The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-type plasminogen activator and streptokinase from

the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI Phase I) trial.

F H Sheehan, E Braunwald, P Canner, H T Dodge, J Gore, P Van Natta, E R Passamani, D O Williams and B Zaret

ARTICULO CIENTFICO-ANALISIS
1. Cul es la hiptesis que se intenta comprobar con este estudio?

La reperfusin de la arteria relacionada con el infarto en la terapia tromboltica rescata la funcin miocrdica, probablemente al reducir el tamao del infarto, y puede mejorar con ello la supervivencia despus de un infarto.

2.

Cules son las principales preguntas de investigacin?

- Cul es la eficacia de la SK intravenosa y el rt-PA en el logro de la reperfusin de arterias coronarias ocluidas en los pacientes con infarto agudo de miocardio? - Qu beneficios tiene la terapia tromboltica sobre la funcin ventricular izquierda? - Qu perjuicios tiene el usar la Terapia Tromboltica en la funcin ventricular izquierda? - Qu agente tromboltico aporta un mejor pronstico para el estudio y manejo de los pacientes con arterias coronarias ocluidas?

3.

Cules son los objetivos del artculo?

- El objetivo central de la Fase I TIMI fue comparar la eficacia de SK intravenosa y rt-PA en el logro de la reperfusin de arterias coronarias ocluidas en los pacientes con infarto agudo de miocardio. - Un objetivo secundario de este estudio fue la comparacin de los efectos de los dos agentes trombolticos sobre la funcin ventricular izquierda.

4.

Qu investigaciones se haban hecho antes sobre el tema?

Study chairman. Eugene Braunwald, M.D., Harvard University, Boston. Desde finales de la dcada de 1960, se han realizado muchos ensayos de la terapia tromboltica con Estreptoquinasa o Uroquinasa en pacientes con infarto agudo de miocardio. Los resultados han variado ampliamente, tanto en trminos del grado de reperfusin alcanzado y el beneficio clnico evaluado a partir de la mortalidad de miocardio recurrente, o la clase funcional. Estos estudios han utilizado diversos protocolos, y en muchos protocolos de tratamiento fue comenzado bastante tarde despus de la aparicin del acontecimiento clnico, en otros la dosificacin del agente tromboltico fue relativamente baja. Puesta en comn de los datos disponibles en 1983 para la estreptoquinasa, el frmaco ms estudiado, sugieren una influencia favorable sobre los resultados en el infarto de miocardio agudo, que ha sido confirmada recientemente. Teniendo en cuenta esto, fin de evaluar el beneficio potencial de la terapia tromboltica, el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre ha patrocinado la Trombolisis en Infarto de Miocardio

(TIMI); estudio que comenz en el 1983. El juicio se llev a cabo en dos fases: Fase I en comparacin de la eficacia de intravenosa, activador tisular del plasmingeno (t-PA) y la estreptoquinasa intravenosa en el logro de la reperfusin; Fase II, actualmente en curso, se estudian los efectos de la angioplastia coronaria, adems de tratamiento tromboltico en la mortalidad, eventos cardiovasculares y la funcin ventricular izquierda.

5.

Cmo contribuye este estudio a la disciplina?

Contribuye de manera muy educativa para el mdico cardilogo, mdico internista, mdico general, y estudiante de medicina en formacin; ya que permite conocer ms sobre la terapia tromboltica como medida teraputica en el Infarto Agudo de Miocardio, con dos medicamentos clsicos: La Estreptoquinasa (SK) y el Factor Activador Tisular del Plasmingeno (rt-PA).

6.

Cules son las fuentes de informacin utilizadas en este artculo?

Study chairman. Eugene Braunwald, M.D., Harvard University, Boston. Centro de Coordinacin TIMI, Baltimore. Apoyado por NHLBI Ayudas a la Investigacin. Direccin para la correspondencia: Genell Knatterud, MD, TIMI Coordinacin. Centro, 600 Wyndhurst Ave., Baltimore, MD 21210. Recibido el 18 de septiembre 1986, la revisin aceptado 16 de diciembre 1986. Radiographic Core Laboratory. University of Washington, Seattle (Principal Investigator: Harold T. Dodge, M.D.; Coinvestigators: Rodney S. Badger, M.D., B. Greg Brown, M.D., Ph.D., J. Ward Kennedy, M.D., and Florence H. Sheehan, M.D.). Radionuclide Core Laboratory. Yale University, New Haven (Principal Investigator: Barry Zaret, M.D.; Coinvestigator: Frans Wackers, M.D.). Coagulation Core Laboratory. Temple University, Philadelphia (Principal Investigator: A. Koneti Rao, M.D.; Coinvestigators: Robert W. Coleman, M.D., and Andrei Z. Budzynski, Ph.D.). National Heart, Lung, and Blood Institute Program Office . National Institutes of Health, Bethesda (Principal Investigator: Eugene R. Passamani, M.D.; Coinvestigators: Kent R. Bailey, Ph.D., Patrice M. Desvigne-Nickens, M.D., Thomas L. Robertson, M.D., and Janet T. Wittes, Ph.D.). Pathology Core Laboratory. National Institutes of Health, the Clinical Center, and Bethesda (Principal Investigator: William C. Roberts, M.D.; Coinvestigator: Deborah Barbour, M.D.). Cooperative Studies Program. Clinical Research Pharmacy Coordinating Center, Albuquerque (Principal Investigator: Michael J. Kovach, R.Ph; Coinvestigator: Clair Haakenson, M.S., R.Ph).

7.

Cules fueron los mtodos utilizados en la investigacin?

- Terapia tromboltica con SK y rt-PA - Electrocardiograma - Cateterizacin cardiaca - Ventriculografa - Angiografa de arterias coronarias relacionadas y no relacionadas con el infarto - Cineangiografa coronaria - Mtodos estadsticos: Test T, Prueba de Wilcoxon, Prueba Z de comparacin de dos proporciones.

8.

Cules son los datos presentados como evidencia en este artculo?

No hubo diferencias significativas en la lnea de base variables clnicas o angiogrficas entre los 68 y 77 pacientes tratados con SK y rt-PA en los que se llev a cabo este estudio.

En los pacientes que recibieron rt-PA que tenan grado 0 de perfusin al inicio del estudio (47 pacientes), la reperfusin de grado 2 o 3 a los 90 min que se alcanz fue de un 53%. Esto era ms frecuente que en los pacientes que recibieron SK (26% de 51, p <0,005). Cuando los pacientes de cualquier grado (0 o 1) en la lnea base se combinaron, la reperfusin de grado 2 o 3 a los 90 min que se alcanz fue de un 62% en los 58 pacientes tratados con rt-PA, pero slo en el 31% de los 59 pacientes tratados con SK (p <0,0006). Estas tasas de reperfusin son similares a las tasas observadas en toda la poblacin de estudio de 290 pacientes. Para los pacientes con una oclusin subtotal (grado 2 3) al inicio del estudio, el tratamiento con rt-PA aumenta la proporcin de pacientes con grado 3 de la perfusin del 26% inicial al 74% a los 90 min (p <0,008, n = 19), mientras que la SK no caus un aumento significativo en el estado de la perfusin (44% tena grado 3 perfusin al inicio del estudio, 56% de grado 3 a 90 min n = 9). *Para tres de las 39 caractersticas basales analizadas, el valor de p para las diferencias entre los dos grupos de tratamiento fue inferior a 0,05, el ms reducido, 0.014, este hallazgo no es incompatible con la asignacin aleatoria de los tratamientos. La tasa de reoclusin en el cateterismo cardiaco previa al alta fue similar en los dos grupos de tratamiento, lo que resulta en una mayor tasa de reperfusin sostenida (grados 2 y 3) con rt-PA (29 [50 %] de 58 pacientes con grado 0 o 1 en la perfusin lnea de base) que con SK (16 [27 %] de 59, p < 0,01).

9.

Cules son las conclusiones principales del artculo?

La terapia tromboltica intravenosa por SK o rt-PA da como resultado una pequea pero significativa mejora en el movimiento de la pared regional en el sitio del infarto. La magnitud de la mejora es insuficiente para efectuar un cambio en la funcin global a menos que se consiga la reperfusin sostenida, o a menos que la oclusin sea inicialmente subtotal. Significativamente se observ mayor recuperacin funcional en pacientes con reperfusin antes de 4 horas despus de la aparicin de los sntomas. Los pacientes que alcanzaron la reperfusin tarda, despus de la angiografa a 90 min, exhibieron una recuperacin funcional en la regin del infarto. La fase I del TIMI ha demostrado una tasa de reperfusin intravenosa con rt-PA comparable a la de la terapia intracoronaria. En vista de la dependencia del tiempo de la recuperacin funcional, se espera que el tratamiento ms temprano de los pacientes incluidos en la fase II dar lugar a una mayor mejora en la funcin de lo que se observ en el presente estudio y que el nivel de mejora funcional ser adecuada para reducir la mortalidad despus de un infarto.

10. Cul es la importancia o relevancia de la investigacin?

La importancia central de esta investigacin es mostrar la eficacia del tratamiento tromboltico en pacientes con infarto agudo de miocardio, y brindarles a estos pacientes una alternativa ms para su mejora cardiovascular.

11. Ests de acuerdo con la forma en que el autor abord la investigacin?

Los autores abarcan con un centerline method que busca comparar lo cual es uno de los objetivos ms importantes del estudio.

12. Cun apropiados son los procedimientos y tcnicas de investigacin utilizados por el autor?
Para abarcar esta pregunta en su totalidad se requiere de un estudio especializado pero a tela de juicio de estudiantes de medicina, considero que los mtodos fueron buenos.

13. Hasta qu punto la evidencia presentada fundamenta los argumentos del autor?
Los argumentos del autor son tomados de los datos arrojados por los mtodos utilizados que fueron evidentes y esquematizados fcilmente comparables y justificables.

14. Se present la suficiente evidencia como para juzgar los resultados de la investigacin por uno mismo?
Si, cada vez que mencionaban cambios o en este caso mejoras haba esquemas respaldndolos.

15. Los hallazgos presentados, se pueden aplicar a otras observaciones (propias o de otros autores)?
Pues la muestra es relativamente pequea pero se supone que sus efectos positivos de uno de los tratamientos (el uso de rt-PA) son comparables a otros ya estudiados (terapia coronaria)

16. Pudiste detectar algunos patrones o contradicciones en los datos que el autor no mencion?
Contradicciones como tal no, implcitamente dejan ver que se necesitan ms estudios

17. Las conclusiones representan adecuadamente a la poblacin bajo estudio?

De hecho est generalizada.

18. Ests de acuerdo con las conclusiones?

Si, se fan y anuncian un resultado dependiente de los nmeros arrojados por los mtodos

19. Las conclusiones generalizan demasiado o son lo suficientemente cuidadosas?

Suficientemente cuidadosas.

20. Las interpretaciones y reflexiones utilizadas en el artculo, parecen responder a algn inters particular de los autores?
Por los resultados del estudio podemos decir que tratan de probar la supremaca del activador tisular del plasmingeno recombinante contra la estreptoquinasa

21. A tu mejor entender, los datos presentados son slidos y reconocidos por los pares?
Los datos si bien estn basados un nmero relativamente pequeo de personas estudiadas (290), los pacientes fueron debidamente filtrados para obtener los resultados ms representativos en cuanto a la comparacin de los tratamientos evitando as que menos variables no tenidas en cuenta afecten la veracidad del estudio, por ejemplo el hecho de que en 27% de los pacientes no se les pudo hacer exmenes como ventriculogramas o angiografas de contraste por dificultades tcnicas o contraindicaciones mdicas.

22. Logra el artculo cumplir con los objetivos que plante en un principio?
Uno de los datos ms interesantes que da el artculo es que los pacientes tratados con rt -PA (n = 77) alcanzaron una tasa de reperfusin mayor despus de 90 minutos de tratamiento. Esto reflejado en que la perfusin de la arteria relacionada con el infarto mejor de grado 0 visual o 1 (total oclusin o la

penetracin sin perfusin) a grado 2 o 3 reperfusin parcial o total). Lo cual es relativamente muy significativo.

23. Revisa alguna bibliografa sobre el tema del artculo. Consideras que el autor ha citado los trabajos ms importantes sobre el tema?
Pues muchos de los datos como el tipo de pacientes utilizados estn bien justificados por artculos relacionas con por ejemplo el estudio del uso de la estreptoquinasa en pacientes infartados del miocardio

24. Cmo afecta este artculo las impresiones que tenas antes sobre el tema?
Teniendo en cuenta que el artculo enfrentaba dos tratamientos, y que el que mostrara mejores resultados fuese el que est hecho con tecnologa recombinante, me hace pensar que es de tener en cuenta la eficacia de investigar todas las posibles utilidades de este mtodo, por lo menos en este tipo de enfermedades.

25. Consideras que el artculo est claro y bien escrito?

Es claro puesto que es entendible en todo momento, sin embargo tiene adems de errores ortogrficos y palabras unidas, que pueden ser errores de transcripcin no explican de lleno algunos mtodos empleados esto ocurre en algunos de los mtodos estadsticos.

REVISIN ARTICULO DE INVESTIGACIN

The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI Phase I) trial.
PRESENTADO POR: Alwis Jeaniell Vega Catao Hctor Zamora Simancas

SEMESTRE: VII

ASIGNATURA: Medicina interna

ROTACIN: Cardiologa

PRESENTADO A: Dr. Rodolfo Cano

Universidad Libre Seccional Barranquilla 2013/2