ENURESIS INFANTIL: LO QUE LOS PADRES DEBEN SABER

Dr. Rafael Espino Aguilar Profesor Asociado de Pediatra. Universidad de Sevilla. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Si su hijo es mayor de 5 aos y moja la cama durante el sueo, no desespere; podemos asegurarle que desde que el hombre habita la tierra existe este problema. La historia del hombre va ntimamente relacionada con sus problemas ms ntimos y en este caso existen documentos que confirman la preocupacin de las personas por encontrar un tratamiento eficaz contra la enuresis desde tiempos inmemoriales. La enuresis es un problema que afecta a un elevado nmero de nios y adolescentes. La mayora de casos, con un tratamiento adecuado, logran la curacin en un periodo razonable de tiempo. El pediatra, como responsable de la atencin sanitaria del nio, es el profesional que mejor puede identificar, estudiar y tratar el problema y en determinadas ocasiones aconsejar a los padres quin o quines deben ayudarnos. Los grandes avances logrados en el pasado siglo han permitido comenzar este siglo XXI con una nueva visin de este viejo problema y con unas esperanzadoras expectativas en relacin con su tratamiento. Pero vayamos por partes. En lo sucesivo vamos a aprender lo que hoy es la enuresis, los diferentes tipos que existen, las principales causas que la producen as como los estudios mdicos que pueden ser necesarios para su mejor conocimiento. Finalmente podremos informarnos sobre los aspectos fundamentales de los principales tratamientos que puede recibir un paciente enurtico. Qu es la enuresis? La emisin involuntaria de orina durante el sueo, en nios mayores de 5 aos, con una frecuencia superior a 4 veces al mes, y sin que exista una enfermedad que lo justifique, es lo que se conoce como enuresis. Es importante saber que una enuresis no es una incontinencia (prdida involuntaria de orina en cualquier momento del da o noche siempre debida a algn trastorno orgnico o funcional) y no suele deberse a ninguna enfermedad ni problema psicolgico.

Los nios enurticos realizan micciones completamente normales y es durante el sueo cuando presentan micciones de forma involuntaria. Es muy frecuente? En todos los grupos de edad, se ha visto que es ms frecuente en los nios que en las nias, adems en los nios tarda ms tiempo en curar. A los 5 aos un 15-20% de los nios no controlan la orina durante el sueo. Con la edad, la frecuencia disminuye, aproximadamente a razn de un 10% anual. A los 8 aos unos 7-8% de los nios padecen enuresis. Sobre los 10-11 aos un 2-3% de nias y un 4-5% de nios son enurticos. Se estima que un 0.5-1% de los adultos sufren este problema. Todas las enuresis son iguales? Todas las enuresis no son iguales, existen 3 tipos diferentes. Se deben separar porque las causas y los tratamientos suelen ser diferentes. 1) Enuresis primaria monosintomtica La padecen todos aquellos nios mayores de 5 aos que presentan como nico sntoma el escape de orina durante el sueo. Representa ms del 95% de los casos y su manejo corresponde al pediatra. 2) Enuresis secundaria La padecen los nios mayores de 5 aos, que tras un periodo previo, sin mojar la cama, superior a 6 meses, comienzan a presentar escapes de orina durante el sueo. Este grupo de enurticos, en muchas ocasiones, suelen necesitar ayuda del psiclogo. 3) Enuresis complicada o sndrome enurtico La padecen los nios mayores de 5 aos que adems de mojar la cama durante el sueo, presentan problemas urinarios durante el da, tales como micciones

frecuentes, goteo con ropa interior siempre hmeda o manchada, infecciones de orina, miccin urgente y frecuente con escasa emisin de orina, etc. Estos casos son el 1-2% de todos los pacientes enurticos y siempre debern ser valorados por el urlogo peditrico o urlogo con dedicacin a la enuresis. Cules son las causas principales? Se han identificado varias causas de enuresis. Las causas no suelen ser las mismas en los diferentes tipos de enuresis. En algunos casos sucede que varias de estas causas originan el mismo problema, de ah que unos casos planteen ms dificultad que otros para una rpida solucin. Las causas ms importantes, segn el tipo de enuresis, son: Enuresis primaria monosintomtica: " Retraso en la maduracin de los mecanismos que controlan la miccin. " Predisposicin gentica/herencia. " Alteraciones en la secrecin de hormona antidiurtica. " Trastorno del despertar Enuresis secundaria: " Factores estresantes: nacimiento de un hermano, fallecimiento de un familiar, problemas familiares, hospitalizacin por enfermedad o intervencin quirrgica, cambio de domicilio o de colegio, etc... " Situacin de maltrato/abuso sexual. " Enfermedades psicopatolgicas. " Infeccin urinaria. " Aparicin de alguna enfermedad: diabetes, insuficiencia renal, etc. Enuresis complicada/Sndrome enurtico: " Alteracin del funcionamiento de la vejiga de la orina: vejiga inestable, miccin no coordinada. " Enfermedades del rin y/o de las vas urinarias. " Litiasis, etc. Cmo se explicara la enuresis por estas diferentes causas? La enuresis primaria monosintomtica, la ms frecuente, se debe a varias causas que podemos identificar. En ocasiones los mecanismos encargados del control de la orina durante el sueo tardan ms tiempo en madurar; por esta razn con el paso del tiempo hay nios que van curando sin ningn tipo de

tratamiento. Sucede otras veces que hay antecedentes del problema, bien en los padres u otros familiares. Se ha demostrado alteraciones genticas en algunas familias de enurticos. Por otro lado, se ha descubierto que un elevado porcentaje de enurticos presenta valores bajos de hormona antidiurtica durante la noche. Esta hormona es la encargada, entre otras funciones, de producir menos orina durante la noche. De ah que muchos enurticos mojen la cama con enormes cantidades de orina, incluso varias veces en la noche. Otros nios presentan dificultad para despertarse cuando su vejiga est llena, la orina supera la capacidad de la vejiga y se dispara durante el sueo sin que el nio pueda evitarlo. Muchos enurticos combinan varias de estas causas. La enuresis secundaria suele presentar un desencadenante psicolgico, aunque siempre se debe descartar la presencia de alguna enfermedad no diagnosticada previamente (infeccin de orina, diabetes, etc...). La enuresis complicada siempre se deber a problemas de funcionamiento de la vejiga, de los mecanismos de control de la orina, de las vas urinarias u otros trastornos ms complicados. Qu debe hacer si su hijo es enurtico? Si su hijo es mayor de 5 aos y moja la cama durante el sueo, debe informar a su pediatra. Un periodo de espera es una decisin adecuada excepto en aquellos casos en que el nio muestre preocupacin o bien los padres muestren ansiedad por tal hecho. En general deben ir al mdico por enuresis: Los nios mayores de 6 aos que nunca han controlado la orina durante la noche. Los nios mayores de 6 aos que mojan la cama ocasionalmente y muestran preocupacin por ello. Los nios mayores de 5 aos que no mojaban la cama y que bruscamente comienzan a presentar emisiones de orina durante el sueo. Los nios que muestran preocupacin y frustracin por mojar la cama. Los nios que han recibido reprimendas o castigos paternos por mojar la cama. Los nios que durante el da manchan la ropa interior de orina, orinan con frecuencia, tienen antecedentes de infecciones de orina y adems mojan la cama durante el sueo.

Qu estudios le indicar su mdico? En general, su mdico estudiar el caso del nio, le realizar una exploracin fsica completa y solicitar unos estudios elementales de orina y una ecografa abdominal. En otros casos solicitar estudios especiales para investigar las vas urinarias o bien indicar un estudio urodinmico para estudiar la miccin del nio. Qu tratamientos existen para la enuresis? Tratamiento bsico: lo deben realizar todos los enurticos. Consiste en una adecuada informacin, establecer un horario miccional y realizar unos ejercicios miccionales (retener la orina unos 10-15 segundos antes de cada miccin). Junto a ello el nio debe disminuir la toma de lquidos en la cena (mximo medio vaso) y debe rellenar un calendario miccional donde aparezcan la contabilidad con las noches secas y hmedas. Estos aspectos son muy importantes porque la colaboracin del nio refuerza positivamente cualquier otra intervencin que realicemos. El simple hecho de no querer rellenar el calendario es seal de que el tratamiento ser ms difcil. Alarmas nocturnas El objetivo a lograr con su empleo es conseguir que el nio se despierte antes de que comience la miccin durante el sueo, con ello podremos superar el problema. La alarma requiere que el nio comprenda lo que queremos lograr, la familia debe estar dispuesta a colaborar (la alarma suele despertar a la familia que no es enurtica) y debe estar indicada por un terapeuta experto en el tema. En ocasiones suelen aparecer recadas graves tras su uso que exigirn visitar de nuevo al mdico. Desmopresina Es un derivado de la hormona antidiurtica que administrado antes de acostarse cubre el dficit nocturno que de esta hormona padecen un gran nmero de nios enurticos. Bsicamente, la desmopresina permite que el rin fabrique menos orina durante la noche. A veces desde los primeros das de tratamiento aparecen noches secas. Actualmente es el tratamiento de eleccin en la mayora de pacientes. Exige un conocimiento de la dosis y de las pautas de retirada una vez conseguido que el nio no moje la cama. No suele presentar efectos secundarios y a veces el tiempo de tratamiento puede ser largo. Destaca su comodidad y eficacia a medio plazo.

Otros medicamentos Los anticolinrgicos sirven para mejorar la funcin de la vejiga. Son tiles en los casos de patologa funcional vesical (enuresis complicadas). Los antidepresivos, usados en tiempos pasados, hoy prcticamente no se indican en nios con enuresis. Tratamientos psicolgicos En los casos en que se indiquen podrn resolver la enuresis. La mayora de problemas psicolgicos en estos nios son debidos a la enuresis y nunca la causa. Mejorar la autoestima es fundamental. El profesional que atiende enurticos debe mostrar conocimiento, comprensin, apoyo y esperanza al enurtico. Cmo actuar si el tratamiento indicado por el mdico no resulta eficaz? Puede suceder que el tratamiento indicado por su mdico no resulte eficaz en un primer momento y que el nio caiga sumido en la tristeza, perdiendo la confianza. Nada ms lejos de la realidad, se debe retomar el caso y plantear otras posibilidades de tratamiento. Los padres deben entender que "cada nio es nico" y que los tratamientos deben ajustarse a la realidad de cada caso. En algunos casos el tratamiento se prolongar en el tiempo, pero hay que entender que es mucho mejor hacer tratamiento y no mojar la cama que pasar el tiempo sin tratamiento y mojando la cama. En estas situaciones, tanto el nio como su familia participan en una carrera de fondo contra la enuresis. Y de los paales, qu creemos? Si hay algo que humille a un nio enurtico es ponerse paales por la noche. Conforme el nio es mayor, mayor es la humillacin y el sentimiento de impotencia. Si existe un buen aliado para la enuresis, ese es el paal. Una vez dado el paso para iniciar el tratamiento que le indique su mdico, olvdese de los paales (todo lo cmodo que puedan resultar para los padres es de doloroso para el nio). El gasto en paales lo puede cambiar por recompensas diarias si consigue noches secas; ver como as las cosas irn mejor.