BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Abses leher dalam adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Abses leher dalam itu sendiri terbagi atas abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula dan angina ludovici.1,2 Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring. Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya abses retrofaring yaitu infeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfa adenitis retrofaring, trauma dinding belakang faring dan tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas. Abses retrofaring biasanya ditemukan pada anak yang berusia di bawah 5 tahun terutama pada bayi atau anak anak kecil yang berusia di bawah 2 tahun. !al ini disebabkan pada usia tersebut ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfa, masing masing 2 5 buah pada sisi kanan dan kiri. Kelenjar ini menampung aliran limfa dari hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, tuba eustachius dan telinga tengah. "ada usia di atas # tahun kelenjar limfa akan mengalami atrofi. 1,2 $nsidensi abses retrofaring di Amerika %erikat tahun 2&&' yaitu sebanyak 1'21 kasus.5 (i )agian *!* K+ ,umah %akit dr. -. (jamil "adang selama 1 tahun terakhir ./ktober 2&&0 sampai %eptember 2&1&1 didapatkan abses leher dalam sebanyak '' orang, abses peritonsil 11 .'221 kasus, abses submandibula 0 .2#21 kasus, abses parafaring # .1321 kasus, abses retrofaring 4 .1221 kasus, abses mastikator '.021 kasus, abses pretrakeal 1 .'21 kasus. Akhir akhir ini abses retrofaring sudah semakin jarang dijumpai. !al ini disebabkan penggunaan antibiotik yang laus terhadap infeksi saluran nafas atas. "emeriksaan mikrobiologi berupa isolasi bakteri dan uji kepekaan kuman sangat membantu dalam pemilihan antibiotik yang tepat. 5alaupun demikian, angka mortalitas dari komplikasi yang timbul akibat abses retrofaring masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan.',4,5 "enatalaksanaan abses retrofaring dilakukan secara medikamentosa dan operatif . "ada umumnya abses retrofaring mempunyai prognosis yang baik apabila

didiagnosis secara dini dan dengan penanganan yang tepat sehingga komplikasi tidak terjadi.2 B. Tujuan Penulisan a. 6ntuk dapat mendiagnosis dini pasien dengan abses retrofaring b. 6ntuk dapat mencegah dan mengobati pasien abses retrofaring secara adekuat C. Manfaat Penulisan -enambah wawasan ilmu pengetahuan dan mengkaji permasalahan tentang abses retrofaring sehingga diharapakan penulis dapat melakukan diagnosa dini untuk menentukan terapi yang adekuat bagi pasien serta dapat mencegah terjadinya abses retrofaring.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA A. Anat !i Tengg r kan *enggorokan merupakan bagian dari leher depan dan kolumna vertebra, terdiri dari faring dan laring. )agian terpenting dari tenggorokan adalah epiglottis, ini menutup jika ada makanan dan minuman yang lewat dan menuju esophagus. ,ongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. ,ongga mulut terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah. )ibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh nervus fasialis. 7ermilion berwarna merah karena ditutupi lapisan sel skuamosa. ,uangan diantara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. "alatum dibentuk oleh dua bagian8 premaksila yang berisi gigi seri dan berasal prosesusnasalis media, dan palatum posterior baik palatum durum dan palatum mole, dibentuk olehgabungan dari prosesus palatum, oleh karena itu, celah palatum terdapat garis tengah belakang tetapi dapat terjadi kearah maksila depan. +idah dibentuk dari beberapa tonjolan epitel didasar mulut. +idah bagian depan terutama berasal dari daerah brankial pertama dan dipersarafi oleh nervus lingualis dengan cabang kordatimpani dari saraf fasialis yang mempersarafi cita rasa dan sekresi kelenjar submandibula. %araf glosofaringeus mempersarafi rasa dari sepertiga lidah bagian belakang. /tot lidah berasal dari miotom posbrankial yang bermigrasi sepanjang duktus tiroglosus ke leher. Kelenjar liur tumbuh sebagai kantong dari epitel mulut yang terletak dekat sebelah depan saraf saraf penting. (uktus submandibularis dilalui oleh saraf lingualis. %araf fasialis melekat pada kelenjar parotis. 9aring bagian dari leher dan tenggorokan bagian belakang mulut. 9aring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit dibagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esophagus setinggivertebra servikalis ke enam. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana,ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah berhubungan melalui aditus laring dan kebawah berhubungan dengan esophagus. "anjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih empat belas sentimeter: bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. (inding

faring dibentuk oleh selaput lender, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal.9aring terbagi atas nasofaring, orofaring, dan laringofaring .hipofaring1. "ada mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang oksiput inferior, kemudian bagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain. ;asofaring membuka kearah depan hidung melalui koana posterior. %uperior, adenoid terletak pada mukosa atap nasofaring. (isamping, muara tuba eustachius kartilaginosa terdapat didepan lekukan yang disebut fosa rosenmuller./tot tensor velipalatini, merupakan otot yang menegangkan palatum dan membuka tuba eustachius masuk ke faring melalui ruangan ini. /rofaring kearah depan berhubungan dengan rongga mulut. *onsila faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga mulut. (idepan tonsila, arcus faring anterior disusun oleh otot palatoglossus, dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus, otot otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. %emua dipersarafi oleh pleksus faringeus. 7askularisasi )erasal dari beberapa sumber dan kadang kadang tidak beraturan. <ang utama berasal daricabang a. Karotis eksterna serta dari cabang a.maksilaris interna yakni cabang palatine superior. "ersarafan "ersarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang ekstensif."leksus ini dibentuk oleh cabang dari n.vagus, cabang dari n.glosofaringeus dan serabut simpatis.=abang faring dari n.vagus berisi serabut motorik.(ari pleksus faring yang ekstensif ini keluar untuk otot otot faring kecuali m.stilofaringeus yang dipersarafi langsung oleh cabang n.glossofaringeus. Kelenjar >etah )ening Aliran limfe dari dinding faring dapat melalui ' saluran yaitu superior,media dan inferior. %aluran limfe superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas. %aluran limfe media mengalir ke kelenjar getah bening jugulodigastrik dan kelenjar getah bening servikal dalam atas, sedangkan saluran limfe inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah. )erdasarkan letak, faring dibagi atas8 A. ;asofaring

)erhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid, jaringan limfoid pada dinding lareral faring dengan resessus faring yang disebut fosa rosenmuller, kantong rathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka foramen jugulare, yang dilalui oleh nervus glosofaring, nervus vagus dan nervus asesorius spinal saraf kranial dan vena jugularis interna bagian petrosus os.tempolaris dan foramen laserum dan muara tuba eustachius.

>ambar 2.11. Anatomi faring dan struktur sekitarnya ). /rofaring (isebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnya adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan kebelakang adalah vertebra servikal. %truktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum. a. (inding "osterior 9aring %ecara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot bagian tersebut.>angguan otot posterior faring bersama sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan gangguan n.vagus. b. 9osa tonsil 9osa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. )atas lateralnya adalah m.konstriktor faring superior. "ada batas atas yang disebut

kutub atas .upper pole1 terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil. 9osa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. 9osa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring dan disebu kapsul yang sebenar benarnya bukan merupakan kapsul yang sebenar benarnya. c. *onsil *onsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya. *erdapat ' macam tonsil yaitu tonsil faringal .adenoid1, tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer. *onsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. "ada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. "ermukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. ?pitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. (i dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. "ermukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.*onsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina ascendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring ascendens dan a.lingualis dorsal. *onsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. (i garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. *empat ini kadang kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual .lingual thyroid1 atau kista duktus tiroglosus. =. +aringofaring .hipofaring1 )atas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu dibawah valekula epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis .muara

glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan1 dan ke esofagus, nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring.%inus piriformis terletak di antara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. )atas anteriornya adalah laring, batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra servikal. +ebih ke bawah lagi terdapat otot otot dari lamina krikoid dan di bawahnya terdapat muara esofagus. )ila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. )agian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. 7alekula disebut juga @kantong pilA . pill pockets1, sebab pada beberapa orang, kadang kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. (ibawah valekula terdapat epiglotis. "ada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang kadang bentuk infantil .bentuk omega1 ini tetap sampai dewasa. (alam perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. ?piglotis berfungsi juga untuk melindungi .proteksi1 glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus. ;ervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring.!al ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesia lokal di faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung. "UAN# $A"IN#AL Ada dua ruangan yang berhubungan dengan faring yang secara klinik mempunyai arti penting, yaitu ruang rerofaring dan ruang parafaring ,uang rerofaring .,etropharyngeal space1 )atas batas8

Anterior +ateral

8 ruang buccofaringeal .faring dan esophagus1 8 =loison sagittale

"osterior 8 Alar fascia

%uperior $nferior

8 )asis cranii 8 %uperior mediastinum

(inding anterior ruang ini adalah dinding belakang faring faringobasilaris dan otot otot faring.,uang ini berisi jaringan ikat arang dan fasia prevertebralis.,uang ini mulai dari dasar tengkorak di bagian atas sampai batas paling bawah dan fasia servikalis.%erat serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. (i sebelah lateral ruang ini berbatasan dengan fosa faringomaksila. Abses retrofaring sering ditemukan pada bayi atau anak.Kejadiannya ialah kaena di ruang retrofarin terdapat kelenjar kelenjar limfa."ada peradangan kelenjar limfa itu, dapat terjadi supurasi, yang bilamana pecah. ;anahnya akan tertumpah di dalam ruang retrofaring. $ni akan banyak menghilang pada pertumbuhan anak. ,uang "arafaring .9osa 9aringo maksila B pharyngo maCillary fossa1 )atas D batas8 Anterior 8 raphe pterygomandibular

"osterior 8 prevertebral fascia -edial +ateral %uperior $nferior 8 fascia buccofaringeal 8 m. pterygoid medial 8 basis cranii 8 os. hyoi

,uang ini berbentuk kerucu dengan dasarnya yang terletak pada dasar tengkorak dekat foramen ugularis dan puncaknya pada kornu mayus os hioid. ,uang ini dibatasi di bagian dalam leh m.konstriktor faring superior, batas luarnya adalah ramus asenden mandibula yang melekat dengan m.pterigoid interna dan bagian posterior kelenjar parotis. 9osa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os stiloid dengan otot yang melekat padanya. )agian anterior.presteloid1 adalah bagian yang lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif sebagai akibat tonsil yang meradang, beberapa bentukmastoiditis atau petrositis, atau dari karies dentis. )agian yang lebih smepit di bagian posterior .post stilid1 berisi a.karotis interna, v.jugularis interna, n.vagus, tan dibungkus dalam suatu

sarung yang disebut selubung karotis .carotid sheath1. )aguan ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan fasia yang tipis. 2 B. $isi l gi Tengg r kan 9ungsi faring yang terutama ialah untuk respirasi, waktu menelan, resonasi suara dan untuk artikulasi. "roses menelan "roses penelanan dibagi menjadi tiga tahap. "ertama gerakan makanan dari mulut ke faring secara volunter. *ahap kedua, transport makanan melalui faring dan tahap ketiga, jalannya bolus melalui esofagus, keduanya secara involunter. +angkah yang sebenarnya adalah8 pengunyahan makanan dilakukan pada sepertiga tengah lidah. ?levasi lidah dan palatum mole mendorong bolus ke orofaring. /tot supra hiod berkontraksi, elevasi tulang hioid dan laring intrinsik berkontraksi dalam gerakan seperti sfingter untuk mencegah aspirasi. >erakan yang kuat dari lidah bagian belakang akan mendorong makanan kebawah melalui orofaring, gerakan dibantu oleh kontraksi otot konstriktor faringis media dan superior. )olus dibawa melalui introitus esofagus ketika otot konstriktor faringis inferior berkontraksi dan otot krikofaringeus berelaksasi. "eristaltik dibantu oleh gaya berat, menggerakkan makanan melalui esofagus dan masuk ke lambung. "roses )erbicara "ada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot otot palatum dan faring. >erakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole kearah dinding belakang faring.>erakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan melibatkan mula mula m.salpingofaring dan m.palatofaring, kemudian m.levator veli palatine bersama sama m.konstriktor faring superior."ada gerakan penutupan nasofaring m.levator veli palatini menarik palatum mole ke atas belakang hampir mengenai dinding posterior faring. Earak yang tersisa ini diisi oleh tonjolan .fold of1 "assavant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat 2 macam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan m.palatofaring .bersama m,salpingofaring1 oleh kontraksi aktif m.konstriktor faring superior. -ungkin kedua gerakan ini bekerja tidak pada waktu bersamaan.#

C. A%ses Le&er Dala! '. A%ses Perit nsil Abses peritonsil merupakan terkumpulnya material purulen yang terbentuk di luar kapsul tonsil dekat kutub atas tonsil. Eti l gi Abses peritonsil merupakan abses yang paling banyak ditemukan, dan biasanya merupakan komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber darikelenjar mukus 5eber di kutub atas tonsil. )iasanya kuman penyebab sama dengan penyebab tonsilitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob. Pat l gi (aerah superior dan lateral fossa tonsilaris merupakan jaringan ikatlonggar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial pritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak. "ada stadium permulaan .stadium infiltrat1, selain pembengkakan tampak permukaannya hiperemis. )ila proses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah tersebut lebih lunak. "embengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan uvulake arah kontralateral. )ila proses berlanjut terus, peradangan jaringan disekitarnya akan menyebabkan iritasi pada -. "terygoideus interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru. Diagn sis "ada abses peritonsil didapatkan gejala demam, nyeri tenggorok, nyerimenelan .odinofagia1, hipersalivasi, nyeri telinga .otalgia1 dan suara bergumam .hot potato voice1. Rasa nyeri di telinga ini karena nyeri alih melalui saraf ;.>lossopharyngeus .;.$F1. -ungkin terdapat muntah .regurgitasi1, mulut berbau . foetor exore1 dan kadang kadang sukar membuka mulut .trismus1. "ada pemeriksaan fisik didapatkan palatum mole tampak membengkak dan menonjolke depan, dapat teraba fluktuasi, arkus faring tidak simetris,

pembengkakan didaerah peritonsil, uvula terdorong ke sisi yang sehat, dan trismus. *onsil bengkak,hiperemis, mungkin banyak detritus dan terdorong ke sisi kontra lateral. Kadang kadang sukar memeriksa seluruh faring karena trismus. Abses ini dapat meluas kedaerah parafaring. 6ntuk memastikan diagnosis dapat dilakukan pungsi aspirasidari tempat yang paling fluktuatif. Penatalaksanaan "ada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. Euga perlu kumur kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher. )ila telah terbentuk abses, memerlukan pembedahan drainase, baik dengan teknik aspirasi jarum atau dengan teknik insisi dan drainase. *empat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. $ntraoral incision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratonsillar. (rainase atau aspirate yang sukses menyebabkan perbaikan segera gejala gejala pasien. )ila terdapat trismus, pembedahan drainase dilakukan setelah pemberian cairan kokain 42 pada daerah insisi dan daerah ganglion sfenopalatina pada fosanasalis. Kemudian pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi GaH chaud. )ila tonsilektomi dilakukan ' 4 hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi GaH tiede, dan bila tonsilektomi 4 # minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi GaH froid. "ada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2 ' minggu sesudah drainase abses. *onsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang yang menderitaabses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas kapan pada ruang jaringan dilakukan sekitarnya. pada Abses peritonsil mempunyai penulis kecenderungan besar untuk kambuh.%ampai saat ini belum ada kesepakatan tonsilektomi abses peritonsil. %ebagian menganjurkan tonsilektomi #I3 minggu kemudianmengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi segera. K !(likasi Abses pecah spontan dapat mengakibatkan perdarahan, aspirasi paru atau piemia. "enjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring sehingga terjadi abses parafaring."ada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum sehingga

terjadi mediastinitis. )ila terjadi penjalaran ke daerah intrakrnial, dapat mengakibatkan trombus sinus kavernosus, meningitis dan abses otak..J

). A%ses Parafaring Eti l gi *an Pat l gi Abses parafaring dapat terjadi setelah infeksi faring, tonsil, adenoid, gigi, parotis, atau kelenjar limfatik."ada banyak kasus abses parafaring merupakan perluasan dari abses leher dalam yang berdekatan seperti: abses peritonsil, absessubmandibula, abses retrofaring maupun mastikator. #ejala Klinis >ejala utama abses parafaring berupa demam, trismus, nyeri tenggorok,odinofagi dan disfagia. "ada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan didaerah parafaring, pendorongan dinding lateral faring ke medial, dan angulusmandibula tidak teraba. "ada abses parafaring yang mengenai daerah prestiloidakan memberikan gejala trismus yang lebih jelas. Penatalaksanaan %elain pemberian antibiotika dosis tinggi, evakuasi abses harus segeradilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 24 43 jam dengancara eksplorasi dalam narkosis. (rainase sebaiknya dilakukan melalui insisiservikal pada 2 K jari di bawah dan sejajar mandibula. %ecara tumpul eksplorasidilanjutkan dari batas anterior -. %ternocleidomastoideus ke arah atas belakangmenyusuri bagian medial mandibula dan -. "terigoideus interna mencapaimencapai ruang parafaring dengan terabanya prosesus stiloid. )ila nanah terdapatdi dalam selubung karotis, insisi dilanjutkan vertikal dari pertengahan insisihoriLontal ke bawah di depan -. %ternocleidomastoideus .cara -osher1. K !(likasi "roses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen ataulangsung .per kontinuitatum1 ke daerah sekitarnya. "enjalaran ke atas dapatmengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotismencapai mediastinum. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. )ila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur,sehingga terjadi

perdarahan hebat. )ila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.# +. A%ses Su%!an*i%ula ,uang subandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.,uang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohioid. ,uang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila .lateral1 oleh otot digastrikus anterior. ;amun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke dalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan submaksila saja. Abses dapat terbentuk diruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala. Eti l gi $nfeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfe submandibula. -ungkin juga sebagian kelanjutan infeksi infeksi ruang leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman anerob dan aerob. #ejala Klinis *erdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau dibawah lidah, mungkin berfluktuasi, trismus sering ditemukan. Penatalaksanaan Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara paenteral. ?vakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi local untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narcosis bila letak abses dalam dan luas. $nsisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses. "asien dirawat inap sampai 1 2 hari gejala dan tanda infeksi reda.2 ,. Angina Lu* -i.i Angina +udovici merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang supra hioid atau di daerah sub mandibula, dengan tidak ada fokal abses. ,uang potensial ini berada antara otot otot yang melekatkan lidah pada tulang hioid dan otot milohioideus.

Eti l gi Angina +udovici paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal dari gigi geligi, tetapi dapat berasal dari proses supuratif nodi limfatisi servikalis pada ruang submaksilaris. Diagn sis )iasanya akan mengenai kedua sisi submandibula, air liur yang banyak,trismus, nyeri, disfagia, massa di submandibula yang tampak hiperemis dan keras pada perabaan. Kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut mendorong lidah ke atas dan ke belakang dan dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial sehingga timbul sesak napas. Penatalaksanaan (iberikan antibiotika dengan dosis tinggi, untuk kuman aerob dananaerob, dan diberikan secara parenteral. Kemudian dilakukan eksplorasi dengan pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan demikian menghentikan ketegangan .dekompresi1 yang terbentuk pada dasar mulut. Karena ini merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh. %ebelum insisi dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakukan persiapan terhadap kemungkinan trakeostomi karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien, seperti lidah yang mengobstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh laringoskop. K !(likasi Komplikasi yang sering terjadi ialah sumbatan jalan nafas, penjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum, dan sepsis.0

/. A%ses "etr faring Definisi Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring. "ada umumnya sumber infeksi pada ruang rerofaring berasal dari proses infeksi di hidung, adenoid, nasofarin, dan sinus paranassal, yang menyebar ke kelenjar retrofaring. E(i*e!i l gi

Abses retrofaring biasanya ditemukan pada anak yang berusia di bawah 5 tahun dan terutama pada bayi atau anak anak kecil yang berusia di bawah 2 tahun. "ada anak yang lebih tua atau dewasa penyakit ini hampir selalu terjadi sekunder .abses spatium parafaringeum atau gangguan traumatik1.1,2 Eti l gi *an Klasifikasi Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya abses retrofaring adalah8 1. $nfeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfadenitis retrofaring. 2. *rauma dinding belakang faring oleh benda asing seperti tulang ikan atau tindakan medis seperti adenoidektomi, intubasi endotrakea, dan endoskopi. '. *uberkulosis vertebra servikalis bagian atas .abses dingin1. "ada banyak kasus sering ditemukan adanya kuman aerob dan anaerob secara bersamaan. )eberapa organisme yang dapat menyebabkan abses retrofaring adalah8 1. )akteriaerob8 Streptococcus beta hemolyticus group A(paling sering1, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus non hemolyticus, Staphylococcusaureus, Haemophillus sp. 2. )akterianaerob8 Bacteroidessp, Veilonella, eptostreptococcus, !usobacteria. %ecara umum abses retrofaring terbagi menjadi 2 jenis yaitu8 1. Akut %ering terjadi pada anak anak berumur di bawah 4 5 tahun.Keadaan ini terjadi akibat infeksi pada saluran napas atas seperti pada adenoid, nasofaring, rongga hidung, sinus paranasal dan tonsil yang meluas ke kelenjar limfe retrofiring .limfadenitis1 sehingga menyebabkan supurasi pada daerah tersebut.%edangkan pada dewasa terjadi akibat infeksi langsung oleh karena trauma akibat penggunaan instrumen .intubasi endotrakea, endoskopi, sewaktu adenoidektomi1 atau benda asing. 2. Kronis )iasanya terjadi pada orang dewasa atau anak anak yang lebih tua. Keadaan ini terjadi akibat infeksi *) pada vertebra servikalis dimana pus secara langsung menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior. %elain itu abses dapat terjadi akibat infeksi *) pada kelenjar limfe retrofaring yang menyebar dari kelenjar limfe servikal. Pat fisi l gi

,uang retrofiring berada di anterior fasia prevertebra yang berjalan inferior dari basis kranii sepanjang faring. ,uang ini merupakan lanjutan ruang parafaring dan fossa infratemporal. ,uang retrofaring dan parafaring dipisahkan oleh fasiaalar, yang merupakan barier yang kurang efektif terhadap penyebaran infeksi.,uang retrofaring berhubungan dengan mediastinum superior dan posterior, sehingga dapat menjadi jalur yang potensial penyebaran infeksi ke thoraks. ,uang retrofaring terdiri dari jaringan areolar longgar dan cincin limfe, sehingga dapat mengikuti pergerakan faring dan esofagus pada saat menelan.Kelenjar limfe retrofaring menerima aliran limfe dari hidung, sinus paranasalis, tuba eustachius dan faring. "embentukan pus pada kelenjar limfe retrofaring pada umumnya terlokalisir dengan baik, sehingga penyebaran vertikal dari infeksi biasanya terjadi setelah beberapa waktu dalam progresi penyakit, meskipun keadaan ini jarang terjadi pada praktiknya. %ebagian besar gejala abses retrofaring berhubungan dengan obstruksi saluran napas bagian atas dan iritasi lokal otot .misalnya sternomastoid dan pterigoid1. "anger space berada diantara ruang retrofaring dan ruang prevertebra yang dipisahkan oleh dua komponen yaitu fasia alar dan fasia prevertebra. !al ini dapat menyebabkan penyebaran infeksi diantara basis kranii dan mediatinum posterior sampai pada level diafragma. ,uang retrofaring dapat mengalami infeksi yang berkembang menjadi abses melalui dua cara, yaitu penyebaran infeksi melalui aliran limfe .sebagian besar1 secara lokal dari sumber infeksi atau inokulasi langsung bakteri melalui trauma tembus atau benda asing. "ada anak, abses retrofaring akut paling banyak disebabkan infeksi saluran pernapasan atas seperti tonsilitis dan faringitis, sinusitis paranasalis, otitis media dan infeksi gigi yang kemudian menyebar dan menyebabkan limfadenopati retrofaring. +imfadenopatiretrofaring kemudian menyebabkan abses retrofiring akibat supurasi kelenjar getah bening nasofaring. !al ini merupakan alasan abses retrofaring yang disebabkan oleh proses non traumatik jarang ditemukan pada orang dewasa karena kelenjar getah bening retrofaring telah mengalami regresi. Kasus trauma tembus pada faring sebagai penyebab sekunder abses retrofaring akut yang terjadi pada anak dapat disebabkan benda asing seperti tulang ikan, tangkai eskrim, dan pensil. %edangkan penyebab sekunder iatrogenik misalnya trauma post laringoskopi, intubasi endotrakeal, endoskopi, pemasangan pipa orogastrik, maupun prosedur dental. *rauma pada faring menyebabkan inokulasi langsung agen patogen

piogenik kedalam ruang retrofaring yang kemudian terjadi proses supurasi dan membentuk abses. Abses retrofaring akut pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh inokulasi langsung patogen piogenik kedalam ruang retrofaring yang disebabkan trauma pada faring atau esofagus akibat tertelan benda asing atau prosedur medis yang traumatik seperti endoskopi, laringoskopi direk, maupun intubasi endotrakeal. "enyakit penyakit seperti diabetes melitus, keganasan, alkoholisme kronik, dan A$(% dilaporkan sebagai predisposisi abses retrofaring pada orang dewasa. Abses retrofaring kronis pada anak dapat terjadi akibat infeksi tuberkulosis. "ada anak usia kurang dari 5 tahun, abses retrofaring kronis disebabkan penyebaran dari infeksi tuberkulosis pada kelenjar limfe servikal dalam ke kelenjar retrofiring yang membentuk abses dingin. Abses retrofaring kronis yang demikian dikenal sebagai tipe lateral karena secara klinis terlihat lebih kearah lateral dari garis tengah tubuh, fluktuan, dengan tandai nflamasi yang minimal. "ada anak yang lebih tua dan orang dewasa abses retrofaring kronis biasanya disebabkan spondilitis tuberkulosis pada vertebra servikalis . "ottMs disease1 dimana pus menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior dan dikenal sebagai tipe sentral. Abses terjadi diantara korpus vertebra dan fasia prevertebra. Abses mula mula terbentuk pada garis tengah dan menyebar ke lateral. "ada pemeriksaan ditemukan pembengkakan pada garis tengah dan dinding faring yang berfluktuasi dengan tanda inflamasi yang minimal. Diagn sa 1. Anamnesa "ada anamnesa ditemukan adanya demam, hilangnya nafsu makan, perubahan dalam bicara, kesulitan dalam menelan, nyeri menelan, pembengkakan pada leher disertai nyeri.1,2 2. "emeriksaan fisik a. $nspeksi 8 dipsnea, dinding posterior faring membengkak dan hiperemis pada satu sisi b. "alpasi 8 kelenjar getah bening membesar biasanya bersifat unilateral, teraba massa yang lunak, berfluktuasi dan nyeri tekan c. Auskultasi 8 ditemukan stridor '. "emeriksaan +aboratorium a. (arah rutin 8 lekositosis b. Kultur spesimen 8 untuk mengetahui organisme penyebab abses c. "atologi anatomi 8 untuk menyingkirkan leukimia dan limfoma 4. ,adiologis

"ada kasus ini ditemukan gambaran radiografi jaringan lunak lateral leher menunjukkan peningkatan bayangan jaringan lunak yang jelas antara saluran udara faring dan korpus vertebral cervikalis.1 Pe!eriksaan Penunjang "emeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis abses retrofaring dijelaskan dalam tabel berikut8 1. "emeriksaan hasil darah lengkap !asil 8 +eukosistosis .terutama netrofil1

2. +aju endap darah -enentukan derajat penyakit inflamasi apabila tidak ditemukan netrofilia yang signifikan. !asil 8 -eningkat

'. =* scan leher dengan kontras "emeriksaan definitif. -engkonfirmasi adanya abses dan membantu dalam merencanakan approach tindakan bedah. Adanya udara di dalam atau di sebelah akumulasi cairan atau udara bebas yang berlebih diantara fascia leher sangat prediktif untuk abses. !asil 8 lesi hipodens dikelilingi cincin pada rongga retrofaring.

4. 9oto polos servikalsoft tissue lateral (ilakukan apabila terdapat kecurigaan tetapi tidak tersedia =* scan tetapi dapat dilakukan sebelum =* scan apabila kecurigaan tinggi terhadap abses retrofaring. !asil 8 o "embengkakan pada ruang retrofaring setinggi =2 N Jmm pada anak dan dewasa o "elebaran retrotrakeal setinggi =# N 14 mm pada anak dan N 22 mm pada orang dewasa. 5. "emeriksaan dengan anestesi (ilakukan apabila kecurigaan tinggi dan terdapat gangguan jalan napas atau apabila tidak terdapat fasilitas =* scan.

(apat dilakukan apabila kecurigaan tinggi tetapi hasil pencitraan tidak konsisten dengan abses retrofaring. "emeriksaan ini dapat mengkonfirmasi diagnosis dan langsung dilakukan insisi transoral dan drainase serta pengambilan pus untuk kultur.

!asil 8 )ulging pada dinding posterior orofaring.

#. Kultur pus "us yang didapatkan dari drainase dilakukan kultur dan uji sensitivitas antibiotik. !asil 8 "ositif terhadap organisme penyebab.

"emeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain foto polos dada yang di indikasikan apabila terdapat kecurigaan timbulnya komplikasi berupa pneumonia aspirasi atau mediastinitis. Kultur darah tidak rutin dilakukan kecuali pada kecurigaan terjadinya sepsis. 6ntuk abses retrofaring kronis pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis adalah leukositosis, peningkatan laju endap darah, dan tes -antouC yang positif.9oto polos servikal lateral menunjukkan destruksi korpus vertebra dengan peningkatan ruang retrofaring dan bayangan udara di dalamnya. =* scan dapat lebih mengkonfirmasi temuan tersebut. Diagn sis Ban*ing1& 1. Adenoiditis Adenoiditis adalah kondisi medis yang ditandai dengan hidung tersumbat, secret hidung dan nyeri tenggorok.!al ini disebabkan karena perandangan pada adenoid, suatu benjolan jaringan yang terletak pada bagian belakang dari tenggorok da diatas tonsil. Adenoid adalah kelenjar getah bening, yang terdiri dari limfosit .sel darah putih1 yang membantu menyaring dan membunuh pathogen asing dan akteri. Akan tetapi,jaringan ini kadang sangat membesar Karena bakteri dan terinfeksi menyebabkan adenoiditis. !al ini paling sering pada anak anak tetapi sesekali dapat terjadi pada orang dewasa. 11 2. Abses peritonsil *anda atau gejala yang berbeda 8

?dema peritonsiler dengan deviasi ulvula. (inding posterior faring normal.

"emeriksaan penunjang 8 '. 4. Aspirasi atau insisi drainase lesi mengkonfirmasi diagnosis

Abses parafaring +imfadenopati ,etrofaring *anda atau gejala yang berbeda 8 Adanya edema tanpa fluktuasi pada dinding posterior faring.

"emeriksaaan penunjang 8 5. #. *umor Aneurisme aorta Aneurisma Aorta merupakan dilatasi dinding aorta yang sifatnya patologis, terlokalisasi, dan permanen .irreversible1.(inding aorta yang mengalami aneurisma lebih lemah daripada dinding aorta yang normal. /leh karena itu, karena tekanan yang begitu besar dari darah menyebabkan dinding aorta menjadi melebar.12 Pr gn sis "ada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. "ada fase awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna. Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 4& 5&2 walaupun dengan pemberian antibiotik. ,uptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 2& D 4&2 sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas #&2.1' Penatalaksanaan =t scan dengan kontras dapat membedakan limfadenopati dengan abses.

1.

"ertahankan jalan napas a. b. c. d. "osisi pasien supine dengan leher ekstensi "emberian /2 $ntubasi endotrakea dengan visualisasi langsung O intubasi fiber opti# *rakeostomi O krikotirotomi

2.

-edikamentosa a. Antibiotik Antibiotik dosis tinggi untuk kuman anaerob dan aerob, termasuk untuk stafilokokus, streptokokus dan strain Bacteroides .B.fragilis1 yang resisten terhadap penisilin.Antibiotik diberikan secara parenteral .$71."ilihan utama adalah klindamisin yang dapat diberikan tersendiri atau dikombinasikan dengan sefalosporin generasikedua . seperticefuroCime 1 atau beta D lactamase D resistant penicillin seperti ticarcillin O clavulanate, piperacillin O taLobactam, ampicillin O sulbactam. "emberian antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 1& hari.2,' b. %imptomatik c. )ila terdapat dehidrasi, diberikan cairan untuk memperbaiki keseimbangan cairan elektrolit. d. "ada infeksi *uberkulosis diberikan obat tuberkulostatika.

'.

/peratif a. Aspirasi pus Aspirasi pus dilakukan melalui laringoskopi direk dalam posisi pasien baring $rendelnburg."us yang keluar segera dihisap agar tidak terjadi aspirasi. *indakan ini dapat dilakukan dalam analgesik lokal atau anastesi umum.2,14 b. $nsisi dan (rainase Ealan napas harus dilindungi, kepala direndahkan sehingga pengeluaran pus tidak akan diaspirasi dan dengan menggunakan pisau scapel tajam yang kecil dilakukan insisi vertikal yang pendek pada titik pembengkakan paling besar. Eika pus tidak keluar dimasukkan hemostat tertutup yang kecil pada luka, kemudian dengan lembut didorong kearah lebih dalam dan meluas.1

K !(likasi Komplikasi pada abses retrofaring dapat terjadi akibat8 1. ?fek desak massa .abses18 obstruksi jalan napas.

2. ,uptur abses8 asfiksia, pneumonia aspirasi, abses paru. '. "enyebaran infeksi ke daerah sekitar8 $nferior8 edema laring , mediastinitis, pleuritis, empiema, abses mediastinum. +ateral8 trombosis vena jugularis, ruptur arteri karotis, abses parafaring. "osterior 8 osteomielitis dan erosi kolumna spinalis.

4. "roses infeksi8necrotiLing fasciitis sepsis dan kematian

Pr gn sis "ada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. "ada fase awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna. Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 4& 5&2 walaupun dengan pemberian antibiotik. ,uptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 2& D 4&2 sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas #&2.'

BAB III KESIMPULAN DAN SA"AN PENUTUP

KESIMPULAN

Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses submandibula, angina ludovici, dan abses parafaring. %umber infeksi dapat berasal dari gigi geligi, faring atau traumatic di mana terjadi pada membran mukosa perlindungan mulut atau ruang faring. "enatalaksanaan abses leher dalam meliputi operasi untuk evakuasi dan drainase abses, identifikasi kuman penyebab, dan pemberian antibiotika. Kuman penyebab abses leher dalam adalah kuman aerob dan anaerob. Kuman aerob yang lebih dominan adalah stafilokokus dan streptokokus. Kuman anaerob yang paling banyak adalah kuman gram negative anaerob. "emberian antibiotika dosis tinggi harus segera diberikan, setelah identifikasi biakan kuman dan uji kepekaan antibiotika terhadap kuman penyebab telah dilakukan. Abses retrofaring paling sering dijumpai pada anak D anak setelah, terutama disebabkan oleh infeksi saluran nafas yang menjalar ke ruang retrofaring. "ada orang dewasa biasanya disebabkan oleh trauma, benda asing atau infeksi tuberculosis korpus vertebra. >ejala klinis yang ditimbulkan dapat berupa gejala yang ringan seperti

demam, sulit dan sakit menelan sampai timbul gejala yang berat seperti obstruksi jalan nafas dapat menimbulkan kematian. (iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, disertai aspirasi dan pemeriksaan radiologis. "enatalaksanaan dapat dilakukan dengan medikamantosa dan operatif berdasarkan luasnya abses. "rognosis bergantung dari penanganan yang cepat dan tepat sehingga komplikasi yang dapat mengancam jiwa seperti obstruksi jalan nafas, asfiksia, pneumonia aspirasi, abses paru, rupture arteri karotis interna hingga necrotiLing fasciitis sepsis dan kematian dapat dicegah.

SA"AN

Abses leher dalam merupakan suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa. /leh karena itu dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan dokter dalam mengenali tanda tanda suatu kegawatan dan cara mengatasinya dalam segala keterbatasan.

(A9*A, "6%*AKA
1. >eorge +. Adams, -(. 100J. )oies )uku Ajar "enyakit *!* ?disi #. Eakarta. ?>= 2. 9achruddin, (. 2&&J. )uku Ajar $lmu Kesehatan *elinga !idung *enggorok Kepala dan +eher ?disi Keenam. Eakarta. 9K6$ '. )erger *E, %hahidi !. retropharyngeal abscess. e-edicine Eournal. August 1' 2&&1, 7olume 2, ;umber 3 8 http%&&author.emedicine.com& '"&topic()*(.htm 4. ,ambe, A.<. 2&&'. Abses ,etrofaring. 9akultas Kedokteran 6niversitas %umatera6tara.2 5. Kahn E!. 2&12. ,etropharyngeal Abscess in ?mergency -edicine ./nline1 http8OOemedicine.medscape.comOarticleOJ#4421 overview #. "ulungan, -..Rusli. ola+umanAbses,eher "alam. (iunduh dari http8OOwww.scribd.comOdocO43&J414#O"/+A K6-A; A)%?% +?!?R (A+A- Revisi .pada tanggal 1& (esember 2&12, )6K6 *!* !$EA61 J. ?dinger E*, !ilal ?<, (astur KE. Bilateral eritonsillar Abscesses%A- hallenging "iagnosis. ?ar, ;ose P *hrout

Eournal. 3#.'181#2 '. 2&&J.(iunduh dari8www.entjournal.com .pada tanggal1& (esember 2&12.1 3. ,ichard %,%nell. 2&&#. Anatomi Klinik 6ntuk -ahasiswa Kedokteran ?disi Keenam. Eakarta. ?>= 0. -urray A.(. -(, -arcincuk -.=. -(. .pada tanggal 1& (esember 2&121 1&. <unita,A. 2&&'. Abses retrofaring. (iunduh dari http8OOrepository.usu.ac.idObitstreamO12'45#J30O'4#4O1Otht andrina2.pdf.pada tanggal 1& (esember 2&121 11. Anonim. 2&12. Adenoiditis.diunduh dari http8OOwww.persify.comOidOperspectivesOmedical conditions diseasesOadenoiditis Q 051&&&1&'1'&2.pada tanggal 1& (esember 2&121 12. Anonim. (esember 2&121 1'. Anatomi dan fisiologi hidung. Available from 8 http8OOrepository.usu.ac.idObitstreamO12'45#J30O2123'O4O=hapter22&$$.pdf 14. "rof. dr. ;ubatiti $, %p.*!*, 2&&&. "enatalaksanaan "enyakit dan Kelainan *elinga !idung *enggorokan ?disi Kedua. Eakarta. 9K6$ 2&&0. Aneurisme aorta. (iunduh tanggal dari 1& http8OOnurvidha.wordpress.comO2&&0O1&O&4Oaneurisma aortaO.pada "eepnec# infections. (iunduh dari8www.e-edicine %pecialtiesOO/tolaringology andfacial plastic surgery.com