Anda di halaman 1dari 15

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KOMPREHENSIF II

Nama Mahasiswa NIM Tempat Pengkajian Tanggal

: Nuriyah Halida :112310101050 : uang !ahlia : 1" #pril 201" N%$ M Pekerjaan -tatus Perkawinan Tanggal M Tanggal Pengkajian -um*er In0%rmasi : &"'((( : I*u rumah tangga : ,awin : 13 #pril 201" : 1" #pril 201" : #namnesis pasien. anamnesis keluarga. memantau hasil 1a*. P2 dan rekam medis

I. Identitas Klien Nama : Ny$ )mur : 30 tahun +enis ,elamin :Perempuan #gama :Islam Pendidikan :-! #lamat :Prajekan. /%nd%w%s%

II. Ri a!at Kese"atan 1$ !iagn%sa medik: P%st %perasi 2i*r% #den%ma Mammae 32#M4 dekstra 2$ ,eluhan utama: pasien mengeluh ada *enj%lan pada payudara kanan namun tidak sakit dan sedikit nyeri setelah dilakukan %perasi 3$ iwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan *ahwa pada awal mulanya pasien saat merasa ada *enj%lan pada payudara kanan dan tidak merasa sakit langsung diperiksakan ke puskesmas. kemudian di *eri peng%*atan. dik%mpres hangat dan saran dari puskesmas untuk menunggu perkem*angan *enj%lan terse*ut selama 3 *ulan$ Namun saat 3 *ulan *erlalu. namun tidak kunjung mem*aik. pasien segera periksa ke rumah sakit "$ iwayat kesehatan terdahulu: a$ Penyakit yang pernah dialami: Pasien tidak pernah mengeluh sakit seperti sekarang ini. yaitu adanya *enj%lan pada payudara$ Pasien hanya sakit panas dan kepala sakit *$ #lergi 3%*at. makanan. plester. dll4: pasien tidak ada alergi pada %*at. makanan ataupun plester 5$ Imunisasi: Pasien mengatakan pernah imunisasi tapi pasien tidak tau jenis imunisasi yang pernah didapatkan d$ ,e*iasaan: pasien mengatakan *ukan per%k%k dan ke*iasaan setiap 06hari hanya si*uk menjadi i*u rumah tangga e$ 7*at8%*at yang digunakan: pasien mengatakan jika sakit panas pasien mengk%nsumsi %*at penurun panas 5$ iwayat penyakit keluarga: tidak ada penyakit keluarga yang menurun. tetapi pasien mengatakan *ahwa i*unya pernah sakit paru8paru dan sudah meninggal sekarang

9en%gram:

,eterangan: : 1aki8laki : Perempuan : Menikah : #nak : Pasien : Meninggal : Tinggal 1 rumah

III. Pen#$a%ian Ke&e'a atan 1$ Persepsi : pemeliharaan kesehatan: Se(el)* MRS

Saat MRS

Pasien mengatakan *ahwa sehat menurut dirinya tidak sakit dan *isa melakukan kegiatan sehari8hari dan sakit menurut pasien itu *adannya tidak enak dan kalau sakit nantinya *iasa di*awa ke puskesmas dan kalau hanya pusing *iasa *isa *eli %*at di warung Pasien mengatakan *enj%lan yang ada dipayudaranya hanya di k%mpres hangat dengan *%t%l seperti disarankan ketika periksa ke puskesmas 2$ P%la nutrisi; meta*%lik: Se(el)* MRS Pasien mengatakan *ahwa selera makan pasien enak. makan 283<; hari 1 p%rsi ha*is. kalau merasa lapar pasien *aru makan Pasien mengatakan *ahwa minum setiap harinya setelah makan pasien minum se*anyak 1 gelas *iasa 3$ P%la eliminasi: Se(el)* MRS 1$ /#/: Pasien mengatakan *ahwa /#/ 1 =;hari dengan k%nsistensi 0eses padat 2$ /#,: Pasien mengatakan *ahwa /#, &8'<;hari dengan k%nsistensi kuning *ening. pasien kalau ingin ken5ing. *aru akan ken5ing

Pasien mengatakan *ahwa sehat sangat mahal. kalau sakit seperti ini tidak nyaman. *adan terasa tidak enak$ Pasien mengatakan hanya istirahat dan mematuhi anjuran d%kter untuk di%perasi supaya 5epat sem*uh

Saat MRS Pasien mengatakan *ahwa selera makan dan minum pasien enak se*elum dipuasakan

Saat MRS 1$ /#/: Pasien mengatakan *ahwa pasien *elum /#/ saat dirumah sakit 2$ /#,: Pasien mengatakan *ahwa pasien saat dirumah sakit pasien hanya ken5ing 38" kali dari pasien masuk rumah sakit

"$ P%la akti>itas : latihan: +.,. A$ti-itas "a'ian .A+ti-it! Dail! Li-in#/ Ke*a*&)an &e'a atan di'i 0 Makan ; minum T%ileting /erpakaian

3 = = =

M%*ilitas di tempat tidur = /erpindah = #m*ulasi ; 7M = ,et: 06 tergantung t%tal? 16*antuan petugas dan alat? 26 *antuan petugas? 36 *antuan alat? " mandiri 5$ P%la tidur : istirahat: Se(el)* MRS Pasien mengatakan *ahwa tidur kurang le*ih ' jam;hari dengan tidur nyenyak dan perasaan pasien setelah tidur merasa *adan kem*ali enak Saat MRS Pasien mengatakan tidurnya kurang le*ih 5 jam;hari. kurang nyenyak. mudah ter*angun karena merasakan sedikit sakit setelah di%perasi pada payudaranya Saat MRS Pasien dan keluarga le*ih mengerti tentang penyakit yang dialami %leh Ny$ yaitu hernia adanya *enj%lan atau tum%r pada payudara dan harus dilakukan %perasi

&$ P%la k%gniti0 : per5eptual: Se(el)* MRS Pasien dan keluarga sudah mengerti tentang penyakit yang dialami %leh Ny$ yaitu adanya *enj%lan atau tum%r pada payudara. karena se*elumnya sudah diperiksakan ke puskesmas. namun karena tidak kunjung sem*uh jadi diperiksakan ke rumah sakit

'$ P%la persepsi diri: Se(el)* MRS Saat MRS 1$ Identitas diri 1$ Identitas diri Pasien *ernama Ny$ Pasien *ernama Ny$ dengan jenis kelamin dengan jenis kelamin perempuan perempuan 2$ Ideal diri 2$ Ideal diri Pasien mengatakan Pasien mengatakan *ahwa pasien 5epat *ahwa pasien *erharap sem*uh setelah periksa ingin 5epat sem*uh ke puskesmas dari *enj%lan yang ada dipayudaranya dan *isa 3$ Peran diri *erakti>itas seperti Pasien mengatakan *iasanya *ahwa pasien dirumah 3$ Peran diri menjaga ada dan *ersih8 Pasien mengatakan *ersih rumah se*agai i*u *ahwa pasien tidak *isa rumah tangga menjaga anak dan "$ Harga diri melakukan pekerjaan Pasien mengatakan i*u rumah tangga *ahwa pasien senang *ila seperti *iasanya pekerjaan rumah tangga "$ Harga diri *isa diselesaikan Pasien mengatakan

5$ 9am*aran diri *ahwa pasien tidak Pasien mengatakan nyaman kalau tidak *ahwa pasien tidak melakukan kegiatan merasa malu dengan seperti *iasanya adanya *enj%lan pada 5$ 9am*aran diri payudaranya Pasien mengatakan *ahwa pasien *iasa saja. tidak malu kepada %rang lain ketika *enj%lan pada payudaranya di%perasi @$ P%la seksualitas : repr%duksi: Se(el)* MRS Pasien mengatakakan suami dan keluarga saya selalu mem*erikan kasih sayang. perhatian dan supp%rt saat saya sakit se*elum di*awa ke rumah sakit

Saat MRS Pasien mengatakan *ahwa suami dan keluarga saya selalu mem*erikan kasih sayang. perhatian dan supp%rt saat saya sakit saat di*awa ke rumah sakit dan *anyak keluarga yang lain yang menjenguk saya Saat MRS pasien mengatakan *ahwa saat ini pasien tidak dapat mengurus rumah dan menjaga anaknya saat %pname dirumah sakit. dan ketika selesai %perasi. harus le*ih *anyak *eristirahat

A$ P%la peran : hu*ungan: Se(el)* MRS Pasien mengatakan *ahwa. pasien adalah i*u dari anak tunggalnya dan i*u rumah tangga yang mengurus rumah

10$ P%la manajemen k%ping8stress: Se(el)* MRS Saat MRS Pasien mengatakan *ahwa Pasien mengatakan *ahwa pasien tidak merasa stres pasien tidak 5emas lagi. atau 5emas terhadap apalagi sudah di %perasi penyakitnya dan ingin 5epat sem*uh sehingga pasien patuh terhadap terapi yang di*erikan 11$ -ystem nilai : keyakinan: Se(el)* MRS Pasien mengatakan se*elum M - pasien rajin untuk sh%lat dan *erd%a supaya penyakitnya 5epat sem*uh Saat MRS Pasien mengatakan *ahwa pasien *eranggapan penyakit ini sudah takdir dari #llah swt$ Pasien

dan *erusaha untuk men5%*a sa*ar diperiksa ke puskesmas menghadapinya

untuk

IV. Pe*e'i$saan Fisi$ ,eadaan umum: lemas 9B-: "858& 5%mp%smentis Tanda >ital: 8T!:110;@0 mmHg 8N: @A <;menit 8-: 3&."7B 8 : 22 <;menit 1$ ,epala I: *entuk simetris. tidak terdapat jejas. . ram*ut *ersih. distri*usi ram*ut merata. warna ram*ut hitam.dan tidak mudah r%nt%k P: tidak terdapat nyeri tekan tekstur ram*ut halus dan tidak terdapat *enj%lan 2$ Mata I: palpe*ra tida edema. s5lera tidak ikterus. k%njungti>a tidak anemis. pupil is%k%r. p%sisi mata simetris dan penglihatan tidak ka*ur P: tidak terdapat nyeri tekan 3$ Telinga I: p%sisi telinga n%rmal. aurikel n%rmal. *entuk simetris dan tidak menggunakan alat *antu pendengaran P: tidak terdapat nyeri tekan "$ Hidung I: p%sisi hidung n%rmal. *entuk hidung simetris. tidak ada 5airan atau sekret P: tidak terdapat nyeri tekan 5$ Mulut I: gigi *ersih. tidak memakai gigi palsu. gusi merah muda. lidah *ersih. *i*ir tidak pu5at. *asah. dan kemampuan *er*i5ara kan5ar P: tidak terdapat nyeri tekan mulut &$ 1eher I: kelenjar tir%id tidak mem*esar P: tidak tera*a kelenjar tir%id. kelenjar lim0e tidak mem*esar. idak terdapat nyeri tekan '$ !ada I: tidak terdapat jejas. terdapat *enj%lan pada payudara kanan atas. ukuran payudara kanan le*ih *esar dari payudara kiri. retraksi dada C;C P: tidak terdapat nyeri tekan. >%5al premitus C;C. tidak terdapat kardi%megali P: s%n%r C;C 3paru4. pekak 3jantung4 #: >askuler C;C 3paru4. /+ 1 /+ 2 tunggal 3jantung4 @$ #*d%men I: perut tidak mem*un5it. tidak ada luka #: *ising usus 15<;menit P: tidak terdapat nyeri tekan a*d%men dan sekitarnya. tidak terjadi hepat%megali. hepar dan lien tidak tera*a P: timpani A$ )r%genital I: terpasang kateter. tidak terdapat jejas P: tidak terdapat nyeri tekan 10$ Dkstremitas I: tidak terdapat jejas. tidak terdapat *enj%lan P: t%nus %t%t 35.5.5.54 11$ ,ulit dan kuku

I: tidak terdapat sian%sis dan kuku pendek *ersih P: tug%r kulit *aik dan B TE 2 menit 12$ ,eadaan l%kal: V. Te'a&i Terapi mulai di*erikan pada tanggal 13 #pril 201" 1$ #mpi5ilin 3<1 gr 2$ MetamiF%l 3<1 gr 3$ anitidin 2<50 mg

VI. Pe*e'i$saan Pen)n%an# 4 La(5'at5'i)* Pemeriksaan la*%rat%rium pada: 13 #pril 201" Pe*e'i$saan 1aju Dndap !arah 1 jam Hem%gl%*in 1euk%sit Hemat%krit Tr%m*%sit 9ula darah sewaktu -97T -9PT Hasil &e*e'i$saan 25 13.5 A$@00 "0 "1&$000 100 23 2" Nilai N5'*al 0820 12815 "$000810$000 3'8"@ 150$0008A00$000 31 32 Sat)an mm gG H;mm G mm MgrG );I );I

/%nd%w%s%. 1" #pril 2013 Pengam*il !ata.

Nuriyah Halida

NIM 112310101050

ANALISA DATA NO . 1$ DATA PENUNJANG !-: Pasien mengatakan *ahwaI terasa sedikit nyeri ini setelah dilakukan %perasi tadiI !7: Tekanan darah: 110;@0 mmHg -uhu: 3&." Nadi: @A <;menit Perna0asan: 22 <;menit Jajah pasien terlihat sayu ETIOLOGI
Nyeri akut

MASALAH Nyeri akut

Terputusnya k%ntinuitas jaringan

Insisi pada payudara

Penatalaksanaan %perasi pengangkatan tum%r

2i*r% #den%ma Mamae 32#M4

2$

!-: Pasien mengatakan *ahwaI terasa sedikit nyeri ini setelah dilakukan %perasi tadiI !7: Tekanan darah: 110;@0 mmHg -uhu: 3&." Nadi: @A <;menit Perna0asan: 22 <;menit #da luka setelah %perasi pada payudara kanan

esik% tinggi in0eksi


esik% tinggi in0eksi Pemajanan mikr%%rganisme

#danya luka %perasi Terputusnya k%ntinuitas jaringan insisi pada payudara

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Na*a Te'an# dan Tanda Tan#an

Tan##al M)n+)l -enin. 1" #pril 201"

N5. 1

Dia#n5sa Ke&e'a atan Nyeri akut *erhu*ungan dengan terputusnya k%ntinuitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengatakan *ahwaI terasa sedikit nyeri ini setelah dilakukan %perasi tadiI. tekanan darah: 110;@0 mmHg. suhu: 3&.". nadi: @A <;menit. perna0asan: 22 <;menit dan wajah pasien terlihat sayu esik% in0eksi dengan adanya pemajanan terhadap mikr%%rganisme yang ditandai dengan pasien mengatakan *ahwaI terasa sedikit nyeri ini setelah dilakukan %perasi tadiI. tekanan darah: 110;@0 mmHg. suhu: 3&.". nadi: @A <;menit. perna0asan: 22 <;menit

-enin. 1" #pril 201"

dan ada luka setelah %perasi pada payudara kanan

REN6ANA TINDAKAN PERAWATAN T#l N5 1" #pril 201"; != 1 Dia#n5sa Nyeri akut *erhu*ungan dengan terputusnya k%ntinuitas jaringan REN6ANA TINDAKAN PERAWATAN Tujuan N7B: -etelah dilakukan askep 3<2" jam. nyeri pasien *erkurang atau dapat teratasi ,riteria hasil: 1$ Menunjukkan tingkat nyeri 2$ Menunjukkan teknik se5ara indi>idual yang e0ekti0 untuk men5apai keamanan 3$ Tampak rileks. mampu tidur atau istirahat dengan tenang en5ana tindakan NIB: 1$ ,aji nyeri yang k%mprehensi0. 5atat l%kasi karakteristik. *eratnya 3skala 0810. 06tidak nyeri. 1836 nyeri ringan. "8&6nyeri sedang. '8106nyeri *erat4 2$ ,aji p%la tidur pasien 3$ 7*ser>asi reaksi n%n >er*al "$ /eri p%sisi nyaman 5$ #jarkan penggunaan teknik n%n0armak%l%gi 3relaksasi. distraksi4 Na*a Pe'a at7M"s

&$ ,%la*%rasi analgesik

dengan

d%kter

dalam

pem*erian

1" #pril 201"; != 2

esik% in0eksi dengan adanya pemajanan terhadap mikr%%rganis me

Tujuan N7B: -etelah dilakukan askep selama ' < 2" jam. in0eksi pada luka %perasi tidak terjadi ,riteria hasil: 1$ 2akt%r resik% in0eksi akan hilang dengan di*uktikan dengan status imun pasien. pengetahuan pengendalian in0eksi dan se5ara k%nsisten menunjukkan perilaku deteksi resik% dan pengendalian resik% en5ana keperawatan NIB: 1$ Pantau tanda dan gejala in0eksi 3misal. suhu tu*uh. penampilan luka4 2$ Instruksikan untuk menjaga higiene pri*adi untuk melindungi tu*uh terhadap in0eksi 3$ Tekankan teknik aseptik dalam perawatan "$ Pantau hasil la*%rat%rium 5$ ,%la*%rasi pem*erian anti*i%tik

6ATATAN PERKEMBANGAN Dia#n5sa , WAKTU -enin. 1" #pril 201" +am: 12$00 wi* IMPLEMENTASI
1$ mengkaji nyer yang k%mprehensi0. 5atat l%kasi karakteristik. *eratnya 3skala 0810. 06tidak nyeri. 1836 nyeri ringan. "8 &6nyeri sedang. '8106nyeri *erat4 esp%n: l%kasi: payudara kanan. skala: 3. 0rekuensi: kadang8 kadang 2$ mengkaji p%la tidur pasien esp%n: pasien *elum tidur 3$ meng%*ser>asi reaksi n%n >er*al esp%n: ekspresi wajah pasien sayu dan sedikit meringis "$ mem*erikan p%sisi nyaman esp%n: pasien nyaman dengan p%sisi tidur terlentang saja

PARAF

EVALUASI +am: 13$50 wi* -: Pasien mengatakanI Masih sedikit terasa nyeri ini pada luka %perasi sayaI 7: Tekanan darah: 120;'0 mmHg. Nadi: '2 <;menit. -uhu: 3&$A. dan perna0asan: 22 <;menit. ekspresi wajah pasien yang masih sayu$ Terkadang sedikit meringis #: Masalah keperawatan nyeri akut
*erhu*ungan dengan terputusnya k%ntinuitas jaringan *elum teratasi

P: 1anjutkan inter>ensi:
1$ ,aji nyeri yang k%mprehensi0. 5atat l%kasi karakteristik. *eratnya 3skala 08 10. 06tidak nyeri. 1836 nyeri ringan. "8&6nyeri sedang. '8106nyeri *erat4 2$ ,aji p%la tidur pasien 3$ 7*ser>asi reaksi n%n >er*al "$ /eri p%sisi nyaman

Dia#n5sa 1

WAKTU -enin. 1" #pril 201" +am: 12$00 wi*

IMPLEMENTASI
1$ Memantau tanda dan gejala in0eksi 3misal. suhu tu*uh. penampilan luka4 esp%n: luka ada jahitan pada payudara kanan dan tertutup

PARAF

kasa
2$ Menginstruksikan untuk menjaga higiene pri*adi untuk melindungi tu*uh terhadap in0eksi esp%n: Pasien dapat memahami penjelasan pentingnya ke*ersihan diri dan lingkungan

EVALUASI Jam: 13.50 wib S: Pasien mengatakansudah operasi agak terasa sakit, n eri ini. !: luka ada jahitan, tertutup kasa, tekanan darah: 120;'0 mmHg. Nadi: '2 <;menit. -uhu: 3&$A. dan perna0asan: 22 <;menit. ekspresi wajah pasien yang masih sayu dan terkadang sedikit meringis ": #asalah keperawatan resik%
in0eksi *$d pemajanan terhadap mikr%%rganisme

P: $anjutkan inter%ensi
1$ pantau tanda dan gejala in0eksi 3misal. suhu tu*uh. penampilan luka4 2$ Instruksikan untuk menjaga higiene pri*adi untuk melindungi tu*uh terhadap in0eksi 3$ Tekankan teknik aseptik dalam perawatan "$ Pantau hasil la*%rat%rium 5$ ,%la*%rasi pem*erian anti*i%tik

Dia#n5sa ,

WAKTU -elasa. 15 #pril 201" +am: 0A$00 wi*

IMPLEMENTASI
1$ mengkaji nyeri. 5atat l%kasi karakteristik. *eratnya 3skala 0810. 06tidak nyeri. 1836 nyeri ringan. "8&6nyeri sedang. '8106nyeri *erat4 esp%n: l%kasi: payudara kanan. skala: 3. 0rekuensi: kadang8kadang 2$ mengkaji p%la tidur pasien esp%n: Pasien mengatakanI selaman tidur saya lumayan nyenyakI 3$ meng%*ser>asi reaksi n%n >er*al esp%n: ekspresi wajah pasien sayu dan sedikit meringis "$ mem*erikan p%sisi nyaman esp%n: pasien nyaman dengan p%sisi tidur terlentang saja

PARAF

EVALUASI +am: 10$00 wi* -: Pasien mengatakanI payudara saya setelah %perasi masih terasa sedikit nyeri iniI 7: Tekanan darah 120;@0 mmHg. nadi: 'A <;menit. perna0asan: 22 <;menit. dan suhu: 3&.@. ekpresi wajah menahan rasa nyeri #: Masalah keperawatan nyeri akut
*erhu*ungan dengan terputusnya k%ntinuitas jaringan *elum teratasi

P: 1anjutkan inter>ensi:
1$ ,aji nyeri. 5atat l%kasi karakteristik. *eratnya 3skala 08 10. 06tidak nyeri. 1836 nyeri ringan. "8&6nyeri sedang. '8 106nyeri *erat4 2$ ,aji p%la tidur pasien 3$ 7*ser>asi reaksi n%n >er*al "$ /eri p%sisi nyaman

Dia#n5sa 1 WAKTU -elasa. 15 #pril

IMPLEMENTASI
1$ memantau tanda dan gejala in0eksi 3misal. suhu tu*uh. penampilan

PARAF

EVALUASI +am: 10$00 wi*

201" +am: 0A$00 wi*

luka4 esp%n: luka ada jahitan pada payudara kanan dan tertutup kasa 2$ menginstruksikan untuk menjaga higiene pri*adi untuk melindungi tu*uh terhadap in0eksi esp%n: Pasien dapat memahami penjelasan pentingnya ke*ersihan diri dan lingkungan

-: Pasien mengatakanI luka ha*is %perasi masih terasa sedikit nyeri dan sakitI 7: Tekanan darah 120;@0 mmHg. nadi: 'A <;menit. perna0asan: 22 <;menit. dan suhu: 3&.@. ekpresi wajah menahan rasa nyeri ": #asalah keperawatan resik%
in0eksi *$d pemajanan terhadap mikr%%rganisme

P: $anjutkan inter%ensi
1$ pantau tanda dan gejala in0eksi 3misal. suhu tu*uh. penampilan luka4 2$ Instruksikan untuk menjaga higiene pri*adi untuk melindungi tu*uh terhadap in0eksi 3$ Tekankan teknik aseptik dalam perawatan "$ Pantau hasil la*%rat%rium 5$ ,%la*%rasi pem*erian anti*i%tik