Ministre de la Sant Publique Direction Rgionale de la Sant de Bizerte Service Rgional dHygine du Milieu

HYGIENE HOSPITALIERE ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

Ouvrage collectif lusage des personnels soignants et des hyginistes

Volume 5

Techniques de soins et hygine

EQUIPE DE COORDINATION

Anne 2011

EQUIPE DE COORDINATION
Hamza Ridha (Service Rgional dHygine de Bizerte) Kammoun Hayet (Service Rgional dHygine de Bizerte) Dhaouadi Mahmoud (Service Rgional dHygine de Bizerte)

COMITE DE LECTURE
ATIF MOHAMED LAMINE (CHU de Blida - Algrie) DHIDAH LAMINE (CHU Sahloul de Sousse) HAMZA RIDHA (SRHMPE de Bizerte) KHAMMASSI SELMA (OMS - Genve) Nouira Amel (CHU Sahloul de Sousse) SAID LATIRI HOUYEM (CHU Sahloul de Sousse)

SELLAMI LOTFI (Inspection pharmaceutique - MSP)

AUTEURS
AISSA KHEFACHA SALWA ATIF MOHAMED LAMINE BOUNGUICHA NOURA BEJAOUI RABIAA BEN HAMIDA ABDELFATTEH BEN REJEB MOHAMED DHAOUADI MOHAMED HDI GADHOUM DHAOUADI LEILA GZARA ZARGOUNI AHLEM HAMZA RIDHA HELALI RADHIA JAIDANE NADIA KAMMOUN HAYET KHAMASSI ICHRAK MAATOUK AHMED MANSOUR INES MIHOUB EZZEDDINE MNIF NEDRA NJAH MANSOUR ZAMMALI NAIMA (CHU Sahloul de Sousse) (CHU de Bilda Algrie) (Hpital Rgional de Bizerte) (SRHMPE de Bizerte) (Hpital de Ras-Djebel) (CHU Sahloul de Sousse) (Hpital dEl Alia) (Hpital Rgional de Bizerte) (GSB de Tunis) (SRHMPE de Bizerte) (CHU Farhat Hached de Sousse) (CHU Sahloul de Sousse) (SRHMPE de Bizerte) (Hpital Rgional de Bizerte) (Hpital Rgional de Menzel Bourguiba) (Hpital Rgional de Menzel Bourguiba) (Hpital Rgional de Menzel Bourguiba) (Hpital de Ras Djebel) (CHU Farhat Hached de Sousse) (Hpital Rgional de Bizerte) 2

SOMMAIRE
PREFACE PLACE DE LORGANISATION DES SOINS DANS LA LUTTE CONTRE LINFECTION ASSSOCIEE AUX SOINS : ADOPTER LE TROIS FOIS CINQ ! SECURITE DES INJECTIONS POSE DUNE SONDE URINAIRE CATHETER VEINEUX PERIPHERIQUE : POSE, ENTRETIEN ET SURVEILLANCE
HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS HYGIENE LORS DES PRELEVEMENTS SANGINS ET URINAIRES RECOMMANDATIONS DHYGIENE POUR LA PREPARATION ET LA CONSERVATION DES BIBERONS DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE SECURITE DUTILISATION DES TEHRMOMETRES MEDICAUX TRAITEMENT DES GENERATEURS EN HYMODIALYSE ENTRETIEN ET DESINFECTION DES INCUBATEURS TRAITEMENT DU MATERIEL DE VENTILATION DESINFECTION DES ENDOSCOPES ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DE LA PHARMACIE HOSPITALIERE
4 5 12 19 25 31 38 45 51 58 61 65 71 89

PREFACE
Depuis 2008, anne de parution du premier numro de notre ouvrage collectif portant sur lhygine hospitalire et la lutte et prvention des infections associes aux soins, trois autres volumes ont vu le jour entre 2009 et 2010. Ce cinquime volume portant sur lhygine des soins vient clturer la srie. Il est destin tre remis aux participants du Xme Cours du Nord dHygine et de Scurit des Soins qui se droulera du 28 Novembre au 9 Dcembre Bizerte et diffus galement auprs des participants de la XIIIme Journe Rgionale dHygine et de Scurit des soins de Bizerte qui aura lieu le 3 Dcembre 2010. A linstar des quatre autres volumes mis prcdemment en circulation, une diffusion plus large auprs des professionnels de sant concerns est prvue ultrieurement. Dsormais lensemble des volumes sont galement tlchargeables partir du site www.hygienebizerte.org . Cette entreprise qui sest chelonne sur quatre ans (2008-2011) a certes permis lenrichissement de la bibliothque nationale souffrant jusque-l de pauvret en matire de documentation relative lhygine. Que tous ceux qui y ont adhr (auteurs darticles, relecteurs, coordinateurs) soient vivement remercis pour leur gnrosit. Nos remerciements sadressent galement aux institutions et organismes ayant contribu matriellement la ralisation de ces documents. Bien entendu, de nouvelles ditions de notre ouvrage sont envisages tenant compte des remarques des utilisateurs et lecteurs et de lvolution des connaissances en la matire.

Lquipe de coordination

PLACE DE LORGANISATION DES SOINS DANS LA LUTTE CONTRE LINFECTION ASSOCIEE AUX SOINS : ADOPTER LE TROIS FOIS CINQ !
MANSOUR NJAH & RADHIA HLALI INTRODUCTION
Parler de lorganisation peut parfois prter confusion. Il peut sagir dune entit ou structure caractrise par une mission (un hpital) ou dune des fonctions essentielles du processus de gestion, lorganisation consistant alors identifier les taches et les liens dautorit permettant au personnel de travailler ensemble afin datteindre des objectifs organisationnels. Lorganisation des soins se dfinit comme un ensemble de trois critres (L Demers) : - Lintgration : se produit lorsquune gamme complte de services est coordonne de faon ce que chaque usager reoive le bon service, au bon moment, au bon endroit et par la bonne personne sans quil soit laiss luimme pour obtenir le service ; - La coordination : renvoie aux mcanismes quil faut crer et aux actions quil faut dployer pour que lintgration se ralise ; - La continuit : cest la faon dont les soins sont vcus par un patient comme cohrents et relis dans le temps . Lobjectif prioritaire de lorganisation reste nanmoins de combiner lefficacit (ralisation des objectifs) avec lefficience (qualit au moindre cot). La performance ou lexcellence rsulte de la combinaison de ces deux notions : lefficacit et lefficience et rejoint le concept de qualit. La recherche de la qualit est ainsi une dmarche damlioration permanente tous les niveaux dorganisation et dans tous les domaines. En matire de gestion du risque infectieux, on doit souligner que le soin au patient doit tre le seul critre final de toute dcision, non seulement mdicale et soignante mais galement dans ladministration des soins. Cest une ralit quon oublie trop souvent. Ainsi, ce nest pas dans les hpitaux les plus riches quon dnombre le moins dinfections associes aux soins mais plutt dans les hpitaux les mieux tenus.

IMPORTANCE ET CONTENU LORGANISATION DES SOINS

DE

De manire gnrale, lorganisation voque la rpartition fonctionnelle et quitable des tches individuelles et le regroupement des activits. Il sagit donc dorganiser des ressources matrielles et humaines en vue datteindre des objectifs de soins, c'est--dire dorganiser les interventions en utilisant adquatement les ressources disponibles (matrielles, humaines, temps, information). Ainsi, plusieurs tudes ont, par exemple, montr une relation entre le nombre de personnel prsent dans un service de soins et le risque dinfection associe aux soins. Ceci est dautant plus vrai lorsque lorganisation des soins est mauvaise. Une meilleure organisation des soins se justifie en fait aujourdhui pour plusieurs raisons dont : - Laugmentation constante de la clientle et de la complexit des soins; - Les rformes dans les systmes de soins;

- Les problmes chez le personnel (absentisme, autres problmes de sant mentale) ; - Linsuffisance du cadre lgislatif infirmier (absence dune direction et dun service des soins infirmiers); - Le manque duniformit entre les tablissements; - Limportance de lamlioration de la qualit des soins; - Limportance de la mobilisation et de la motivation du personnel; - Lvolution de la morbidit : De la pathologie aigu vers les maladies chroniques, intriques et invalidantes (ex: insuffisance cardiaque) ; De la morbidit pasteurienne vers la fragilit et la morbidit en gradient. - Lessoufflement des antibiotiques et lmergence de la rsistance bactrienne. Une bonne organisation doit en effet, permettre la dispensation de soins de qualit, c'est--dire conformes aux besoins exprims par les clients internes (le personnel) ou externes (les patients) et sur lesquels les fournisseurs de soins se sont engags. Il est donc important de dfinir des normes et des critres de qualit. Ainsi, en matire dorganisation, les normes doivent dfinir les moyens matriels, les ressources humaines et les structures de coordination des activits de soins ncessaires. Par exemple, Kovner et Gergen, en 1998 ont montr que les units avec une proportion leve dinfirmires ont un taux moins lev de pneumonies, dinfections urinaires et de thromboses chez les patients aprs chirurgie. Pour viter ces problmes, quelques rgles doivent tre rappeles dans lorganisation : Le travail inquitablement rparti (sous emploi, surcharge) est source de mcontentement ; Le travail doit tre organis de telle faon que chaque membre de lquipe puisse utiliser ses comptences ;

La dfinition demploi (profil du poste ou fiche demploi) aide rpartir les tches entre les membres du personnel et donc orienter lorganisation du travail. Le but du profil de poste est ainsi de prciser ce quun personnel est cens faire, quelles normes il est cens observer, de qui dpend-t-il et qui est plac sous sa responsabilit. Dautres outils reposant sur des protocoles de collaboration ou de transfert de comptence peuvent servir mieux organiser les soins comme les rfrentiels d'activits, les guides de pratiques professionnelles (y compris procdures et protocoles), les organigrammes et les comits (de travail, de suivi, etc.) (Tableau n1).
Tableau n1 : Exemples doutils dorganisation spcifiques lhygine hospitalire

Axe Prvention

Contenu Rdaction et diffusion des protocoles + rfrentiels Surveillance Mesure du Epidmiologique risque (enqutes) Formation Thmes, public cible, mthodes Audit des pratiques

Intervenants CLIN

Outils Classeur dhygine

CADRE HYGIENISTE Plan de surveillance REFERENT HYGIENE Plan de formation Tableau de bord + indicateurs

valuation

Afin de rendre son intervention efficace, lhyginiste doit tenir compte de lensemble des facteurs qui peuvent influencer la qualit de lorganisation des soins dans une structure (figure 1).

Figure 1 : Facteurs lis la qualit des soins et lorganisation des services

Nous prendrons titre dexemple ici deux facteurs importants :

LAUTONOMIE DU PROFESSIONNEL LORGANISATION DU TRAVAIL DANS

FACTEURS A PRENDRE EN COMPTE DANS LORGANISATION DES SOINS

Il est ncessaire de souligner que lorganisation des soins vise la personne qui est considre comme un tre biopsycho-socio-culturo-spirituel ayant plusieurs besoins. Le soin a ainsi pour objectif de maintenir la sant de la personne dans toutes ses dimensions. En matire de soins infirmiers, si plusieurs modles organisationnels existent (soins individualiss, globaux, etc.), on insiste plutt aujourdhui sur la dmarche de soins (diagnostics infirmiers et plans de soins). La qualit de la rponse apporte par le soignant ncessite en effet de dvelopper une dmarche rigoureuse de collecte, analyse et interprtation des donnes, planification des interventions, excution et valuation. Cette dmarche sapparente mieux celle prconise en matire de gestion des risques. Cependant, il faut rappeler que tous les modles dorganisation des soins insistent sur la dcentralisation du pouvoir de dcision concernant les soins, la participation autant que possible au traitement du patient, lexistence dune 7

Dans une quipe, il faut comprendre que chaque professionnel et chaque profession cherche non seulement renforcer son identit mais surtout la faire accepter par les autres. Or, lorganisation du travail implique souvent la multidisciplinarit, on doit donc apprendre se faire connatre, se respecter et se faire confiance do limportance de la communication.
LA CULTURE ORGANISATIONNELLE

La culture comprend un ensemble de normes, de valeurs, de coutumes, d'habitudes et de comportements sociaux qui caractrisent une structure (un centre de sant, une unit de soins, un hpital etc). La culture est importante parce qu'elle peut influencer fortement le comportement humain et parce qu'elle est peut tre difficile changer.

relation de collaboration entre les infirmiers et entre les infirmiers et lquipe multidisciplinaire. Lorganisation des soins ncessite ainsi de dvelopper des mthodes et des outils de travail : chef de service des soins (si lon se situe lchelle dun hpital), surveillant, chef dunit, dossier infirmier, cahier de consignes, classeur de soins, protocoles de soins, runions de planification et de suivi, etc.. Lhygine occupe une place importante dans cette organisation avec des modles variables selon le contexte et les pays : agent ou infirmire dhygine, surveillante dhygine (blocs), correspondant ou rfrent dhygine, classeur dhygine, etc. Ainsi, dans sa relation avec lquipe de soins, lhyginiste devra ncessairement tenir compte des aspects suivants dans sa qute du changement : - Ralit du terrain (sortir de sa tour divoire) ; - Ralit des personnes ; - Ralit des actions : la logique organisationnelle ne peut saborder en pratique que par la chane dactions qui lie un intervenant un autre. La matrise de la qualit dans une structure de soins suppose que sur chaque action lmentaire, on soit en mesure de demander lagent sil distingue entre le bon travail et le mauvais travail ; - Ralit des budgets : pas combien cela cote-t-il mais plutt quest ce que cela vaut ? - Ralit des faits : respecter les faits et les chiffres. Une mauvaise mesure vaut mieux que pas de mesure du tout (exiger des faits mais pas des opinions). Cest ce que lon pourrait appeler lapproche des 5 R, laquelle dicte lhyginiste dadopter un comportement rationnel face aux soignants mais aussi aux gestionnaires. Ainsi, par exemple, un service de soins aura toujours besoin de plus de matriel et lconomat est l pour contrler les dpenses. Toutefois,

lhpital a besoin de critres clairs pour pouvoir rduire ces tensions et ces critres doivent dcouler de la mission premire : soigner mieux au moindre cot (un compromis raisonnable est toujours possible). Les services de soins infirmiers et dhygine, malheureusement pas toujours prsents, peuvent jouer un rle important ce niveau, en particulier concernant : - Limportance dinformer le personnel et de communiquer entre les units de soins, entre les units de soins et les units techniques, entre les units de soins et ladministration, etc.. - La ncessit de responsabiliser le personnel : un malade se confie au service pour tre soign et il mrite dtre sous la responsabilit de tous (mnage, toilette, lavage des mains, soins, etc..). Le passage de main doit idalement tre dfini, codifi et rigoureux, de faon ce que la responsabilit demeure ininterrompue malgr le changement dintervenant. Ainsi, la rception de tout travail commence par une valuation rapide de sa qualit : en acceptant un travail mal fait, on en prend la responsabilit. Un chirurgien qui accepte de travailler avec des instruments mal striliss ou avec un endoscope partiellement dsinfect court certainement des risques. De mme, des attitudes du type : si je ne critique pas ce que font les autres, personne ne viendra mennuyer, doivent tre bannies en essayant de clarifier et de formaliser ce que lon fait. Les cahiers de consigne, un registre de passation, une checkliste (vrifier quun patient t bien prpar pour entrer au bloc) servent, entre autre, cela. Si plusieurs dfauts sont enregistrs (la variabilit des gestes est la source des problmes de qualit), il faut normaliser, c'est-dire tendre le plus possible la pratique vers un standard. A ce titre, les protocoles sont importants pour reflter la faon normale de faire quelque 8

chose un endroit donn et non pour imposer arbitrairement une faon de faire. Le protocole doit donc tre considr comme un outil dorganisation et de gestion des soins. Il sagit dun support de travail, cest aussi un outil dautoformation. Il faut cependant faire attention de ne pas tout protocoliser . Une faon de faire est de demander chaque responsable de soins didentifier la dizaine de points critiques (les pratiques qui doivent tre absolument matrises), dans sa zone de responsabilits. Il appartient alors lhyginiste de : - sassurer que le personnel est conscient de ces points critiques ; - sassurer que le personnel sait faire la diffrence entre bon et mauvais travail. Enfin, il ne faut pas oublier : - quun protocole doit tre intgr linstrument de travail (viter de le ranger uniquement dans le classeur dhygine) ; - quen rgle gnrale, le protocole le plus utile se formule sous la forme dune check liste devant tre paraphe par le personnel, servant ainsi daide mmoire et permettant galement une responsabilisation tout en laissant une trace physique du travail en cas de problme.

EN PRATIQUE, COMMENT SY PRENDRE ?

Etant donn sa position dans la structure, lhyginiste peut solliciter la constitution dun groupe de travail qui pourra sinscrire dans une dmarche damlioration continue de la qualit des soins et permettre ainsi de mobiliser lensemble des acteurs de soins. Il sagit rellement dun processus qui vise responsabiliser les soignants autour de la matrise du soin. Le processus dapprentissage de la responsabilit est ainsi un travail de fond, mener sur plusieurs mois et qui, schmatiquement, suit cinq phases successives : - Phase dobservation : redcouvrir le terrain pour mettre en valeur les

dysfonctionnements quotidiens auxquels plus personne ne prte attention (par routine), observer les points damlioration possibles dans lunit de soins ; - Phase dorganisation : reprise en main des aspects matriels du service (trier linutile et lliminer, ranger et nettoyer) ; - Phase de coordination : crer des plates formes de communication rgulires et mettre en place des systmes de suivi des actions engages ; - Phase de standardisation : dbute la dmarche damlioration de la qualit. Il sagit ; didentifier sur le terrain les obstacles la qualit ; de sassurer que le personnel distingue entre bon et mauvais travail ; de rdiger des protocoles, instaurer un systme de contrle des points critiques (audits, etc.) ; de crer un manuel qualit ; de promouvoir lauto formation. - Phase damlioration : enfin, instaurer des cercles de qualit ! ou tout autre structure damlioration de la qualit (rfrents - hygine, etc) Ainsi, les cinq stades de lorganisation peuvent se rsumer ainsi : - Trier et liminer linutile ; - Ranger et nettoyer ; - Coordonner et procdurer ; - Mesurer et standardiser ; - Amliorer et innover.

CADRE DANALYSE DE LA QUALITE DE LORGANISATION DES SOINS

Le plus connu est celui dAventis DONABEDIAN qui considre les lments suivants :
LES RESSOURCES S LE PROCESSUS LES RESULTATS

(in puts)

(technologie)

(out puts)

- Les ressources (Inputs) : ce sont les moyens mis en uvre pour obtenir un produit (produire un soin), comme par exemple : la dotation en personnel ; les qualifications et les comptences du personnel ; la rpartition du temps de travail ; laccessibilit des ressources ; les rseaux de communication ; le nombre et la lourdeur des patients prendre en charge .

A lhpital, on peut par exemple distinguer en matire dhygine six niveaux requis de comptence (tableau 2)

Tableau n2 : Niveaux de comptences en hygine

Niveau 1 : savoir dfinir une infection associe aux soins, savoir quil existe des protocoles dhygine Niveau 2 : capacit adapter son travail en fonction des situations risque infectieux, capacit distinguer les circuits propres et sales Niveau 3 : capacit mettre en place une technique de soins en respectant les rgles dhygine, capacit vrifier le bon droulement des pratiques (lavage des mains, etc..) Niveau 4 : capacit valuer le risque infectieux par rapport au patient, capacit effectuer des audits de pratiques Niveau 5 : capacit btir un projet de lutte contre les infections associes aux soins, capacit avoir une stratgie globale en hygine hospitalire au niveau de linstitution Niveau 6 : capacit expertiser et mettre en uvre tout moyen relatif lhygine dans le cadre dune politique dtablissement - La technologie : il sagit de toute la mthodologie employe pour convertir les ressources en rsultats, activits didentification des besoins, de planification, de ralisation et dvaluation des soins. Cest lexemple du dossier infirmiers, des outils dvaluation de la qualit des soins infirmiers et des audits de pratiques. - Les rsultats : concernent en gnral les modifications apportes par les soins ltat de sant du patient : pas dinfections associes aux soins (morbidit, mortalit) ; satisfaction par rapport aux conditions dhygine de la chambre, etc. Ainsi, plusieurs supports de recueil de donnes (enqute de prvalence, 10 enqute dincidence, enqute de satisfaction, tableau de bord du service) peuvent tre utiliss pour mesurer ces indicateurs et envisager des actions correctrices. Le tableau suivant donne quelques exemples dactions que lon peut proposer afin de mieux organiser les soins dans lobjectif de matriser le risque infectieux (tableau n 3).

Tableau n3 : Exemples dactions mettre en place en faveur de la matrise du risque infectieux

Objectifs spcifiques Favoriser la prise en compte des problmes dhygine de manire prenne par lensemble du personnel

Intgrer le personnel dans un systme de management Favoriser la participation active du personnel aux projets damlioration de lhygine Rendre visible le problme hospitalire au personnel de lhygine

Actions - Mettre en place une commission dhygine (ou quivalent) avec des reprsentants de toutes les catgories de personnel - Budget attribu pour lamlioration de lhygine - Le responsable de lachat des produits propose les produits la commission qui vrifie leur adquation - Responsabiliser le personnel sur ses tches dhygine - Notation par un comit des amliorations faites dans chaque service, par rapport lhygine - Faire le point sur les fautes dhygine graves - Raliser des supports pdagogiques pour le personnel - Rdiger un bulletin pour la rtro information du personnel sur lhygine - Prlvements diffrents endroits avec analyse bactriologique et prsentation des rsultats au personnel - Calculer le cot de mesures simples et efficaces comme le lavage des mains et le nettoyage des locaux Fiche de poste avec description des tches du personnel : - strilisation, blanchisserie, gestion des dchets, nettoyage, maintenance - autres /correspondants hygine Rdaction des protocoles

Dfinir les responsabilits et tches du personnel concernant lhygine

Standardiser la ralisation de certains actes avec une bonne qualit dhygine

CONCLUSION
Une organisation est de qualit si elle rpond aux besoins du client externe (le patient), aux exigences de lunit de soins et de son environnement (contraintes imposes par lhpital, les autres units de soins, les services techniques, etc.) et aux besoins du client interne (le personnel). Pour lhyginiste, lorganisation des services correspond la mise en place dactions qui ont pour objectif gnral de dvelopper un cadre professionnel favorisant la prise en compte du risque nosocomial, une meilleure qualit de prise en charge et la matrise des cots. Ces actions se basent sur la formation, la sensibilisation, laccompagnement, le soutien la motivation, la coordination des soins, le suivi et lalerte.

REFERENCES
1. Saint Jean O.; Quest-ce quune organisation des soins pertinente ?

www.aphjpa.org/.../3Organisation_de s_soins_pertinente_O_Saint-jean.pdf

2. Murphy D, Carrico R, Warye K. Building the infection prvention system of tomorrow : proceedings of the 2007 APIC futures summit. Am J Infect control 2008; 36 : 232 40. 3. Kovner C, Gergen PJ. Nurse staffing levels and adverse events following surgery in U.S. hospitals. J Nurs Sch. 1998; 30(4) : 315-21. 4. Hubinon M. Gestion de la qualit des soins, ULB, 1995. 5. Griffiths P, Renz A, Hughes J, Rafferty AM. Impact of organisation and management factors on infection control in hospitals : a scoping review. J Hosp Infect. 2009 Sep; 73 (1) :1-14

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SECURITE DES INJECTIONS

AHLEM ZARGOUNI GZARA INTRODUCTION
Linjection est lintroduction, sous pression, dans lorganisme, dune substance mdicamenteuse liquide laide dune seringue munie dune aiguille (1). Le mdicament peut tre inject dans lpaisseur dun tissu : voie sous-cutane (SC) ou intramusculaire (IM), ou dans la lumire dun vaisseau : voie intraveineuse (IV). On assiste aujourd'hui un usage abusif et exagr des injections dans le monde entier. En effet, les injections sont lacte mdical le plus courant dans le monde. Selon les estimations de lOMS, dans les pays en dveloppement et les pays en transition, quelque seize milliards dinjections sont administres chaque anne. Plus de 90% des injections sont pratiques des fins thrapeutiques contre 5 10% des fins prventives, vaccination et planification familiale comprises. La majorit des injections thrapeutiques dispenses dans les pays en dveloppement et les pays en transition ne sont pas ncessaires (2, 3, 4). Dans certaines rgions du monde, neuf patients sur dix venant consulter un agent de soins de sant primaires reoivent une injection alors que, dans 70 % des cas, elles ne sont pas ncessaires et le mdicament aurait pu tre prescrit par voie orale (4). Lamlioration de la communication entre les patients et le personnel soignant permettrait de diminuer le recours abusif aux injections. patient qui la reoit, ni la personne qui ladministre ni la communaut (5, 6). Pratique dans de bonnes conditions, linjection nest pas nocive. Le non respect des rgles dhygine pour lutter contre les contaminations est pourtant frquent et provoque de graves infections qui mettent la vie des patients en danger (4, 7). Quatre types de risque sont possibles (8) : - Les risques pour le bnficiaire ; - Les risques pour le dispensateur ; - Les risques pour la communaut; - Les risques pour l'environnement.
RISQUES POUR LE BENEFICIAIRE

RISQUES LIES AUX INJECTIONS

LOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) dfinit une injection scurise comme tant celle qui ne nuit pas au

Certaines pratiques scurisantes pour le bnficiaire ne sont pas toujours respectes que ce soit pour des activits curatives ou lors de sances de vaccination, exposant ces derniers des effets indsirables et notamment des risques infectieux. Afin de prvenir ce risque infectieux, il faut respecter certaines rgles dont (7) : - la prparation de linjection sur une table ou plateau propre ; - le lavage des mains avant une injection et entre les injections ; - lutilisation dune seringue et dune aiguille strile pour chaque injection ; - le retrait daiguille du flacon multidose entre deux injections ; - la reconstitution du mdicament /vaccin avec le diluant correct et la quantit ncessaire ; - llimination des seringues utilises, sans aucune manipulation, immdiatement aprs linjection, dans une bote de scurit.
RISQUES POUR LE DISPENSATEUR

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Les risques pour lagent de sant sont type d'accidents d'exposition au sang (3, 8, 9) : piqres ou coupures accidentelles. Les piqres peuvent survenir lors de recapuchonnage d'aiguilles avant ou aprs injection ou de contact avec des aiguilles dbordant ou trainant hors des rceptacles appropris. Les coupures sont occasionnes par des objets coupants lors de la prparation d'injections ou de contact avec de tels objets lors de leur limination. De tels accidents sont le plus souvent lis la mconnaissance par les soignants des directives et/ou recommandations sur la scurit des injections, llimination et la destruction des dchets sanitaires et des dchets piquants /coupants.
LES RISQUES POUR LA COMMUNAUTE

La communaut est expose un certain nombre de risques, en rapport notamment avec la prsence dans des endroits inappropris de rceptacles ouverts (boites, bouteilles,) contenant des objets piquants/tranchants ou de contenaires d'objets piquants/coupants ouverts, pleins et dbordants (10, 11). La rutilisation illicite des aiguilles et des seringues usages fait courir un risque dinfection des millions de personnes.
LES RISQUES POUR L'ENVIRONNEMENT

L'limination inadquate de dchets d'injections expose les nappes d'eau et les sols la contamination (par infiltration) et l'air la pollution notamment lors de la combustion ciel ouvert.

l'immunodficience humaine (VIH) (9). Comme la contamination par ces virus peut ne donner lorigine aucun symptme, ces affections passent souvent inaperues. Pourtant leurs consquences sont de plus en plus visibles. Ainsi, le virus de lhpatite B, trs contagieux est responsable du plus grand nombre de contaminations : les injections risque comptent pour 33% des nouvelles infections dans les pays en dveloppement et en transition sur un total de 21,7 millions de personnes contamines chaque anne (4). Concernant le virus de lhpatite C, les injections risque sont la cause la plus frquente dinfection par ce virus dans les pays en dveloppement et en transition, avec deux millions de nouveaux cas chaque anne, soit 42 % du total (4). Enfin, pour ce qui est du virus de limmunodficience humaine, au niveau mondial, 5 % des nouvelles infections par le VIH ont pour origine des injections risque, soit au total 260 000 cas chaque anne. En Asie du Sud, cette proportion pourrait slever 9 % et le phnomne ne peut pas tre ignor plus longtemps. Ces trois virus provoquent des infections chroniques aboutissant un tat pathologique, des incapacits puis la mort un certain nombre dannes aprs linjection.

ASPECTS TECHNIQUES
L'injection est une forme d'administration parentrale des mdicaments parce qu'elle n'utilise pas le tractus digestif (1). Il existe 4 voies d'injection : - l'injection intradermique ; - l'injection sous-cutane pour une absorption lente ; - l'injection intramusculaire pour une absorption rapide ; - l'injection intraveineuse pour une action trs rapide. 13

CHARGE DE MORBIDITE INJECTIONS A RISQUE

DUE AUX

A cause de la frquence de ce geste mdical, les injections risque constituent un puissant facteur de transmission de certains agents pathognes vhiculs par le sang : virus de lhpatite B, de lhpatite C et de

Le matriel - Les seringues en emballage usage unique ; - Les aiguilles ; - Les prparations injectables : elles sont contenues dans des ampoules en verre ou en plastique ; des fiolines (poudre + solvant) ; des flacons en verre bouchon de caoutchouc (flacons multidoses) ; des seringues pr-remplies avec le vaccin ou le mdicament. Principes de base de la prparation des mdicaments La dispensation des mdicaments est un processus complexe et risques. Trois tapes sont ncessaires (12) : la prescription, la prparation et ladministration selon la rgle des 6 B : - Bon mdicament; - Bon patient; - Bonne dose; - Bonne voie dadministration; - Bonne modalit dadministration; - Bon moment. Il est indispensable de prparer une injection au moyen d'une ampoule ou d'une fioline selon les critres de scurit, defficacit, de confort et dconomie. Il faut galement connatre le but de l'injection, le matriel adquat, le lieu d'lection et les spcificits du mdicament. Rgles d'utilisation des diffrentes prparations Il y a lieu de respecter les rgles suivantes (1, 7, 12, 13) : - Contrler avant toute utilisation la date de premption, l'aspect du liquide, l'intgrit de l'ampoule ou du flacon et le dosage ; - Agiter les soluts en suspension, tidir les soluts huileux; - Prlever le contenu d'une ampoule ou une partie de celui-ci, conformment la prescription mdicale, en respectant le rapport ml / dosage;

- Jeter toute ampoule entame ; cependant, certaines solutions et dissolutions peuvent se conserver quelques heures ou jours dans le rfrigrateur (se rfrer aux indications du fabriquant). A noter que le mlange de plusieurs mdicaments dans la mme seringue ou l'endroit de l'injection est contreindiqu sauf sur avis du mdecin. En particulier, les dissolutions, les suspensions et les produits huileux ne se mlangent pas. Par ailleurs, tout mlange devenu floconneux ou opaque doit tre jet. Afin de prvenir les erreurs mdicamenteuses, il est recommand de lire attentivement l'tiquette de l'ampoule ou du flacon et le mode d'emploi du mdicament (nom, forme, dosage, validit). La prvention des erreurs de technique et/ou d'asepsie afin d'viter des complications telles que abcs, ncrose de tissu, lsion du nerf, kyste, douleur persistante, tissu cicatriciel, injection intra-vasculaire accidentelle, passe par : - La localisation parfaite du site d'injection ; - La dsinfection correcte de la peau ; - La pratique d'une aspiration avant d'injecter (sauf pour l'injection d'anticoagulant) ; - L'alternance des sites d'injection. Faut-il rappeler enfin, qu'une injection ne se fait que sur prescription mdicale crite.

PREVENTION DES INFECTIONS SECURITE DES INJECTIONS (7)

ET

La scurit des injections fait partie intgrante de la prvention et du contrle des infections et des prcautions universelles reposant sur lhygine des mains; le nettoyage et lentretien; le port dquipement de protection et la gestion adquate des dchets d'activits de soins. 14

Dix gestes sont prconiss pour une injection sure :

AVANT LINJECTION

- Se laver les mains et avoir les ongles coups ras ; - Nettoyer la surface de prparation et prparer le matriel ncessaire ; - Lire la prescription ainsi que les instructions du fabriquant et s'informer sur les allergies du patient ; - Signaler les effets secondaires et la conduite tenir au patient.
PENDANT LINJECTION

- Dvelopper une approche multisectorielle pour une gestion efficiente des dchets avec : - Tous les Services et Directions du Ministre de la Sant; - Le Ministre de lEnvironnement et de Dveloppement Durable; - Le Ministre de lEducation Nationale; - Les autres partenaires (ONG, UNICEF, OMS etc.); Le secteur priv. - Assurer la continuit de lapprovisionnement en matriel dinjection et en collecteurs aiguilles pour les vaccinations et pour les injections curatives.
RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES POUR LAMELIORATION DE LA SECURITE DES INJECTIONS A L'ECHELLE DES ETABLISSEMENTS DE SOINS (5, 9) (voir en annexe : Aide-

- Utiliser une aiguille et une seringue striles pour chaque injection ; - Ne pas toucher la partie strile de laiguille ; - Choisir la zone o linjection doit tre faite et nettoyer le site dinjection ; - Injecter la dose prescrite par la voie indique.
APRES LINJECTION

mmoire Health care worker safety) Il y a lieu de : - Renforcer la supervision et la formation des agents de sant sur la scurit des injections vaccinales et curatives; - Mettre en place des botes de scurit dans les salles dinjections curatives autant que dans les salles de vaccination; - Approvisionner en collecteurs aiguilles toutes les structures sanitaires; - Diffuser et appliquer une procdure relative aux Accidents dExposition au Sang tous les niveaux.
RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES POUR LA GESTION DES DECHETS D'ACTIVITES DE SOINS A L'ECHELLE DES ETABLISSEMENTS DE SOINS (5, 10, 11)

- Ne pas enlever laiguille souille de la seringue et ne pas recapuchonner; - Mettre la seringue souille dans la boite de scurit immdiatement aprs linjection.

POLITIQUE GENERALE DE SECURITE DES INJECTIONS

RECOMMANDATIONS GENERALES SUR LA POLITIQUE DE SECURITE DES INJECTIONS ET DE GESTION DES DECHETS PIQUANTS AU NIVEAU CENTRAL (5)

Il s'agit notamment de : - Elaborer et appliquer une politique nationale sur la scurit des injections et la gestion des dchets piquants ;

Il est recommand notamment de : - Elaborer et excuter les plans de gestion des dchets d'activits de soins; - Mettre en place une procdure pour la gestion des stocks de collecteurs aiguilles remplis en attente dans les structures sanitaires; 15

- Assurer le ramassage effectif et rgulier des collecteurs aiguilles stocks au niveau des tablissements de soins; - Assurer la supervision formative pour une utilisation optimale des incinrateurs et des collecteurs aiguille.

3.

4. 5.

CONCLUSION
La scurit des injections risque de prendre de plus en plus dimportance compte tenu de lutilisation de produits injectables et de lintroduction des nouveaux vaccins. Ces dernires annes, des progrs importants ont t raliss dans ce domaine et les risques par rapport au patient et lagent de sant se sont considrablement rduits. Cependant les risques pour la communaut demeurent non matriss avec la prsence de collecteurs aiguilles remplis stocks dans certaines structures sanitaires dune part, et dautre part les difficults lies llimination des dchets piquants.
6. 7.

8.

9.

10.

11. 12.

REFERENCES
1. James A., Schmid M. Le Bon secours, Systme de formation Module 1C5 1er cycle. Les injections : avril 1993 Infographie PhM/revu C. Barbey C. Guillod, mars 2001. World Health Organization (WHO). Principes directeurs applicables la scurit du

13.

2.

matriel dinjection. WHO/BTC/03.12 01/18/05. Dagman S., Tiemba I., Benie J., et al. Scurit de linjection dans le programme largi de vaccination Abidjan. Mdecine dAfrique Noire : 1997, 44 (11). World Health Organization (WHO). Scurit des injections. Aide-mmoire n231, rvis en octobre 2006. World Health Organization (WHO). Scurit des injections. Aide-mmoire pour une stratgie nationale visant lutilisation sre et rationnelle des injections, Novembre 2000. JSI Research & Training Institute, Inc. Les pratiques dinjection Module III. World Health Organization (WHO), WHO/EHT/10.02. Best practices for injections and related procedures toolkit. Mars 2010. Direction de la sant de la prvention mdicale Enqute sur la scurit des injections et la gestion des dchets au Sngal. Chef du bureau logistique, 2005. World Health Organization (WHO), WHO/EHT/03.11. Health care worker safety. Aide-mmoire for a strategy to protect health care workers from infection with bloodborne viruses World Health Organization (WHO). Gestion sans risque des dchets produits par les soins de sant. Aide-mmoire Pour une stratgie nationale de gestion de dchets produits par les soins de sant World Health Organization (WHO). Management of waste from injection activities at district level, 2006 Hpitaux Universitaires de Genve, Direction des soins. Principes de base de prparation dinjections, injections intradermiques et sous-cutanes chez ladulte et lenfant, 2008/2009. Socit Franaise des Infirmiers de Soins Intensifs. Protocoles prparation des injections.

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ANNEXE

17

18

POSE DUNE SONDE URINAIRE

LEILA GADHOUM DHAOUADI INTRODUCTION
Linfection urinaire associe aux soins (IUAS) reste parmi les plus frquentes des infections associes aux soins (IAS) en dpit des efforts de prvention qui sont actuellement bien valids. Elle est associe au sondage dans 80 % des cas. Le risque dIUAS par jour de sondage vsical demeure varie de 3 10% (1). Le respect des recommandations et des bonnes pratiques permet de rduire la frquence de ces infections, do lintrt de limiter au strict minimum les indications et la dure du sondage vsical (2). sont alors inoculs au niveau de la jonction sonde sac ou au niveau de lopercule de vidange ; - Acquisition par voie extra-luminale ou pri-urtrale : les bactries dorigine digestive colonisent le prine puis migrent vers lurtre et la vessie par capillarit dans le fin film muqueux contigu la surface externe de la sonde (biofilm) ; - Acquisition par voie lymphatique ou hmatogne : ce mode dacquisition existe, mais son importance est mal prcise.

CARACTERISTIQUES DUN SYSTEME DE SONDAGE VESICAL CLOS

Le systme clos reprsente tant un matriel quun principe, il est obligatoire quelle que soit la dure prvisible du sondage (3). Le systme clos correspond l'assemblage de plusieurs lments qu'il ne faut jamais dsunir : - Sonde et collecteur striles sont assembls avant la pose et retirs ensemble ; - Ils ne doivent jamais tre dconnects pendant la dure du sondage ; - Les prlvements d'urines s'effectuent sur le site prvu cet effet ; - La vidange du collecteur s'effectue aseptiquement uniquement par le robinet infrieur.

DEFINITION DU SONDAGE VESICAL

Le sondage vsical est dfini par lintroduction aseptique par le mat urinaire, dune sonde strile dans la vessie en suivant lurtre (3).

MECANISMES DACQUISITION DES INFECTIONS URINAIRES ASSOCIEES AUX SOINS EN PRESENCE DE SONDE
Quatre mcanismes sont dcrits, pouvant sassocier chez le mme patient (1) : - Acquisition lors de la mise en place de la sonde : les bactries colonisant le prine et lurtre sur ses derniers centimtres peuvent tre introduites directement dans la vessie lors du sondage (voie extra-luminale prcoce) et ceci surtout en absence des mesures dasepsie ; - Acquisition par voie endoluminale : cette voie de contamination reste possible en cas de manipulation inadquate de la sonde ou en cas de violation du systme clos. Les germes

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LES RISQUES ET INCIDENTS DU SONDAGE VESICAL (4)

- Risques infectieux lis le plus souvent un non respect des rgles dhygine et dasepsie lors de la pose, au non respect du principe du systme clos ou au non respect des prcautions dasepsie lors des manipulations ; - Lsions traumatiques de lurtre ou de la prostate lies un cathtrisme forc, un diamtre de la sonde inadapt (trop important) ou un ballonnet gonfl dans lurtre ; - Fausse route chez la femme lie un cathtrisme vaginal ; - Paraphimosis li un cathtrisme long ou une rtraction du prpuce ; - Obstruction de la sonde lie des dpts ou des caillots de sang ; - Fuites durines au niveau du mat lies une obstruction de la sonde, un ballonnet insuffisamment gonfl ou une sonde de diamtre trop petit.

La qualit du matriau est choisie en fonction de la dure prvue pour le sondage : - Les sondes de Foley en latex enduit de silicone sont indiques pour le sondage de court moyen terme ; - Les sondes de Foley en silicone pur sont utilises pour le sondage de longue dure ; - Les sondes en latex sont proscrites. Il est fortement recommand de ne pas utiliser les sacs collecteurs non striles livrs en vrac, dont lintrieur est en thorie strile mais dont la fermeture peut avoir t dconnecte, et dont les conditions de stockage et de transport ne sont gnralement pas matrises.
LES MOYENS NECESSAIRES MATERIELS ET HUMAINS

Le matriel Avant la pose : savon liquide neutre ou antiseptique, compresses pour le rinage et le schage, gants propres Pour la pose : le matriel peut s'intgrer dans un set de sondage prt l'emploi: champ strile (trou), antiseptique, compresses striles, cupule strile, sonde vsicale, collecteur strile, lubrifiant strile, protection ( mettre sous le patient), pince, seringue, eau strile. S'il s'agit d'un set dj prt, l'emballage servira de champ de table, sinon prvoir un champ supplmentaire (non trou) strile. Aprs la pose : ruban adhsif, crochet ou support pour fixer le sac collecteur, sac dchets. Les personnes - Un oprateur ; - Un aide qui sert l'oprateur.

LA POSE DUNE SONDE VESICALE (3, 5, 6)

Mesures defficacit certaine Limiter les indications du sondage et favoriser les alternatives : sondage itratif, tuis pniens, protections absorbantes Poser et maintenir le sondage en systme clos Respecter lasepsie lors de la pose et lors des manipulations
LE CHOIX DE LA SONDE

La taille de la sonde est choisie en fonction de lanatomie et de la corpulence du patient. Les charrires les plus utilises sont 14 - 16 18. Les sondes char 14-18 sont utilises chez les femmes et les 16 et 18 chez les hommes.

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Un sondage peut tre effectu par une seule personne mais il parat souhaitable de privilgier lorsque c'est possible, la pose avec l'assistance d'un aide qui simplifie l'acte et limite les risques de faute d'asepsie.
LA PREPARATION DU MALADE

La prparation du malade comporte trois tapes : la toilette gnitale, le rinage et le schage La toilette gnitale Cette toilette se fait juste avant le sondage. Elle concerne la rgion prinale (plis inguinaux, appareil gnital) et le mat urtral : - Chez la femme : procder de haut en bas - Chez l'homme : nettoyage de l'avant l'arrire du mat en allant vers la partie distale. Utiliser un savon liquide neutre ou un savon antiseptique compatible avec l'antiseptique utilis dans les phases ultrieures. Le rinage Le rinage se fait l'eau du robinet. Le schage Lantisepsie L'antisepsie ne ncessite pas de gants striles, elle sera large. On utilise comme antiseptique de la Povidine iode (PVP-I) dermique ou gyncologique (type Btadine gynco) ou bien du Dakin ou encore de la Chlorhexidine aqueuse 0,05% qui peut tre substitue la PVPI en cas d'allergie l'iode. Il ne faut jamais utiliser deux fois la mme compresse. Chez la femme, en cas d'coulement vaginal, on utilise un tampon au niveau de la rgion vaginale. 21

LA MISE EN PLACE DU SYSTEME DE SONDAGE

OPERATEUR AIDE - Se laver les mains (lavage antiseptique) ou - Se laver les mains. (lavage antiseptique) procder une friction hyginique des mains ou procder une friction hyginique des avec un PHA mains avec un PHA - Ouvrir l'unit protge des gants striles - Enfiler les gants striles - Ouvrir le set de sondage en champ - Installer le champ strile strile. - Prendre des compresses striles - L'installer sur le chariot ou l'adaptable - Maintenir l'extrmit de la sonde avec une pralablement dsinfect compresse strile. - Ouvrir l'unit protge de la sonde - Lubrifier la sonde urinaire. - Vrifier et fermer le systme de vidange du sac - Verser le lubrifiant strile, adapt au type collecteur de sonde, sur une compresse strile - Brancher le collecteur d'urines la sonde - Mettre la sonde en place - Vrifier l'coulement des urines - Gonfler le ballonnet avec de l'eau strile (la quantit est inscrite sur la sonde) - Exercer une lgre traction sur la sonde afin de vrifier l'efficacit du ballonnet - Retirer le champ en faisant passer le collecteur travers l'orifice du champ si ce dernier est trou - Oter les gants striles - Passer la sonde sur la cuisse et adapter le collecteur au support - Installation du systme de recueil tuyau de drainage sans repli sac urines en dclive Accrocher le support la barre infrieure du lit (le collecteur ne doit jamais toucher le sol...) - Fixation de la sonde Pour viter les tractions qui entranent des lsions des muqueuses et une augmentation du risque infectieux, fixer la sonde sur la cuisse chez la femme et au niveau de labdomen (ou sur la cuisse si le sujet est valide) chez lhomme - Se laver les mains - Noter la date de pose de la sonde sur le - Eliminer les DASRI et ranger le matriel - Se laver les mains dossier du patient et sur le sac collecteur

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IMPORTANT Sil est impossible de faire progresser la sonde, ne pas insister sous peine de provoquer des lsions. Prvenir le mdecin. Si lcoulement durines est suprieur 500 cc, clamper la sonde et vider la vessie par tapes. Si la pose doit tre faite par une seule personne, elle devra prparer lensemble du matriel en pensant prvoir 10 cc deau strile dans une cupule ou dans une seringue strile pour gonfler le ballonnet. Si par erreur, cest lorifice vaginal qui est cathtris, changer imprativement la totalit du systme (sonde et sac collecteur) avant le 2me essai.

- La prsence dune obstruction lcoulement des urines ; - Lendommagement de la poche ou encore la prsence durines troubles ou malodorantes ; - La prsence dune infection En cas de changement, il est impratif de renouveler lensemble du systme de drainage (sonde + sac collecteur).
TECHNIQUE DE PRELEVEMENT DURINES CHEZ LE MALADE SONDE

- Clamper entre le site de prlvement (ou la sonde) et la poche 15 30 mn avant le prlvement ; - Dsinfecter le site de prlvement ; - Piquer dans le site de prlvement sil y en a un, si non piquer dans la sonde de Foley (juste avant la jonction avec le sac collecteur) laide dune aiguille sous-cutane strile.
VIDANGE DU SAC COLLECTEUR

LA GESTION DU SONDAGE VESICAL CLOS

SOINS ET SURVEILLANCE DU MALADE SONDE (3, 6)

Raliser une toilette gnito-urinaire quotidienne et aprs chaque selle, utiliser un savon doux liquide (lusage dantiseptique au niveau du mat na pas fait la preuve de son efficacit et peut mme entrainer des phnomnes dirritation) ; Il est important de dcalotter chez lhomme, chez la femme la rgion prinale se nettoie du haut vers le bas ; Sassurer de labsence de fuite autour du mat (sinon vrifier le ballonnet) ; Noter laspect et le volume des urines ainsi que la temprature du malade ; Vrifier labsence de coude sur la sonde vsicale et sur le tube collecteur.
CHANGEMENT DU MATERIEL

- Utiliser une compresse avec un antiseptique pour la manipulation du systme ; - Porter des gants car risque de contact avec un liquide biologique ; - Vidange faire lorsque la poche est aux pleine ; - Penser vidanger la poche avant le transport dun malade.

Il ny a pas dindication en routine de changement du matriel. Les indications de ces changements peuvent tre (3, 4): - La limite dutilisation dune sonde ; 23

CONCLUSION
Le sondage vsical doit faire lobjet dune fiche technique facilement accessible tout le personnel et rgulirement mise jour selon les recommandations des socits savantes.

la pose et la gestion d'une sonde vsicale. Version II valide par le conseil d'orientation du CCLIN Sud-Ouest octobre 2003 4- Rseau ONCORA, Pose et entretien dune sonde vsicale : version mise jour en Janvier 2005 5- ANAES, Qualit de la pose et surveillance des sondes urinaires. 1999 6- Pauchet-Traversat A.-F., Besnier E., Bonnery A.M.. Soins infirmiers fiches techniques. Maloine 3me dition 2001

REFERENCES
1- Confrence de consensus co-organise par la socit de pathologie infectieuse de langue Franaise (SPILF) et l'association Franaise d'urologie (AFU). Infections urinaires nosocomiales. Novembre 2002 2- Comit Technique National des Infections Nosocomiales. "100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales". Ministre de lEmploi et de la Solidarit Secrtariat dEtat la Sant et lAction Sociale. 1999 2me dition 3- CCLIN Sud-Ouest. Prvention de l'infection urinaire nosocomiale. Recommandations pour

24

CATHETER VEINEUX PERIPHERIQUE : POSE, ENTRETIEN ET SURVEILLANCE

NOURA BOUNGUICHA INTRODUCTION
Les cathters veineux priphriques (CVP), sont des dispositifs intraveineux (DIV) trs frquemment utiliss pour les patients hospitaliss. La pose dun CVP constitue un geste invasif pouvant tre associ des complications locales, des thrombophlbites, lobstruction et linfection du cathter pouvant voluer en bactrimie ou fongmie. Les bactrimies lies aux CVP sont rares (de frquence infrieure 0,1- 0,2 %) (1), mais responsables dune morbidit notable du fait de la frquence dutilisation de ces DIV. Les facteurs de risque des complications lies aux CVP sont lis (2 ,3) : au patient (ge, sexe, maladie associe, foyer infectieux proximit) ; au cathter (type de matriel, taille) ; la pose et aux soins (conditions de pose, site dinsertion, dure de cathtrisme, nombre dinterventions sur le CVP, exprience de loprateur, dfaut dasepsie ventuel, qualit de la maintenance du dispositif) ; et aux soluts perfuss (composition, pH, osmolarit, vitesse de perfusion). La source infectieuse est le plus souvent de type endogne, les germes de la peau migrant au niveau du site dinsertion du cathter, puis dans lespace intravasculaire. Linexprience de loprateur, la pose du cathter en urgence, le nombre de journes cathter constituent les facteurs de risques exognes les plus souvent incrimins. Par consquent, la formation du personnel, lapplication des recommandations lors de la pose du cathter et de son entretien, ainsi que le suivi des infections lies aux cathters sont les lments principaux de la prvention des phlbites et des bactrimies sur infections de CVP. Les complications lies aux CVP sont en grande partie vitables (4). Leur prvention repose sur le respect de lhygine des mains avant la pose et lors de la maintenance, le bon choix du lieu dinsertion, une technique aseptique lors de linsertion et des manipulations, la fixation du cathter et la limitation dadministration de soluts hypo- et hypertoniques (1, 5).

MATERIEL NECESSAIRE
Le geste doit tre effectu avec une asepsie rigoureuse. Il y a lieu de pratiquer un lavage simple des mains avant la prparation du matriel et de rassembler ce matriel sur un plateau pralablement nettoy et dsinfect. Ce matriel comporte : - Des gants non striles usage unique ; - Un antiseptique : chlorhexidine alcoolique ou polyvidone iode alcoolique ; - Des compresses striles et du ruban adhsif (pansement occlusif transparent strile) ; - Un cathter court ; - Un garrot propre (nettoy, dsinfect et sch) ; - Un flacon de solut; - Un conteneur aiguilles ; - Deux sacs dlimination des dchets (sac noir pour les papiers demballage et sac rouge pour les dchets septique) ; - Un savon antiseptique et des essuies mains usage unique ; - Des gants striles ; 25

- Un flacon de produit hydro alcoolique et sil sagit denfants, une attelle de fixation et de contention ; - Des tubulures, un prolongateur, une rampe de robinets en fonction des besoins ; Ne pas oublier de : - Vrifier les dates de premption et l'intgrit de tout le matriel utilis et soluts (mdicaments et emballages). - Prparer l'tiquetage du flacon : le dosage, le nom.

- Eviter dinsrer un cathter proximit de lsions cutanes infectieuses suintantes. (6 ,8)

POSE DU CATHETER

TECHNIQUE DE POSE DE CATHETER

CHOIX DU CATHETER

Le choix du cathter est en fonction des caractristiques du malade, du calibre de la veine, du type de solution injecter et du dbit prvu de la perfusion. On utilisera des matriels scuriss (cathters veineux priphriques ou dispositifs picrniens), dans le cadre de la protection des professionnels vis--vis du risque infectieux. On prfrera les cathters en polyurthane, ventuellement en tflon, aux cathters en polyvinyle ou polythylne (6).
CHOIX DU SITE DINSERTION

- Prfrer les membres suprieurs aux membres infrieurs ; - Ne pas insrer un cathter en regard dune articulation. Chez lenfant, il est possible dutiliser galement la main, le dessus du pied ou le cuir chevelu ; - Eviter dinsrer un cathter sur : un membre sur lequel un curage ganglionnaire ou une radiothrapie ont t raliss, ou sur lequel une tumeur maligne a t diagnostique ; un membre avec une fistule artrioveineuse ; un membre avec une prothse orthopdique ou sur un membre paralys ;

D'une manire gnrale, il faut : - S'assurer de la dsinfection des surfaces de travail et du matriel utiliser ; - Procder un traitement hyginique des mains soit par lavage antiseptique des mains avec un savon antiseptique soit par friction dsinfectante laide dun gel ou dune solution hydroalcoolique (SHA) (9) ; - Prparer de faon aseptique et tiqueter les soluts et mdicaments administrer (noter sur le flacon de solut la date et lheure de prparation, les additifs et leurs dosages) ; - Connecter les tubulures, rampes de robinets, prolongateur la perfusion et les purger,en gardant l'extrmit du prolongateur strile (le laisser dans son emballage lors de la purge) ; - Installer le patient confortablement ; - Poser la protection sous son bras ; - Serrer le garrot et reprer la veine ; - Desserrer le garrot ; - Tondre / couper les poils si besoin (afin d'assurer le maintien et l'tanchit du pansement). Ne pas raser, afin dviter la colonisation par la flore cutane et un risque de folliculite lors de la repousse des poils. Si ncessaire couper les poils au ciseau sur la zone de ponction (6) ; - Procder une antisepsie de la zone dinsertion en quatre temps : pour viter la colonisation du site de ponction provoque par des microorganismes de la flore cutane du malade, il faut dtruire la flore cutane par un lavage de la zone dinsertion et utiliser un antiseptique efficace avant la pose du cathter veineux. Les quatre tapes de cette antisepsie sont (7) : 26

- Dtersion : nettoyage avec un savon antiseptique de la mme famille que lantiseptique utilis ultrieurement. A dfaut, utiliser un savon doux liquide ; - Rinage leau strile ; - Schage par tamponnement avec des compresses striles ; - Application de lantiseptique de prfrence en solution alcoolique base de chlorhexidine ou de polyvidone iode alcoolique en veillant au respect du temps de contact de lantiseptique avec la peau et en se rfrent aux prcautions demploi chez le nourrisson et lenfant de moins de 30 mois ; - Pratiquer nouveau un lavage antiseptique des mains immdiatement avant linsertion du cathter ; - Serrer le garrot et reprer la veine ; - Porter des gants pour la prvention des accidents dexposition au sang (prcautions standard) ; - Reprer la veine, introduire le cathter dans la veine (biseaux vers le haut) : ds que le sang arrive dans le mandrin, faire glisser, sans forcer, le cathter sur l'aiguille afin de le positionner dans la veine. (Attention : utiliser une nouvelle aiguille chaque tentative) ; - Porter des gants striles si le site dinsertion doit faire lobjet dune palpation aprs lantisepsie cutane ; - Retirer le mandrin et le mettre immdiatement dans le conteneur pour objets piquants et tranchants situ proximit ; - Brancher la perfusion et fixer la tubulure avec un ruban adhsif ; - Couvrir le site dinsertion du cathter et fixer le cathter en utilisant un pansement strile et du semipermable transparent permettant la surveillance du point dinsertion ou des compresses striles + ruban

adhsif pour couvrir le point dinsertion du cathter (6-7) ; - Vrifier le retour veineux et rgler le dbit ; - Assurer la traabilit (7 , 9) : enregistrer la date et lheure de la pose sur la feuille de surveillance ; raliser la traabilit sur le dossier patient : la date et lheure de pose ; le site de ponction ; la taille du cathter ; la date dablation ; les lments de la surveillance clinique quotidienne (prsence de signes locaux ou gnraux) du site dinsertion. - Procder un lavage des mains aprs le soin. Remarque : En cas d'urgence, le protocole ne sera pas appliqu, mais une nouvelle voie veineuse priphrique sera repose ds que l'tat du patient le permettra.
UTILISATION

- Avant toute manipulation du cathter et de lensemble des lments constituant le dispositif de perfusion, il faut raliser un traitement hyginique des mains soit par lavage hyginique des mains avec un savon antiseptique, soit par friction dsinfectante laide dun gel ou dune solution hydro-alcoolique (9) ; - Dsinfecter les embouts et les robinets avant leur manipulation laide dune compresse strile imprgne dune solution alcoolique ; - Mettre en place un nouveau bouchon strile chaque fois que laccs ou le robinet est ouvert ; - Tenir les rampes distance de toute source de contamination (literie, plaie, ) (6, 7,9).

27

ENTRETIEN

Retirer le cathter veineux ds quil nest plus utile ; Examiner le site dinsertion du cathter au moins une fois par jour la recherche de signes locaux ; Enlever le cathter en cas de complication locale ou suspicion dinfection systmique lie au cathter ; En cas de suspicion dinfection, procder lablation de manire aseptique de lextrmit distale du cathter et ladresser au laboratoire pour un examen microbiologique ; Changer le cathter pos dans des conditions dasepsie incorrectes ds que possible ; Limiter au strict minimum le nombre de robinets et autres raccords ; Changement de cathter (7) Le cathter est chang toutes les 96 heures sauf pour le patient au capital veineux limit. Sous rserve dune surveillance attentive du site dinsertion et en labsence de complications, il est possible de le laisser en place pour une dure plus longue. Chez lenfant, il est recommand, de ne pas changer systmatiquement un cathter sauf en cas de signes de complications. Rfection du pansement (7, 9) Avant la manipulation du pansement, pratiquer un traitement hyginique des mains soit par lavage hyginique des mains soit par friction dsinfectante l'aide d'un gel ou dune solution hydroalcoolique ; Procder la rfection du pansement uniquement sil est dcoll ou souill ou si une inspection du site est ncessaire, et ce dans les mmes conditions que celles de la pose.

Changement du dispositif de perfusion (7) Changer le dispositif de perfusion (tubulures et annexes) chaque changement de cathter ; Remplacer les tubulures utilises aprs chaque administration de produits sanguins labiles et dans les 24 heures suivant ladministration dmulsions lipidiques ; changer le dispositif de perfusion (tubulures et annexes) toutes les 96 heures si le cathter est laiss en place au-del de ce dlai.
SURVEILLANCE

La surveillance est celle du risque infectieux essentiellement car il y a effraction de la peau, qui ne peut donc plus remplir son rle de barrire contre les germes. En outre, plus le cathter reste longtemps en place, plus le risque infectieux est lev (souillures lors des injections intra- tubulaires rptes, prolifration des germes). C'est pourquoi la surveillance doit tre pluriquotidienne (6, 7, 9) : - Vrifier ltanchit du pansement ( changer en cas de dcollement, de fuites ou de souillure) ; - Observer le point de ponction la recherche de rougeur, douleur, chaleur, dme, coulement purulent, cordon rouge ou indur. La prsence d'un seul de ces signes impose le retrait du cathter - Dpister les signes suivants : fivre, frissons, sueurs ; - Dtecter toute extravasation du produit (diffusion du produit en sous-cutan et non plus en intra-veineux). Elle se manifeste gnralement par une rougeur et un dme en amont du point de ponction. - Dtecter dventuelles ncroses induites par certains mdicaments (exemples : drogues vaso-actives, produits de chimiothrapie). C'est 28

d'ailleurs pour cette raison que leur indication en voie veineuse priphrique est limite.
RETRAIT DU CATHETER

- Effectuer un lavage simple des mains ; - Porter des gants non striles afin dviter un contact ventuel avec du sang ; - Retirer le pansement transparent et le cathter ; - Comprimer le point de ponction l'aide d'une compresse strile imbibe dun des antiseptiques recommands (chlorhexidine alcoolique ou polyvidone iode alcoolique) ; - S'assurer que le point de ponction ne saigne plus avant de laisser un pansement strile sec ; - Noter le retrait du cathter dans le dossier de soins (6, 7).
FORMATION EVALUATION

sources de contamination potentielles. Standardiser la pratique de pose et dentretien de ces cathters, respecter les prcautions standards, les bonnes pratiques dantisepsie lors de la pose et des manipulations devraient contribuer rduire le risque infectieux. Des valuations rgulires du respect de la pratique et de la traabilit contribueront amliorer la qualit de ce soin et de limiter les signalements lis ce type dinfection.

REFERENCES
1. Widmer AF. Intravenous-related infections. In: Wenzel RP, Ed. Prevention and control of nosocomial infections, third ed. Baltimore : Williams & Wilkins 1996 : 771-805. 2. MakI DG. Infections due to infusion therapy. In: Bennett JV, Brachmann PS, Eds. Hospital infections, third ed. Boston : Little Brown & Co Inc 1992; 849-898. 3. Mermel LA, MccormIck RD, SprIingman SR, makI DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91: 197S-205S. 4. Harbarth S, Sax H, Gastmeier P. The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. J Hosp Infect 2003; 54: 258-266. 5. Hirschmann H, Fux l, Podusei J, Schindler K, KundI M, Rotter M, Wewalka G. The influence of hand hygiene prior to insertion of peripheral venous catheters on the frequency of complications. J Hosp Infect 2001; 49: 199203 6. SFHH - HAS Service des recommandations professionnelles. Prvention des infections lies aux cathters veineux priphriques. Novembre 2005 7. SFHH. Pose et entretien des cathters veineux priphriques, critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles. Avril 2007, 18 pages. (NosoBase n18913) 8. CCLIN Paris Nord. Le cathtrisme veineux, Guide de bonnes pratiques. 2001 9. Fiches recommandations : hygine prvention et contrle de linfection HPCI_W_REC_00040 / Cathter veineux priphriques : pose, pansement, soins et surveillance. 2010.

- Elaborer un protocole crit concernant la pose, l'entretien, la surveillance et l'ablation des cathters veineux priphriques (voir fiche technique cidessous); - Informer le patient du risque infectieux li aux cathters veineux priphriques ; - Associer le patient ou ses proches la prvention et la dtection dinfection lie aux cathters veineux priphriques par une dmarche ducative adapte ; - Raliser un programme de prvention du risque infectieux li aux cathters veineux priphriques, en valuant rgulirement les pratiques de la pose et de lentretien des cathters veineux priphriques (7).

CONCLUSION
Lacte de pose dun cathter et les manipulations successives sont des

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ANNEXE : Fiche technique relative la pose, entretien et surveillance du cathter veineux perifhrique labore par le service de mdecine gnrale de lhpital de Bizerte

LE CATHETER VEINEUX COURT

PREPARATION DU MATERIEL DU SITE DE PONCTION POSE DU CATHETER - lavage antiseptique des mains des mains immdiatement avant la pose du cathter (savon antiseptique ou friction par produit hydro alcoolique) - port de gants striles - fixer le cathter laide dun ruban adhsif strile - le point de ponction et le pas de vie de la tubulure ne doivent pas tre couverts par ce ruban. - un pansement strile (compresse strile et sparadrap large) est mis en place centr sur le point de ponction. - enregistrer la date de la pose sur la feuille de surveillance - noter sur le flacon du solut : la date et lheure de la prparation les additifs et leur dosages - lavage des mains aprs le soins

- Lavage simple des mains pratiqu avant la

prparation du solut et du matriel - prsence et utilisation dun conteneur aiguilles - matriel de pose prpar aseptiquement : ouverture des sachets en laissant le matriel dans ltui strile - prparation du site de ponction : lavage de la peau : dtersion (savonnage suivi dun rinage), schage avant lapplication de lantiseptique application dun antiseptique (respecter le temps de schage de lantiseptique)

ENTRETIENT ET SURVEILLANCE - le pansement est chang : systmatiquement si celui ci est souill lors du changement du cathter - le cathter est remplac : en cas de complication locale systmatiquement toutes les 96 heures - ladmission des mdicaments est pratique travers une valve dinjection dsinfecte immdiatement avant usage ( laide de compresses striles imprgnes dun antiseptique alcoolique) - surveillance du point de ponction : recherche de signes locaux / douleur/induration /cordon veineux/rythme recherche de signes dintolrance de la voie veineuse rvls par le malade.

ABLATION DU CATHETER lavage simple des mains port de gants propres afin dviter un ventuel contact avec le sang une compresse strile imbibe dun antiseptique est place sur le point de ponction puis retirer le cathter un pansement strile sec est applique au niveau du point de ponction

Hpital Rgional de Bizerte

Service de Mdecine Gnrale Service de Mdecine Gnrale

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HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS

RIDHA HAMZA INTRODUCTION
La peau contribue la dfense contre les infections. Elle a un rle de barrire mcanique, chimique et bactrienne. La cohsion des cellules de la couche corne et le renouvellement rapide des kratinocytes limitent la colonisation bactrienne (1). La plaie est une effraction cutane qui prsente des risques de contamination d'origine endogne (propre flore du patient dite ''commensale'') et dorigine exogne (flore dite ''transitoire'') venant de lextrieur. On distingue deux types de plaies : - Les plaies aigues : plaies traumatologiques, plaies opratoires et brlures; - Les plaies chroniques : escarres et ulcres. Les plaies chroniques et aigues diffrent entre elles notamment dans le temps ncessaire lachvement de lpithlialisation. Les risques de contamination de la plaie peuvent tre lis (1) : - A la plaie elle mme; - lenvironnement; - Aux matriels utiliss; - Aux comportements du soignant, du patient et de son entourage. peau : la flore rsidente et la flore transitoire.
LA FLORE RESIDENTE

LA FLORE DE LA PEAU SAINE

Lensemble des agents pathognes ports par la peau constitue la flore cutane. Cette flore est influence (densit, qualit) par lge, le climat, la profession, lhospitalisation, un traitement anti-infectieux, limmunodpression. On distingue classiquement deux types de flore sur la

La flore rsidente dite encore commensale ou de colonisation est constitue de micro-organismes adapts l'cosystme cutan et implants de faon prolonge, voire permanente sur la peau et dont le nombre et le type d'espce varie selon les rgions du corps. C'est ainsi que les zones humides (paumes des mains, plis) s'avrent plus propices la multiplication des bactries que les zones sches. Par ailleurs, l'cosystme microbien de la peau est largement influenc par la composition physico-chimique du revtement cutan (temprature, pH, hydratation, lipides). Les micro-organismes de la flore rsidente de la peau trouvent sur la peau les nutriments ncessaires leur dveloppement (apports par la sueur, le sbum et les dbris cellulaires). Parmi les micro-organismes les mieux implants, on peut citer : - Le genre Staphylococcus, reprsent surtout par les staphylocoques coagule ngative (19 espces : S. epidermidis, S. hominis, S. capitis, S. hoemolyticus); - Le genre Corynebacterium, correspondant aux bactries Gram positif aro-anarobie facultatives, abondantes au niveau des narines antrieures, du prine et des espaces interdigitaux des orteils et zones humides et qui jouent un rle important dans lquilibre de la flore cutane; - Le genre propionibacterium qui correspond aux bactries Gram positif anarobies dont P. acnes, P. granulosum et P. avidum qui colonisent les glandes sbaces et les follicules pileux. 31

D'autres micro-organismes peuvent tre retrouvs sur la peau, mais leur portage plus rare et peu abondant, dont : - Le genre micrococcus, reprsent essentiellement par M. luteus et M. varians; - Le genre Brevibacterium, retrouv parfois dans les espaces interdigitaux des orteils; - Les champignons, reprsents surtout par Malassezia furfur qui colonise surtout les zones sborrhiques.
LA FLORE TRANSITOIRE

traduit lquilibre entre les ractions de lorganisme et le pouvoir pathogne des bactries (2). La colonisation bactrienne est indispensable la cicatrisation et, lutter contre elle par lutilisation dantiseptiques, retarde voire empche la cicatrisation d'o la phrase incantatoire souvent entendue Paix aux germes de bonne volont ! .
L'INFECTION DES PLAIES

La flore transitoire, dite encore acquise ou de contamination est riche et varie. En effet, nimporte quel micro-organisme prsent dans lenvironnement ou provenant des flores digestive, vaginale ou buccale peut tre retrouv un moment donn sur la peau. Parmi les germes les plus rencontrs, on peut citer : - Le genre streptococcus, reprsent sur la peau par les streptocoques des groupes A, C, G et B; - Les bactries gram ngatif, dont le dveloppement exige beaucoup dhumidit (Acinetobacter, Escherichia coli, Proteus sp, Pseudomonas sp.); - Staphyloccus aureus qui s'implante surtout dans les zones humides (aisselles, prine, nez).

Linfection correspond linvasion des tissus cutans et sous cutans par des bactries et la raction immunitaire qui en rsulte. Elle se traduit par des signes cliniques dinflammation locale (rougeur, oedme, douleur) et de multiplication bactrienne avec recrutement de polynuclaires (coulement de pus). Dans certains cas, linfection stend aux tissus musculaires et osseux adjacents. Une bactrimie peut en rsulter avec passage du micro-organisme dans le sang. Lapparition, dune infection empche la cicatrisation do limportance de suspecter et diagnostiquer rapidement une infection pour prvenir tout retard la cicatrisation (3).
LE BACTERIOCYCLE

MICROBIOLOGIE DE LA PEAU LESEE

L'isolement de germes au niveau d'une plaie ne traduit pas forcment la prsence d'une infection. Il peut s'agir d'une simple colonisation.
LA COLONISATION BACTERIENNE DES PLAIES

La colonisation bactrienne d'une plaie correspond la prsence de bactries la surface de la plaie sans invasion des tissus et sans rponse immunitaire locale ou gnrale cette prsence. Elle

Le bactriocycle est le droulement habituel du dveloppement des flores bactriennes sur une plaie. Les diffrentes tapes de la cicatrisation correspondent la succession de flores bactriennes physiologiques de colonisation (1). A la phase initiale de dtersion, on observe un grand nombre de germes, despces diffrentes avec une large prdominance de Cocci Gram positif (S. aureus, entrocoques) qui jouent un rle dterminant dans cette dtersion par digestion des dbris. Au stade de ncrose, on dcompte autant de germes arobies quanarobies. Les germes Gram ngatif apparaissant ce stade (E. coli, Proteus sp.). 32

Au stade dulcration, on trouve surtout des germes arobies (Pseudomonas sp., S. aureus). Lors de ltape de bourgeonnement, on trouve une flore polymorphe avec prdominance de germes Gram positif et en nombre nettement infrieur. Au stade de r-pidermisation, les plaies sont pauvres en germes.
Figure
Stade de cicatrisation Dtertion

LES DIFFERENTES PHASES DE CICATRISATION

1:

Prsentation

schmatique

du

Ncrose
+ Cocci Gram Ulcration

- Bacilles Gram
Flore totale

Bourgeonnement

___Puissance (Cocci Gram+)

Epidermisation
60 % germes bactriocycle dune plaie 0 20 40 80 100 120

LA CICATRISATION DUNE PLAIE

La cicatrisation dune plaie est un phnomne biologique naturel. La rapidit et la qualit de la cicatrisation dune plaie dpendent : - De ltat gnral de lorganisme atteint qui conditionne sa force de rsistance plus ou moins prononce; - De ltiologie de la lsion; - De ltat et de la localisation de la plaie; - De la survenue ou de labsence dune infection.

La cicatrisation d'une plaie se droule en plusieurs phases. Chacune de ces phases est caractrise par des activits cellulaires spcifiques qui font progresser le processus de rparation selon des squences chronologiques prcises, mais imbriques les unes dans les autres (2, 4, 5). - Phase exsudative pour la dtersion de la plaie : pour chaque plaie, la cicatrisation commence par l'apparition des phnomnes inflammatoires prcoces. L'exsudation ainsi amorce va assurer la dfense contre linfection et la dtersion de la plaie. - Phase prolifrative avec dveloppement du tissu de granulation (bourgeonnement) : Le bourgeonnement correspond au comblement de la perte de substance par un nouveau tissu. Environ 4 jours aprs la blessure, les fibroblastes produisent en premier lieu des mucopolysaccarides qui serviront de matrice l'laboration des fibres collagnes du tissu conjonctif. - Phase de diffrenciation avec maturation cellulaire, dveloppement de la cicatrice et pithlialisation : Entre le 6me et le 10me jour en moyenne, commence la maturation des fibres collagnes. La plaie se rtracte sous l'influence des myofibroblastes. En s'appauvrissant progressivement en eau et vaisseaux, le tissu de granulation devient plus ferme. Il se transforme en tissu cicatriciel qui, son tour, favorisera la rtraction cicatricielle.
LES OBSTACLES A LA CICATRISATION

Plusieurs facteurs peuvent entraver ou retarder la cicatrisation, dont (1, 4, 5) : - Le diabte, lhyperglycmie provocant un dysfonctionnement leucocytaire lorigine dun risque dischmie rgionale; 33

- La malnutrition, lorigine de perturbations de la phase inflammatoire et de la synthse de collagne; - Lobsit, entranant une diminution de la vascularisation du tissu adipeux et une augmentation de la tension dans la plaie; - Le tabagisme, provoquant une diminution de loxygnation de la plaie et des anomalies de la coagulation dans les petits vaisseaux sanguins; - Lge avanc, responsable de laffaiblissement des dfenses immunitaires et de la diminution de la rsistance aux germes pathognes. - Le stress important, provocant une augmentation du cortisol qui diminue le nombre de lymphocytes circulants et attnue la raction inflammatoire;

protocoles, mconnaissance de la technique, dfaut dorganisation, insuffisance ou inadaptation du matriel, etc

NIVEAUX DE RISQUE INFECTIEUX

Trois niveaux de risque sont considrs pour adapter les rgles d'hygine chaque patient (tableau 1) (1).

RISQUE INFECTIEUX ET TRANSMISSION CROISEE LORS DU PANSEMENT

FACTEURS DE RISQUE

Le risque de transmission croise dpend de quatre facteurs intriqus (1) : - Le patient dont l'tat physiologique, la pathologie (diabte, terrain artritique,), les dfenses immunitaires parfois amoindries, le statut de portage de germes potentiellement pathognes et le niveau de coopration, dhygine corporelle et dinformation peuvent le rendre plus vulnrable l'infection; - Le type de plaie dont le caractre aigu ou chronique, la profondeur, le sige, peuvent favoriser ou non la survenue d'une infection; - Lenvironnement constitu essentiellement par les surfaces et l'air et dont le niveau de contamination peut conditionner la survenue d'une infection; - Les soins qui peuvent tre facteurs de transmission par non respect des 34

Tableau 1: Risques infectieux selon la plaie

Niveau de risque Risque infectieux faible Ce risque est attribu au stade de cicatrisation qui permet la plaie de se dfendre naturellement contre une infection (mcanismes dexsudation et activit de la flore rsidente, prsence de tissus cicatriciels). Ces conditions favorables la protection de la plaie contre linfection doivent tre associes des techniques de soins propres pour les plaies chroniques, ou striles pour les plaies aigus. Risque infectieux modr Ce risque est li une ouverture ou une traverse dune zone possdant une flore bactrienne saprophyte (risque endogne). Cette ouverture gnre un risque supplmentaire de transmission croise de la plaie (risque exogne) soit par une technique aseptique insuffisante, soit par un dfaut dhygine du patient. Risque infectieux lev Les risques dorigine endogne et exogne sont majors. La plaie est ouverte avec mise nu des couches profondes, tendons, os, avec ou sans infection superficielle ou profonde. Le risque de contamination exogne est particulirement redout lors du pansement. Le risque de transmission croise entre deux patients est maximal Plaie aigu* - Plaie suture avec des fils, agrafes, sutures adhsives, aprs incision pour intervention chirurgicale - Plaie traumatique franche suture ou non - Plaie aprs endoscopie interventionnelle comme la coelio-chirurgie Plaie chronique* - Escarre au stade 2 avec une atteinte limite aux tissus superficiels pour laquelle la colonisation est physiologique

- Drainage, mchage de plaie ou stomie rcente suture - Fixateur externe

- Escarre au stade 3 de lescarre avec atteinte des tissus mous (fascia, muscles) et des tendons pour laquelle la colonisation est physiologique - Ulcre artriel - Escarre au stade 4 avec atteinte profonde des muscles, tendons, os, plaie importante par exemple au niveau du sacrum - Plaie cancreuse - Plaie infecte

- Plaie traumatique multiple ou dlabre - Plaie chirurgicale comportant de multiples portes dentres - Moignon damputation ouvert - Plaie infecte

* : Liste non exhaustive donne titre indicatif : il appartient chaque quipe de dterminer le niveau correspondant aux caractristiques des patients et aux types de plaies traites PREVENTION DU RISQUE DE TRANSMISSION CROISEE

canules) en contact directement avec la plaie sont toujours striles.

Une technique de soin et de pansement qui tient compte la fois du stade de la plaie et ses caractristiques, de l'tat du patient et de l'environnement; doit tre utilise pour prvenir le risque de transmission croise. Dans tous les cas, la technique de soins doit tre rigoureusement aseptique. De manire schmatique, les ressources utilises (gants, champs) sont propres en cas de risque infectieux faible, et striles en cas de risque infectieux lev. En cas de risque intermdiaire, la qualit des ressources dpend du type de plaie. Les dispositifs mdicaux (pinces, ciseaux,

LES SOINS DE PLAIES

DEFINITION

Le mot ''Pansement'' vient du latin (pensare = compenser) et dsigne lensemble du matriel utilis pour couvrir, protger et favoriser la gurison dune plaie (6). Actuellement, les pansements commercialiss sont considrs comme des dispositifs mdicaux.

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ORGANISATION

Les risques de transmission croise d'agents infectieux lors d'un pansement, peuvent tre lis au patient, au soignant, l'environnement et aux matriels, quipements et produits. Par suite, l'organisation des pansements doit prendre en considration la fois le couple soignant soign, les locaux, quipements, matriels et consommables. Le patient Un bilan initial doit tre tabli en vue d'valuer la gravit de la plaie et l'tat de sant du patient. Une plaie cutane impose de contrler systmatiquement la vaccination antittanique du patient. La prise en charge de la douleur doit tre assure par le mdecin prescripteur du pansement. Il y a lieu galement de tout faire pour viter toute douleur supplmentaire lors du pansement. A cet effet, les gestes doivent tre doux, prcis, efficaces et non agressifs. La douleur importante inhabituelle doit faire voquer une surinfection. Le patient doit pouvoir bnficier, avant le pansement, de soins lmentaires dhygine; notamment d'une douche, pouvant tre faite sans pansement, en fonction de l'tat de la plaie et du patient. Linformation du patient doit cibler essentiellement lhygine des mains lors d'actes de la vie courante (patient luimme et son entourage) et la propret des vtements. Le dossier de soins doit comporter des informations sur lvolution de la plaie. Une fiche type de suivi doit tre utilise. Le soignant Les prcautions standard , visant empcher la transmission dagents infectieux en cas de contact avec du sang et des liquides biologiques, doivent tre appliques vis--vis de tous les

patients quel que soit leur statut infectieux. La tenue de base convient pour les soins de plaies simples ou ne prsentant pas de risques de projections ou de contact de la plaie avec la tenue du soignant. Une tenue de protection soin unique est recommande pour les plaies infectes ou tendues et pour les pansements lourds et complexes ou risques de projections (lavages, irrigations). Lhygine des mains doit tre obtenue avant et aprs tout soin de plaie. Actuellement, on a tendance remplacer les lavages simple et hyginique des mains par un traitement hyginique par friction moyennant un produit hydroalcoolique et ce pour des raisons de contraintes de temps ou en l'absence de points d'eau, sous rserve que les mains ne soit ni mouilles, ni souilles, ni poudres (7). Le port de gants est recommand pour tout soin en contact avec du sang ou des liquides biologiques. Les gants usage unique non striles sont utiliss pour lablation du pansement et pour les pansements de plaies chroniques. Les gants striles sont utiliss pour la rfection du pansement des plaies aigues en labsence de dispositifs mdicaux striles (petite instrumentation pour pansement). Le port de masque chirurgical pour protger le soignant est recommand pour les soins des plaies infectes aigues ou chroniques, les plus fortement exsudatives et en cas dutilisation darosols pour le dcollement des pansements. Un isolement de type contact peut tre indiqu selon le germe et le risque de transmission croise : isolement technique ou gographique, sur prescription mdicale (pour l'indication et la leve) (8). Lenvironnement Lenvironnement immdiat peut tre lorigine de la contamination des plaies 36

par lair ambiant, les surfaces contamines. Le local doit tre adapt aux soins raliser. Pour les malades hospitaliss, la ralisation des pansements se programme dans les chambres mmes le matin, aprs les soins d'hygine des patients, la rfection des lits et l'entretien des chambres. Dans la mesure du possible, les pansements des plaies infectes doivent tre raliss en fin de sries de pansements. Dans les salles de soins polyvalentes (cas des centres de sant), les pansements seront programms aprs les injections (soins dits propres). Une hirarchisation des pansements doit tre organise. Le bionettoyage des surfaces de travail doit tre organis. Il doit comporter des consignes avant et aprs la ralisation du pansement pour chaque patient. Il y a lieu de prvoir le nettoyage approfondi des espaces de travail des salles de soins polyvalentes ou de consultations. Les quipements, matriels et produits, les chariots de soins doivent tre quips avec le minimum de produits et de matriels ncessaires. Les excs de matriels doivent tre vits en regard des risques de contamination croise. Avant de dbuter les soins, une vrification simpose pour viter les interruptions de soins. Il n'y a pas de consensus pour conseiller l'entre des chariots de soins dans les chambres. Dans l'optique de prvention des accidents d'exposition au sang et de scurit des soignants, le chariot de soins pourra pntrer dans une chambre aprs avoir subi un nettoyagedsinfection des surfaces de travail. Selon leur destination ou leurs proprits (effet barrire mcanique ou action cicatrisante), les pansements appartiennent des classes de diffrents types (I, IIa, IIb). On recense plusieurs catgories de pansements. Les pansements sont utiliss soit en application d'une prescription mdicale,

soit en application d'un protocole crit (9 ,10). Les produits ncessaires sont de deux types : produits pour lavage de la plaie et produits rservs lantisepsie proprement dite (9, 10).

CONCLUSION
La plupart des pansements relvent de la prescription mdicale. Dans tous les cas, des protocoles crits sont recommands pour harmoniser les pratiques de soins. Toutes les informations utiles doivent tre consignes sur le dossier de soins du patient.

REFERENCES
1. C.CLIN OUEST Hygine des plaies et pansements; 2004 2. Rothan - Tondeur M. Plaies et cicatrisations. 2001; Sauramps Ed. 197 p. 3. Comit Technique des Infections Nosocomiales. Matrise de la diffusion des bactries muti-rsistantes aux antibiotiques. Ministre Franais de l'Emploi et de la Solidarit 1999; 23 pages 4. Journal Plaies et Cicatrisations. 7me Confrence Nationale des Plaies et Cicatrisations. Numro spcial . JPC 2003; n 37 : 176. 5. Teot I, Meaume S, Dereure O. Plaies et cicatrisations au quotidien 2001 : Editions Sauramps mdical. 351 p. 6. Lenfant N, Trocme N. Les pansements. 2000 : Editions Maloine. 354 p. 7. Socit Franaise d'Hygine Hospitalire. Recommandations pour la dsinfection des mains. 2002; 28 pages. 8. Comit Technique des Infections Nosocomiales. Recommandations d'isolement septique en tablissement de soins. Ministre Franais de l'emploi et de la Solidarit 1998; 51 pages. 9. Leprat R, Humbert P, Talon D, et al. Risque de dissmination bactrienne lors de la rfection des pansements de plaies chroniques. Annales de Dermatologie et de Vnrologie 2002; 129 : 1175-76. 10. Aerts A ND, Renard F. Soins et plaies 2003; 409 pages.

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HYGIENE LORS DES PRELEVEMENTS SANGUINS ET URINAIRES

MOHAMED LAMINE ATIF INTRODUCTION
Le sang et les urines sont, ltat normal, striles chez lhomme. Si la contamination microbienne du sang se manifeste cliniquement, celle des urines est souvent asymptomatique notamment chez les sujets gs ou immunodprims. Les prlvements sanguins et urinaires sont frquemment pratiqus en milieu de soins. Afin dviter la contamination de ces deux milieux lors de la pratique des ces prlvements, ainsi que la contamination du patient, il est impratif de respecter certaines prcautions standard sur lesquelles se surajoutent des mesures spcifiques en fonction du contexte. Le prlvement du sang veineux ou artriel est une manuvre invasive dont la pratique exige une technique aseptique au mme titre que les autres manuvres invasives. Le recueil durine est une technique, souvent banalise tort, qui exige des prcautions particulires afin dviter la contamination de lurine prleve et dans certains cas fait appel une manuvre invasive exigeant une technique aseptique (ponction suspubienne ou sondage vsical). Ponction sus-pubienne La mthode qui consiste recueillir de lurine vsicale par ponction suspubienne est la plus fiable et offre des conditions dasepsie optimales. Elle est considre comme une manuvre invasive et reste peu utilise en pratique courante. Recueil du deuxime jet durines Chez un patient non sond, la mthode la plus classique consiste prlever, aprs toilette locale des organes gnitaux externes, le second jet durines (20 30 ml) dans un rcipient strile aprs avoir limin le premier jet (environ 20 ml), considr comme non reprsentatif de lurine vsicale car trs souvent contamin par la flore commensale urtrale et prinale. La toilette locale est effectue simplement avec de leau savonneuse suivie dun rinage leau claire. Un antiseptique non agressif pour les muqueuses gnitales peut tre utilis en complment de ce lavage. Chez une femme qui prsente des pertes, mmes minimes, la mise en place dune protection vaginale est indispensable. Dans la pratique, avec un patient valide, la toilette et le prlvement sont souvent raliss par le patient lui-mme, auquel on a fourni le matriel ncessaire et expliqu soigneusement la technique de prlvement. Cette mthode prsente une limite importante. Le recueil du deuxime jet nest pas une technique facile mettre en pratique notamment chez la femme et le niveau de contamination est beaucoup moins important lorsque le prlvement est ralis avec laide dun personnel soignant entran (1). Recueil par sondage vsical Le recueil par sondage urinaire laide dune sonde de petit calibre est indiqu chez les sujets incontinents ou 38

PRLVEMENT URINAIRE
RECUEIL DES URINES CYTOBACTERIOLOGIQUE POUR EXAMEN

Patient non sond Lobjectif majeur est de recueillir lurine vsicale en vitant sa contamination lors de la miction par la flore commensale qui colonise lurtre et la rgion prinale. Trois mthodes de recueil peuvent tre proposes chez le patient non sond : ponction sus pubienne, recueil du deuxime jet durine et recueil par sondage urinaire.

handicaps et nest indiqu que si le recueil des urines lors de la miction est impossible. Cette manuvre invasive est viter chez lhomme car elle favorise la survenue de prostatite. On lui prfrera le recueil par collecteur pnien ou par cathtrisme sus pubien en cas de rtention durine. Ce type de prlvement a donc une indication limite. En effet, mme lorsque les mesures dasepsie sont strictement respectes, les bactries colonisant le prine et lurtre sur ses derniers centimtres peuvent tre introduites directement dans la vessie lors du sondage, entranes par la surface externe de la sonde (2). Patient avec sonde vsicale Chez le patient porteur de sonde urinaire, il ne faut en aucun cas prlever dans le sac collecteur o la pullulation microbienne est importante, ni rompre le caractre clos du systme en dconnectant la sonde du sac collecteur pour prlever les urines (3). Le systme de drainage urinaire doit donc rester clos. Le systme est dit clos quand la jonction sonde-ligne de drainage nest jamais dconnecte. Son

but est de diminuer le risque de migration bactrienne lintrieur de la ligne urinaire. Pour raliser une gestion en systme clos, il est ncessaire dutiliser un sac collecteur durine possdant les trois lments suivants : une vidange (afin de ne pas changer de poche), une valve antireflux (pour viter les contaminations rtrogrades) et un site ponctionnable (figures 1 3). Ce site permet le prlvement durines par ponction laiguille strile monte sur une seringue strile, aprs application dun antiseptique. La ligne ne doit pas tre clampe. Toutefois ce type de prlvement namne pas des rsultats aussi reprsentatifs des espces bactriennes effectivement prsentes dans la vessie que la ponction suspubienne (4). Il est donc prfrable chez un patient porteur de sonde vsicale demeure de faire le prlvement durine, loccasion dun changement de sonde, partir dune nouvelle sonde pour avoir un prlvement plus reprsentatif des microorganismes rellement prsents dans la vessie et viter de recueillir les microorganismes qui adhrent la paroi intrieure de la sonde (5).

Figure 1 : Sac collecteur avec site ponctionnable

Figure 2 : Description dun sac collecteur

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Figure 3 : Site de prlvement (ponctionnable) CONDITIONS DE CONSERVATION TRANSPORT DE LURINE ET DE

La dsinfection des mains par friction avec une solution hydroalcoolique est actuellement indique en remplacement du lavage. Elle fait lobjet dune recommandation de lOrganisation Mondiale de la Sant dans le cadre de son programme Clean Care is Safer Care . Le port de gants striles est recommand lors des prlvements par ponction sus-pubienne et par sondage vsicale. Les gants doivent tre changs entre deux patients ou entre deux activits chez un mme patient.

Lobjectif recherch est de diminuer la pullulation microbienne en diminuant le plus possible le dlai entre le prlvement et lanalyse. Il est important que lheure de prlvement soit indique sur le bon dexamen qui accompagne lchantillon durine. Lurine ne doit pas sjourner plus de deux heures temprature ordinaire pour viter une multiplication dont la rapidit varie avec la nature du microorganisme. Lurine peut par contre tre conserve + 4 C pendant au moins 24 heures sans modification de la bactriurie.
PRECAUTIONS STANDARD APPLICABLES A LA PREVENTION DES INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES

PRLVEMENT SANGUIN
Le prlvement sanguin permet de raliser des examens de laboratoire sur un chantillon de sang prlev par ponction veineuse ou artrielle. Contrairement au prlvement urinaire, toutes les techniques pour recueillir du sang sont considres comme manoeuvres invasives qui ncessitent une asepsie rigoureuse. A la dsinfection des mains et au port de gants striles sajoutent dautres mesures spcifiques dont la prparation cutane pralable au site de la ponction veineuse ou artrielle (7).
APPLICATION DES PRECAUTIONS STANDARD

La dsinfection des mains par friction hydroalcoolique est fortement recommande. Selon une tude ralise dans les pays maghrbins, le lavage des mains nest effectivement ralis quune fois sur trois. Il nest correct et efficace quune fois sur 18 opportunits (6). Parmi les facteurs concourant une mauvaise observance du lavage des mains, on citera le manque de matriel et produits, la mauvaise perception du risque infectieux manuport lors des activits de soins et la surcharge de travail du personnel dans les services.

La dsinfection des mains et le port de gants sont indiqus chaque fois quil existe un risque de contact avec du sang. Idem au prlvement urinaire, la dsinfection des mains par friction hydroalcoolique est fortement recommande. Elle est ralise immdiatement avant et aprs chaque ponction veineuse ou immdiatement avant et aprs avoir manipul un cathter veineux ou artriel si le patient est dj cathteris. Dans le cas o le site dinsertion doit faire lobjet dune palpation aprs lantisepsie cutane, le port de gants striles est fortement 40

recommand. Des gants de nature spciale sont proposs pour minimiser la contamination en cas de risque daccident dexposition au sang ou pour viter les allergies vraies aux gants de latex. Le matriel utilis pour la ponction, dont le matriel piquant ou tranchant, doit faire lobjet de prcautions : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les dsadapter la main, dposer immdiatement aprs usage et sans manipulation ce matriel dans un container adapt, situ au plus prs du soin, et dont le niveau de remplissage est vrifi. Le dpt de ce matriel sur une surface intermdiaire (plateau) est proscrire. Dans le cas dune ponction veineuse priphrique, il nexiste pas de recommandations particulires concernant la tenue de protection. Le port dune blouse strile, dun masque ou dune charlotte seront ncessaires lorsquil sagit dune ponction vasculaire centrale.
PRELEVEMENT PAR PONCTION VEINEUSE Matriel

- Tubes de prlvement sanguin (tube sec, tube citrat, tube EDTA, tube hparin, Vacutainer ; - Tubes pour analyse standards hmolyse , tubes spcifiques ou tubes pour micro-mthode, microtubes

Figure 4 : Schma dun dispositif picrnien ENCADRE 1

Le matriel gnralement utilis pour la ponction veineuse est le suivant : - Compresses et ouate non striles usage unique ; - Garrot pralablement dsinfect ; - Antiseptiques : polyvidone iode ou chlorhexidine ; - Gants non striles ; - Dispositif de prlvement comportant une aiguille en acier inoxydable (dispositif picrnien) (figure 4). Dans la mesure du possible, il est recommand dutiliser des dispositifs plus performants pour raliser des ponctions veineuses tout en minimisant les risques de contamination du prlvement et les risques daccidents exposants au sang (systme vacutainer ) (Encadr 1) ;

Vacutainer est une marque dpose de Becton-Dickinson. Elle a t dveloppe en 1947 par Joseph Kleiner et est appose sur une srie de tubes sous-vide utiliss lors d'une ponction veineuse, ainsi que sur un support appel "tulipe" permettant l'adaptation d'une aiguille d'un ct et de ces tubes de l'autre (figures 5, 6). Principe : La veine est d'abord perce avec l'aiguille hypodermique qui est connecte un plastique translucide. L'aiguille fait un deuxime trou et quand un tube Vacutainer est pouss sur cette l'aiguille, son capuchon en caoutchouc est perc. Le vide dans le tube suce le sang. Le tube est ensuite retir et un autre peut tre insr et rempli de la mme faon. Il est important de retirer le tube avant de retirer l'aiguille, sinon, elle peut, en se retirant, aspirer les tissus qu'elle traverse et c'est douloureux.

41

Figure 5 : Aiguille Vacutainer

Chez le nouveau-n, il est fortement recommand de ne pas utiliser les produits iods. Aprs application, il est ncessaire dattendre le schage spontan de lantiseptique utilis. Lantiseptique est appliqu laide de compresses striles de faon circulaire et toujours de la zone dinsertion vers la priphrie. Insertion du dispositif Laiguille devrait tre insre dans la zone aseptise en vitant de la toucher avec les mains. Le dispositif utilis pour le prlvement sanguin ne doit pas tre rutilis pour un autre objectif (mise en place dun cathter veineux priphrique par exemple). Il est galement dconseill dobturer le dispositif et de le dsobturer ultrieurement pour un nouvel prlvement. Aprs ponction et en cas de saignement ou dexsudation, il est recommand dutiliser un pansement adhsif strile avec compresse.
PRELEVEMENT CHEZ LE PATIENT CATHETERISE

Figure 6 : Corps de prlvement Vacutainer

Antisepsie cutane Lantisepsie cutane pralable la ponction comporte deux phases : la phase de dtersion et lantisepsie proprement dite de la zone dinsertion de laiguille. Phase de dtersion avant lapplication de lantiseptique : La phase de dtersion consiste en un nettoyage avec un savon antiseptique suivi dun rinage et dun schage. En labsence de savon antiseptique de la mme famille que lantiseptique qui sera utilis lors de la phase suivante, un savon doux liquide doit tre utilis pour cette premire phase de dtersion. Il nest pas ncessaire de dpiler la zone dinsertion de laiguille de ponction. Si cette dernire est indispensable, il faut privilgier la tonte. Quelque soit la situation, le rasage est proscrire. Phase dapplication dun antiseptique : Les antiseptiques alcooliques sont privilgier en raison de leur schage rapide. Si non, il est possible dutiliser la chlorhexidine alcoolique ou la polyvidone iode alcoolique. Il est aussi possible dutiliser la polyvidone iode en solution aqueuse, les soluts chlors et lalcool 70 ; mais il nest pas recommand dutiliser la chlorhexidine en solution aqueuse (0,05 %) ou lalcool iod.

Matriel Les cathters veineux priphriques courts sont des tubes en matire plastique ou en lastomre, dune longueur infrieure ou gale 80 mm. Ils sont introduits par effraction dans le systme vasculaire pour une dure de temps limite. Le cathter est compos dun lment souple (ou rigide) introduit dans la veine et dune embase sur laquelle se connecte le dispositif de perfusion ou ligne veineuse (figure 7). Il existe des cathters de longueur et de diamtres diffrents. Lembase des cathters peut ou non comporter une ailette ou un site dinjection. Le dispositif de perfusion est compos de la tubulure de perfusion et de ses annexes : prolongateur, robinet et rampe.

42

Figure 7 :

Le matriel ncessaire pour raliser un prlvement sur un cathter veineux est le suivant : - Compresses striles ; - Antiseptique de la mme famille que l'antiseptique utilis pour la pose du cathter : polyvidone iode ou chlorexidine ; - Bouchon strile pour site d'injection (robinet) ; - 2 seringues striles de 10 ml ; - 20 ml de srum physiologique isotonique ; - Aiguille mtallique ou dispositif de prlvement Vacutainer ; - Tube(s) de prlvement (tubes sous vide en cas dutilisation du dispositif Vacutainer ) ; - 2 tubes secs supplmentaires pour purger la ligne. Dsinfection de la ligne de perfusion La manipulation de la ligne de perfusion, du robinet ou d'une rampe de perfusion se fait toujours avec des compresses striles imprgnes dantiseptique alcoolique (chlorhexidine alcoolique ou de polyvidone iode alcoolique ou dalcool 70) puisque les antiseptiques diminuent la colonisation des embases

du cathter : une compresse est place au dessous pour tenir le dispositif, et une autre est utilise pour tourner le robinet et manipuler les bouchons. Il est recommand de mettre en place un nouveau bouchon strile chaque fois que laccs ou le robinet est ouvert. Enfin, il est galement recommand de tenir les rampes distance de toute source de contamination (literie, plaie, stomie par exemple).
PRELEVEMENT SUR CATHETER

Le respect des prcautions standard cites plus haut est une ncessit absolue durant toute lopration du prlvement sur cathter. Les tapes pour raliser un prlvement sur cathter sont les suivantes : - Avant dinstaller le matriel, les dates de premption et l'intgrit des emballages doivent tre vrifies ; - Le matriel est install sur une surface propre et dsinfecte avec une solution dtergente-dsinfectante de prfrence ou dfaut avec une simple solution dtergente. - Les diffrents collecteurs des dchets produits par le soin sont installs sur 43

des supports au plus prs du geste de soins (pied du lit du patient). Le sac jaune est rserv pour dchets risque infectieux mous, les sacs noirs pour les dchets assimils aux ordures mnagres et les boites rigides pour les dchets piquants, coupants et tranchants ; - Le paquet de compresses striles est ouvert aseptiquement. Les compresses sont imbibes par la suite avec lantiseptique ; - Prparer deux seringues de 10 ml de srum physiologique pour vrifier le reflux et effectuer le rinage et prparer le matriel de prlvement ; - Installer le patient en dcubitus dorsal, lgrement en dclive ; - Effectuer une dsinfection des mains, mettre les gants, puis manipuler le robinet de la voie prlever et le robinet de la voie d'injection avec des compresses striles imbibes dantiseptique alcoolique ; - Fermer la voie, enlever le bouchon et adapter une seringue de 10 ml de srum physiologique ; - Ouvrir la voie et aspirer pour vrifier le reflux sanguin, puis rincer ; - Fermer la voie, adapter le matriel de prlvement ; - Ouvrir la voie, purger la ligne avec les tubes de purges et les jeter ; - Prlever les tubes d'analyses selon un ordre prcis ; - Fermer la voie, adapter la seringue de srum physiologique au robinet, puis ouvrir la voie et rincer la ligne ;

- Fermer la voie, dsadapter et jeter la seringue, visser un nouveau bouchon strile ; - Rinstaller le patient, liminer les dchets contamins et dsinfecter le matriel utilis ainsi que le plan de travail.

RFRENCES
1. Pfau A. Bacteriuria-simpling methods and significance. Infection 1994; 22 (Suppl 1): S 32-S43. 2. Schaeffer AJ. Catheter-associated bacteriuria. Urol Clin N Am 1986; 13: 735-47. 3. Confrence de consensus. Infection urinaire nosocomiale de ladulte. Med Mal Infect 2003; ti peut ydroalcoolique est fortement recommande. rticulires afin d'icroorganisme. 33 (Suppl 4): S193-S215. 4. Bergqvist D, Bronnestam R, Hedelin H, Stahl A. The relevance of urinary sampling methods in patients with indwelling foley catheters. Br J Urol 1980; 52: 92-5. 5. Grahn D, Norman DC, White ML, et al. Validity of urinary catheter specimen for diagnosis of urinary tract infection in the elderly. Arch Inter Med 1985; 145: 1858-60. 6. Amazian K, Abdelmoumne T, Sekkat S, et al. Muticentre study on hand hygiene facilities and practice in the Mediterranean area: results from the Nosomed network. J Hosp Infect 2006; 62: 311-8. 7. Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Secrtariat dtat la Sant et laction sociale. Comit Technique des Infections Nosocomiales. 100 Recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales; 2e dition, 1999.

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RECOMMANDATIONS DHYGIENE POUR LA PREPARATION ET LA CONSERVATION DES BIBERONS DANS ETABLISSEMENTS DE SANTE
INTRODUCTION
Lallaitement maternel constitue la rfrence pour lalimentation du nourrisson pendant les premiers mois de la vie. Cependant, si lallaitement nest pas possible, le nouveau-n est aliment avec des prparations pour nourrissons base de protines de lait de vache ou de soja. Ces produits sont striles quand ils sont sous une forme liquide prte lemploi, mais ne le sont pas quand ils sont sous forme de poudre. Les conditions de prparation, de manipulation et de conservation sont essentielles pour viter les contaminations microbiennes qui peuvent tre lorigine dinfections graves, voire de dcs, de nouveau-ns et de jeunes nourrissons (1).

LES

ICHRAK KHAMMASSI & ABDELFATTEH BEN HAMIDA

Linfrastructure de base doit rpondre aux conditions dhygine applicables aux tablissements assurant un service de restauration pour une collectivit (annexe I). La biberonnerie comporte un secteur neutre, un secteur protg et un secteur sale. Secteur neutre (gnral) Ce secteur comporte : - des vestiaires spacieux rservs au personnel comportant des sanitaires situs lextrieur du secteur protg, avec, un quipement permettant le lavage des mains install la sortie des toilettes; - une zone de rception des produits (premier dconditionnement); - une zone destine dcartonner; - une zone de stockage des matriels destins la conservation des biberons recyclables ou usage unique et des denres; - une armoire rserve aux produits destins lentretien et la vaisselle; - un bureau de contrle/supervision des activits, proximit de la salle de prparation, pouvant faire fonction selon larchitecture de sas dentre; - un sas daccs au secteur protg, qui comporte un point deau commande non manuelle, du savon liquide (contenant un bactriostatique), un distributeur dessuie-mains usage unique, des tenues vestimentaires usage unique. Secteur propre (protg) Cest la salle de prparation des biberons. Son accs ncessite le passage par le sas daccs. Les postes de travail ne doivent pas entraner de 45

BIBERONNERIE (2, 3)
La biberonnerie est une unit fonctionnelle spcifique, exclusivement ddie la reconstitution de prparations lactes ou de produits nutritionnels spcifiques. Son activit sarticule autour des units de soins pdiatriques et de maternit. Elle doit permettre deffectuer la prparation, la manipulation, la conservation des biberons et des seringues pour la nutrition entrale
ORGANISATION ARCHITECTURALE

Ce secteur risque infectieux ncessite une organisation architecturale selon : - le concept de la marche en avant - le concept de sparation du sale du secteur propre.

dplacement du personnel entre le secteur propre et le secteur sale au moment de la prparation des biberons. Il est souhaitable que la temprature de la zone de prparation, ne soit pas suprieure 20C. Lquipement comporte : - des placards et des paillasses; - des guridons et des chariots; - du matriel de rfrigration : armoire, table, vitrine ou enceinte rfrigre; - des lave-mains individualiss, commande non manuelle. Si des prparations chaudes sont effectues dans ce local, une zone spcifique doit tre amnage, comprenant un bain-marie, des plaques de cuisson avec hotte et une cellule de refroidissement. Secteur sale Il regroupe les zones de traitement des produits et du matriel utiliss : - une zone de pr-dsinfection des produits utiliss pour la prparation (eau embouteille, boites tanches diverses, etc.), - une zone de lavage des biberons et du petit matriel de prparation. En fonction du mode de distribution aux services, un local de stockage des chariots ou des conteneurs isothermes est utilis.
ENTRETIEN DU BIBERON

Les biberons doivent tre vids de leur ventuel contenu rsiduel et rincs leau du rseau. Leur immersion dans de leau contenant un dtergent type liquide-vaisselle peut se justifier dans le cas dun dlai dattente avant traitement. On estime que la dsinfection est obtenue si la temprature est maintenue au moins une minute 80C (ou 6 secondes 90C) pour les formes bactriennes les moins rsistantes. Une augmentation de la dure ou de la temprature accrot l'efficacit du procd.
ENTRETIEN DES LOCAUX

Le biberon est assimil un dispositif mdical de type semi-critique. Pour les enfants immunocomptents, ce matriel ncessite une dsinfection de type intermdiaire. Un laveurdsinfecteur professionnel permet datteindre une telle dsinfection. Toutefois, dans certains services haut risque infectieux (nonatologie, oncohmatologie, centre de rducation pdiatrique), ltat immunitaire des patients peut tre compromis. Il est donc ncessaire de recourir une strilisation.

Lentretien des surfaces et des sols comporte un nettoyage et une dsinfection (bio nettoyage). Il requiert un quipement spcifique ce secteur comportant : - un chariot dentretien stock dans un local en dehors de la zone de prparation ; - un balai-trapze et des gazes usage unique ; - un balai articul et un systme rasant (entretenus en blanchisserie), 2 seaux de 8 litres, pour lentretien des sols - des chiffonnettes usage unique (ou laves chaque utilisation en machine laver ou en blanchisserie) et des produits dentretien (dtergent dsinfectant homologu pour usage alimentaire) pour lentretien des surfaces.
PERSONNELS

Qualification Le personnel doit accder une formation continue lhygine alimentaire, adapte aux contraintes organisationnelles et aux besoins de chaque poste de travail: - ditticiennes, puricultrices, ou infirmires et/ou, - auxiliaires de puriculture ou aidesoignantes et/ou, - agents hospitaliers. 46

Un responsable de proximit, spcialis, doit tre identifi pour permettre la mise en uvre effective des bonnes pratiques de prparation et de conservation des prparations nutritionnelles. Tenue vestimentaire Elle est de couleur claire et manches courtes. Elle doit tre change tous les jours. Le port de chaussures de service lavables est recommand. En secteur propre, la tenue de travail est revtue dune tenue de protection usage unique se composant : - dune blouse de type casaque (sans ouverture sur le devant); - dune coiffe ou dun calot enveloppant la totalit de la chevelure; - dun masque (de type masque de soins) recouvrant la bouche et le nez; Les masques doivent tre changs toutes les 3 heures et chaque fois que l'agent a quitt la pice protge. En cas de lsions cutanes, le port de gants usage unique est recommand.
PREPARATION DES BIBERONS (2,

biberons en versant la prparation liquide directement dans les biberons selon la prescription mdicale, revisser les biberons avec la ttine, la bague et le capuchon. Refroidissement Il y a lieu dassurer un refroidissement rapide, permettant que la temprature cur du biberon atteigne 4C en moins de 30 minutes (cellule de refroidissement). Conservation Aprs refroidissement rapide, les biberons sont immdiatement placs dans une enceinte exclusivement rserve la conservation des biberons et dont lair est maintenu une temprature infrieure ou gale 4C. Le dlai maximal autoris pour la conservation des biberons en enceinte rfrigre avant consommation est de 30 heures. Transport Le transport des biberons sur le(s) site(s) de consommation doit tre effectu sans rupture de la chane du froid, en utilisant une armoire rfrigre si le transport dure plus de 10 minutes. Dans tous les cas, aprs transport, les biberons seront immdiatement replacs dans une enceinte dont lair est maintenu une temprature infrieure ou gale 4C. Traabilit Les biberons sont munis dune tiquette permettant de connatre : - Le nom, le prnom, la date de naissance de lenfant ; - La dnomination du lait ; - La nature des substances ventuellement ajoutes - La date et lheure limites de consommation ; - Le service destinataire

4)

Reconstitution Il est ncessaire de procder pralablement un lavage simple des mains et un nettoyage /dsinfection du plan de travail. Leau utilise est soit une eau embouteille rfrigre (ne pas conserver une bouteille ouverte et rfrigre au-del de 24 heures), soit de leau bactriologiquement matrise. Il nest pas ncessaire de recourir au chauffage de leau pour la prparation des biberons. Les oprations suivantes doivent tre effectues : peser la poudre avec une balance de prcision, verser le volume deau souhait dans un pot ayant bnfici dune dsinfection de haut niveau, ajouter la poudre, homogniser avec un fouet ou un bras de mixer ayant bnfici dune dsinfection de haut niveau, assurer le remplissage des

47

CONSOMMATION DES BIBERONS

(1, 2, 4)

En cas de conservation une temprature infrieure ou gale 4C, le rchauffement du biberon avant sa consommation simpose. Il ne doit en aucun cas tre effectu la temprature ambiante en raison du risque de dveloppement microbien. Il nest pas conseill dutiliser des systmes de rchauffement utilisant de leau (bain-marie, chauffe-biberon avec eau). Si un systme de rchauffement leau est nanmoins utilis : prendre une casserole propre (laver chaque utilisation), mettre leau du robine et faire bouillir. Ds lbullition, hors du feu, ajouter un volume gal deau froide (ce qui va conduire une temprature moyenne de 40-42C), mettre le ou le(s) biberon(s) et attendre quelques minutes. Le chauffe biberon doit tre vid de son eau aprs chaque usage, sch et nettoy au moins une fois par 24 heures. Lutilisation du four micro-ondes est totalement proscrite. Un chauffe-biberon sec est privilgi. Si le biberon est rchauff, le dlai de consommation est de 30 minutes. Aprs le dbut de sa consommation par lenfant, tout biberon non termin dans un dlai dune heure doit tre jet.
CAS PARTICULIER DU PROVENANT DU DOMICILE

(2)

LAIT

DE

MERE,

La collecte du lait maternel doit tre favorise chaque fois que lenfant ne peut pas tre allait directement. Le recueil du lait doit se faire dans des conditions dhygine car le risque de contamination microbiologique nest pas ngligeable chez les enfants les plus risque comme les grands prmaturs. Ces conditions doivent tre soigneusement expliques aux mres. Deux mthodes de recueil du lait maternel sont possibles : soit lexpression manuelle, soit lutilisation dun tire-lait manuel ou lectrique.

Recueil Une douche quotidienne est exige avec lavage des seins et des mamelons. Un lavage soigneux des mains est recommand avant toute manipulation. A chaque utilisation, il y a lieu de laver soigneusement la tterelle et le flacon de recueil du lait avec du liquidevaisselle puis rincer. L'usage du lave vaisselle avec un cycle amenant l'eau 65C est efficace et autoris, mais ne dispense pas dun lavage soigneux au pralable. Juste avant de tirer le lait, il est recommand de porter bullition la tterelle et le flacon de recueil dans une casserole d'eau. Si le volume souhait de lait conserver est recueilli en une seule fois, verser le lait recueilli chaque extraction dans le biberon (appel ds lors biberon de conservation), fermer ce biberon (obturateur et capuchon) et placer ce biberon directement dans un rfrigrateur une temprature infrieure ou gale 4C. Si le volume souhait de lait nest pas recueilli en une seule fois, verser le lait recueilli chaque extraction dans un biberon dit de recueil, le refroidir et verser le lait refroidi dans le biberon de conservation, refermer le biberon (obturateur et capuchon) et placer le biberon dans un rfrigrateur une temprature infrieure ou gale 4C tant que le volume souhait nest pas atteint. Conservation Avant toute conservation, noter le nom et le prnom de lenfant, en plus de la date et de lheure du premier recueil de lait sur le biberon. Le lait doit tre mis dans un rfrigrateur immdiatement aprs recueil. Le lait peut tre stock une temprature infrieure ou gale 4C pendant une dure nexcdant pas 48 heures. Si lon souhaite conserver le lait plus de 48 heures, il convient de le congeler. Le 48

lait stock au conglateur (-18C) peut tre conserv pendant 4 mois. Le lait ne doit pas tre plac dans un freezer. Le lait dcongel ne doit pas tre recongel. Il ne faut pas ajouter de lait frachement recueilli un biberon de lait congel. On vitera de remplir le biberon au-del des trois-quarts maximum car le volume augmente par la conglation. Transport Que le lait soit rfrigr une temprature infrieure ou gale 4C ou congel, il doit tre transport du domicile au lieu de consommation dans une glacire ou dans un sac isotherme avec pack eutectique. Rception et consommation Il est de la responsabilit du service daccueil de sassurer que les conseils de recueil et de transport ont t donns, compris et respects Ds larrive, vrifier que le(s) biberon (s) a (ont) t correctement identifi(s) (nom et prnom de lenfant, date et heure du premier recueil), et placer le(s) biberon(s), soit dans une enceinte rfrigre une temprature infrieure ou gale 4C, soit au conglateur. En cas de conservation une temprature infrieure ou gale 4C les conditions de consommation sont les mmes que celles expliques ci-dessus. En cas de conglation : - Aprs dconglation, le lait, gard une temprature infrieure ou gale 4C sans rupture de la chane du froid, doit tre utilis dans les 24 heures; - Si le lait dcongel a t laiss temprature ambiante, il doit tre

utilis dans un dlai dune suivant la dconglation.

heure

CONCLUSION
La prsence dunit centrale de prparation des biberons dans les hpitaux est indispensable. Cette dernire doit obir une organisation architecturale bien dfinie permettant de respecter les concepts de la marche en avant et de la sparation des secteurs propre et sale. La promotion de la formation du personnel aux bonnes pratiques dhygine alimentaire et le respect des procdures de traabilit permet la prparation et la conservation des biberons dans de meilleures conditions dhygine.

RFRENCES
1. OMS (Organisation Mondiale de la Sant). 54me Assemble mondiale de la Sant. La nutrition chez le nourrisson et le jeune enfant. WHA 54.2, 18 Mai 2001 (http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WH A54/fa54r2.pdf). 2. AFSSA (Agence franaises de scurit sanitaire des aliments) Recommandations dhygine pour la prparation et la conservation des biberons, juillet 2005 3. Zhang Mal., Swaminalhan G., Doyl B., Bowen M. Efficacy of protocols for cleaning and desinfecting infant feeding bottles in less developped communities. Am J Trop Med Hyg. 2009 Jul; 81(1):132-9c 4. Renfrew MJ, Ansell P, Macleod KL, Formula feed preparation helping reduce the risks: a systemic review; Arch dis child 2003 oct;88 (10):855-8

49

ANNEXE I : Conditions dhygine dans les tablissements assurant un service de restauration pour une collectivit Linfrastructure de base de lquipement des divers secteurs doit comporter au minimum : - un systme dvacuation des eaux uses et pluviales ; - un systme de ventilation suffisant devant viter tout flux dair puls dune zone contamine vers une zone propre; - un clairage suffisant ; - des revtements de sol et des surfaces murales faciles nettoyer et dsinfecter; en matriaux tanches, non absorbants, rsistants aux chocs, imputrescibles, clairs, lavables et non toxiques ; - des angles dinsertion entre le sol et les surfaces murales permettant de maintenir une propret permanente ; - des portes lessivables, rsistantes aux chocs, imputrescibles et lisses ; - des fentres et autres ouvertures prvenant lencrassement et quipes de protection contre les insectes, dmontables pour tre nettoyes ; - des plafonds, faux plafonds et autres quipements suspendus permettant un tat de propret permanent, rduisant la condensation, les moisissures et la chute de particules sur les denres ou les surfaces en contact.

ANNEXE II : A ne pas faire

- Conserver les biberons temprature ambiante plus dune heure aprs leur prparation ; - Conserver les biberons en enceinte rfrigre une temprature infrieure ou gale 4C plus de 30 heures aprs leur prparation ; - Dpasser un dlai dune heure pour la consommation du biberon. Lorsque le biberon a t rchauff, ce dlai est rduit 30 minutes ; - Rchauffer les biberons laide dun four micro-ondes ; - Oublier de vrifier que la temprature intrieure des enceintes rfrigres est infrieure ou gale 4C, enregistre et contrle quotidiennement, et quun talonnage rgulier de cette temprature est ralis ; - Transporter des biberons sur le site de consommation sans utiliser une armoire rfrigre lorsque le transport dure plus de 10 minutes ; - Dpasser une dure de conservation du lait de femme de plus de 48 heures au rfrigrateur une temprature infrieure ou gale 4C, et de plus de 4 mois au conglateur - 18C ; - Oublier dassurer une traabilit des biberons.

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SECURITE DUTILISATION DES THERMOMETRES MEDICAUX

NEDRA MNIF & RABIAA BEJAOUI INTRODUCTION
Le thermomtre est un outil indispensable dans plusieurs domaines. Cest un instrument destin mesurer la temprature dun corps, dun objet, dune pice ou dune temprature extrieure. Le fonctionnement de celui-ci est bas sur la variation des proprits physiques (dilation thermique, pression, etc...) en fonction du changement de temprature (1). Lhyperthermie constitue un symptme non ngligeable dans la plupart des maladies. Lutilisation du thermomtre est trs courante lhpital, dans les centres de sant de base et dans les foyers. Actuellement, on dispose de nombreux types de thermomtres. Parmi eux, le thermomtre mercure dont lutilisation demeure encore trs rpandue malgr son interdiction dans certains pays occidentaux cause de la toxicit du mercure tant pour lhomme que pour lenvironnement (2).

HISTORIQUE
Lhyperthermie est un symptme connu depuis lantiquit. Au moyen ge, les quatre signes Rubor, Tumor, Calor, Dolor taient importants pour la clinique mdicale. Mais alors, le mdecin navait sa disposition aucun outil permettant de la mesurer. Il pouvait seulement par la palpation reconnaitre si le malade tait fivreux ou non. Au fil du temps, le besoin sest fait sentir pour laborer un instrument pour la mesure de la temprature. Les premiers modles de thermomtres avaient vu le jour grce certains hommes de science vers le 16me sicle. Le modle primitif tait un instrument buccal. Il tait encombrant et devait rester en contact avec le malade plus de 25 minutes. Vers la fin du 18me sicle, les scientifiques perfectionnrent les modles et tendirent lutilisation du thermomtre la clinique mdicale. Plusieurs savants ont particip lvolution du thermomtre (Santorio, Huygens, Fahrenheit, Boerhaare, Aitkin...). Ds 1870, le thermomtre acquiert sa forme dfinitive (grce Sir Albert) (4). Depuis plusieurs annes, de nombreux modles ont t conus. Nous exposons dans le prsent document les diffrents types de thermomtres avec leurs usages, leurs risques et leurs modalits dentretien.

DFINITION ET MCANISME DACTION

Le thermomtre mdical est un appareil qui sert mesurer la temprature du corps humain (3). Le type le plus rpandu est constitu dune tige de verre munie dun rservoir son extrmit et contenant un liquide. Quand ce liquide entre en contact avec un corps plus chaud, ceci agite les particules du liquide que contient le thermomtre, ce qui le dilate et fait grimper le liquide le long de lchelle lintrieur du thermomtre. Il est resserr la base pour que le liquide ne retombe pas une fois que le thermomtre est loign du corps (3).

RGLEMENTATION
Comme tout dispositif mdical, les thermomtres sont soumis une rglementation, mais celle-ci concerne plus la conception, la fabrication et la scurit dutilisation quune valuation clinique pralable. Les normes franaises concernent uniquement les thermomtres en verre mercure et les 51

thermomtres lectroniques. Les normes europennes sont ltat de projet. Larrt franais du 24/12/1998 a interdit la commercialisation des thermomtres mercure partir du 01/03/1999 en raison des risques toxiques pour lenvironnement que reprsente le mercure libr lors des bris de thermomtre (2). De plus, ce thermomtre en verre nest pas dpourvu de risques individuels, lis sa fragilit et au risque de lsions traumatiques. En Tunisie, il nexiste pas de lgislation interdisant son utilisation.

thermomtre auriculaire thermomtre chimique.

LE THERMOMETRE A MERCURE

et

le

Il est constitu dune tige de verre munie dun rservoir son extrmit contenant une masse de mercure qui se dilate sous leffet de la chaleur (1). Il ne disparaitra pas tout de suite des pharmacies familiales et des trousses des professionnels malgr que son re semble tre rvolue dans certains pays comme indiqu ci-dessus. La mesure de la temprature peut tre faite par voie rectale, orale ou axillaire. Usage Avant lusage, faire descendre la colonne de mercure sous 35,5C en agitant vigoureusement le thermomtre. La dure dutilisation varie selon lendroit o la temprature est mesure. Pour lire le rsultat, tenir le thermomtre au niveau des yeux et le tourner lentement jusqu ce que la ligne de mercure soit lisible. La fin de cette ligne correspond au rsultat (3). Nettoyage - Laver leau tide savonneuse (jamais leau chaude); - Rincer leau claire; - Essuyer avec un coton imbib dalcool; - Laisser scher et replacer le thermomtre dans son tui. Toutes les oprations de nettoyage doivent faire lobjet de procdures crites communiques aux personnes charges de leur mise en uvre. Indications de scurit - Ne pas mettre le thermomtre en contact avec leau chaude; - Le protger de la chaleur et dune exposition directe aux rayons du soleil; - Ne pas nettoyer avec un liquide autre que leau avec un dsinfectant. 52

ECHELLES DE TEMPRATURE ET UNITS DE MESURE

Les chelles de temprature sont en quelque sorte, des moyens fiables et universels pour identifier les diffrences de temprature ou de facteurs atmosphriques. Les chelles sont constitues dunits. Trois chelles sont reconnues mondialement dont le degr Kelvin, le Celsius et le degr Fahrenheit. Les chelles de temprature sont tablies selon les proprits thermomtriques suivantes : la variation de volume dun liquide, la variation de longueur dun solide, la variation de pression dun gaz volume constant, la variation de volume dun gaz sous pression constante, la variation de rsistance lectrique dun conducteur et finalement la variation de couleur dun corps trs chaud.

DIFFRENTS TYPES DE THERMOMTRES MDICAUX

Les plus utiliss sont le thermomtre mercure et les thermomtres capteurs lectroniques (analogiques ou numriques) tel que le thermomtre lectronique digital. Dautres types sont moins utiliss : les thermomtres infrarouge tel que le

Risques et inconvnients Cest un thermomtre fragile, sa dure de vie est courte. Il est source de pollution de lenvironnement car chaque thermomtre reprsente 2 grammes de mercure qui gnrent avec le temps une quantit non ngligeable de mercure (arrivant plusieurs kilogrammes par hpital et par an) (4). En cas de cassure, une faible partie seulement est rcupre par le personnel, la presque totalit va rejoindre le circuit des eaux uses de ltablissement hospitalier, puis les collecteurs gnraux ce qui est lorigine de consquences cologiques. Daprs certaines tudes menes au prs des professionnels de sant, la prise de temprature rectale semble la plus utilise (5). Cest une technique qui nest pas dnue dinconvnients. Il peut tre traumatisant la suite daccidents par coupures tant pour le malade que pour le personnel soignant. Le risque li aux bris, anodins dapparence, est le plus redouter. Ces bris peuvent occasionner des ulcrations, perforations anales, rupture chez lenfant, le vieillard et le malade psychiatrique. Ces plaies cutanes resteront bnignes tant quil ny a pas de contact avec le mercure. Un tel contact peut engendrer une raction inflammatoire et/ou un risque toxique. Lautre risque direct est lingestion de mercure accidentelle surtout chez lenfant. Il existe un risque indirect par le biais des vapeurs de mercure. Ce risque qui parait normalement limit compte tenu du volume concern (2 grammes soit 0,1 cm3) est surtout redouter dans les chambres de malades, c..d. en milieux ferms, peu ars, chauffs. Dans ce cas prcis, un bris de thermomtre dgage des vapeurs toxiques directement inhales par les occupants de la salle. La prise de la temprature est douloureuse chez les patients oprs car

elle ncessite des changements de position. La prise peut ne pas tre fiable. Le thermomtre rectal peut tre mal mis ou retrouv dans les draps (4). Dun point de vue du personnel, cest un geste consommateur de temps. On value 10 minutes par malade le temps pass prendre la temprature (distribution, ramassage, lecture, dsinfection et lavage des mains) (4). En pratique, on a souvent tendance courter ce temps au dpend de la fiabilit de la mesure et/ou des tapes qui suivent notamment le nettoyage et la dsinfection (5). La prise rectale de la temprature est un geste gnrateur de contamination par les germes fcaux et peut tre lorigine dinfections hospitalires lies une mauvaise manipulation lors dun nettoyage insuffisant de lappareil ou du passage du thermomtre dun individu un autre sans nettoyage et dsinfection pralables. Donc cette mthode de prise rectale requiert une excellente discipline dhygine des mains de la part du personnel (4). Conduites pratiques Compte tenu de la toxicit du produit, des mesures de protection du personnel et des malades sont indispensables (3).
En cas de bris dans la bouche - Si pas de plaie dans la bouche, laccident est sans gravit (le mercure mtallique est nest pas rabsorb par voie digestive). - Si prsence de plaie, il faut consulter un mdecin. En cas de cassure dans la main - Si pas de blessure, il faut se laver la main leau et au savon (contact occasionnel sans danger). - En cas de blessure, il faut consulter un mdecin ; le mercure doit tre retir chirurgicalement de la plaie. Si le thermomtre se brise dans lanus, il faut consulter un mdecin en cas de contact du mercure avec une plaie cutane.

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- Il faut imprativement nettoyer et dsinfecter correctement le thermomtre aprs chaque utilisation; - Il faut se laver les mains avant et aprs chaque usage; - Il ne faut jamais jeter le mercure dans lvier. Chaque fois que leau chaude coule, le mercure peut svaporer et causer des intoxications; - Ramasser toutes les billes de mercure rpandues au sol en les faisant glisser sur un carton, les placer dans un sac en plastique hermtique et dposer ce dernier dans un centre de sant; - Ne pas jeter le thermomtre dans la poubelle; - Ne pas utiliser daspirateur pour ramasser le dversement de mercure (contamination du respirateur par la vapeur de mercure) ; - Ne jamais utiliser un balai pour ramasser le mercure ; - Ouvrir toutes les fentres de la pice et tenir loigns les enfants ; - Ne pas monter le chauffage pendant le nettoyage des dversements.
LE THERMOMETRE ELECTRONIQUE DIGITAL

- Rincer la sonde; - La laisser scher compltement avant de remettre le thermomtre dans son tui. Risques - Pas de risques lis aux bris de la gaine de verre, mais risques infectieux si mal nettoy et mal dsinfect ou risques traumatiques si utilis par voie rectale (ulcrations, rectorragies, perforations). - Risque dingestion accidentelle des piles surtout par les enfants.
LE THERMOMETRE AURICULAIRE OU THERMOMETRE TYMPANIQUE A INFRAROUGE AVEC EMBOUT A USAGE UNIQUE (1, 2)

(2) Il permet le plus souvent dafficher une temprature entre 32 et 43,9C avec une prcision de 0,1C. Le temps de mesure ncessaire est raccourci par rapport au thermomtre mercure grce un dispositif spcial permettant dobtenir un rsultat rapide et facile lire. Il est utilisable par voie rectale, buccale et axillaire. Usage - Il nest pas ncessaire de secouer ce thermomtre avant usage. - Un signal sonore indique la fin de la mesure. - La temprature est affiche sur un cadran numrique. Nettoyage - Essuyer la sonde avec un coton imbib dalcool ou avec de leau lgrement savonneuse;

La technologie dimagerie numrique permet de capter instantanment et sans contact la radiation infrarouge dune source de chaleur. Cest le principe de ce type de thermomtre qui possde une lentille de dtection captant le rayonnement infrarouge mis par le tympan et permet aussi partir de facteurs de corrlation propres chaque fabricant le calcul de la temprature corporelle. La plage de temprature mesure schelonne de 34C 42,2C. Usage Il nest pas ncessaire de secouer lappareil avant usage. Pour une prise efficace de la temprature, tirer lgrement sur le pavillon de loreille puis placer lembout dans le conduit. Certains fabricants recommandent deffectuer 3 mesures et de garder la valeur la plus leve. Dautres recommandent une mesure dans chaque oreille. Dans tous les cas, il est souhaitable dutiliser ce thermomtre partir de lge de trois ans en raison de linadaptation de la taille de lembout ltroitesse du conduit auditif externe avant cet ge. 54

La prsence dun peu de cire ou dune otite moyenne aigue ne semble pas affecter les rsultats qui peuvent cependant tre fausss par la prsence dun bouchon de crumen ou par le positionnement sur le cot du conduit auditif et non prs du tympan. Nettoyage - Il faut enlever seulement lextrmit qui mesure la temprature et la nettoyer avec de leau tide et savonneuse; - Essuyer avec un coton imbib dalcool; - Laisser scher avant de le remettre dans son tui. Risques Ce type de thermomtre est pratique, hyginique et fiable. Les risques dinfections croises ou de traumatismes sont peu importants.
LE THERMOMETRE CHIMIQUE (2)

sous la langue. Cette partie distale est recouverte dune substance sur laquelle sont fixs 50 points thermosensibles indpendants les uns des autres. Ils se colorent les uns aprs les autres chaque fois que la temprature slve dun dixime de degr. Chaque point affiche une couleur diffrente partir dun seuil de temprature variable. La lecture de la temprature buccale se fait partir de cette chelle colorimtrique. La fiabilit de ce type de dispositif nest pas connue prcisment.

Il est usage unique et se prsente sous forme dune bandelette de matire plastique dont la partie distale se met

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Tableau 1 : Technique et dure de la mesure de la temprature en fonction du mode et du thermomtre Dure de la mesure Mode Technique Thermomtre mercure Thermomtre lectronique

Rectal

Axillaire

Oral

Auriculaire

- Stendre sur le cot, jambes replies sur labdomen - Lubrifier la sonde avec de la vaseline pour faciliter son introduction - Enfoncer doucement la sonde denviron 2 3 cm dans le rectum 2 3 min - Pour respecter la profondeur de linsertion, placer les doigts la distance voulue sur le thermomtre avant lintroduction afin davoir un repre - Maintenir le thermomtre en place avec les doigts - Laisselle doit tre sche (ne pas frotter) - Caler la sonde bien au milieu du creux de laisselle 3 5 min - Plaquer le coude contre le thorax afin de stabiliser le bras - Placer la sonde sous la langue - Bien refermer la bouche sans mordre le thermomtre - Respirer par le nez tout au long de la prise de la temprature - Ne pas changer le thermomtre de place dans la 3 5 min bouche (le maintenir en place laide des lvres ou des doigts) - Ne pas ingrer daliments ou boissons chauds ou froids dans les 15 20 minutes prcdant la prise - Vrifier quun nouvel embout jetable propre a t install avant chaque prise de temprature - Attendre le signal sonore visuel sur lcran - Introduire dlicatement le thermomtre dans le conduit auditif puis appuyer sur le bouton de lecture _ - Aprs lintroduction correcte de la sonde dans le conduit, un long bip sonore indiquera la fin de la prise de la temprature - Le rsultat apparait sur lcran

Aprs le signal sonore (entre 30 et 60 sec)

Aprs le signal sonore (entre 60 et 120 sec)

Aprs le signal sonore (entre 15 et 90 sec)

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Tableau 2 : Avantages et inconvnients des diffrents sites de mesure de la temprature

Rectal Avantages - Fiable - Le maitris

Axillaire mieux Non invasif

Buccal Respect de la pudeur

Auriculaire - Rapide - Non invasif - Hyginique

Inconvnients

- Invasive - Risques Peu fiable traumatiques et infectieux Chirurgie locale Pritonite Lsions locales Nouveau-n

Peu fiable

Pas avant 3 ans

Contreindications

Agitation

Coma Dtresse respiratoire Nourrisson

- Fracture crne - Hmorragie bilatrale

du

CONCLUSION
Le thermomtre est un outil indispensable dans plusieurs domaines. Il existe aujourdhui des thermomtres de toutes sortes conus dans lintention de rpondre aux besoins de chaque domaine. En clinique mdicale, grce aux hommes de science, la technologie ne cesse de samliorer, mais la perfection du thermomtre reste venir. Le concept de prise de la temprature corporelle parait tre de manire incontournable et en tout cas majoritaire, la temprature rectale avec un thermomtre mdical mercure. Ce concept peut changer et ceci passe par ladoption plus gnralise de moyens de mesure se substituant au thermomtre mercure. Nanmoins, il faudra probablement longtemps pour modifier les habitudes dans nos tablissements hospitaliers et plus encore dans la population gnrale. Mais lhpital peut et doit tre le vecteur du changement sur ce point.

RFRENCES
1. Vicky G., Les thermomtres et la prise de temprature http://www.erpicum.com/c/c3/ thermometres prise de temperature.pdf 2. Hue V., Comment prendre la temprature de lenfant - Urgences pdiatriques et clinique de pdiatrie, CHR-U de Lille 3. Brochure technique destine aux professionnels de la sant exerant dans les centres de sant ; les thermomtres mdicaux ; usage et prcautions ; Anne 2008-2009, Bizerte - Tunisie 4. Tissot-Guerraz F., Le thermomtre mdical a prs de trois cent ans ou plaidoyer pour la modernisation de la prise de la temprature, HygieneS 1995 ; 8 : 49-53. 5. Hamza R.; Dhaouadi M.; Kammoun H. ; Perception des risques lis la prise de temprature rectale par les usagers du thermomtre mercure : Enqute auprs des professionnels de la sant de la rgion de Bizerte, Microb. Hyg. Alim. - Vol 15, N 44Dcembre 2003

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TRAITEMENT DES GENERATEURS EN HEMODIALYSE

EZZEDDINE MIHOUB & HAYET KAMMOUN INTRODUCTION
Lors de la sance dhmodialyse, les gnrateurs peuvent tre contamins par leau, le patient ou le personnel soignant. Il est indispensable, aprs chaque sance, de procder au nettoyage et la dsinfection des surfaces du gnrateur de dialyse, ainsi quau dtartrage et la dsinfection de son circuit interne, afin de limiter le risque infectieux. magnsium ainsi que les lipides et protines adsorbs sur le circuit, avant la dsinfection. Les machines mal dtartres ou nettoyes sont plus propices la prolifration bactrienne (formation dun bio film, protgeant une partie des bactries de lagressivit du dsinfectant).

MOYENS
Pour le nettoyage et la dsinfection des surfaces externes du gnrateur, il est recouru des solutions prtes lemploi, tout en respectant les rgles dusage. Pour le circuit interne du gnrateur, selon la disponibilit plusieurs choix sont possibles dont: - Le nettoyage du circuit hydraulique des gnrateurs qui a pour objectif llimination des dpts de graisse et de protines. Lhypochlorite de sodium peut tre utilis pour ses proprits nettoyantes tout en tant un bon dsinfectant (3, 4, 5). Mais son instabilit fait quil perd progressivement son chlore actif dautant plus que les conditions de conservation sont mauvaises (3). Il doit tre conserv dans un endroit frais (10C) et utilis dans un dlai ne dpassant pas un mois (4, 5). - Le dtartrage qui consiste en llimination des dpts de carbonates de calcium et de magnsium ce qui prvient la formation du biofilm et pourrait participer son limination (3). Lacide actique et lacide citrique sont utiliss pour leurs proprits dtartrantes, mais sont de mauvais dsinfectants mme temprature leve (4, 5). 58

SOURCES DE GNRATEURS

CONTAMINATION

DES

Les sources de contamination des gnrateurs sont multiples et varies. Le personnel soignant peut tre lorigine de la contamination des surfaces extrieures par le personnel soignant, alors que le concentr de bicarbonate est une source possible de contamination du dialysat (1). Certains endroits du circuit interne des gnrateurs, o il ny a pas de turbulence du flux, sont propices la prolifration bactrienne (2). La contamination virale (VHC, VHB) du gnrateur est possible en cas de souillure par le sang des capteurs de pression veineuse et artrielle.

PRINCIPES DU GNRATEURS

TRAITEMENT

DES

Le traitement des gnrateurs en hmodialyse repose sur le nettoyage dabord puis la dsinfection. En effet, lefficacit de la dsinfection est rduite lorsque le circuit interne du gnrateur nest pas propre. Il sagit dliminer les dpts de carbonate de calcium, de

- La dsinfection qui peut tre chimique, thermique ou thermochimique. Le choix de la ou des mthodes utiliser est fait selon les indications des fabricants. Lacide peractique et lhypochlorite de sodium sont les produits les mieux indiqus pour la dsinfection chimique (3, 4, 5).
Tableau I: Efficacit de quatre produits frquemment utiliss pour la strilisation, le nettoyage et le dtartrage des machines (4, 5)
Dsinfecti on des bactries +++ +++ 0 + Dtartrage CA/MG carbonat e ++ 0 +++ ++ Nettoyage proteines/lipide s Dpts organiques 0 +++ 0 0

postrieures et latrales de la machine, la partie visible des raccords de dialysat, la partie visible des cannes daspiration, le support de la cartouche de bicarbonate.

DSINFECTION-NETTOYAGEDCALCIFICATION DU CIRCUIT INTERNE DU GNRATEUR (3)

On a le choix entre trois alternatives : dsinfection thermique, dsinfection chimique laide dun dsinfectant de haut niveau, dsinfection thermochimique associant la chaleur et un dsinfectant de haut niveau. Quelque soit lalternative choisie, on veillera au respect des recommandations des fabricants.

Fonction Action Acides peractique Hypochlorite Acide citrique Acide actique

0 = sans efficacit + = efficacit faible ++ = efficace +++ = trs efficace

MAINTENANCE PRESSIONS (6)

DES

CAPTEURS

DE

Parmi les solutions prtes lemploi (disponibles en Tunisie), on peut citer : - CITROSTERIL qui est une association acide citrique, acide lactique, acide malique (efficace 70C) ; - DIALOX HP, PERESAL, OXY-ANIOLYSE : Ces trois produits sont une association dacide peractique et de peroxyde dhydrogne avec lacide actique des proportions variables (efficaces 37C).

DSINFECTION-NETTOYAGE DES SURFACES EXTRIEURES DU GNRATEUR (3)

Aprs avoir dmont le circuit extra corporel selon les rgles dusage, on enlvera les souillures et les essuiera laide dun chiffon jetable imbib de dsinfectant dtergeant. Puis au moyen dun chiffon usage multiple imbib de dsinfectant dtergeant, on procdera au traitement par frottement des lments suivants : le tableau de bord de la machine, le plateau suprieur de la machine, les surfaces antrieures,

Les capteurs de pression lintrieur des gnrateurs dhmodialyse sont des points particulirement risque de transmission virale car ils ne peuvent pas tre dsinfects en cas de contamination par le sang. En cas dinondation du filtre extrieur avant le raccord de prise de pression, il faut le changer ds la constatation de lincident et terminer la sance avec un nouveau filtre. Aprs la sance de dialyse on procdera la dsinfection intrieure et extrieure du gnrateur et on avertira le service technique qui se chargera de vrifier ltat du filtre intrieur et de procder ventuellement son changement ou changer tout le dispositif de prise de pression selon le niveau de contamination sanguine.

CONCLUSION
Le gnrateur dhmodialyse constitue le maillon faible de la chane de production de dialysat non contamin allant de la production de leau pour dialyse jusquau dialysat final. Cest pour cela quil faut le 59

nettoyer et le striliser aprs chaque sance de dialyse, procder rgulirement son dtartrage en tenant compte des modalits de dsinfection et de maintenance tablies par le fabricant du gnrateur. Bien entendu on nomettra pas de respecter les autres rgles dhygine au cours dune sance dhmodialyse.

RFRENCES
1. Vaillant P, Glavany M, Rouquette C et al. Contamination bactrienne du dialysat. Sources et moyens de prvention. AFIDTN Journal 26 : 40-42, 1992.

2. Stragier A, Dialysat contamin : comment le maintenir ? AFIDTN Journal 29 :28-31,1993 3. SFHH Bonnes pratiques dhygine en hmodialyse. Recommandations de la HYGIENES vol VIII n2-2005 4. Stragier.A, La dsinfection des machines de dialyse: pourquoi et comment ? EDNA-ERCA Journal XVI-4:11-14, 1995 5. Stragier A. Dialyser recycling and the environment? EDNA-ERCA Journal XVI -1/1013, 1995 6. AFSSAPS DM-RECO Recommandations relatives aux risque de contamination des gnrateurs dhmodialyse et moniteurs dhmo(dia)filtration. 04/05 du 26-07-2004.

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ENTRETIEN DES INCUBATEURS DE NEONATOLOGIE

AHMED MAATOUK & NAIMA ZAMMALI INTRODUCTION
Les incubateurs de nonatologie deviennent de nos jours des dispositifs mdicaux incontournables dans les units de soins intensifs nonataux et de prmaturs. Bien quils soient utiles et indispensables, ils ne sont pas dnus de risques pour les bbs. dpourvus dhabitacle et ne permettent pas donc lhumidification de lair ambiant.

LES RISQUES LIES AUX INCUBATEURS

Outre les risques thermique (hyperthermie et brlures), lectrique (lectrocution) et traumatique (chute de bb) ; un autre risque plus grave et plus frquent est prendre en considration : le risque dinfection associe aux soins (IAS). Un tel risque nest plus dmontrer sur le plan pidmiologique (2, 3, 4, 5). En effet, lincubateur peut se transformer en un vritable rservoir germes par lambiance humide, rchauffe et oxygne qui y rgne ; le sjour dedans dun nouveau n infect ; la prsence de substances favorisant la multiplication des microorganismes (selles, urines, sang, lait, pus, soluts de perfusion ou dalimentation) ; lintervention de personnel soignant, de matriel mdical et, de techniques invasives.

LES DIFFERENTS TYPES DINCUBATEURS ET LEUR ROLE

Quils soient de premire ou de deuxime gnration, les incubateurs ont pour rle de maintenir une ambiance thermique et hygromtrique adquate, et de permettre la surveillance et les soins du nouveau n. On en distingue deux types (1) : Les incubateurs ferms avec : - Un habitacle en plexiglas comportant des hublots daccs et contenant des accessoires de prise de la temprature arienne de celle du bb par une sonde cutane, un pse bb et un plateau amovible ; - Un bloc technique comprenant un systme de commande lectrique, de rangement et de cervo-contrle ; - Un systme de filtration de lair par un filtre en papier, de rchauffement par une rsistance lectrique et de ventilation grce une hlice et un circuit entrant lhabitacle travers des fentres et un systme dhumidification le plus souvent par lchage lors du passage de lair chauff sur un bac amovible contenant ou non une ponge et rempli deau ; - Un chassis servant de support de rangement et au dplacement de lincubateur. Les tables radiantes ou les dmes radiants : A ciel ouvert, ils sont

PERSONNEL SOIGNANT

NOUVEAU NE ACTUEL

MATERIEL MEDICAL

INCUBATEUR

NOUVEAU NE SUCCESSEUR
Figure 1 : Mode de transmission des germes au niveau des incubateurs

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DEFINITION ET OBJECTIFS LENTRETIEN DES INCUBATEURS

DE

Pour faire face au risque infectieux li aux incubateurs, lentretien de tels dispositifs reprsente la solution principale en plus des mesures classiques de lavage des mains, de port de surblouses et de lusage rationnel des antibiotiques. Cet entretien constitue lensemble des procdures de dtergence et/ou dsinfection appliques aux incubateurs dans le but de garantir labsence de transmission des germes et rduire ainsi le risque dIAS.

- Eau utilise : On utilise une eau strile ou une eau bactriologiquement maitrise, osmose filtre 0,2 micron : Niveau 1 : 100 UFC/100 ml aprs 24h 37c et 72h 22c et absence de Pseudomonas aeruginosa dans 100 ml; Niveau 2 : 10 UFC/100 ml aprs 24h 37c et 72h 22c et absence de Pseudomonas aeruginosa dans 100
PROCEDES DENTRETIEN INCUBATEURS QUOTIDIEN DES

PRINCIPALES REGLES DE LENTRETIEN DES INCUBATEURS

Lentretien des incubateurs doit tre ordonn, bien codifi aussi bien qualitativement que quantitativement, adapt aux conditions de lunit de soins, soumis une valuation et doit mobiliser toute lquipe (mdecins, paramdicaux, ouvriers et hyginistes).
MOYENS MIS EN UVRE POUR LENTRETIEN DES INCUBATEURS

ml (6). Bionettoyage et dsinfection la vapeur deau : Il sagit dune mthode allchante par son absence de toxicit, son accessibilit plus facile aux coins et recoins cachs, sa simplicit et sa courte dure dapplication. Cependant cette mthodes ncessite de protger les parties lectriques envers lesquelles linnocuit reste prouver (7). Pratiqu quotidiennement afin de rduire la contamination de lincubateur, lentretien se fait lors de lhospitalisation en prsence du nouveau n ou en le sortant momentanment tant que les conditions mdicales et matrielles le permettent ; de prfrence la mme heure lors de la toilette matinale et du changement de la literie. Pour courter sa dure, deux personnels sont souhaitables. On procdera au nettoyage de lintrieur de lhabitacle et de ses accessoires par un produit dtergent en commenant par les zones propres (tte) et en allant vers les zones sales (fesses, pieds) en insistant sur les hublots, les joints et les coins. Un essuyage par une eau bactriologiquement matrise est suffisant. Viendra ensuite le tour de lextrieur de lhabitacle et du chassis qui seront traits soit par un dtergent soi par un dtergent-dsinfectant. On terminera par retirer le bac eau, le 62

Matriel : Tablier de protection, gants mnages, brosses, chiffonnettes dessuyage, filtre air de rechange. Produits chimiques : Quil agisse de dtergents, de dsinfectants ou de produits ayant la fois des proprits de dtergence et de dsinfection, leur choix est un compromis entre lefficacit, la toxicit et la compatibilit pour le plexiglas. Sont toxiques et/ou allergisants : les aldhydes, les phnols, lther, les drivs chlors, les drivs ammoniaqus, la chlorexidine et les alcools. Sont altrants pour lhabitacle les peroxydes, lther, lactone, les chlors et les matires grasses. Sont alors autoriss : polyhexemide, biguanide, isopropanol, alkylamine, ammonium IV.

vidanger, le nettoyer par un dtergent et le rincer puis le dsinfecter par de leau de javel dilue 20 ml dans 1 litre deau avant de le remplir deau et de le replacer. Certains rservoirs sont thermo-stables et peuvent donc tre striliss (8).
PROCEDES DENTRETIEN A LA SORTIE DU NOUVEAU-NE OU AU MINIMUM TOUS LES HUIT JOURS

Lentretien vise obtenir un incubateur propre et dsinfect par limination des salissures et rduction du nombre des micro-organismes prsents. Il est effectu dans une pice rserve cet effet par un personnel form pralablement (8). Entretien des parties amovibles Aprs avoir arrt lincubateur et lavoir laiss refroidir, on dmonte tout ce qui peut ltre : joints, fentres des hublots plateaux, bac eau et support Trois mthodes sont proposes : - Usage dun dtergent -dsinfectant : Les parties amovibles sont immerges dans une solution de produit dtergent dsinfectant pendant le temps indiqu puis elles sont rinces abondamment par une eau bactriologiquement matrise avant de les laisser scher. Elles ne seront remontes quen dernier lieu. - Dtergescence puis dsinfection : Dans un premier temps, un nettoyage et une immersion dans une solution de dtergence sont effectus, suivis dun rinage puis dans un deuxime temps on procdera une immersion dans une solution dsinfectante et un schage. Cette mthode nous semble plus srieuse . - Bionettoyage et biodsinfection la vapeur deau Entretien des surfaces Les surfaces comprennent lintrieur de lhabitacle avec sa paroi et ses accessoires non amovibles, les hublots

en plastique, la paroi externe de lhabitacle, et le chssis. On propose les mmes mthodes que pour les parties amovibles : usage dun dtergent dsinfectant ; dtergence puis dsinfection et bionettoyage et dsinfection la vapeur deau. Cependant, limmersion ntant pas possible, on utilisera des chifonnettes usage unique en changeant de chiffonnette entre lintrieur et lextrieur de lhabitacle. On prfrera des produits ne ncessitant pas de rinage et on utilisera des brosses pour accder certaines zones. Entretien du systme deau Il sera procd de la mme faon que pour lentretien quotidien. Changement du filtre air Il y a lieu de suivre les prescriptions du fabriquant quant au dlai prconis. Toutefois, on prfre le changement mme avant dlai si une infection associe aux soins sest dclare chez le nouveau n ayant sjourn dans lincubateur. Stockage de lincubateur trait Une fois les parties amovibles remises en place, on vrifie le fonctionnement de lincubateur et lon patiente au moins deux heures avant de mettre dedans un autre bb en raison du risque dmanations toxiques. La protection par une housse adquate est ncessaire si le stockage est indiqu. Une nouvelle dsinfection sera ncessaire si le stockage dpasse les 15 jours et lon se contentera du procd quotidien dans le cas contraire. Fiche de traabilit La tenue dune fiche de traabilit est obligatoire. Cette fiche identifie : - Le passage du nouveau-n dans lincubateur : nom, matricule, pathologie, IAS, date dentre, date de sortie ; 63

- La date de nettoyage et de dsinfection ; - Le personnel ayant ralis lopration ; - La date de changement du filtre air et dlai prochain. Evaluation des procdures Cette valuation se base sur : - Une surveillance des IAS dans la population de nouveau-ns ayant sjourn dans lunit et notamment dans lincubateur en question : IAS diagnostiques, dcs et utilisation dantibiotiques pour germes rsistants ; - Un contrle des techniques utilises moyennant le remplissage de fiches dvaluation des procdures par les personnels.

REFERENCES
1. C-CLIN Paris-Nord. Entretien des incubateurs. Guide de bonnes pratiques (version 2) 2002 http/ basiswebent; Chu-lyon. fr/cons/DOC02 : 0010642; pdf 2. ADEL-HADY H. HAWAS S. EL DHAKER M. et al; Extented spectrum beta lactamase producing klebsiella pneumoniae in neonatal intensive care unit. Neonatal care unit Mansoura university childrens hospital Mansoura. J Perinatol 2008 oct, 28 (10) : 685-90 3. ABILOYLN AK. AYATA A. SIRIN C. et al; Case report: nosocomial ralstonia rickettii infection in neonatal intensive care Sileymen Demiral university Isparta Turkey. Microbiol Bul 2004 Jul 28 (3) : 257-60 4. MAYHALL Ed CG. Nosocomial infections in newbobn nurseries and neonatal intensive care units DL. More hospital Epidemiology and infection control 5. TOUATI A. ACHOUR W. et al. Outbreak of acienetobacter baumannii in a neonatal intensive care unit: antimicrobial susceptibility and genotyping analysis. An epidemiology 2009 Jui 19(6) : 372-8 6. C-Clin Ouest. Recommandations pour lentretien des incubateurs de nonatologie. Relais dhygine hospitalire du centre Version 2 7. BRAUX C. LAGIER A. et al; Entretien des incubateurs de nonatologie laide dun gnrateur de vapeur au CHU de Grenoble. Hygienes 2008 15 (3) : 241-47 8. BERCUE E. ROULE M. Entretien des incubateurs. CClin Sud Est; hygine et nonatologie sept 2009

CONCLUSION
Lincubateur nonatal constitue la plaque tournante dans le risque de contamination directe ou croise dans les units de nonatologie. Son entretien au quotidien, sa dsinfection en fin dhospitalisation, la traabilit des actions et leur valuation constituent le meilleur garant dune assurance qualit. Lentretien des incubateurs engage la responsabilit de toute lquipe hospitalire : - Les dcideurs dans le choix des incubateurs faciles entretenir et la fourniture du matriel et des produits ncessaires ; - Le personnel soignant pratiquant lentretien ; - Lhyginiste dirigeant et formateur ; - Le mdecin dans le rle de chef dorchestre. Une prise de conscience globale est ncessaire de mme que llaboration lchelle nationale dun guide prcisant les protocoles dentretien adapts aux ralits locales.

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ENTRETIEN DU MATERIEL DE VENTILATION

MOHAMED BEN REJEB INTRODUCTION
On estime que 60 % des infections associes aux soins auraient pour origine un dispositif invasif (1). La physiopathologie de ces infections est troitement lie la constitution dun biofilm sur ces corps trangers (1). La ventilation artificielle, lun des dispositifs les plus incrimins, regroupe toutes les techniques mises en uvre pour suppler une respiration spontane compromise, insuffisante ou inexistante, etc. En ventilation contrle dite mcanique, la totalit de la ventilation est prise en charge par le respirateur. En ventilation manuelle, la totalit de la ventilation est prise en charge par l'oprateur (2). Le contrle de la ventilation, indispensable en ranimation et en anesthsie, ncessite du matriel et des techniques pouvant tre responsables dinfections nosocomiales (3, 4, 5) Le matriel ncessaire au contrle des voies ariennes et la ventilation mcanique est au contact des microorganismes naturellement prsents dans les voies arodigestives suprieures des patients, en particulier dans la salive et les secrtions trachobronchiques. Ces secrtions contiennent frquemment du sang chez les patients bnficiant dune intubation endo-trachale, mme lorsque celle-ci est juge atraumatique (6, 7). Ce qui prdispose ainsi aux pneumopathies infectieuses nosocomiales. Les pneumopathies reprsentent environ 15 % des infections nosocomiales et occupent, avec les infections du site opratoire, le deuxime rang des sites infects (1). Leur incidence varie entre 0,5 1 cas pour 100 admissions, et augmente de 6 20 fois chez les patients, adultes ou enfants, sous ventilation mcanique. Ce qui place les pneumopathies acquises sous ventilation mcanique (PAVM) au 1er rang des infections nosocomiales en ranimation avec une incidence variant entre 1 et 4 pisodes pour 1 000 jours de ventilation. Les patients atteints de ces pneumopathies ncessitent une ventilation mcanique et un sjour prolong ainsi que des antibiothrapies souvent lourdes, responsables dun surcot non ngligeable. La mortalit attribuable aux PAVM pourrait excder 10 % (8, 9, 10). L'entretien du matriel de ventilation en anesthsie et en ranimation est un sujet d'actualit, certes, mais pas nouveau pour le professionnel de sant qui, a en effet toujours eu le souci d'offrir aux malades des soins de qualit tout en les amliorant de manire continue. Depuis quelques annes, le nettoyage, la dsinfection des matriels de ventilation rutilisables reprsentent un enjeu considrable aussi bien pour les hpitaux, qui ont inscrit les infections lies aux soins comme un problme dans leur mission, que pour les professionnels de sant qui dcouvrent les nouvelles rgles d'hygine permettant d'amliorer les soins et les services. C'est la raison pour laquelle les professionnels de sant ont un rle capital jouer dans la mise en oeuvre des procds et mthodes d'entretien du matriel de ventilation. Etre gestionnaire de l'unit de soins/service dans un tablissement de sant consiste planifier, organiser, diriger et contrler les activits inhrentes au soin. Le but de la pratique d'hygine en anesthsie - ranimation s'inscrit dans une dmarche d'amlioration de la qualit de la dsinfection des matriels, compte tenu de l'avancement des connaissances scientifiques et professionnelles et des ressources matrielles et financires disponibles. Ceci est dterminant pour encourager les quipes de professionnels impliques dans ce processus. Mais, il est fort de 65

constater qu'il y a une diffrence entre la pratique sur le terrain et la pratique envisage par les socits savantes

CLASSIFICATION MEDICAUX

DES

DISPOSITIFS

Comme pour les autres spcialits mdicales, on distingue trois catgories de dispositifs mdicaux (DM) selon la destination du dispositif mdical et le risque infectieux vis vis des agents transmissibles conventionnels (Classification de Spaulding) (11) : Non critique (NC) en contact avec une peau saine (risque infectieux bas), Semi-critique (SC) en contact avec une muqueuse sans effraction de celle-ci ou une peau non intacte (risque infectieux mdian), Critique (C) pntrant un tissu "strile" ou le systme vasculaire (haut risque infectieux). A chaque niveau de risque correspond un niveau de traitement permettant d'atteindre le niveau de qualit microbiologique requis (12). Le matriel ncessaire au contrle des voies ariennes et la ventilation mcanique a t class selon le risque de contamination) (6, 7): soit dans la catgorie non critique soit dans la catgorie semi-critique (tableau I).

En anesthsie et en ranimation, 75% des intubations sont considres comme traumatiques car elles saccompagnent dun saignement micro ou macroscopique (4). Plusieurs sries de cas groups dinfections respiratoires ont t dcrites dans les annes 60 et 70, une poque o les procdures de dsinfection et de strilisation des appareils taient vraisemblablement inadquates, la frquence des changements des circuits des ventilateurs incertaine et en absence de matriel usage unique facilement accessible (16, 17). La dsinfection en anesthsie et en ranimation ne concerne dsormais que quelques dispositifs : les lames de laryngoscopes, les masques laryngs et les fibroscopes dintubations difficiles ou bronchiques (13). Il est important de signaler que la vrification, immdiatement avant utilisation du matriel destin la prise en charge des voies ariennes, permet de dtecter la plupart des dysfonctionnements et de rduire lincidence des complications lies au matriel dfectueux. Ces contrles font partie des rgles de bonne pratique mdicale pour la gestion des voies ariennes. Ils sont complmentaires de la ralisation de la maintenance du matriel (15)
LAMES DE LARYNGES LARYNGOSCOPE ET MASQUES

ENTRETIEN DU MATERIEL DE VENTILATION

La maintenance prventive consiste raliser un entretien appropri pour que le dispositif fonctionne normalement. Son but est danticiper lapparition dun dfaut ou dune dfaillance prvisible. Elle peut tre systmatique avec un rythme rgulier ou tre conditionnelle (14). Les 2 types de maintenance curative et prventive sappliquent aux matriels destins aux voies ariennes. Elles sont fixes par le constructeur et spcifies dans la notice dutilisation remise lors de lachat du dispositif. Leur mise en uvre ne supprime pas le contrle (15).

Les lames de laryngoscope et les masques laryngs peuvent tre en routine striliss par autoclavage la vapeur deau 134C pendant une dure dau moins 18 minutes (13). Par ailleurs, le manche du laryngoscope doit tre au minimum dsinfect avec un dtergentdsinfectant entre chaque patient. Certains modles de manche double chambre peuvent tre striliss lautoclave. Les lames entrent en contact avec la muqueuse buccale. Elles doivent pouvoir tre strilises entre chaque patient par autoclavage 134 C 66

Tableau I : Classification du matriel de ventilation utilis en anesthsie et en ranimation et pratiques recommandes de traitement (CTIN 2003) (13)
CLASSEMENT Risque Risque ATC ATNC

MATERIEL
Contrle des voies ariennes

Entretien

manche de laryngoscope canule de Guedel ou Mayo pince de Magill masque facial masque oxygnothrapie haute concentration rchauffeur humidificateur filtre changeur de chaleur et dhumidit raccords de ventilation tuyaux annels circuits externes du respirateur (y compris pice en Y et piges eau) - sonde nasale doxygnothrapie - sondes daspiration trachobronchique - lame de laryngoscope - mandrin dintubation - sondes dintubation simples, armes et slectives - masque laryng - canule de trachotomie - matriel de trachotomie - matriel de cricothyrodotomie - matriel de trachotomie percutane - fibroscope bronchique -

Non critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Semi- critique Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Nettoyage dsinfection de surface (ou protection UU) UU Strilisation 134 C/ 18 min UU ou Strilisation 134 C/ 18 min UU UU ou Strilisation 134 C/ 18 min UU UU UU UU ou Strilisation 134 C/ 18 min UU UU strile UU ou Strilisation 134 C/ 18 min UU ou Strilisation 134 C/ 18 min UU strile UU ou Strilisation 134 C/ 18 min UU strile Strilisation 134 C/ 18 min UU strile UU strile Double nettoyage + procdure du groupe 2

UU strile : Usage Unique strile

67

pendant 18 min. Les strilisations rptes en autoclave peuvent avoir un retentissement sur la dure de vie et lintensit lumineuse des fibres optiques (18, 19). Un nettoyage inappropri peut faire courir des risques infectieux et toxiques.
MASQUES FACIAUX (15)

GUIDES

La plupart des matriaux actuellement proposs sont sans latex et supportent une strilisation 134 C pendant 18 min. Des masques usage unique sont disponibles sur le march.
INSUFFLATEURS MANUELS

Ces appareils sont rapidement contamins par le flux respiratoire des patients en particulier au niveau de la valve de non- r-inhalation qui doit tre dmonte, nettoye et dsinfecte ou strilise aprs chaque patient. Leur implication dans la survenue de problmes infectieux nest cependant pas prouve (20). La mise en place dun filtre antibactrien et viral est une pratique recommande pour les circuits de ventilation (21), pouvant tre tendue la ventilation manuelle (2, 22). Linsufflateur devra subir aprs chaque utilisation une strilisation 134 C pendant 18 min aprs lavage et schage soigneux, en particulier sil a t utilis sans filtre. La traabilit de son utilisation doit tre assure. Il est noter que des insufflateurs usage unique sont maintenant disponibles sur le march (15). Il ne faudrait pas incriminer tort les appareils dassistance ventilatoire euxmmes, dont la responsabilit dans la gense de pneumopathies nosocomiales est considre lheure actuelle comme faible, dans les conditions normales dutilisation et de maintenance (23).

Les mandrins mallables sont utiliss par certains auteurs, pour donner une rigidit suffisante aux sondes armes. Les longs mandrins souples type bougie de Macinthosh (Eschmann) peuvent tre livrs non striles. Ils sont proposs comme guide dintubation lors des laryngoscopies difficiles. Aprs nettoyage et dsinfection, ils peuvent tre utiliss au maximum 5 fois selon le fabricant. Au-del, ils se dforment (24). Ils ne sont pas autoclavables et ne supportent pas un contact trop long dans des dsinfectants. Avant toute intubation, un examen minutieux du mandrin doit sassurer de labsence de dtrioration externe de type fissure (25). La traabilit de leur mise en place et de leur entretien est difficile organiser. Une contamination inter individus est galement possible. Ils sont disponibles galement sous forme jetable, certains auteurs proposent lemploi de ce dispositif en usage unique (26). Les guides creux et les guides changeurs des sondes dintubation sont livrs striles usage unique et lintgrit de leur conditionnement doit tre vrifie.
ENDOSCOPES DINTUBATION (15)

Un fibroscope peut tre utilis dans les intubations difficiles ou impossibles mais galement pour vrifier le positionnement correct trachal ou bronchique de la sonde dintubation simple ou double lumire ou pour remplacer une sonde dficiente. La nouvelle procdure de dsinfection pour les fibroscopes classiques souples non autoclavables consiste aprs rinage du canal oprateur par le fibroscopiste, un double nettoyage suivi dun traitement par de lacide peractique. Le glutaraldhyde ne doit pas tre utilis dans cette indication car il est inefficace et fixe les germes.

68

Ils doivent tre entreposs dans un endroit propre et sec, dsinfects et rincs nouveau avant emploi sils nont pas t utiliss pendant 12 h ou plus. La traabilit de lentretien et de leur utilisation par patient est obligatoire et doit tre rapporte dans le dossier du patient. Les nouveaux endoscopes souples autoclavables 134 C pendant 18 min. sont utilisables galement dans ces indications et sont soumis aux mmes conditions dutilisation et de traabilit. Linfirmier(e) et le technicien anesthsiste ou le mdecin anesthsiste sont les responsables de lentretien et de la gestion du matriel de ventilation (15). Des recommandations concernant leur rle dans la maintenance et la vrification quotidienne, de ltat de fonctionnement et de la strilisation du matriel ont t donnes par la Sfar en 1995 (27). Le rle du Clin est dassurer llaboration des procdures crites dentretien du matriel, leur mise jour et lvaluation de leur application.

3.

4.

5. 6.

7. 8. 9.

10.

CONCLUSION
Les PAVM restent un problme majeur en ranimation. Lentretien du matriel de ventilation constitue un moyen important de leur prvention. Il permet de limiter la transmission croise des germes entre deux patients et rduire ainsi le risque infectieux li ce type de dispositif invasif. Le personnel soignant doit tre sensibilis sur le respect des recommandations relatives cet entretien et limportance de lobservance des bonnes pratiques dhygine lors de son utilisation.
11. 12. 13.

14. 15.

REFERENCES
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2.

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69

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70

DESINFECTION DES ENDOSCOPES

SALWA KHEFACHA AISSA & NADIA JAIDANE INTRODUCTION
Depuis une cinquantaine d'annes, l'endoscopie n'a cess de se dvelopper et constitue de nos jours une technique d'investigation privilgie pour l'exploration de nombreuses cavits de l'organisme, tant titre diagnostique que thrapeutique. En endoscopie, des progrs importants ont t faits en termes dhygine depuis une dcennie. La complexit du matriel dendoscopie (1) et le risque infectieux associ (2, 3), bien qu'imparfaitement valu, sont l'origine des nombreuses et rcentes recommandations. Emanant de la France, de lEurope ou de lAmrique, ces recommandations sont labores par les ministres chargs de la sant, les agences de scurit sanitaire, les associations de normalisation, les socits savantes. Elles concernent l'entretien du matriel d'endoscopie (4-10). Ainsi, la matrise du risque infectieux secondaire permet dassurer la scurit des patients et des personnels. La dsinfection des endoscopes et la strilisation du matriel annexe rutilisable sinscrivent dans une dmarche globale dassurance qualit au sein des tablissements de sant (11). En fonction du champ d'investigation, les endoscopes sont rpartis en bronchoscopes, gastroscopes, rectoscopes, laparoscopes, arthroscopes, ... (13). On distingue 2 types dendoscopes: - les endoscopes rigides dmontables et compatibles avec les procds de strilisation la vapeur deau ; - les endoscopes souples plus complexes nettoyer ne supportant pas les procds de strilisation haute temprature mais compatibles avec les procds de dsinfection basse temprature comme la dsinfection classique aux produits chimiques utiliss en pratique hospitalire (12). En fait, le matriel endoscopique est un ensemble de dispositifs mdicaux composs de lendoscope lui-mme et des accessoires associs. Lendoscope est compos : - dune partie distale permettant la connexion avec une source dalimentation lumineuse ; - dun cordon de liaison ; - dune partie proximale ou poigne de commande ; - dune gaine principale comprenant les faisceaux claireurs, le faisceau conducteur dimages, le canal oprateur, les canaux dinsufflation et de lavage, les cbles de bquillage (12). Les accessoires sont des dispositifs mdicaux striles entrant dans le canal oprateur, ils peuvent tre usage unique ou rutilisables (3).

COMPOSITION ENDOSCOPIQUE

DU

MATERIEL

Les endoscopes, leur matriel annexe, les produits dsinfectants, les strilisateurs, les machines laver et dsinfecter les endoscopes (laveurs dsinfecteurs selon la terminologie europenne) sont considres comme dispositifs mdicaux (DM) dfinis par le dcret n 95-292 du 16/03/95 (11).

RISQUES LIES A LENDOSCOPIE

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

71

Lendoscopie joue un rle important dans le diagnostic et le traitement daffections respiratoires, gastrointestinales, osto-articulaires . Comme les autres actes invasifs pratiqus en mdecine, l'endoscopie comporte un risque de transmission infectieuse. Lexamen conduit une contamination de la surface et des canaux de linstrument par la flore microbienne des patients. Au cours de la procdure dendoscopie, des lsions muqueuses faisant suite des blessures ou des biopsies peuvent survenir, avec pour consquence une contamination de linstrument par du sang. Ds lors, la mthode utilise pour dsinfecter lendoscope doit avoir une efficacit suffisante contre les microorganismes du tractus respiratoire et intestinal, mais galement contre les agents transmissibles par le sang, en particulier contre les virus de lhpatite B et C ainsi que le VIH (13). Les complications infectieuses peuvent tre d'origine endogne ou exogne. Les infections endognes ou auto-infections trouvent leur origine dans la propre flore du patient; elles peuvent difficilement tre vites. L'importance rside principalement dans les infections exognes, transmises durant lacte d'endoscopie. Les deux mcanismes d'apparition possibles sont les suivants : - transmission de micro-organismes du patient prcdent au patient suivant en raison d'une dsinfection insuffisante; - transmission de micro-organismes qui ont pu s'installer et se multiplier dans l'endoscope durant le nettoyage, la dsinfection, le rinage ou le stockage. (13, 14) En effet, on devrait toujours et systmatiquement considrer que : - chaque patient est une source potentielle d'infection. - tous les endoscopes et accessoires doivent tre entretenus avec le mme degr de rigueur aprs chaque utilisation endoscopique.

Il est noter quaprs utilisation, la contamination bactrienne du matriel endoscopique est denviron 109 units formant colonies (UFC) par dispositif mdical (15). Comme agents de complications infectieuses exognes, on dcrit ou suspecte les micro-organismes suivants : - Bactries Gram ngatif : [13, 15, 19, 21] principalement Pseudomonas aeruginosa, mais galement d'autres Pseudomonas spp. Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens Salmonella spp. Helicobacter pylori - Bacilles Gram positif : Clostridium difficilae [16, 17] Mycobactries Mycobacterium tuberculosis Mycobactries non tuberculeuses (atypiques) Levures : Trichosporon beigelii Parasites : Strongyloides, Cryptos poridium, Giardia Virus : Virus de l'hpatite B (VHB) [13, 22] Virus de l'hpatite C (VHC) [13, 23, 27] VIH [13] Cas particulier Transmissibles Non (ATNC) des Agents Conventionnels

Les actes endoscopiques mettant en contact une partie de lendoscope avec un tissu contenant le prion peuvent tre considrs trs haut risque. En effet, leffraction de la muqueuse par simple frottement peut contaminer lendoscope au mme titre que la biopsie. Aucun moyen, actuellement connu et utilisable sur les endoscopes, ne pourrait liminer lagent de la maladie de Creutzfeldt Jacob et garantir un risque gal zro sans la destruction du matriel (13, 28, 29). De toutes faons, pour tout patient bnficiant dun acte dendoscopie, la 72

premire tape est lvaluation du risque de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob qui dpend du patient et de lacte dendoscopie ralis (notamment des tissus cibls). Cette valuation, sous responsabilit mdicale, doit tre enregistre. Elle conditionne la procdure de traitement des endoscopes et des accessoires qui ne sont pas usage unique (12, 30).
COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES

LE TRAITEMENT DES ENDOSCOPES

NIVEAUX DE TRAITEMENT REQUIS

Une autre complication non infectieuse, comparable aux pseudo-infections, est galement due un entretien insuffisant. Il s'agit de la transmission de matriel pathologique au patient suivant : des cellules ou des tissus sont insuffisamment limins lors du rinage et de la dsinfection et sont transmis au spcimen lors de la prise d'chantillon. Il en rsulte un diagnostic cytologique ou histologique erron pouvant entraner un traitement erron ou inutile. Il est en outre possible que des rsidus de substances chimiques, prsents sur l'endoscope aprs traitement, provoquent une irritation chimique ou une brlure des muqueuses avec lesquelles ils sont en contact, p.ex colite. Ceci peut se produire aprs strilisation l'oxyde d'thylne en cas de dsorption insuffisante ou aprs un traitement au glutaraldhyde en cas de rinage insuffisant (13).

Les dispositifs mdicaux utiliss en endoscopie peuvent tre strilisables ou dfaut doivent subir une procdure de dsinfection. Dans ce cas, le niveau de dsinfection requis est fonction du risque infectieux li sa destination anatomique (31, 32). Les endoscopes destins pntrer dans une cavit strile (arthroscopes, cystoscopes) doivent subir une procdure de dsinfection de haut niveau. Pour ceux destins aux cavits habituellement colonises une dsinfection de niveau intermdiaire est suffisante. (13, 32) Lanalyse du niveau du risque infectieux doit prendre en compte la possibilit de transmission aussi bien des bactries, champignons, virus, mycobactries (M. tuberculosis et mycobactries atypiques), spores bactriennes ainsi que celle des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) et en particulier dans le cas de la maladie de Creutzfedt Jacob (MCJ). Nanmoins, quels que soient le niveau de dsinfection applique et la mthode choisie, les tapes prliminaires de pr dsinfection et de nettoyage sont fondamentales. Elles conditionnent la qualit de ltape de dsinfection.

73

Tableau I : Classement des dispositifs mdicaux et niveau de traitement requis dans le cadre des activits dendoscopie (44)

Dispositifs mdicaux

Classement et destination de lendoscope Critique : Introduction dans le systme vasculaire ou dans une cavit ou tissu strile quelle que soit la voie dabord Semi critique : En contact avec muqueuse, ou peau lse superficiellement

Niveau de risque infectieux par rapport aux agents conventionnels

- choldocoscopes transparitaux - coelioscope, - urtrocystoscope, - arthroscope,

Haut risque

- oeso-gastroduodnoscopes, - gastroscopes, - duodnoscopes, - colonoscopes, - entroscopes, - bronchofibroscopes, - nasofibroscopes.

Risque mdian

Traitement requis prenant en compte systmatiquement le risque ATNC - Usage unique strile, - dfaut strilisation par la vapeur deau (134C18 minutes). - dfaut dsinfection de haut niveau avec un produit du groupe II inactivant les ATNC Dsinfection de niveau intermdiaire avec un produit du groupe II inactivant les ATNC

Tableau II : Procdure de traitement des endoscopes mettre en uvre prenant en compte l e risque li aux agents transmissibles non conventionnels (44)

Niveau de traitement requis

Procdure de traitement des endoscopes

Dsinfection de haut niveau et procdure - Double nettoyage avec un produit dtergent dinactivation des ATNC - Rinage intermdiaire leau du rseau - Dsinfection avec un produit du groupe II bactricide, fongicide, virucide, tuberculocide ou mycobactricide et sporicide - Rinage terminal leau strile Dsinfection de niveau intermdiaire et - Double nettoyage avec produit dtergent procdure dinactivation des ATNC - Rinage intermdiaire leau du rseau - Dsinfection avec un produit du groupe II bactricide, fongicide, virucide, tuberculocide ou mycobactricide (mycobactricidie obligatoire pour lendoscopie bronchique) - Rinage terminal leau de qualit requise
LE TRAITEMENT MANUEL DES ENDOSCOPES THERMOSENSIBLES

Lobjectif du traitement manuel des endoscopes est de prvenir l'ensemble des risques infectieux exognes pour chaque patient soumis un acte d'endoscopie. Afin d'obtenir un traitement de qualit satisfaisante, il faut veiller ce que l'endoscope soit : totalement immergeable,

totalement irrigable, dbranch de sa source lectrique (33). Le traitement des endoscopes doit tre effectu aprs chaque acte d'endoscopie; il comporte classiquement cinq tapes : le pr-traitement ; le nettoyage ; le rinage ; la dsinfection ; le rinage terminal (11, 34). 74

Chaque endoscope doit tre trait sparment et ceci pour chaque tape (32). Le pr traitement Ce pr-traitement se fait, en salle dendoscopie, immdiatement aprs la fin de lacte endoscopique afin dviter le schage des salissures sur le matriel. Il vise liminer les souillures visibles et viter que les canaux internes schent et se bouchent. Les manipulations doivent tre simples et limites afin dviter une contamination de lenvironnement (11, 32, 33). Ds la fin de l'examen, on essuie la gaine externe de l'endoscope avec une compresse ou un papier usage unique. L'appareil est ensuite mis dans un bac contenant une solution dtergente et le canal oprateur est rinc par aspiration deau du rseau. Le rinage du canal air / eau est fait en utilisant le piston dinsufflation force (ou piston de nettoyage air / eau). Si l'endoscope est muni d'un onglet, celui-ci est seringu avec du dtergent et ensuite avec de l'eau claire (32, 35). Si le local de traitement est distant du lieu de lexamen et que le nettoyage ne se fait pas immdiatement aprs le prtraitement, le transfert vers le local dentretien doit s'effectuer le plus rapidement possible (11). Le transport (endoscopie distance du lieu de traitement) Une fois le pr-traitement ralis au site dexamen, le transport de l'endoscope vers le local d'entretien doit se faire dans les meilleurs dlais et dans des conditions visant protger le personnel et l'environnement. Afin d'viter tout risque de schage des souillures et de coagulation des matires organiques qui compromettraient l'efficacit des tapes ultrieures de manire dfinitive, diverses modalits de transport de lendoscope peuvent tre envisages :

- sec dans un plateau recouvert dun champ ou tout autre contenant ferm, - dans un bac ferm contenant une solution dtergente. Les modalits de prise en charge doivent prendre en compte : - la distance sparant le lieu de lexamen du local dentretien, - le dlai de mise en uvre du nettoyage de l'endoscope (36). Le nettoyage Le nettoyage sert liminer les salissures et donc rduire simultanment le nombre de micro organismes prsents sur le matriel. Il permet dviter la formation dun biofilm (32, 33). Cette tape est extrmement importante, car elle conditionne lefficacit de la dsinfection et le rsultat final. On ne dsinfecte bien que ce qui est propre (11). Cest une combinaison de 4 facteurs dgale importance quil faut prendre en compte : - laction chimique (dtergent compatible avec le dispositif mdical trait et le dsinfectant choisi), - le temps de contact, - la temprature, - laction mcanique. (32, 33) La temprature de leau doit tre conforme aux recommandations du fabricant : - trop basse, elle diminue lefficacit du dtergent, - trop leve, elle entrane une coagulation des protines qui se fixent la surface du matriel avec un risque de re largage possible lors dun examen ultrieur. Le produit utilis pour le nettoyage ne doit pas contenir daldhyde (32, 33, 35). Les bains de nettoyage sont prpars avec de leau du rseau et renouvels chaque opration. Les recommandations du fabricant sont prises en compte en ce qui concerne lutilisation du produit 75

dtergent ou dtergent dsinfectant. (32, 33). Le nettoyage doit tre prcd imprativement du test dtanchit (32, 35). Ce dernier permet de dceler un blocage ou une perforation interne ou externe des canaux ou de la gaine de l'endoscope. En effet, la surpression des liquides passant dans les canaux durant la dsinfection peut endommager l'instrument, entranant des consquences financires importantes. Le test d'tanchit est effectu en plongeant l'endoscope dans l'eau et en insufflant de l'air, via le testeur d'tanchit, dans la gaine de l'appareil. On vrifie l'absence de bulles d'air (33, 35). Le nettoyage est effectu en deux tapes (11, 32, 35) : le premier nettoyage Il consiste : dmonter les pistons et les valves de lendoscope ; immerger lendoscope dans un bain contenant une solution dtergente ; couvillonner soigneusement tous les canaux de lendoscope en maintenant en place et en fonctionnement, le testeur dtanchit. Faire ressortir lcouvillon lextrmit distale et le nettoyer avant de lui faire effectuer le trajet en sens inverse ; pratiquer un brossage soigneux des optiques, valves et pistons de lendoscope avec une brosse souple en plastique et dbrancher ensuite le testeur dtanchit ; irriguer lensemble des canaux avec la solution de nettoyage de manire chasser toutes les bulles dair et faire circuler la solution nettoyante dans toutes les parties internes. Lirrigation est effectue soit manuellement avec des seringues (au minimum trois injections de seringues de 50 ml), soit mcaniquement avec une pompe ; laisser un temps de contact suffisant afin de permettre une dtergence

efficace. En pratique, un temps de contact global (ds lirrigation avec le produit) minimum de cinq minutes peut tre recommand (37) ; liminer la solution en injectant de lair par une seringue afin de rduire au maximum le passage de la solution dans leau de rinage ; rincer lendoscope et lirriguer leau du rseau. Les diffrents canaux sont ensuite purgs. Le temps total de ce premier nettoyage ne doit pas tre infrieur 10 minutes. le deuxime nettoyage Cette deuxime tape est ralise aprs prparation dun nouveau bain dans un bac propre. Elle comporte limmersion complte de lendoscope et lirrigation de tous les canaux. Le temps ddi cette phase ne doit pas tre infrieur 5 minutes (32). le rinage intermdiaire Par son action mcanique, ce rinage limine les matires organiques rsiduelles et toute trace de dtergent qui pourrait interfrer avec le produit de dsinfection utilis ultrieurement. Leau du rseau de distribution suffit pour ce rinage qui doit tre abondant (32, 33). Pour raliser ce rinage correctement, il faut : - rincer lendoscope, les valves et pistons sous leau du robinet et les immerger compltement dans le bac de rinage intermdiaire ; - irriguer soigneusement chaque canal avec au minimum 300 ml deau du rseau, dont les qualits microbiologiques et physico-chimiques sont rgulirement contrles (38, 41); - purger les canaux pour viter de diluer ensuite le bain de dsinfectant avec leau de rinage. La dsinfection Cette tape de dsinfection comprend une immersion et une irrigation de tous 76

les canaux de lendoscope. Le temps de trempage de lendoscope et de ses accessoires non strilisables dans la solution dsinfectante doit tre dtermin : en fonction des recommandations du fabricant. en fonction du niveau de dsinfection requis (intermdiaire ou haut niveau) (33). Pour raliser cette opration il faut utiliser un bac diffrent de celui qui a servi au nettoyage, et respecter les tapes suivantes (32): immerger totalement lendoscope dans la solution dsinfectante en respectant scrupuleusement la dilution du produit dsinfectant utilis ; irriguer lensemble des canaux de manire chasser toutes les bulles dair et faire circuler la solution dsinfectante dans toutes les parties internes ; laisser tremper lendoscope dans le produit dsinfectant. Le temps de contact est fonction du niveau de dsinfection souhait (dsinfection de niveau intermdiaire ou de haut niveau), du produit utilis et des recommandations du fabricant (3940) ; purger ensuite tous les canaux pour liminer tout surplus de produit dsinfectant afin de faciliter le rinage. La dure de conservation du bain de dsinfectant dpend de la frquence dutilisation et des caractristiques du produit. Un contrle de validation de la solution dsinfectante peut tre considr comme suffisant pour tablir la priodicit de renouvellement du bain. Dans tous les cas, la solution dsinfectante doit tre limpide. Un bain de dsinfectant trouble ou souill doit amen systmatiquement son renouvellement; A chaque changement de bain de dsinfectant, le bac est rinc, nettoy, puis dsinfect ou autoclav (11, 32, 33).

Lorsque l'endoscope a t stock pendant douze heures ou plus, une dsinfection de niveau intermdiaire (pour matriel semi-critique) ou de haut niveau (pour matriel critique) simpose avant le premier acte endoscopique en raison du risque de prolifration bactrienne. Le rinage terminal Leau utilise est fonction du site explorer (32, 42, 43) : Exploration dune cavit colonise : le rinage se fait avec de leau du rseau pour lendoscopie digestive non interventionnelle ou de leau bactriologiquement matrise pour lendoscopie broncho pulmonaire. Leau de rinage est contrle une fois par trimestre sur le plan physico chimique et microbiologique. Lendoscope est manipul avec des gants usage unique propres non striles. Exploration dune cavit strile : le rinage se fait leau strile en flacon versable ouvert extemporanment et verse dans un bac autoclav entre chaque intervention. Cette eau doit rpondre aux prescriptions de la Pharmacope Europenne. Lendoscope est manipul avec des gants striles. Le rinage terminal consiste : immerger le matriel dans un bac de rinage contenant de leau de qualit adapte; irriguer abondamment puis purger tous les canaux; Rutilisation immdiate de lendoscope aprs rinage terminal (32). En cas de rutilisation immdiate, lendoscope est prt resservir aprs un essuyage. Cet essuyage sera pratiqu en fonction du type de cavit qui va tre explore. Il est fait avec : un champ propre pour une cavit colonise; 77

 un champ strile dans le cas dune cavit strile. Le temps dattente entre le rinage et la rutilisation de lendoscope doit tre infrieur 30 minutes. Dans le cas o lattente est suprieure 30 minutes, lendoscope doit tre sch. Le schage avant stockage C'est une phase trs importante afin d'liminer toute trace dhumidit qui pourrait favoriser le dveloppement des microorganismes en milieu humide. Il doit tre complet pour la partie externe de l'endoscope ainsi que pour les canaux internes. scher lextrieur de lendoscope avec un champ strile (cavit strile) ou propre (cavit colonise); scher lintrieur avec de lair mdical filtr et dtendu, la pression doit tre gale ou infrieure 1 bar pour ne pas endommager lappareil (32, 35) Le rangement des endoscopes Le stockage doit prserver le dispositif de toute recontamination en respectant la structure de lappareil. Les diffrentes tapes du traitement des endoscopes thermosensibles (32).

Stockage de lendoscope destin une cavit colonise : - stockage vertical : lendoscope est suspendu dans une armoire ferme; - stockage horizontal : lendoscope est pos plat en veillant ne pas le plier, il est plac sur une tagre ou dans un tiroir, dans un meuble ferm. Stockage de lendoscope destin une cavit strile : envelopper dans un champ strile et /ou ranger dans une boite auto clave et place labri de toute contamination. Il est important d'viter la recontamination des endoscopes dsinfects par un contact avec l'environnement ou par un stockage prolong dans une zone susceptible d'avoir t contamine. Des locaux ddis permettront de diminuer le risque de recontamination aprs dsinfection (44). Ces lieux de stockage sont nettoys et dsinfects de prfrence quotidiennement. Le choix du meuble de stockage doit tenir compte de cet impratif et tre facilement nettoyable (32, 35).

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LES PROCEDURES AUTOMATIQUES DE TRAITEMENT DES ENDOSCOPES THERMOSENSIBLES

Les procdures automatiques ont surtout t dveloppes et values avec les machines laver et dsinfecter les endoscopes appeles laveursdsinfecteurs dendoscope (LDE). Ce sont des machines automatises, destines laver et dsinfecter les surfaces externes et internes des endoscopes souples semi-critiques, non strilisables la vapeur d'eau (36). Les LDE actuellement sur le march : traitent un ou deux endoscopes de faon synchrone ou asynchrone ; ont des connexions avec raccordement (au niveau de la poigne ou au niveau de la partie proximale) ou sans raccordement (chambre en surpression) ; traitent froid ou chaud (de 45 60), recyclent (traitement froid) ou non le produit dsinfectant ; ont un cycle standard dune dure totale variant de 15 45 mn ; doivent pouvoir fournir un compte rendu de tout le droulement du cycle (42). Les procdures automatiques ont lavantage de rduire les risques de contamination du personnel et dexposition aux agents dsinfectants, de librer le personnel des tches rptitives et fastidieuses, de rendre les procdures reproductibles, de permettre une traabilit et de limiter la pollution atmosphrique par la vapeur mise partir du dsinfectant (11, 35, 44). Cependant, plusieurs limites et inconvnients peuvent tre lis l'emploi des machines automatiques : ncessit de procder un nettoyage manuel minutieux et notamment au brossage et au rinage des canaux mme avant l'utilisation des systmes "automatiques ; conception parfois inadquate ne permettant pas l'irrigation et donc la

dsinfection de tous les canaux de lendoscope ; conception parfois inadquate entranant une recontamination par des bactries pathognes opportunistes colonisant, en particulier, le circuit de rinage ; absence de preuve clinique de l'efficacit de ces dispositifs qui ne peuvent tre tests quen laboratoire dans des conditions ne prdisant pas l'efficacit sur le terrain. en cas de systme prsentant un risque de contamination de l'eau de rinage (mycobactries atypiques, Pseudomonas aeruginosa, Legionella), une deuxime dsinfection est ncessaire aprs le traitement automatique, par exemple l'aide d'isopropanol 70% suivi de schage l'air comprim. limitation du choix des produits dsinfectants recommands par le fabricant (35). Un cahier des charges sur linstallation en amont et en aval doit tre prpar en collaboration avec les diffrents partenaires pour les LDE. Un cycle de dsinfection de lendoscope est raliser en dbut de sance (en particulier aprs une non utilisation de 12 heures) (11). Un test d'tanchit manuel doit tre effectu avant toute immersion de l'endoscope. Le fait de pouvoir rpter ce test en machine reprsente un intrt majeur dans le contexte d'automatisation de la procdure (36). Un systme de protection doit exister afin dviter la contamination de lappareil par voie rtrograde partir du systme dvacuation des eaux rsiduelles (11). Les cycles de nettoyage-dsinfection des endoscopes par LDE doivent comporter lensemble des phases de traitement de ce type de matriel: nettoyage, rinage optionnel, dsinfection, rinage final, vacuation de leau rsiduelle et schage optionnel. Les concentrations des produits dtergents et dsinfectants, 79

leur temprature dutilisation et le temps de contact doivent tre valids sur le cycle le plus court. Le prtraitement est identique celui de la procdure manuelle dcrite prcdemment. Il est complt dans la salle de dsinfection, par un couvillonnage des canaux et un essuyage de la gaine externe avant de placer et brancher lendoscope dans le LDE. Cette opration permettra d'assurer la libre circulation des fluides dans les canaux (11, 36). Linstallation et le branchement du ou des endoscopes dans le LDE : lors de linstallation dun LDE, il faut veiller aux circuits dinstallation en amont (circuit darrive deau, filtres) et en aval (circuits dvacuation des produits et autres effluents) selon les recommandations de fabricant (11).
LE TRAITEMENT DU PETIT MATERIEL ET DES ACCESSOIRES

Injecter la solution dtergente dans tous les canaux et lumires accessibles afin denlever les scrtions ou les dbris (au moins 10-20 ml de solution dans chaque canal); Laisser un temps de contact suffisant (entre 5 et 15 mn selon les produits, les modalits de leur utilisation et les objectifs atteindre) afin de permettre une dtergence efficace. Le rinage Transfrer les accessoires nettoys dans un bac ou un rcipient rempli deau du rseau public rgulirement contrle; Cette eau doit tre renouvele aprs chaque rinage; Bien purger tous les canaux dans leau afin dliminer tout rsidu de dtergent avec au moins 20 ml deau; Bien rincer les surfaces externes avec de leau du rseau public afin dliminer les rsidus chimiques. Retirer les accessoires de leau; Egoutter ou passer de lair dans les canaux afin dvacuer toute eau de rinage restante. Le schage Scher les surfaces externes laide dun chiffon ne peluchant pas et dair comprim; Scher chaque canal avec de lair comprim pour scher parfaitement les accessoires; Remonter les accessoires et vrifier leur bon fonctionnement (11, 46). La strilisation Emballer les instruments dans des emballages spciaux pour strilisation dinstruments; Slectionner une procdure de strilisation compatible avec les instruments thermiquement stables et instables conformment aux 80

Le traitement recommand pour les Dispositifs Mdicaux critiques est la strilisation. Cette rgle concerne le petit matriel endoscopique (pince biopsie, anse diathermique) ainsi que les accessoires de lendoscope (flacons de lavage, pistons) ou ceux de lavage (couvillons, brosses, irrigateurs tous canaux) qui doivent bnficier du traitement dcrit selon les tapes suivantes : (11, 45, 46) Le nettoyage Eviter de mettre les instruments dans les bacs avec les endoscopes, au risque dendommager les gaines; Dconnecter et dmonter intgralement les accessoires; Immerger les accessoires dans une solution dtergente immdiatement aprs usage; Nettoyer lextrieur des composants simples laide dun chiffon doux, dune ponge et de brosses;

instructions du fabricant (pr-vide, 134C, 5 minutes ou des cycles quivalents) et en accord avec les rglementations nationales en vigueur; Une fois le cycle de strilisation achev, vrifier que toutes les tapes et les paramtres du cycle ont bien t respects; Vrifier les indicateurs de strilisation et que lemballage strile nest pas endommag (11, 46). Le rangement Ranger le matriel strilis dans un emballage strile et dans un placard ferm, protg de la poussire, de lhumidit et des variations de temprature; Respecter les instructions en matire de longvit des diffrents emballages striles (11, 46).
LE CHOIX DES PRODUITS

Le choix des produits se fait en fonction des diffrentes tapes de traitement. Ce choix est orient par : les caractristiques requises; les textes de rfrence; Pour la phase de nettoyage Selon les recommandations du Comit Technique des Infections Nosocomiales (CTIN-France), il convient d'utiliser, pour le nettoyage manuel des endoscopes, un produit non aldhydique, imprativement dtergent, de prfrence protolytique enzymatique (47). Une attention particulire est porte au rinage qui doit tre particulirement minutieux du fait que les produits utiliss sont trs moussants (48). Pour la phase de dsinfection Le choix des produits dsinfectants est crucial et mrite une attention particulire tant des fabricants que des

utilisateurs (11). En effet, une rcente tude des pratiques de nettoyage et de dsinfection des endoscopes dans des centres aux Etats-Unis en 1997 (49) a relev que 21,4 % des dtriorations des endoscopes sont directement lies aux produits dsinfectants. Lactivit antimicrobienne dun produit dsinfectant dpend essentiellement de quatre paramtres : sa concentration dutilisation, la temprature laquelle il est utilis, sa dure de contact et le pH de la solution. Sajoute lefficacit microbiologique des produits une simplicit de manipulation, une toxicit moindre vis-vis du personnel et de lenvironnement, une stabilit acceptable et un effet corrosif nul (11). Deux produits sont utiliss pour la dsinfection des endoscopes : le glutaraldhyde et lacide peractique : - Le glutaraldhyde : est le produit de rfrence pour la dsinfection froid des endoscopes grce son activit antimicrobienne. Cependant, tant donn son inefficacit vis--vis des prions, son utilisation a t remise en cause dans ce domaine. En plus, il a t not des effets secondaires sur le personnel charg de la dsinfection de plus en plus frquents et svres (allergie, dermatite, conjonctivite, rhinite, asthme...) avec une toxicit probable sur lenvironnement. Ces arguments devraient, lavenir, conduire sa substitution par dautres produits (11, 42, 50, 51). - Les dsinfectants base dacide peractique : n'tant pas stables (principe actif produit par mlange dacide actique et de peroxyde dhydrogne), il faut alors vrifier chaque jour la concentration de la solution en substance active laide de bandelettes. Enfin, plus que la substance active elle mme, la formule du produit fini est essentielle dans lefficacit et la stabilit du produit commercialis. Par ailleurs, sa fonction oxydante lui confre une activit sur les 81

protines et le biofilm (52). Des effets secondaires (coulement nasal, irritation des yeux et de la gorge) ont t dcrits lors de son utilisation en procdure manuelle (11, 51). Le glutaraldhyde et l'acide peractique sont des produits dangereux qu'il convient de manier avec prcautions. Aux concentrations utilises pour dsinfection, le glutaraldhyde est sensibilisant et lacide peractique est irritant. La concentration de ces substances dans latmosphre du poste de travail doit tre maintenue la plus basse possible et audessous des valeurs limites dexposition professionnelles lorsquelles existent (51). Il est recommand dutiliser des dispositifs de captage et de ventilation disposs au plus prs des sources dmission (bacs de trempage par exemple), les polluants tant ensuite rejets lextrieur des locaux de travail aprs puration. Les bacs de trempage seront ferms le temps de la dsinfection. En cas dimpossibilit dapplication de ces mesures, il est recommand de se munir dquipement de protection individuelle du personnel lors de la manipulation (masque) (51).
LEAU

- pour le traitement manuel des endoscopes semi-critiques (ne rentrant pas dans des cavits striles) leau de rseau suffit (54). Cette eau doit tre potable en tous points de ltablissement de soins, - pour le traitement manuel des endoscopes critiques (rentrant dans des cavits striles), leau de rinage terminal doit tre strile, - pour les laveurs dsinfecteurs (LD), une eau bactriologiquement matrise (55) exempte de microorganismes, dite ultrapropre est ncessaire (moins de 10 micro-organismes opportunistes pour 100ml 22C et 37C avec absence de Pseudomonas aeruginosa pour 100 ml).
LES LOCAUX

Leau est utilise en endoscopie pour (53) : la prparation de certains produits dsinfectants non dilus ; le pr-traitement et le nettoyage ; les deux tapes de rinage ; la strilisation la vapeur deau. Les principaux paramtres de qualit de cette eau sont : la duret (TH) : une eau dure (TH>10F) favorise le dpt de films minraux et ncessite le passage par un adoucisseur. la temprature : une eau temprature trop leve peut coaguler certaines protines des scrtions rsiduelles. la charge microbienne :

La conception des locaux doit toujours respecter le principe daller toujours du sale vers le propre sans croisement des circuits (marche en avant) : le local de dsinfection ddi pour le traitement des endoscopes, sera situ proximit des salles dendoscopie. Ce local doit tre correctement ventil (environ 12 volumes/ heure et en dpression relative), tre bien adapt ergonomiquement (plan de travail avec au minimum 4 bacs, air mdical, vide ...), avoir un emplacement et des branchements ncessaires pour les LDE; le local de strilisation, sera de prfrence une salle indpendante o le matriel est nettoy, sch et strilis si ltablissement ne dispose pas de strilisation centrale; le local de stockage des endoscopes et/ou du petit matriel doit tre labri de lhumidit. Les endoscopes et/ou le petit matriel peuvent tre placs horizontalement ou verticalement (11).
LE PERSONNEL

Les procdures de dsinfection appliques pour protger le patient du 82

risque dinfections nosocomiales, doivent conduire aussi mettre en place un programme de mesures de prvention du risque infectieux (56) ou toxique pour le personnel concern en collaboration avec le CLIN de ltablissement. Le personnel doit : recevoir une formation spcifique sur les procdures de dsinfection et sur les risques de manipulation de substances toxiques et dangereuses (42), mais aussi sur lutilisation des dispositifs mdicaux et sur lhygine hospitalire ; tre vaccin et immunis contre lhpatite B ; dans le service de bronchoscopie, un dpistage rgulier de la tuberculose est recommand. (32, 35) ; respecter les prcautions standards dhygine quel que soit le statut srologique du patient en matire de VIH, HBV, HCV, SAMR, Mycobacterium tuberculosis : gants manchettes longues, tenue vestimentaire protgeant les membres infrieurs, lunettes antiprojection obligatoires, tablier impermable, masque de protection contre les vapeurs de solution dsinfectante [11, 32, 35).
ASSURANCE QUALITE

personnels eux mme. En effet, un programme de formation continue concernant l'emploi des endoscopes et des systmes de nettoyage, dsinfection ou strilisation et stockage de ces quipements est indispensable (35, 44). La rdaction des procdures Les procdures dcrivent la manire spcifique daccomplir une tche. Il sagit donc dun rfrentiel adapt un acte donn en un lieu donn : il est spcifique chaque service. Il contribue lamlioration continue de la qualit de nos actes, de nos soins dans le cadre gnral dune dmarche daccrditation. Cest un outil de mesure qui servira valuer nos pratiques. Toute quipe mdicale doit prendre cette habitude de remettre en question ses pratiques et utiliser des outils mthodologiques pour y parvenir. Il faut : procder une rdaction claire, concise et comprhensible par tous; diffuser le protocole tous les acteurs concerns; former les acteurs ce protocole valuer le protocole rgulirement et une priodicit prtablie en utilisant des indicatreurs qualit. cette valuation permettra dapporter des corrections aux dysfonctionnements relevs. Il peut sagir par exemple des rsultats des contrles microbiologiques, de lapparition dune allergie(56). Les contrles microbiologiques Des prlvements imprvus des moments variables de la priode d'activit endoscopique peuvent tre raliss. En cas de dviation des normes attendues, des contrles plus frquents et cibls sur les problmes identifis doivent tre raliss (35). Mthodes de prlvement dans les endoscopes 83

Des contrles de qualit de lapplication de la procdure de nettoyage et de dsinfection des endoscopes sont mis en uvre rgulirement. Ils reposent sur des programmes de formation du personnel, sur la rdaction de procdures, sur des audits de pratiques et sur des contrles microbiologiques (33, 35]. La formation du personnel Tous les personnels des units d'endoscopie doivent recevoir une formation aux mesures standards de contrle d'infection, que ce soit pour la protection des patients ou des

On procdera l'irrigation ou au rinage sous pression des diffrents canaux de l'endoscope par 5 20 ml d'eau distille strile ou d'eau physiologique strile. Le brossage de ces canaux l'aide d'une brosse strile peut galement tre d'un bon rendement, par remise en suspension de dbris organiques adhrents la surface interne des canaux. Aprs dmontage, la surface interne des valves est minutieusement couvillonne. Les couvillons sont mis en culture sans dlai dans un bouillon d'enrichissement. Les chantillons de rinage et les bouillons seront transports au laboratoire pour recherche des pathognes potentiels l'aide de milieux adquats (35). Prlvements au niveau des machines (laveurs dsinfecteurs des endoscopes) Des chantillons d'eau de rinage sont prlevs dans les connections hydrauliques des dsinfecteurs pour les diffrents canaux des endoscopes, ainsi que dans toute autre partie accessible de ces circuits l'intrieur du dsinfecteur. Comme pour les endoscopes, une recherche des pathognes opportunistes est recommande (35). Surveillance pidmiologique Le dpistage systmatique d'infections survenant dans les 72 h suivant une endoscopie bronchique ou gastrointestinale est effectue. Le nombre d'infections post-endoscopie, rapport au nombre et au type de procdure, est analys priodiquement et l'volution du risque est rgulirement discute au Comit d'Hygine Hospitalire et avec l'quipe d'endoscopie (35). Traabilit endoscopie des procdures en

La qualit impose une transparence dans linstant et dans la dure. La traabilit est une part de la transparence exigible en endoscopie.

Elle implique une mthodologie de travail bien pense pour ne pas gner la pratique de lexamen et ne pas crer de surcot abusif. La traabilit concerne les acteurs, le matriel, les produits, lenvironnement et les pratiques (procdures) (57, 58). Ces dernires annes, les diffrentes recommandations ou rgles de bonnes pratiques en matire de risque infectieux ou toxique ont considrablement enrichi la liste des donnes recueillir dans les fiches de traabilit : celles des actes endoscopiques : le type dexamen ralis, lheure de dbut et de fin de lacte, lidentification du patient, le nom de loprateur effectuant lacte et celui de son aide, le numro didentification de lappareil. Au cas o du petit matriel dendoscopie (pince biopsie, anse diathermique) a t utilis, on doit relever le numro de lot de strilisation pour le matriel autoclavable, le numro et/ou ltiquette du lot pour le matriel usage unique. celles des procdures de nettoyage et de dsinfection : le procd de dsinfection utilis (manuel ou automatique) : quand elle est manuelle, la procdure crite, valide, et actualise, en particulier lors des changements de produits nettoyants ou dsinfectants, suffit (42). Pour la procdure automatique, un compte rendu complet du cycle doit tre dlivr et archiv (document crit et/ou informatis) (50) ; la date et lheure du traitement de lendoscope ; lidentification de la personne ou des personnes qui assurent le traitement de lendoscope et des accessoires (32). celles des prlvements microbiologiques obligatoires (eau, filtres autoclavables...) ou non (endoscopes, machines...), et de lenvironnement (air, surfaces, ...). Lensemble des donnes concernant les conditions et les rsultats des contrles microbiologiques effectus sur les endoscopes et dans 84

lenvironnement (eaux de rinage des endoscopes, eaux dalimentation des laveurs-dsinfecteurs, surfaces, air) sont archivs dans un registre des oprations de contrle microbiologique pour une dure de 5 ans (58, 59). celles de la maintenance et toute intervention ralises sur les quipements et matriels. La traabilit de tous les lments suscits est organise de manire pouvoir relier entre elles toutes les informations relatives aux patients ayant eu une endoscopie, endoscopes et procdures de traitement (33). Il est donc important : - de bien enregistrer ces diffrents points de traabilit; - de bien organiser le classement des donnes lies au patient et lenvironnement; - dvaluer rgulirement les pratiques et les rsultats dans une dynamique damlioration continue de la qualit des soins; - dassurer une traabilit du mouvement du matriel (prt du fabricant, prt inter-services) (11).

lamlioration de la conception des endoscopes. Les contraintes matrielles et techniques prennent de plus en plus dimportance en raison des implications mdicolgales de tous les actes et, en cas de conflit, on se rfrera ncessairement toutes les procdures dont une trace crite restera. Une organisation rigoureuse et contrle du service dendoscopie en relation avec tous les partenaires impliqus dans lensemble du processus de dsinfection (mdecins, infirmiers, pharmaciens, hyginistes, biomdicaux, CLIN, administratifs...) est indispensable lobtention et au maintien dune qualit et dune scurit optimale des soins. Elle permet galement la mise en place dune approche analytique des cots engendrs par cet environnement, cots qui se sont considrablement accrus au cours de ces dernires annes et justifient une budgtisation spcifique (11, 60).

RECOMMANDATIONS PRATIQUES
ESGE/ESGENA Guideline (2003): www.esge.com/downloads/pdfs/guideline s/technical_note_on_cleaning_and_disinf ection.pdf Multi Society Guideline (2003): (endorsed by AGA, ACG, ASGE,SHEA, ACRS,SAGES,SGNA,APIC,FAAN) www.sheaonline.org/Assets/files/positio n_papers/SHEA_endoscopes.pdf Society of Gastroenterology Nurses and Associates (2004): Guidelines for the use of high level disinfectants and sterilants for reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. www.sgna.org/Resources/guidelines/guid eline6.cfm

CONCLUSION
L'acte mdical ne se conoit plus sans les techniques endoscopiques qui s'utilisent tant pour le diagnostic que pour les interventions thrapeutiques. Comparativement une intervention chirurgicale, lendoscopie assure un plus grand confort au patient : incision plus petite ou inexistante, anesthsie gnrale moins frquente, rtablissement plus rapide, absence ou rduction de la dure d'hospitalisation Le traitement des endoscopes permet aujourdhui, par la mise en place de procdures rigoureuses valides et rgulirement values, dobtenir des niveaux de dsinfection qui devraient, lavenir, saccrotre encore avec le dveloppement de nouveaux produits dsinfectants, lutilisation de LDE et

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REFERENCES
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ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DE LA PHARMACIE HOSPITALIERE

INES MANSOUR & MOHAMED HEDI DHAOUADI INTRODUCTION
La pharmacie hospitalire constitue l'une des orientations du mtier de pharmacien. Elle a pour objectif l'approvisionnement en temps voulu de produits pharmaceutiques en tenant compte de l'aspect conomique et cologique. Ces prestations dans le cadre interdisciplinaire d'institutions bnficiant d'une assistance pharmaceutique comprennent l'usage sr, rationnel et conomique d'agents thrapeutiques pour le bien et au bnfice des patients. Elle englobe plusieurs activits savoir : La gestion ; Lapprovisionnement ; La prparation ; La dispensation ; Le contrle des mdicaments et produits pharmaceutiques ; La formation du personnel.
AMENAGEMENT DES LOCAUX DU SERVICE DE PHARMACIE

ORGANISATION DE LA PHARMACIE HOSPITALIERE

La pharmacie hospitalire doit tre organise et implante au sein de l'hpital de manire permettre: - laccs facile des vhicules chargs de lapprovisionnement ; - des liaisons rapides et fiables avec les services hospitaliers et tous lieux o sont utiliss des mdicaments, des dispositifs mdicaux striles et autres produits grs par la pharmacie. - la distribution rapide et fiable de produits pharmaceutiques tous les services hospitaliers ; - une dispensation aise aux malades.

La pharmacie hospitalire doit disposer : - de locaux suffisamment grands, permettant la rception, le stockage, la dtention, la prparation et la dispensation des mdicaments (des locaux de stockage sous-dimensionns induisent des rangements inadquats et une mauvaise gestion) ; - de locaux, adapts, scuriss et quips ; - de locaux administratifs (bureau du pharmacien, secrtariat, informatique, bibliothque) ; - de locaux spcifiques aux dispositifs mdicaux striles; - de vestiaires et sanitaires pour le personnel. Laccs aux aires de stockage doit tre limit : seul le responsable du stock ou le pharmacien responsable, et ventuellement un autre membre du personnel, doivent y avoir accs. Les locaux doivent tre maintenus dans des conditions garantissant une conservation adquate des mdicaments. En effet : - La chaleur dgrade les mdicaments, notamment les liquides, pommades et suppositoires. - Certains mdicaments sensibles tels que les solutions injectables, sont trs rapidement dtriors par la lumire. - Les comprims et glules peuvent tre facilement endommags par lhumidit ambiante, ce qui les rend poisseux et les dtriore.

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FOURNISSEURS P.C.T I. PASTEUR AUTRES (appel d'offre)

Dpt de pharmacie (Mdicaments, Produits chimiques et accessoires) Section (I) + Section (II)

Pharmacie Interne

Pharmacie du Personnel

Pharmacie Externe

Centres de sant

Malades Hospitaliss

Personnel

Consultants Externes

Malades Sortants

Consultants pour maladie aigue

Malades chroniques

Figur 1 : Organisation de la pharmacie hospitalire

Ainsi, tous les mdicaments doivent tre conservs dans leur emballage, rcipient ou bote dorigine. En particulier, il faut assurer une bonne aration de la pice, contrler la luminosit dans le local, viter les dgts lis leau, contrler lhumidit et lintrusion danimaux nuisibles. Au niveau de la pharmacie hospitalire, diffrentes activits de diffrentes natures sont exerces exigeant pour chacune d'elles des locaux ou zones spcifiques et adaptes. Zones rserves la rception Les locaux ou zones rserves la rception doivent tre pourvus dune aire de dchargement facilement accessible et dune zone rserve la mise en quarantaine des produits ncessitant un contrle pralable.

Laire de dchargement doit tre adapte au volume et la nature des marchandises recevoir. Zones de stockage Les locaux de stockage sont situs, dans la mesure du possible, dans la continuit immdiate de la zone de rception. Ils sont diviss en plusieurs zones spcialises en fonction de la nature des produits dtenus et leurs dimensions. Les surfaces doivent tre lisses, impermables et sans fissures afin de rduire laccumulation de particules et de micro-organismes et de permettre un nettoyage ais. Les mdicaments et produits inflammables sont stocks conformment au rglement de scurit contre lincendie. Les dispositifs mdicaux striles sont souvent volumineux et fragiles. Leur 90

emballage possde une consistance, un aspect, une rsistance au choc et la dchirure variables et font lobjet de la plus grande attention pour viter la perte de ltat strile. Les stupfiants sont dtenus dans des locaux fermant double clef et munis dun systme dalerte ou de scurit renforc contre toute tentative deffraction. Lutilisation dune armoire ou chambre forte ou dun coffre-fort scell est recommande. Zones de distribution et de dispensation Les locaux ou zones de distribution et de dispensation des mdicaments permettent une prparation aise des commandes des services. La dispensation au public des mdicaments est organise dans des locaux spcifiques convenablement quips, disposant de sanitaires proximit, comportant une zone dattente, concourant la qualit de lacte de dispensation et garantissant le respect du secret professionnel et de la confidentialit ainsi que la scurit du personnel concern et du public. Les mdicaments sont dispenss dans des emballages permettant le respect de la confidentialit. Zones de prparation Les locaux de prparation comportent au minimum une pice ferme usage de salle prparatoire quipe en fonction des besoins. Les matires premires et les articles de conditionnement sont stocks dans des zones de rserve permettant leur bonne conservation. Les substances et prparations dangereuses (classes dans les catgories trs toxiques, toxiques, irritantes non corrosives) sont stockes conformment la rglementation des substances vnneuses dans des zones daccs contrl, spares des autres substances ou prparations. (1-3)

MATERIEL ET EQUIPEMENT

Le matriel informatique et les logiciels sont conus et installs de faon viter les erreurs, permettre le traitement des demandes urgentes, respecter le secret mdical et la discrtion professionnelle. Ils permettent la sauvegarde et larchivage de ces donnes conformment la lgislation en vigueur. Le nombre de postes informatiss est adapt lactivit et leffectif du personnel concern. En cas de panne informatique, une solution manuelle, dcrite par une procdure crite et dtaille, permet la continuit de lapprovisionnement en mdicaments et dispositifs mdicaux striles. Les balances et le matriel de mesure sont de porte et de prcision appropries aux oprations de prparation et de contrle (1, 3).
PERSONNEL

La pharmacie hospitalire doit disposer dun personnel qualifi, comptent et en nombre suffisant pour mener bien ses missions. La grance dune pharmacie hospitalire est assure par un pharmacien chef de service qui est assist par un ou plusieurs pharmaciens dont il dfinit par crit les attributions. Ils peuvent se faire aider par des prparateurs en pharmacie qui exercent leurs fonctions sous la responsabilit et le contrle effectif dun pharmacien. Dautres catgories de personnel peuvent tre affectes la pharmacie pour y effectuer, sous la responsabilit du pharmacien, des tches particulires : cadres infirmiers, infirmiers, aides-oignants, agents hospitaliers, techniciens de laboratoire, secrtaires, agents administratifs (1, 4)

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FONCTIONNEMENT DE LA PHARMACIE HOSPITALIERE

LES SUPPORTS DE GESTION DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES

Registre de rception Il renferme les informations concernant la livraison de produits pharmaceutiques. Il doit tre rempli chaque rception d'une commande et doit comporter les mentions suivantes : - un numro d'ordre, la date ; - le numro du bon de commande ; - le fournisseur ; - la dnomination du produit, sa forme et sa prsentation ; - la quantit, le prix unitaire et le prix total ; - la date de rception de la facture ; - le numro et la date de la facture ; - le numro du titre de prlvement ; - le numro de la fiche ; - les observations ventuelles. Ce registre est numrot et paraph par le responsable administratif de lhpital. Bordereau rcapitulatif journalires des sorties

Les documents de gestion comportent toutes les informations dont il faut disposer pour tablir des commandes de mdicaments et autres produits pharmaceutiques. Il est important denregistrer avec prcision tous les mdicaments et autres produits pharmaceutiques en stock. Ceci permet de suivre les mouvements dentre et sortie des produits, mais aussi de savoir tout moment : - Les produits disponibles dans le stock, - La quantit de chaque produit dans le stock, - Les consommations rgulires, - La quantit recommander de chaque produit. Bon de commande la Pharmacie Centrale Tunisienne Revtu d'un numro d'mission, ce bon sera tabli en 4 exemplaires : - un premier exemplaire sera conserv la pharmacie de l'tablissement ; - les trois autres adresss la Pharmacie Centrale Tunisienne (PCT), celle-ci portera sur les bons de commandes les quantits effectivement livres, elle en conservera un exemplaire et adressera, en mme temps que la livraison des mdicaments, les deux exemplaires restants pour servir de bons de rception prendre en charge par le rceptionnaire (le pharmacien ou dfaut l'conome) qui conservera un exemplaire et adressera l'autre la PCT dans les 48 h.

Il doit comporter le total des sorties journalires et hebdomadaires des mdicaments par produit et par service. Tous les bons de commande de la journe sont joints au bordereau titre de justification des sorties. Fiches mobiles Elles sont tablies raison d'une fiche par produit et par forme d'un mme produit. Elles comportent les mentions suivantes : - le numro de la fiche ; - la dsignation du produit et sa forme ; - la date ; - les entres, sorties et restes ; - les observations ventuelles : inventaires, rcuprations, casse etc. 92

Les entres des produits pharmaceutiques sont portes sur ces fiches immdiatement la rception. Les sorties sont identifies d'aprs le bordereau rcapitulatif et obligatoirement mentionnes sur les fiches la fin de chaque semaine. Les fiches mobiles sont numrotes et paraphes par l'administrateur et doivent tre gardes sous clef. Carnets des stupfiants - Carnet des sorties journalires des toxiques stupfiants ; - Carnet des entres et sorties mensuelles des toxiques stupfiants. Les entres sont justifies par les bons de commande la PCT et honors par cette dernire. Les sorties sont justifies par les bons de commande de couleur rose dment tablis et signs par le mdecin tant pour les malades hospitaliss que pour les malades ventuellement traits en services externes. Supports de comptabilit des mdicaments dans les services d'hospitalisations - Cahier de visite Ce cahier est rempli l'occasion et en mme temps que la visite du mdecin et comporte les mentions suivantes : Le service, le pavillon, la date ; Le numro de lit et matricule du malade ; Les prescriptions, le rgime ; La signature du mdecin chef de service ; Les observations ventuelles. Les prescriptions du mdecin constituent la base de la commande de mdicaments par le service. - Cahier de soins Il comporte en plus: Les soins donns ; Les heures des soins ; Lmargement de l'agent responsable devant chaque prescription excute.

Ce cahier constitue un rapport d'activit de jour et de nuit et un justificatif de la commande de mdicaments par le service. - Bon de commande Il est extrait d'un carnet de bons souche servant reproduire le double et comporte les mentions suivantes : Le numro de srie ; La dsignation des mdicaments, leur forme ou prsentation ; La quantit commande et la quantit livre ; La signature du mdecin chef de service ; Laccus de rception. La commande des spcialits doit correspondre aux prescriptions du cahier de visite et aux inscriptions du cahier de soins. En cas de changement de traitement, de transfert, de sortie prmature ou de dcs; les mdicaments commands et non encore utiliss seront restitus la pharmacie contre un bon de dcharge et saisies en entre sous le titre "rcupration". (5, 6)
LA GESTION DES STOCKS

La gestion des achats et des stocks consiste faire en sorte que la quantit des produits pharmaceutiques rponde aux besoins de l'hpital, des services pour leur fonctionnement quotidien et des patients, et ce tenant compte d'un certain nombre de paramtres : - Le cot du stock li la forte valeur unitaire de certains articles; - Les risques d'obsolescence, de premption, de dgradation, d'vaporation. En effet, le stockage d'une quantit trop importante de produits conduit souvent des nonutilisations, le produit n'a plus alors d'effet ou ne peut tre utilis, car son efficacit est discutable et son usage dangereux. - Le risque de rupture de stock, pas toujours prvisible, mais intolrable 93

quand la scurit du malade est mise en jeu. La gestion des stocks, intermdiaire entre la fonction achat et la fonction distribution, doit donner une rponse plusieurs interrogations : - Quel stock doit-on grer ? - Quelle priodicit dans les commandes? - A quel niveau les approvisionner ? Rpartition des articles grer Les articles pharmaceutiques suivis en stock diffrent grandement en valeur unitaire et en nombre. Ainsi il devient ncessaire de dterminer quels sont les articles dont le suivi en stock prsente un caractre indispensable. Pour cette dmarche, Vilfredo PARETO (1848-1923), conomiste italien, a nonc un principe intressant: loi de PARETO qui consiste au fait qu'il suffisait de connatre seulement 20 % d'une situation pour apprhender 80 % de ses consquences. Ainsi, dans une pharmacie hospitalire: - La matrise de 20 % des articles en stock permet un contrle strict de 80 % des dpenses. - La matrise de 5 % des articles en stock permet un contrle strict de 50 % des dpenses.

Gnralement, il suffit de distinguer trois classes d'articles pharmaceutiques : - La zone A, qui reprsente 60 % 80 % du budget, il faut concentrer la rigueur de la gestion sur ces articles. - La zone C, compose des articles qui n'occupent qu'une petite partie du budget, ces rfrences sont gnralement nombreuses et seront contrles par une gestion sommaire. - La zone B, intermdiaire. Cette mthode simple permet tout pharmacien hospitalier de dterminer quels articles il est impratif de suivre de manire individuelle (zone A), ou quelles rfrences doivent au contraire tre suivies de manire groupe et sans y consacrer un temps excessif (zone C). Choix de la priodicit de la commande Pour dfinir la cadence des commandes au fournisseur, le pharmacien hospitalier dispose de deux modles de gestion : La gestion sur seuil Le rapprovisionnement s'excute priode variable, lorsque la quantit rsiduelle d'un produit atteint un certain seuil, le gestionnaire adresse une commande au fournisseur. La demande dterminera alors ce seuil de rapprovisionnement.

Figure 2 : Courbe de Pareto

Figure 3 : La gestion sur seuil

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La quantit conomique de commande est donne par le rsultat du quotient de la consommation annuelle prvue par le nombre de commandes annuelles. Le seuil de dclenchement de la commande est dtermin en fonction du type de produit, des prvisions de consommations, des variations saisonnires de ces consommations et du dlai de rapprovisionnement. Le dlai de rapprovisionnement est li aux paramtres suivants : - dlai d'tablissement de la commande, - dlai postal, - dlai de rponse du fournisseur. La gestion priodique Ce modle de gestion suppose que le responsable des achats ait tabli par avance les dates auxquelles les commandes permettant de ramener le stock rsiduel un certain niveau seront effectues. La priodicit sera ainsi mensuelle ou bimensuelle.

- Le prix ne varie pas avec la quantit commande ou des rductions de prix sont consenties mme avec des livraisons fragmentes ; - La demande est programme ou connue. Le choix entre les mthodes d'approvisionnement sur seuil et l'approvisionnement priodique peut s'oprer en fonction de diffrents critres : - Les articles de la zone C du diagramme de PARETO seront approvisionns de manire priodique ou ponctuelle, ceux de la zone A en approvisionnement sur seuil ; - Les articles qui reprsentent un risque d'obsolescence ou de dprciation seront approvisionns sur seuil ou priodiquement si la consommation est rgulire ; - Les articles qui prsentent des utilisations spcifiques ou qui sont utiliss de manire discontinue seront approvisionns de faon ponctuelle (7, 3). Evaluation des besoins en produits pharmaceutiques Afin d'valuer les besoins et dterminer la quantit commander plusieurs tapes doivent tre suivies : - Calcul de la consommation moyenne mensuelle de chaque produit en stock (CMM). La consommation mensuelle dun produit est le nombre dunits utilises pendant un mois. Toutefois, la consommation peut augmenter ou diminuer en fonction des mois, des saisons, des pidmies. Par consquent, c'est la consommation moyenne mensuelle qui doit tre calcule pour tre consomme. CMM = nombre d'units sorties pendant n mois / n 95

La gestion priodique est utilise d'habitude lorsque l'une des conditions suivantes est remplie : - L'article est command frquemment et les dpenses justifient un contrle serr ; - De nombreux articles sont commands chez le mme fournisseur et les commandes groupes permettent de rduire les prix et les cots de transport ;

Une priode de 12 mois est adquate pour calculer la CMM (c..d. n=12). A noter que le calcul de la consommation moyenne mensuelle nest pas valide si le produit a connu des ruptures de stock pendant les mois considrs. - Calcul du facteur de rapprovisionnement (FR) Le facteur de rapprovisionnement est le chiffre qui permet de calculer en quelle quantit chaque produit doit tre command. FR = Intervalle entre approvisionnements en mois x 2 deux

- Dtermination du stock minimum de chaque produit en stock. Le stock minimum le stock seuil ne pas atteindre sans avoir dclench de commande pour viter les ruptures. STOCK MINIMUM = CMM x FR - Dtermination du stock maximum Le stock maximum correspond au stock minimum plus la consommation moyenne mensuelle STOCK MAXIMUM = STOCK MINIMUM + CMM - Dtermination commander de la quantit

Quantit commander MAXIMUM Stock restant

STOCK

La quantit commander est gale la diffrence entre le stock maximum du produit et la quantit restante de ce produit dans le stock. (2, 7, 8) Comment rceptionner une commande Les pharmacies des hpitaux sont approvisionnes par la Pharmacie Centrale de Tunisie (dpt TUDIPHARMA)

qui assure la livraison des produits pharmaceutiques. Le responsable de la rception doit vrifier en prsence du livreur : - ltat de lemballage ; - la conformit de la livraison avec le bon de livraison (nombre de colis) ; - le respect de la chane du froid. Aprs cette vrification prliminaire, le produit est accept sous rserve de dballage. Le Responsable de la rception signe alors le bon de livraison. Aprs le dpart du livreur le responsable de la rception procde au dballage des colis et vrifie la conformit des produits reus avec le bon de livraison : nature des produits, dosage, forme, quantit, prix. Pour rceptionner une commande, li faut : - Rceptionner soi-mme les produits ; - Vrifier lintgrit des cartons demballage pour sassurer quaucun produit ne manque ; - Conserver dans un dossier les documents de livraison ; - Vrifier la date de premption de tous les produits ; - Vrifier laspect gnral de chaque produit livr ; - Vrifier les produits ncessitant une chane de froid, contrler et ranger ces produits en priorit ; - Vrifier la couleur des mdicaments et vaccins ; - Rechercher les conditionnements casss, les fuites de liquide ; - Rechercher les conditionnements non scells et les produits ne portant pas dtiquette ; - Inspecter les solutions injectables ; - Ranger les produits de bonne qualit leur place respective immdiatement aprs linspection (ceci permet de maintenir la pharmacie constamment en ordre) ; - Enregistrer les informations concernant la livraison dans le registre des entres. - Vrifier les dates de premption et la qualit des produits avant de les ranger dans la pharmacie! (1, 2) 96

Comment ranger pharmaceutiques

les

produits

- Tous les produits doivent toujours tre conservs dans leur emballage dorigine ; - Les produits doivent tre rangs par forme galnique (injectables, comprims..), sous dnomination commerciale et par ordre alphabtique ; - Les produits ayant la dure de conservation la plus courte (date de premption proche ou stock ancien) doivent tre placs devant ceux dont la dure de conservation est la plus longue (date de premption loigne ou stock rcent). Cest le principe de Premir expire premier sorti (1, 2) Dispensation pharmaceutiques des produits

Dfinition L'arrt du 31 mars 1999 et le code de dontologie dfinissent l'acte de dispensation qui associe: - L'analyse pharmaceutique de l'ordonnance mdicale ; - La prparation ventuelle des doses administrer ; - La mise disposition d'informations ncessaires au bon usage du mdicament ; - La dlivrance des mdicaments. Etapes de la dispensation - La prescription : La prescription est le pralable indispensable toute dispensation des mdicaments et les prescripteurs doivent formuler leurs prescriptions avec toute la clart ncessaire et veiller leur bonne comprhension et la bonne excution des traitements conformment l'article 37 du code de dontologie mdicale. - L'analyse pharmaceutique de l'ordonnance : Aprs avoir vrifi la conformit de l'ordonnance la

rglementation, le pharmacien examine la scurit de l'ordonnance: Analyse reposant strictement sur les donnes de l'ordonnance : Posologie recommande ; Interactions pharmacodynamiques et pharmacocintiques ; Incompatibilits physico-chimiques ; Dure du traitement ; Redondances pharmacologiques. Analyse faisant appel des informations physiopathologiques concernant le malade: Adaptation de la posologie ; Contre-indications, allergies ; Interfrences avec l'alimentation. - Les prparations magistrales et hospitalires, ainsi que la prparation des doses administrer sont ralises selon les recommandations de bonne pratique. Les reconstitutions de mdicaments risque tels que les traitements cytotoxiques sont effectues dans une unit de reconstitution centralise, sous la responsabilit d'un pharmacien, lorsque l'activit du service le permet et le justifie. - La distribution: Les modalits d'organisation de la dlivrance des mdicaments sont laisses l'initiative du personnel pharmaceutique, mdical et paramdical de chaque tablissement. Elles concernent notamment: La priodicit et les supports matriels de la dlivrance ; La scurit du transport et du stockage dans les units de soins. Le systme de gestion pharmaceutique doit ncessairement tre adapt au mode de dlivrance des mdicaments de l'tablissement concern. Dans le systme traditionnel, la dispensation des articles pharmaceutiques se fait selon un mode de dispensation globale contre un bon de commande global. La commande des mdicaments doit correspondre la prescription du cahier de visite et 97

l'inscription du cahier de soins pour le rapprovisionnement des services. Dans certains cas comme les hparines bas poids molculaire, c'est plutt une Dispensation Individuelle Nominative DIN selon une liste o figure les noms et matricules des malades. La dispensation globale prsente un risque de sur-stockage, de mauvaise conservation et dabus d'usage. Cet pourquoi on prfre actuellement, si les moyens matriels et personnels sont disponibles, la Dispensation Journalire Individuelle et Nominative DJIN applique gnralement pour les antibiotiques, vaccins, srums et tous les mdicamenteux coteux. La DJIN est effectue sur un bon de commande qui comporte le nom, prnom et matricule du patient accompagn d'une lettre explicative. (9, 10 ,11) Ralisation de l'inventaire Linventaire physique est lopration consistant compter manuellement le nombre de produits de chaque type prsents dans la pharmacie un moment donn. Il permet de vrifier que les soldes de stocks enregistrs sur les fiches de consommation correspondent bien aux quantits de produits rellement disponibles. Au niveau du dpt de pharmacie, les inventaires sont effectus tous les mois. Au niveau de la pharmacie interne, la fin de chaque journe, le logiciel imprime l'inventaire des stocks existants et le responsable de chaque stock doit vrifier et confirmer l'inventaire du logiciel. Toute diffrence dclenche automatiquement des vrifications pour trouver son origine (6, 2, 1).

REFERENCES
1Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalire. 1re dition-juin 2001. 2- Ministre de la sant, des affaires sociales et de la famille de la Rpublique du Congo Manuel de gestion des mdicaments dans les hpitaux de rfrences labor avec l'aide de l'Union Europenne et avec l'appui de l'Organisation Mondiale de la Sant. 3- Bonnabry P. Flux du mdicament l'hpital. Cours de pharmacie hospitalire de la facult de pharmacie des HUG Genve. 4- Zribi E. et al, Optimisation de la gestion des mdicaments dans les structures sanitaires publiques: apport de la formation du pharmacien. Essaydali 2007; 105: 41-45. 5- Loi N 73-55 du 3 Aout 1973, organisant les Professions Pharmaceutiques. 6- Instructions N 951 du 13 Mars 1959, Uniformisation des imprims et registres de la comptabilit des mdicaments et de produits pharmaceutiques. 7- Bumier S., La gestion des stocks pour le service biomdical. Stage SPIBH, UTC, 9899; pp 20. 8- Boussenger L. Analyse de la gestion des mdicaments et des dispositifs mdicaux au niveau dune structure daccueil des urgences. Cas de lhpital Ibn Sina de Rabat. Mmoire prsent pour lobtention du diplme de Matrise en Administration Sanitaire et Sant Publique. 9- M'hiri K., Dispensation des mdicaments l'hpital: valuation de la prescription l'hpital rgional de Kairouan. Essaydali 2004; 92:17-24. 10- Guide pharmaceutique PSF-CI: Comprendre et promouvoir les Bonnes Pratiques Pharmaceutiques. Dcembre 2003. 11- la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins, Ministre de la Sant et des Solidarits, Rpublique Franaise. Prise en charge thrapeutique du patient hospitalis.

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