Anda di halaman 1dari 5

RSUP SANGLAH DENPASAR Nama :

RM.4.4/ASS.RJ/2012

PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN RAWAT JALAN


Tgl : Jam : Sumber data : pasien keluarga lainnya Rujukan : tidak ya RS! Puskesmas! "$ Rujukan! "okter yang memeriksa N%M% T%N"% T%N&%N DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan utama 2. Ri a!at "eluhan

Tgl.Lahir: No RM :

L/P

"okter!

#idan!

"PJP

#idan

#.

Ri a!at men$t%ua$i menar'he umur: !!.tahun (olume: !!!..''

siklus: !!.hari teratur keluhan saat haid: !

tidak teratur

lama: !!!hari

&.

Ri a!at 'e%"a inan status: belum ka)in 'erai umur )aktu pertama ka)in : !!!.tahun Ri a!at "ehamilan) 'e%$alinan *an ni+a$ !an, lalu
Umu% hamil Pen-l-n, Ate%m Jeni$ 'a%tu$ Na"e$ N-n

ka)in !!.. kali *a)in dgn suami +: !!...tahun ke , - ! : !!!tahun

(.
N+ , . /

Ana" JK 0 1 BBL

T,l Pa%tu$

A/-%tu$

P%ematu%

Kea*aan ana" Se"a%an, hi*u' menin,,al n-%mal 2a2at

Kete%an,an. K-m'li"a$i

3.

Ri a!at 'ema"aian alat "-nt%a$e'$i tidak menggunakan menggunakan jenis: ! Ri a!at hamil ini 0ari pertama haid terakhir :! %nte Natal 2are 4rekuensi kali *eluhan saat hamil : tidak : +$ ,$ -$ muntah

lama pemakaian : !

4.

Ta1siran partus : ! ya3 di: dokter kandungan dokter umum bidan lainnya! 5-$ perdarahan 6munisasi TT: tidak pusing sakit kepala ya3 !!. lainnya!

: mual

5.

Ri a!at 'en!a"it !an, lalu.-'e%a$i 0ipertensi "M Jantung %sthma Ji)a 0epatitis Tumor di... Lainnya: ... Pernah dira)at : tidak ya alasan dira)at: ! tanggal: ! di: ! Pernah dioperasi: tidak ya jenis operasi : ! tanggal: ! di: !

6.

Ri a!at ale%,i tidak

ya

obat :! makanan: ! lain7lain : !

tipe reaksi: ! tipe reaksi: ! tipe reaksi: !

17. Ri a!at 'en!a"it "elua%,a tidak ada ada jelaskan! 11. Ri a!at 'en!a"it ,!ne"-l-,i tidak ada ada jelaskan! 12. Ke/utuhan Bi-'$i"-$-$ial$'i%itual Pola makan : !!.$/hari terakhir jam! Pola minum : !!.''/hari terakhir jam! Pola eliminasi : #%* ..........''/hari terakhir jam! #%# ...........$/hari terakhir jam! Pola istirahat : tidur ...!.jam /hari Penerimaan kondisi saat ini : menerima "ukungan sosial dari tidak menerima lainnya! 0indu #udha lainnya! : suami orang tua keluarga

)arna!

Spiritual : 6slam *risten *atholik Pendamping persalinan yang diinginkan 8bila hamil9: !

1#. Penilaian N!e%i Nyeri : tidak

ya si1at : akut

kronis

lokasi : !

intensitas nyeri 8:7+:9: !

1&. K%ite%ia %e$i"- 8atuh.2e*e%a Total skor:!!!!3 rendah

tinggi

sangat tinggi

1(. Ke/utuhan K-muni"a$i *an Pen,a8a%an Bi2a%a 9 normal 6nggris akti1 Pe%lu 'ente%8emah 9 tidak ;am/atan /ela8a% #ahasa Pendengaran 0ilang memori Moti(asi buruk Masalah penglihatan Tidak ditemukan hambatan belajar

serangan a)al gangguan bi'ara kapan: ! pasi1 "aerah jelaskan! Lain ; lain jelaskan! #ahasa 6syarat: tidak ya <a%a /ela8a% !an, *i$u"ai menulis %udio ; =isual / gambar diskusi memba'a mendengar demonstrasi terapi nutrisi pasi1 ya bahasa!

Baha$a $eha%i:ha%i 9 6ndonesia akti1

<mosi *esulitan bi'ara Tidak ada partisipasi dari 'aregi(er Se'ara 1isiologi tidak mampu belajar *ogniti1

P-ten$ial Ke/utuhan Pem/ela8a%an9 proses penyakit lain7lain jelaskan!

pengobatan/ tindakan

PENAPISAN =ASALA; GENETIK 8 Termasuk pasien suami dan anggota keluarga9 diisi oleh dokter N7 =ASALA; GENETIK +. >sia ibu diatas -/ th ,. Penyakit 0aematologi -. Neural Tube "e1e't 8Meningomyelo'ele .. /. B. ?. N? +. ,. -. Spina #i1ida %nen'ephali9 "o)n Syndrom Tay Sa'hs Mus'ular distropia 2ysti' 4ibrosis RIWA>AT INFEKSI Resiko tinggi 06= Resiko tinggi 0epatitis # Tinggal bersama penderita T#/ in1eksi kronis >A TDK N? ?. @. A. +:. ++. +,. +-. N? .. /. B. =ASALA; GENETIK 0untington 2horea Retardasi mental *elainan kromosom Ri)ayat lahir 'a'at Ri)ayat abortus pada trimester satu dan *J"R Ri)ayat narkoba Lainnya: RIWA>AT INFEKSI Ri)ayat penyakit menular seksual Ri)ayat penyakit menular seksual pada pasangan Lainnya: >A TDK

>A

TDK

>A

TDK

DATA ?BJEKTIF 1. Peme%i"$aan umum 9 *> !!!!! kesadaran !!!!! &2S: <!..=!..M!! ## :!!..kg T# :!!'m T" :!!./!!. Mm0g 0R : !!.. $/mnt RR : !!.$/mnt suhu a$ila : !!..:2 suhu re'tal :!!. :2 2. Peme%i"$aan +i$i" Mata : *onjun'ti(a : pu'at normal s'lera : putih kuning merah Leher : Tyroid : teraba tidak teraba "ada : Jantung: ! Paru :! Mamae : bentuk : simetris asimetris puting susu : menonjol datar pengeluaran : tidak ada ada3 'olostrum %S6 nanah darah kebersihan : 'ukup kurang kelainan : le'et bengkak lainnya! <$termitas : tungkai : simetris asimetris edema : ::::@:::: re1leks : C 7 #. Peme%i"$aan "hu$u$ a. %bdomen DIn$'e"$i : luka bekas operasi : tidak ada ada kelainan : tidak ada ada: bandl distensi lainnya DPal'a$i : tinggi 1undus uteri lingkar panggul letak punggung presentasi bagian terendah kontraksi uterus kelainan teraba massa DAu$"ulta$i b. %nogenital DIn$'e"$i :

masuk

: !!!!. 'm taksiran berat janin : !!!!.. gram : !!!!. 'm : punggung kanan punggung kiri : kepala bokong kosong : !!/!! 8perlimaan9 osborn test :C ; : tidak ada ada: baik lembek3 0is !!!$/+:mnt lama !...............detik : nyeri tekan 'ekungan pada perut blass penuh : tidak ada ada: solid kistik ukuran:!!$!!.'m ada denyut jantung janin : ........... $/mnt

: bising usus: tidak ada

(olume

pengeluaran per(aginam : tidak ada ada 3 darah lendir nanah air ketuban bagian ke'il janin jelaskan!!!.. lo'hea: rubra sanguinolenta alba lainnya! : !!........................ berbau: tidak ya3 bau: amis busuk

perinium jahitan kemerahan

: utuh : baik

laserasi3 derajat !! terlepas hematom

oedem

ekimosis

AIn$'e"ul- Ba,ina : (agina lainnya! hymen robekan! portio 'a(um douglasi (agina tou'her

: kelainan : tidak ada ada3 1istel 'ondiloma septum (arises : utuh robek3 sampai dasar arah robekan 8jam9! keadaan sekitar lainnya! ya tanggal/jam!

: utuh rapuh : menonjol: tidak : oleh!

&.

kesan panggul: !!!!

Peme%i"$aan 'enun8an, Laboratorium :

>S& :

*ardiotokogra1i :

DIAGN?SIS/ANALISIS

Tan,,al

Jam

P%-+e$i

Penatala"$anaan

Pa%a+ & nama te%an,