Sndrome Nefrtico y Glomrulo nefritis post-estreptoccica

El sndrome nefrtico es la entidad clnica que se caracteriza por hematuria e hipertensin arterial, se puede o no acompaar de un grado variable de insuficiencia renal (edema, proteinuria, oliguria e hipervolemia), pero para hacer el diagnostico slo se necesita tener hematuria e hipertensin arterial. La ma ora del tiempo el sndrome nefrtico es secundario a un proceso inflamatorio del glom!rulo, que es lo que se conoce como glom!rulo nefritis aguda. "or eso algunos autores utilizan como sinnimos la glom!rulo nefritis aguda el sndrome nefrtico, pero en realidad no son sinnimos a que ha algunas glom!rulo nefritis que no se manifiestan con hipertensin hematuria. La causa m#s com$n de sndrome nefrtico en la infancia es la glom!rulo nefritis post%estreptococica, la ma ora de las glom!rulo nefritis en pediatra son secundarias a procesos inmunes, a sea comple&os inmunes circulantes o insitu (como en LE', ()%"E), anti cuerpos% membrana basal ((oodpasture), anticuerpo contra citoplasma de neutrofilos (Enf. *e +egener). La ()%"E es producida por algunas cepas del estreptococo , hemoltico del grupo -, en nuestro medio en particular, los que producen infeccin a nivel de la piel, no la faringe. En la literatura se describe que pueden ser tanto cepas de la faringe o de la piel, pero en pases del norte se ve casi e.clusivamente por la faringe, en pases de centro sur -m!rica generalmente por cepas que producen infeccin a nivel de piel. Fisiopatologa: El estreptococo va a tener algunas sustancias que van a ser capaces de producir respuesta antig!nica al humano, entre ellas se inclu e a la E.oto.ina , al (-/"*0, estos van a formar comple&os inmune in situ que van a producir activacin del complemento por la va alterna, el 1/a el 12a van a producir quimiota.is (atraccin de c!lulas inflamatorias) al sitio donde est# produciendo la reaccin, el 12b%13 que es el comple&o de ataque de membrana (1-4) que va producir dao directo a la membrana basal glomerular algunas citoquinas que van a potenciar esta respuesta inflamatoria, esto va finalizar produciendo una proliferacin e infiltracin celular que va a ocupar la luz de los capilares, por ende va producirse una disminucin del #rea efectiva de filtracin como resultado va haber una disminucin del filtrado glomerular, que va manifestarse como una disminucin del volumen urinario, al permanecer los t$bulos con funcin adecuada, sin lesin , esta disminucin del volumen urinario, se va a interpretar como una disminucin del volumen o una hipovolemia a nivel tubular va producirse la absorcin de sodio agua que van a perpetuar la hipervolemia van a producir el edema la hipertensin arterial. El dao directo a la membrana basal glomerular por el comple&o de ataque de membrana es el que va producir la hematuria la proteinuria.

La activacin del complemento es por la via alterna, as que ha consumo de 1/, el 15 va estar dentro de los lmites normales, esto nos a uda para el diagnostico. Clnica En la clnica es por lo general paciente entre 6 75 aos. Es mu raro en menores de 6 aos. 'e puede manifestar de diferentes formas, la m#s com$n siendo el sndrome nefrtico, pero puede ir desde una hematuria monosintom#tica hasta un edema generalizado con hipervolemia. El periodo de latencia en nuestro medio es de / semanas despu!s de haber aparecido las lesiones en la piel. En las infecciones farngeas el periodo de latencia es de 6 semanas. El 7889 de los pacientes van a tener hematuria (289 de estos, van a tener hematuria macroscpica, sea que se ve a simple vista), :29 van a tener edema :89 va tener hipertensin. ;<u! porcenta&e de los pacientes con ()%"E van a tener sndrome nefrtico= :89, porque ha que tener hematuria e hipertensin arterial para tener sndrome nefrtico. El otro /89 van a tener hematuria aislada o mono sintom#tica sin hipertensin. El paciente va tener datos de congestin circulatoria, por disminucin de la tasa de filtracin glomerular. <ue inclu e disnea, tos, ortopnea, galope, ingurgitacin ugular en los casos m#s severos edema agudo de pulmn o una encefalopata hipertensiva que sus manifestaciones inclu en la cefalea, coma, vmitos, irritabilidad, confusin convulsiones. 0o en da casi no se ve encefalopatas hipertensivas secundarias a ()%"E. Exmenes complementarios <ue e.#menes se le van a solicitar al paciente= >na radiografa de tra. para buscar datos de aumento del flu&o pulmonar, sedimento urinario se van a observar cilindros hem#ticos, que son patognomnico de glom!rulo nefritis, niveles de urea creatinina electrolitos, puede tener un grado de insuficiencia renal. El diagnostico es clnico, pero los complementos nos pueden a udar (1/ disminuido 15 normal). 'e puede hacer el cultivo, aunque solo 689 se logra aislar el germen.

E olucin En cuanto a la evolucin del paciente, en : a 78 das va desaparecer el edema, se normaliza la presin arterial entre el 6ndo tercer da. La hematuria macroscpica se vuelve microscpica a las 6 semanas. La hematuria microscpica si puede permanecer hasta 7 ao. La proteinuria entre las 5 76 semanas. La funcin renal debe estar normal a las 6 semanas. 'i no evoluciona as, sospechar otra patologa. )io de 5 aos, con lesiones en piel, 6 das de estar edematoso, la mama refiere que la orina es como chicha de tamarindo, tiene piodermitis en la cabeza, manos tiene una presin arterial de 7/?@32, mide 786 cm, pesa 7A Bilos, creatinina 8.3, ,>) 62, C 5.6, )a 7/5. *.D 'ndrome nefrtico (secundario a una ()%"E) 1omo se sabe si este paciente tiene falla renal= 1alculando la depuracin. La depuracin de creatinina es m#s o menos igual a la tasa de filtracin glomerular. "orque ha una pequea parte de la creatinina que se secreta, se filtra por completo, no se reabsorbe. 4ientras m#s ba&a la tasa de filtracin glomerular, ma or es el porcenta&e de creatinina que se secreta, por eso la creatinina nos sobreestima la EF( (en un 68 a /89). En los nios, la EF( se calcula con una frmula que se conoce como la formula de 'chGartz.

CD viene siendo una contante que depende de la masa muscular, as que va variar por la edades.

7 ao a termino 7 ao pre termino Entre 7 72 aos 4a or de 72 4a or de 72

8.// 8.52 8.22 8.: 8.22

0eightD en cm En el problema anterior, la EF( dara , sea el paciente est# en falla renal, una creatinina de 8.3 en un adulto es normal, pero para un paciente pedi#trico no, por eso siempre ha que sacar la EF(.

La depuracin para una persona sana es de 762 ml@min H 78 para varones 772 H 78, las mu&eres tienen menos porque la creatinina viene del musculo los hombres tienen ma or masa muscular. Esto es a partir de los 6 aos de edad. Los diagnsticos diferenciales de la ()%"E los vamos hacer con las glomerulopatias que tienen complemento disminuido( todas las otras glomerulonefritis post infecciosa, a sea varicela, E,I,14I, 'taph aureus), (lomerulonefritis membranoproliferativa (se ven en el adulto por lo general que tambi!n ha disminucin del complemento), )efropata l$pica (a diferencia de las otras, tiene tanto disminucin de 1/ como de 15). Jecordar que en la ()%"E, los complementos deben estar normales a las A semanas, si no se recuperan, hacer los diagnsticos diferenciales. !ratamiento ,asado en la fisiopatologa, que retiene sodio agua. Entonces va a ser restriccin de sodio agua diur!ticos. "!rdidas insensibles K 289 de la diuresis Jestriccin de sodio 288mg@da (L 6 meq@Bg@da ) Furosemide 6mg@Bg MI c@?h (la dosis m#.ima es de ? mg@Bg por dosis) Furosemide 6mg@Bg@da (cuando el paciente comienza a orinar de congestin) desaparezcan los signos

,loqueadores de canales de calcio ('i la 0ipertensin no me&ora, se puede usar como amlodipina o verapamilo). ME1- (1aptopril, lisinopril, etc) La ma ora de los paciente responde al diur!tico a la restriccin hdrica. 'i ha casos de encefalopata hipertensiva, en que el paciente no puede tomar medicamentos orales, se le administra )itroprusiato de sodio MI 8.2 a A Ng@Bg@min 'i la respuesta al restriccin hdrica otra patologa. al diur!tico no es favorable, entonces sospechar

'i el paciente fue hospitalizado, puede irse cuandoD 'e libere el volumen de lquidos a ingerir Jestablezca la diuresis *esaparezca el edema )ormalice la "1reatinina en descenso, si no dentro de lo normal.

'e le da seguimiento en la consultaD En estas evaluaciones lo que tenemos que vigilar es la presin arterial, la funcin renal proteinuria (es el primer dato de lesin renal progresiva) 'emanal por un mes 4ensual por / meses Erimestral por 7 ao -nual

1omplemento a las A semanas debe estar dentro de lo normal. Funcin renal normal a las 6 semanas, aunque la hematuria microscpica puede estar presente hasta 6 aos.

'e debe referir al nefrlogo cuandoD

El paciente persista con hipocomplementemia con A semanas. "ensar en (lomerulonefritis post infecciosa, glomerulonefritis membrano proliferativa, glomerulonefritis por shunt (a ventriculo peritoneal o ventrculo atrial), nefritis l$pica. 'i presenta complemento normales, nefropata Mg- (enf. de ,erger), glomerulonefritis r#pidamente progresiva vasculitis. Esta indicado hacer biopsia a estos pacientes, si tienen una hipocomplementemia persistente o una evolucin r#pidamente progresiva, o datos de una enfermedad sist!mica (eritema malar, lesiones diferentes a piodermitis, trombocitopenia, leocupenia, etc.) o si tiene sndrome nefrtico.