imunologia

ELETROFORESE DE PROTENAS E IMUNOFIXAO

1. INTRODUO 1.1. Conceitos bsicos: Eletroforese um termo amplo que se refere migrao de todos os solutos ou partculas carregadas em um meio lquido sob a influncia de um campo eltrico. As protenas possuem cargas positivas e negativas, sendo sua mobilidade eletrofortica diretamente proporcional carga da partcula e inversamente proporcional viscosidade do meio (1,2). 1.2. Tipos de eletroforese: I. Eletroforese de zona: Tcnica tradicionalmente utilizada na qual ocorre a migrao das partculas como zonas, usualmente em um meio de suporte poroso como acetato de celulose, gel de agarose ou poliacrilamida, aps a amostra ser misturada com uma soluo tampo. Isto gera um eletroforetograma que dispe as zonas de protenas com limites precisos. As zonas de protenas so visualizadas quando o meio de suporte corado. A seguir, o meio de suporte secado e as protenas quantificadas em um densitmetro, que converte o padro de bandas em picos. A agarose um polissacardeo complexo, em geral, livre de grupos ionizados. Apresenta as vantagens de pouca afinidade por protenas e clareza aps a secagem, permitindo excelente densitometria e eletroforese de alta resoluo (1,3). II. Eletroforese capilar: o mais recente mtodo de separao baseado no fluxo atravs de um tubo capilar confeccionado para diferenciar diversas molculas de acordo com o seu tamanho e outras propriedades fsico-qumicas. O mtodo similar HPLC (Cromatografia Lquida de Alta Performance) e utiliza uma coluna com propriedades semelhantes agarose, o que fornece resultados comparveis eletroforese em gel de agarose. Permite anlise automatizada que detecta e quantifica as bandas de protenas sem a necessidade de densitometria (4). Devido sua alta resoluo, a eletroforese capilar, permite a separao dos picos de Beta1 (transferrina e hemopexina) e Beta2 (Complemento C3), o que resulta em um padro de seis bandas. Essa caracterstica permite ganho adicional na avaliao de pacientes com gamopatias monoclonais (2,5). Estudos clnicos em pacientes com protenas monoclonais mostram ser a sensibilidade da eletroforese capilar (93 a 95%) superior ao gel de agarose (86 a 91%) e ao acetato de celulose (74%). Quando se compara a eletroforese capilar com gel de agarose, observa-se que a primeira mais eficaz em detectar pequenas concentraes de componentes monoclonais, especialmente IgA ou cadeias leves, que esto escondidas na eletroforese em gel agarose devido co-migrao com a transferrina e C3 (6, 7, 8, 9,10,11). Deve-se citar que a eletroforese capilar apresenta a particularidade de no detectar o fibrinognio (11). O aumento de sensibilidade obtido com a eletroforese capilar permite ainda uma maior taxa de deteco de bisalbuminemia (12,13). A eletroforese capilar de protenas est estabelecida, na literatura mdica, como um mtodo que permite aumento de sensibilidade, melhor quantificao, anlise em amostras menores, com operao simples e rpida (5,11,14,15,16). 2. USO CLNICO DA ELETROFORESE DE PROTENAS SRICAS: A eletroforese de protena utilizada no diagnstico de processos inflamatrios, gamopatias e disproteinemias h mais de 50 anos. A realizao da eletroforese de protenas tem utilidade nas seguintes situaes clnicas (11,14):

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Suspeita de mieloma mltiplo, amiloidose ou outras gamopatias; dorsalgia em maiores de 50 anos; presena de osteoporose, presena de leses osteolticas ou hipercalcemia; presena de protena de Bence Jones; elevao da creatinina; quadros de infeces recorrentes; neuropatia perifrica inexplicvel; insuficincia cardaca refratria; sndrome nefrtica; quadros de m-absoro em maiores de 50 anos; quadros de anemia e hepatoesplenomegalia; avaliao de doena heptica crnica; pacientes com VHS elevado.

2.1. Principais protenas encontradas nas bandas eletroforticas A interpretao clnica da eletroforese baseada nas variaes das fraes e na deteco de paraprotenas. Em um soro normal, utilizando tcnica sensvel como a eletroforese capilar, identifica-se seis bandas: albumina, alfa1, alfa2, beta1, beta2 e gama (vide figura 1). Figura 1

Alb. 1

Descreve-se a seguir as principais protenas constituintes das bandas eletroforticas e a interpretao de suas alteraes. A figura 2 mostra a posio das principais protenas em uma eletroforese normal em gel de agarose, sendo o mesmo padro vlido para a eletroforese capilar (17).

I. Albumina: Normalmente a protena mais abundante no plasma, sendo sua funo principal a manuteno da presso coloidosmtica. sintetizada pelas clulas do parnquima heptico e apresenta meia vida de 15 a 19 dias. Nveis elevados podem ocorrer na desidratao aguda sem significado clnico. Diminuio dos nveis encontrada em algumas condies: analbuminemia; inflamao aguda ou crnica; doena heptica; glomerulopatias; leso tubular; enteropatia perdedora de protenas; doena inflamatria intestinal; desnutrio protica; linfomas; leucemia; hipertireoidismo; uso de corticide. Na gravidez, nveis diminuem at oitava semana e retornam ao normal oito semanas aps o parto. Em quadros agudos, infecciosos severos e traumas, a diminuio da albumina se inicia com 12 a 36h, apresentando queda mxima em 5 dias (18). A bisalbuminemia uma anormalidade caracterizada pela presena de dupla banda de albumina eletroforese, podendo ser congnita ou adquirida. Bisalbuminemia familiar uma anormalidade rara, sem conseqncias patolgicas ou necessidade de tratamento. Ao contrrio, a

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deteco de bisalbuminemia adquirida pode significar uso de antibiticos ou a presena de ascite e pseudocisto pancretico (12,13). Aumento de intensidade da interzona albumina/alfa1-globulina ocorre em casos de alcoolismo crnico e gravidez. A diminuio dessa pode ocorrer em quadros de cirrose, hepatites e inflamaes (19). Figura 2

A Ib

Gc

AT3 Hpt

PI C1q CRP

Lp 1 1At
IaT I Pre A Ac

2M

Tf C4

C3

Fibr

1Ag
C1Lnh C1s

Lp
Hpx

IgM C5

IgA IgD (E) Cer Alb C1r FB IgG

Nota:
Pre A = pr-Albumina Alb = albumina 1 Ac = alfa1-Antiquimiotripsina 1 Ag = alfa1-glicoprotena cida 1 At = alfa1-antitripsina 2M = alfa2-macroglobulina Lp = alfa-lipoprotena Pl = plasminognio Hpx = hemopexina Hpt = haptoglobina AT3 = antitrombina III Lp = beta-lipoprotena C1q; C1r, C1s, C3, C4, C5, C1inh = complemento Cer = ceruloplasmina CRP = protena C reativa Fibr = fibrinognio IgA, IgD, IgE, IgG, IgM = imunoglobulinas Tf = transferrina FB = fator B

II. Alfa1-globulinas: Esta banda principalmente composta por alfa1-antitripsina. O restante (10%) se deve alfa1-glicoprotena cida, alfa-fetoprotena e certas protenas carreadoras. Incrementos desta zona so encontrados nas seguintes situaes: reao de fase aguda, cirrose, disproteinemia familiar idioptica, Doena de Hodgkin, carcinomatose metasttica, lcera pptica, gravidez, enteropatia perdedora de protena, estresse, colite ulcerativa, uso de estrgenos, corticides e

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antiinflamatrios. Diminuio dessa banda ocorre na Hepatite viral aguda, m-absoro, enfisema pulmonar, sndrome nefrtica e no jejum prolongado (18,19,20). A alfa1-antitripsina, sintetizada no fgado, o mais importante inibidor da elastase leucocitria no processo de fagocitose dos polimorfonucleados. A eletroforese geralmente detecta apenas os indivduos homozigticos com deficincia de alfa1-antitripsina, sendo usualmente normal em heterozigticos. Sua deficincia est associada a quadro de enfisema pulmonar precoce. A Alfa1-glicoprotena cida, tambm conhecida como orosomucide, contm alta percentagem de carboidratos, sendo produzida pelas clulas do parnquima heptico. Aumenta na reao inflamatria de fase aguda, especialmente nas inflamaes gastrointestinais e neoplasias malignas (18). III. Alfa2-globulinas: Inclui a Haptoglobina, Alfa2-macroglobulina e Ceruloplasmina. Esta rea eletrofortica raramente est deprimida (hepatite viral aguda, hipohaptoglobulinemia congnita, doena heptica, hemlise intravascular) uma vez que a diminuio de um componente geralmente mascarada pelos demais. Encontra-se aumentada nas seguintes condies: febre reumtica, senilidade, analbuminemia, hipoalbuminemia, glomerulonefrite, cirrose, diabetes, disproteinemia familiar idioptica, Doena de Hodgkin, infeco aguda, meningite, carcinomatose metasttica, infarto agudo do miocrdio, mixedema, sndrome nefrtica, osteomielite, lcera pptica, pneumonia, poliarterite nodosa, enteropatia perdedora de protena, artrite reumatide, sarcoidose, estresse, colite ulcerativa e uso de corticides (18,20). A Haptoglobina uma glicoprotena de sntese heptica que se liga, irreversivelmente hemoglobina aps sua hemlise, formando um complexo grande o suficiente para reduzir a perda de hemoglobina e a leso renal. um reator fraco e tardio da reao de fase aguda. Valores baixos de haptoglobina so os indicadores mais sensveis de hemlise. A Alfa2-macroglobulina o principal inibidor das proteinases plasmticas. A Ceruloplasmina contm 95% do cobre srico, podendo estar aumentada nas reaes de fase aguda. Nveis diminudos ocorrem na doena de Wilson, desnutrio, sndrome nefrtica e enteropatia perdedora de protenas (20). IV. Beta-globulinas: Conforme exposto anteriormente, esta zona melhor avaliada de forma separada: Beta1 (transferrina, hemopexina) e Beta2 (Complemento C3). A Transferrina a principal protena de transporte do ferro. Nos casos de anemia ferropriva seus nveis esto elevados, embora esteja menos saturada. Nveis baixos so encontrados na reao de fase aguda, neoplasias, desnutrio protico-calrica e na perda de protenas (sndrome nefrtica, enteropatias perdedoras) (18). O Complemento C3 um reator de fase aguda fraco e tardio. Tambm se eleva na obstruo biliar. Podem ocorrer deficincias genticas, embora as deficincias adquiridas, secundrias ao seu consumo sejam mais comuns: doenas infecciosas e inflamatrias agudas e crnicas (18,19). Diminuio da interzona Alfa2/Beta1 pode ocorrer no diabete melito, processos inflamatrios e pancreatite. V. Gamaglobulinas: Esta zona predominantemente composta de imunoglobulinas do tipo IgG. As imunoglobulinas IgA, IgM, IgD e IgE se sobrepem juno Beta-Gama. Diminuio dessa banda ocorre na Hipogamaglobulinemia e Agamaglobulinemia, que podem ser primrias ou secundrias (uso de corticides, sndrome nefrtica, infeces, leucemia linfoctica crnica, linfomas, mieloma mltiplo de cadeia leve). O aumento dos nveis de imunoglobulinas pode ocorrer de forma policlonal; monoclonal ou oligoclonal (vide figura 3). Picos policlonais decorrem da produo heterognea de anticorpos que produzem elevao difusa das gamaglobulinas na resposta a quadros infecciosos e inflamatrios crnicos, doenas hepticas e neoplasias.

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Bandas oligoclonais (dois ou mais picos monoclonais) esto presentes ocasionalmente na hepatite aguda fulminante, infeces virais crnicas, infeces bacterianas e imunodeficincias. Os picos monoclonais so resultado de uma nica classe ou subclasse de imunoglobulinas produzidas por uma nica linhagem de plasmcitos ou linfcitos B. O significado e estudo das protenas monoclonais ser discutido adiante (18,20). Figura 3

Alb. 1

Alb. 1

Pico Monoclonal de Gamaglobulinas

Pico Policlonal de Gamaglobulinas

2.2. Padres de alteraes tpicas de eletroforese de protenas O quadro 1 mostra alteraes na eletroforese de protenas em situaes clnicas comuns (20). Quadro 1
Albumina + Gamaglobulinas + Alfa2 sugere perda seletiva de protenas. Alfa1+ Alfa2: sugere uma reao de fase aguda. Alfa1 nico: hepatite crnica; reao de fase aguda com hemlise; grvidas; uso de estrgeno. Alfa2 predominante: encontrado em doenas auto-imunes. Fuso das bandas beta e gama sugerem um aumento na IgA (ex.: cirrose, infeces respiratrias e de pele).

Bandas intensamente coradas das regies alfa gama, em reas que normalmente no contm protenas, sugerem imunoglobulinas monoclonais. Bandas mltiplas, ausncia de bandas ou mobilidade diferente podem ocorrer por variantes genticas.

Aumento de mobilidade da albumina ocorre quando se liga penicilinas, salicilatos ou quantidades aumentadas de bilirrubinas e cidos graxos. Diminuio da mobilidade da alfa1 -antitripsina ocorre quando se liga a grupo tiol, enzimas ou protenas de Bence Jones. Uma determinada protena pode ter sua concentrao elevada a um ponto que pode ser observada. Uma linha fina pode aparecer interzona na albumina/alfa1 quando h aumento de 100 vezes da alfafetoprotena. Da mesma forma, elevao da protena C reativa pode levar a banda na regio gama.

O quadro 2 mostra alteraes eletroforese de protenas em pacientes com quadros clnicos diversos em gel de agarose.

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Quadro 2 Adulto (normal)
Padro Protenas TP Alb AAT AAG Hp AMG TRF C3 C4 IgA IgM IgG PCR Concentrao 6800 8300 3500 5000 100 200 50 150 30 215 125 140 200 350 70 150 10 40 40 390 25 210 525 1650 <2 Gamopatia monoclonal igg (benigna) Padro Protenas Concentrao TP 6900 Alb 4380 AAT 200 AAG 50 Hp 75 AMG 220 TRF 270 C3 122 C4 24 IgA 70 IgM 170 IgG 1330 PCR <1 Gamopatia monoclonal iga (mieloma) Padro Protenas Concentrao TP 9100 Alb 2170 AAT 250 AAG 63 Hp 97 AMG 170 TRF 150 C3 90 C4 20 IgA 5800 IgM 24 IgG 200 PCR <1 Padro Sndrome nefrtica Protenas Concentrao TP 2900 Alb 680 AAT 150 AAG 35 Hp 370 AMG 460 TRF 101 C3 125 C4 22 IgA 250 IgM 93 IgG 440 PCR <1

Padro

Criana (normal) Protenas Concentrao TP 6900 Alb 4390 AAT 240 AAG 59 Hp 65 AMG 490 TRF 300 C3 127 C4 27 IgA 180 IgM 140 IgG 870 PCR <1 Doena renal crnica Protenas Concentrao TP 2300 Alb 1110 AAT 260 AAG 72 Hp 101 AMG 180 TRF 81 C3 71 C4 14 IgA 67 IgM 47 IgG 200 PCR <1

Padro

NOTA: Indica tendncia queda, mas dentro dos valores de referncia. Indica tendncia elevao, mas dentro dos valores de referncia. Indica diminuio em relao aos valores de referncia. Indica aumento em relao aos valores de referncia.

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Quadro 2 (continuao)
Inflamao aguda Protenas Concentrao TP 5700 Alb 2470 AAT 400 AAG 170 Hp 340 AMG 210 TRF 71 C3 120 C4 17 IgA 270 IgM 137 IgG 1440 PCR 9.8 Deficincia de ferro Protenas Concentrao TP 6800 Alb 4770 AAT 280 AAG 44 Hp 101 AMG 220 TRF 530 C3 136 C4 22 IgA 150 IgM 82 IgG 880 PCR <1

Padro

Padro

Lpus Eritematoso Sistmico Padro Protenas Concentrao TP 7800 Alb 3390 AAT 230 AAG 43 Hp 111 AMG 240 TRF 310 C3 94 C4 12 IgA 650 IgM 170 IgG 2480 PCR 7,8 Padro Artrite Reumatide Protenas Concentrao TP 6300 Alb 2840 AAT 400 AAG 150 Hp 290 AMG 148 TRF 220 C3 90 C4 13 IgA 260 IgM 880 IgG 930 PCR 6,1

Padro

Doena Heptica Crnica Protenas Concentrao TP 6300 Alb 2240 AAT 97 AAG 19 Hp <1 AMG 290 TRF 129 C3 53 C4 4 IgA 480 IgM 620 IgG 2370 PCR <1

Hemlise crnica + deficincia ferro Padro Protenas Concentrao TP 6300 Alb 4010 AAT 190 AAG 43 Hp <1 AMG 400 TRF 390 C3 134 C4 14 IgA 180 IgM 170 IgG 700 PCR <1

NOTA: Indica tendncia queda, mas dentro dos valores de referncia. Indica tendncia elevao, mas dentro dos valores de referncia. Indica diminuio em relao aos valores de referncia. Indica aumento em relao aos valores de referncia.

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3. ESTUDO DAS PROTENAS MONOCLONAIS E IMUNOFIXAO.

As molculas de imunoglobulinas normais consistem de duas cadeias pesadas idnticas (,,,,), que definem as classes de imunoglobulinas, e duas cadeias idnticas de cadeias leves: Kappa () ou Lambda (). Normalmente, a produo da cadeia leve tipo Kappa duas vezes maior que a do tipo Lambda (20,21,22). As imunoglobulinas monoclonais, tambm chamadas de paraprotenas ou Protenas M, derivam de uma nica linhagem de clulas plasmticas que podem produzir altas concentraes de um nico anticorpo monoclonal que aparece como uma linha estreita na eletroforese. Essas imunoglobulinas monoclonais podem ser fragmentos, polmeros ou monmeros. Quando fragmentos, usualmente so cadeias leves (Protena de Bence Jones), mas raramente cadeias pesadas (11,23). Quando paraprotenas so detectadas na eletroforese de soro, urina ou lquor, devem ser classificadas pela imunofixao. A imunofixao, que substituiu a tcnica de imunoeletroforese por ser mais sensvel e rpida, combina as tcnicas de eletroforese e imunoprecipitao. Aps a separao das protenas sricas por eletroforese, anti-soro (contra IgA, IgG, IgM, cadeia leve Kappa e Lambda) colocado sobre as fraes separadas. As protenas no precipitadas so lavadas e o imunoprecipitado a seguir corado. Este mtodo tem grande aplicao na identificao de protenas M presentes em pequenas quantidades, que so difceis de detectar por outros mtodos. O anti-soro deve ser utilizado em diluio tima para garantir a equivalncia antgeno/anticorpo (15,23). Condies clnicas associadas com a presena de protena M no soro ou urina podem ser agrupadas como plasmticas, linfocticas, infiltrativas ou miscelnea. A incidncia da maioria dessas desordens est listada na tabela 1. As caractersticas do mieloma mltiplo esto descritas no quadro 3. O quadro 4 mostra aspectos de outras causas de gamopatias monoclonais (11,15,16).

Tabela 1 Incidncia anual de gamopatias monoclonais comuns nos EUA (15) Condio Nmero de casos Mieloma mltiplo 13.000 Macroglobulinemia Waldenstrm 3.000 Doenas infiltrativas Amiloidose 2.500 Doena do depsito de imunoglobulinas rara Gamopatia monoclonal de significado indeterminado >1.000.000 Plasmocitoma solitrio Raro

A deteco de cadeias leves monoclonais importante, devendo ser determinada em todas as gamopatias monoclonais e especialmente nas doenas das cadeias leves, como mieloma de cadeias leves, amiloidose primria sistmica e doena do depsito de cadeias leves. A quantificao de cadeias leves livres (CLL) por nefelometria mais sensvel que a imunofixao para detectar pequenas quantidades de cadeias leves livres monoclonais, sendo fundamental no diagnstico e monitorizao desses casos (10). Normalmente, nveis urinrios de CLL urinrios so baixos. Em rins saudveis, clulas tubulares reabsorvem seletivamente. Assim sua presena na urina provavelmente devido a secreo no trato urinrio. Nveis elevados de CLL policlonais podem estar associados a doenas auto-imunes, como o Lpus Eritematoso Sistmico (26).

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Quadro 3 (11,15,16)

Mieloma mltiplo

Neoplasia maligna de uma linhagem de plasmcitos que produz paraprotenas. Incide principalmente em maiores de 40 anos (pico aos 60 anos). Fraturas patolgicas (leses osteolticas) e infeces por capsulados. Reduo da hematopoiese (trombocitopenia, anemia, leucopenia). VHS aumentado. Diminuio da sntese de outras imunoglobulinas. Fosfatase alcalina elevada. Hipercalcemia em 30%; azotemia em 40 a 55%; proteinria em 60 a 90%; hipoalbuminemia em 50%; hipergamaglobulinemia em 60% e hipogamaglobulinemia em 10% (mieloma de cadeia leve). Diagnstico requer aspirado de medula ssea, que usualmente apresenta mais de 20% de plasmcitos. Uma vez que a infiltrao medular irregular, mltiplos aspirados podem ser necessrios. Quando o esfregao no conclusivo, a bipsia de medula ssea utilizada. Cerca de 75 a 80% dos pacientes com mieloma tm secreo de protena monoclonal com peso e forma tpica, que evidenciado como um pico monoclonal na regio gama-globulina, ocasionalmente na beta-globulina e raramente na alfa2. Tipos de protenas monoclonais encontrados no mieloma mltiplo: 70% so IgG, 25% IgA e menos de 2% IgD ou IgE. Acrescenta-se que alguns pacientes com mieloma excretam uma forma anormal, incompleta de protena de baixo peso conhecida como protena de Bence Jones. Essa composta apenas de cadeias leves de imunoglobulinas sendo filtradas no glomrulo. Na maioria dos casos rapidamente depurada no plasma, podendo no ser detectada pela eletroforese. Cerca de 70% a 80% dos pacientes com mieloma apresentam protena de Bence Jones na eletroforese de urina. Cerca de 1 a 5% dos pacientes com mieloma no mostram protenas monoclonais em soro e urina ou cadeias livres (mieloma no secretor). Mieloma IgD tem algumas caractersticas no usuais, correspondendo a menos de 1% dos mielomas. A cadeia leve da IgD anormal do tipo lambda em 90% dos casos, ao contrrio dos demais tipos de mieloma onde o tipo Kappa predomina (70%). A ocorrncia de proteinria de Bence Jones mais comum no mieloma IgD.

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Quadro 4 (4,15,16)

Plasmocitoma solitrio Cerca de 5% dos pacientes com discrasias de plasmcitos tm tumor localizado. Aqueles em tecido sseo so chamados de mieloma solitrio (principalmente coluna) e aqueles em tecido mole so chamados de plasmocitomas extra-medulares (principalmente trato respiratrio superior). Cerca de 20% dos pacientes tm protena M na eletroforese. Amiloidose Pode ser primria, secundria, familiar, localizada ou senil. O amilide da amiloidose primria derivado da regio varivel das cadeias leves (mais comum lambda). Mieloma est associado em 20 a 30% desses pacientes. Eletroforese detecta pico monoclonal em 50%. Imunofixao anormal em 90%. Diagnstico confirmado com bipsia do tecido afetado. Tumores linfides Cerca de 1/5 destes pacientes (linfomas, leucemia linfoctica crnica) produzem paraprotenas, usualmente do tipo IgM. Macroglobulinemia de Waldenstrm Causado por linfcitos B maduros que produzem paraprotenas IgM. Leva hiperviscosidade, aumento de linfonodos e organomegalias, tendo comportamento mais benigno e sintomas tratveis por hemotransfuso devido lenta infiltrao da medula. Proteinria de Bence Jones ocorre em 80% dos casos. Doenas das cadeias pesadas Raras e associadas infiltrao linfide. Pode acometer o intestino levando mabsoro. Crioglobulinemia Crioglobulina uma protena que se precipita a temperaturas abaixo da corporal. Pode ser primria ou secundria e levar trombose perifrica. A maioria das crioglobulinas gera picos policlonais, mas algumas so monoclonais, usualmente IgM. Gamopatia monoclonal de significado incerto Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) caracterizada pela presena de IgG ou IgA monoclonal sem evidncia de mieloma mltiplo. Acomete 3% dos pacientes com mais 70 anos. Risco de transformao maligna (mieloma, linfoma, amiloidose) de 17% em 10 anos e 33% em 20 anos. Pacientes com GMSI apresentam, tipicamente, protena M IgG < 20 g/l ou uma protena M IgA < 10 g/l, associado com imunoglobulinas no suprimidas. Gamopatia monoclonal secundria a outras desordens Secundria a neoplasias (carcinoma colo-retal, prstata, mama, pulmo). Secundria a desordens no neoplsicas (doenas do colgeno, cirrose, infeces crnicas, Hepatite C, Doena de Gaucher, Doena de Paget, Sarcoidose e SIDA). O tipo de protena M excretado pode ser IgG, IgA ou IgM. Cerca de 10% excretam protena de Bence Jones na urina.

No quadro 5 encontramos uma adaptao de orientaes publicadas por Keren DF e colaboradores, em artigo de reviso, para a propedutica das paraprotenas (15).

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Quadro 5

Orientao 1: eletroforese de soro e urina de alta resoluo indicado para todos os pacientes com suspeita de terem discrasias de plasmcitos. Isso se aplica a quadros sugestivos de mieloma mltiplo, Macroglobulinemia de Waldenstrm, amiloidose, plasmocitoma solitrio, Sndrome POEMS (neuropatia perifrica, organomegalias, deficincia endcrina, gamopatia monoclonal, pigmentao da pele, leses sseas esclerosantes) e doena das cadeias pesadas. O nvel de protena M deve ser definido precisamente pela medida densitomtrica do seu pico. Orientao 2: imunofixao est indicada para definir o tipo de protena M. Mesmo em eletroforeses negativas, imunofixao com anti-soro contra cadeia leve kappa e lambda pode ser til para identificar pequenas protenas M em casos onde h suspeita de discrasias plasmticas. Imunofixao no est indicado nos casos bvios de gamopatia policlonal eletroforese. Quando h assimetria na elevao policlonal da gamaglobulina, a imunofixao pode ser til. O uso de imunoeletroforese desaconselhado. Orientao 3: protena M deve ser acompanhada usando-se quantificao densitomtrica, a no ser que nveis baixos de protena M sejam obscurecidos por outras protenas. Nesses casos, a quantificao por nefelometria pode ser mais precisa. Orientao 4: para todos os pacientes com discrasias dos plasmcitos, medida direta das imunoglobulinas por nefelometria est indicada para definir o nvel das imunoglobulinas no envolvidas. O uso de imunodifuso radial desencorajado. Orientao 5: todos os pacientes com mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrm, amiloidose e desordens correlatas devem ser investigados para a presena de cadeias leves livres monoclonais. Isto melhor realizado pela quantificao na urina de 24h, com medidas densitomtricas do pico de cadeia leve em um espcime concentrado e imunofixao. Orientao 6: nveis de protena monoclonal no soro ou urina devem ser monitorados periodicamente, cada um a dois meses, naqueles em tratamento de mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrm ou amiloidose, e a cada ano em pacientes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado. Orientao 7: sndrome de hiperviscosidade requer troca de plasma emergencial, com indicaes baseadas em aspectos clnicos. A viscosidade srica e a eletroforese de protenas so recomendadas antes da primeira plasmaferese para correlacionar nveis de protena M com os sintomas. Orientao 8: crioglobulinas devem ser avaliadas em todos os pacientes com protenas M e sensibilidade ao frio. Orientao 9: tcnicas atuais para avaliao das protenas M consistem de eletroforeses de alta resoluo (gel de agarose e eletroforese capilar).

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4. ELETROFORESE DE PROTENAS NA URINA Normalmente a urina no apresenta protenas, ou apenas contm dbil banda de albumina e globulina, uma vez que o glomrulo previne a passagem de protenas (14,19). As funes glomerular e tubular normais resultam em excreo de protena inferior a 150 mg/dia. Dois teros da protena filtrada composta de albumina, transferrina, protenas de baixo peso molecular e algumas imunoglobulinas. O restante, como a glicoprotena Tamm-Horsfall derivado do prprio trato urinrio. Leso renal resulta em proteinria. Eletroforese de protenas na urina separa as protenas de acordo com sua carga e permite a classificao do tipo de injria. Um padro normal de proteinria consiste de albumina e ocasionalmente traos de bandas alfa1 e beta. A eletroforese de urina concentrada pode no detectar cadeias leves por falta de sensibilidade, sendo a imunofixao o prximo passo (19,24). Padres de alteraes da eletroforese de protenas na urina Proteinria glomerular (leso mnima, glomerulonefrite, nefropatia diabtica): aumento da albumina e bandas alfa1 e beta1. Proteinria tubular (leso medicamentosa, pielonefrite, doena renal vascular, rejeio transplante): aumento de albumina, bandas alfa1, alfa2 e beta-globinas. Distrbio misto glomerular e tubular. Presena de banda monoclonal.

5. ELETROFORESE DE PROTENAS NO LQUOR

Eletroforese de protenas, em gel de agarose, do lquor largamente utilizada na procura de bandas oligoclonais, definidas como duas ou mais bandas discretas na regio gama que esto ausentes ou em menor intensidade em eletroforese de soro concomitante. A imunofixao, em geral, preferida por fornecer melhor resoluo e ter habilidade para identificar bandas de imunoglobulinas especficas. Bandas oligoclonais no lquor tm sido identificadas em 83% a 94% dos pacientes com Esclerose Mltipla estabelecida, 40 a 60% dos casos provveis e 20 a 30% dos casos possveis. Tambm so observadas em quase todos os casos de panencefalite subaguda esclerosante, em 25 a 50% das infeces virais do sistema nervoso central, nos casos de neuroborreliose, meningite criptoccica, neurosfilis, mielite transversa, carcinomatose menngea, glioblastoma multiforme, linfoma de Burkitt, polineuropatia recorrente crnica, Doena de Behet, cisticercose e tripanossomase (3,25). Aumento da sntese intratecal de IgG refletida no aumento da razo lquor/soro de IgG. Aumento da razo tambm pode ser determinado por aumento da passagem de IgG plasmtico por quebra da barreira hemato-enceflica. A imunoglobulina derivada dessa passagem corrigida dividindo a razo lquor/soro de IgG pelo ndice lquor/soro de albumina, o que fornece o ndice de IgG. O ndice de IgG, cujo limite superior da normalidade 0,8, apresenta uma sensibilidade de 90% no diagnstico de esclerose mltipla (19,25). Em suma, ndice de IgG elevado e a presena de bandas oligoclonais so achados complementares teis no diagnstico de esclerose mltipla, mas o valor preditivo positivo desses testes dependente do grau de suspeita clnica (25).

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O Instituto de Patologia Clnica Hermes Pardini disponibiliza:

Lquor Eletroforese em gel de agarose com concentrao Imunofixao IgG (nefelometria) ndice de IgG Urina Eletroforese em gel de agarose com concentrao (Urina 24h) Imunofixao (Urina 24h) Protenas de Bence Jones (cadeias leves): Precipitao/turvao Soro Eletroforese Capilar Cadeias leves Kappa e Lambda (Nefelometria) Imunofixao IgD (imunodifuso radial) IgA (imunoturbidimetria) IgG (imunoturbidimetria) IgM (imunoturbidimetria) Crioglobulinas (precipitao) Subclasses de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 (nefelometria)

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