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FRMACOS ANTIEPILPTICOS

El tratamiento de eleccin del Sndrome de West es el cido Valproico (la Vigabatrina como agente de segunda lnea. Tambin constituye el tratamiento de primera lnea de: - Sndrome de Lennox-Gastaut - Epilepsia Mioclnica Juvenil (NUNCA usar Carbamazepina: empeora) - Es utilizado como tratamiento preventivo de las crisis febriles en los nios - Es el frmaco ms teratognico de todos los anticonvulsivantes Frmacos que actan a nivel de: - Canales de Na: Fenitona, Carbamazepina, cido Valproico y Lamotrigina - Canales de Ca: Fenitona, Valproato y Etosuximide - Disminucin de liberacin de glutamato: Lamotrigina Otros efectos adversos: - Fenitona Hipotensin Ortosttica (efecto agudo al administrarlo EV rpido) - Topiramato Anorexignico y Parestesias en extremidades - Etosuximide Efectos gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal) Recuerda el mecanismo principal del cido Valproico.- Incrementa la sntesis del GABA e inhibe las enzimas que degradan el GABA (GABA-transaminasa): potenciando la accin del GABA

Con respecto a los tipos de trastornos del movimiento (temblor, distonas, etc.) - El temblor esencial o Es la forma ms comn de temblor sintomtico o Herencia AD, alta penetrancia e historia familiar (+) en 30% de casos o Tiene un componente POSTURAL predominante o Es bilateral y asimtrico, y puede afectar cualquier parte del cuerpo (las ms afectadas son manos y antebrazos) o Se exacerban con el estrs, ansiedad y fatiga o Puede llevar asociada rigidez en rueda dentada (como en Parkinson) o Mejoran con la administracin de pequeas dosis de alcohol - El temblor fisiolgico tiene un componente POSTURAL (predominante), que es comn tambin al temblor esencial - El tratamiento del temblor esencial y fisiolgico es con Beta-bloqueantes (PROPRANOLOL), a diferencia del temblor de reposo, que es con Anticolinrgicos - Otro medicamento en el tratamiento del temblor esencial es la PRIMIDONA - El temblor cintico (y su variante: temblor de intencin) aparece con cualquier tipo de movimiento y puede ocurrir al inicio, durante y/o al final del movimiento. Es tpico de patologa cerebelosa o troncoenceflica. El tratamiento es de la causa subyacente - El tratamiento de las Distonas Agudas se basa en el uso de: o Benzodiacepinas: Diazepam, Clonazepam, Lorazepam o Anticolinrgicos: Biperideno o Trihexifenidil o Relajantes musculares: Baclofeno o Tizanidina o Antihistamnicos: el nico de este grupo es la Difenhidramina o Toxina Botulnica: Tratamiento de eleccin en las Distonas Focales o Tambin se pueden usar Carbamazepina o Valproato NO OLVIDAR la asociacin del Sndrome de Gilles de la Tourette con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) y Trastorno por Dficit de Atencin (TDAH). El tratamiento se realiza con NEUROLPTICOS, Clonidina y otros anti-dopaminrgicos Con respecto a la ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (EH): - Forma ms comn de Corea Hereditaria, ms frecuente entre la 4ta 5ta dcada de la vida. Es frecuente el Fenmeno de Anticipacin - La causa ms frecuente de muerte: NEUMONA - Es caracterstica de esta enfermedad la ATROFIA DEL NCLEO CAUDADO, con lo que se genera un dficit de Acetilcolina (que contribuye a una Hiperactividad Dopaminrgica) - Se caracteriza por la triada clnica: Trastornos de movimiento (corea, alteracin de mov. Oculares) + deterioro cognitivo (trastornos de memoria) + clnica psiquitrica (depresin unipolar o bipolar) - En el tratamiento aparte de los Neurolpticos, se pueden usar adems Depletores pre-sinpticos de la Dopamina (Reserpina o Tetrabenacina) SIEMPRE TENER EN MENTE que los tratamientos para la EH y el Parkinson son completamente OPUESTOS: - Enfermedad de Huntington: Bloqueantes de receptores dopaminrgicos (Neurolpticos - antidopaminrgicos) - Enfermedad de Parkinson: Dopamina y Agonistas dopaminrgicos

Con respecto a la ENFERMEDAD DE PARKINSON: - Ms frecuente en varones con una edad media de presentacin de 55 aos. La edad avanzada es el factor de riesgo ms importante en la etiologa - La zona del cerebro ms afectada es la Sustancia Negra compacta (localizada en el mesencfalo), y a la A-P es tpica la presencia de Cuerpos de Lewy - Las manifestaciones ms tpicas de esta enfermedad: o Temblor de reposo: es el sntomas ms frecuente o Bradicinesia: sntoma ms incapacitante e imprescindible para el Dx. o Rigidez o Inestabilidad postural - Pueden haber diferentes tipos de temblor: de reposo (predominante), postural y cintico - La marcha es tpica: marcha festinante con flexin anterior del tronco, a pequeos pasos, arrastrando los pies y con prdida del braceo - Otros hallazgos: limitacin de la supraelevacin de la mirada y reflejo glabelar inagotable, disfuncin autonmica: sialorrea, disfagia, estreimiento, etc. - La fisiopatologa: lesin de las vas nigroestriadas dopaminrgicas (dficit de dopamina) y predominio funcional de los sistemas colinrgicos (aumento de la accin de la Ach). El tratamiento est dirigido a: o Potenciar los sistemas dopaminrgicos: L-dopa y/o Agonistas dopaminrgicos o Disminuir la actividad colinrgica: Anticolinrgicos - La Levodopa (L-dopa) se asocia con un inhibidor de la dopadecarboxilasa perifrica (Carbidopa-Benseracida). Tiene que haber respuesta para hablar de una Enf. Parkinson idioptica (como tal) - Su efecto positivo se va perdiendo poco a poco (entre 3 10 aos) apareciendo: o Fenmeno wearing off: disminucin de las funciones motoras al final del intervalo de dosificacin, justo antes de la dosis siguiente o Hipercinesia y distonas fin de dosis o Discinesias bifsicas o Fenmenos on-off: perodos de funcionalismo normal que se alternan bruscamente con perodos de acinesia (prdida de movimiento) y aumento imprevisible del temblor - La asociacin de L-dopa + Agonistas dopaminrgicos: permiten un mejor control de estos ltimos efectos crnicos (de la L-dopa) - El uso de los Agonistas Dopaminrgicos como monoterapia se realiza en pacientes jvenes, y asociado a L-dopa en fases avanzadas o Ergticos: Cabergolina, Pergolina, Bromocriptina (Eritromelalgia) o No Ergticos: Ropirinol y Apomorfina (ms utilizados actualmente) - Los efectos secundarios ms frecuentes con los Agonistas dopaminrgicos son o Hipotensin Ortosttica o Ataques de sueo o Compulsiones o Edema de miembros inferiores - En cuanto al uso de Anticolinrgicos (Biperideno o Trihexifenidil) son muy tiles en el manejo del temblor de reposo, pero en pacientes jvenes. NO son de eleccin en pacientes mayores por el riesgo principal de cuadros confusionales y alteraciones de la memoria (por Vasoconstriccin). Tambin pueden producir: boca seca, estreimiento, retencin urinaria, sudoracin y taquicardia

La Selegilina (IMAO-B) y el Deprenil son tiles cuando se usan en fases tempranas (efecto neuroprotector). Puede ofrecer una mejora sintomtica, incrementando los niveles de dopamina al bloquear su catabolismo Dentro del tratamiento quirrgico el ms aceptado es la Estimulacin bilateral del ncleo subtalmico (mejores resultados sobre las tcnicas ablativas)

EN RESUMEN, el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson: - Formas leves y/o en personas jvenes: Agonistas Dopaminrgicos +/- Selegilina - Formas moderas-severas y/o en ancianos: Levodopa/carbidopa-benseracida (+/Agonistas dopaminrgicos) Con respecto a la ESCLEROSIS MLTIPLE: - Afecta predominantemente a mujeres jvenes (20 45 aos), siendo la causa ms frecuente de discapacidad neurolgica en adultos jvenes - Es mediada por una reaccin inmunolgica que atacan a los oligodendrocitos, formadoras de mielina, a nivel de SNC. NUNCA afectan el SNP - A la A-P: reas o placas de desmielinizacin bien delimitadas en el SNC, principalmente a nivel periventricular, as como en el tronco enceflico, mdula espinal y nervio ptico - En un 95% de pacientes con EM: Presencia de bandas oligoclonales de IgG en el LCR (NO estn presentes en el suero) - La forma clnica ms frecuente es la Remitente recurrente (con brotes) - Los sntomas ms frecuentes son: o Sntomas sensitivos (60%): Hipoestesia (37%) y parestesias (24%) o Neuritis ptica (36%) o Debilidad y otros sntomas motores o Diplopa o Ataxia (11%) - La neuritis ptica se presenta como una neuritis retrobulbar, es decir, con un fondo de ojo NORMAL; dolor con la movilizacin ocular y escotoma central - Signo de Lhermitte: sensacin de descarga elctrica descendente al flexionar el cuello - La Resonancia magntica es la mejor prueba diagnstica, pues detecta lesiones en ms del 95% de pacientes - En cuanto al tratamiento de los brotes, estos se realizan con CORTICOIDES, por va oral si son leves, y si son severos, por va intravenosa. El uso de estos medicamentos NO DISMINUYE EL NMERO DE BROTES - Uno de los frmacos que es muy til en el tratamiento de la fatiga en estos pacientes es la AMANTADINA - La terapia inmunomoduladora se realiza con: o Acetato de glatiramer o Interfern beta: es el que mejor controla el nmero de brotes o Azatioprina, Metotrexate, Mitoxantrona, etc. Con respecto a la EPILEPSIA: - Gran mal = Crisis Tnico-Clnicas Generalizadas - Petit mal = Ausencias - Las causas ms frecuentes de convulsiones son: o Neonatos: Encefalopata hipxica

o Lactantes y nios: Crisis Febriles o Adolescentes y adultos jvenes: Traumatismos o Adultos mayores (o ancianos): Enfermedad cerebrovascular Las crisis complejas son ms frecuentes en los adultos, y su origen es el lbulo temporal. Lleva asociado compromiso de conciencia (confusin) que aparecen tras las crisis Las Ausencias se comportan como breves episodios de prdida brusca del nivel de conciencia, la cual se recupera rpidamente despus de las crisis Las crisis epilpticas que aparecer en la primera hora post-TEC NO conllevan un mayor riesgo de epilepsia La variantes ms frecuente de Epilepsia en la infancia es la Epilepsia parcial benigna con paroxismos centro-temporales Tener en cuenta que la misma lesin cerebral con un cuadro clnico similar produce cuadros distintos a diferentes edades. Es el caso de: o Sndrome de West en pacientes menores de 1 ao o Sndrome de Lennox-Gastaut en pacientes mayores de 1 ao

RECUERDA cmo son las crisis dependiendo de la etiologa - Lesin del parnquima nervioso CRISIS PARCIALES - Alteraciones metablicas CRISIS GENERALIZADAS Con respecto a la MIASTENIA GRAVIS: - Afecta con ms frecuencia a mujeres, entre la 2da 3ra dcada de vida - Trastorno de origen autoinmune con anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotnicos de la Acetilcolina (Ach) - En un 75% de pacientes el Timo es ANORMAL (65%: Timo Hiperplsico, y 10%: Timoma) - Cursan con debilidad y fatigabilidad muscular, y sin otras alteraciones neurolgicas: NO disautonomas, NO alteraciones sensitivas, pupilares y de ROT o Carcter fluctuante: mejoran con el reposo y el sueo. Empeoran hacia la tarde y con el ejercicio o Afectacin de la musculatura craneal (extraocular) con ptosis y diplopa. Se puede extender a los miembros de forma asimtrica, sin alteracin del reflejo miottico ni amiotrofias o Hay respuesta clnica a los frmacos colinrgicos (anticolinestersicos): aumentan el tiempo de permanencia de la Ach en el espacio sinptico, para aumentar la probabilidad de interaccin con el receptor - La ausencia de disfuncin autonmica, alteraciones pupilares y del ROT; los diferencia del Botulismo y del Sd. Eaton-Lambert (donde S existen) - El test de confirmacin del diagnstico: TEST DE TENSILON (Edrofonio frmaco que inhibe la acetilcolinesterasa) - La demostracin de los Anticuerpos antirreceptor de la Ach es el test ms especfico para el diagnstico, aunque solo est presente en 80 90% de las Miastenias Generalizadas, y en 50% de Miastenias Oculares - El tratamiento est dirigido a: o Inhibidores de la Acetilcolinesterasa: Piridostigmina (VO) y Neostigmina (Va parenteral). La primera es de eleccin por menores efectos muscarnicos. En casos de sobredosificacin puede provocar adems de

los comunes (broncorrea, diarrea, salivacin, nuseas), las crisis colinrgicas (aumento de la debilidad) o Corticoides: usados en asociacin con los primeros cuando falla la medicacin anticolinestersica o Inmunosupresores: Micofenolato, Azatioprina, Ciclosporina y Tacrolimus o Plasmafresis o Timectoma: se ha demostrado mejora en las formas generalizadas. En ausencia de tumor, hasta un 85% de los pacientes mejora con este procedimiento Los medicamentos que NO PUEDEN SER UTILIZADOS en estos pacientes o Antibiticos: Aminoglucsidos, Ciprofloxacino, Eritromicina, Ampicilina o Propranolol o Litio y Magnesio o Prednisona

En el caso de la ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: - El tratamiento es similar al de la Miastenia Gravis, donde tambin se utilizan los llamados Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (Colinrgicos): Rivastigmina, Tacrina, Donepezilo y Galantamina - La Memantina es utilizada en formas moderadas-severas de la enfermedad RECUERDA los grupos de frmacos que son utilizados como medicacin preventiva en casos de MIGRAA: - Beta bloqueantes: Propranolol - Calcio-antagonistas: Flunarizina, Cinarizina, Verapamilo - Antidepresivos Tricclicos: Nortriptilina, Amitriptilina - Antagonistas de la Serotonina: Ciproheptadina - Anticonvulsivantes: cido Valproico, Topiramato, Carbamazepina
(*) Tanto los Ergotamnicos como los Triptanes son usados para el tratamiento agudo de la migraa

Con respecto a las BENZODIACEPINAS: - Actan amplificando las inhibiciones mediadas por el GABA en el SNC - El GABA acta a nivel de sus receptores aperturando los canales de Cl, permitiendo su ingreso a la clula lo que provoca una Hiperpolarizacin leve, que al mismo tiempo inhibe la formacin de potenciales de accin o Recuerda que el interior de la clula es negativo, y el exterior es positivo. Al llenarse de ms carga negativa, es ms difcil de despolarizar para formar un potencial de accin (reduciendo la excitabilidad neuronal) - Las Benzodiacepinas actan a nivel del receptor incrementando la afinidad de estos por el GABA (subunidades alfa y gamma). NO actan sobre la subunidad beta del receptor - Segn el tiempo de vida media, se pueden clasificar como: o Vida ultracorta (menos de 6h): Midazolam, Triazolam o Vida corta (6 8h): Alprazolam, Lorazepam o Vida larga (ms de 24h): Clonazepam, Bromazepam, Diazepam y Clordiazepxido

Los medicamentos ms utilizados en el tratamiento de la Abstinencia Alcohlica es el Diazepam y el Clordiazepxido

Tipos de Antidepresivos Inhibidores No Selectivos de la Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina - Tricclicos (ATD): Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina
o o Recuerda que la Imipramina es el de mayor potencia antidepresiva, y que se usa en el tratamiento de la Enuresis nocturna, TDAH (en mayores de 6 aos de edad) y tambin en Neuralgia del Trigmino El marcador de intoxicacin por ATD en un EKG: Alargamiento del complejo QRS y prolongacin del intervalo QT

Tetracclicos: Mirtazapina, Bupropin (en el tratamiento del tabaquismo), Amoxapina, Maprotilina

Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina - Venlafaxina: efecto secundario ms frecuente son crisis de HTA (con dosis altas) - Duloxetina: muy til para el dolor neuroptico y en la IUE en mujeres Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) - Citalopram y Escitalopram - Sertralina - Fluoxetina - Fluvoxamina (+ sedantes) - Paroxetina (+ sedantes) Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Noradrenalina - Reboxetina - Atomoxetina RECUERDA que los frmacos de eleccin en los SNTOMAS NEGATIVOS de la Esquizofrenia son los Antipsicticos Atpicos (Clozapina, Olanzapina, etc.)

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