Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG Usia kehamilan atau usia gestasi janin pada umumnya berlangsung selama 40 minggu atau 280 hari, jika dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Perhitungan ini, dengan simpang baku sekitar 2 minggu, dengan asumsi bahwa ovulasi dan konsepsi terjadi pada hari ke 14 dari siklus hais, dimana siklus haid umunya berlangsung selama 28 hari. Dalam setiap kehamilan penting untuk mengetahui usia gestasi janin, pengetahuan ini menjadi sangat penting jika kehamilan tersebut bermasalah dan untuk menghindari kesalahan dalam pengelolaan selanjutnya. Usia gestasi janin dapat ditentukan dengan menggunakan rumus Naegele, dimana tanggal persalinan ang diperkirakan didapat dari tanggal HPHT ditambah 7, bulan dikurangi 3 dan tahun ditambah 1. Untuk itu dipastikan bahwa siklus haid teratur, lama haid dalam batas normal dan perdarahan haid terakhir bulan merupakan akibat dari metode kontrasepsi yang digunakan sebelum kehamilan. Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Pada umumnya KLB dianggap berkaitan erat dengan kesakitan pada janin maupun ibunya. Terdapat dua pilihan macam pengelolaan KLB yaitu dengan pengelolaan aktif/progresif dengan melakukan induksi persalinan secara rutin pada umur kehamilan 41 atau 42 minggu, atau pengelolaan ekpektatif/pasif dengan pemeriksaan kesejahteraan janin dan induksi persalinan dilakukan apabila serviks sudah matang atau timbul komplikasi obstetri yang menjadi indikasi untuk mengakhiri kehamilan.

2. RUMUSAN MASALAH Bagaimana etiologi dan patofisiologi pada kehamilan lewat bulan? Bagaimana diagnosis dan pengelolaan pada kehamilan lewat bulan?

3. TUJUAN Mengetahui etiologi dan patofisiologi pada kehamilan lewat bulan. Mengetahui cara mendiagnosis dan pengelolaan pada kehamilan lewat bulan.

4. MANFAAT Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu kebidanan dan kandungan pada khususnya Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan

BAB II STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


I. IDENTITAS PASIEN

Identitas pribadi : Nama penderita Umur penderita Alamat Pekerjaan penderita : Ny. R : 24 tahun Nama Suami : Tn. B Umur suami : 26 tahun

: RT 18/07, Pagedangan, Turen : Wiraswasta Pekerjaan suami : Wiraswasta Pendidikan suami : SD

Pendidikan penderita : SD

Anamnesa : 1. 2. 3. Masuk rumah sakit tanggal : 25 Maret 2014 Keluhan utama : dirujuk oleh puskesmas setempat dengan kehamilan lewat bulan. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan kehamilannya sudah lewat waktu yang seharusnya perkiraan persalinan tanggal 18 Februari 2014. Tanggal 24 Maret 2014, 17.00, pasien ke puskesmas, diperiksa masih pembukaan 1 cm, lalu disuruh pulang. Tanggal 25 maret 2014, 10.00, pasien kembali ke puskesmas, masih pembukaan 1 cm, ketuban merembes dan dirujuk ke RSUD Kanjuruhan. 4. Riwayat kehamilan yang sekarang : Ini merupakan kehamilan pertama, Pasien rutin kontrol kehamilan di bidan 8x. 5. Riwayat menstruasi : Menarche umur 12 tahun, menstruasi teratur tiap bulan dengan lama sekitar 6-7 hari, HPHT 18 05 2013 , TPL 25-02-2014, UK 43 44 minggu. 6. Riwayat perkawinan : pasien menikah 1 x, lamanya 2 tahun, umur pertama menikah 22 tahun. 7. 8. 9. Riwayat penggunaan kontrasepsi : (-) Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : (-) Riwayat penyakit keluarga : (-)

10. Riwayat kebiasaan dan sosial : sosial menengah ke bawah, kebiasaan : pijat oyok (- ) 11. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : obat-obatan dari bidan.

Pemeriksaan fisik A. Status present Keadaan umum : Cukup, Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 130/80 Suhu: 36,5C BB: 72 kg B. Pemeriksaan umum Kulit Kepala Mata Wajah Mulut : normal : : anemi (-/-) : simetris : kebersihan gigi geligi cukup hiperemi faring (-) Leher stomatitis (-) pembesaran tonsil (-) ikterik (-/-) odem palpebra (-/-) Nadi : 88x/menit RR : 24x/menit TB : 160 cm

: pembesaran kelenjar limfe di leher (-) pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax Paru : Inspeksi

: hiperpigmentasi areola mammae (+)

ASI (-)

pergerakan pernapasan simetris tipe pernapasan normal retraksi costa -/Palpasi Perkusi Auskultasi : teraba massa abnormal -/: sonor +/+ : vesikuler +/+ wheezing -/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat : thrill -/: batas jantung normal : denyut jantung : : Kesan membujur, bekas luka (-), S1(+) S2(+) reguler hipersonor -/pembesaran kelenjar axila -/pekak -/-

suara nafas menurun -/ronki -/-

Palpasi cm). Perkusi Auskultasi Ekstremitas C. Status obstetri Pemeriksaan luar Leopold I

: Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xypoideus (32

: timpani : suara bising usus +/+ : odem -/-

: TFU 3 jari dibawah procesus xiphoideus (32 cm) Bagian teratas teraba besar, bulat, lunak, tidak melenting

Leopold II Leopold III

: Tahanan memanjang disebelah kanan : Di bagian bawah teraba besar, bulat, keras, melenting belum masuk PAP.

Leopold IV Bunyi jantung janin

: 5/5 : 147x/menit, regular

Pemeriksaan Dalam : (dilakukan oleh bidan) Pengeluaran pervaginam Vulva / vagina Pembukaan waktu his Penipisan portio Ketuban Bagian terdahulu Bagian terbawah Bagian terendah :: blood (+), slym (+) : 1 cm, : 25% :: belum teraba : belum teraba : belum teraba warna: (-)

Ringkasan

Anamnesa : Pasien datang dengan rujukan dari puskesmas mengatakan kehamilannya sudah lewat waktu yang seharusnya perkiraan persalinan tanggal 25 Februari 2014. Tanggal 24 Maret 2014, 17.00, pasien ke puskesmas, diperiksa masih pembukaan 1 cm, lalu disuruh pulang. Tanggal 25 maret 2014, 10.00, pasien kembali ke puskesmas, masih pembukaan 1 cm, ketuban merembes dan dirujuk ke RSUD Kanjuruhan.

Pemeriksaan fisik : keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 130/80 nadi : 88x/menit, suhu: 36,5C, jumlah pernapasan : 24x/menit Pemeriksaan obstetric luar Leopold I :

: TFU : 3 jari dibawah procesus xiphoideus (32 cm) Bagian teratas janin kesan bokong

Leopold II Leopold III Leopold IV Bunyi jantung janin

: punggung janin : kanan, tunggal : bagian terbawah janin : kepala, belum masuk PAP : 5/5 : 147x/menit, regular

Pemeriksaan obstetric dalam : Vulva / vagina : Blood slym (+), po 1 cm, eff 25%.

Diagnose

GI P0000 AB000 ibu 24 tahun hamil 43 - 44 minggu Anak tunggal hidup intrauterin Letkep Belum masuk PAP belum inpartu dengan serotinus

Rencana tindakan 1. 2. 3. 4. Infuse RL

Inj. Ceftriaxon 1gr Lab. lengkap Induksi persalinan : misoprostol 1 tab (Pervaginam), dilanjutkan drip oksitosin 10 IU dalam D5, mulai 8 tetes / menit. Setiap 15 menit dinaikan kecepatan sebanyak 4 tetes. Maksimal 40 tetes / menit.

5.

Apabila induksi gagal Pro SC elektif.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA


A. DEFINISI Istilah kehamilan lewat bulan mempunyai beberapa sinonim yaitu: post-term pregnancy, kehamilan postdatisme, prolonged pregnancy, extended pregnancy, kehamilan postmatur, kehamilan serotinus, late pregnancy, post maturity pregnancy. Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Beberapa penulis juga menyatakan KLB sebagai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau dari segi bayi yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan istilah postmatur, dimana istilah ini merujuk pada fungsi. Jika ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan memeriksa tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan dengan melakukan penilaian menurut score maturity rating. Beberapa istilah yang perlu dimengerti antara lain: janin aterm adalah janin pada kehamilan minggu ke 38-42 setelah HPHT, dengan asumsi ovulasi terjadi 2 minggu setelah HPHT. Preterm dimaksudkan untuk kehamilan dan janin adalah saat sebelum minggu ke 38 dari HPHT, sedangkan bayi prematur adalah bayi yang lahir pada minggu ke 37 atau kurang. Prematuritas adalah bayi yang lahir hidup dengan berat badan 2.500 gram atau kurang. Istilah postmature sering digunakan secara keliru sebagai kehamilan yang terus berlangsung melewai taksiran persalinan. Sebenarnya istilah tersebut digunakan bagi bayi baru lahir dari KLB yang terbukti terjadi gangguan nutrisi intra uterin dan bayi lahir dengan dismature yaitu dengan adanya tanda-tanda sindroma postmaturitas.

B. EPIDEMIOLOGI Angka kejadian KLB rata-rata 10%, bervariasi antara 3,5%-14% dan 4%-7,3% diantaranya kehamilan berlangsung melebihi 43 minggu. Perbedaan yang lebar ini disebabkan perbedaan dalam menentukan umur kehamilan berdasarkan definisi yang dianut, populasi dan kriteria dalam penentuan umur kehamilan. Karena pada umumnya umur kehamilan diperhitungkan dengan rumus Naegle, sehingga masih ada faktor kesalahan pada penentuan siklus haid dan kesalahan dalam perhitungan.
7

Dengan adanya ultrasonografi maka angka kejadian KLB dari 7,5% berdasarkan HPHT turun menjadi 2,6% berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi secara dini (pada umur kehamilan 12-18 minggu) dan turun menjadi 1,1% bila diagnosis ditegakkan berdasarkan HPHT dan ultrasonografi. Saito dkk dalam penelitian terhadap 110 pasien yang taksiran tanggal ovulasi diketahui berdasarkan suhu basal, angka kejadian KLB adalah 11% berdasarkan HPHT dibandingkan 9% berdasarkan tanggal ovulasi. Menurut Shime et al makin lama janin berada dalam kandungan, maka makin besar resiko gangguan berat atau asfiksia yang akan dialami janin dan bayi baru lahir demikian juga ibu. Menurut Eastman, jika dipakai batasan umur kehamilan 43 minggu maka angka kejadian KLB sebesar 4% saja, sedangkan jika dipakai batasan umur kehamilan 42 minggu maka angka kejadian KLB sebesar 12%. Tapi mengingat resiko yang dihadapi oleh janin dan ibu, maka batasan yang digunakan adalah umur kehamilan 42 minggu atau lebih. Untuk itu penderita perlu dirawat karena termasuk kehamilan resiko tinggi.

C. ETIOLOGI Terjadinya KLB sampai sekarang belum jelas diketahui, beberapa teori dicoba untuk menjelaskan terjadinya KLB. Secara umum teori-teori tersebut menyatakan KLB terjadi karena adanya gangguan terhadap timbulnya persalinan. Menjelang persalinan terjadi penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his adekuat. Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa teori tersebut di atas dapat dirangkum: 1. HPHT tidak jelas terutama pada ibu-ibu yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal yang teratur dan berpendidikan rendah. 2. Ovulasi yang tidak teratur dan adanya variasi waktu ovulasi oleh karena sebab apapun. 3. Kehamilan ekstrauterin. 4. Riwayat KLB sebelumnya, sebesar 15% beresiko untuk mengalami KLB. 5. Penurunan kadar estrogen janin, dapat disebabkan karena: Kurangnya produksi 16-a-hidroksidehidroeplandrosteron-sulfat (prekursor

estrogen) janin, yang sering ditemukan pada anensefalus.


8

Hipoplasia adrenal atau insufisiensi hipofisis janin yang dapat mengakibatkan penurunan produksi prekursor estriol sintesis.

Defisiensi sulfatase plasenta, yang merupakan x-linked inherited disease yang bersifat resesif, sehingga pemecahan sulfat dari dehidroandrosteron sulfat tidak terjadi

6. Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin. Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang paling berperan adalah prostaglandin. 7. Nwotsu et al menemukan bahwa kurangnya air ketuban, insufisiensi plasenta dan rendahnya kadar kortisol dalam darah janin akan menimbulkan kerentanan terhadap tekanan dari miometrium sehingga tidak timbul kontraksi. 8. Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam arakidonat pada pembentukan konversi prostaglandin. 9. Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan, diduga gangguan yang menyebabkan tidak adanya tekanan pada pleksus Frankenhauser oleh bagian tubuh janin, oleh sebab apapun, dapat mengakibatkan terjadinya KLB.

D. PATOFISIOLOGI 1) Sindrom Postmatur Deskripsi Clifford 1954 tentang bayi postmatur didasarkan pada 37 kelahiran secara tipikal terjadi 300 hari atau lebih setelah menstruasi terakhir. Ia membagi postmatur menjadi tiga tahapan: Stadium 1: cairan amnion jernih, kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. Stadium 2: kulit berwarna hijau, disertai mekonium. Stadium 3: kulit menjadi berwarna kuning-hijau pada kuku, kulit dan tali pusat. Bayi postmatur menunjukkan gambaran yang unik dan khas. Gambaran ini berupa kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukkan pengurasan energy, dan maturitas lanjut karena bayi tersebut bermata terbuka, tampak luar biasa siaga, tua dan cemas. Kulit keriput dapat amat mencolok di telapak tangan dan telapak kaki. Kuku biasanya cukup panjang. Kebanyakan bayi postmatur seperti itu tidak mengalami hambatan pertumbuhan
9

karena berat lahirnya jarang turun di bawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya. Namun, dapat terjadi hambatan pertumbuhan berat, yang logisnya harus sudah lebih dahulu terjadi sebelum minggu 42 minggu lengkap.banyak bayi postmatur Clifford mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Beberapa bayi yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak. Insiden sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, 43 minggu masing-masing belum dapat ditentukan dengan pasti. Shime dkk (1984), dalam satu diantara segelintir laporan kontemporer tentang kronik postmatur, menemukan bahwa sindrom ini terjadi pada sekitar 10% kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33% pada 44 minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata meningkatkan kemungkinan postmaturitas. Trimmer dkk (1990) mendiagnosis oligohidramnion bila kantung cairan amnion vertical maksimum pada USG berukuran 1 cm atau kurang pada gestasi 42 minggu dan 88% bayi adalah postmatur.

2) Disfungsi Plasenta Clifford (1954) mengajukan bahwa perubahan kulit pada postmatur disebabkan oleh hilangnya efek protektif verniks kaseosa. Hipotesis keduanya yang terus mempengaruhi konsep-konsep kontemporer menghubungkan sindrom postmaturitas dengan penuaan plasenta. Namun Clifford tidak dapat mendemonstrasikan degenerasi plasenta secara histologis. Memang, dalam 40 tahun berikutnya tidak ditemukan perubahan morfologis dan kuantitatif yang signifikan. Smith and Barker (1999) baru-baru ini melaporkan bahwa apoptosis plasenta meningkat secara signifikan pada gestasi 41 sampai 42 minggu lengkap dibanding dengan 36 sampai 39 minggu. Makna klinis apoptosis tersebut tidak jelas sampai sekarang. Jazayeri dkk (1998) meneliti kadar eritropoetin plasma tali pusat pada 124 neonatus tumbuh normal yang dialhirkan dari usia gestasi 37 sampai 43 minggu. Mereka ingin menilai apakah oksigenasi janin terganggu, yang mungkin disebabkan oleh penuaan plasenta, pada kehamilan yang berlanjut melampaui waktu seharusnya. Penurunan tekanan parsial oksigen adalah satu-satunya stimulator eritropoetin yang diketahui. Setiap wanita yang diteliti mempunyai perjalanan persalinan dan perlahiran nonkomplikata tanpa tanda-tanda gawat janin atau pengeluaran mekonium. Kadar eritropoetin plasma tali pusat menindkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan meskipun tidak ada skor
10

apgar dan gas tali darah pusat yang abnormal pada bayi-bayi ini, penulis menyimpulkan bahwa ada penurunan oksigenasi janin pada sejumlah kehamilan postterm. Janin postterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut luar biasa besar pada saat lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukkan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu. Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih lambat adalah ciri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu. Nahum dkk (1995) baru-baru ini memastikan bahwa pertumbuhan janin terus berlangsung sekurang-kurangnya sampai 42 minggu.

3) Gawat Janin dan Oligohidramnion Alasan-alasan utama meningkatnya resiko pada janin postterm dijelaskan oleh Leveno dkk. Mereka melaporkan bahwa bahaya pada janin intrapartum merupakan konsekuensi kompresi tali pusat yang menyertai oligohidramnion. Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati 42 minggu. Mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi mekonium. Trimmer dkk (1990) mengukur produksi urin janin tiap jam dengan menggunakan pengukuran volume kandung kemih ultrasonic serial pada 38 kehamilan dengan usia gestasi 42 minggu atau lebih. Produksi urin yang berkurang ditemukan menyertai oligohidramnion. Namun, ada hipotesis bahwa aliran urin janin yang berkurang mungkin merupakan akibat oligohiramnion yang sudah ada dan membatasi penelanan cairan amnion oleh janin. Velle dkk (1993) dengan menggunakan bentuk-bentuk gelombang Doppler berdenyut, melaporkan bahwa aliran darah ginjal janin berkurang pada kehamilan postterm dengan oligohidramnion.

4) Pertumbuhan Janin Terhambat Hingga kini makna klinis pertumbuhan janin terhambat pada kehamilan yang seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan. Morbiditas dan mortalitas meningkat secara signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan . seperempat kasus lahir mati yang terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan yang jumlahnya relative kecil.

11

E. DIAGNOSA Dalam menegakkan diagnosis KLB sering kita mengalami kesulitan, terutama jika dihadapkan pada penderita yang tidak mengetahui/memperhatikan siklus haidnnya. Karena itu banyak diagnosis KLB yang terjadi hanya 10% menunjukkan bayi yang sesuai. Diagnosis yang tepat bagi KLB memerlukan penentuan HPHT secara hati-hati dan pemeriksaan klinis awal serta pemeriksaan ultrasonografi untuk mencocokan tanggal haid terakhir. Penentuan saat terjadi konsepsi adalah sangat penting dalam mengurangi kesalahan diagnosis KLB dan membantu menentukan kapan resiko kehamilan meningkat. Taksiran persalinan dianggap dapat lebih diyakini bila umur kehamilan dapat ditentukan secara akurat pada awal kehamilan. Untuk menegakkan diagnosis KLB, perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti, dapat dilakukan saat antenatal maupun postnatal. Anamnesis dan pemeriksaan yang perlu dilakukan dalam menegakkan diagnosis KLB antara lain: 1. Riwayat haid 2. Denyut jantung janin 3. Gerakan janin 4. Pemeriksaan ultrasonografi 5. Pemeriksaan radiologi 6. Pemeriksaan sitologi Menurut pernoll, digunakan beberapa parameter, dianggap KLB jika 3 dari 4 kriteria hasil pemeriksaan ditemukan, yaitu: 1. Telah lewat 36 minggu sejak tess kehamilan urin dinyatakan positif 2. Telah lewat 32 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan menggunakan fetalphone Doppler. 3. Telah lewat 24 minggu sejak ibu merasakan aktivitas/gerakan janin (quickening) 4. Telah lewat 22 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan menggunakan stetoskop Laennec. Parameter yang dapat membantu penentuan umur kehamilan adalah tanggal saat pertama kali tes kehamilan positif (+_ UK 6 minggu) persepsi ibu akan adanya gerakan janin (quickening) pada UK 16-18 minggu, waktu saat detk jantung janin pertama kali terdengar (10-12 minggu dengan fetal phone/Doppler dan 19-20 minggu dengan fetoskop)

12

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan sebagai gold standar dalam membantu menentukan UK. Ketepatan pemeriksaan ultrasonografi berubah seiring dengan lamanya umur kehamilan saat diperiksa. Pada trimester I, parameter yang paling sering dipakai adalah panjang puncak kepala-bokong (CRL=Crown-Rump Lenght), sedangkan pada trimester kedua digunakan diameter biparetal (BPD-Biparetal Diameter), lingkar kepala (HC=Head Circumference) dan panjang femur (FL=Femur Lenght). Berdasarkan pengukuran CRL, 90% dengan interval kepercayaaan 3 hari. BPD sampai UK 20 minggu memeiliki ketepatan 90% interval kepercayaan 8 hari, tetapi antara UK 18-24 minggu ketepatan 90% dengan interval kepercayaan 12 hari. Pengukuran BPD dan FL pada trimester ketiga masing-masing ketepatannya 21 hari dan 16 hari. Panjang femur pada umumnya dipakai sebagai pedoman pada UK 14 minggu, dan bila digunakan sebelum UK 20 minggu ketepatannya 7 hari. Waktu yang paling baik untuk konfirmasi UK dengan ultrasonografi adalah antara 16-20 minggu. Bila perkiraan UK dengan perhitungan berdasarkan HPHT berbeda lebih dari 10-12 hari dibandingkan pemeriksaan ultrasonografi tersebut. Pemeriksaan laboratorium juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa kehamilan lewat bulan. Kadar lesitin/spingomielin

Bila lesitin/spongiomielin dalam cairan amnion kadarnya sama, maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spongiomielin 28-32 minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakah janin cukup umur/matang untuk dialhirkan yang berkaitan mencegah kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan. Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)

Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.

13

Sitologi cairan amnion

Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemah dalam cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih, maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih. Sitologi vagina

Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitivitas 75%. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.

Tabel 1. Umur kehamilan menurut terlihatnya inti penulangan Inti penulangan Kalkaneus Talus Femur distal Tibia proksimal Kuboid Humerus proksimal Korpus kapitatum Korpus hamitatum Kuneiformis ke-3 Femur proksimal Umur kehamilan (minggu) 24-26 26-28 36 38 38-40 38-40 40 40 40 40

14

Tabel 2. Gambaran sitologi hormonal kehamilan mendekati genap bulan, genap bulan dan KLB

Sitologi Kelompok dan lipatan sel Sel navikular Penyebaran sel tersendiri Sel superficial tersendiri Sel intermediate tersendiri Sel basal eksterna tersendiri Indeks piknotik Indeks eosinofil Sel radang

Mendekati genap bulan ++ +++ + 0 + 0 < 10% 1% +

Genap bulan +/0 +/0 ++/+++ ++ ++ 0 15-20% 2-15% +

Lewat bulan 0 0 +++ +++ +/0 ++ >20% 10-20% ++

G. PENGELOLAAN Terdapat dua pendapat dalam pengelolaan KLB yaitu: 1. Pengelolaan ekspektatif/konservatif/pasif 2. Pengelolaan aktif Pertimbangan dalam pengelolaan pasif adalah dengan mengingat beberapa hal: a) Usia gestasi tidak selalu diketahui dengan benar, sehingga janin mungkin kurang matur. b) Sulit untuk mengidentifikasi dengan jelas apakah janin akan meninggal atau akan mengalami morbiditas serius jika tetap dipertahankan. c) Mayoritas janin lahir dalam keadaan baik. d) Induksi persalinan tidak selalu berhasil. e) Bedah Caesar meningkatkan resiko morbiditas ibu, bukan hanya pada kehamilan ini, tapi juga kehamilan berikutnya.

Tapi mengingat resiko untuk terjadinya kegawatan pada janin cukup besar, dimana resiko kematian janin dapat terjadi setiap saat antepartum, intrapartum maupun pasca persalinan, maka dianjurkan pengelolaan secara aktif dengan mempertimbangkan beberapa hal, yaitu: a) Terjadinya oligohidramnion tidak dapat diramalkan, bahkan dapat terjadi dalam 24 jam setelah dilakukan pemeriksaan, dimana ditemukan indeks cairan amnion cukup.
15

b) Induksi persalinan tidak meningkatkan angka bedah Caesar. c) Resiko morbiditas dan mortalitas yang dihadapi janin cukup besar, dengan makin lamanya kehamilan berlangsung.

1. Pengelolaan ekspektatif Kehamilan dibiarkan berlangsung sampai 42 minggu dan seterusnya sampai terjadi persalinan spontan sepanjang hasil uji kesejahteraan janin masih baik. Induksi dilakukan bila terjadi: skor Bishop >5 (matang) atau terdapat indikasi obstetri untuk mengakhiri kehamilan antara lain bila tes tanpa tekanan hasilnya abnormal. Sejak UK 42 minggu dilakukan uji kesejahteraan janin. Uji kesejahteraan janin dapat menggunakan metode tes tekanan darah oksitosin CST (contraction stress test) atau tes tanpa tekanan NST (non stress test), profil biofisik, rasio estrogen-kretinin ibu. Untuk negara berkembang, Thongsong (1999) mengusulkan pemeriksaan profil biofisik secara cepat (rapid biophysic profile) yang terdiri atas pemeriksaan gerakan janin yang terprovokasi suara (sound-provoked foetal movement) dan pengukuran indeks air ketuban (amnion fluid index=AFI), keduanya dilakukan dengan menggunakan ultrasonografi. Rapid biophysic profile memiliki kelebihan: sederhana, murah, interpretasi hasil lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih pendek, dan apabila dibandingkan dengan profile biofisik yang lengkap (NST dan AFI) serta 3 komponen gerakan spontan janin yaitu gerak nafas, gerak janin dan tonus janin) maupun profil biofisik yang telah dimodifikasi (hanya NST dan AFI) memiliki ketepatan yang hampir sama.

2. Pengelolaan aktif Pengelolaan aktif adalah upaya untuk menimbulkan persalinan pada setiap kehamilan sebelum terjadi kehamilan lewat bulan atau pada UK 42 minggu. Sehingga didapatkan perbedaan mengenai kapan dilakukan induksi persalinan: pada UK 41 minggu atau 42 minggu. Beberapa penulis menganjurkan suatu tindakan aktif dengan melakukan induksi persalinan pada UK 41 minggu untuk menghindari kemungkinan akibat buruk dari KLB. Pada umur kehamilan 41 minggu bila serviks belum matang, maka dialkukan uji kesejahteraan janin dan dilakukan pematangan serviks terlebih dahulu. Vorherr mengusulkan pengelolaan yang individualistik, tidak terpaku pada ketentuan baku pengelolaan aktif dengan melakukan induksi secara rutin atau pengelolaan ekspektatif.
16

Pemilihan cara pengelolaan tergantung keadaan klinis, riwayat obstetri, kematangan serviks dan kesejahteraan janin. Untuk menentukan pengelolaan perlu dengan jelas diketahui umur kehamilan, berdasarkan itu pengelolaan KLB dapat ditentukan dengan: Umur kehamilan diketahui dengan jelas Jika umur kehamilan dapat diketahui dengan jelas, maka pengelolaan KLB dapat dilakukan secara pasif. Pengelolaan secara pasif dimana penderita dirawat untuk kemudian dilakukan pemeriksaan elektronik dan ultrasonografi, untuk melihat kesejahteraan janin, dengan uji tanpa tekanan (NST). Menurut Benedetti dan Easterling selama uji menunjukkan hasil normal, dianggap janin terganggu minimal dan tidak dianjurkan dilahirkan. Dengan mengadakan pemantauan kesejahteraan janin secara serial, maka selama masih dalam keadaan baik, persalinan dapat ditunggu hingga timbul spontan. Sedangkan secara aktif dengan melakukan induksi persalinan. Dan jika dalam pemantauan terjadi kegawatan janin maka dapat diakhiri sesuai dengan indikasi obstetri yang ditemukan. Umur kehamilan tidak jelas Jika umur kehamilan tidak diketahui dengan jelas, dianjurkan untuk melakukan pengelolaan KLB secara pasif/konservatif. Selama kehamilan dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin secara serial. Intervensi baru dilakukan jika ditemukan gangguan pada janin berupa kurangnya cairan amnion (oligohidramnion) dan atau gerak janin yang berkurang. Bentuk intervensi yang dilakukan tergantung indikasi obstetri pada saat itu. Selama tidak terjadi gangguan pada janin, maka persalinan dapat ditunggu untuk terjadi secara spontan. Induksi Persalinan Induksi persalinan merupakan berbagai macam tindakan untuk menimbulkan dimulainya persalinan atau merangsang timbulnya his pada ibu hamil yang belum inpartu. Induksi persalinan merupakan salah satu teknik yang sering digunakan pada pengelolaan persalinan. Di amerika 16% persalinan pada tahun 1997 dilakukan dengan induksi persalinan dengan berbagai indikasi. Bahkan pada akhir-akhir ini terjadi penurunan agka bedah caesar dan angka induksi persalinan meningkat. Coonrod et al dalam studi retrospektifnya menemukan angka induksi persalinan sebesar 20,3%. Bahkan angka induksi persalinan pada bekas bedah Caesar mencapai 38,4% dan
17

induksi persalinan dapat dilakukan pada umur kehamilan 37-42 minggu. Untuk keberhasilan induksi persalinan, umumnya dilakukan pemeriksaan kematangan serviks dengan sistem skor menurut Bishop. Induksi persalinan dapat dilakukan dengan berbagai cara, baik operatif/tindakan maupun dengan menggunakan obat-obatan/medisinal. Untuk menentukan cara induksi persalinan yang dipilih beberapa faktor yang dapat mempengaruhi, perlu dipertimbangkan yaitu: paritas, kondisi serviks, keadaan kulit ketuban dan adanya parut uterus.

Tabel 3. Sistem skoring menurut Bishop Kriteria Dilatasi serviks (cm) Pendataran serviks (%) Penurunan kepala dari H III (cm) Konsistensi serviks Posisi serviks 0 0 0-30 -3 Keras Posterior 1 1-2 40-50 -2 Sedang Medial 2 3-4 60-70 -1 (0) Lunak Anterior 3 5-6 80 +1 (+2)

Induksi persalinan secara operatif/tindakan, yaitu: Melepas kulit ketuban dari bagian bawah rahim Amniotomi Rangsangan pada puting susu Stimulasi listrik Pemberian bahan-bahan ke dalam rahim/rektum dan hubungan seksual

Induksi persalinan secara medisinal, yaitu: Tetes oksitosin Pemakaian prostaglandin Cairan hipertonik intrauterin/extra-amniotic normal saline.

Induksi persalinan umumnya dilakukan dengan bermacam-macam indikasi, dapat karena indikasi dari ibu maupun dari janin. Indikasi ibu: Kehamilan dengan hipertensi Kehamilan dengan diabetes melitus Perdarahan antepartum tanpa kontaindikasi persalinan pervaginam
18

Indikasi janin: Kehamilan lewat bulan Ketuban pecah dini Kematian janin dalam rahim Pertumbuhan janin terhambat Isoimunisasi-Rhesus Kelainan kongenital mayor

Kontraindikasi Pada keadaan ini induksi persalinan tidak dapat dilakukan, atau jika terpaksa dilakukan diperlukan pengamatan yang sangat berhati-hati: Malposisi dan malpresentasi janin Insufisiensi plasenta Disproporsi sefalopelvik Cacat rahim Grandemultipara Gemeli Distensi perut berlebihan Plasenta previa

Komplikasi induksi persalinan Komplikasi dapat ditemukan selama pelaksanaan induksi persalinan meupun setelah bayi lahir. Pada penggunaan infus oksitosin dianjurkan untuk meneruskan pemberian hingga 4 jam setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat ditemukan adalah: Hiponatremia Atonia uteri Hiperstimulasi Fetal distress Prolaps tali pusat Solusio plasenta Ruptura uteri
19

Hiperbilirubinemia Perdarahan postpartum Kelelahan ibu dan krisis emosional. Infeksi intrauterin.

Tabel 4. Penanganan Kehamilan Postterm Kategori Penilaian: - Skor bishop - Pemantauan janin - Letak janin Polindes dan Puskesmas Kehamilan postterm tanpa Kehamilan kelainan dengan kelainan postterm

Rumah Sakit

Skor Bishop >5 Skor Bishop <5 Baik Ada kelainan Normal Ada kelainan PENANGANAN Penilaian umur kehamilan HPHT Riwayat obstetri yang lalu Tinggi fundus uteri Faktor resiko Kehamilan >41 minggu (rujuk) Penilaian ulang umur kehamilan Penilaian skor Bishop Pemeriksaan fetal assessment USG NST (kalau perlu CST) Skor bishop <5: Skor bishop >5: a) - NST normal Anak tidak besar - USG oligohidramnion NST reaktif - Bayi tidak makrosia Penempatan normal induksi persalinan Lakukan induksi (sambil b) Deselari variabel observasi) induksi persalinan dengan observasi

c) - volume amnion normal - NST non reaktif - CST baik induksi persalinan
20

d) Kehamilan lebih dari 42 minggu sebaiknya diterminasi. Seksio sesarea dilakukan bila ada kontra indikasi induksi persalinan.

H. KOMPLIKASI 1. 2. Anak besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi meninggal. 3. Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.

I. PENCEGAHAN 1. Konseling antenatal yang baik 2. Evaluasi ulang umur kehamilan bila ada tanda-tanda berat badan tidak naik, oligohidramnion, gerak anak menurun. Bila ragu periksa untuk konfirmasi umur kehamilan dan mencegah komplikasi.

21

BAB III PENUTUP


1. KESIMPULAN Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Beberapa penulis juga menyatakan KLB sebagai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau dari segi bayi yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan istilah postmatur, dimana istilah ini merujuk pada fungsi. Jika ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan memeriksa tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan dengan melakukan penilaian menurut score maturity rating. Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa teori dapat dirangkum: 1) HPHT tidak jelas 2) Ovulasi yang tidak teratur 3) Kehamilan ekstrauterin. 4) Riwayat KLB sebelumnya 5) Penurunan kadar estrogen janin, 6) Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin. Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang paling berperan adalah prostaglandin. 7) Oligohiramnion. 8) Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam arakidonat pada pembentukan konversi prostaglandin. 9) Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan dapat mengakibatkan terjadinya KLB. Selain itu KLB juga dapat terjadi karena pengaruh disfungsi plasenta, sindrom postmaturitas, gawat janin dan oligohidramnion, serta pertumbuhan janin yang terhambat. Penatalaksanaan KLB dengan menggunakan dua metode yaitu dengan pengelolaan ekspektatif atau dengan pengelolaan aktif.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Kristanto, Herman; Mochtar Anantyo B. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Edisi: 4. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2. Saifudin, Abdul B. 2002. Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 3. 4. Cunningham, Gary dkk. 2005. Obsetri Williams Edisi 21 Vol.1. EGC. Jakarta Muarif, Yanis Samsul. 2002. Perbandingan Keberhasilan Misoprostol dan Tetes Oksitosin Untuk Induksi Persalinan Pada Kehamilan Lewat Bulan. Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Dipenogoro. Semarang. 5. Tjahjanto, Hari. 2000. Prediksi Skor Bishop Dalam Menentukan Keberhasilan Induksi Persalinan Kehamilan Lewat Bulan. Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang. 6. Saifudin, Abdul B. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 7. Pasaribu, Hotma Partogi. 2005. Kehamilan Lewat Bulan. Fakultas Kedokteran Universitaas Sumatera Utara. 8. Winkjosastro Hanifa. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 9. 10. Rusianto, Nuky. 2007. Kelainan Lamanya Kehamilan. Surabaya Norwitz E, Robinson J, Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. 2002. Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New York: Churchill Livingstone.

23