 9-%-@! o de)ido a anomala sutiles de los oocitos o defectos en la interaccin entre los oocitos y los espermato#oides. !m)riones de donantes :adopcin de em)riones<: proceso mediante el cual un em)rin donado se transfiere al *tero de una mu7er inf.rtil en el momento apropiado del ciclo menstrual. -ndicado en infertilidad que no se &a resuelto con formas menos intensas de terapia$ ausencia de ovarios$ varn a#oosp.rmico$ o con alteracin grave de la espermatog.nesis.

Maternidad. !artici+aci'n fa*iliar

+a familia constituye en una red social que act*a como un sistema de apoyo importante para sus miem)ros. -dealmente la familia proporciona un am)iente seguro e intimo para el desarrollo )iopsicosocial de sus ni'os de los miem)ros adultos. Por ser una e6periencia vital critica$ la maternidad con frecuencia involucra creencias y prcticas tradicionales. +as estructuras econmica$ religiosa$ de sangre y poltica de una cultura impregnan sus creencias y sus prcticas concernientes al em)ara#o y la crian#a. @odas las culturas tienen normas y e6pectativas de comportamientos para cada etapa del ciclo perinatal. +os roles familiares comprenden las e6pectativas y comportamientos que se asocian con la posicin que ocupa el individuo en la familia$ por e7emplo$ padre$ madre o a)uelo. !l em)ara#o implica a todos los miem)ros de la familia$ los cuales reaccionan ante .l e interpretan sus significados desde el punto de vista de sus propias necesidades y de las de los dems afectados. +a maternidad es una influencia poderosa en el sistema familiar$ que trae consigo cam)ios en el comportamiento de los padres y en el funcionamiento familiar. !stos cam)ios o adaptacin de la familia se da en un entorno cultural e impone numerosas tareas de desarrollo a la futura madre$ al padre$ a los a)uelos$ y a los &ermanos a medida que se preparan para los nuevos niveles de cuidados y responsa)ilidades .!sta .poca es marcada por una fuerte pertur)acin emocional para am)os padres$ que necesitan de un )uen nivel de comunicacin entre si. Al definir los roles de cada uno$ es necesario que &aya una aceptacin mutua de los mismos. !n esta etapa comien#an a esta)lecerse las relaciones de los miem)ros de la familia con el ni'o por nacer$ y al atencin a los aspectos psicosociales revisten muc&a importancia ya que pueden afectar el em)ara#o$ el parto y la adaptacin de la familia. !nfermera de)e )rindar cuidados destinados a fortalecer los vnculos y facilitar las adaptaciones familiares y maternas al em)ara#o por medio de intervenciones

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dirigidas a la contencin$ educacin y asesora en cuanto a las necesidades que surgen en este periodo.

E+ide*iolog a $ control del cEncer

,e acuerdo a los datos difundidos por el Conse7o >acional de la Mu7er las muertes por cncer de mama en las mu7eres son las ms altas y le siguen en importancia las ocasionadas por cncer de *tero. Alrededor de la mitad de las internaciones &ospitalarias de mu7eres de)idas a tumores malignos corresponden a casos de cncer de mama o de cuello de *tero. !l n*mero de muertes por cncer de mama crece con la edad: y que el grupo ms afectado es el que supera los ;O a'os. !n el caso del cncer de cuello de *tero la tasa de mortalidad ms elevada se presenta entre los HB y los ;O a'os. !n la Argentina$ el cncer de mama es responsa)le de la mayor cantidad de muertes$ e6cepto en las provincias de Salta y Xu7uy$ donde prevalece la mortalidad por cncer de *tero :que incluye el de cuello y el de cuerpo de *tero<V. gy que esta *ltima es la segunda causa de muerte despu.s de la producida por cncer de mama$ en las provincias de C&aco$ C&u)ut$ 9ormosa$ Misiones y i >egro. !6iste una estrec&a relacin entre la condicin social de la po)lacin y la prevalencia del cncer: las mu7eres de las regiones ms po)res sufren ms de cncer de cuello uterino y las de las regiones menos po)res$ de cncer de mama. M lo que es verdaderamente alarmante es que se compro) que ms del ;BI de las mu7eres que reci)ieron un diagnstico de cncer de cuello de *tero en la consulta en &ospitales no regres a efectuar tratamiento alguno. !n la Argentina e6iste el Programa M.dico 8)ligatorio : esolucin 0H0Q4555 del Ministerio de Salud< en .l se detallan el diagnstico y tratamiento de todas las afecciones malignas$ sin cargo alguno para el )eneficiario$ de acuerdo a los medios de diagnstico y terap.uticas reconocidas en am)ulatorio e internacin por la autoridad de aplicacin. !stipula que se cu)rirn solamente medicamentos apro)ados por protocolos nacionales. >o cu)rir medicacin incluida en protocolos e6perimentales ni en perodo de prue)a. !rogra*a de +re,enci'n del cEncer del cuello uterino : 8)liga a los servicios m.dicos ad&eridos al Seguro de Salud$ efectuar a todas las mu7eres mayores de 4B a'os -que &ayan iniciado su vida se6ual- y &asta los 15 a'os$ un @est de Papanicolaou :PAP<. Si .ste diera como resultado 3normal3$ repetirlo cada tres :H< a'os. Si la el PAP diera 3anormal3$ de)er reali#arse una colposcopa y un cepillado endocervical. Si estos estudios dieran 3normal3$ repetir el PAP dos :4< veces en un a'o. Si estos dos *ltimos dieron 3normal3$ se continuar con un PAP por a'o$ durante H a'os. ,e persistir normales los resultados$ se &ar un control cada H a'os. Si la colposcopa indica patologa o 3anormal3$ se de)e reali#ar una )iopsia dirigida por colposcopaP el m.dicoQa indicar el tratamiento adecuado y oportuno. Si la )iopsia es 3negativa3$ se reali#ar un control anual con PAP y colposcopa. Si estos controles fueran 3normales3$ se continuar con el control cada H a'os. El !rogra*a de +re,enci'n del cEncer de *a*a: 9unda su accin en la deteccin preco# del cncer. Lace &incapi. en que se de)e promover y ense'ar a efectuar el autoe6amen mamario -incluyendo la palpacin de la a6ila-

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!sta)lece niveles diferentes de riesgo para las mu7eres con antecedentes familiares de cncer de mama y aquella po)lacin en riesgo standard. Para las mu7eres por de)a7o de los O5 a'os con una fuerte &istoria familiar de la enfermedad$ se recomienda la reali#acin de una mamografa a los H; a'os y una mamografa anual$ a partir de los O5. Para la po)lacin mencionada en segundo lugar -sin antecedentes familiares de cncer-se recomienda una mamografa a los B5 a'os. Si fuera 3negativa3$ se de)e continuar con una mamografa cada 4 a'os &asta los ;0 a'os de edad. Si el resultado de la mamografa es 3anormal3$ el m.dico indicar que se &aga una )iopsia. Si la )iopsia da 3positivo3$ se indicar un tratamiento adecuado. Si en cam)io$ fuera 3negativo3$ de)er reali#ar una mamografa por a'o. Con un resultado 3normal3$ se contin*a con control cada 4 a'os.

9"!>@!S +!M 4;O2B +ey de proteccin integral para prevenir $ sancionar y erradicar la violencia contra las mu7eres en los m)itos en que desarrollen sus relaciones interpersonales +!M 4B;1H Programa nacional de Salud Se6ual y procreacin responsa)le +!M 4;/H5 +ey de Anticoncepcin Guir*rgica +!M /O452 +ey de eproduccin &umana asistida de Pcia. de ?uenos Aires.

Convencin so)re la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mu7er C!,A\. 8>". ?oletn nC /40 de la ,ireccin de !stadstica e -nformacin en Salud$ 45//. Programa >acional de Salud Se6ual y Procreacin Salud de la >acin esponsa)le$ M->-S@! -8

Programa >acional de Prevencin de Cncer c.rvico -uterino. Programa >acional de Prevencin de Cncer de mama. ?-?+-8= A9-A Anastasia @.lle# -nfantes .Xavier !loy Martne# =uirao: Se6ualidad$ =.nero$ Cam)io de oles y >uevos Modelos de 9amilia. !dita: :S.-.!.=.<.!spa'a.4552 .\.Connell: +a organi#acin social de la masculinidad. !diciones de las mu7eres nC4O. C&ile./001 +oFdermil].Perry.?o)a]: !nfermera Materno -nfantil. ;C ed. ed. 8ceano.!spa'a./002 71

?enguigu$ +and y 8tros: Acciones de Salud Materno -nfantil a nivel local$ serie Palte6 8PS. A'o /001

Acti,idad corres+ondiente a la Unidad 1: LSalud Re+roducti,aM 4&5eti,os: 8)7etivo general: Gue el alumno identifique la importancia del ol educador de enfermera para la promocin de la salud de la mu7er$ planificacin familiar y prevencin de posi)les complicaciones relacionadas a cada etapa reproductiva. 8)7. !specficos: -dentificar factores de riesgo en relacin a la salud reproductiva y se6ual. Comprender el significado de S9actor de riesgoT. -dentificar las t.cnicas de investigacin social: 8)servacin. !ntrevista Confeccionar un glosario con definiciones so)re conceptos a)ordados. Contenidos: +a mu7er .!nfoque de g.nero. Salud reproductiva. Anticoncepcin. +ey de Salud Se6ual y procreacin responsa)le. ,erec&os &umanos aplica)les a la salud reproductiva. Acti,idades: Actividades iniciales: integrar contenidos entre las asignaturas en la resolucin de casos. Actividades de campo: :en el conte6to de la comunidad local<: mane7o de la t.cnica de entrevista. Actividades del taller de simulacin: son actividades de e6ploracin$ refle6in$ integracin$ prcticas antes de la salida e6tramuro. Acti,idad 0: Ar*e un gru+o de tra&a5o +ara lle,ar a ca&o la siguiente acti,idad. Los casos serEn tra&a5ados en el desarrollo de la teor a. +ectura de casos y dramati#acin de una las situaciones descriptas en ellos. -dentificacin de factores de riesgo presentes en el caso confeccione una lista. Agregue otros factores que no apare#can en el caso. -dentificacin de acciones de enfermera. Cules le parece a "d. Gue son grupos vulnera)les en relacin al tema del mdulo a)ordadoV Podra identificar factores de proteccin$ que pueden disminuir la vulnera)ilidad de algunos gruposV Si identifica que estos grupos no estn siendo alcan#ados por los factores de proteccin$ analice si &ay alguna accin que el Centro de Salud slo$ o 72

funcionando en red con otras organi#aciones de la comunidad$ podra poner en marc&a para incluirlos. +a estrategia de intervencin en el primer >ivel de Atencin !l .nfasis en el logro de me7ores condiciones de calidad de vida para las personas que integran la comunidad$ implica la creacin de redes interpersonales y sociales de prevencin$ la participacin de la comunidad desde el diagnstico &asta la evaluacin de actividades$ proyectos de prevencin y promocin. Acti,idad .: ,esde el diagnstico socio-sanitario$ como punto de partida de la planificacin si tendra que identificar situaciones en relacin a la salud reproductiva$ en su rea programtica: Cmo a)ordara a la persona a entrevistar. "tili#ara un lengua7e comprensi)leV Articulara con organismos e instituciones$ nacionales$ provinciales$ municipales para planificar con7untamente las accionesV Mencione avances en el desarrollo de la prctica comunitaria. !ntregue tra)a7o prctico al 0-O-45/4. Acti,idad 1: !la)ore un instrumento de recoleccin de datos: Lo7a de valoracin con datos o)st.tricos. Comparta con sus compa'eros y seleccione una &o7a que se utili#ar en todas las comisiones. Acti,idad Q: Acti,idades de Funda*entos de Enfer*er a: :!l material terico ser entregado por docentes del espacio de la prctica< ,esarrollar la t.cnica de &igiene y confort. Ligiene total y parcial$ )a'o en cama

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