DIFFUSE AXONAL INJURY PENDAHULUAN Seseorang disebut sadar bila ia sadar terhadap diri dan lingkungannya.

Orang normal dapat berada dalam keadaan sadar, mengantuk atau tidur. ila ia tidur, ia dapat disadarkan oleh rangsang. !angsang ini disampaikan pada sistem akti"itas retikuler yang ber#ungsi mempertahankan kesadaran. metabolik, intoksikasi, in#eksi, tumor otak, dan trauma, dan lain$lain. Penderita yang mengalami trauma kepala dapat sembuh sempurna, sembuh dengan %a%at, dan bahkan dapat berakhir dengan kematian. &lasgo' out%ome s%ale membagi dalam ( kategori perilaku neurologis akibat trauma kepala yaitu meninggal, status "egetati#, %a%at berat, %a%at sedang, dan sembuh sempurna. Status "egetati# merupakan keadaan tidak terdapatnya #ungsi kogniti# yang digambarkan dengan abolisi total komunikasi. )*apruso D+, Le"in HS., ,--./. 0idak seperti pasien koma, pasien yang dalam status "egetati# dapat membukan mata, meme1amkan mata sebagai respon terhadap an%aman atau %ahaya, dan se'aktu$'aktu mata bergerak atau mem#iksasi matanya pada sesuatu. Namun demikian pasien tetap tidak menyimak, tidak bi%ara dan tidak menun1ukkan penghayatan lingkungan sekitarnya, serta tidak dapat menyatakan kebutuhannya. !esponnya terbatas pada gerak re#leks. 0erdapat keadaan bangun dan ada siklus bangun tidur, namun penderita tidak mempunyai penghayatan atau perilaku yang bertu1uan. )Lumbantobing S2., 3444/. Sehingga 'alaupun bangun tapi mereka tidak sadar. Penderita dikategorikan dalam %a%at berat bila penderita tetap sadar tapi bergantung pada orang lain, meskipun dera1at ketergantungan ber"ariasi. 0ermasuk dalam kategori ini digambarkan bila penderita bergantung pada orang lain untuk melakukan sebagian besar akti#itas sehari$hari. )*apruso D+, Le"in HS., ,--./. Seperti telah di1elaskan bah'a sebagai akibat trauma kepala, penderita dapat mengalami antara lain status "egetati#, maupun %a%at berat yang ternyata salah satu penyebabnya adalah kerusakan akson yang dikenal sebagai diffuse erbagai penyebab penurunan kesadaran antara lain penyakit serebro"askuler, gangguan

axonal injury )DA5/. Hal ini terbukti dengan penelitian yang menggunakan teknik histologikal kon"ensional untuk mengidenti#ikasi axonal bulb, DA5 telah diidenti#ikasi sebanyak 647 kasus pada data dasar &lasgo' dan ditemukan sebagai penyebab status "egetati# dan %a%at berat yang paling la8im.)*apruso D+, Le"in HS., ,--./ Penelitian lain yang dilakukan Adams 9H. dan ka'an$ ka'an menemukan bah'a dari 64 kasus %a%at berat setelah trauma kepala, sebanyak ,( kasus )(47/ disebabkan oleh DA5 dan dari 6( kasus status "egetati# setelah trauma kepala, sebanyak 3: kasus ):47/ disebabkan oleh DA5. )9ennett , Adams 9H, 2urray LS dkk, 344,/. DIFFUSE AXONAL INJURY Diffuse axonal injury )DA5/ adalah istilah yang digunakan untuk menerangkan koma bekepan1angan pas%a trauma yang tidak berhubungan dengan lesi massa atau iskemia. );aladka A , Narayan !<, ,--./. $a!!er, s#earin ,--./. DA5 ter1adi sebagai akibat dari trauma akut dimana kekuatan deselerasi$ akselerasi dan rotasi menekan, meregangkan dan memutuskan akson terutama di substansia alba. )=oung & , ,--:, 2oulton !, ,--:/. Holbourn pada penelitiannya menghasilkan postulat bah'a adanya s#ear injury segera menyebabkan pemisahan #isik akson dan segera menghilangkan #ungsinya. Hal yang sama 1uga kemudian dipostulatkan oleh Stri%h dan ka'an$ka'an. )2oulton !, ,--:/. Pada trauma kepala berat, DA5 dilaporkan ter1adi sekitar (47 dari %edera otak primer )Pro' H>, *ole9>, =eakley 9 dkk, ,--./. Sebanyak (47 penderita yang langsung mengalami koma setelah trauma tanpa adanya kontusi serebri diyakini menderita kerusakan pada substansia alba dan diffuse axonal injury' Daerah yang biasanya mengalami kerusakan pada DA5 adalah substansia alba regio sentroa?ial, bagian dalam pada regio supratentorial terutama %orpus injury $a!!er s#earin eberapa istilah yang digunakan sebelumnya antara lain diffuse de enera!ion of "#i!e injury, diffuse de$a e of i$$edia!e i$%a&! !y%e, diffuse "#i!e, dan inner &erebral !rau$a. )&raham DL, 2%5ntosh 0<,

%allosum, area para"entrikular dan hipo%ampal, pedun%ulus serebri, bra%hium %on1ungti"um, %olli%ulus superior dan #ormasio retikularis bagian dalam )!obbins dkk, ,---, Shah S2, <elly <2, ,---/. Diffuse axonal injury dibagi atas tiga dera1at, yaitu @ )&raham D5, 2%5ntosh 0<, ,--./. o Dera1at satu kelainan terbatas se%ara histologik yaitu kerusakan akson sepan1ang substansia alba tanpa penekanan #okal pada %orpus %allosum maupun batang otak. o Dera1at dua bila selain terdapat distribusi luas dari kerusakan aksonal, 1uga terdapat lesi #okal pada %orpus %allosum. o Dera1at tiga ditandai dengan kerusakan di#us akson disertai dengan lesi #okal pada %ospus %allosum dan batang otak.. 0abel ,. 5nsidens, gambaran klinis, dan keluaran Diffuse Axonal Injury !ingan 5nsidens)mendekati/ Persentil dari seluruh 0rauma kepala berat Hilang kesadaran 0anda batang otak <eluaran baik 2eninggal B :7 .$3A 1am 647C3A 1am :47 C,(7 E B 347 ( 3A 1am 6(7 D 3A 1am A47 B3(7 B ,.7 hari$minggu minggu$bulan ,(7 D(47 347 Sedang A(7 erat 6(7

EUmumnya disebabkan keadaan yang menyertai dan bukan akibat langsung trauma kepala.)Dikutip dari ;an Dellen 9!, e%ker DP, ,--:/ ANA0O25 25<!O Sel$sel yang menyusun sistem sara# pusat terdiri dari neuron, glia, serta sel$sel yang menyusun meninges dan pembuluh darah. Neuron merupakan unit #ungsional utama.

Neuron Diperkirakan sekitar ,oo milyar neuron terdapat pada otak manusia. Pada sistem sara# pusat, neuron tersusun se%ara topogra#i baik sebagai suatu kumpulan seperti nuklei maupun ganglia atau sebagai kolumna yang meman1ang seperti yang terdapat pada keenam lamina pada korteks serebri. &ambar ,. Neuron

Serebrum Serebrum tersusun dari luar ke dalam @ ,. <orteks serebri 3. *entrum semio"ale 6. Nuklei basalis A. !hinense#alon ,. <orteks serebri Pada korteks serebri terdapat beberapa 1enis sel, yaitu @ a. Sel %ira$idal. erbentuk piramid, mempunyai sebuah dendrit apikalis menu1u ke permukaan dan beberapa dendrit basalis ber1alan hori8ontal.

A?on sel ini keluar dari bagian basalis badan sel dan masuk ke dalam substansia alba. Sel piramid raksasa terdapat pada gyrus presentralis. b. Sel s!ella!a. erbentuk poligonal dan mempunayi beberapa dendrit yang menu1u berbagai arah dan sebuah a?on yang pendek. 0erdapat pada semua lapisan korteks. %. Sel fusifor$is. Serabut dendrit ada yang menu1u permukaan dan ada yang menyebar di lapisan yang sama. A?onnya keluar di bagian kaudal sel dan masuk ke dalam substansia alba. 0erletak "ertikal dan terutama terdapat dalam lapisan terdalam. d. Sel #ori)on!alis dari *ajal. e. Sel dari +ar!ino!!i. lapisan korteks. Sel$sel tersebut di atas terletak pada . lapisan korteks serebri yang tersusun dari luar ke dalam sebagai berikut @ 5. 55. 555. 5;. ;. ;5. Lamina molekularis Lamina granularis eksterna Lamina piramidalis Lamina granularis interna Lamina ganglionaris Lamina multi#ormis. erbentuk #usi#ormis ke%il dan berada pada lapisan yang paling super#isial. erbentuk segitiga dan ke%il$ke%il serta mempunyai a?on yang ber1alan asendens menu1u permukaan. 0erdapat pada semua

Serabut$serabut pada korteks ada yang ber1alan radial dan ada yang tangensial. Serabut radial arahnya "ertikal dari bagian pro#unda menu1u permukaan, terdiri dari a?on sel$sel pyramidal, sel #usi#ormis dan sel stellata serta merupakan serabut proyeksi dan asosiasi. Serabut tangensial ber1alan paralel dengan permukaan korteks, terdiri dari a?on sel hori8ontalis, dan sel stellata dan serabut kolateralis dari sel piramidal dan sel #usi#ormis serta merupakan serabut terminal dari serabut proyeksi dan asosiasi.

&ambar 3. Arsitektur neokorteks otak manusia). lapisan korteks serebri / )&ambar dikutip dari Duus/

3. *entrum Semio"ale Struktur ini merupakan substansia alba yang terdiri dari @ a. Serabut proyeksi yang menghubungkan korteks serebri dengan pusat$ pusat yang berada subkortikal, seperti antara lain yang ber1alan radial membentuk korona radiata menu1u ke medula oblongata dan radiasio optika yang menghubungkan korpus genikulatum lateral dengan area ,F. )&ambar 6 dan A/ b. Serabut komisural yang menghubungkan hemis#er serebri yang satu dengan lainnya. Serabut komisural ini membentuk bangunan yang antara lain adalah korpus kallosum. )&ambar(/. %. Serabut asosiasi yang menghubungkan tempat$tempat pada hemis#er yang sama yang terdiri atas serabut asosiasi pendek yang menghubungkan gyrus yang letaknya berdekatan dan serabut asosiasi pan1ang yang menghubungkan gyrus yang letaknya ber1auhan seperti

antara lain #asikulus longitudinalis superior dan #asikulus longitudinalis in#erior. )&ambar./. &ambar 6. Serabut proyeksi %orona radiata )dikutip dari Duus gbr. 3.3 dan :.,A/

&ambar A. Serabut proyeksi !adiasio opti% )dikutip dari Duus gambar 6.,3 dan :.,A/

&ambar (. Serabut kommisural )dikutip dari Duus gambar :.,(/

&ambar .. Serabut asosiasi )Dikutip dari Duus gambar :.,A dan :.,(/ PA0OG5S5OLO&5 DAN NEU!OPA0OLO&5 Pada trauma kapitis, ter1adi akselerasi dan deakselerasi kepala. &erakan %epat yang ter1adi se%ara mendadak dinamakan akselerasi. Penghentian akselerasi se%ara mendadak dinamakan deakselerasi. Pada 'aktu akselerasi berlangsung, ter1adi 3 ke1adian, yaitu @ ,. Akselerasi tengkorak ke arah dampak 3. Pergeseran otak ke arah yang berla'anan dengan arah dampak primer. )2ard1ono 2, Sidharta P, ,--A/. Pada tahun ,:.( AlHuie pada per%obaannya pada mayat dan he'an telah mengetahui bah'a benturan kepala, otak mengalami rotasi sentri#ugal yang mengakibatkan benturan otak pada tabula interna. Halbourn, ),-A6/ mengatakan bah'a rotasi otak dapat ter1adi pada bidang sagital, hori8ontal dan koronal atau kombinasinya. &erakan berputar ini tampak di semua daerah ke%uali di daerah #rontal dan temporal. Di daerah di mana otak dapat bergerak, kerusakan ter1adi lebih sedikit atau tidak ada. <erusakan terbesar ter1adi di daerah yang tidak dapat bergerak atau terbatas gerakannya, yaitu daerah #rontal di #ossa serebri anterior dan daerah temporal di #ossa serebri media. <arena sulit

bergerak sehingga 1aringan otak di daerah ini mengalami regangan yang mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dan serabut$serabut sara#. Per%obaan yang dilakukan oleh Puden8 dan Sheldon pada tahun ,-A. pada kera ma%aHue dengan %al"arium yang diganti dengan plastik yang transparan menun1ukkan bah'a benturan yang subkonkusi# sa1a sudah meyebabkan ter1adinya gerakan pada otak di dalam %a"um %ranii. &erakan otak memang tertinggal akibat kelembamannya. 2ereka hanya melihat gerakan rotasi otak di bidang sagital dan hori8ontal dan tidak di bidang koronal. <emungkinan gerakan di bidang koronal ada tetapi terbatas karena karena adanya #alks serebri dan tentorium serebelli )2arkam S dkk, ,---/. 0erdapat 3 hal yang dapat ter1adi pada kerusakan serebral setelah suatu trauma serebri, yaitu &raham D5, 2%5ntosh 0<, ,--./ ,. <erusakan primer, yang ter1adi sesaat setelah trauma seperti laserasi kulit, #raktur tulang tengkorak, kontusio permukaan diffuse axonal injury, dan perdarahan intrakranial. 3. <erusakan sekunder, yang ter1adi sebagai akibat dari proses komplikasi kerusakan primer dan mulai ter1adi pada saat trauma tapi belum tampak se%ara klinis untuk 'aktu tertentu, seperti iskemia, edema, in#eksi, peningggian tekanan intrakranial dan perubahan neurokimia yang diakibatkannya. Diffuse axonal injury disebabkan oleh akselerasi rotatorik sehingga mengakibatkan putusnya akson maupun kerusakan integritas akson pada node of ran,ier yang selan1utnya ter1adi perubahan arus Ialiran aksoplasma. )!obbins, ,---/ <arena akselerasi rotatorik dan perbedaan kepadatan #okal antara substansia grisea dan substansia alba 1uga mengakibatkan putusnya akson. )Pro' H>, *ole 9>, =eakley 9 dkk, ,--./. &ennarelli dan ka'an$ka'an, 2a?'ell dan ka'an$ka'an, Po"lisho%k menerangkan tahap$tahap proses ter1adinya DA5 yaitu dia'ali dengan terlipatnya a?olemma diikuti dengan terputusnya aliran aksoplasmik, pembentukan edema lokal a?on dan akhirnya ter1adi pemisahan a?on men1adi bentuk !rue re!ra&!ion dan laserasi,

ball' )2iller 9D, Piper 5!, 9ones PA, ,--(/ Selan1utnya dapat ter1adi degenerasi 'allerian dan gliosis. ))2ayer SA, !o'land LP, 3444/. &ambar F. Diffuse axonal injury

&E9ALA <L5N5S Penderita trauma serebri yang mengalami koma lebih dari . 1am tanpa bukti penyebab koma yang dapat diidenti#ikasi baik dengan *0$s%an atau 2!5 dapat diasumsikan bah'a telah ter1adi axonal s#earin injury yang luas atau diffuse axonal injury . )2ayer SA, !o'land LP, 3444/. Penderita pas%a trauma yang mengalami DA5 akan memperlihatkan ge1ala klinis yang ber"ariasi tergantung beratnya injury' &e1alanya dapat berupa kebingungan maupun hilang kesadaran dan dapat disertai ataupun tidak disertai ge1ala #okal. );an Dellen 9!, e%ker DP, ,--:/. Pada DA5 yang berat dapat ter1adi koma dalam yang berkepan1angan dapat disertai gangguan #ungsi otonom seperti hipertensi, hiperhidrosis,dan hiperpireksia. Penderita biasanya memperlihatkan tanda dekortikasi maupun deserebrasi, dan sering pula %a%at berat );aladka A , Narayan !<, ,--./ dan status "egetati# bila mereka bertahan hidup. )&raham DL, 2%5ntosh 0<, ,--./.&e1ala$ge1ala de#isit neurologis tergantung pada lokasi lesi.

0abel ,. karakteristik klinis dan keluaran penderita DA5 )Dikutip dari 2ayer SA, !o'land LP, 3444/. Diffuse axonal injury !ingan Hilang kesadaran Lama kesadaran menurun Deserebrasi Amnesia post trauma De#isit memori De#itis motorik <eluaran )6 bulanI7/ Penyembuhan baik De#isit sedang De#isit berat Status "egetati# 2eninggal &A2 A!AN !AD5OLO&5 *o$%u!ed -o$o ra%#y Dari pasien$pasien yang pada akhirnya terbukti mengalami DA5 ternyata (47$:47 memperlihatkan*0$S%an normal. )>asserman 9!, <oenigsberg !A, 344A/. Hanya,4 7 DA5 yang dapat dideteksi dengan *0$ .6 ,( . , ,( 6: 3, ,3 ( 3A ,( ,6 ,A F (, segera .$3A 1am 9arang beberapa 1am ringan$sedang $ Sedang segera D 3A 1am kadang$kadang beberapa hari ringan$sedang ringan erat segera hari$mgg ada beberapa mgg berat berat

S%an. Lesi dapat ber"ariasi dari udema hingga lesi perdarahan dengan ukuran hanya beberapa milimeter dan hanya nampak dengan #ollo'$up *0$ S%an. &ambaran lain dapat nampak halo hipodens halus, udema yang mengelilingi daerah perdarahan. Setelah udema dan perdarahan direabsorbsi maka gambaran *0$S%an akan men1adi normal. . )Pro' H>, *ole 9>, =eakley 9 dkk, ,--./. +a ne!i& Resonan&e I$a in

2!5 lebih unggul dalam hal mendeteksi adanya DA5 dibanding*0$ S%an. )Pro' H>, *ole 9>, =eakley 9 dkk, ,--./. 0, @ dapat memperlihatkan lokasi anatomis. Lesi nonhemoragik nampak iso$ intents terhadap 1aringan sekitarnya. Lesi hemoragik nampak hiper$intens. 03 @ Lesi nonhemoragik tampak hiper$intens. &ambar :. 03 2!5. 0ampak #okus hiperintens dari s#earin injury pada sisi medal lobus sksipital kanan dan splenium korpus kallosum yang tidak tampak pada *0$s%an.

H5S0OPA0OLO&5 Se%ara makroskopis, pada potongan koronal tampak pembesaran "entrikel oleh karena reduksi substansia alba. )&rahamDL, 2%5ntosh 0<, ,--./. Se%arahistopatologi diffuse axonal injury ditandai dengan udema a?onal dengan distribusi asimetrik yang luas. &ambaran ini nampak dalam

beberapa 1am setelah trauma atau dapat menetap lebih lama dan gambaran ini nampak 1elas dengan teknik impregnasi perak atau metode imunoperoksidase. 0erdapat 1uga peningkatan 1umlah mikroglia pada daerah korteks serebri yang berhubungan dan selan1utnya dapat ter1adi degenerasi serabut yang dikenai. )!obbins et al, ,---/. Pada penderita yang bertahan hidup dalam beberapa hari, se1umlah se1umlah edema akson nampak sebagai massa eosino#ilik dengan penge%atan HE atau nampak sebagai udema argiro#ilik dengan preparat pe'arnaan perak. Pada penerita yang bertahan hidup dalam beberapa minggu axonal bulb ini menetap tapi lesi yang terbanyak adalah se1umlah besar kelompok$kelompok ke%il mikroglia pada substansia alba 1uga disertai astrositosis dan makro#ag yang berisi lemak pada sitoplasmanya. Pada penderita yang bertahan hidup lebih lama akan menetap keadaannya pada status "egetati# dan ini dapat bertahan berbulan$bulan atau bertahun$tahun. Pada keadaan ini gambaran mikroskopis nampak adanya penyembuhan kontusi super#isial dan degenerasi'allerian pada substansia alba bagian dalam )&raham DL, 2%5ntosh 0<, ,--./. &ambar -. @ Lesi pada dua akson. Pada akson yang terputus trans"ersal dan aksoplasma mengalir keluar. )2arkam S, ,---/

PENA0ALA<SANAAN 0idak ada penanganan khusus untuk pnderita DA5. Penanganan penderita adalah sama sebagaimana penderita trauma serebri pada umumnya dimana disesuaikan dengan kondisi klinis yang ada. Penanganan a'al adalah sama dengan umumnya penderita pada unit ga'at darurat, yaitu ditu1ukan pada 1alan napas, pernapasan dan sirkulasi, selan1utnya penanganan pada kondisi$kondisi khusus yaitu @ ) <elly DG et al, ,--(, 2ayer SA, !o'land LP, 3444/ ,. Penanganan peningkatan tekanan intrakranial @ o 5ntubasi o <ontrol "entilasi dengan P*O3 6( mmHg o !esusitasi "olume sirkulasi o Pertahankan normotensi o Sedasi narkotikIblokade neuromuskuler o 2annitol bolus , gramIkg o Phenitoin ,: mgI<g 3. 2onitor keadaan penderita setelah resusitasi a'al 6. Penanganan Nutrisi A. Penanganan Suhu tubuh (. Pro#ilaksis terhadap ter1adinya trombosis "ena dalam .. Pro#ilaksis .as!ri& s!ress ul&er F. Antibiotik.

DAG0A! PUS0A<A *apruso D+, Le"in HS. Neurobeha"ioral Out%oma o# Head 0rauma 5n@ E"ans !>. )eds/, Neurology and 0rauma. > . Saunders *ompany, Philadelphia, ,--. @ 34, &oldberg AL, Gi? 09, Neuroradiology 5n@ Shah S2. )eds/. Emergen%y Neurology. *ambridge Uni"ersity Press, Ne' =ork, 3444@ ,A$33 &raham Di. Neuropathology o# Head 5n1ury 5n@ Narayan !< )eds/. Neurotrauma. 2%&ra'$Hill, Ne' york, ,--(@ A6$(. &raham D5, 2%5ntosh 0<. Neuropathology o# rain 5n1ury 5n@ E"ans !>.

Neurology and 0rauma. >. . Saunders *ompany, Philadelphia ,--.@ (.$(9ennet ., Adams 9H., 2urray LS. Neuropathology 5n@ ;egetati"e and Se"erely

Disableded patiens a#ter Head 5n1ury, O##i%ial 1ournal o# the Ameri%an A%ademy o# Neurology, 344,, (. @ A:.$A:<elly DG, Doberstein *, F,$-( Lumbantobing S2.@ Neurologi <linik. alai Penerbit G<U5, 9akarta, 3444 @ F. Lanter P, Jink . 0raumati% rain 5n1ury 5n@ Shah S2, <elly <2. )ed/. e%ker DP, &eneral Prin%ipless o# Head 5n1ury

2anagement 5n@ Narayan !< )eds/. Neurotrauma. 2%&ra'$Hill, Ne' =ork, ,--(@

Emergen%y Neurology Prin%iples and Pra%ti%e., *ambridge Uni"ersity Press, Ne' =ork. ,---@ 6-6. 2ard1ono 2., Sidharta . 2ekanisme trauma susunan sara# Dalam@ Neurologi <linis Dasar, Edisi ke ., Dian !akyat, 9akarta, ,--A @ 3A:$3(3.

2arkam S., Atmad1a DS.,

udianto A.@ Pato#isiology *edera <epala dalam

%edera tutup kepala, alai penerbit G<U5, 9akarta ,---@ 3(. 2ayer SA, !o'land LP. Head 5n1ury 5n !o'land LP. 2erritKs Neurology ,4 th ed. Lippin%ott >illiam L >ilkins A >olters <lu'er *ompany. Philadelphia, 3444@ A4,$A,A 2iller 9D, Piper 5!, 9ones PA. Pathophysiology o# Head 5n1ury 5n @ Narayan !< )eds/. Neurotauma, 2%&ra'$Hill, Ne' =ork, ,--(@ .,$.:. Pro' H>., *ole 9>., =eakle, 9. et al. Non$5n"asi# Neuroimaging in *losed Head 0rauma 5n@ E"ans !>., Neurology and 0rauma. >. . Saunders *ompany, Philadelphia, ,--.@. A6 $A(. !obbins et al.@ 0he *entral Ner"ous System in Pathologi% ed. >. . Saunders *ompany, Philadelphia. ,---. p. ,64A. asis o# Desease. . th