Anda di halaman 1dari 34

REFRAT

TUBERKULOSIS PARU

Disusun Oleh : CHINTIA R. ENDISMOYO 110 00!"0#

Pe$%i$%in& :

'(. )i'i*+$,-, S..P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI/ERSITAS YARSI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD CIBITUN0


1

KATA PEN0ANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas presentasi kasus yang berjudul Tuberkulosis Paru. Penyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuat yang lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Widiatmoko, Sp.P sebagai pembimbing yang telah membantu menyempurnakan presentasi kasus ini. Semoga tugas ini dapat berman aat untuk kita semua.

!ibitung, "#-#$-"#1%

Penyusun

DAFTAR ISI
K*+* Pen&*n+*(......................................................................................................... i D*1+*( Isi................................................................................................................... ii BAB I Pen'*hulu*n I. 1 De1inisi................................................................................................................1 I. E.i'e$i,l,&i.......................................................................................................1 I. " F*-+,( Resi-,..................................................................................................... I. 2 Bi,$,le-ule(......................................................................................................" I. 3 C*(* Penul*(*n.................................................................................................." BAB II Pe$%*h*s*n II. 1 P*+,&enesis........................................................................................................3 II. 1. 1. Tu%e(-ul,sis P(i$e(...................................................................................3 II. 1. . Tu%e(-ul,sis P,s+.(i$e(............................................................................3 II. . Kl*si1i-*si........................................................................................................4 II. . 1. Tu%e(-ul,sis P*(u.......................................................................................! II. . . Tu%e(-ul,sis E-s+(*.*(u...........................................................................# II. ". M*ni1es+*si Klinis............................................................................................# II. 2. Di*&n,sis..........................................................................................................# II. 2. 1. K(i+e(i* Di*&n,sis TB.................................................................................15 II. 3. Te(*.i...............................................................................................................15 II. 3. 1. O%*+ An+i Tu%e(-ul,sis..............................................................................14 II. 3. . P*'u*n OAT................................................................................................1# II. 3. ". E1e- S*$.in& OAT..................................................................................... 1 II. 3. 2. Te(*.i Pe$%e'*h*n.................................................................................... II. 3. 3. E6*lu*si Pen&,%*+*n................................................................................... II. 5. K(i+e(i* Se$%uh.............................................................................................. " ii

II. 4. Mul+i D(u& Resis+*n7e.................................................................................... " II. !. Pen&,%*+*n TB P*'* Ke*'**n Khusus........................................................ 3 II. #. P(e6en+i1 TB..................................................................................................... 4 II. 10. K,$.li-*si..................................................................................................... ! D*1+*( Pus+*-*.........................................................................................................."0

iii

BAB I PENDAHULUAN I. 1. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in eksi Mycobacterium tuberculosis comple&.' I. . EPIDEMIOLO0I Tuberkulosis (T)* merupakan masalah utama kesehatan global. Setiap tahun, ada sekitar + juta kasus baru tuberkulosis, dan " juta orang meninggal karena penyakit tersebut. ,asus terbanyak terjadi di A rika (%#-* dan Asia ($$-*, dengan .ndia dan !ina sendiri %$- dari semua kasus (/ambar 1*. Ada "" yang disebut negara beban tinggi (0)!s* yang mencapai sekitar 1#- kasus T) di dunia, dan yang telah diberikan perhatian khusus dalam penanggulangan T) sejak sekitar tahun "###.1

/ambar 1. .nsiden Tuberkulosis di 2unia tahun "##+.1

.ndonesia masih menempati urutan ke % di dunia untuk jumlah kasus T) setelah .ndia dan !ina. Setiap tahun terdapat "$#.### kasus baru T) dan sekitar 13#.### kematian akibat T). 2i .ndonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.' I.". FAKTOR RESIKO

"

4mumnya, orang yang beresiko tinggi untuk mengembangkan penyakit T) terbagi dalam dua kategori5% .. %. 1. 6rang yang baru terin eksi bakteri T) 6rang yang baru terin eksi )akteri T) .ni termasuk5 ,ontak dekat seseorang dengan penyakit T) menular, orang yang telah berimigrasi dari 7ilayah di dunia dengan tingkat insiden T) yang tinggi, anak-anak kurang dari $ tahun yang memiliki tes T) positi , kelompok dengan tingginya tingkat penularan T), seperti orang tuna7isma, pengguna narkoba suntikan, dan orang dengan in eksi 0.8, orang yang bekerja atau tinggal dengan orang-orang yang berisiko tinggi T) dalam sarana atau lembaga seperti rumah sakit, tempat penampungan tuna7isma, lembaga pemasyarakatan, panti jompo, dan rumah tinggal dengan mereka yang terkena 0.8. .. %. ". 6rang dengan kondisi medis yang sistem kekebalan tubuhnya lemah. 6rang dengan kondisi tubuh yang sistem sekebalan tubuh nya melemah seperti bayi dan anak-anak seringkali memiliki sistem kekebalan tubuh lemah. 6rang lain dapat memiliki sistem kekebalan tubuh yang melemah juga, terutama orang-orang dengan kondisi seperti berikut ini5 .n eksi 0.8 (9irus yang menyebabkan A.2S*, penyalahgunaan :at silikosis, diabetes mellitus, Penyakit ginjal berat, )erat badan rendah, transplantasi organ, pengobatan medis seperti kortikosteroid atau transplantasi organ, pera7atan khusus untuk rheumatoid arthritis atau Crohn disease.

I. 2. BIOMOLEKULER Mycobacterium tuberculosis berbentuk panjang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. )akteri ini berukuran lebar #,% ; #,< =m dan panjang 1 ; 3 =m. 2inding Mycobacterium tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (<#-*. Penyusun utama dinding Mycobacterium tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks, trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam 9irulensi. 4nsur lain yang ada pada %

dinging sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis bersi at tahan asam, yaitu apabila di7arnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan :at 7arna tersebut dengan larutan asam ; alkohol.' ,omponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. ,arakteristik antigen Mycobacterium tuberculosis dapat diidenti ikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal.' /enom M. tuberculosis mengandung guanin dan sitosin. Terdapat % penanda genetik. ,elompok 1 gen yang merupakan sikuen 2NA mikobakteria yang selalu ada sebagai 2NA target, kelompok " merupakan sikuen 2NA yang menyandi antigen protein, sedangkan kelompok % adalah sikuen 2NA ulangan seperti elemen sisipan.' Termasuk dalam kuman Mycobacterium tuberculosae complex adalah 1* Mycobacterium tuberculosae "* 8arian Asian %* 8arian A rican . 3* 8arian A rican .. $* Mycobacterium bovis.% I. 3. CARA PENULARAN >ingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di 7ilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus T). Proses terjadinya in eksi oleh M. tuberculosis biasanya terjadi secara inhalasi, sehingga T) paru merupakan mani estasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya.%

T) menular melalui udara dari satu orang ke orang lain. )akteri T) dimasukkan ke udara ketika seseorang dengan penyakit T) paru-paru batuk, bersin, berbicara, atau bernyanyi. 6rang terdekat dapat menghirup bakteri ini dan menjadi terin eksi $. Penularan ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang di dapat dari pasien T) paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam.%

Pada T) kulit atau jaringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung. .n eksi yang disebabkan oleh Mycobacterium bovis dapat disebabkan oleh susu yang kurang disterilkan dengan baik atau terkontaminasi.% T) tidak tersebar melalui menjabat tangan, berbagi makanan atau minuman, menyentuh seprai atau kursi toilet, berbagi sikat gigi dan berciuman.$

/ambar ". !ara penularan T).$

BAB II PEMBAHASAN II. 1. PATO0ENESIS II. 1. 1. Tu%e(-ul,sis P(i$e( ,uman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau $

a ek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sraang reakti9asi. 2ari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (lim angitis lokal*. Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (lim adenitis regional*. A ek primer bersama-sama dengan lim angitis regional dikenal sebagai kompleks primer. ,ompleks primer ini akan mengalami salah satu hal sebagai berikut?' 1* Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum* "* Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang /hon, garis ibrotik, sarang perkapuran di hilus* %* @enyebar dengan cara? a. Perkontinuitatum b. )ronkogen c. 0ematogen dan lim ogen II. 1. . Tu%e(-ul,sis P,s+.(i$e( Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun ; tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 1$ ; 3# tahun. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus in erior. Sarang dini ini a7alnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil, sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan berikut ini?' 1* 2iresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat "* Sarang tersebut akan meluas san segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan ibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk pengapuran. Sarang tersebut dapat menjadi akti kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan ka9iti bila jaringan keju dibatukan keluar. %* Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan kaseosa. ,a9iti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju yang keluar. ,a9iti a7alnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (ka9iti sklerotik*. ,a9iti itu akan menjadi? a* @eluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru b* @emadat dan membungkus diri (enkapsulasi* dan disebut tuberkuloma. c* )ersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity.

<

/ambar %. Patogenesis tuberkulosis primer Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman T) hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap itu disebut masa inkubasi. 0al ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses in eksi lain, yaitu 7aktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbuk gejala klinis. @asa inkubasi T) berlangsung selama " 1" minggu, biasanya berlangsung 3 ; 1 minggu seperti terlihat pada gambar berikut.

'

/ambar 3. Waktu perjalanan penyakit tuberkulosis primer II. . KLASIFIKASI II. . 1. Tu%e(-ul,sis P*(u' 1. )erdasarkan hasil pemeriksaan dahak ( )TA * A. Tuberkulosis paru )TA (A* adalah Sekurang ; kurangnya " dari % spesimen dahak menunjukan hasil )TA positi . 0asil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukan )TA positi dan kelainan radiologi menunjukan gambaran tuberkulosis akti . 0asil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukan )TA positi dan biakan positi . ). Tuberkulosis paru )TA (-* 0asil pemeriksaan dahak % kali menunjukan )TA negati , gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukan tuberkulosis akti . 0asil pemeriksaan dahak % kali menunjukan )TA negati dan biakan @. tuberculosis positi . 1

". )erdasarkan tipe pasien' A. ,asus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan 6AT atau sudah pernah menelan 6AT kurang dari satu bulan. ). ,asus kambuh Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak )TA positi atau biakan positi . !. ,asus drop out Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan B 1 bulan dan tidak mengambil obat "bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. 2. ,asus gagal Adalah pasien )TA positi yang masih tetap positi atau kembali menjadi positi pada akhir bulan ke $ (satu bulan sebelum akhir pengobatan* atau akhir pengobatan. C. ,asus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan )TA masih positi setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan katagori " dengan penga7asan yang baik. D. ,asus bekas T) 0asil pemeriksaan )TA negati dan gambaran radiologi paru menunjukan lesi T) yang tidak akti , atau oto serial menunjukan gambaran yang menetap. Pada kasus gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan 6AT " bulan serta pada oto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

II. . . Tu%e(-ul,sis E-s+(*.*(u Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing. 2iagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positi atau patologi anatomi dari tempat lesi.' II. ". MANIFESTASI KLINIS ,eluhan pasien tuberkulosis dapat bermacam ; macam atau malah banyak pasien ditemukan T) paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. ,eluhan terbanyak adalah?% De$*$. )iasanya sub ebril menyerupai demam in luen:a. Tetapi kadang kadang panas badan dapat mencapai 3# ; 31 !. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. B*+u-8%*+u- '*(*h. /ejala ini banyak ditemukan. )atuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. )atuk ini diperlukan untuk membuang produk radang keluar. Si at batuk ini dimulai dari batuk kering (non-produkti * kemudian setelah timbul peradangan menjadi produkti (mengasilkan sputum*. ,eadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Ses*- n*.*s. Pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak napas. Sesaknapas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang in iltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru - paru. N9e(i '*'*. /ejala ini agak jarang ditemukan nyeri dada timbul bila in iltrasi radang sudah mencapai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura se7aktu pasien menarikEmelepaskan napasnya. M*l*ise. /ejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak na su makan, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. /ejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. II. 2. DIA0NOSIS 2iagnosis tuberkulosis dapat ditegakan berdasarkan mani estasi klinis, pemeriksaan isik, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti yang terihat pada /ambar $.1 1#

/ambar $. Guidelines e9aluasi Tuberkulosis paru1 Pe$e(i-s**n FisiPemeriksaan pertama terhadap keadaan umum paseien mungkin ditemukan konjungit9a mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (sub ebris*, badan kurus atau berat badan menurun.% Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan perkembangan penyakit umunya tidak menemukan kelainan. ,elainan paru pada umunya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus in erior. ' )ila dicurigai adanya in iltrat yang agak luas maka akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkial. Akan di dapatkan juga suara napas tambahan berupa rhonki basah, kasar dan nyaring.tetapi bila in iltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napasnya menjadi 9esikuler melemah. )ila terjado ka9itas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara am orik.% Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan ibrosis yang luas sering ditemukan atro i dan retraksi otot ; otot interkostal. )agian paru yang sakit akan menjadi sedikit menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih hiperin lasi. )ila jaringan ibrotik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru ; paru akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya akan 11

meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal* diikuti kor pulmonal dan gagal jantung kanan. 2isini akan didapatkan tanda gagal jantung kanan dan kor pulmonal seperti? takipnea, takikardia, sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur graham-steel, bunyi P" yang mengeras, tekanan 9ena jugularis yang meningkat, hepatomegali, asites dan edema.% Pada pleuritits tuberkulosis, kelainan pemeriksaan isis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.' Pada lim adenitis tuberkulosis terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher, terkadang di daerah ketiak.' Pe$e(i-s**n B*-+e(i,l,&i A. B*h*n .e$e(i-s**n )ahan untuk pemeriksaan bakteriologi dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronko-al9eolar, urin, aeces dan jaringan biposi.' B. C*(* .en&u$.ul*n '*n .en&i(i$*n %*h*n !ara pengambilan dahak % kali (SPS* 1. Se7aktu E spot (dahak se7aktu kunjungan* ". Pagi (keesokan harinya* %. Se7aktu E spot (pada saat mengantarkan dahak pagi* Atau setiap pagi % hari berturut-turut. )ahan pemeriksaan dikumpulkan E ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang <cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor.' C. C*(* .e$e(i-s**n '*h*- '*n %*h*n l*in Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain dapat dilakukan dengan cara? @ikroskopis dan biakan.' Pemeriksaan mikroskopis @ikroskopis biasa @ikroskopis louresens 5 pe7arnaan Fiehl-Nielsen 5 pe7arnaan auramin-rhodamin 1"

.nterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari % kali pemeriksaan ialah bila? % kali positi atau " kali positi , 1 kali negati G )TA positi 1 kali positi , " kali negati G ulangi )TA % kali, kemudian )ila 1 kali positi , " kali negati G )TA positi )ila % kali negati G )TA negati

/ambar <. Alur penegakan diagnostik sistematik pada pasien )TA % negati .+ 1%

Pemeriksaan biakan kuman Pemeriksaan biakan @. tuberculosis dengan metode kon9ensional dengan cara?' Cgg base media Agar base media Pe$e(i-s**n R*'i,l,&i Pemeriksaan standar adalah oto thoraks PA. /ambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi T) akti 5 )ayangan bera7anE nodular di segmen apikal dan psoterior lobus atas paru dan segmen posterior lobus ba7ah, ,a9iti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak bera7an atau nodular, bayangan bercak milier, e usi pleura unilateral (umumnya* atau bilateral (jarang*.' /ambaran radiologi yang dicurigai lesi T) inakti ? Dibrotik, kalsi ikasi, Schwarte atau penebalan pleura. >uas lesi yang tampak pada oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut? 1* lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga " depan, serta tidak dijumpai ka9iti. "* lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.' Pe$e(i-s**n -husus Salah stau masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya 7aktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara kon9ensional. 2alam perkembanga kini ada beberapa tekhnik yang lebih baru yang dapat digunakan untuk mengidenti ikasi kuman tuberkulosis secara cepat.' 1. Pemeriksaan )A!TC! ". olymerase chain reaction ( P!I * %. Pemeriksaan serologi 5 >o7enstein-Hensen, 6ga7a, ,udoh 5 @iddle brook

13

Pe$e(i-s**n .enun:*n& l*in 1. Analisis cairan pleura .nterpretasi hasil analisis yang mendukung tuberkulosis adalah uji Ii9alta positi dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat lim osit dominan dan glukosa rendah.' ". Pemeriksaan histopatologi jaringan' %. Pemeriksaan darah >aju endap darah (>C2* jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien.' 3. 4ji tuberkulin Tes tuberkulin5 Tes kulit T) (juga disebut tes kulit tuberkulin @antou&* dilakukan dengan menyuntikkan sejumlah kecil cairan ( #,1 cc tuberkulin P.P.2 !purifed protein derivative" berkekuatan $ T.4 ! intermediate strength " * ke dalam kulit di bagian lengan ba7ah.$ Setelah 31 sampai '" jam tuberkulin disuntikan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari in iltrat lim osit. )anyak sedikitnya reaksi persenya7aan antibodi selular dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.% )erdasarkan hal tersebut, hasil tes Mantoux dibagi dalam5 1* .ndurasi # ; $ mm (diameternya* 5 Mantoux negati "* .ndurasi < ; + mm 5 hasil meragukan %* .ndurasi 1# ; 1$ mm 5 Mantoux positi 3* .ndurasi lebih dari 1$ mm 5 Mantoux positi kuat 4ntuk pasien dengan 0.8 positi , test @antou& J $ mm, dinilai positi .% Tes kulit positi 5 .ni berarti tubuh seseorang terin eksi dengan bakteri T). Tes tambahan diperlukan untuk menentukan apakah seseorang memiliki in eksi T) laten atau akti T).$ Tes kulit negati 5 .ni berarti tubuh seseorang tidak bereaksi terhadap tes, dan bah7a in eksi T) laten atau penyakit T) tidak mungkin.$

1$

Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan tes tuberkulin negati palsu seperti yang tertera pada (/ambar <*

/ambar '. Daktor yang menyebabkan tes tuberkulin negati palsu."

1<

II. 2. 1. K(i+e(i* Di*&n,sis Tu%e(-ul,sis @enurut #merican thoracic Society dan W06 diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman @ycobacterium tuberculosis dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. W06 sendiri memberikan kriteria pasien tuberkulosis paru?% 1. Pasien dengan sputum )TA positi 5 1. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan )TA, sekurang kurangnya pada " kali pemeriksaan, atau ". Satu sediaan sputumnya positi disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran T) akti , atau %. Satu sediaan sputumnya positi disertai biakan yang positi . ". Pasien dengan sputum )TA negati 5 1. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan )TA sedikitnya pada " kali pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai dengan T) akti atau ". Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan )TA sama sekali pada biakannya positi . II. 3. TERAPI Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi " ase yaitu ase intensi ( " - % bulan * dan ase lanjutan ( 3 atau ' bulan * seperti yang bisa dilihat pada ( gambar 1. Paduan obat ase intensi dan ase lanjutan *.'

/ambar 1. Panduan pemberian regimen pengobatan T) kasus baru.1#

1'

II. 3. 1 O%*+ An+i Tu%e(-ul,sis ; OAT < 1. Henis obat utama ( lini 1 * yang digunakan adalah5 .sonia:id Ii ampisin Pira:inamid Streptomisin Ctambutol

". Henis obat tambahan lainnya ( lini " * ,anamisin Amikasin ,uinolon @akrolid dan amoksilin A asam kla9unat )eberapa obat berikut ini yang belum tersedia di .ndonesia antara lain 5 ,apreomisin, sikloserin, Thioamides. ,emasan 6bat tunggal. 6bat disajikan secara terpisah, masing masing .N0, ri ampisin, pira:inamid dan etambutol. 6bat kombinasi dosis tetap ! fixed dose combination ".

D,sis O%*+ An+i Tu%e(-ul,sis Tabel di ba7ah ini ( /ambar + * memperlihatkan rekomendasi dosis obat yang dipakai secara harian maupun berkala dan disesuaikan dengan berat badan pasien menurut $orld %ealth &rgani'ation.

11

/ambar +. Iekomendasi dosis lini 1 obat anti tuberkulosis menurut W06.1#

/ambar 1#. Drekuensi pemberian dosis pada ase intensi dan ase lanjutan.1#

1+

II. 3. . P*'u*n O%*+ An+i Tu%e(-ul,sis Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi?' T) paru ( kasus baru *, )TA positi atau pada oto torak? lesi luas Paduan obat yang dianjurkan 5 " I0FC E 3 I0 Atau " I0FC E < 0C Atau " I0FC E 3 I%0% Paduan ini dianjurkan untuk a. T) paru )TA (A*, ,asus baru. b. T) paru )TA (-* dengan gambaran radiologi lesi luas. T) Paru ( kasus baru *, )TA negati , pada oto torak? lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan 5 " I0FC E 3 I0 Atau < I0C Atau " I0FC E 3 I0%0% T) paru kasus kambuh Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan " I0FCS E 1 I0FC. Dase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. )ila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat I0C selama $ bulan. T) paru kasus gagal pengobatan Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini " ( contoh panduan? % ; < bulan kanamisin, o loksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 1$ ; 11 bulan o loksasin, etionamid, sikloserin *. 2alam keadaan yang tidak memungkinkan dapat diberikan " I0FCS E 1 I0FC. Dase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. )ila tidak ada hasil uji resistensi dabat diberikan I0C selama $ bulan.

"#

T) paru kasus putus obat Pasien T) paru kasus lalai obat akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria? a* )erobat B 3 bulan )TA saat ini negati ,linis dan radiologi tidak akti atau ada perbaikan maka pengobatan 6AT dihentikan. )ila gambaran radiologi akti lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikandiagnosis T). bila terbukti T) maka pengobatan dimulai dari a7al dengan panduan obat yang lebih kuat dan jangka 7aktu yang lebih lama. )TA saat ini positi Pengobatan dimulai dari a7al dengan panduan obat yang lebih kuat dan jangka 7aktu yang lebih lama. b* )erobat K 3 bulan )ila )TA positi , pengobatan dimulai dari a7al dengan panduan obat yang lebih kuat dan jangka 7aktu pengobatan yang lebih lama. )ila )TA negati gambaran oto toraks positi T) akti pengobatan diteruskan.

T) paru kasus kronik Pengobatan T) paru kasus kronik jika belum ada hasil uji resistensi berikan I0FCS. Hika telah ada uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi ( minimal terdapat 3 macam 6AT yang masih sensiti * ditambah dengan obat lini " seperti kuinolon, betalaktam, makrolid. Pengobatan minimal 11 bulan. Hika tidak mampu maka berikan .N0 seumur hidup.'

"1

II. 3. ". E1e- s*$.in& ,%*+ Tabel berikut menunjukan e ek samping obat dan tatalaksananya ( /ambar 11 *

/ambar 11. C ek samping obat dan tatalaksananya.1#

""

Lstreptomisin dapat menembus sa7ar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syara pendengaran janin.' II. 3. 2. Te(*.i Pe$%e'*h*n .ndikasi 6perasi' 1. .ndikasi mutlak A. semua pasien yang telah mendapat oat adekuat tetapi dahak tetap positi . ). Pasien batuk darah yang masi tidak dapat diatasi dengan cara konser ati . !. Pasien dengan istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konser9ati . ". .ndikasi relati A. Pasien dengan dahak negati dengan batuk darah berulang. ). ,erusakan satu paru atau lobus dengan keluhan !. Sisa ka9iti yang menetap. II. 3. 3. E6*lu*si .en&,%*+*n C9aluasi pasien meliputi e9aluasi klinis, bakteriologi, radiologi, e ek samping obat serta e9aluasi keteraturan obat. C9aluasi klinis? pasien die9aluasi setiap " minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan ( e9aluasi ada atau tidaknya e ek samping obat, ada atau tidaknya komplikasi * C9aluasi bakteriologis ( # ; " ; <E+ bulan pengobatan * pemeriksaan mikroskopis sebelum pengobatan dimulai, setelah " bulan pengobatan ( setelah ase intensi *, pada akhir pengobatan. C9aluasi radiologi ( # ; " ; <E+ bulan pengobatan * sebelum pengobatan dimulai, setelah " bulan pengobatan ( setelah ase intensi *, pada akhir pengobatan. C9aluasi e ek samping secara klinis. @elihat ungsi hati? S/6T, S/PT, bilirubin. Dungsi ginjal? ureum, kreatinin. /ula darah. Asam urat diperiksa bila menggunakan pira:inamid. Pemeriksaan 9isus dan uji buta 7arna bila menggunakan etambutol. Pasien yang menggunakan strepromisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri.'

"%

II. 5. KRITERIA SEMBUH )TA mikroskopis negati dua kali ( pada akhir ase intensi dan akhir pengobatan * dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat. Pada oto torak, gambaran radiologi serial tetap samaEperbaikan. )ila ada asilitas biakan, maka ditambah biakan negati .'

E6*lu*si .*sien 9*n& +el*h se$%uh Pasien T) yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap di e9aluasi minimal dalam " tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. 0al yang di e9aluasi adalah mikroskopis )TA dahak dan oto rontgen torak. @ikroskopis )TA dahak %, <, 1" dan "3 bulan (sesuai indikasiEbila ada gejala* setelah dinyatakan sembuh. C9aluasi oto torak <, 1", "3 bulan setelah dinyatakan sembuh.' II. 4. Multi Drug Resistance / MDR II. 4. 1. De1inisi Iesistensi ganda menunjukan @ycobacterium tuberculosis resiten terhadap ri ampisin dan .N0 dengan atau tanpa 6AT lainnya.' Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi5 Iesistensi primer ialah apabila pasien sebelumya tidak pernah mendapat pengobatan T). Iesistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada ri7ayat pengobatan sebelumnya atau tidak. Iesistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya ri7ayat pengobatan sebelumnya.

"3

W06 memperkirakan pada tahun "##1 terdapat 33#.### kasus @2I T) dan terdapat 1$#.### kematian. Angka kejadian terbtinggi berada di Cropa dan Asia tengah seperi yang dapat di lihat pada gambar di ba7ah ini ( /ambar 1" *.1

/ambar 1". Perkiraan terjadinya kasus @2I T) di seluruh dunia.1 II. 4. . Kl*si1i-*si OAT un+u- MDR ,riteria utama dibagi menjadi % kelompok 6AT?' 1. 6bat dengan akti9iti bakterisid 5 aminoglikosid, tionamid dan pira:inamid. ". 6bat dengan akti9iti bakterisid rendah 5 lorokuinolon. %. 6bat dengan akti9iti bakteriostatik 5 etambutol, cycloserin, PAS.

"$

/ambar 1". 6bat @2I 1# II. !. PEN0OBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS II. !. 1. TB Milie( Ia7at .nap, Paduan obat " I0FCE 3 I0, Pemberian kortikosteroid tidak rutin hanya di berikan pada keadaan 1* tanda dan gejala meningitis, "* sesak napas, %* tandaE gejala toksik, demam tinggi. II. !. . Pleu(i+is e-su'*+i6* TB Paduan obat 5 " I0FCE 3 I0, e9akuasi cairan dapat diberikan kortikosteroid

"<

II. !. ". TB .*(u 'en&*n Di*%e+es Meli+us ; DM < Paduan 6AT prinsipnya sama dengan T) tanpa 2@ dengan syarat kadar gula darah terkontrol, apabila kadar gula darah tidak terkontrol maka lama pengoatan dapat dilanjutkan sampai + bulan, hati ; hati dengan penggunaan ri ampisin karena akan mengurangi e ekti itas obat oral antidiabetes ( sul onilurea *, diperhatikan penggunaan etambutol karena e ek sampingnya pada mata.' II. !. 2. TB .*(u 'en&*n HI/8 AIDS

/ambar 1%. @ani estasi T) A 0.8.1# II. !. 3. TB .*(u .*'* -eh*$il*n '*n $en9usui 6bat antituberkulosis harus tetap diberikan kecuali streptomisin, karena e ek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin.pada pasien T) yang menyusui, 6AT dan AS. tetap dapat diberikan. Pada perempuan usia produkti pengobatan T) dengan ri ampisin, dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi humoral karena "'

dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan e ekti itas obat kontrasepsi hormonal berkurang.' II. !. 5. TB .*(u .*'* &*&*l &in:*l Hangan menggunakan streptomisin, kanamisin dan kapreomisin. Sebaiknya hindari penggunaan etambutol.' II. !. 4. TB .*(u 'en&*n -el*in*n h*+i Pada kelainan hati pira:inamid tidak boleh diberikan. Paduan obat yang dianjurkan adalah " S0ICE < I0 atau " S0CE 1# 0C. Pada pasien hepatitis akut atau klinis ikterik lebih baik 6AT ditunda.' II. !. !. He.*+i+is i$%*s ,%*+ )ila klinis ikterik (A*, gejala mual, muntah G 6AT ST6P. )ila gejala klinis (A* dan S/6T S/PT B % kali G 6AT ST6P. )ila gejala klinis (-*, laboratorium terdapat kelainan? )ilirubun M " G 6AT ST6P, S/6T S/6T B $ kali G 6AT ST6P, S/6T S/PT B % kali G teruskan pengobatan dengan penga7asan. Stop 6AT yang bersi at hepatotoksik ( I0F * setelah itu monitor klinis laboratorium. )ila klinis dan laboratorium kembali normal ( bilirubin, S/6T, S/PT * maka tambahkan .N0 sampai dengan dosis penuh %## mg. )ila klinis dan laboratorium kembali normal tambahkan ri ampisin dosis penuh. Sehingga paduan obat menjadi I0CS. Pira:inamid tidak boleh diberikan.' II. !. #. Tu%e(-ul,sis .*'* ,(&*n l*in Pengobatan untuk T) tulang, T) sendi, T) kelenjar lama pengobatan diberikan + ; 1" bulan. Paduan 6AT yang dianjurkan adalah " I0FCE ' ; 1# I0. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis T) dosis yang dianjurkan ialah #,$ mgEkg))Ehari selama % ; < minggu.' II. #. PRE/ENTIF TB PARU 8aksinasi )!/ ,emopro ilaksis 2engan menggunakan isonia:id atau ri ampisin. )eberapa peneliti pada .nternational 4nion Againts Tuberculosis menyatakan bah7a pro ilaksis dengan .N0 diberikan selama 1 tahun.3 "1

II. 10. KOMPLIKASI Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. ,omplikasi dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi lanjut? komplikasi dini5 pleuritis, e usi pleura, empiema, laringitis. ,omplikasi lanjut5 obstruksi jalan napas ( S6DT G Sindrome 6bstruksi Pasca Tuberculosis *, ibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas de7asa.%

,CS.@P4>AN Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in eksi Mycobacterium tuberculosis comple&. !ara penularan dengan terhirupnya droplet nuclei dari orang yang akti tuberkulosis. /ejala klinis yang timbul berupa gejala lokal ( batuk B " minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada * dan gejala sistemik ( malaise, anoreksia, )) turun, keringat malam *. Penegakan diagnosis T) berdasarkan temuan bakteri M. tuberculosis di dahak atau jaringan paru. 2iagnosis juga dapat ditunjang dengan oto thoraks. Pengobatan T) dilakukan minimal dalam < bulan. Terdapat beberapa paduan tatalaksana disesuaikan dengan kondisi khusus dan umum pasien. 4ntuk paduan obat yang digunakan pada kasus T) baru yang akti adalah " I0FCE 3 I0. 2iperlukan pemantauan e9aluasi medis untuk menilai e ek samping obat, kegagalan terapi dan tingkat kesembuhan.

"+

REFERENSI
1. American Thoracic Society, !enters or 2isease !ontrol and Pre9ention, .n ectious 2iseases Society o America5 !ontrolling Tuberculosis in the 4nited States. #m ( )espir Crit Care Med "##$?1'"511'#;1""<. ". American Thoracic Society, !enters or 2isease !ontrol and Pre9ention, .n ectious 2iseases Society o America. 2iagnostic standards and classi ication o tuberculosis in adults and children. #m ( )espir Crit Care Med "###?1<151%'<; 1%+$. %. Amin F, )ahar A. *uber+ulosis Hakarta5Hilid ..?+11-++3. 3. Amin F, )ahar A. $. !enter or engobatan *uber+ulosis Muta+hir. ,u+u #-ar 2esease !ontrol and enya+it .alam. C/!. Hakarta5Hilid ..?++$-1###. Pre9ention. http5EE777.cdc.go9EtbEtopicEbasicsEde ault.htmNacti9etb <. National .nstitute or 0ealth and !linical C&cellence. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. @enchester "#11?1'51-<'. '. Perhimpunan 2okter Paru .ndonesia. edoman .iagnosis dan enatala+sanaan *uber+ulosis di /ndonesia. P2P.. Hakarta, "##<. 1. Stop T) PartnershipOs Ne7 2iagnostics Working /roup and World 0ealth 6rgani:ation.*he Global lan to Stop *,. /ene9a, World 0ealth 6rgani:ation, "#11-"#1$. +. Tuberculosis !oalition or Technical Assistance. /nternational Standards for *uberculosis Care !/S*C". The 0ague5 Tuberculosis !oalition or Technical Assistance, "##<. 1#. World 0ealth 6rgani:ation. Treatment o Tuberculosis /uidelines W06 /uidelines. /ene9a5 World 0ealth 6rgani:ation, "#1#? ourth edition5 1-1<#. aru. ,u+u #-ar enya+it .alam. C/!.

%#