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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.

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NDICE DE CAPTULOS

SEMIOLOGA OBSTTRICA ....................................................................................................................... 5
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL ................................................................................................. 11
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO ..................................................... 20
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL .................................................................................................. 27
DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO .............................................................................................. 31
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL........................................................................................ 37
CONTROL PRENATAL ............................................................................................................................. 43
DIAGNSTICO ANTENATAL .................................................................................................................... 48
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA ..................................................................................................... 54
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO ..................................................................... 60
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA ........................................................ 69
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO ........................................................................................................... 74
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO .............................................. 86
EXTRACCIN FETAL CON FRCEPS ......................................................................................................... 97
OPERACIN CESREA .......................................................................................................................... 103
DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN .......................................................................................... 109
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO................................................................................................... 113
METRORRAGIA DEL PUERPERIO ........................................................................................................... 119
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) .................................................................................... 137
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL ................................................................................................. 146
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ................................................................................ 155
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) ....................................................... 164
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH ...................................................... 169
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO....................................................... 175
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DIABETES Y EMBARAZO ....................................................................................................................... 180
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ..................................................................... 187
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN ............................................................................................. 193
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) ............................................................................. 196
EMBARAZO MLTIPLE ......................................................................................................................... 200
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL .......................................................................... 211
PREVENCIN DE ENFERMEDAD HEMOLTICA ....................................................................................... 215
SEMIOLOGA GINECOLGICA............................................................................................................... 220
CICLO MENSTRUAL .............................................................................................................................. 225
CICLO CONCEPCIONAL ......................................................................................................................... 231
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. ..................................................................... 236
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA ......................................... 244
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS ................................................................................................ 251
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO .............................................................................................................. 258
AMENORREA ....................................................................................................................................... 263
AMENORREA CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). ...... 267
MIOMAS UTERINOS ............................................................................................................................. 271
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE.................................................................................. 276
ABORTO SPTICO ................................................................................................................................ 284
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ............................................................................................................... 290
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. .......................................................................................... 298
INFERTILIDAD CONYUGAL .................................................................................................................... 301
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. ..................................................................................................... 313
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) .......................................................................... 317
ENDOMETRIOSIS ................................................................................................................................. 320
FLUJO GENITAL PATOLGICO Y VULVOVAGINITIS ................................................................................ 325
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PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO ................................................................................................... 329
EMBARAZO ECTPICO ......................................................................................................................... 335
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA................................................................................ 338
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ............................................................................................. 344
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL .................................................................................... 350
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO ............................................................. 355
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA ...................................................................................... 370
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA .............................................................................. 383
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN ......................................................................................... 395
ANTICONCEPCIN HORMONAL ........................................................................................................... 398
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ...................................................................................................... 404
MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA ..................................................................... 409
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ............................................... 418
AUTORES Y COLABORADORES ............................................................................................................. 421


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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA

Obstetricia: parte de la medicina que trata la gestacin, el parto y el puerperio.
Semiologa: ciencia que estudia sntomas y signos de las enfermedades (anamnesis y
examen fsico)

I. Primer control
Ingreso al inicio del control prenatal: averiguar motivo de consulta (Por qu viene?),
identificacin del paciente y la pareja, antecedentes ginecolgicos y obsttricos de la
paciente, antecedentes mdicos y quirrgicos (TBQ y OH), embarazo actual.

a. Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo):
i. Historia detallada de partos previos
Ao y lugar
Si curs o no con patologa
Si el parto fue cesrea, vaginal o frceps
Patologa del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo, salud actual
ii. Historia detallada de abortos previos
Ao y lugar
Control prenatal (permite indagar si fue espontneo o provocado)
Ecografa (presencia o ausencia de embrin con LCF)
Necesidad de legrado uterino

Precisar cmo fue el aborto previo requiere identificar si se visualiz un
embrin con latidos (antes del aborto) o fue un huevo anembrionado; esto pues el
huevo anembrionado (principal causa de aborto espontneo) no le confiere a la
mujer ningn riesgo especial en su siguiente embarazo.
Si a las 7 semanas (desde la fecha de la ltima menstruacin) existe una saco
gestacional (>20 mm) sin embrin se considera un huevo anembrionado (defecto
genticos que hace que desarrolle el embarazo y no se desarrolle embrin,
generalmente asociado a triploidias, no se recomienda estudio etiolgico). En este
caso se efecta el diagnstico de aborto retenido, el tratamiento es legrado uterino o
evolucin espontnea (manejo expectante).
Si a las 11 semanas existe muerte embrionaria (antecedente de ecografa
previa con embrin con LCF), se considera mujer con riesgo desde el punto de vista
reproductivo.
Aborto recurrente: 3 abortos espontneos en el primer trimestre
Test de embarazo (+): el 10-15 % de las mujeres puede tener un aborto espontneo
y de esos el 99% son huevos anembrionados.

b. Embarazo actual
i. Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima menstruacin
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Fecha probable de parto (FPP)
ii. Sntomas gestacionales normales: nusea, vmitos, cansancio, sueo,
sensacin de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria,
antojos, reflujo gastro-esofgico.
iii. Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor o prurito.
iv. Inicio de control prenatal y exmenes prenatales (averiguar si ya inici control y
pudiese traer exmenes de rutina).
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c. Examen fsico del primer control
i. Examen fsico general. Especial nfasis en PA, peso, talla, clculo ndice
peso/talla (medir en todos los controles).
ii. Examen ginecolgico del primer control: examen mamario, especuloscopa (PAP
si procede), tacto vaginal.
iii. Examen obsttrico (repetir en todos los controles).

II. Examen obsttrico
Examen del abdomen de la mujer embarazada.

a. Antes de las 12 semanas: tero es un rgano intraplvico. El examen abdominal
antes de las 12 sem es similar al de una mujer no embarazada.
b. Entre 12-20 semanas: recin a las 12 semanas el tero est a nivel de la snfisis
pbica
i. Palpacin
12 semanas: suprapbico (no confundir con vejiga)
16 semanas: entre pubis y ombligo
20 semanas: umbilical



ii. Auscultacin LCF: se pueden auscultar con equipo de
ultrasonido, no con Pinard.

c. Despus de las 20 semanas
i. Maniobras de Leopold (desde las 28 semanas)
ii. Auscultacin LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lat/min

iii. Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal.


iv. Estimacin peso fetal (EPF):
Clnicamente, 10% de error en manos entrenadas.
Frozen chicken technic
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III. Maniobras de Leopold (4 maniobras).
En teora se debieran hacer desde las 20 semanas, pero en la prctica se realizan desde
las 28 semanas. Permite identificar la situacin, presentacin, posicin y actitud fetal.
- Actitud Fetal: la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s,
durante su permanencia en el tero.
- Situacin fetal: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del tero.
- Presentacin Fetal: parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna.
- Posicin Fetal: relacin del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo
de la madre.


a. Primera maniobra: identifica la PRESENTACIN FETAL.
Se efecta desde lado derecho y mirando la cabeza de la
paciente. Identificar fondo uterino y palpacin del polo fetal
localizado en el fondo (polo podlico o polo ceflico). El polo
ceflico es ms pequeo, duro y pelotea en el fondo uterino
(presentacin podlica), mientras que el polo podlico es ms
ancho, blando y no pelotea (presentacin ceflica). Si no se
detecta ningn polo en el fondo uterino, se concluye que el
feto est en situacin transversa. En general la presentacin
no cambia despus de las 34
semanas. Existe la opcin de
modificar la presentacin fetal:
versin externa.



b. Segunda maniobra: identifica la POSICIN FETAL. Se
efecta desde lado derecho y mirando la cabeza de la
paciente. Identificar el dorso fetal (superficie lisa,
convexa) ubicado en uno de los costados. Lo ms
fisiolgico es dorso a izquierda.



c. Tercera maniobra: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan medita
est la cabeza fetal en la pelvis. Se efecta desde
lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, con
la mano derecha sobre el pubis materno. Se
determina tres niveles:
1-Flotante: la cabeza pelotea (se mueve libremente)
2-Fijo: la cabeza est fija en la pelvis
3-Encajada: completamente metida en la pelvis. Se
estima que cuando la presentacin est encajada es
porque el ecuador de la presentacin (punto ms
ancho) ya pas el estrecho superior de la pelvis, y el
punto ms prominente de la presentacin ya est a
nivel de las espinas citicas.



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d. Cuarta maniobra: detecta la ACTITUD FETAL. Se
efecta desde lado derecho y mirando hacia los pies
de la paciente. Identifica la flexin del polo ubicado en
la pelvis fetal, deslizando unamano sobre el dorso
fetal, hacia la pelvis. Permite detectar si el polo
ceflico est flectado o deflectado





IV. Altura Uterina (AU)
Distancia en cm entre la snfisis pbica y el fondo uterino. El extremo inferior de la
huincha se coloca sobre la snfisis pbica (mano derecha) y el superior entre los dedos
ndice y medio de la mano izquierda que debe estar perpendicular al fondo uterino. La
altura uterina es un reflejo del crecimiento feta, se correlaciona con la edad gestacional.
Existe tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad
gestacional.



Si la AU se encuentra bajo el percentil 10 (de tablas de AU para la edad gestacional),
debemos sospechar:
o Restriccin del crecimiento fetal
o Madre bajo peso
o Mal clculo de EG
o Rotura de membranas o disminucin del lquido amnitico (oligoamnios)
o Mala tcnica de medicin
o Situacin Fetal transversa
Si detectamos altura uterina disminuida, debemos solicitar une ecografa para determinar la
causa precisa.
Como nemotecnia, si AU es menor que EG 4 (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponder
probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional.


V. Diagnstico al ingreso del control
a. Frmula obsttrica. Es particular a cada servicio. En la PUC usamos una frmula de 5
dgitos, mientras que el MINSAL usa una de 7 dgitos:
Frmula UC:
Partos de trmino (mayor a 37 semanas)/Partos prematuros; Abortos espontneos;
Abortos provocados; Hijos vivos (ej. FO: 10101; un parto de trmino, un aborto
espontneo, un hijo vivo)

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Formula MINSAL:
Abortos espontneos, Abortos provocados, Partos de trmino, partos prematuros,
mortinatos, mortineonatos, hijos vivos (Ej.FO: 1010001; un aborto, un parto de
trmino y un hijo vivo) )
b. Edad Gestacional (EG)
c. Patologa concomitante

Ejemplo:
1-FO: 21013
2-Embarazo de 8 semanas
3-HTA crnica

VI. Siguientes controles
a. Anamnesis: ms corta y sencilla.
i. EG
ii. Motivo de consulta
iii. Evaluar si existe algn tipo de molestias
iv. Adherencia a indicaciones
v. Percepcin de movimientos fetales (muy bien, bien o disminuidos; no
cruces porque no existe estandarizacin para esto):
En primigesta despus de las 20 semanas
En multpara despus de las 18 semanas

VII. Examen fsico de los controles
a. Peso, talla, IPT (en el servicio pblico usan IMC)



b. PA, especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se desarrolle la
preeclampsia (hipertensin asociada a proteinuria y edema).
c. Ex obsttrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clnico en mayores de 28 semanas)
d. Especuloscopa slo si existen molestias (no es de rutina)
e. Tacto vaginal slo si procede (no es de rutina)
i. Indicaciones:
Embarazo de trmino
Contracciones uterinas
Sangrado vaginal (PRIMERO excluir placenta previa)
ii. Tcnica (para evaluar modificaciones cervicales):
Borramiento: acortamiento del cuello uterino (el largo mide 2 cm,
si tiene 1 cm entonces est 50% borrado)
Dilatacin: medida del OCI (orificio cervical interno). Se expresa en
cm. Si no existe dilatacin el cuello est cerrado.
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Consistencia (duro-antes del trabajo de parto v/s blando- durante
el trabajo de parto)
Posicin: posterior (posicin basal), intermedio o anterior
Grado de encajamiento (descenso del polo ceflico o podlico)
Variedad de posicin: hacia dnde orienta el dorso fetal- relacin
con la pelvis materna.
Calcular dimensiones de pelvis materna.

Resumen de aspectos ms importantes

Los elementos de semiologa obsttrica se basan en la adecuada anamnesis y el exmen
fsico dirigido de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener informacin
completa acerca de los antecedentes mrbidos generales, hbitos, medicamentos y alergias.
Especial nfasis debe hacerse en los antecedentes obsttricos (embarazos y abortos
previos), ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo
embarazo. La informacin relevante del embarazo actual incluye la fecha de ltima
menstruacin, los sntomas normales y anormales del primer trimestre y los exmenes de
laboratorio inicial. Entre estos exmenes destaca la primera ecografa obsttrica. Esta
ecografa debe realizarse idealmente durante el primer trimestre del embarazo, o al menos
durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El
examen clnico del primer control y de los controles posteriores se dirige a establecer la
normalidad en la progresin de la gestacin. Adicionalmente, se realiza una evaluacin
seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen
ginecolgico se realiza en el primer control y luego slo en caso de ser necesario.


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Captulo 2.
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL

Salud pblica perinatal

Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los recursos
humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms relevantes de la salud
materno-infantil de una poblacin.



Glosario:


Mortalidad neonatal fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los 28 das
de vida
Mortalidad neonatal precoz fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los
7 das de vida (x 1000 nacidos vivos)
Mortalidad post neonatal fallecimiento del nio desde el da 28 hasta completar un ao
de vida
Mortalidad infantil desde el momento del nacimiento hasta el ao
Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas.
Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepcin hasta el periodo del nacimiento
Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biolgico, corresponde al
fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento.
Mortalidad fetal tarda: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto
Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tarda ms la mortalidad neonatal
precoz
Mortalidad perinatal ampliada fallecimiento desde las 22 semanas hasta el parto ms la
mortalidad neonatal


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Reduccin de la fecundidad y el envejecimiento de la poblacin de mujeres
chilenas en edad frtil (Fuente: Donoso E, Carvajal J, Dominguez A. Revista Mdica de
Chile 2009)



La curva de natalidad de los adolescentes (menor de 20 aos) ha ido en ascenso
principalmente entre los 10 y 14 aos. Esto es lo que ha hecho que en este ltimo tiempo
se piense que la tasa de natalidad ha ido aumentando.
Por otro lado, la natalidad entre los 20 y 34 aos se ha visto reducida, probablemente pues
la mujer tiene ms acceso al trabajo y a estudios superiores.
Por su parte, en mujeres mayores de 34 aos la tasa de natalidad tambin ha mostrado un
aumento.

Adolescencia y riesgo reproductivo:


Como se ve en el cuadro previo, la tasa de mortalidad materna en el grupo de mujeres 15-
19 aos es inferior al grupo control (mujeres entre 20-34 aos), lo cual podra explicarse
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porque en general las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al
analizar las causas de mortalidad materna en adolescentes en otros pases, se aprecia que
la principal razn es el aborto. Dado que en Chile se ha observado que la mayora de los
embarazos en adolescentes en la actualidad siguen adelante, se cree que esta menor tasa
de mortalidad puede deberse a una menor proporcin de abortos de riesgo. Adicionalmente,
se observa una menor tasa de mortalidad fetal tarda, siendo el grupo etario de menor
riesgo reproductivo en este periodo. No obstante, este grupo de embarazadas est sujeto a
un mayor riesgo de patologas gestacionales como la pre-eclampsia, la restriccin de
crecimiento fetal y parto prematuro. Por lo tanto, la reduccin de la tasa de embarazo
adolescente se mantiene como un objetivo relevante para las polticas de salud pblica.

Edad materna avanzada (mayores de 40 aos) y riesgo reproductivo



En comparacin con el grupo control (mujeres embarazadas entre 20 y 34 aos), las
mujeres de 40 o ms aos tienen mayor riesgo de: muerte materna (7 veces ms), muerte
fetal tarda (2 veces ms), muerte neonatal, muerte infantil y bajo peso al nacer.


Embarazo en la sexta dcada de la vida y riesgo reproductivo



Este grupo etario (mayor a 50 aos) presenta un mayor riesgo de muerte fetal, muerte
neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparacin con mujeres entre los 20
y 34 aos.
Para mujeres en la perimenopausia es muy complicado el embarazo. Sobre los 50 aos un
30% de los recin nacidos tiene genopatas.



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Tasa de mortalidad fetal neonatal e infantil



Con esto se comprueba que la edad materna es un factor de riesgo independiente para la
mortalidad perinatal e infantil.

Evolucin de la mortalidad fetal. Chile 1990-2006














En Chile desde el ao 2000 la mortalidad infantil ha estado con una tendencia ascendente,
esto podra explicarse por los cambios demogrficos que han surgido estos ltimos aos,
principalmente por el envejecimiento poblacional de la mujer.


Muerte fetal tarda
Es la muerte del feto entre las 28 semanas de gestacin y el momento del parto. Cuando se
ignora la edad gestacional se considera el peso fetal igual o superior a 1000 g. Se expresa
en tasas de mortalidad por 1000 nacidos vivos.


Mortinatos (muerte in tero) segn edad
gestacional

La mitad de los mortinatos se da entre las 22 y
las 28 semanas. Cuando pasan las 28 semanas
el pronstico se hace ms favorable, por lo que
la proporcin de mortinatos se reduce a edades
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gestacionales mayores. Destaca que el 14% de los mortinatos tiene 37 semanas o ms.

Mortinatos segn peso

Existe gran preocupacin por prevenir la
muerte in tero de fetos mayores a 30
semanas, pues un feto de ms de 1500 g, o de
al menos 30-32 semanas, es un feto
prcticamente 100% rescatable si se produce
el parto. Esto depender de la unidad de
neonatologa y las razones de interrupcin del
embarazo, incluyendo la presencia de una
infeccin intrauterina severa, malformaciones
complejas o asfixia perinatal importante. Su
tasa de mortalidad es cercana a 0.
Lamentablemente, el 25% de mortinatos en
Chile se mueren con peso de 2500 gr o ms




Causas de mortinatos
1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%)
2. Hipoxia (21%)
3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
4. Malformaciones congnitas (10%)
5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%)
6. No especfica (19%)

Estrategias para la reduccin de la mortalidad fetal tarda
Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia, mielomeningocele.
Suplementar con cido flico 0.4 mg prenatal. Si existe el antecedente de recin
nacido con alteraciones del tubo neural suplementar con 4 mg de cido flico. En
Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las
indicaciones previas.
Control prenatal eficiente: embarazo prolongado, SHE, RCIU, infeccin perinatal,
enfermedades concurrentes, edad materna avanzada.
Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel II-III
Parto institucional (adecuado diagnstico/interrupcin del embarazo)
Diagnstico oportuno y tratamiento de la hipoxia fetal (control del trabajo de parto)
Planificacin familiar de las pacientes de alto riesgo social y biolgico (adolescentes,
edad materna avanzada)

Causas de mortalidad neonatal precoz en Chile
Malformaciones congnitas (incompatibles con la vida)(32.3%)
Trastornos relacionados con la prematurez y el bajo peso al nacer (23.8%)
Sindrome de dificultad respiratoria (sndrome aspirativo meconial)(10%)
Asfixia perinatal (8%)
Infeccin perinatal (4.4%)
Bronconeumonia (1.8%)

El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer da de vida:
prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida. Por eso
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es importante que si se sospecha alguna de estos problemas exista un neonatlogo
disponible en la sala de parto.
La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el bajo peso
al nacer (<2500 g) y la prematurez (<37 semanas).
La malformacin congnita ms frecuente de mortalidad neonatal precoz es la anencefalia.
Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las malformaciones cardiacas.

Estrategias para la reduccin de la mortalidad neonatal
Reduccin de malformaciones congnitas con la suplementacin de cido flico
Diagnstico y tratamiento oportuno de la asfixia perinatal
Prevencin del parto prematuro y del bajo peso al nacer
Prevencin de la infeccin perinatal (streptococo B hemoltico, rotura prematura de
membrana)
Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo
Patologas AUGE

Desde los aos 2000 ha disminuido la tasa de mortalidad perinatal e infantil


Mortalidad materna
Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por causas propias
de la gestacin o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o incidentales. Se
expresa en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser directas o indirectas
(agravamiento de enfermedades crnicas: depresin, hipertensin, diabetes, epilepsia, etc).
En Inglaterra una de las causas ms importantes de muerte materna es la depresin.

Mortalidad materna en Chile


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En Chile, en dcadas anteriores a 1960 las tasas de mortalidad materna (TMM) eran de las
ms altas de Latinoamrica (aprox 300/100.000 nv). El 38.8% de TMM era por aborto
sptico.
La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna corregida en
que a sta ltima se le resta la TMM por aborto.
En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la TMM en
>50%. El gobierno de Chile fij objetivo de TMM para 2010 de 12/100.000 rnv. Para el
2015 se fija TMM de 9.9/100.000 rnv.
La TMM de Chile el ao 2007 fue de 18.2/100.000 rnv y sin cambios significativos en la
tendencia desde el 2000.
La primera causa materna desde el 2000 son las enfermedades maternas concurrentes
(enfermedades crnicas pregestacionales), asociadas especialmente a edad materna
avanzada.

Causas de muerte materna



La tasa de muerte materna por aborto es entre 0 y 2 muertes al ao. Esto no significa que
la tasa de aborto haya disminuido. Existe un concepto tico involucrado, ya que cada vez
existen nuevos mtodos para inducir un aborto y su cuantificacin real actual no se conoce.



Tasa de mortalidad materna por edad






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Mortalidad materna por causas y edad materna



En los grupos de edades extremas el riesgo de mortalidad materna aumenta, en asociacin
con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto.
El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayora de las causas se da en mujeres con
edad avanzada.
La TMM global del mundo es de 400 (por 100.000 rnv), en regiones desarrolladas es de 9
mientras que en regiones en desarrollo es de 450. La TMM en Latinoamrica es de 132, en
frica es de 824.

Estrategias para disminuir la mortalidad materna
Guas clnicas nacionales
Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el nmero de los controles, sino
ms bien mejorar la calidad de stos
Formacin de especialistas en medicina materno-fetal (obstetra con buena base de
medicina interna)
Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo
Programas de sexualidad responsable
Adecuado consejo reproductivo: sobretodo en pacientes mayores de 40 aos
(orientar sobre los pro y los contra que tiene el embarazo a esa edad, es frecuente
en mujeres con deseo de embarazo en segundo matrimonio)
Reducir la incidencia de operacin cesrea


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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Resumen de aspectos ms importantes

Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a
nivel pas y permiten monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo. Aunque
Chile histricamente ha evidenciado una reduccin progresiva en las tasas de mortalidad
materna e infantil, en los ltimos aos se ha observado un estancamiento en niveles
cercanos, pero an mayores, que los exhibidos por pases desarrollados. Esto es
especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de mortalidad
materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones hacia una mayor
preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el sindrome hipertensivo del
embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las patologas perinatales dependientes de
la prematurez y el bajo peso al nacer se han constitudo en las principales causas de
mortalidad perinatal. Esta situacin se asocia a un cambio en el perfil epidemiolgico de las
mujeres embarazadas, evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los
grupos etarios de mayor riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las
estrategias preventivas en el mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el
estandar de control del proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de
patologas fetales anteparto, atencin profesional del parto, etc) como incorporar nuevos
elementos de manejo de embarazos de alto riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos
de riesgo, formacin de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).



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Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO


La mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable, y el
apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requiere una serie de cambios
adaptativos materno. Estos cambios fisiolgicos adaptativos son en su gran mayora
secundarios a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de
estrgenos y progesterona de origen placentario).

Los cambios fisiolgicos adaptativos ocasionan el medio
favorable para el feto, pero a la vez son responsables de
sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este
captulo revisamos los principales cambios adaptativos
(oredenados por sistemas), y los sntomas que ellos
ocasionan.


a. Sistema Msculo-Esqueltico
Aparicin precoz de Hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la
musculatura paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso),
abduccin de los pies (marcha de pato) y separacin de las
ramas pubianas en la snfisis pubiana (inflamacin de la snfisis
pubiana).
Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor
lumbar como sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio
se puede usa paracetamol y calor local para alivio del dolor; no
usar AINES por riesgo de oligohidroamnios.


b. Genitales Internos
Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el tero aumenta
su tamao progresivamente. Este aumento del tamao uterino y los ligamentos de
soporte dan origen a variados sntomas de los que la embarazada suele quejarse: Dolor
similar a menstruacin; dolor puntada o tirn inguinal; sensacin de peso
hipogstrico; dolor tipo puntada vaginal o rectal


c. Piel y fanreos
Eritema palmar y araas vasculares (hiperestrogenizadas)
Estras de distencin: primero color rosado- violceas que se
desarrollan en forma perpendicular a las lneas de tensin de la
piel, luego se blancas y atrficas. En general se desarrollan el
segundo trimestre de embarazo. Se pueden atribuir a la distensin
cutnea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides
del embarazo. Estos ltimos tiene la capacidad de disminuir la
sntesis del colgeno y el nmero de fibroblastos en la dermis. Son
irreversibles y se correlacionan con las caractersticas de la piel de
cada mujer. Parcialmente el no subir mucho peso ayuda a
prevenirlas. Asociado a la aparicin de estras, las pacientes suelen
quejarse de prurito leve.
La hiperpigmentacin Se da principalmente en mujeres de piel
oscura y no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las
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embarazadas. Es uno de los signos ms precoces y evidentes del embarazo.
Principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y
regin perianal. Otras zonas caractersticas son la lnea parda umbilical y el melasma (en
la mejilla). Esto tambin puede ocurrir en mujeres que usan anticonceptivos
hormonales. Es importante el uso de protector solar.
Los estrgenos y la progesterona son fuertes inductores melanognicos. Poco se sabe
acerca de la naturaleza de las modificaciones pigmentarias, sin embargo, la hormona
estimulante de melanocitos (MSH) se ha encontrado consistentemente elevada desde el
final del segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo. Cuando la mujer est
embarazada, se pierde la accin de la dopamina, y con esto se pierde su efecto
inhibitorio sobre la propinomelanocorticotrofina con lo que se produce una marcada
hiperpigmentacin de la piel.


d. Sistema Endocrino
i. Hipfisis: Aumento de volumen y produccin de lactotropos,
encargados de la produccin de prolactina. Recordar
Sindrome de Sheehan: cuadro caracterizado por un
hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis por
hipoperfusin hipofisiaria, secundaria a shock hipovolmico
en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto.
Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensin.

ii. Tiroides: Los sntomas del embarazo pueden simular un
hipo o hipertiroidismo. La paciente se mantiene eutiroidea,
sin embargo existe aumento de TBG, T3 y T4. La T4 libre se
mantiene en rangos normales. El control debe hacerse
siempre con TSH y T4 libre.


iii. Suprarrenal
Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula la
produccin de cortisol. Por los estrgenos existe aumento de
CBG (protena transportadora de esteroides). El cortisol libre se
mantiene en rangos normales.




iv. Pncreas
En el primer trimestre existe hiperplasia de
islotes pancreticos, aumento de la secrecin
de insulina, aumento de la utilizacin
perifrica de glucosa; todo ello ocasiona una
reduccin de la glicemia de ayuno. En el 2do y
3er Trimestre se produce aumenta de la
resistencia perifrica a la insulina (en
respuesta al lactgeno placentario). Las
mujeres sanas compensan la resistencia a la insulina mediante niveles
mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de pacientes que no
logran compensar y desarrollan Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, parte
del control obsttrico exige un control de glicemia en ayuno al inicio del
embarazo y luego a las 28 semanas un TTG.
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e. Sistema Cardio-Circulatorio
Aumenta el dbito cardiaco, por aumento de volumen
circulante. Adems existe leve aumento de la frecuencia
cardiaca y del volumen de eyeccin.
A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin
arterial y de la resistencia vascular perifrica (principalmente
pues la placenta es territorio de baja resistencia). Los rangos
de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60.
Por estos cambios la embarazada suele manifestar:
palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensin
ortosttica)


f. Sistema Respiratorio
Durante el embarazo el consumo de oxgeno aumenta en
aproximadamente un 18%. Casi 1/3 del aumento de dicho
consumo es necesario para el metabolismo fetal y
placentario. El resto es utilizado para los procesos
metablicos aumentados de la madre, fundamentalmente
para la filtracin, excrecin y reabsorcin aumentada del
rin.

Durante el embarazo se genera un aumento en la
ventilacin y una cada asociada de la pCO2 que ocurre en
el embarazo probablemente por accin de la progesterona que acta en varios
mecanismos:
Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio a la CO2, por lo que un alza de
1 mmHg aumenta la ventilacin en 5L/ min en el embarazo comparado con
1.5 L/ min fuera de l.
Es posible que la progesterona tambin acte como un estimulante primario
del centro respiratorio, independiente de cualquier cambio en el umbral o la
sensibilidad a la CO2.
Se disminuye la resistencia de la va area y aumenta la frecuencia
respiratoria.
Aumenta el volumen corriente como sobrecompensacin al aumento de
consumo de oxgeno generado por sus propios requerimientos.
Aparece la respiracin costal.
Mediante la excresin de bicarbonato en la orina, el rin compensa la
alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la PO2.
Debido a esta adaptacin respiratoria, las embarazadas refieren: dificultad
Respiratoria; Falta de aire; Dormir sentada y cansancio


g. Sistema Nefrourolgico
Modificaciones anatmicas:
Cada rin aumenta 1-1.5 cm de longitud
La pelvis renal se dilata
Los urteres se dilatan por sobre el borde superior de la
pelvis sea. Adems se elongan, se ensanchan y se
curvan.
Aumenta la estasis urinaria que puede hacer ms difcil la
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interpretacin de los anlisis de funcin renal y facilitar la aparicin de una
infeccin urinaria.
Factores que contribuyen a la dilatacin de la va urinaria:
Niveles elevados de progesterona contribuyen a la hipotona del msculo liso
del urter.
El complejo venoso ovrico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo
suficiente de tamao como para comprimir el urter contra el borde de la
pelvis sea, causando as la dilatacin que se observa por sobre ese nivel.
Esto se puede observar desde las 8 semanas de gestacin.
La dextro rotacin del tero durante el embarazo puede explicar por qu
generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo.
La hiperplasia del msculo liso en el tercio distal del urter puede causar
reduccin de su luz.
A nivel renal, aumenta el flujo plasmtico y la filtracin glomerular (clearence de
creatinina mayor a 120). Esto ltimo explicara por qu algunas pacientes presentan
glucosuria (sin ser diabticas) o protenas en la orina con capacidad disminuida para
la reabsorcin tubular (normal hasta 300 mg/24 hrs).
En general las mujeres embarazadas pierden sodio ya que la progesterona acta
como hormona antimineralocorticoide sobre la aldosterona.

El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada se
queja de miccin frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es
fcil diferenciar entre este sntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda
es bueno pedir un urocultivo.


h. Sistema Digestivo
Tambin en relacin a los cambios en los niveles
de progesterona, disminuye la motilidad del
estmago, intestino delgado e intestino grueso. A
su vez disminuye el tono del esfnter esofgico
inferior con lo que aumenta el riesgo de reflujo
gastro-esofgico. Para el tratamiento de ste,
durante el embarazo se prefiere el uso de
anticidos (hidrxido de aluminio con hidrxido
de magnesio) y ranitidina o famotidina por sobre
el omeprazol, ya que tienen mayor nivel de
seguridad. En algunas mujeres existe distensin
abdominal y disminucin en la funcin de la
vescula biliar, aumentando el riesgo de clicos
biliares. Esto ltimo se debe principalmente a la hipotona de las paredes de
msculo liso de la vescula. La colecistoquinina, que es el regulador primario del a
contractilidad vesicular, aparentemente estara inhibida por la progesterona. Esta
alteracin contrctil llevara a la estasis biliar, la que asociada con el aumento de la
saturacin de colesterol del embarazo, explicara la asociacin de clculos vesiculares
de colesterol en relacin a la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es
considerado normal en mujeres embarazadas
Producto de los altos niveles de estrgenos, aumenta la sntesis de protenas
hepticas, sin embargo esto no tiene repercusin clnica.
Son sntomas digestivos frecuentes: distensin abdominal; reflujo gastro esofgico;
pirosis; constipacin.


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i. Sistema Hematolgico
El volumen sanguneo aumenta en un 60%. La mayor parte ocurre antes de las 32-
34 semanas. Se consideran indispensable esta hipervolemia en el embarazo para
cubrir las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la demanda sangunea
del tero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia
A nivel de clulas sanguneas se observa disminucin de las plaquetas y aumento de
la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto ltimo sumado al aumento del
volumen plasmtico, hace que se genere un estado de anemia fisiolgica. Los
valores mnimos de hematocrito normales son entonces: Primer Trimestre 33%,
Segundo Trimestre 30% y Tercer Trimestre 33%.

Tambin existen alteraciones en los factores
de la coagulacin. Aumentan los factores
VII, VIII, X y I, no se alteran los factores II,
V y XII y bajan los factores XI y XIII. Con lo
anterior se explica que durante el embarazo
existe un estado de hipercoagulabilidad. El
riesgo de tromboembolismo en la poblacin
general es de 1/10.000 y en mujeres
embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor
riesgo es el puerperio.


j. Glndula Mamaria

Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara
para la lactancia, es posible observar aumento de la irrigacin
mamaria, aumento de volumen mamario, secrecin lctea y
pigmentacin de la areola. Con frecuencia las embarazadas se
quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en los
pezones.






k. Modificaciones vasculares
i. Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos)
Asociado a:
Aumento de la retencin hdrica
Aumento de la permeabilidad vascular
Aumento del flujo sanguneo
Disminucin de la presin osmtica del plasma
ii. Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de
embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas con piel blanca. Se
presentan en reas drenadas por vena cava superior; parte superior del trax y
cara. Desaparecen en el post parto.

iii. Eritema palmar: presente en el 70% de las mujeres embarazadas blancas.
Aparece en el primer trimestre de la gestacin y desaparecen en la primera
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semana post parto. Se puede presentar como un eritema difuso de toda la
palama o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares.
iv. Vrices: afectan al 40% de las embarazadas. La etiologa es mltiple:
Aumento de la presin venosa en los vasos plvicos y femorales por
compresin del tero grvido
Aumento de la volemia
Fragilidad aumentada del colgeno
Tendencia hereditaria

l. Modificaciones metablicas
i. Metabolismo del agua
Aumenta la retencin hdrica. El agua croporal total aumenta 7-9 litros a las
semanas 36-38. Esto se distribuye propocionalmente entre el compartimiento
materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hdrico se ubica
en el espacio extracelular (cada de la osmolaridad plasmtica). El edema de
extremidades inferiores se debe tanto a este mecanismo, como a la compresin
de la vena cava inferior por el tero grvido.
ii. Metabolismo proteico
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido de la placenta y el 50%
restante se distribuye entre la mama y sangre materna en forma de hemoglobina
y protenas plasmticas. Para el anabolismo proteico es adems indispensable
una ingestin adecuada de lpidos e hidratos de carbono.
iii. Metabolismo de los hidratos de carbono
El embarazo es un estado potencialmente diabetognico. El embarazo normal se
caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post
prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podra explicarse por la hipertrofia de
clulas B del pncreas durante el embarazo e hiperplasia e hipersecrecin
observada. Es sabido que los estrgenos, la progesterona y el lactgeno
placentario tienen participacin en estos hechos. El embarazo se relaciona con un
estado de insulino-resistencia (ver sistema endocrino).
iv. Metabolismo lipdico
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin. Existe elevacin de los
cidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos. La fraccin de
LDL es la que ms se aumenta. La placenta ejerce una fuente demanda de
colesterol. Los cidos grasos se reservan en forma de triglicridos.La madre
utiliza grasa y la convierte en energa mientras que el feto reserva para s
hidratos de carbono y aminocidos.
v. Metabolismo del calcio
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la
parathormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La Vitamina D es una
hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona D3 es metabolizada por el
hgado a 25- hidroxivitamina D3, y los riones, la decidua y la placenta la
convierten en su forma biolgicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo,
promoviendo la absorcin de Calcio y su transporte al feto. La accin de la
calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las disminuciones agudas o
crnicas de los niveles plasmticos de calcio o magnesio plasmtico, estimulan la
liberacin de la PTH, mientras que los incrementos de calcio o magnesio
disminuyen su secrecin.
Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor masa
sea ni mineral. Y se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la paciente
multigesta con respecto a nulparas en el periodo del climaterio.
vi. Metabolismo del fierro
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En el embarazo la demanda de hierro aumenta para satisfacer principalmente las
demandas de la masa eritrocitaria en expansin y secundariamente los
requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro de la madre por
transporte activo a travs de la placenta, en su mayor parte las ltimas cuatro
semanas del embarazo.
El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente
es de 4mg/da en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en las ltimas
semanas de la gestacin.
Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del que se
absorbe slo 1-2 mg. La absorcin de hierro aumenta al fin de la gestacin, sin
embargo esto no permite proveer hierro suficiente para la embarazada por lo que
la suplementacin siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro
elemental al da. En el servicio pblico se administra sulfato ferroso en
comprimidos de 200 mg pero que solo contienen 25 mg de hierro elemental.
Existe preparados farmacuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un
solo comprimido: ej. Confer, Maltofer o Supradyn prenatal.




Resumen de aspectos ms importantes

Existen mltiples cambios en la fisiologa materna durante el embarazo que son
considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes.
As tambin se requiere poner atencin en aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo
de ciertas patologas gestacionales como el reflujo gastroesofgico o la diabetes gestacional.
Desde el punto de vista msculo esqueltico se observa principalmente hiperlordosis lumbar
y cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las articulaciones plvicas que
pueden llevar a lumbago y pubalgia. En la piel destaca la hiperpigmentacin. En el sistema
endocrino se producen grandes cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los
cambios a nivel tiroideo y pancretico. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de
alteraciones ms all de lo normal que signifiquen un riesgo para el embarazo
(hipotiroidismo, DMG). Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reduccin de
la PA y la resistencia perifrica. La polipnea progresiva lleva habitualmente a una alcalosis
respiratoria leve. Existe adems un aumento en la filtracin glomerular, lo que produce en
algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscpica. La disminucin de la motilidad de
la musculatura lisa en distintos aparatos como el urinario y digestivo se asocia a estasis en
dichos sistemas que a su vez causa un mayor riesgo de problemas durante el embarazo
(ITU, RGE, etc). Finalmente, en el sistema hematolgico se observa anemia fisiolgica y un
estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento de factores pro-
coagulantes (VII, VIII, X y I).




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Captulo 4.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Edad Gestacional: Nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin del ciclo concepcional (FUM). Se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26
semanas + 2 das.
La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas). El rango normal es entre las 38 41
semanas. En este rango ocurre la menor morbimortalidad perinatal.

FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la edad
gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta difiere con
respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.

Elementos diagnsticos
1- Anamnesis
a. FUM (clave para determinar EG): amenorrea, primer da, fecha segura (si se
acuerde bien de la fecha) y confiable (se predice confiablemente que desde la
menstruacin hasta la ovulacin pasaron 15 das). Casos en que no es confiable:
i. Ciclos iregulares
ii. Uso de ACO en los ltimos 3 meses
iii. Amenorrea por otra causa (por ejemplo lactancia)
b. Percepcin de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas.

2- Examen fsico
a. Tacto vaginal
i. Entre las 5-6 semanas es similar al tero no gestante
ii. A las 8 semanas duplica de tamao
b. Examen obsttrico abdominal (altura uterina)
i. A las 12 semanas tero suprapbico
ii. Entre las 12 16 semanas tero entre el ombligo y el pubis
iii. A las 20 semanas tero a la altura del ombligo
c. Auscultacin de LCF
i. Desde las 12 semanas con Ultrasonido
ii. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard
d. Altura uterina
i. Tablas de AU. Nemotecnia EG -4: p10 de altura uterina.

3- Exmenes complementarios
a. Test Pack: En la prctica sirve para saber si est o no
embarazada. No mide edad gestacional.
Medicin cualitativa de la sub unidad B hCG. La
sensiblidad del test pack se establece sobre el nivel de
50 Ul hCG/L y permite el diagnstico de embarazo
desde el momento mismo del inicio del atraso
menstrual. Si sale (+) es 100% confiable y no requiere
tomar B hCG en sangre.





4- Sub unidad B HCG cuantitativa: medicin directa en el plasma. El corin produce
BhCG desde el da 9 posterior a la fecundacin. Se correlaciona directamente con la EG
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de la paciente as como tambin con los hallazgos ecogrficos. El rango es muy variable
para la misma edad gestacional.
Con niveles entre 1500 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional. La
semanas 8 alcanza su peak de 47.000 Ul

5- Ecografa obsttrica: elemento clave para determinar la EG
a. Permite diagnstico preciso de:
i. Ubicacin del saco gestacional (normotpico o ectpico)
ii. Vitalidad embrin/ feto
iii. Nmero de fetos (nico o mltiple)
iv. Anatoma fetal
v. EG (pequeo margen de error)
b. Variables tiles
i. Tamao del saco gestacional (1er Trimestre)

Visible por ecoTV desde 4-5 semanas
til para el diagnstico de EG
A las 5 semanas: 10 mm
A las 6 semanas: 20 mm
A las 7-8 semanas: 30 mm





ii. Lngitud cfalo nalgas (LCN) (1er Trimestre)

Muy buena correlacin (mejor parmetro). Se mide desde la cabeza
(corona) hasta las nalgas.
Medible desde las 6-12 semanas (antes de las 6 semanas es difcil
y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado).
Entre las 7-10 semanas es el mejor parmetro (ecografa precoz);
con un error de +/- 4 das.
Si difiere del clculo segn FUM (aceptando una variabilidad de +/-
4 das), confiar en LCN. Por ejemplo, si por FUM dada por la
paciente tiene EG de 7+2 semanas y por ecografa precoz es de
6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la paciente. Pero si por el
contrario, la ecografa calcula EG de 6+4 se calcular la FUM
operacional. Como nemotecnia: EG: LCN cm + 6.5


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iii. Dimetro biparietal (DBP) (2do Trimestre)


Medicin entre los hueso
parietales. til en el clculo de
la edad gestacional entre las
10-20 semanas. El mejor
parmetro es entre 14-20
semanas junto a la longitud
femoral.
Existe un error de +/- 14 das.
Si difiere de la FUM, confiar en
la Ecografa.
En esta EG tambin se puede
medir el dimetro transverso
del cerebelo en mm coincide
con EG. Por ejemplo 21mm de
dimetro del cerebelo es igual
a 21 semanas, pero es ms
difcil de medir.

iv. Longitud femoral (LF) (2do y 3er Trimestre)



Medicin del femur de extremo a
extremo. til en el clculo de EG
entre las 10-20 semanas. Mejor
parmetro entre las 14-20
semanas, igual que el DBP.
Pero despus de las 20 semanas
es el nico parmetro til para
celcular la EG. Tiene un error de
+/- 14 das entre las 14- 20
semanas y de +/- 21 das entre las
20-38 semanas. Si difiere de la
FUM, confiar en la Ecografa



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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Resumen de aspectos ms importantes

La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin. Para ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente
recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular 15
das despus de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad
gestacional es la ecografa. Si es posible debe hacerse una ecografa precoz, por va vaginal,
entre las 7 las 12 semanas. En esa edad gestacional se debe medir la longitud cfalo-nalgas
(LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por FUM y lo que se
estima por LCN existe ms de 4 das de diferencia, se calcular una FUM operacional basado
en la ecografa. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20 semanas son parmetros tiles
para estimar la EG el dimetro biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF). EN la ECO
despus de las 20 semanas el nico parmetro til es LF.



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Captulo 5.
DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO

I. DETERMINISMO DEL PARTO:
Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la gestacin y
el momento del inicio del trabajo de parto.

Fases uterinas del embarazo:



1. Quiescencia miometrial:
Periodo sin contracciones del msculo liso uterino. El cuello uterino est rgido, el
miometrio se mantiene relajado y no expresa receptores a los agentes contrctiles
(por ejemplo al a oxitocina). Esto dura desde la fecundacin hasta la semana 36 del
embarazo.

2. Activacin:
Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contraccin uterina.
Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con aumento
de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas y aumenta en
nmero de receptores de oxitocia en miometrio, decidua parietal y membrana
ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la accin de
uterotoninas.

3. Estimulacin
Clnicamente se conoce como trabajo de parto.

4. Involucin
Recuperacin despus del parto

La generacin y mantencin de la quiescencia es uno de los mecanismos fundamental para
determinar la duracin del embarazo. Un segundo momento relevante es el inicio de la
activacin y finalmente el inicio del trabajo de parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos
regulatorios (mantencin de ls quiescencia, inicio de la activacin e inicio del trabajo de
parto) pueden dar origen a cuadros clnicos: parto prematuro o embarazo prolongado.

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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas que afectan
la contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse
en:
1. El plasma materno: circulan por el plasma y llegan al
tero. Control endocrino.
2. El plasma fetal: a travs de la placenta o el lquido
amnitico toman contacto con en miometrio
3. Las membranas ovulares: sustancia producidas por el
corion y el amnios que estn en contacto directo con
la decidua. En este escenario el mecanismo de control
sera paracrino.


Control de la actividad uterina:
Mantencin de quiescencia

Como concepto general, la duracin del embarazo depende del balance entre los niveles de
progesterona y estrgenos. La progesterona se encarga de mantener la quiescencia y los
estrgenos de dar inicio a la activacin. Por aos se postul que cambios en la relacin
plasmtica de progesterona/estrgenos sera el mecanismo de control de la
quiescencia/activacin.

Roedores: En los roedores la progesterona se mantiene elevada en el plasma hasta
el final del embarazo. Al trmino de la gestacin se produce la luteolisis (destruccin
del cuerpo lteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo la activacin
miometrial y el inicio del trabajo de parto. En roedores el cuerpo lteo es el
encargado de la produccin de progesterona durante todo el embarazo.
Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la relacin
de concentracin plasmtica entre progesterona/estrgenos disminuye, permitiendo
la activacin miometrial. En este modelo, el cambio entre la progesterona y
estrgeno, est asociado a la secrecin de cortisol fetal que estimula a la placenta
para producir 17 alfa hidroxilasa que transforma la progesterona en estrgeno.
Humanos: los modelos descritos no son aplicables a los humanos.
o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos, no cambia al trmino de la
gestacin; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; ambos
(progesterona y estrgenos) van subiendo a medida que avanza el embarazo.
o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo ocurre
durante las primeras 11 semanas (mantenido por B-HCG) y posteriormente la
placenta es el principal productor de progesterona.
o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana.
o En humanos se postula una reduccin funciona de la accin de la
progesterona, sin cambio en su nivel plasmtico, al final del embarazo, para
lograr la activacin miometrial. Lo que sucede, es que existe una disminucin
en la expresin de receptores de progesterona, alterando la funcionalidad de
sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin progestativa
(mantiene la quiescencia) y PRA (con accin antiprogestativa (aumenta
permitiendo la activacin miometrial)

Factores que participan de la mantencin de la quiescencia:
1. Progesterona
2. xido ntrico: Potente relajador de msculo liso va GMPc
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3. Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales,
disminuye previo inicio de la activacin y en mujeres con trabajo de parto
prematuro.
4. Activador de canales de K
+
(en miometrio): tambin producido por membranas
fetales. El K
+
est en altas concentraciones a nivel intracelular, cuando el canal de K
+

se abre, el K
+
sale de la clula, la clula se hiperpolariza y con esto disminuye el
nmero de contracciones.

Uterotropinas
Hormonas encargadas de la activacin miometrial.
Estrgeno: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los receptores
de uterotoninas.

Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulacin y capaces de producir contracciones: trabajo de
parto.
Ocitocina: si el miometrio no est activado, la oxitocina no puede ejercer su accin.
Prostaglandinas

II. FISIOLOGA DEL PARTO
Caractersticas fisiolgicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones cervicales
durante el trabajo de parto.



Caractersticas de las contracciones

Tono basal 8-10 mmHg
Intensidad 50-70 mmHg
Frecuencia 4-5 en 10 min
Duracin 2-3 min

Hipertona: contraccin exagerada, asociada a disminucin en la
irrigacin placentaria y riesgo de asfixia fetal por hipoxia.

Onda contrctil uterina
Corresponde a un marcapaso funcional, al parecer ubicado funcionalmente en la unin de la
trompa de Falopio con el tero (generalmente al lado izquierdo). No es anatmico, no posee
fibras nerviosas.
Existe una triple gradiente descendiente: onda propulsiva
se inicia en el fondo uterino
es de mayor intensidad en el fondo uterino
es de mayor duracin en el fondo uterino.

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Maduracin cervical:
1. Quiescencia miometrial: cuello duro (progesterona)
2. Activacin miometrial: cuello blando (estrgenos y
prostaglandinas)
3. Estimulacin miometrial: borramiento y dilatacin (a medida
que el tero se contrae, el cuello se acorta y ablanda).



Cambios cervicales
Primigesta: El cuello se borra completamente y luego comienza a borrarse


Lo normal es que el cuello mida 2 cm



Multpara: el borramiento y la dilatacin cervical son paralelos. Cuando el cuello est
borrado 100% la dilatacin en aproxmadamente de 4cm





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Ablandamiento del cuello
Es mediado tambin por hormonas. Entre ellas destacan:
1. Prostaglandinas
2. Estrgenos
3. Disminucin de la progesterona
4. xido nitrco
5. Relaxina


Trabajo de Parto



Corresponde al proceso fisiolgico mediado por las contracciones uterinas , que conducen al
parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la
expulsin de la placenta.

Fases clnicas
El trabajo de parto se divide en tres etapas

1. Primera etapa: dilatacin
a. Fase latente: entre el inicio de la
percepcin de las primeras
contracciones hasta la fase
activa. Puede durar hasta 20 hrs
en nulpara y 14 hrs en multpara.
b. Fase activa: presencia de un
cuello 100% borrado y 3 cm de
dilatacin. Se le sugiere que
ingrese al preparto con 1 hrs con
contracciones cada 5 minutos.
Esta fase se termina con la dilatacin completa (10 cm).
En este periodo se produce la dilatacipon del cuello uterina y le descenso de
la cabeza atravs del canal del parto. La progresin es depediende de la
paridad: 1.2cm/ hr nulpara y 1.6 cm/hr en multpara.
2. Segunda etapa: expulsivo
Se inicia cuando la dilatacin es completa (10cm) y termina con la salida dl beb.
Dura mx 2 hrs en nulpara in atestecia y 1 hr en multapa sin atestesia. Cuando
tiene anestecia hay q sumarle una hora al tiempo normal que demora.
3. Tercera etapa: alumbramiento. Desde la salida del beb, hasta la salida de la
placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.

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Resumen de aspectos ms importantes

Determinismo del parto corresponde a la regulacin de la duracin del embarazo. En esta
regulacin desempea un rol fundamental la mantencin de la quiescencia miometrial:
perodo de activa relajacin miometrial. Los mediadores encargados de la mantencin de la
quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La progesterona parece jugar
un papel relevante en la mantencin de la quiescencia. Al final del embarazo su actividad
disminuye (por reduccin de sus receptores), permitiendo que los estrgenos activen el
miometrio. El trabajo de parto depende de las caractersticas de la contraccin uterina. Esta
contraccin uterina, para ser propulsiva debe seguir la triple gradiente descendente. Desde
la perspectiva clnica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatacin (con su fase
latente y activa), expulsivo y alumbramiento.

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Captulo 6.
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL

El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y
peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce que las medidas de
prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que las parejas deben buscar
atencin mdica antes de lograr su embarazo, para una evaluacin y consejo
preconcepcional.

Importancia de la evaluacin y consejo preconcepcional:
Prevenir el riesgo de prematurez (la tasa en chile ha subido de un 5 a un 7% desde
1990 hasta ahora). Probablemente porque hoy da existen mejores tcnicas de
manejo de recin nacido prematuro con lo que cada vez nacen con menos dificultad
embarazos a edades gestacionales tempranas y porque a raz de que la mujer
posterga su maternidad la tasa de infertilidad y de tcnicas de reproduccin asistida
ha aumentado con su consecuencia de embarazos mltiples.
Disminuir la tasa de RCF (actualmente corresponde al 10% de los embarazos)
Evitar la aparicin de anomalas congnitas mayores (ocurren en un 3% de todos los
RN).
o Por esto se usa cido flico: disminuye la tasa de aborto, la tasa de parto
prematuro, y la tasa de malformaciones del tubo neural y de malformaciones
cardiacas.
Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo que son aproximadamente entre
un 20 y 30% del total de embarazos.
o Pacientes con antecedentes de DM2, HTA o insuficiencia renal hoy da se
embarazan con mayor probabilidad. Estas pacientes se caracterizan por ser
de edad avanzada donde el riesgo de patologas fetales est aumentado.
o Hoy da la principal causa de muerte de una mujer es por complicacin de una
patologa mdica concurrente al embarazo. En segundo lugar es el SHE y en
tercer lugar el aborto; luego complicaciones anestsicas, hemorragias y
enfermedades tromboemblicas, sndrome anafilactodeo o embola de lquido
amnitico.
El 4% de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crnicas antes del embarazo.
Este antecedente es importante ya que es preciso que tenga un buen control de su
patologa de base. Este porcentaje ha subido en las ltimas dcadas.
15% de las embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo antes
de las 16 semanas permite que la paciente tenga igual riesgo de complicaciones que
las pacientes que no fuman.
Existe evidencia que un 10% de pacientes consume alcohol habitualmente y 3-4%
son adictas. Estos son problemas de salud pblica y van ms all del consejo
preconcepcional. Riesgo de sndrome alcohlico fetal. Estas pacientes no tienen
nocin de dao y la suspensin del consumo requiere de tratamiento
multidisciplinario. Es necesario tener una red de apoyo, casa de acogida, psiquiatra,
etc.
o La cocana tiene riesgo de PE y de DPPNI.
o Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de quedar
embarazada, ya que un gran porcentaje no son programados. Se recomienda
usarlo al menos 3 meses antes de que la paciente se embarace. Esta
recomendacin se debe recordar en cada control ginecolgico a toda mujer en
edad reproductiva.
o Este consumo se ha complementado con la presencia de cido flico en el
pan.
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Entre el 30% y 40% de las embarazadas son obesas: han aumentado las
enfermedades crnicas, aumentan la tasa de cesrea y por esto existe mayor
morbilidad. Slo por la cesrea la mujer tiene 3-7 veces ms riesgo de morir.
3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa (contraindicados). Por
ejemplo paciente con HTA que toma captopril, epilptica que toma cido valproico,
cido retinoico en las cremas cosmticas. 10-20% de las pacientes chilena usa
Ravotril durante la semana.
o El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo no tome ningn
medicamento excepto acido flico.

La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor manera
posible a una pareja para su prximo embarazo con el fin de obtener buen resultado
perinatal y proteger la salud materna.
Se insiste en identificar a tiempo los factores de riesgo (antecedente de parto prematuro,
antecedente de PE severa 20% de recurrencia). Se promueve la educacin y promocin de
la salud (principalmente en ITS) y se preparan intervenciones para el manejo de los riesgos
identificados.

Los objetivos de la evaluacin preconcepcional buscan:
Lograr que toda la poblacin expuesta a embarazo consuma cido flico: toda la
poblacin chilena tiene acceso directo al consumo del cido flico ya sea por
consumo de pan o por pastillas
Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto
Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo: programa del Estado
enfocado en esto.
Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes de
cada paciente. Evaluacin de patologas preexistentes
Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chile es infrtil. Es necesario
tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vas para tener
hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del embarazo. Para la
adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y Fundacin para la adopcin
en Chile.
Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia y mantener
compensadas las patologas crnicas: captopril, cido valproico. No abandonar la
patologa de la paciente, ya que sta se puede descompensar y ser peor que la
teratogenia. Lo que s hay que tener presente es que se puede disminuir dosis,
cambiar o suspender un medicamento con conciencia y evidencia
Dar consejo gentico cuando se justifique
Explicar cambios en fertilidad asociados a la edad materna

Lista de chequeo del control preconcepcional
Gentico
Suplemento con cido flico al menos 3 meses antes del embarazo
o 0.4 mg/da de rutina (en las farmacias la dosis mnima que venden es de 1
mg por eso, en general mujeres sin factores de riesgo toman comprimidos de
1 mg/ da)
o 1 mg/da si existe antecedente de diabetes o epilepsia
o 4 mg/da si existe antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural
Screening para portador de antecedentes tnicos
o Anemia de clulas falciformes
o Talasemia
o Enfermedad de Tay Sachs
Screening para portador de antecedentes familiares (poblacin anglosajona)
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o Fibrosis qustica
o Sordera congnita

Infecciones congnitas
VIH (obligatorio con consentimiento)
VHB: si no tiene la enfermedad la paciente es candidata a inmunizarse previo o
durante el embarazo
Sfilis (obligatorio sin consentimiento). Es importante el diagnstico ya que el
tratamiento es de gran efectividad.
Inmunizaciones preconcepcionales: rubeola y varicela. Poner la vacuna por lo menos
1-3 meses previo a la exposicin al embarazo.
Toxoplasmosis: evitar contacto con deposiciones de gatos y/o ingesta de carne
cruda. Es controversial averiguar si la paciente est o no inmunizada para
toxoplasma. El problema es con adquirir la primoinfeccin durante el embarazo. Es
importante que la paciente sepa que el gato no puede dejar sus deposiciones dentro
del hogar.
CMV: enfermedad para la cual existe prevalencia variable, se transmite en general
por alimentos (parecido a la listeria). 50% de la poblacin est inmunizada. No
existe vacuna contra el virus. Sospecharlo frente a un cuadro viral en la mujer
embarazada.
Parvovirus B19 (quinta enfermedad): provoca anemia fetal (hemlisis), hidrops y
potencialmente muerte fetal. El signo clsico es el signo de la cachetada. Se sugiere
promover el lavado de manos frecuente, precauciones universales.

Toxinas ambientales
Exposicin ocupacional de txicos para desparasitar las vias (rganos fosforados)
tiene alto riesgo de gastrosquisis.
Qumicos: la exposicin del diluyente de pinturas tiene alto riesgo y tambin los
pesticidas
Suspensin del tabaco: bupropion (zyban) y parches de nicotina. Sin embargo la
mayora de las pacientes deja de fumar durante el embarazo por iniciativa propia (la
mayora no son adictas).
Pesquisa de OH y drogas: preguntarlo con inters, no caricaturizarlos. La forma
correcta es por medio de encuestas.

Control mdico
Diabetes: optimizar el control y programar su embarazo ya que esto permite que su
Hb glicosilada sea menor que 6 o 7 (lo ptimo), cifras mayores a stas existe alto
riesgo de malformaciones congnitas. Pueden seguir tomando Metformina, no as
Glibenclamida. La insulina es una droga completamente segura porque no atraviesa
la placenta.
HTA: evitar consumo de iECA, ARAII o diurticos.
Epilepsia: optimizar el control, suplementar con cido flico 1 mg/da (algunos
recomiendas 4mg). En general se recomienda el uso de Carbamazepina, no as el
cido Valproico ya que est asociado a mayor riesgo de malformaciones fetales.
Anticoagulacin: cambiar de warfarina/ neosintrn a heparina (Fragmin o Clexane)
(hasta las 12 semanas). Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer
trimestre, pero durante el parto hay que volver a cambiarlo a heparina. Siempre
preguntar antecedente familiar de trombosis. Si existe el antecedente proteger a la
paciente con AAS o heparina principalmente en el periodo periparto (post parto) y en
el mejor de los casos se puede estudiar a la paciente para ver si existe algn riesgo
eventual de trombosis durante el embarazo. El peor escenario pero menos frecuente
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es el dficit de Antitrombina III. Si la paciente refiere antecedente de un evento
trombtico previo: profilaxis con heparina de bajo peso.
Depresin, ansiedad: un 20 -30% de las mujeres tiene depresin durante el
embarazo. Evitar uso de benzodiacepina, es mejor el uso de la doxilamina
(antihistamnico) sin efectos sobre el feto. Aprobado tambin el uso de Sertralina y
Fluoxetina. Evitar el uso de Paroxetina por el riesgo de malformaciones cardiacas
fetales. Evitar tambin las benzodiacepinas.

Estilo de vida
Se recomienda ejercicio moderado peridicamente.
Evitar hipertermia (baos turcos, termas de agua caliente).
Las vitaminas no son necesarias antes de 4to mes salvo que las necesite por anemia
o algn dficit. Lo nico que necesita es cido flico. No preocuparse si la paciente
baja de peso.
Control de obesidad o estar bajo peso.
Evaluar riesgo de deficiencia nutricional (calcio, fierro, intolerancia a la lactosa, etc).
Evitar sobreuso de vitamina A (limitar su uso a 3000 lU/da).
Evitar sobreuso de vitamina D (limitar su uso a 400 IU/da).
Cafena (limitar su consumo a 2 tazas de caf/da o 6 vasos de bebida/da). No es
necesaria eliminarla, en especial teniendo consideracin de la somnolencia que
presenta la paciente embarazada al inicio del embarazo.
Pesquisa de violencia intrafamiliar.
Se recomienda el uso de suplementos vitamnicos como Supradyn o Prenavit.


Intervenciones
cido Flico: reduce la ocurrencia de defectos del tubo neural en 2/3.
Vacuna contra la Rubeola: provee proteccin contra el sndrome congnito de la
rubola.
Manejo de DM: reduce significativamente 3 veces el riesgo de malformaciones en
hijos de madre diabtica.
Manejo de Hipotiroidismo: protege en el desarrollo neurolgico del nio.
Vacuna contra Hepatitis B para pacientes en edad frtil en riesgo de adquirir la
enfermedad: previene la transmisin del a infeccin al hijo y elimina el riesgo en la
mujer de falla heptica, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte por VHB.
VIH (screening y tratamiento).
ITS (screening y tratamiento): reduce el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y
algia plvica crnica asociada a Clamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhea y
protege al feto de muerte fetal o secuelas como dao neurolgico o ceguera.
Manejo de PKU materno: previene que le recin nacido tenga retardo mental.
Manejo de tratamiento anticoagulante oral.
Manejo de uso de drogas antiepilpticas: cambiar a una droga con menos potencial
teratognico.
Cese del tabaco: reduce el riesgo de parto prematuro, PEG.
Cese de OH: previene el desarrollo del sndrome alcohlico fetal.
Control de obesidad: reduce el riesgo de defectos del tubo neural, parto pretrmino,
diabetes, cesrea, HTA y enfermedades tromboemblicas asociadas a la obesidad.

Enfrentamiento prctico
Mujer sin factores de riesgo
Control ginecolgico: anamnesis y examen fsico, tomar PAP, ecografa ginecolgica
Solicitar grupo Rh y Coombs indirecto
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Estudio de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C,
Toxoplasmosis, CMV

Edad materna
Existe un descenso de la fertilidad en las mujeres desde los 35-37 aos. La tasa de aborto
espontneo aumenta y existe mayor riesgo de aneuploidas.

Edad paterna
A mayor edad aumenta la disfuncin erctil. Se desconoce si existe alguna incidencia en el
aumento de malformaciones.

Infecciones/inmunizaciones
Vacuna de Rubeola para mujeres en edad frtil
Deteccin de ITS con implicancia para el embarazo: VIH, Sfilis, Hepatitis B
Prevencin de infecciones con potencial teratognico: CMV, toxoplasmosis,
Parvovirus B19

cido Flico
Recomendacin para prevencin de malformaciones
Ocurrencia 0.4 mg/da
Recurrencia 4 mg/da
Pacientes de alto riesgo 1-4 mg/da
Indicaciones periconcepcional: 3 meses previos al embarazo y durante el primer trimestre

Causas de mortalidad materna
Pases desarrollados Pases subdesarrollados
Patologa mdica Aborto
SHE Hemorragia periparto
Hemorragia periparto SHE
Aborto Sepsis puerperal

Conducta frente a mujer con patologa crnica:
Igual conducta que en mujer sana
Interconsulta a policlnico de alto riesgo obsttrico
Estudio de repercusin de parnquimas trimestral: funcin renal, ECG, fondo de ojo
(HTA y DM)

Eventuales complicaciones del embarazo
Riesgos segn patologas crnicas
DM pregestacional
HTA crnica
Trastornos psiquitricas
Epilepsia
Otros

DM pregestacional
Hb glicosilada normal: igual riesgo de malformaciones que poblacin general
Hb glicosilada > 10: riesgo > 15% de malformaciones mayores
Adecuacin de terapia: hipoglicemiantes orales versus insulina. Si estaba tomando
metrformina antes de quedar embarazada se recomienda mantenerla.


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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
HTA crnica
Riesgo de preeclampsia y dao de parnquimas
Cambio de terapia: contraindicacin absoluta de iECA
Se recomienda uso de AAS 100mg/da

Trastornos psiquitricos
No suspender tratamiento
Uso de monodroga
Evitar uso de cido valproico en la mayora de los casos. Est asociado con alto
nmero de malformaciones fetales cuando se usa durante el primer trimestre de
embarazo.
En mujeres cursando con trastornos depresivos mayores la droga de eleccin
durante la gestacin es la sertralina y en el posparto la paroxetina.



Resumen de aspectos ms importantes

En el control de patologas del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que
prevenir es mejor que tratar. La evaluacin y consejo preconcepcional pretende prevenir
situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la suplementacin con
cido flico desde tres meses antes del embarazo, optimizacin del manejo mdico de la
patologa crnica y suspensin de agentes potencialmente teratognicos. Tambin es
posible el tratamiento y prevencin de patologas infeccionas con repercusin perinatal.

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Captulo 7.
CONTROL PRENATAL

Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbi-
mortalidad materna perinatal.

Los objetivos del control prenatal son:
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional (pilar fundamental del control prenatal)
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna (siempre examinar la paciente)
Educar a la madre (la madre puede colaborar en su autocuidado, ensear signos de
alarma)

I. Identificacin de los factores de riesgo
Factor de riesgo:
Corresponde a la caracterstica biolgica, social o ambiental que al estar presente se
asocia con un aumento de la probabilidad que tanto la madre como el feto y el recin
nacido puedan sufrir un dao. Desde el punto de vista mdico, el dao es la morbi-
mortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la accin del
factor de riesgo.

Ejemplos de factores de riesgo:
Sociales
o Edad materna: la edad extrema es un factor de riesgo
o Educacin: un nivel socio-econmico (NSE) bajo es de mayor riesgo
o Dependencia econmica
o Estado civil
o Red de apoyo: a mayor red de apoyo los resultados son ms favorables.
Esto es importante para embarazo adolescente.
o Habitacin (casa, campamento, allegado)
o Etnias: la mortalidad materna, perinatal e infantil es distinta segn cada
etnia

Biolgicos
o Historia obsttrica previa: el antecedente de parto prematuro o muerte
fetal in tero confiere uno de los elemantos de riesgo ms importantes
para una nueva gestacin
o Enfermedades pre-gestacionales
o Enfermedades inducidas por el embarazo

Ambientales
o Hbitos: drogas, alcohol, tabaco. En el caso particular del consumo de
cocana es relevante propiciar la suspensin debido a los riesgos asociados
de SHE y DPPNI, principalmente.
o Actividad laboral: exposicin a bioqumicos (por ejemplo pesticidas en
mujeres que manipulan alimentos agrcolas) o radiacin ionizante
(tecnlogos- mdicos sin uso de delantal de proteccin radiolgica)
o Contaminacin ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc). En ciudades
cercanas a faenas industriales como la minera se ha evidenciado riesgo
de exposicin a plomo o arsnico.

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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Morbi-mortalidad perinatal
Prematurez: primera causa de mortalidad perinatal
Bajo peso al nacer
Asfixia perinatal
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): peso del recin nacido bajo el
percentil 10 en relacin a su edad gestacional
Malformaciones congnitas
Infeccin perinatal
Dao neurolgico
Muerte fetal
Muerte neonatal
Muerte infantil: en el primer ao de vida

Morbi-mortalidad materna
Sindrome hipertensivo del embarazo (SHE): siempre tomar la PA a la
embarazada. Es importante diferenciar si la mujer es hipertensa previo a la
gestacin o si ha adquirido la enfermedad durante el embarazo. El SHE es la
segunda causa de muerte perinatal
Enfermedades maternas pre-gestacionales: relevancia de anamnesis al primer
control
Aborto: registrar y crear ambiente de confianza en un nuevo embarazo
Hemorragias periparto: considerar este hecho al momento del parto (disponer de
banco de sangre en nuevo parto)
Infeccin periparto
Cicatriz de cesrea: aunque no implica necesariamente una segunda resolucin
por cesrea, muchas veces es realizada por corresponder a pacientes de mayor
riesgo
Histerectoma obsttrica
Infertilidad: derivar a especialista en infertilidad
Muerte materna

II. Determinacin de la edad Gestacional
Fecha de ltima menstruacin (FUM): siempre que sea segura (la paciente
recuerda con exactitud la fecha) y confiable (asumir que ella a los 14 das ovul
y se embaraz). La fecha de ltima menstruacin no es confiable en las
siguientes situaciones: primera menstruacin post parto, post aborto, en los
extremos de la vida reproductiva, consumo de ACO en los 3 meses previos,
durante la lactancia, mujer con sndrome ovario poliqustico.
Tamao uterino: altura uterina
Ecografa

III. Control de la condicin fetal
Altura uterina: si es menos de lo esperado con FUM segura y confiable pensar
siempre en restriccin de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario, si es mayor
de lo esperable pensar siempre en macrosoma.
Estimacin clnica del peso fetal
Estimacin clnica del lquido amnitico: El lquido amnitico en un 70% es orina
fetal, mientras que lo restante es dado por secreciones bronquiales del feto y la
transudacin de las membranas ovulares. La disminucin del LA
(Oligohidroamnios) o el aumento del LA (Polihidroamnios) son condiciones de alto
riesgo. Si un feto tiene una malformacin renal, por ejemplo un sndrome de
Potter con agenesia renal, el lquido amnitico estar disminuido. Por el contrario,
si el feto tiene una malformacin esofgica y se sabe que la deglucin es un
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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
mecanismo importante de drenaje del lquido, el lquido amnitico estar
aumentado. Si se restringe la perfusin renal por hipoxia y vasoconstriccin
renal, el lquido amnitico estar disminuido. La disminucin o aumento del LA se
comprueba con la ecografa obsttrica.
Percepcin materna de los movimientos fetales: en las primigestas es entre las
20 y 22 semanas. Y en las multparas es entre las 18 y 20 semanas.
Auscultacin fetal: con el estetoscopio de Pinard es desde las 20 semanas, pero
con el ultrasonido se puede desde las 12 semanas.

IV. Control de la condicin materna
Anamnesis materna: preguntar cmo se
ha sentido en general. Usar preguntas
abiertas al inicio.
Peso materno: Pesar en cada control
obsttrico. En Chile la obesidad es un
problema importante. Un 30% de las
embarazadas en el primer control
obsttrico tienen sobrepeso y un 30%
adicional obesidad. La obesidad se
relaciona con diabetes gestacional,
macrosoma, SHE y segn algunos
estudios con mayor tasa de cesrea.

Las madres de bajo peso deben subir de
peso tanto como para llegar al trmino
a IPT 120%
El ideal es no subir ms de 7 kilos
durante el embarazo. Esto es lo que se
pierde en peso al parto: feto, lquido
amnitico, placenta, reduccin de
tamao uterino.
Presin arterial
Identificacin de sntomas
Identificacin de signos



V. Educacin a la madre
Contenidos educacionales
Importancia del control prenatal
Nutricin materna
Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber
cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.
Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no
existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, sntomas de
aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros.
Beneficios legales
Sntomas y signos de alarma
Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto
Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el
recin nacido
Planificacin familiar: ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer
infertilidad durante los primeros 6 meses.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Caractersticas del Control prenatal
Primera consulta
Anamnesis mdica, personal y familiar
Anamnesis gineco-obsttrica
Examen fsico general y segmentario
Examen gineco-obsttrico
Solicitud de exmenes de laboratorio

Exmenes de rutina
Ingreso
o Clasificacin grupo sanguneo; Rh positivo o negativo. Coombs indirecto.
o VIH con consentimiento: en una mujer con VIH en tratamiento con triterapia y
niveles de carga viral bajo, el riesgo de transmisin durante el parto es casi cero.
Tampoco existe problema con la lactancia. Sin triterapia la transmisin es
cercana al 70%.
o VDRL o RPR
o Urocultivo: un 10% de las mujeres en el primer control prenatal tiene una
bacteriuria asintomtica. Si sta se trata disminuye el riesgo de pielonefritis
aguda, la que tiene un riesgo elevado de morbi-mortalidad materno-fetal por
hiperpirexia
o Glicemia de ayuno: permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del
embarazo
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina: es frecuente encontrar en lugares de
bajo nivel socioeconmico mujeres con bajos niveles de hematocrito. Por esto es
importante fortificar con fierro durante el embarazo
o Ecografa : permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el nmero de
fetos y su viabilidad
28-32 semanas
o VDRL o RPR: por si existi contagio posterior al primer control. En caso de ser
positivo tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas semanalmente).
o TTG (75 g glucosa)
o Ecografa estructural: se precisa la anatoma fetal (cara, mano, dedos, corazn,
rin). Recordar que el plan AUGE cubre las patologas congnitas y la fisura
palatina. Si se confirma la malformacin: derivar.
35-37 semanas
o Cultivo vagino- perineal: a toda mujer para identificar portacin de SGB. En un
18% de las mujeres se identifica este microorganismo en la vagina. Su
importancia radica en el riesgo importante de sepsis neonatal. Si el cultivo sale
positivo, si la paciente no es alrgica, al momento del parto se debe indicar
profilaxis antibitica con ampicilina: 2 g ev y luego 1 g cada 4 horas hasta el
momento del parto; o penicilina 5 mill ev y luego 2,5 mill cada 4 horas hasta el
parto
o Ecografa: localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico.

En cada control
Consignar fecha
Anamnesis
Clculo de Edad Gestacional
Peso materno y diagnstico nutricional
Presin arterial
Altura uterina desde las 12 semanas de embarazo
Maniobras de Leopold, estimacin de peso fetal (segn edad Gestacional existe curvas
de peso) y de lquido amniticos desde las 28 semanas
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Auscultacin fetal desde las 12 semanas
Diagnstico de riesgo materno- perinatal
Indicaciones (Fe para disminuir la posibilidad de anemia gestacional, Ca al inicio del
embarazo, principalmente en primigesta con baja ingesta se ha visto que disminuye el
riesgo de SHE)
Otorgar certificados de beneficios legales
Identificacin del profesional

Periodicidad de los controles
Recomendacin ACOG (es la utilizada en la Re de Salud de la Universidad Catlica)
Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
Cada 7 das entre las 36 y 41 semanas

Recomendacin OMS
1 control antes de las 20 semanas
1 control a las 28 semanas
1 control a las 32 semanas
1 control a las 36 semanas
1 control a las 40 semanas



Resumen de aspectos ms importantes

Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad
gestacional, diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y educar a la
madre. Existen mltiples factores de riesgo (sociales, biolgicos y ambientales) asociados a
una mayor probabilidad de presentar patologas maternas o perinatales, potencialmente
causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada identificacin y modificacin
durante el embarazo se asocia a una reduccin del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto,
se recomienda una serie de evaluaciones peridicas tanto clnicas como de laboratorio
durante la gestacin normal, enmarcadas en el concepto de control prenatal.


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Captulo 8.
DIAGNSTICO ANTENATAL

Es el diagnstico de malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o
metablicas, a travs de exmenes de laboratorio, estudio por imgenes y pruebas
invasivas durante el embarazo.
Uno de los problemas del screening de aneuploidas (alteraciones cromosmicas), como
parte del diagnstico antenatal, es que las pruebas no invasivas (imgenes y laboratorio)
tiene falsos (+). El hallazgo de una prueba positiva obliga al uso de una prueba invasiva
(amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales) para confirmar o descartar el diagnstico.
El dilema es que las pruebas invasivas tiene riesgo de morbilidad y mortalidad
embrionario/fetal.


Los objetivos del diagnstico antenatal son:
Informar a los padres sobre la evolucin pre y post natal del hijo afectado.
Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales.
Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo.
Evitar el aborto eugensico.
Consejo gentico para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los centros
de referencia y trabajar con equipos multidisciplinarios.

Tcnica
Ecografa 11-14 semanas
Ecografa 18-23 semanas
Procedimientos invasivos
Marcadores bioqumicos

I. Ecografa 11-14 semanas

En este periodo se evala la vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad
gestacional (longitud cfalo nalgas) con un margen de error de slo unos das. En los
embarazos gemelares adems se debe realizar el diagnstico de corionicidad y
amnionicidad.
Se debe realizar un examen detallado de la anatoma fetal que es posible de evaluar en este
rango de edad. Para el diagnstico antenatal, especialmente sospecha de aneuploidas y
malformaciones, tiene gran utilidad la evaluacin de:
1. Translucencia nucal
2. Hueso nasal
3. Velocimetra del ducto venosos

1. Translucencia nucal (TN):
Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrin/feto. Antes del
examen es preciso conocer el riesgo de trisoma 21 segn la edad de la paciente (tablas).
Segn el grosor de la Translucencia nucal es posible estimar el riesgo corregido de trisoma
21; el riesgo corregido se calcula mediante una herramienta estadstica denominada
Likelihood ratio (LR = indica cunto cambia la probabilidad de una condicin segn el
resultado de la prueba pronstica).
En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisoma 21 ser menor que el que la paciente
tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de trisoma 21 es
mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para confirmar o descartar
el diagnstico.

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Tcnica
EG 11-14 semanas con LCN entre 45 y 84 mm
Feto en corte sagital y posicin de reposo
Cabeza y trax fetal deben ocupar el 75% de la pantalla
Caliper en bordes internos de TN
No confundir con amnios
Hacer 3 mediciones y sacar el promedio
Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado





Tener la TN alterada significa RIESGO de alteraciones cromosmicas, cardiopatas
congnitas y una larga lista de sndromes y malformaciones. Pero tambin incluye la
posibilidad de un hijo sano. Como se observa en la tabla siguiente, pese a un elevado valor
de la TN siempre existe la posibilidad de un feto sano.






2. Hueso nasal (HN)
En los fetos cromosmicamente normales, la ausencia del hueso nasal es menor a 1% en la
poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afro-caribeos. El hueso nasal est ausente
en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisoma
18 y en el 30% de los fetos con trisoma 13.


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Tcnica de Evaluacin del Hueso nasal:
La gestacin de ser entre 11-14 semanas y la LCN deber ser entre 45-84 mm. En
este periodo el perfil fetal puede ser examinado con xito en ms del 95% de los
casos.
La imagen debe aumentarse de tal modo que slo incluyan en la pantalla la cabeza y
la parte superior del trax.
Se debe obtener un plano sagital medio del perfil fetal manteniendo el transductor
ecogrfico paralelo a la direccin de la nariz.
En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas. La lnea superior
representa la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel,
representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel pero en
un nivel ms alto, representa la punta de la nariz.


3-Ductus venosos:
El ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical
hacia la circulacin coronaria y cerebral gracias a un paso preferencial de sangre hacia la
aurcula izquierda a travs del foramen oval. La onda de velocidad de flujo a nivel del ducto
venoso tiene una forma caracterstica, con una alta velocidad durante la sstole ventricular
(onda-S) y la distole ventricular (onda-D), y un flujo positivo o hacia adelante durante la
sstole auricular (onda-a).



A las 11-14 semanas el flujo anormal del ducto venoso se asocia a anomalas
cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos. A esta EG existe un flujo
anormal en el ductos venosos en alrededor del 80% de los fetos con trisoma 21 y en
alrededor del 5% de los fetos cromosmicamente normales.
No existe relacin, o slo una relacin muy dbil, entre el aumento de la TN y la incidencia
del flujo anormal en el ducto venoso. Estos hallazgos indican que la evaluacin del ducto
venosos puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la eficacia del estudio
ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se solicita de rutina pero en
centros especializados resulta de gran utilidad para reevaluar el riesgo en paciente con un
resultado lmite de la TN.
En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de 11-14 semanas
como parte del estudio diagnstico antenatal, en este ecografa se mide la TN, el hueso
nasal, y la Velocimetra doppler del ducto venoso.



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II. Ecografa del segundo trimestre (18-23 semanas)

La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por eso se le
suele llamar Ecografa Morfolgica. LA deteccin de malformaciones fetales aisladas o como
parte de un grupo de malformaciones (sndrome) permite sospechar que el feto es portador
de una alteracin gentica o por el contrario sospechar que su cariograma debiera ser
normal. Existe, adems de la posibilidad de detectar malformaciones, un grupo de
marcadores ecogrficos tiles en el diagnstico antenatal, cuya presencia aumenta el riesgo
de aneuploida fetal. La presencia de malformaciones y/o de marcadores de riesgo de
aneuploida obliga a considerar la necesidad de pruebas invasivas.

1. Edema nucal: Esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del tlamo,
teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los pednculos
cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La medicin se realiza entre
la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se considera anormal un valor
mayor a 6 mm. Existe una correlacin entre el engrosamiento del pliegue nucal y las
anomalas cromosmicas, con una sensibilidad hasta 75% y con falsos positivos de 1%.
2. Huesos largos cortos: mayor asociacin a sndrome de Down.
3. Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal definida como una dilatacin de la pelvis
renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores de 34
semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse un
parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas, lo que
aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal.
4. Foco hiperecognico en corazn
5. Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en el
segundo trimestre del embarazo. sta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional.
La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con aneuploidas, especialmente
sndrome de Down entre 7-27%. Adems de ser considerado un marcador de
cromosomopata, debe tenerse en cuenta su importante asociacin a retardo del
crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo que debe realizarse estricto seguimiento
ecogrfico.
6. Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos laterals del
cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho atrial
mide entre 10-15mm en el perodo comprendido entre las 15 y las 40 semanas de
gestacin.
7. Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien
definidos, que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida, es
controvertida. Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a
desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18 es
significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad materna
avanzada.


III. Marcadores bioqumicos
Son sustancias que se miden en la sangre materna permitiendo estimar el riesgo de
aneuploidas y algunas malformaciones. ste mtodo tiene una sensibilidad del 60% y
considera bsicamente el estudio de B-HCG, estriol, alfa-fetoprotena y PAPP-A.
Se utilizan en conjunto con marcadores ecogrficos y segn edad materna. Su resultado
depende de la edad gestacional y el peso materno.
Su uso es limitado en nuestro pas por la falta de curvas de normalidad especficas para
nuestra poblacin, y porque su alta tasa de falsos positivo conlleva exceso de pruebas
invasivas.

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IV. Procedimientos invasivos:
Corresponde a un grupo de pruebas que requieren la toma de una muestra para efectuar
diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros estudios genticos especficos. Estas
pruebas conllevan riesgo para el feto, y se solicitan cuando las pruebas de screening han
salido alteradas.
Entre las pruebas invasivas se cuentan:
Biopsia de vellosidades coriales
Amniocentesis
Cordocentesis

1. Biopsia de vellosidades coriales (BVC)
Corresponde a la toma de una biopsia de la placenta
(vellosidades coriales), requiere un equipo adecuado
y especialmente un operador bien entrenado.
Mtodo de eleccin entre las 9 y 14 semanas
Va de acceso: trascervical, trasvaginal o
transabdominal bajo visin ecogrfica
Complicaciones
o 0.4- 5% de prdida fetal
o 1- 40% de metrorragia segn va de acceso
Contraindicado en embarazo menor de 9 semanas por riesgo de reduccin de
extremidades



2. Amniocentesis gentica (AMCT)
Corresponde a la obtencin de lquido amnitico mediante una
puncin abdominal guiada por ecografa.
Recomendable solo despus de las 14 semanas
Siempre por va transabdominal, bajo visin ecogrfica
Complicaciones:
o Riesgo de prdida fetal de 0.5%
o Corioamnionitis 0.1%
o Riesgo de RPO 1%
AMCT precoz (12-14 semanas) tiene mayor riesgo de aborto que BVC.

3. Cordocentesis
Consiste en la puncin de la vena umbilical en la insercin placentaria del cordn umbilical,
guiada por ultrasonido, para obtener sangre fetal. En la muestra de sangra fetal es posible
efectuar estudio gentico, evaluar la presencia de infecciones virales, bacterianas o
parasitarias del feto, y estudiar la sangre fetal en otros parmetros como: hemograma, vas
metablicas, etc.
Se realiza generalmente desde la segunda mitad del embarazo, y excepcionalmente antes
de las 20 semanas debido al dimetro de la vena umbilical. La complicacin ms temida es
el sangrado del cordn umbilical, que puede producir anemia aguda o la muerte del feto. El
riesgo de que esto suceda es de 1-2%.

V. Perspectivas Futuras
Para evitar el uso de exmenes invasivos sera til encontrar un mtodo diagnstico
prenatal sin riesgo para el feto. Actualmente se puede extraer informacin fetal de la sangre
materna: ADN fetal en sangre materna. El ADN fetal se encuentre en la sangre materna,
desde la sptima semana de amenorrea. Corresponde a un 3-6% del ADN libre en sangre
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materna. Aumenta continuamente durante el embarazo. Tiene una vida media de 16
minutos lo cual asegura que corresponda al embarazo en curso.
Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo sanguneo del
feto. A futuro se cree que podra ayudar en el diagnstico de enfermedades monognicas y
para el diagnstico de aneuploidas.


Resumen de aspectos ms importantes

El diagnstico antenatal corresponde al diagnstico de la presencia de malformaciones,
sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, efectuado al feto in
tero. La ecografa efectuada entre 11-14 semanas permite medir la Translucencia nucal, el
hueso nasal y el doppler del ducto venoso, como un modo de evaluar el riesgo de
aneuploidas y malformaciones fetales. La ecografa entre 18-23 semanas permite evaluar
con precisin la anatoma fetal (descartar o confirmar malformaciones) y la presencia de
marcadores de riesgo de aneuploida. Los marcadores bioqumicos son de utilidad limitada.
Si las pruebas de screening (ecogrficas) estn alteradas, es posible efectuar estudio
citogentico y/o metablico fetal mediante una muestra de vellosidades coriales, lquido
amnitico, o sangre fetal, las que se obtiene con el uso de tcnicas invasivas: biopsia de
vellosidades coriales, amniocentesis o cordocentesis, respectivamente.



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Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA

LA ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud del feto in
tero. Su bajo precio y su alta disponibilidad hacen de la ecografa un examen frecuente en
la embarazada; en efecto, se solicita con mayor frecuencia que la necesaria.
La ecografa ha sido de gran utilidad para refinar el diagnstico de edad gestacional (11-14
semanas), evaluar la anatoma fetal, detectar desrdenes del crecimiento fetal (por ejemplo
restriccin de crecimiento feta) y para identificar el riesgo aproximado de aneuploidas. Todo
esto con el fin de disminuir el riesgo de muerte fetal y neonatal.
De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo:
Primer trimestre
11-14 semanas
18-24 semanas
28-34 semanas
En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de US prenatal, con una
cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica, con una sensibilidad para el diagnstico de
malformaciones congnitas que va entre 50-90% en centros primarios y terciarios
respectivamente. Los objetivos del US de rutina durante el embarazo incluyen seleccionar al
a poblacin de riesgo, concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal.


I. Ecografa del primer trimestre.
Se refiere a una ecografa transvaginal efectuada antes de las 12 semanas de edad
gestacional. Debe efectuarse con la vejiga vaca, y observarse atentamente el tero y su
contenido, y adems los anexos (ovarios).


Utilidad:
Evaluar forma y tamao del saco gestacional
Determinar Edad gestacional x LCN (observar concordancia con FUM)
Nmero de embriones
Localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico)
Vitalidad embrionaria (presencia de latidos cardacos fetales, LCF)
Corionicidad en gemelos
Pronstico del embarazo
Patologas asociadas: quiste ovricos, tumores del aparato genital


Valores tiles a recordar para conocer la edad gestacional
Saco gestacional 4.5 semanas
Saco vitalino 5 semanas
Embrin 5.5 semanas
LCN 3 mm 6 semanas (con latidos cardiacos)
LCN 10 mm 7 semanas
LCN 16 mm 8 semanas
LCN 23 mm 9 semanas

*los latidos cardiofetales normales son entre 120-160. No es raro que en la primera
ecografa se encuentre ms lentos (+/- 90 min) si se hace muy precoz (5-6 semanas). Se
considera un signo de buen pronstico los LCF entre 160-180.
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Secuencia normal entre 4.5- 6 semanas
1. Saco gestacional
2. Saco vitelino
3. Embrin < 2 mm
4. Embrin con latidos cardiacos

El saco gestacional es una estructura econegativa redondeada, ovoide no circular
eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto cuyo centro es negro. Lo normal es que en
su interior aparezcan elementos segn la EG de la paciente.

Saco gestacional Saco gestacional + saco vitelino + embrin de 15mm

Cmo darse cuenta cul es el embrin?
Porque el corazn ocupa 1/3 del cuerpo y suele ocupar el centro del embrin. La distancia
desde el corazn hasta los extremos del embrin debe ser +/- equidistantes.
Un saco de ms de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias en su interior, si no
las hay, se formula el diagnstico de huevo anembrionado (Ej: saco vitelino + saco
amnitico sin embrin).

Ecografa 9 semanas


Factores de mal pronstico
Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se
distingue por su ecogenicidad
o 2-3 veces aumento de riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el
tamao)
Frecuencia cardiaca: la mayor frecuencia 160/170 a las 10 semanas
o Menor a 90 lpm para LCN > 2 mm
Relacin saco-amnios-embrin
o Saco gestacional v/s embrin
o Saco amnitico v/s embrin
Saco vitelino
o Dimetro > a 55 mm
o Calcificaciones
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Sin embargo pese a lo anterior lo ms importante es seguir controlando el embrin y
evaluar su vitalidad. Se trata de signos de mal pronstico, es decir, riesgo elevado de
aborto, pero este puede no producirse.


II. Ecografa 11-14 semanas
Esta ecografa se efecta por va abdominal, con la vejiga vaca.

Utilidad ECO 11-14 sem:
Determinar edad gestacional (DBP y LCN)
Diagnstico de gemelos y corionicidad
Diagnstico de malformaciones graves.
Evaluacin de riesgo de T21 y otras aneuploidas. Sirve para dejar a la mujer
tranquila si el riesgo es bajo o para preparar a la mujer a enfrentar el embarazo de
un feto con una cromosomopata.

Translucencia nucal: lquido que hay entre la piel y la musculatura de la nuca
Entre las 11 y 14 semanas. Despus de las 14 semanas
disminuye su deteccin.
LCC 45-84mm
Plano sagital medio
Posicin neutral del feto, no hiperextendido
Cuidado con confundirse con el amnios y medir este en
vez del a piel.
Tcnica: Se mide desde la parte ms interna
reconocible de la musculatura de la nuca y la parte ms interna de la piel.
Francamente Anormal: > 4mm

La alteracin de la TN slo aumenta la probabilidad de que
ocurra alguna trisoma (Down, 13, 18 o XO). Pero as y todo
el 90% de los nios con translucencia nucal aumentada son
sanos.
El riesgo de la poblacin en general de Sndrome de Down
es 1/600, a los 35 aos 1/300, a los 40 aos 1/100 y a los
45 aos 1/10


Hueso nasal
Embarazo entre las 11 y las 14 semanas
LCC 45-84 mm
Cabeza y tercio superior del trax fetal (zoom)
Piel y hueso nasal (simulan el signo = ): flecha
amarilla
Punta de la nariz: flecha azul
Sigue siendo til despus de 14-15 semanas.
El hueso nasal tiene que ser ms grueso y
tener la misma o mayor refringencia que la piel
que est por encima.
La presencia del hueso nasal reduce el riesgo
de alteracin cromosmica.



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III. Ecografa 18-24 sem: Ecografa Morfolgica.
Se considera la ecografa ms importante del embarazo, en ella se aprecia de modo directo
la anatoma fetal para confirmar su normalidad o sospechar malformaciones. Tambin es
posible evaluar la edad gestacional, aunque con mayor margen de error que en la eco
precoz.

Utilidad de la ecografa 18-24 semanas:
Edad gestacional (10- 14 das de rango)
Nmero de fetos
Vitalidad fetal
Anomalas fetales
Anomalas de la placenta y del LA
Evaluacin del bienestar fetal
Corionicidad en gemelos (difcil)
Patologas asociadas (metrorragias, disfuncin cervical, procedimiento)
Evaluacin cervical en SPP

Posee aspectos bsicos que son imprescindibles: ser sistemtico en biometra, anatoma
bsica, evaluacin de lquido amnitico y de los anexos ovulares. TODO lo que no se vea, se
vea raro o resulte claramente anormal, EXIGE evaluacin a nivel superior.

Cmo mejorar la ecografa en el segundo y tercer trimestre?
Entrenamiento tcnico y terico
Curva de aprendizaje
o Medir correctamente
o Reconocer la normalidad mediante hitos examinados sistemticamente
La ecografa es parte del control prenatal
La sospecha o ausencia de normalidad exige examen en centros de referencia

IV. Ecografa 28-34 sem
Es la ltima ecografa del embarazo, est destinada principalmente a estimar el peso fetal
(Biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). Tambin es relevante evaluar el lquido
amnitico y la localizacin placentaria.

Biometra y Estimacin de Peso Fetal
Mediante la ecografa pueden medirse una infinidad de parmetros antropomtricos del feto,
pero los ms relevantes son:
Dimetro biparietal (DBP): se mide con la exigencia de ver el tlamo, primero en
lnea media al centro y una estructura delante del tlamo: cavum septum pelucidum.
El DBP se mide como la mxima distancia entre ambas estructuras seas
(parietales): una por fuera y la otra por dentro.
Circunferencia Abdominal (permetro) o Dimetros Antero Posterior y Transverso. De
la circunferencia abdominal se debe tener como referencia que est presente el
estomago (burbuja gstrica), la columna y vena umbilical que confluye con el seno
portal. En general el abdomen es circular, si no es fcil encontrarlo sospechar que
algo raro este pasando.
Fmur: se mide de extremos a extremo, es una medida fcil de hacer, pero suele
confundirse con el hmero (por su aspecto). Por esto siempre considerar como
referencia la vejiga fetal. Hueso ms cercano a vejiga fetal: FEMUR
Estimacin de Peso Fetal (EPF): existe frmulas matemticas que relacionan los
parmetros antropomtricos para estimar el peso fetal. Habitualmente usan: DBP (o
permetro ceflico), el permetro abdominal (o sus dimetros) y la longitud femoral.
La EPF se compara con el patrn de crecimiento intrauterino para saber si el feto
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tiene un peso normal o si se encuentra fuera de rango (rango normal entre percentil
10 y 90). La estimacin de peso fetal ecogrfico tiene un 10% de error.

Utilidad de la ecografa del tercer trimestre
Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal
Evaluacin del bienestar fetal: PBF y Doppler
Evaluacin de anatoma fetal
Evaluacin de lquido amnitico
Evaluacin de insercin placentaria

Diagnstico de anomalas de crecimiento fetal
Estimacin de peso fetal (EPF)
Error +/- 8-10%
Necesidad de tablas de peso fetal poblacionales y locales

Frmulas de EPF consideran:
Cabeza: dimetros biparietal (DBP) y frontooccipital (DFO), circunferencia craneana
Abdomen: dimetros anteroposterior y transverso, circunferencia abdominal
Longitud femoral

Evaluacin de lquido amnitico
Manning: bolsillo nico
PHA = 1 bolsillo mayor de 8 cm
OHA = 1 bolsillo nico menor de 2 cm

Phelan: ndice de lquido amnitico (ILA)= tcnica de los 4 cuadrantes
< 5 cm = OHA
5-8 cm = disminuido
8 - 18 cm = normal
18 25 cm = aumentado
> 25 cm = PHA

Evaluacin de insercin placentaria
Placenta de insercin baja




Placenta previa marginal





Placenta previa oclusiva


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Resumen de aspectos ms importantes

La ecografa es el medio no invasivo de vigilar el bienestar fetal. Durante el embarazo se
recomienda solicitar cuatro ecografas:
Ecografa Precoz (< 12 sem)
Ecografa 11-14 sem
Ecografa 18-24 sem
Ecografa 28-34 sem.
La ecografa precoz tiene su principal utilidad en evaluar la edad gestacional. La ECO 11-14
sem est destinada a evaluar el riesgo de aneuploida. La ECO 18-24 sem evala la
anatoma fetal. La ECO 28-34 sem est destinada a evaluar el crecimiento fetal. Para
evaluar el crecimiento fetal se estima el peso fetal midiendo: dimetro biparietal,
circunferencia abdominal y longitud femoral, con estos parmetros se aplica una frmula
para estimar el peso, la cual tiene un 10% de error.



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Captulo 10.
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO

1. Diagnstico de trabajo de parto
Anamnesis
Se le debe preguntar a la paciente por contracciones uterinas (dinmica
uterina)
Expulsin del tapn mucoso, no existe relacin precisa de expulsin de este
tapn con el inicio del trabajo de parto
Expulsin del lquido amnitico (rotura de membranas): prdida de lquido
abundante, que no se detiene y que tiene olor a cloro.
Examen fsico
Evaluacin manual de las contracciones uterinas. Poner la mano en el abdomen y
contar cuantas contracciones tiene en 10 minutos. Pueden evaluarse con un
monitor automtico, pero que no evala intensidad de las contracciones, solo su
frecuencia. El monitor es transductor de presin sobre la pared abdominal, por lo
tanto mientras ms apretado est detecta contracciones con mayor intensidad.
Tacto vaginal: para evaluar dilatacin, borramiento, posicin

2. Criterio diagnstico para el trabajo de parto: requiere de contracciones uterinas y de
modificaciones cervicales (no es lo mismo que fase activa).
Contracciones uterinas: deben ser rtmicas, con una frecuencia mayor a 2 en 10
minutos y cada una de duracin mayor a 30- 60 segundos.
Modificaciones cervicales: borramiento por lo menos de un 80% y dilatacin
cervical 2 cm.

Diagnstico diferencial












A las pacientes se les debe recomendar consultar al servicio de urgencia cuando sientan
ms de 1 contraccin cada 5 minutos por 1 hora. Al consultar en urgencia, si hay duda
diagnstica la paciente se deja hospitalizada y si se le pasan las contracciones se da de
alta con el diagnstico de falso trabajo de parto.

3. Evaluacin materno-fetal al ingreso del trabajo de parto
Diagnstico de ingreso
Paridad, va de parto, edad gestacional
Evaluacin de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar por
escrito las causas que la hacen estar en esa categora de riesgo
Ejemplo
M1; Cesarizada anterior
EG: 33 semanas
SHE y DMG
Verdadero trabajo de parto
CU a intervalos irregulares
Intervalos se hacen ms breves
progresivamente
Intensidad aumenta progresivamente
Malestar abdominal y en regin sacra
El cuello uterino se dilata
El malestar no se alivia con la sedacin
(diazepam ev o zopiclona vo)
Falso trabajo de parto (prdromo)
CU a intervalos regulares
Intervalos permanecen largos
La intensidad no cambia
Malestar principalmente
abdomen inferior
Cuello uterino no se dilata
El malestar se alivia con la
sedacin
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Esto es importante porque en el servicio pblico la paciente de bajo riesgo es evaluada
durante todo su parto por la matrona, mientras que la de alto riesgo es vista por el
obstetra. En el servicio privado hacer esta distincin permite saber con anticipacin
cunto tiempo va a necesitar de atencin cada paciente.
Evaluacin mujer
Signos vitales: PA (PA alta afecta al 10% de las embarazadas), pulso, T,
albuminuria cualitativa esto ltimo para evaluar presencia de pre-eclampsia (se
aplican 3 gotas de cido sulfosaliclico en la orina y se ve si reacciona, si se pone
turbio. Una reaccin positiva, +++ o ++++, implica presencia de albmina en la
orina).
Examen fsico general y obsttrico
Evaluacin fetal
Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido)
Estimacin clnica del peso fetal y del LA. Cuando hay lquido amnitico normal
cuesta palpar las partes fetales, no as cuando hay poco lquido.
Maniobras de Leopold: situacin, presentacin y posicin
Va vaginal: variedad de posicin y descenso

4. Indicaciones de preparacin para el pre-parto
a. Segn el riesgo lo primero es decidir la va de parto
i. Traslado a preparto para vigilancia: idealmente en fase activa; luego
traslado a pabelln para atencin del parto. En clnicas ms sofisticadas
existen salas donde la embarazada completa la fase activa y la misma
camilla se convierte para la atencin del parto. En estos casos se hace el
pre parto, el parto y el post parto en la misma sala. Adems la atencin
inmediata del recin nacido se hace ah mismo.
ii. Traslado a pabelln para cesrea de urgencia
b. Enema rectal
i. Fleet enema segn cada caso individual. No es indispensable. El hacerlo
no disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la
episiotoma. Sin embargo para la paciente y para el doctor resulta mucho
ms cmodo. Principalmente en mujeres con historia de constipacin,
para evitar deposiciones durante el parto. La mayora de las veces las
pacientes lo agradecen.
c. Rasurado pubo-perineal
i. Corte de vello segn cada caso individual (no razurado). No es
indispensable. No hacerlo no produce ninguna alteracin significativa. Sin
embargo es preciso evaluar caso a caso, sobre todo en mujeres con
mucho vello perineal.
d. Deambulacin
i. Si ingresa en fase latente y no tiene mucho dolor se promueve que
caminen. No es problema, ya que el dolor intenso empieza en general
despus de los 4 centmetros. Esto les permite avanzar sin apuro a la fase
activa.
e. Posicin materna en la cama
i. Decbito lateral o semisentada para evitar la compresin de la vena cava,
lo que origina hipotensin supina, y muchas veces nauseas, vmitos y
bradicardia fetal.
f. Alimentacin/ hidratacin
i. Slo lquidos y en escaso volumen ya que en general se quejan de
nuseas vmitos.


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5. Evaluacin materno-fetal durante el trabajo de parto
Evaluacin de la mujer
Signos vitales (PA, pulso, T) cada una hora. Pueden desarrollar SHE, fiebre u
otras complicaciones. En pabelln de parto tambin se controlan.
Control de la dinmica uterina manual (ideal porque permite evaluar con
precisin la intensidad de la contraccin) o electrnica durante el trabajo de parto
Tacto vaginal segn necesidad. El nmero de TV debe restringirse, no se efecta
TV cada cierto nmero de horas, sino que cada vez que sea necesario para
cambiar una conducta teraputica. Razones que puedan hacer que sea necesario
examinar a la paciente: metrorragia, prdida de lquido, mucho dolor, bradicardia
fetal, pujo, etc. No realizar tactos en forma seguida ya que los tactos vaginales
son incmodos para la paciente y aumenta el riesgo de infeccin.
Evaluacin fetal
Vigilancia fetal de LCF en relacin a las contracciones uterinas. Puede efectuarse
de modo intermitente (cada 15 minutos) con el estetoscopio de Pinnard o de
modo continuo con el monitoreo electrnico de los LCF. (Ver captulo 13,
Evaluacin Fetal Intraparto)


6. Procedimiento en el pre-parto
Manejo del dolor
Tcnicas de relajacin y de respiracin: por matrona u obstetra. Ayuda a las
pacientes a tolerar el dolor. Esto se usa mucho en Europa y en pases donde no
se usa la anestesia.
Manejo farmacolgico (el GES incluye analgesia para todas las mujeres en
trabajo de parto, no necesariamente anestesia)

1. Drogas sistmicas
o xido nitroso inhalatorio (buena disponibilidad en el servicio pblico)
o Opioides: demerol 30mg ev slo en fase latente (lo ms usado,
provoca leve alteracin de la conciencia en la madre y en el feto
disminuye la reactividad de ste. Duracin 2-3 horas). Remifentanil,
ev continuo BIC (no hay cambios en el feto segn la evidencia). En
caso de que el recin nacido nazca deprimido se recomienda el uso de
naloxona.
o Benzodiacepinas
2. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: en fase activa se pone anestesia epidural, a
travs de un catter, contina con dosis fraccionadas o
autoadministrada (por medio de una bomba con un dispositivo que la
paciente aprieta). Se utilizan analgsicos locales cono lidocana,
bupivacana o fentanyl.
o Antiguamente se postulaba que la anestesia peridural podra prolongar
la fase latente y activa del trabajo de parto. Sin embargo hoy da se
sabe que la analgesia no prolonga la fase de dilatacin, por lo tanto,
en cuanto la paciente pida la anestesia se le puede poner sin
problemas. Lo que s se sabe es que la anestesia peridural pudiera
prolongar el expulsivo y tener problemas en la embarazada con el
pujo, causa importante de parto instrumental.
o Infiltracin local: para la episiotoma se usa lidocana subcutnea.
Permite hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor en la
paciente.

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Manejo de la dinmica uterina
Se realiza con el fin de asegurarse que la dinmica uterina sea la adecuada. El
control de la dinmica uterina debe hacerse manual cada 30 minutos o si es en
forma electrnica se har en forma continua.
La dinmica normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos.
Dinmica anormal se puede dar como hipodinamia o como taquisistola
Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos. En este caso
se debe realizar aceleracin con ocitocina y si las membranas estn
ntegras romperlas artificialmente (RAM = rotura artificial de las
membranas).
Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. Su gravedad se
entiende ya que contracciones muy seguidas pueden hacer que se
mantenga alto el tono uterino aumentando el riesgo de hipoxia fetal. En
este caso se deber suspender la administracin ocitocina (en caso de que
la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia con nitroglicerina
o fenoterol.

Rotura de membranas
Rotura espontnea de membranas (REM)
o Durante el trabajo de parto: habitualmente entre los 6 y los 8 cm de
dilatacin
o Rotura prematura de membranas (RPM): rotura espontanea de las
membranas antes del inicio del trabajo de parto. En general se da en un
10% de los partos de trmino. En general cuando esto ocurre al final del
embarazo (embarazo de trmino), se debiera inducir el parto por el riesgo
de infecciones ascendentes que pudiera haber si las membranas
permanecen rotas muchas horas. El peor escenario es la corioamnionitis.

Rotura artificial de membranas (RAM): no es indispensable
Se usa un gancho y se pone entre los dedos cuando se realiza un tacto vaginal.
Requiere que el cuello est dilatado para poder realizarlo.
Indicaciones
o Para acelerar el trabajo de parto
o Si existe alteracin de la dinmica uterina como hipodinamia
o Como parte de la prueba de trabajo de parto (para evaluar las condiciones
ms favorables para la progresin del parto)
o Por alteraciones del monitoreo para evaluar el lquido amnitico (presencia
de meconio: por eliminacin de deposiciones tras la contraccin intestinal
del feto por hipoxia)
o Previo al uso de frceps
o Si existe sangrado durante el trabajo de parto en que se sospecha
desprendimiento de placenta o placenta previa marginal (permite
comprimir el borde de la placenta si esto est sangrando)
o Como parte del manejo activo del trabajo de parto

Vigilancia de la progresin del trabajo de parto: dilatacin y descenso.
Se debe vigilar que la dilatacin y el descenso de la cabeza fetal sigan cierto
patrones temporales conocidos.
EL primero en evaluar las curvas de partograma fue Friedman, y hasta hoy se
han usado las curvas que l dise como el patrn de control de la progresin del
trabajo de parto (dilatacin y descenso).
En base a las curvas de partograma de Friedman se han establecido los tiempos
mximos que puede durar cada una de las fases del Trabajo de Parto.
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Tiempos Mximos en la Velocidad de Progresin del Trabajo de Parto:
Fase latente
o Nulpara: 20 horas
o Multpara: 14 horas
Fase activa
o Nulpara: 1.2 cm/hr
o Multpara: 1.6 cm/hr
Expulsivo
o Nulpara:
2 horas sin anestesia
3 horas con anestesia
o Multpara:
1 hora sin anestesia
2 horas con anestesia



La utilidad y confiabilidad de las curvas de partograma de Friedman han sido
puestas en duda en la actualidad, pues se ha observado que:
No existe enlentecimiento al final de la fase de dilatacin, sino que por el
contrario va cada vez ms rpido.
Existe una amplia variabilidad entre las pacientes, muchas de las cuales
logran el parto vaginal, pero avanzan mucho ms lento que lo sugerido.

Tambin debe valorarse la velocidad del descenso de la cabeza, lo que ocurre de
modo paralelo a la dilatacin. EN todo caso la mayor parte del descenso se produce
luego de los 8 cm de dilatacin, y especialmente durante el expulsivo.


Velocidad de dilatacin Velocidad de descenso




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Prueba de trabajo de parto
Corresponde a la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo pelviana. Se
efecta proporcionando las condiciones ptimas para una adecuada progresin
del trabajo de parto (pata probar si progresa o no).
Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresin ha sido escasa. La prueba
de trabajo de parto permite decidir si es posible el parto vaginal o debemos hacer
una cesrea.

Metodologa
Se realiza un tacto vaginal para evaluar dilatacin y descenso
o Por ejemplo: 100% borrada, dilatacin 4 cm y E 0
Condiciones ptimas esperables
o Fase activa de trabajo de parto
o Dinmica uterina efectiva: espontnea o con ocitocina 4-5/10
minutos
o Anestesia adecuada
o Membranas rotas
Se realiza tacto vaginal al final con el fin de reevaluar las condiciones 2-4
horas despus.

Conducta
Prueba de trabajo de parto exitosa
o Cuando la dilatacin y el descenso progresan
o La conducta en este caso es mantener el trabajo de parto
Prueba de trabajo de parto fracasada
o Cuando la dilatacin y el descenso no progresa
o La conducta es operacin cesrea con diagnstico de prueba de
trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica
o Causa frecuente de cesrea

Manejo activo del trabajo de parto
Corresponde al momento en que el obstetra toma un papel activo, conductor y
acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto.
Se efecta mediante uso rutinario de aceleracin ocitcica, RAM cuando la
dilatacin es 4 cm, con anestesia peridural y vigilancia estricta de la paciente.
Genera trabajo de parto en tiempos ms breves y con resultados similares al del
trabajo de parto espontneo.
Esto se usa frecuentemente en la maternidad del servicio de ginecologa y
obstetricia de la UC.

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7. Traslado a sala de parto
Parto vaginal: ponerla en posicin de parto cuando exista:
Dilatacin completa
Ceflica en espinas + 2 o mayor

Evaluacin materna y optimizacin de analgesia
Control de signos vitales cada 30 minutos y en el post parto inmediato

Evaluacin fetal durante el expulsivo
Vigilancia de LCF con Pinard cada 5 minutos. No se usa la monitorizacin
continua

Atencin del Parto:
Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril, se
solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones
uterinas.
En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona, esta ltima indicar a la
embarazada el momento del pujo, esto es especialmente importante en mujeres con
anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de pujar.
Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la
decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la expulsin
de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la horquilla
vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el rea perineal
correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se coloca una
segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin hacia abajo con
los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera.
Esta maniobra favorece la flexin de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsin
violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal
por la descompresin brusca.
Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando a los hombros en
posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente
espontnea y el mdico puede asistirla suavemente. Se procede a la limpieza de la
cara y, eventualmente se pueden aspirar las gleras en ese momento.
La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con
los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y afuera
para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y afuera
para el hombro posterior y el resto del cuerpo.
Una vez que ocurre en la expulsin, el neonato se toma con ambas manos,
cuidadosamente y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se
liga el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer
contacto con el recin nacido a menos que haya depresin neonatal, en cuyo caso es
preferible entregar el recin nacido a personal especializado para su reanimacin.
Unos 5 a 10 minutos luego del nacimiento se produce la expulsin de la placenta
llamada tambin alumbramiento. Se prefiere que el alumbramiento sea
espontneo, colaborando con suave traccin del cordn umbilical.
Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a la
inyeccin de ocitocina, habitualmente un suero glucosado al 5% (500 ml) con 20 o
30 unidades de ocitocina a pasar en una hora. Se toman los bordes anterior y
posterior del cuello uterino con pinza Pfester y se examina en busca de desgarros del
cuello. Se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de una
valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros. Los desgarros del
cuello y/o la vagina se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura
reabsorbible.
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Si la paciente tiene una anestesia adecuada, se debe proceder a la revisin
instrumental de la cavidad uterina. Se toma el borde anterior del cuello con una
pinza Pfester y se efecta la revisin instrumental con una cucharilla especial, del
mayor tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente
como para extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de
un raspado apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad
limpia, se indica que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.




Episiotoma
No se requiere episiotoma de rutina.
Se pens que su uso podra disminuir el nmero de desgarros
vaginales o perineales de tercer o cuarto grado (los ms
graves), sin embargo estudios randomizados demostraron que
la episiotoma de rutina no reduce la incidencia de desgarros
graves.
El concepto actual es que la episiotoma debe hacerse cuando
es necesaria, segn la experiencia del obstetra. Se estima que
un 30% de las pacientes requerir episiotomas.
Tcnica episiotoma:
Al momento de la expulsin de la cabeza, en el instante en que esta abomba el
perin, se introduce una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior,
quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un corte neto que compromete
piel, mucosa y capas musculares.
De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser:
Lateral, Mediolateral u oblicua (ver imagen) o Media.
Se prefiere una incisin medio-lateral pues la episiotoma media tiene un mayor
riesgo de dao al esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms difcil de
reparar, se asocia a mayor sangrado y su resultado esttico es peor, por lo que
tampoco se recomienda.
Sutura de la episiotoma:
La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y
adecuada hemostasia. Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona
durante la reparacin, para reducir el riesgo de infecciones.




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Resumen de aspectos ms importantes

Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del inicio
del trabajo de parto, se espera que consulte en fase activa y que se proceda a la
hospitalizacin. Durante el trabajo de parto, parto y post parto, el bienestar materno y fetal
deben ser vigilados. Las acciones mdicas durante el trabajo de parto son varias, e
incluyen: manejo del dolor (habitualmente anestesia regional), manejo de la dinmica
uterina (aceleracin ocitcica), rotura artificial de membranas y vigilancia del progreso de la
dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es la evaluacin dinmica de la
proporcionalidad cfalo-pelviana, si durante ella la dilatacin y el descenso no progresan, se
hace el diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica,
y se procede a una operacin cesrea. La atencin del parto en posicin de litotoma es la
tcnica habitual en nuestros das, permite la adecuada proteccin del perin y la extraccin
cuidadosa del feto. La episiotoma no debe practicarse de modo rutinario, profilctico, sino
que solo cuando la experiencia del obstetra indique es que es necesaria. Luego del parto se
asiste el alumbramiento.



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Captulo 11.
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA

Segn la real academia espaola de la lengua, emergencia se define como situacin de
peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser una situacin
previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento que podra evitarse.
En general la mayora de las emergencias del parto son no previsibles en la poblacin de
bajo riesgo.

Las emergencias del parto se pueden dar en los distintos perodos de ste
I. Primer perodo: dilatacin
II. Segundo perodo: expulsivo
III. Tercer perodo: alumbramiento

I. Primer periodo
El primer perodo corresponde a al perodo de la dilatacin cervical. Los problemas que se
pueden presentar en este perodo pueden ser por:
1. Anestesia peridural puede generar problemas de
o Hipotensin arterial
o Anestesia intratecal (peridural total): cuando el catter queda ms adentro de
lo que uno espera. Dosis de una anestesia peridural se ponen en el espacio
donde va la anestesia raqudea. El mayor riesgo que tiene es el paro
respiratorio, lo que implica intubacin del paciente por lo menos por 4 horas
para ventilacin asistida a la espera de la desaparicin del efecto de la
anestesia. Al feto no le sucede nada.
2. Prolapso de cordn
Protrusin del cordn umbilical a travs del cuello uterino dilatado, antes de la salida
del feto. La frecuencia es de aproximadamente 1 en 400 partos. Esto es distinto del
procbito de cordn que es cuando con membranas ntegras se palpa el cordn
delante de la presentacin fetal.
El diagnstico se realiza usualmente por bradicardia fetal, palpacin del cordn
prolapsado a la vagina, o en ocasiones visualizacin del cordn que sale fuera de la
vagina.
Los factores de riesgo o causas ms importantes son:
Parto prematuro
Embarazo mltiple
Polihidroamnios
Presentacin podlica
RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante ms
importante
Si se diagnostica esta condicin, el manejo es el siguiente:
El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso empuja la
presentacin fetal, la idea es evitar la compresin del cordn. Se mantendr
en esta posicin hasta la extraccin del RN por cesrea.
Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia raqudea.
Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico que
hace el tacto vaginal puede retirar su mano.
3. Embola de lquido amnitico
Episodio de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin severa, shock, coagulopata
clnica y de laboratorio. La mortalidad es cercana a los 60-80%. Su incidencia flucta
entre 1:8000 a 1:80000 embarazos.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Este cuadro fue originalmente descrito con el hallazgo de escamas crneas del
epitelio del feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la circulacin
pulmonar (detectadas en la necropsia); por este motivo se entendi como una
embolia de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso de material del lquido
amnitico al torrente circulatorio materno genera un shock anafilctico, y que esa es
la causa del distrs respiratorio, ms que la embola.
Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de un
TEP masivo o un IAM.
Los factores de riesgo son:
Edad avanzada
Multiparidad
RAM
Cesrea
Manejo es de soporte ventilatorio. Requiere uso de corticoides y evaluacin de las
complicaciones. Manejo de UCI.
No existen imgenes que confirmen su diagnstico. A la histologa se pueden ver
escamas crneas dentro de los alveolos.
4. Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13 evaluacin fetal intraparto
5. Metrorragia: ver captulo 27 metrorragia en la segunda mitad del embarazo
6. Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22 sndrome hipertensivo del embarazo

II. Segundo perodo
El segundo perodo corresponde al expulsivo, el que comienza cuando la dilatacin est
completa (10 cm) y termina con la salida completa del RN. Las alteraciones ms frecuentes
en este perodo son:
1. Bradicardia del Expulsivo: durante el expulsivo se monitorizan los LCF con el
estetoscopio de Pinnard. La compresin de la cabeza puede causar bradicardia; sin
embargo no es posible descartar hipoxemia y acidemia fetal como la causa de esta
bradicardia. El manejo de esta situacin es abreviar el expulsivo mediante un parto
vaginal asistido. Ver captulo 14 Extraccin fetal con frceps.
2. Retencin de hombros: corresponde a la retencin de los hombros despus de la
salida de la cabeza fetal. Su incidencia es de 1/750 partos. En esta emergencia, el
hombro anterior queda retenido tras la snfisis pubiana. La traccin excesiva de la
cabeza fetal para intentar destrabar el hombro anterior puede ocasionar dao en el
plexo braquial del hombro anterior (Parlisis Braquial).
Factores de riesgos:
Feto macrosmico (peso fetal >4000 gr)
DOPE
o Diabtes mellitus, habitualmente gestacional, donde el dimetro
biacromial es mayor que los dimetros ceflicos
o Obesidad materna
o Post trmino, es decir embarazo que se extiende ms all de las 42
semanas. Estos fetos con mucha probabilidad sern macrosmicos.
o Exceso de aumento de peso durante el embarazo.
Manejo de la Retencin de hombros: consiste en una seria de
medidas progresivas.
1. Maniobras de Primera Lnea:
Maniobra de McRoberts: flexin y abduccin
forzada de los muslos, esto agrande el dimetro
de salida pelviano y aumenta la presin uterina.
Requiere de 2 ayudantes para la flexin de los
muslos. En la atencin de un parto de una
paciente de riesgo (DOPE) se sugiere dejar las
71

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piernas sueltas (no atadas a las pierneras) y
disponer de dos ayudantes entrenados, para poder
ejecutar la maniobra de McRoberts con facilidad.
Compresin supra pbica: junto a la hiper flexin y
abduccin de los muslos, un tercer ayudante
comprime con su puo o ambas manos, en la
regin supra pbica, para desimpactar el hombro
anterior del feto que se encuentra tras la snfisis
pubiana, desplaznadolo hacia un dimetro oblicuo.
Traccin suave de la cabeza fetal. En conjunto con la maniobra de
McRoberts y la compresin supra pbica, el obstetra tracciona
suavemente la cabeza fetal para permitir la extraccin de los hombros.
Extraccin del hombro posterior: si no es posible la extraccin del hombro
anterior con las maniobras descritas, puede intentarse la extraccin del
hombro posterior. El obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia
arriba, logrando que el hombro posterior descienda en la concavidad
sacra. Si se logra el desprendimiento del hombro posterior, luego ser
posible el desprendimiento del hombro anterior.

2. Maniobras de Segunda Lnea: se implementarn en si las maniobras de
primera lnea no logran solucionar el problema. No existe un orden preciso
para estas maniobras de segunda lnea, y se elegir entre ellas segn sea el
caso y la experiencia del obstetra.
Rotacin manual a dimetro oblicuo: se intentar llevar el eje de los
hombros a un dimetro oblicuo. Con la mano en la espalda del feto
(detrs del hombro anterior) se empuja el hombro para sacarlo de su
posicin bajo la snfisis pubiana (dimetro antero posterior de la salida de
la pelvis) y llevarlo hacia un dimetro oblicuo. Una vez en esa posicin, se
tracciona suavemente la cabeza fetal para lograr el desprendimiento del
hombro anterior.
Sacacorchos de Woods: se prolonga la presin sobre el hombro fetal,
rotando los hombros en 180 grados, de
modo que el hombro que era posterior,
quede bajo la snfisis pubiana. Luego se
procede a la traccin suave de la cabeza
para extraer los hombros.
Extraccin del brazo posterior: se
introduce la mano en la vagina para
intentar tomar y traccionar el brazo
posterior del feto. Esta es una maniobra
de gran riesgo, principalmente de
lesiones traumticas como fractura de
hmero y lesin del plexo braquial. Si es
posible sacar el brazo posterior, se logra
una reduccin del dimetro biacromial, y
as la extraccin de los hombros.
Posicin de gateo: se pide a la paciente
que se ponga en posicin de gateo, con
la espalda lo ms arqueada posible sombre la camilla. En esa posicin se
intenta la extraccin fetal mediante traccin suave de la cabeza.


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3. Maniobras de Tercera Lnea: se implementan como una medida ltima para
intentar salvar la vida fetal
Restitucin de Zavanelli: se intentar introducir nuevamente al feto en la
cavidad uterina y efectuar una operacin cesrea. Esta maniobra puede
facilitarse con el uso de tocolisis de emergencia con nitroglicerina.
Sinfisiotoma: con el uso de un bistur, y bastante fuerza, se intentar
acceder al cartlago pubiano, para separar las dos mitades del hueso
plvico.
Algunos textos indican que podra fracturarse la clavcula con el fin de
facilitar la salida de los hombos, pero esto es algo que en nuestra
experiencia nunca ha sido posible. Por el contrario, se estima que cerca
de un 20% de los RN puede tener una fractura de clavcula asintomtica
durante el parto vaginal.

III. Tercer perodo
El tercer perodo corresponde a la extraccin de la placenta de la cavidad uterina:
alumbramiento. Entre las emergencias de este perodo considerar:
1. Metrorragia puerperal: ver captulo 18.

2. Inversin uterina
Corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello dilatado. Su
incidencia es de 1/20.000 partos. Su principal causa es la traccin excesiva de la
placenta no desprendida. Los sntomas clsicos son metrorragia post parto, dolor y
shock hipovolmico. El tratamiento es la reposicin uterina (empujando el fondo
uterino hacia adentro introduciendo la mano completa en la vagina) y manejo de
soporte del dolor y del shock. Por esto es importante siempre dejar que la placenta
salga sola y no apurar la salida.

3. Retencin de placenta
Se habla de retencin de placenta cuando el alumbramiento demora ms de los
tiempos mximos establecidos (ms de 30 minutos en multpara y ms de 45
minutos en primigesta). La incidencia es de 1%. El tratamiento requiere de anestesia
y consiste en la extraccin manual de la placenta, detectar dnde est el borde e ir
despegndolo.


Resumen de aspectos ms importantes

Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto, parto y
post parto, se presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser resueltas con
celeridad y eficiencia. El prolapso de cordn se manifiesta habitualmente por bradicardia
fetal, el diagnstico se hace mediante un tacto vaginal, y se resuelve rechazando la
presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de hombro se produce por
atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal, la mayora de los casos
pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos maniobras: McRoberts (hiperflexin y
abduccin de los muslos) y compresin suprapbica.

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Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

I. EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la anamnesis
del primer control, como en los controles siguientes. Esto permite determinar si se trata o
no de un Embarazo de Alto Riesgo
Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo maternos
fetales, factores de riesgo que pueden derivar de elementos epidemiolgicos (historia
clnica) o biolgicos (propios de la paciente o el feto).
Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y stos
contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es detectarlos
y manejarlos adecuadamente. El control prenatal es la medida ms eficiente para reducir el
riesgo, tanto en poblacin general como en poblacin de alto riesgo.
En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel socioeconmico bajo.
Esto se asocia a que nuestro pas tiene muy buenos indicadores de salud pblica y perinatal,
similar a los de pases desarrollados. En el sistema pblico en Chile, las embarazadas inician
el control prenatal con la matrona (consultorio), y son derivadas a control en policlnico de
Alto Riesgo (en el hospital), si se detectan factores de riesgo.


Factores de riesgo fetales (riesgo mayor de morbi-mortalidad perinatal)

1. Anomalas en la formacin de la placenta y el cordn umbilical
Placenta previa: causa sangrado, riesgo de parto prematuro, hemorragia y muerte fetal
Placenta acreta: insercin anormal de la placenta en la decidua y en ntimo contacto con
el miometrio. Est tan adherida que no puede despegarse despus del parto. Tiene 3
grados: acreta propiamente tal (llega hasta el borde del miometrio), increta (ingresa a la
pared miometrial sin traspasarla por completo) y percreta (traspasa hasta la serosa
uterina y puede llegar a comprometer rganos vecinos, habitualmente la pared vesical)
Insercin velamentosa: el segmento ms distal del cordn est desprovisto de la
gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos umbilicales. Son slo vasos
cubiertos por membrana fetal. En este sector desprotegido el cordn es susceptible de
compresin vascular o, en el caso de estar cerca del cuello, de sangrado fetal al hacer
una rotura artificial de membranas en trabajo de parto.
2. Patologa del lquido amnitico
Polihidroamnios (lquido aumentado)
Oligohidroamnios (lquido disminuido)
3. Marcadores fetales de aneuploida (alteracin en el nmero de cromosomas): Existen
alteraciones menores de la anatoma o estructura fetal que pueden reconocerse en la
evaluacin ecogrfica, que por s solos no constituyen una enfermedad, pero que
implican un riesgo mayor de que el feto tengo una alteracin en el nmero de los
cromosomas
Translucencia nucal (se mide entre 11-14 semanas): mejor marcador de riesgo de
aneuploida. Especficamente de sndrome de Down.
Marcadores dbiles (soft markers): son otros elementos que se pueden ver en la
ecografa. Por ejemplo: Pielectasia, quistes de plexo coroideo, foco hiperecognico
miocrdico e hiperecogenicidad intestinal.




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II. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto. Para esto la circulacin
materna y fetal deben estar en ntimo contacto, de modo que a travs de las vellosidades
coriales, que flotan en lagos de sangre materna, el feto adquiera el oxgeno y nutriciones
necesarios, y elimine los desechos orgnicos.

Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la madre y el feto
funciona correctamente, habitualmente como producto de una placentacin defectuosa, la
que lleva a insuficiencia placentaria.

El principal objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en
riesgo de hipoxemia y acidemia. De modo que la aplicacin de medidas correctivas o la
intervencin oportuna los lleve a la normalidad o impida el dao.

Mtodos de evaluacin del bienestar fetal antenatal
1. Mtodos clnicos
a. Medicina de la altura uterina
b. Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, desde las 28
semanas)
c. Estimacin clnica del lquido amnitico (desde las 28 semanas con las
maniobras de Leopold)
d. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
e. Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF)
2. Pruebas diagnsticas: no se usan de rutina en toda paciente embarazada, sino que
en pacientes con embarazos de alto riesgo (ej. mujer con HTA crnica), en pacientes
con alteracin de las pruebas clnicas rutinarias (ej. alteracin de MMMF), o en
quienes se detecte patologa materna o fetal (ej. RCF)
a. Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino,
usando un amnioscopio. Esta tcnica ya no se usa. Permita ver si haba o no
meconio.
b. Amniocentesis: obtencin de LA mediante punciona abdominal guiada por
ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej.
estudio gentico, cultivo, citoqumico, etc.). Es un procedimiento invasivo.
c. Monitorizacin basal de LCF, habitualmente conocido como Registro Basal No
Estresante (RBNE)
d. Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC). Esto es lo que se conoce
como Registro Estresante. No es lo mismo que la monitorizacin fetal
intraparto.
e. Estimulacin vibracstica fetal: se estimula al feto con sonido y se evala su
reaccin en trminos de aumento de la frecuencia cardaca.
f. Perfil biofsico fetal (PBF)
g. Cordocentesis: obtencin de sangre fetal mediante punciona trans-abdominal
del cordn umbilical, guiada por ultrasonido. La sangre fetal es es enviada al
estudio que se estime conveniente (ej. estudio gentico, cultivo, hemograma,
etc.). Es un procedimiento invasivo.
h. Velocimetra doppler fetal

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Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales (MMMF)

Corresponde al registro que hace la madre, sobre los movimientos del feto en un tiempo
determinado. Se debe interrogar a la madre por stos en cada control prenatal. En general,
corresponde a un interpretacin subjetiva de la madre respecto de si el beb se mueve de
modo normal.
Si la paciente cree que el beb se ha movido menos que lo habitual, se le solicita que
objetive la MMMF con la siguiente tcnica:
Luego de una comida
Recostarse lateralizada (izquierda o derecha)
Contar los movimientos fetales en 2 horas
La prueba es positiva, es decir alterada, sin en la observacin de 2 horas, el beb se mueve
menos de 10 veces. Si en las dos horas el beb se mueve ms de 10 veces, la prueba es
negativa, es decir sugerente de bienestar fetal (descarta hipoxia).

Pruebas diagnsticas
Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la
unidad feto placentaria o pruebas respiratorias fetales.
Indicaciones:
o Alteracin de los mtodos clnicos: refiere disminucin de los movimientos
fetales.
o Embarazo de alto riesgo: mayor riesgo de hipoxemia (ej. madre HTA) por lo
que requiere vigilancia con pruebas diagnsticas. No existe criterios
especficos para decidir cul prueba y con qu frecuencia pedirlo,
habitualmente se ajusta al criterio de cada caso.
o Demostracin de patologa fetal como restriccin del crecimiento fetal (feto
que se alimenta mal, es importante descarte que no le est llegando bien
oxgeno).

A. Registro basal no estresante (RBNE)

El registro basal no estresante se efecta con el uso del cardiotocgrafo, una mquina con
dos detectores: un monitor doppler de LCF y un monitor de presin que registra las
contracciones uterinas. Adems dispone de un marcador que permite a la mujer sealar
cuando siente un movimiento fetal. El cardiotocgrafo registra en un papel termosensible
(papel centimetrado que avanza a 1 cm/min) la
frecuencia cardaca y en ese mismo papel la
embarazada genera una marca cuando siente
un movimiento fetal.

El RBNE se basa en el conocimiento de que los
fetos sanos tienen una respuesta cardio-
aceleratoria en respuesta al movimiento. El
RBNE busca si el feto tiene respuesta
aceleratoria de sus latidos cada vez que se
mueve.
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El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad. Es
decir, la gran mayora de las veces en que el RBNE est alterado, el feto estar sano. Por
este motivo si el RBNE est alterado, se indicar una prueba ms especfica (doppler o PBF).

Tcnica:
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el marcador de
movimientos fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener contracciones uterinas.
Monitorizar por 20 minutos, y se le pide que marque los movimientos fetales.
Si luego de 20 minutos el RBNE no es reactivo, se debe prolongar por 20 minutos
adicionales

Interpretacin
Reactivo: cuando en 20 minutos de observacin presenta al menos 2 episodios
cardio-aceleratorios en respuesta a movimientos fetales. Cada aceleracin debe ser
de ms de 15 segundos de duracin y de tener una aceleracin de ms de 15 latidos
por segundo. Esto se traduce como bienestar fetal. Si la paciente no percibe
movimientos fetales, pero se observan
aceleraciones, el RBNE se considera reactivo, esto
pues el feto debe estar movindose, pero es la
paciente quien no lo siente.
La principal razn por la que un RBNE podra ser
no reactivo es el sueo fetal. Los fetos no
duermen ms de 28 minutos; de este modo, si en
20 minutos no hay aceleraciones, el RBNE debe
prolongarse 20 minutos ms (no suspender y
repetirlo despus) antes de catalogarlo como no
reactivo.

No reactivo: cuando en 20 minutos de observacin no se presentan 2 episodios
cardio-aceleratorios en respuesta a movimientos fetales.

Conducta
RBNE Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das.
Si en este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por ejemplo
mujer con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar los
7 das.
No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su
baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de interrupcin del
embarazo, sino que de efectuar otra prueba ms especfica (doppler o PBF).

B. Test de tolerancia a las contracciones (TTC)

El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en que no hay
contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas
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por una infusin continua de ocitocina. No se debe confundir con la monitorizacin fetal
intraparto, en este caso se inducen las contracciones, la mujer no est en trabajo de parto.

Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los
fetos con compromiso de su oxigenacin, desarrollarn hipoxemia transitoria; en respuesta
a la hipoxemia, presentarn disminucin transitoria de la frecuencia cardaca
(desaceleraciones).

Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia
fetal. Sin embargo, es riesgosa pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a un
parto prematuro. Esta prueba slo debe efectuarse en embarazos de trmino (> 36 sem),
excluir pacientes con placenta previa o historia de metrorragia. Por sus limitaciones es una
prueba que se usa muy poco en la actualidad, y ha sido reemplazada por el doppler o el
PBF.

Tcnica
Embarazada en decbito,
lateralizada.
Colocar los dos detectores del
cardiotocgrafo
Infusin endovenosa de
ocitocina por bomba de
infusin continua (BIC).
Se deben lograr 3
contracciones en 10 minutos
de buena intensidad y de
duracin de 40-60 segundos.
Muy parecido a lo que debe
lograrse durante el trabajo de
parto.


Interpretacin (segn si hay o no desaceleraciones tardas: Ver captulo 13)
Negativo: no existen desaceleraciones tardas.
Positivo: en ms del 50% de las contracciones uterinas existen desaceleraciones
tardas.
Sospechoso: existen desaceleraciones tardas pero en menos del 50% de las
contracciones uterinas.
Insatisfactorio: no se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos.

Conducta
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso
sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las condiciones clnicas
de la paciente
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler)
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C. Perfil biofsico fetal (PBF)

El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La hipoxemia de los
centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de modo que un bajo
puntaje es el PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, ms una observacin
ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se asigna un puntaje de 2 (si est
presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el PBF tiene un rango de 0-10.

Parmetros a medir en el Perfil Biofsico
Variable
Biofsica
Normal (puntaje 2) Anormal (puntaje 0)
Movimientos
respiratorios
1 o ms episodios de > 20 seg en 30
min

Ausentes o sin ningn episodio
de > 20 sg en 30 min
Movimientos
corporales
2 o ms movimientos del cuerpo o
extremidades en 30 min

< 2 movimientos del cuerpo o
extremidades en 30 min
Tono 1 o ms episodios de extensin con
regreso a la flexin, tronco o
extremidades
Extensin lenta con regreso
parcial a la flexin
RBNE 2 o ms episodios de > 15 lpm y > 15
seg asociados a MF en 20 min
1 episodio de aceleracin o
aceleraciones de <15 lpm en 20
min
Lquido
amnitico
1 o ms bolsillos de > 2 cm en el eje
vertical

Ningn bolsillo o el mejor bolsillo
< 2 cm en el eje vertical

Interpretacin del PBF

Resultado PBF Interpretacin
10/10 Normal
8/10 con LA normal Normal
8/8 (no se efectu RBNE) Normal
8/10 con OHA Equvoco
6/10 con LA normal Equvoco
6/10 con OHA Anormal
4/10 con LA normal Anormal
4/10 con OHA Anormal
2/10 Anormal
0/10 Anormal

Como se observa en la siguiente tabla, existe una relacin entre el puntaje del PBF, el
riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo de muerte fetal in tero (mortalidad fetal
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tarda expresada x 1.000 RN x semana). El conocimiento de estos riesgos, asociado a los
riesgo de la prematurez, permite adoptar una conducta segn el resultado del PBF.

Conducta Clnica segn Resultado del PBF

Puntaje
Interpretac
in
Riesgo
Hipoxemia
/Acidemia
Riesgo MFT
x
1.000/sem
Manejo
PBF Normal
10/10
Oxigenacin
tisular
normal
0 % 0.565 Conservador
8/10 LA normal
Oxigenacin
tisular
normal
0 % 0.565 Conservador
8/8
Oxigenacin
tisular
normal
0 % 0.565 Conservador
PBF Equvoco
8/10 con OHA
Hipoxemia
crnica
compensada
5 % 20-20
Parto si > 37 sem
Evaluar si < 37 sem
6/10 LA normal
Posible
hipoxemia
aguda
? % 50
Parto si > 37 sem
Si < 37 sem repetir en 24 h, si
persiste igual, manejar como
PBF Anormal
PBF Anormal
6/10 con OHA
Hipoxemia
crnica +
posible
hipoxemia
aguda
> 10% > 50
Parto si > 37 sem
Si 32-37 sem doppler.
Si < 32 sem PBF diario
4/10 LA normal
Muy posible
hipoxemia
aguda
36 % 115
4/10 con OHA
Muy posible
hipoxemia
crnica +
aguda
> 36 % > 115
Promover el parto si el feto es
viable (> 24 sem)
2/10 LA normal
Certeza de
hipoxemia
aguda
73 % 220
0/10
Hipoxemia
grave
100 % 350

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D. Velocimetra Doppler Fetal

Efecto Doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un receptor fijo, en
relacin a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al
ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer la velocidad del movimiento de un objeto.

El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una
columna de partculas sanguneas en movimiento, ser dispersado y reflejado con una
frecuencia diferente a la emitida. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se
llama frecuencia Doppler (Fd). Si se conoce el ngulo de insonacin (el ngulo entre el
sonido emitido y el objeto en movimiento, en este caso los glbulos rojos), es posible
calcular la velocidad del objeto en movimiento (en este caso la sangre en un vaso
sanguneo).

En el uso obsttrico del doppler, habitualmente desconocemos el ngulo de insonacin, de
modo que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para aliviar este problema, lo
que se hace es observar la curva de velocidad de flujo durante el sstole y el distole. Si en
el territorio distal a la arteria analizada la
resistencia aumenta, la velocidad durante el
sstole aumenta, mientras que la velocidad
durante el distole disminuye, aumentando la
diferencia de velocidad entre el sstole y el
distole.

Para cuantificar esta forma de la onda de
velocidad de flujo se usan ndices que miden,
de diferentes formas la relacin sstole distole.
Si el ndice aumenta es porque la diferencia en
entre la velocidad sistlica y diastlica
aumenta, y ello es consecuencia de un
aumento de la resistencia hacia distal. Por el
contrario, si los ndices disminuyen es porque
la resistencia hacia distal disminuye. En la
figura se observan los tres ndices usados para
estimar la resistencia en base a las relaciones
entre la velocidad de flujo sistlica y diastlica.

Doppler color es el sistema computacional incorporado a la mquina de ultrasonido. Este
asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y direccin del flujo sanguneo. Por
convencin, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para
aquel que se aleja.

La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja
resistencia. Esta caracterstica hace que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo
Doppler reconocibles y especficas.

a. Doppler Arteria Umbilical: evala el flujo por la arteria umbilical, bombeada por el
feto, y por lo tanto estima la resistencia placentaria. Normalmente el territorio placentario
es de baja resistencia, de modo que la velocidad de flujo en sstole y en distole no son tan
diferentes. En casos de insuficiencia placentaria, por una formacin defectuosa de la
placenta, la resistencia aumenta, lo que se ver reflejado por aumento de los ndices en el
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doppler. Si el problema
se agrava, llega un
momento tal en que la
resistencia placentaria
aumentada impide el
flujo de sangre durante
el distole (Flujo
Diastlico Ausente:
FDA) o incluso ocasiona
que durante el distole la
sangre refluya desde la
placenta hacia el feto
(Flujo Diastlico
Reverso: FDR). Ambos,
FDA y FDR, son
situaciones graves,
predictoras de un alto
riesgo de hipoxia fetal y
de una elevada
probabilidad de muerte
dentro de los prximos
siete das.

El doppler de arteria umbilical es el mejor modo de vigilar el bienestar fetal en el contexto
de fetos con restriccin de crecimiento. Hoy en da se estima que una vez efectuado el
diagnstico de restriccin de crecimiento (feto creciendo bajo el percentil 10 para la edad
gestacional), es indispensable efectuar un doppler de arteria umbilical. Si el doppler es
normal (ndices normales), lo ms probables es que el feto est sano, es decir que se trata
de una RCF constitucional (PEG). Si los ndices estn aumentados, sugiere una insuficiencia
placentaria como causa de la RCF, es decir se trata de una verdadera RCF y el manejo debe
ser cuidadoso. Finalmente si se demuestra FDA o FDR, se estima que el feto est en
situacin de hipoxia y riesgo de muerte o dao, si la edad gestacional es mayor a 32
semanas, se proceder a la interrupcin del embarazo.


b. Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de
flujo en la arteria cerebral media es diferente de la arteria umbilical,
pues lo normal es que haya una gran diferencia entre la velocidad de
flujo en sstole comparado con distole. En situaciones de hipoxia
fetal, como un mecanismo compensatorio, el territorio irrigado por la
arteria cerebral media se dilata, lo que se evidenciar en el doppler
como una disminucin de la resistencia hacia distal, es decir
disminucin de los ndices de resistencia.



83

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c. Doppler Territorio Venoso: ducto venoso. Se altera cuando exista insuficiencia
cardiaca. Durante el sstole la sangre se devuelve al territorio venoso, lo que se observa
como flujo retrgrado.


d. Doppler Arterias Uterinas: permite
evaluar el flujo de sangre materna hacia la
placenta. Este es normalmente un territorio de
baja resistencia, y por lo tanto con poca
diferencia en la velocidad de flujo en sstole y
distole. Si la placentacin es defectuosa, el
doppler demostrar aumento de los ndices, es
decir aumento de la resistencia en las arterias
uterinas. La demostracin de elevada
resistencia en la arteria uterina se considera un
marcador de riesgo para el desarrollo de
preeclampsia y RCF. Un signo caracterstico del
aumento de resistencia en arterias uterinas es
la escotadura diastlica, una especia de
muesca visible al inicio del distole, originada
por la alta resistencia al flujo por la arteria
uterina.





III. Polihidroamnios (PHA)

Corresponde al aumento del lquido amnitico. Se define como ms de 2000 ml de lquido
amnitico. Su frecuencia en el embarazo de trmino es de 0.3-0.7%. Es imposible medir el
lquido amnitico con precisin absoluta. El diagnstico se realiza principalmente por
sospecha clnica (altura uterina ms grande de lo esperado y peloteo fetal en las
maniobras de Leopold) y por evauacin ecogrfica subjetiva (el ecografista encuentra
mucho lquido en un barrido general) u objetiva (medicin de bolsillos de lquido).
La ecografa permite reconocer si existe PHA cuando el ndice de lquido amnitico (ILA) es
mayor de ciertos criterios. Para calcular el ILA, se divide el abdomen materno en 4
cuadrantes, se pone el transductor perpendicular al abdomen materno en el lugar del
cuadrante que presente el bolsillo mayor y se mide la profundidad del bolsillo de LA (se
mide en el eje vertical) en cada cuadrante. Se suman las mediciones de los cuatro
cuadrante, lo que constituye el ndice de lquido amnitico (ILA).
El PHA se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, por sobre-distencin uterina; adems
se sabe que el riesgo de malformaciones fetales asociadas es cercano al 15% (cuando tiene
un bolsillo nico >15 cm). Por otro lado la mortalidad del feto con PHA aumenta 7 veces
comparado con fetos sin PHA. El PHA no es una enfermedad, sino una manifestacin de una
enfermedad del feto, y de esta enfermedad es que deriva el mayor riesgo perinatal.


Criterios para el diagnstico de PHA:
- ILA >20 cm
- Un bolsillo nico >8 cm

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Causas de PHA
Maternas
o Isoinmunizacin
o Diabetes Mellitus: primera causa por madre hiplerglicmica y feto hiperglicmico
que tiene poliuria secundaria. El feto adems tiene un crecimiento sobre lo
normal (sobre p90). Se puede manejar con un buen control metablico*
Ovulares/placentarias
o Corioangioma placentario (tumor)
o Placenta circunvallata
Fetales
o Embarazo mltiple
o Malformaciones (no permiten que trague lquido)*
o Gastrointestinales (atresia esofgica, estenosis hipertrfica pilrica que no
permite drenaje del lquido amnitico)
o SNC: el feto deglute menos
o Genticas
o Insuficiencia cardiaca
o Anemia fetal
o Infecciones (importante detectarlas porque son tratables, principalmente TORCH)
*Corresponden a las causas ms frecuentes: primero diabetes y segundo las
malformaciones.




IV. Oligohidroamnios (OHA)

Es ms frecuente que el PHA. Corresponde a una reduccin en la cantidad de lquido
amnitico. Su incidencia en embarazos de trmino es de 1-6%. El diagnstico se basa
principalmente en la sospecha clnica (altura uterina menor a lo esperado o palpacin fcil
de las partes fetales), y a la ecografa con ILA <8 cm o ausencia de un bolsillo >2 cm (este
criterio es el ms utilizado, tambin se llama OHA absoluto). Un feto que es considerado con
OHA por medicin del ILA y no por el criterio del bolsillo nico es menos grave, siempre que
tenga por lo menos un bolsillo de ms de 2 cm.

El riesgo perinatal del OHA depende de su causa:
OHA del 2 trimestre, casi 100% mortal. Cuando se rompen prematuramente las
membranas en el segundo trimestre, se desarrolla de un sndrome de OHA. Este
corresponde a la presencia de hipoplasia pulmonar (el desarrollo pulmonar depende del
lquido), deformidades ortopdicas, fascie de Potter y restriccin del crecimiento fetal. Si
un feto tiene OHA por agenesia renal, su muerta est determinada principalmente por la
hipoplasia pulmonar, ya que al existir una malformacin renal, existe menor produccin
de lquido amnitico y no permite el desarrollo normal de los pulmones.
OHA del 3 trimestre, habitualmente en el contexto de restriccin de crecimiento e
insuficiencia placentaria. Existe mayor riesgo de hipoxia fetal durante el trabajo de
parto, alterando la monitorizacin fetal. En embarazos con deteccin del OHA durante el
tercer trimestre, la mortalidad perinatal aumenta 13-40 veces respecto del riesgo de
fetos sin OHA (8/1.000 RN vivos).

Criterios para el diagnstico de OHA:
- ILA <8 cm
- Ningn bolsillo de ms de 2 cm

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Causas de OHA
OHA de 2do Trimestre (< 20 semanas)
o Agenesia renal *
o Obstruccin va urinaria *
o Otras malformaciones
o Rotura prematura de membrana (raro)
*causas que siempre hay que considerar
OHA de 3er Trimestre
o Insuficiencia placentaria (la placenta no funciona bien y existe asociacin a
restriccin del crecimiento intrauterino)*
o Rotura prematura de membrana (RPM) *
o Uso de AINES
o Malformaciones (raro)(si el diagnstico no se hizo anteriormente)
*causas ms frecuente



Resumen de aspectos ms importantes

Embarazo de alto riesgo es el que cursa en presencia de factores de riesgos maternos o
fetales. Corresponde a 10-20% de los embarazos y en su conjunto contribuyen al 80% de la
morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Los factores de riesgo pueden ser maternos o
fetales. Entre los factores de riesgo fetales se encuentran: anomalas del cordn y placenta,
patologa del lquido amnitico y los marcadores de riesgo de aneuploida.
La monitorizacin materna de movimientos fetales es una interpretacin subjetiva til en la
sospecha de alteraciones de la unidad feto placentaria. Si est alterada, debemos solicitar
otra prueba ms especfica. El RBNE evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal
en relacin a los movimientos: registro reactivo. El TTC analiza la respuesta de la FCF en
relacin a las contracciones, si presenta desaceleraciones tardas, se diagnostica hipoxia
fetal y el embarazo debe ser interrumpido.
El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales, entregando un puntaje
de 0-10. PBF mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4 son altamente
sugerentes de hipoxia fetal, indicando la interrupcin del embarazo, independiente de la
edad gestacional. El doppler permite estimar la resistencia en el territorio distal al vaso
estudiado. El territorio ms evaluado es el doppler de arteria umbilical, si el flujo en distole
es ausente (FDA) o reverso (FDR) es demostrativo de una grave alteracin de la resistencia
placentaria, en este caso, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar la
interrupcin del embarazo.
PHA es el aumento del lquido amnitico, se diagnostica por un ILA > 8 cm o un bolsillo
nico de ms de 20 cm. El OHA es la reduccin del lquido amnitico, se diagnostica por ILA
<8 cm o la ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a 2 cm.




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Captulo 13.
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Durante el Trabajo de Parto, todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran
en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de
sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el paso de oxgeno hacia el feto
disminuye. Los fetos sanos estn preparados para soportar estos episodios repetidos de
reduccin de la oxigenacin (las contracciones), pero algunos de ellos (especialmente los
fetos prematuros o con restriccin de crecimiento) no tolerarn esta situacin y
desarrollarn hipoxemia y acidemia, y potencialmente dao neurolgico.

El objetivo de monitorizar a los fetos durante el trabajo de parto es detectar precozmente a
aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia para intervenir de modo oportuno y evitar
el dao. La monitorizacin fetal consiste en evaluar los cambios de la frecuencia cardaca
fetal en relacin a las contracciones uterinas. En respuesta a la hipoxia, los fetos presentan
disminucin de la frecuencia cardaca, desaceleraciones, durante las contracciones uterinas.

Existen dos modos de monitorizacin fetal durante el trabajo de parto.

I. Auscultacin intermitente

Se deben auscultar los latidos mediante el estetoscopio de Pinnard durante un minuto
despus de una contraccin uterina; la auscultacin se repite cada 15 minutos durante la
fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la fase de expulsivo
o Auscultacin normal entre 110 -160 latidos
o Auscultacin anormal
Basal 110
Basal 160
Desaceleraciones

II. Monitorizacin electrnica fetal intraparto (MEFI)

Corresponde a un monitoreo electrnico y un registro continuo de la frecuencia cardiaca
fetal (lnea superior) y contractilidad uterina (lnea inferior) en un papel (cada par de
cuadrados pequeos es un cm en el horizontal). El MEFI Se introdujo en 1960 y su uso ha
ido en aumento; en 1985 un 45% y en 2002 un 85% de los partos era monitorizado por
este mtodo, en EEUU, probablemente
en nuestros das, prcticamente todos
los partos son monitorizados de este
modo.

Una revisin sistemtica de la Cochrane
(2006) evalu la utilidad clnica del
MEFI. Segn esta revisin se compar
la eficacia y seguridad del monitoreo
continuo vs la auscultacin intermitente
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para monitorizar el bienestar fetal durante el trabajo de parto. Se revisaron 12 estudios, 2
de buena calidad, con ms de 37.000 mujeres (embarazos de alto y bajo riesgo). Se
demostr que el uso MEFI se relaciona con un aumentaba la tasa de cesreas y de parto
instrumental (frceps), sin lograr una reduccin en la mortalidad perinatal ni en la tasa de
secuelas neurolgicas. El nico resultado perinatal que ha demostrado mejora con el uso
del MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo neonatal (reduccin en 50%).


Decisin de uso del MEFI

Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo (materno o fetal), con embarazos de
trmino, y trabajo de parto en evolucin espontnea, pueden ser monitorizadas de modo
seguro con la auscultacin intermitente. Por el contrario, aquellas embarazadas con factores
de riesgo, o que requieren manejo activo del trabajo de parto, deben ser monitorizadas con
el MEFI. Como se observa en la figura, si la auscultacin intermitente muestra alteraciones,
el resto del trabajo de parto se debe monitorizar con MEFI.






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Anlisis del MEFI

El MEFI, al igual que sucede con electrocardiograma, es una prueba diagnstica, el trazado
debe ser descrito, analizado e interpretado (conclusin), lo que motivar un cambio en el
manejo clnico de la paciente.

Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuanta al momento de
hacer el anlisis.
El anlisis es visual
Se puede usar un electrodo ceflico o doppler externo. Ambos tiene igual utilidad.
La dinmica uterina y frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas.
La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica
Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un momento
dado sirve para predecir el esto de oxigenacin actual del feto, pero esto puede
cambiar en el perodo siguiente (mejorar o empeorar).

El anlisis del MEFI requiere tres pasos:
A. Descripcin de cinco parmetros del MEFI
B. Anlisis del estado de cada uno de estos cinco parmetros como:
a. Tranquilizador (parmetro en rango normal)
b. No tranquilizador (alteracin leve de los parmetros)
c. Patolgico o Anormal (alteracin franca de un parmetro)
C. Obtener una conclusin: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos
a. Terminologa de uso actual
i. Normal o Bienestar Fetal
ii. Sospechoso
iii. Patolgico
b. Nueva terminologa (uso inicial pero en progresin)
i. Categora I
ii. Categora II
iii. Categora III


DESCRIPCIN DE CINCO PARMETROS DEL MEFI

1. Contracciones uterinas (recordar que el papel
va a un centmetro por minuto)
Nmero de contracciones uterinas en periodo de 10
minutos. Se debe observar el comportamiento por
30 minutos.
Normal: 4-5 contracciones uterinas/10 min
Alterado:
o Taquisistola: > 5 CU/ 10 minutos
o Hipodinamia: < 3 CU/10 minutoss

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2. Frecuencia basal
Corresponde al promedio de la FCF cuando es estable, excluyendo las aceleraciones y
desaceleraciones. Se determina
considerando un periodo de 5 a 10
minutos.
Tranquilizador: 110-160 lpm
No tranquilizador:
o 100-109 lpm
o 160-179 lpm
Anormal:
o Bradicardia: < 100 lpm
o Taquicardia: > 180 lpm





3. Variabilidad de la frecuencia basal
Corresponde a fluctuaciones menores de la basal. Se mide estimando la diferencia en
latidos promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuacin en un minuto de
trazado.
Tranquilizador: Moderada (normal): 5-25 lpm
No tranquilizador: Mnima (< a 5 lpm) o Ausente por 45- 90 minutos
Anormal: Mnima (< a 5 lpm) o Ausente > 90 minutos




4. Aceleraciones
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Corresponde a aumentos transitorios de la FCB iguales o mayores a 15 lpm que duran
15 segundos o ms. Su presencia es indicador de normalidad, es decir bienestar fetal.
Su ausencia carece de significado el resto de los parmetros son normales.





5. Presencia de desaceleraciones
Corresponden a episodios transitorios de disminucin de la FCB iguales o mayores a 15
lpm que duran 15 o ms segundos. Su presencia SIEMPRE es indicador de anormalidad,
es decir riesgo mayor de hipoxia. El MEFI debe observarse durante 30 minutos para
descubrir cual es el patrn predominante de desaceleraciones (aquel que se presenta en
ms del 50% de las contracciones)

Las desaceleraciones se clasifican en:
a. Peridicas: son aquellas de tipo uniforme, repetidas, es decir cada desaceleracin
tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en:
a.1. Precoces
a.2. Tardas
b. Variables: son desaceleraciones de forma variable, es decir, cada desaceleracin
tiene una forma distinta a las siguientes. Se clasifican en:
b.1. Simples
b.2. Complejas

a.1 Desaceleraciones Peridicas Precoces: desaceleraciones uniformes, repetidas,
peridicas que comienzan y terminan con la contraccin

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a.2 Desaceleraciones Peridicas Tardas: desaceleraciones uniformes, repetidas,
desfasadas respecto a la contraccin. Es decir entre el acm de la contraccin y el nadir de
la desaceleracin existe una diferencia (decalaje) > 15 segundos.



b.1 Desaceleraciones Variables Simples: son desaceleraciones variables en su forma
y relacin con las contracciones, se caracterizan por un descenso y recuperacin rpida de
la FCB. Tpicamente presentan un fenmeno aceleratorio antes y despus de la
desaceleracin.



b.2. Desaceleraciones Variables Complejas: son desaceleraciones variables que
cumplen uno o ms de los siguientes criterios:
Duracin ms de 60 segundos
Descenso a menos de 60 lpm
Disminucin de ms de 60 lpm desde la FCB


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Desaceleracin prolongada: desaceleracin que se prolonga por ms de 2 minutos y menos
de 10 minutos.



Bradicardia mantenida: desaceleracin que se prolonga por ms de 10 minutos



Anlisis de las Desaceleraciones:

1. Tranquilizador: ausencia de desaceleraciones
2. No tranquilizador:
a. Precoces
b. Variables simples
c. Desaceleracin prolongada que dura menos 3 minutos
3. Anormal
a. Tardas
b. Variables complejas
c. Desaceleracin prolongada que dura ms de 3 minutos
d. Bradicardia mantenida
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ANLISIS DE LOS PARMETROS DEL MEFI

Basal Variabilidad Desaceleraciones Aceleraciones
Tranquilizador 110-160 > 5 Ausentes Presentes
No
Tranquilizador
100-109 < 5 por
menos de 90
minutos
Precoces
Variables Simples
161-179 Prolongada < 3 min
Anormal < 100 < 5 por ms
de 90 minutos
Variables Complejas
Tardas
Prolongada > 3 min
> 180
Patrn sinusoidal
(sugerente anemis)



CLASIFICACIN DEL MEFI

Una vez descritos los cinco parmetros del MEFI, y analizados estos respecto de su
normalidad, es necesario obtener una conclusin respecto del trazado, lo que equivale a
clasificar al MEFI en una de tres categoras.

Existen varias terminologas para clasificar a los MEFI. A continuacin indicaremos las de
uso ms frecuente en Chile.

I. Clasificacin RCOG:

Fue propuesta en el ao 2003 por el Colegio Britnico de Obstetricia y Ginecologa, y es la
que se usa hasta nuestros das en la mayora de los Hospitales de Chile, incluyendo el
Hospital Clnico UC.

Segn el anlisis de los parmetros, el MEFI se clasifica en:

Clasificacin RCOG del MEFI
Normal o
Bienestar
Los 4 parmetros del MEFI se encuentran en rango tranquilizador
Sospechoso

Uno de los parmetros del MEFI se encuentra en rango no tranquilizador
Patolgico
u Ominoso
Dos o ms de los parmetros se encuentran en rango no tranquilizador
Un parmetro se encuentra en rango anormal.
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Se ha demostrado que si el MEFI es Normal, el riesgo de hipoxemia fetal es 0%; cuando el
MEFI es Sospechoso, existe 10% de riesgo de hipoxemia, el que se eleva a 30% en el caso
del MEFI Patolgico u Ominoso.

II. Clasificacin NICHD ACOG SMMF

En el ao 2008, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de EEUU
(NICHD), en asociacin con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) y la
Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMMF) efectuaron un Workshop y crearon una nueva
clasificacin del MEFI. Esta nueva clasificacin se est incorporando a la prctica clnica
habitual en Chile, y se impondr en los prximos aos por su mayor simpleza.
Clasificacin NICHD ACOG SMMF del MEFI
Categora I
Cuatro parmetros en rango tranquilizador
Presencia de desaceleraciones precoces
Categora II Todos los dems
Categora III
Variabilidad Ausente ms uno de los siguientes:
Desaceleraciones tardas
Desaceleraciones variables
Bradicardia
Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)



SIGNIFICADO DEL MEFI ALTERADO: Estado Fetal No Tranquilizador

El manejo del MEFI alterado (Sospechoso-Patolgico, o Categora II-III) no consiste en la
interrupcin del embarazo por la va ms expedita, sino que en un correcto esquema de
evaluacin y aplicacin de medidas que pueden colaborar a normalizar el MEFI; a este
conjunto de medidas se les llama: Maniobras de Reanimacin Intrauterina, y apuntan a
mejorar el transporte de oxgeno hacia el feto.

Por aos, el MEFI alterado, especialmente en presencia de meconio, condujo al diagnstico
de Sufrimiento Fetal Agudo. Esta diagnstico ha sido desechado, pues es poco preciso
(no existe consenso en cuando usarlo), y tiene baja capacidad predictora (la gran mayora
de las veces que se formulaba el diagnstico de SFA, el feto se encontraba con oxigenacin
normal).

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Como se indic antes, un MEFI alterado no hace el diagnstico de hipoxemia fetal, sino que
indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-30% %), por esto se sugiere que, ante la
presencia de un MEFI alterado, debe formularse el diagnstico de Estado Fetal no
Tranquilizador.



MANEJO DEL MEFI ALTERADO

1. Diagnstico de la causa de alteracin del MEFI
a. Tacto vaginal: con esto se puede encontrar la causa del problema (ej. Prolapso
de cordn umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de la dilatacin
cervical)
b. Vigilancia de la dinmica uterina: la taquisistola produce alteraciones del MEFI
secundarias a reduccin de la oxigenacin fetal
c. Vigilancia de la hemodinmica materna: la hipotensin materna reduce el flujo
sanguneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal.

2. Maniobras de Reanimacin intrauterina
a. Corregir hipotensin
i. SRL o Fisiolgico, aporte rpido por va perifrica
b. Lateralizacin materna: mejora el flujo sanguneo al tero, puede ser a izquierda
o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro lado.
c. Oxigenacin
i. Mascarilla: O
2
10L /min
ii. Administrar por 10- 30 min, la hiperoxigenacin prolongada puede ser
deletrea.
d. Suspender ocitocina
e. Tocolisis de emergencia, para reducir las contracciones uterinas
i. Nitroglicerina en bolos de 100 ug. Puede administrarse hasta 400 ug en
un episodio de alteracin del MEFI.

3. Vigilar evolucin del MEFI: 30 minutos
a. Normalizacin MEFI (bienestar fetal)
i. Continuar trabajo de parto
ii. Reiniciar la aceleracin ocitcica
b. MEFI persiste sospechoso o patolgico
i. Interrupcin del embarazo por va ms expedita (vaginal, frceps o
cesrea)

4. En el caso de una bradicardia mantenida, no es posible una espera prolongada, y debe
procederse a la interrupcin del embarazo antes de 10 minutos de bradicardia (periodo
que mantiene al feto sin alteracin de sus gases arteriales)



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Resumen de aspectos ms importantes

El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto, esto es posible
mediante auscultacin intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica continua
fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante descripcin de sus cinco
parmetros (contracciones uterinas y cuatro parmetros del MEFI), cada uno de los
parmetros analizados (tranquilizador, no tranquilizador o anormal) y en base a ello
clasificar el MEFI en una de tres categoras: normal (bienestar) sospechoso patolgico
(ominoso). Hoy en da se sugiere clasificar en categora I, II o III.
Si el MEFI est alterado, se debe intentar diagnosticar la causa de la alteracin e
implementar maniobras de reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin intrauterina
el MEFI mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no
mejora, debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va ms expedita.


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Captulo 14.
EXTRACCIN FETAL CON FRCEPS

Se denomina parto vaginal asistido a la asistencia mecnica a la expulsin de la cabeza en
el parto vaginal. Existe tres instrumentos para este fin:
o Frceps
o Vacuum
o Esptulas

Indicacin de Parto Vaginal Asistido

Se asistir el parto vaginal con frceps, cuando el parto espontneo no es posible o se
asocia a mayor riesgo fetal o materno. Las indicaciones habituales son:

1. Expulsivo detenido:
La presentacin est en espinas +2 , en directa (Occipito-pbica), pero el pujo no
es efectivo en lograr la expulsin del feto.
2. Estado fetal no tranquilizador:
Bradicardia del expulsivo
Prolapso de cordn
3. Condicin materna:
Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el pujo
puede agravar su insuficiencia respiratoria.
Aunque discutible existe ciertas patologas neurolgicas (aneurisma cerebral) u
oftalmolgicas (miopa severa), en que el pujo excesivo no es aconsejable.

Clasificacin Parto Vaginal Asistido

Tipo Caractersticas
Salida Presentacin en espinas +4
1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios.
2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP
3. Rotacin es menor a 45 grados.
Bajo Presentacin en espinas +3
1. Rotacin menor a 45 grados
2. Rotacin mayor a 45 grados
Medio Presentacin en espinas 0-+2
Hoy est proscrito, NO DEBE HACERSE FRCEPS en esta situacin
Alto Presentacin alta sobre el nivel de las espinas
Hoy est proscrito, NO DEBE HACERSE FRCEPS en esta situacin

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I. Frceps

Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal
del parto, en el periodo del expulsivo.

Funciones:
Prensin (tomar la cabeza fetal)
Traccin del feto
Rotacin, llevar la variedad de
posicin a occpito pbica.

Descripcin: formado por 2 ramas
entrecruzadas y articuladas. Cada rama
tiene tres partes:
o Hojas o cucharadas:
o Curvatura ceflica: se adapta a la cabeza fetal
o Curvatura plvica, simula el canal del parto.
o Zona intermedia: pedculo o tallo; articulacin (fija, deslizable)
o Mango: de donde se toman las ramas

Existe varios tipo de frceps, segn sean
las tres partes de cada uno. Se describen
diferentes utilidades para cada uno de
ellos. En Chile se usan con ms
frecuencia el Frceps de Kielland y el
Simpson. El Kielland permite la
maniobra de rotacin, y tiene una
curvatura ceflica es ms grande. El
Simpson solo sirve para prensin y
traccin.




Condiciones para efectuar un Frceps

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El frceps es un instrumento que debe ser usado slo por un obstetra entrenado, nunca por
un mdico general. Para usarlo deben cumplirse las siguientes condiciones:
o Presentacin ceflica
o Dilatacin completa
o Membranas rotas
o Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada)
o Proporcionalidad cfalo-plvica
o Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la cabeza
fetal en posicin parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas, importante
saber con certeza la variedad de posicin. Si se equivoca, y la rama queda sobre la
cara fetal, pueden producirse lesiones como estallido ocular o fractura nasal, entre
otros problemas.
o Anestesia adecuada
o Episiotoma
o Recto y vejiga vaca
o Operador entrenado

Tcnica De Uso Del Frceps: Circonduccin en espiral

1. La paciente se encuentra en posicin de litotoma, la aseptizacin del rea y la
instalacin de los campos quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el feto
est en espinas +2, y en posicin occpito-pbica.
2. Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman.
Habitualmente se pone primero la rama izquierda y luego la derecha. Al introducir la
rama izquierda, esta gira hasta quedar al costado izquierdo de la paciente, y viceversa.
3. Se pone la rama en posicin vertical, tomada desde el mango con la mano izquierda, la
mano derecha se introduce parcialmente en la vagina y se apoya la hoja sobre la cabeza
fetal. Con un movimiento de circonduccin en espiral, el mango gira desde la posicin
vertical, en sentido anti-horario, el punto de apoyo es en la mano ubicada en el introito
vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja gire, introducindose en la vagina,
hasta la posicin correcta en toma parieto malar. Luego se introduce la rama derecha
de un modo similar, es decir tomada desde el mango con la mano derecha, girando en
sentido horario. Una vez que se han introducido ambas ramas, se articulan en la zona
intermedia.


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4. Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma.
5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del canal
vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el canal del
parto, se llevan las ramas hacia arriba hasta la horizontal
6. Cuando la cabeza est saliendo, se desarma el frceps y se completa la atencin del
parto.



Complicaciones del frceps

El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto. Tiene ms riesgo de dao en el
canal vaginal que en la cara fetal. Se sealan como frecuentes las siguientes
complicaciones:

Maternas
o Desgarros del canal del parto
Fetales
o Magulladuras
o Cfalo hematoma (sub-peristico)
o Fractura de crneo
o Parlisis facial

II. Esptulas

Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por su polo
ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del frceps su nica
funcin es prensin, no traccin ni rotacin.
Al ser una esptula no frenestrada no hace dao en ningn sitio de la cabeza fetal. La otra
diferencia es que las ramas van paralelas entre s, no articuladas. En Chile el nico Hospital
que las usa es el Hospital Tisn.
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Descripcin:
o Hojas o cucharadas: curvatura ceflica;
curvatura plvica
o Zona intermedia: pedculo o tallo; Sin
articulacin
o Mango



Beneficios y problemas de las Esptulas
o Beneficios:
o Menos riesgo de dao fetal
o Cucharilla no frenestada
o Menos efecto de prensa sobre la cabeza fetal
o No requiere toma parieto-malar. Se pone en cualquier posicin
o Problemas:
o No permite traccin
o No permite rotacin (cabeza rota dentro de las esptulas)


III. Vacuum obsttrico

Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal
del parto, en el periodo expulsivo. En Chile por razones histricas, el vacuum nunca ha
existido.

Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera mejor que el frceps en
trminos de riesgo materno. Lo nico que aumenta es el riesgo de cfalo- hematoma fetal.
Pero si uno evala los costos
versus los beneficios, sabiendo
todos los riesgos que tiene el
uso de frceps en el canal
vaginal materno, es mejor el
uso del vacuum.

Funciones
o Succin por vaco
sopapo
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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.

Descripcin: formado por
o Copa flexible
o Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace
o Mango
o Sistema de vaco

Beneficios y problemas del Vacuum
o Beneficios
o Menos riesgo de dao materno
o No requiere conocer variedad de posicin
o Problemas
o Riesgo de cfalo-hematoma: no usarlo en prematuros ya que en ellos el riesgo de
cfalo hematoma es mucho mayor.


Resumen de aspectos ms importantes

Parto vaginal asistido es la maniobra empleada para abreviar el expulsivo, lo que es
necesario si el pujo materno no es efectivo, o se detecta un estado fetal no tranquilizador
(bradicardia durante el expulsivo). El instrumento ms utilizado es el frceps, el cual
mediante toma parieto-malar permite la extraccin del feto. El frceps solo debe usarse si la
presentacin est en espinas > +2, y siempre por un gineclogo obstetra bien entrenado. El
principal riesgo del frceps son las lesiones del canal vaginal, tambin existe riesgo de dao
por traumatismo fetal. Para el parto vaginal asistido tambin es posible el uso de las
esptulas o el vacuum.


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Captulo 15.
OPERACIN CESREA

Definicin
Extraccin del feto, placenta y membranas a travs de una incisin en la pared abdominal y
uterina.

Epidemiologa
Frecuencia creciente: 2010 es 4 veces ms frecuente que en 1970. Los peores ndices
mundiales de cesrea se dan en Chile: 40%. En los pases ms pobres la tasa de cesrea es
muy baja, principalmente porque se realizan slo frente a riesgo de muerte materna.

















Causas del incremento:
Cesrea anterior
Gestaciones mltiples (aumento de la infertilidad y nuevas tcnicas de reproduccin
asistida)
Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de estado
fetal no tranquilizador
Menor experiencia de los obstetras: principalmente para el uso de frceps
Problemas mdicos legales: los obstetras son los profesionales mdicos ms
demandados. La mayora de las demandas se relacionan con el parto
Expectativas de los padres: principal causa de las demandas
Sistema de salud: parto programado. Principal causa de cesrea en Chile













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Problema en Chile
Ao 1994
Prevalencia nacional de cesreas: 37,2%
Prevalencia de cesreas en el sector privado: 59%
Prevalencia de cesreas en el sector pblico: 28,8%

Ao 2000
Prevalencia de cesreas en diferentes clnicas privadas: 57-83%
Prevalencia de cesreas en servicios pblicos y universitarios: 27- 28%
Cesreas electivas obstetras privados: 30-68%
Cesreas electivas en obstetras pblicos: 12-14%




Causas del problema
El 77,8 % de las mujeres prefieren parto vaginal; no existe diferencia entre la preferencia
de cesreas entre el sector pblico y el sector privado: 11% v/s 8%. Se estima que la
preferencia de las mujeres no es la causa del aumento de la tasa de cesreas.
El problema es el modelo de atencin: programar la vida y el trabajo del obstetra. Chile es
uno de los pocos pases en que el embarazo y el parto es atendido por el mismo doctor. En
la mayora de los pases el parto es atendido por los mdicos de turno.
En el sistema privado, existe el concepto de programar el parto, dirigindolo a das y
horarios hbiles, esto es, inducir el parto en una fecha determinada. El problema es que la
induccin programada en pacientes con malas condiciones cervicales (por ejemplo, en
primigestas sanas antes de las 40-41 semanas), reduce significativamente la probabilidad
de lograr un parto vaginal si se lo compara con el inicio espontneo del trabajo de parto
(probabilidad de parto vaginal: 60% induccin vs. 92% inicio espontneo trabajo de parto).
Por otro lado, FONASA a travs del sistema PAD (Pago Asociado a Diagnstico, un programa
creado para descomprimir el sistema pblico) permite que las pacientes beneficiarias del
sistema pblico puedan acceder a una atencin en el sistema privado. Esto hizo que por un
monto fijo aportado como copago, las pacientes del sistema pblico pudieran atender su
parto en sistema privado. El problema fue que en este grupo de mujeres se observ un
claro aumento en la tasa de cesrea.

El parto vaginal tiene menos riesgos (de morbilidad y mortalidad) para la madre y el feto.
De modo que, en la medida de lo posible, debe privilegiarse el parto vaginal. Casi todas las
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muertes maternas en chile son en mujeres cuyo embarazo se resolvi por cesrea. Pero
como el nmero de muertes no es muy grande, en general no se le da mucha importancia a
este problema asociado a la resolucin quirrgica del parto, debido a una visin de corto
plazo de los mdicos y pacientes.


Indicaciones de Cesrea
La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto vaginal no es
posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la madre.

Indicaciones frecuentes:
Cesrea repetida
Desproporcin cfalo/plvica: prueba de parto fracasada
Distocia de presentacin o posicin: presentacin podlica, transversa
Estado fetal no tranquilizador: riesgo mayor de hipoxia
Otras: maternas, fetales y ovulares

Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas
Indicaciones absolutas son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben ser resueltas
por cesrea (no hay nacimiento sin no se opera)
1. Placenta previa oclusiva total
2. Presentacin transversa con feto vivo en el trabajo de parto
3. Madre muerta con feto vivo (PCR)
4. Siameses

Indicaciones relativas son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas
circunstancias sern resueltas por cesrea. Las indicaciones relativas se originan en
situaciones maternas (ej. Crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. registro
con desaceleraciones frecuentes) u ovulares (placenta, cordn).

Preparacin preoperatoria
Se requiere:
Consentimiento informado por escrito. Con el fin que autorice el procedimiento
asumiendo los riesgos propios de la ciruga.
Va venosa, hidratacin pre-anestsica (anestesia raqudea produce hipotensin en la
mayora de los casos), antibiticos profilcticos: cefazolina 1 gr ev
Anestesia raqudea.
Instalacin de catter vesical: ya que la vejiga llena estar justo en la zona donde se
realizar la ciruga.
Preparacin abdominal: rasurado y aseo con solucin antisptica
Instalacin de campos quirrgicos

Tcnica operatoria
Laparotoma
Pfannenstiel (transversa baja)
Media infra-umbilical: es mejor desde el punto de vista anatmico, pero no desde el
punto de vista esttico. En la prctica se ha visto que el riesgo de dolor post parto y
de infeccin de la herida operatoria es mayor en tcnica de Pfannenstiel.

Histerotoma
Segmentaria arciforme: para evitar compromiso de las uterinas si se extiende la
incisin (el segmento es la zona del itsmo uterino, el cual se distiende hacie el
trmino del embarazo, constituyendo lo que se llama segmento inferior).
106

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Corporal (se considera corporal toda cesrea antes de las 32 semanas, ya que el
segmento inferior an no se ha formado a esta EG)
o Vertical (en embarazos muy precoces a veces se requiere incisin vertical)
o Horizontal

Tcnica quirrgica
Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el celular
subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel abre la aponeurosis
en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos abdominales, y luego se separan
los rectos abdominales parar acceder al peritoneo parietal. En la laparotoma media
infraumbilical, se accede a la lnea media, y se separan los rectos abdominales junto a la
aponeurosis, parar acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se abre con tijera y se accede
a la cavidad peritoneal. En este momento es posible insertar compresas en las goteras
parieto clicas (compresas laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y
dificulte la cesrea.
Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento inferior,
exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la vejiga, la que se
encuentra cubriendo el segmento inferior, siempre bajarla para evitar dao quirrgico.
Posteriormente se realiza la histerotoma: Incisin segmentaria arciforme. Se disea la
histerotoma con bistur frio (cuidando daar el polo fetal que se encuentra bajo la incisin).
El ideal es profundizar la incisin con el bistur, hasta llegar a ver las membranas fetales, sin
romperlas. La incisin se amplia de modo lateral (arciforme) mediante una tijera. Es
posible, pero no recomendado, ampliar la incisin con los dedos.
Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano derecha en la
cavidad uterina; se toma la cabeza, y se dirige hacia afuera con suavidad. Para la extraccin
del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La extraccin fetal es similar a lo que
ocurre en un parto vaginal.
El alumbramiento es asistido mediante traccin suave traccin suave del cordn. Luego se
revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos placentarios.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. EL peritoneo visceral y el
parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. Habitualmente se usan puntos para aproximar
los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la aponeurosis. La aponeurosis
debe cerrase cuidadosamente pues es la capa soportante. Pueden ponerse puntos
separados o corridos en el celular sub cutneo. Para la sutura de la piel son aceptables
varias opciones: puntos separados de seda, sutura metlica (corchetes) o sutura
intradrmica.


Indicaciones posteriores a la cesrea
1. Rgimen cero por 4 horas, luego liviano
2. Hidratacin parenteral con cristaloides (1 litro)
3. Oxitocina (10-20 UI) infusin continua en 500 ml. Todos deben recibirla despus del
alumbramiento
4. Analgesia AINES
a. Endovenoso primeras 24 horas
b. Oral desde el segundo da del post operatorio
5. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas
6. Antibiticos profilcticos e.v. cada 8 horas, por 3 dosis con: cefazolina o clindamicina
(cuando existe alergia a PNC). La primera dosis antes de la incisin de la piel y las 2
siguientes en el post parto. En cesreas electivas bastara con dosis nica pre-
operatoria, aunque esto suele ser decidido por el comit de infecciones
intrahospitalarias de cada cento en particular

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Complicaciones
El riesgo materno y fetal es mayor en la cesrea que en el parto vaginal
Complicaciones maternas frecuentes
o Hemorragia post-parto
o Endometritis puerperal
o Infeccin herida operatoria (por la misma flora bacteriana que en la
endometritis)
Complicaciones fetales frecuentes
o Taquipnea transitoria
o Traumatismo fetal

Parto vaginal despus de una cesrea
El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer parto se
resolvi por cesrea.

Recomendaciones
Decisin informada: 1% riesgo de rotura uterina (dehiscencia de la cicatriz). La
embarazada debe decidir si este riesgo es alto o bajo como para correrlo.
Mdicamente se considera bajo y se recomienda intentar el parto vaginal si se
cumplen los criterios indicados ms abajo.
Seleccin de pacientes:
o Historia remota
Solo una cesrea. Es decir si tiene dos o ms cesreas, el parto
vaginal no debe ser recomendado.
Cesrea segmentaria. Es decir si la paciente sabe (o lo indica el
protocolo operatorio) que la cesrea fue corporal (no en el segmento),
el parto vaginal no debe recomendarse. Se considera que el segmento
inferior se forma despus de las 32 semanas, de modo que si la
cesrea previa fue en un prematuro (< 32 semanas), el parto vaginal
no debe ser recomendado.
Ausencia de otras cicatrices uterinas, por ejemplo de miomectoma
previa (principalmente de mioma intramural)
Sin historia de infeccin puerperal. Si la paciente refiere qie en el
puerperio de su primer parto cesrea prsenet fiebre y requiri manejo
antibitico (por una endometritis), el parto vaginal no debe
recomendarse.
Causa no permanente de la primera cesrea.
o Historia actual
Embarazo nico: no est permitido para gemelares
Presentacin ceflica: no est permitido para presentacin podlica y
menos para transversa (en que el parto vaginal nunca es posible).
Inicio espontneo de trabajo de parto
Induccin aumenta el riesgo de rotura a 10%: no indicarla!
Aceleracin oxitcica si est permitida
Estimacin de peso menor a 4000 gr
Peso mayor aumenta riesgo de rotura 10%
Progresin adecuada del trabajo de parto


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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Resumen de aspectos ms importantes

La operacin cesrea est indicada en situaciones donde el parto vaginal no es posible, o de
ser posible significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las complicaciones materno-
fetales son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal (hemorragia, infecciones,
taquipnea transitoria neonatal). La tasa de cesrea en Chile llega aproximadamente a 40%,
siendo una de las cifras ms altas en el mundo. Ms all de las estadsticas, el problema
refleja algunas imperfecciones del sistema de salud chileno. Las indicaciones ms frecuentes
de cesrea son: cesrea repetida, desproporcin cfalo/plvica (prueba de parto fracasada),
distocia de presentacin o posicin (podlica) y estado fetal no tranquilizador (alteracin del
registro electrnico fetal intraparto). La gran mayora de estas indicaciones son
consideradas relativas, dado que estas pacientes eventualmente podran ser resueltas va
vaginal (trabajo de parto avanzado, por ejemplo). Bajo ciertas condiciones es posible y
recomendable la atencin de un parto vaginal en pacientes con cicatriz uterina por cesrea
anterior. Adicionalmente, existen causas absolutas de cesrea (embarazos que siempre
deben ser resueltos por cesrea): placenta previa oclusiva, presentacin transversa,
siameses y el rescate de un feto vivo cuya madre fallece. El procedimiento quirrgico de la
cesrea requiere de una preparacin pre-operatoria y cuidados post-operatorios especficos.
La tcnica operatoria ms utilizada incluye la incisin de Pfannenstiel (entrada abdominal
transversal suprapbica) y la histerotoma segmentaria arciforme.


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Captulo 16.
DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN

Definiciones:

Actitud: es la forma en que se disponen las diversas partes
del feto entre s, durante su permanencia en el tero, la
actitud fisiolgica es de flexin activa, el mentn en contacto
con el esternn. En actitud de flexin activa permite que la
presentacin ceflica bien flectada o vrtice, sea la
presentacin eutcia. Las distocias de actitud fetal
corresponden a la ceflica deflectada.

Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal
(sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal o transversa. En situacin
longitudinal el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, en situacin transversal se
encuentra en 90.

Presentacin: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la
pelvis materna. La presentacin eutcica es la ceflica. Las distocias de presentacin
pueden ser por feto en podlica, que corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que
corresponden al 1% de los partos.


Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho
del cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin del posicionamiento del polo fetal
presentado al canal de parto, se denomina variedad de posicin a la relacin entre el punto
de reparo de la presentacin y el hueso iliaco.
El proceso normal del parto en ceflica lleva la cabeza fetal hacia la variedad de posicin
adecuada para una salida expedita, que corresponde a la variedad occpito pbica (OP).
Existen distintas distocias de posicin que en general corresponden a presentaciones
ceflicas posteriores:
OIIP: occpito iliaco izquierda posterior
OS: occpito sacra
OIDP: occpito iliaco derecha posterior

La causas precisas que originan presentaciones distcicas como podlica o transversa se
desconocen, pero se han identificado factores de riesgo para presentaciones distcicas.

Factores de riesgo para presentacin distcica:
Fetales
o Embarazo de pretrmino
o Embarazo gemelar
o Malformaciones congnitas
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Maternas
o Gran multiparidad ( 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino stmico)
o Malformacin uterina (tabiques)
o Deformacin plvica severa

Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa

Variedades presentacin podlica
Podlica o nalgas completa (55%): muslos
flectados hacia el abdomen y rodillas dobladas

Podlica o nalgas incompleta (45%): muslos
flectados y piernas estiradas
o Modalidad nalgas: piernas estiradas hacia
la cabeza. La ms frecuente dentro de las
incompletas
o Modalidad pies
o Modalidad rodillas: muslos estirados





Mecanismo del parto en presentacin
podlica
Punto de reparo: sacro.
Dimetro mayor: entre las dos
tuberosidades isquiticas (transversal al
punto de reparo).
Mecanismo del parto es ms
complejo que en la ceflica.
Tres segmentos: cada uno tiene 4
tiempos por separados que se sobreponen.
o Nalgas
o Hombros
o Cabeza


Condiciones Parto Vaginal podlica: Antes de la aceptacin de la presentacin podlica
como indicacin de cesrea, se ofreca un parto vaginal en presencia de las siguientes
condiciones:
o Requiere de experiencia del operador.
o Multpara o pelvis probada, con parto anterior de mayor peso que feto actual
o Inicio espontneo del trabajo de parto
o Sin cicatriz de cesrea
o Polo ceflico bien flectado
o Dimetro biparietal ultrasonogrfico 9.5 cm
o Estimacin de peso fetal entre 25003500 gr
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Riesgos de parto en podlica
o Prolapso de cordn umbilical
o Asfixia perinatal
o Retencin de cabeza ltima (iatrogenia; prematurez; ceflica deflectada;
macrosoma)
o Secuelas neurolgicas
o Muerte perinatal

Resultados TBT (Term breech trial)
o Se sometieron mujeres con embarazos en podlica a atencin del parto
vaginal o cesrea. Se observ que el parto en podlica tena ms morbi-
mortalidad perinatal que la cesrea electiva. Independiente de la experiencia
del obstetra o del centro donde se realizara.
o Por lo tanto: NO RECOMENDAR PARTO VAGINAL EN PODLICA
o La excepcin sera en una mujer con feto en podlica en trabajo de parto en
E+2

Existe una maniobra que se llama versin externa, para rotar la presentacin fetal por va
abdominal. Idealmente el feto debe estar con ceflica en dorso superior. Lo ms discutible
es qu momento realizar la versin: a las 35 semanas o a las 38 semanas justo antes del
parto.

Parto en transversa
Parto vaginal: imposible. Antes era causa
segura de muerte materna y fetal
Feto en situacin transversal, presentacin de
tronco u hombro
Punto de reparo: acromion
CESAREA con indicacin absoluta


Distocia de actitud: ceflicas deflectadas

Factores de riesgo:
Fetales
- Malformaciones congnitas
- Tumor cervical (importante hacer cervicometra para diagnosticarlo)
- Hidrocefalia
- Anencefalia
- Prematurez
Maternos
- Gran multiparidad (5 partos)
- Malformacin uterina (tabiques)

Variedades ceflica deflectada
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Bregma (imagen B)
o Punto de reparo: bregma (ste punto es el que se relaciona con la pelvis)
o Evoluciona a vrtice (normal)
Frente (imagen C)
o Punto de reparo: nariz
o Es la ms distcica de todas ya que el dimetro es el mayor
o Se ha visto que no evoluciona
o No compatible con parto vaginal
Cara (imagen D)
o Punto de reparo: mentn
o Es compatible con el parto
vaginal. El dimetro es similar a
la presentacin de vrtice
o Expulsivo en mento-pbica





Resumen de aspectos ms importantes

Al momento del parto, el cuerpo fetal y sobretodo la cabeza fetal, debe posicionarse
adecuadamente para permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se
describe mediante 4 variables: actitud, situacin, presentacin, posicin fetal. La actitud
fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el dimetro de la cabeza fetal sea
mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin ser el occipucio,
a esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La presentacin es la parte
fetal que se expone a la pelvis materna, siendo la presentacin ceflica la ms frecuente y
normal (eutcica). La posicin fetal describe la relacin entre el dorso fetal y los lados del
cuerpo de la madre. La variedad de posicin es la relacin entre el punto de reparo de la
presentacin y el hueso iliaco. Se conoce con el nombre de distocia a las desviaciones de lo
normal o fisiolgico; de este modo siendo lo eutcico la actitud de flexin activa,
presentacin ceflica y variedades de posicin anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen
distocias de actitud (ceflica Deflectada), de presentacin (podlica o tronco) y de variedad
de posicin (las variedades posteriores, OIDP, OS, OIIP).




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Captulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO

Periodo que sigue al parto extendindose hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la
mujer. Es de duracin variable, dependiendo principalmente de la duracin de la lactancia.
Tradicionalmente se ha considerado las 6 semanas posterior al parto.

En este periodo se inicia el complejo proceso de adaptacin psico-emocional entre la madre
y su hijo, establecindose el proceso de lactancia. La mayora de las veces es fisiolgico,
pero pueden haber complicaciones incluso con riesgo vital.

Atencin del puerperio normal
Puerperio inmediato:
Sala de recuperacin 2-4 hrs
o Vigilancia de complicaciones precoces
o Dolor
o Apego desde que nace el nio, ofrecer lactancia
o Calofros: es muy frecuente en el post-parto pero no representa nada
significativo

Habitacin por 2-3 das en parto vaginal, 3-4 das en cesrea. El algunos lugares
existe la posibilidad de que a la madre multpara sin incidentes se enve a domicilio a
las 8-10 hrs post-parto, controlndose precozmente en forma ambulatoria
Dolor: analgsicos que van desde paracetamol y AINES hasta fentanyl o morfina en
caso de no ser suficiente el manejo de primera lnea
Lactancia: se debe tener especial preocupacin para que la madre se sienta cmoda
y tranquila para dar lactancia principalmente cuando es el primer hijo. Es
fundamental el rol de la matrona. Muchas primparas se llenan de incertidumbre
frente a la tcnica de lactancia y cuando no les resulta en un comienzo se angustian
con mucha frecuencia.
Control de miccin: dosis alta de anestesia peridural tiene alto riesgo de retencin
urinaria. Tener presente que la oliguria puede ser complicacin de cesrea.
Evaluar todo tipo de complicaciones: infecciosas, urinarias, psicolgicas, etc.

Indicaciones al alta
1. Reposo relativo: contrarestar el alto riesgo trombtico del periodo puerperal
2. Rgimen comn: no existen alimentos que puedan provocar clicos en el recin
nacido
3. Abstinencia sexual por 1 mes: para reducir riesgo de endometritis por inicio precoz
de actividad sexual. Es preciso confirmar el cierre del cuello uterino
4. Analgesia con AINES: en red UC se usa ketorolaco cada 8 horas
5. Aseo genital frecuente: solo con agua corriente, no se necesita el uso de
desinfectantes en la zona genital
6. Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a clnicas de
lactancia.
7. Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta
8. Control a las 3-4 semanas
9. Vigilar fiebre, evolucin de loquios, lactancia y herida operatoria
10. Consultar precozmente si existe sospecha de infeccin. Mastitis o endometritis
demora ms tiempo en desarrollarse. No es propio de los primeros das post parto.
11. *LICENCIA POST NATAL: 84 das


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Complicaciones del puerperio
Mortalidad materna
585.000 mujeres mueren cada ao, una por minuto, por complicaciones del embarazo y
parto. 98% de esas muertes ocurren en pases en vas de desarrollo.

Principales causas de mortalidad materna en Amrica latina
1. Hemorragia (25%)
2. Spsis (14%)*
3. Sindrome hipertensivo (13%)
4. Abortos no seguros, principalmente el aborto sptico (13%)
5. Distocia del trabajo de parto (7%)
*Para evitarlo es importante el parto institucional

De las principales causas de muerte materna, las 2 ms importantes en Amrica latina
(hemorragia y sepsis) ocurren especficamente en el puerperio. Una de las principales
razones que explica las grandes diferencias que existen entre los pases de Amrica latina
se cuenta la atencin institucional del parto. La atencin hospitalaria y profesional del parto
cambia notoriamente el riesgo de morbi-mortalidad materna.

Primeras 5 causas de mortalidad materna en Chile
1. Enfermedades maternas que complican el embarazo
2. Sndrome hipertensivo del embarazo
3. Hemorragias intra y post-parto
4. Causas relacionadas con el aborto
5. Trombo-embola obsttrica

Complicaciones hemorrgicas puerperales:
Hemorragia post-parto:
Inercia uterina, primera causa de hemorragia post-parto
Desgarros del canal vaginal
Restos placentarios, por alumbramiento inadecuado, con cotiledones presentes en
cavidad
Rotura uterina (cicatriz uterina), por cesrea o miomectoma previa

Hemorragia tarda del puerperio:
Endometritis
Restos ovulares
Enfermedad trofoblstica gestacional
Alteraciones de la coagulacin

Complicaciones infeccionas puerperales:
Habitualmente, las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un cuadro febril.
Dado que el primer da post-parto se puede observar alzas trmicas en pacientes sin un
cuadro infeccioso propiamente tal, es recomendable mantener una conducta expectante
hasta despus del primer da. La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24
hrs post parto con 2 tomas de T 37.8 separadas por 12 horas. En estas pacientes es
necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el foco febril. Dependiendo del cuadro
clnico, el momento de presentacin, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio, es
posible diferenciar entre las distintas causas de infeccin puerperal descritas:

1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
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Pelviperitonitis
Infeccin de episiorrafia o herida operatoria

2. Va urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda

3. Mastitis
Linfangtica
Abscedada

4. Otras infecciones
Tromboflebitis pelviana sptica
Shock sptico
Fascetis necrotizante

En aquellas pacentes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se debe
realizar un manejo sindromtico, que incluye el uso de antibiticos. Esto es ms frecuente
en cesarizadas que en parto vaginal.


Endometritis puerperal
Es la contaminacin de la cavidad uterina (normalmente estril) secundaria a la invasin
ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con invasin endometrial y miometrial.
Su incidencia es de 1-3% de los partos va vaginal, 5-10% en cesreas electivas y 15-20%
de las cesreas de urgencia.

Criterios diagnsticos de endometritis puerperal
Presencia al menos 2 de los siguientes:
Fiebre > 38C
Sensibilidad uterina o subinvolucin uterina (sin retraccin adecuada)
Secrecin uterina purulenta o de mal olor
**habitualmente ocurre a los 14 das post parto

Agentes causales
Polimicrobiano
E. coli
Bacteroides fragilis
Streptococcus pyogenes
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa (-)
Gardnerella vaginales
Mycoplasma sp

Factores de riesgo asociados al husped
1. Rotura prolongada de membranas antes del parto
2. Corioamnionitis
3. Parto de pretrmino: una de las causas son la IIA
4. Menor edad materna
5. Bajo nivel socioeconmico
6. Anemia

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Factores de riesgo asociados a la atencin en salud
1. Trabajo de parto prolongado
2. Nmero de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto: idealmente no hacer
ms de 5 tactos
3. Extraccin manual de la placenta
4. Cesrea en trabajo de parto
5. Cesrea
6. Monitoreo fetal interno: electrodo ceflico en el feto o saturador metlico en la
mejilla
7. Instrumentacin uterina
8. Atencin de cesrea sin antibitico profilctico

Medidas que han demostrado reducir el riesgo de endometritis puerperal
En trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes estriles y
previo lavado de manos
El nmero de tactos vaginales durante la atencin del parto debe ser el mnimo
necesario para la adecuada conduccin de ste (diversos estudios han reportado que
ms de 5 tactos es un factor de riesgo importante)
Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto
Las pacientes que se someten a cesrea deben recibir profilaxis antibitica

Profilaxis antibitica en operacin cesrea
La cesrea por s misma es el factor de riesgo ms importante de infeccin puerperal.
Presenta una tasa de endometritis que es 510 veces mayor que en el parto vaginal, sin
intervencin.
Esto ha generado gran elevacin de los costos en salud. Sin profilaxis antibitica la tasa de
endometritis es de 10-30% y de infeccin de la incisin de la laparotoma es de 10-25%.
Una revisin sistemtica de 12.000 pacientes evalu el riesgo de endometritis puerperal con
y sin antibiticos.
Endometritis en grupo control:
o Cesrea electiva 7.03%
o Cesrea no electiva 30.14%
o Cesrea sin indicacin especfica 30%
RR con ATB:
o 0.38 cesrea electiva
o 0.36 cesrea no electiva
o 0.39 cesrea sin indicacin especfica
Por lo tanto, la profilaxis antibitica en cesrea reduce el riesgo de endometritis puerperal,
tanto si la cesrea es electiva como si es de urgencia.
Este estudio tambin demostr reduccin de la tasa de infeccin de la herida operatoria.

La droga de eleccin es la Cefazolina 1 gr ev, administrada preferentemente en el
preoperatorio e idealmente 1 hora antes de la incisin de la piel (ACOG Septiembre 2010).
Si no es posible, en cesrea de urgencia, se coloca lo antes posible.

Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis sin tampoco
aumentarlo:
Enema evacuante
Aseptizacin vaginal
Corte de vello perineal
Conscientes de lo anterior, en la PUC se ofrece enema a todas las pacientes en trabajo de
parto para ms comodidad y tranquilidad al momento del pujo. Lo mismo con el corte de la
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parte ms inferior del vello perineal (no rasurado). Esto ltimo para ms comodidad en la
sutura de la episiotoma y/o desgarro perineal, si lo amerita.

Si ya se produjo endometritis puerperal, el esquema antibitico a utilizar es el siguiente:
Clindamicina 600 mg cada 8 hrs ev + Gentamicina 3-5 mg/ da ev por 48 hrs post cada de
la fiebre y luego completar un tratamiento va oral de amplio espectro, o por 7 das
endovenoso en casos ms complejos.


Mastitis puerperales
Semanas o meses posterior al alta
Asociado a fiebre muy alta (T: 39-40C)
Compromiso del estado general
Mialgias
Eritema y dolor de un cuadrante

Mastitis linfangtica: 90% son mastitis linfangticas, no
abscedadas y la mayora son por S. Aureus. Se sabe que las
grietas en el pezn son factor predisponente de infeccin.
En general compromete un cuadrante de la mama.

Tratamiento
Evaluar tcnica de lactancia y presencia de grietas
Asegurarse del vaciamiento efectivo de la mama
Tratamiento sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol y/o
AINES)
Antibitico (existe 3 alternativas) por 7-10 das:
o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
o Cefadroxilo 500 cada 12 horas vo
A las 48 horas debiera dejar de tener fiebre.
*No suspender lactancia

Mastitis abscedadas: El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas.
El tratamiento adems de ATB requiere de drenaje del absceso. Incisin
peri-areolar. Tampoco est contraindicada la lactancia.


Mastitis streptoccica es menos frecuente pero habitualmente es bilateral y generalmente
compromete ms de un cuadrante. El tratamiento es con penicilina sdica 4 millones cada 6
horas ev.

Otras complicaciones puerperales
Complicaciones psquicas
Depresin post-parto
Psicosis puerperal
Miscelneas
Complicaciones quirrgicas
Complicaciones del SHE
Complicaciones anestsicas
Trombosis venosa profunda y TEP
Hematomas: principalmente de partos vaginales instrumentales como el frceps.
Esta complicacin se presenta habitualmente en las primeras horas post-parto. El
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hematoma suele estar presente con frecuencia en la paciente que se queja en las
horas siguientes post parto de un dolor mucho mayor que lo habitual. Se presenta
un dolor persistente, que no cede con analgsicos habituales. Al examen se hace
evidente el aumento de volumen por un hematoma vagino-perineal.
El examen genital es importante, incluyendo un tacto recto-vaginal, ya que puede
distinguirse hematomas no evidentes o que no evidencian sangrado externo, y que
disecan el espacio recto-vaginal en el caso de lesiones ms profundas. El tratamiento
consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma en pabelln. Puede
ser muy severo y llevar la paciente a requerir de transfusiones.




Resumen de aspectos ms importantes

El perodo puerperal comienza despus del parto y se extiede hasta la recuperacin
anatmica y fisiolgica femenina, habitualmente considerando las primeras 6 semanas post
parto. En este periodo se inicia el proceso de adaptacin psico-emocional materno-infantil y
se inicia la lactancia. La mayora de las veces es un perodo fisiolgico, pero puede haber
complicaciones que involucran mltiples etiologas. Las complicaciones del puerperio
incluyen desde la mortalidad materna asociada a enfermedades concurrentes de la paciente,
hasta patologas clsicas de este perodo como la hemorragia post-parto y la sepsis
puerperal. Las infecciones puerperales pueden originarse tanto en el aparato genital
(endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal) como en otros sistemas (urinario, mamario,
piel). La paciente con fiebre puerperal, definida como fiebre significativa ms all del primer
da post-parto, debe ser evaluada para identificar y tratar adecuadamente el foco causal.
Existen medidas preventivas para evitar el desarrollo de patologas puerperales tanto desde
el punto de vista de la atencin de salud como de la educacin en el manejo ambulatorio de
las pacientes purperas. Esto incluye un especial cuidado en el proceso de adaptacin
psicolgica al nuevo escenario de la maternidad.





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Captulo 18.
METRORRAGIA DEL PUERPERIO

La hemorragia puerperal corresponde a una de las complicaciones ms temidas del post-
parto. Se refiere bsicamente al sangrado vaginal excesivo luego de un parto o una cesrea,
cuya magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente. La prdida
fisiolgica de sangre estimada es de 500cc en un parto vaginal y de 1000 cc en una
operacin cesrea.
Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del embarazo y parto,
lo que equivale a una muerte materna por minuto. 98% de las muertes maternas ocurren
en pases en vas de desarrollo.

Principales causas de mortalidad materna en Amrica latina:

1. Hemorragia 25%
2. Sepsis 14%
3. Sndrome hipertensivo 13%
4. Aborto no seguro 13%
5. Distocia del trabajo parto 7%

La hemorragia y la sepsis son complicaciones propias del puerperio.

Primeras causas de muerte materna en chile:
1. Enfermedades materna que complican el embarazo
2. Sndrome hipertensivo del embarazo
3. Hemorragias intra y post parto
4. Causas relacionadas con el aborto
5. Embola obsttrica

Atencin institucional y profesional del parto
La atencin del parto dentro de instituciones de salud y con apoyo de personal entrenado
cambi considerablemente el pronstico de las madres y sus hijos. Esto ha sido relevante
para la mejora de los indicadores de salud materno-infantil en todo el mundo, a pesar de la
creencia de que este tipo de atencin deshumaniza el momento del parto.
Si se revisa en qu condiciones se atienden los partos en los distintos pases, existe
diferencias notables. En Chile, 99% de los partos son atendidos por personal capacitado y
sobre el 99% son partos institucionales. Existen pases donde slo un 50% de los partos son
institucionalizados. Aunque la mayora de estos nacimientos no sufre complicaciones, la
presentacin de problemas agudos post parto en un escenario alejado del servicio de
atencin profesional, pone en peligro a la madre y su recin nacido. Esto explica gran parte
de las diferencias en mortalidad materna en nuestra regin y el mundo.

Mortalidad materna
Chile 17-18/100.000
Usa 11-12/100.000
En latina Amrica es sobre 200/100.000
frica subsahariana 800/100.000

Complicaciones hemorrgicas puerperales
Hemorragia post parto (inmediata) 6-8 horas (en teora las primeras 24 horas)
Inercia uterina: miometrio agotado, incapaz de contraerse
Desgarros del canal del parto: asociado a parto instrumental como frceps
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Restos placentarios: extraccin incompleta de la placenta, quedando fragmentos de
cotiledones y/o membranas fetales en la cavidad uterina.
Rotura uterina: parto asociado a cicatriz uterina (por cesrea o miomectoma)

Hemorragia tarda del puerperio (despus de 24 horas)
Endometritis
Restos ovulares
Enfermedad trofoblstica gestacional



Hemorragia post parto (Inmediato)
Se define como aquella que supera la prdida fisiolgica y que ocurre en las primeras 24
horas post parto.

Causas:
90% inercia uterina
6% desagarro canal del parto
4% restos placentarios: principalmente asociado a la tcnica de atencin del
alumbramiento (en estricto rigor debiera ser espontneo). En la UC esto se evita
pues a toda paciente se hace una revisin instrumental (raspado uterino) post parto.
Esto es posible pues todas ellas estn con anestesia y el parto es atendido siempre
por el mdico.

Factores de riesgo principales para hemorragia post parto
Trabajo de parto prolongado
Uso de ocitcicos para induccin o conduccin del trabajo de parto
Sobredistencin uterina
o Embarazo mltiple
o Polihidroamnios
o Macrosoma fetal
Gran multpara (ms de 5 partos)
Antecedente de hemorragia post parto
Parto instrumental y desgarro en el canal del parto

Manejo general de la hemorragia post parto
1. Prevencin frente a factores de riesgo
2. Reconocimiento precoz: control sistemtico de la purpera.
3. Correccin enrgica de la hipovolemia: matrona y anestesistas apoyan con reposicin de
volumen.
o Va venosa de gran calibre: tefln 14 o 16, dos vas
o Volumen cristaloides o coloides
o Exmenes: Hcto, coagulacin, clasificacin sangunea y pruebas cruzadas.
4. Control de la causa especifica: Examen sistemtico del tracto genital para identificar la
causa: para ver si el problema es de inercia o desgarro, o causas asociadas:
laceraciones del canal del parto, retencin de placenta, acretismo placentario, inversin
uterina, coagulopatas (primarias o secundarias).
o Restos placentarios: Revisin uterina: si tena cicatriz uterina, antes de hacer
la revisin instrumental hay que hacer una revisin manual para palpar la
cavidad uterina, para ver que no sea una rotura uterina. Si est indemne se mete
una cucharilla para asegurarse que no queden restos placentarios.
o Lesiones del canal: Siempre revisar el canal del parto, especialmente si hubo
frceps. Suturar desgarros si es que existen. Se debe revisar el cuello del tero y
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suturar si presenta un desgarro que sangre activamente. La revisin del canal
vaginal puede requerir de un ayudante para utilizar las valvas laterales,
facilitando la inspeccin y sutura. En los casos en que el sangrado es en napa y
difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con
compresas. Es muy importante retirar las compresas al cabo de 4-6 horas.
o Inercia Uterina: se detecta por mala retraccin uterina y descarte de las otras
dos causas. La inercia es la causa ms frecuente de hemorragia precoz del
puerperio.
5. Terapia transfusional en casos severos: glbulos rojos, plasma, etc.



Manejo de la Inercia uterina
En caso de una metrorragia post parto ocasionada en una inercia uterina (se han descartado
los restos placentarios y las lesiones del canal), se procede a un manejo activo y con
aplicacin progresiva de medidas que se indican a continuacin:

1. Masaje Uterino:
El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno con la
mano derecha del mdico. Tambin es posible efectuar un masaje bimanual
introduciendo la mano izquierda en la vagina y comprimiendo el tero entre ambas
manos. El masaje uterino logra controlar el sangrado mientras se implementan las otras
medidas

2. Retractores Uterinos: ocitocina, metilergonovina, prostaglandinas
Luego de un parto, siempre se administra ocitocina en forma preventiva. Si se detecta
una inercia uterina se procede con las siguientes drogas:
Ocitocina: la primera medida farmacolgica es aumentar dosis de ocitocina. Se
puede poner 5 UI ev directo o 20-40 UI/ 500 cc de suero glucosado 5%. Dosis
altas pueden generar hipotensin y taquicardia.
Metilergonovina: De persistir el sangrando se administra metilergonovina,
Methergyn va intramuscular (ampolla de 1 ml = 0.2 mg), no se usa ev porque
puede producir problemas de isquemia cerebral o miocrdica (vasoconstriccin).
No usar en pacientes hipertensas o con uso de antivirales inhibidores de proteasa
(terapia anti-VIH)
Prostaglandinas (misoprostol). Se administra va rectal. La dosis es de 800g a
1.000 g, los comprimidos son de son de 200 g, de modo que se admonistran 4-
5 comprimidos por va rectal.
La mayora de las pacientes con inercia uterina responden a retractores uterinos. Sin
embargo, existen pacientes que requieren tratamiento quirrgico, debido al compromiso
hemodinmico originado por la persistencia del sangrado con un tero flcido.

3. Manejo quirrgico de la inercia uterina
Ciruga conservadora
o Suturas compresivas: se efecta una laparotoma y se insertan en el tero
suturas de material reabsorbible, que mantienen comprimido el tero. Existen
varias tcnicas descritas (el modo en que se ponen los puntos), pero La
tcnica ms utilizada se llama B-Lynch. La reabsorcin posterior de material
de sutura permite que el tero vuelva a su estado normal, de modo que la
paciente preserva su fertilidad.
o Ligadura de arterias uterinas y tero-ovricas. Se efecta una laparotoma y
se ligan las arterias uterinas (a nivel del itsmo uterino) y las arterias tero-
ovricas.
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o Ligadura de arterias hipogstricas (rama anterior). El resultado de esta
ligadura es el mismo que la ligadura de las arterias uterinas; sin embargo, la
ligadura de las hipogstricas es ms difcil, aumentando la morbilidad
asociada al procedimiento.
Ciruga radical
o Histerectoma obsttrica subtotal: se deja el cuello del tero, evitando la
prolongacin innecesaria del tiempo operatorio y eventuales complicaciones.

4. Otras alternativas conservadoras
Radiologa intervencionista: cateterizacin de vasos femorales y luego arterias
hipogstricas, posicin en la que se inflan balones que bloquean temporalemente el
flujo sanguneo. Destinado a pacientes hemodinmicamente estables, habitualmente
con alta probabilidad pre-operatoria de sangrado (acretismo placentario) o que en el
contexto de inercia uterina persistente permiten la cateterizacin. A travs de este
procedimiento es posible embolizar las arterias uterinas.


Baln de Bakri: baln inflable, similar al baln de de Sengstaken, con forma de
tero, usado fundamentalmente para el acretismo placentario. El baln se inserta en
la cavidad uterina, por va vaginal, y se imfla logrando compresin del lecho
placentario.




Hemorragia tarda del puerperio

Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto. Habitualmente
ocurre posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas post-parto.
Causas ms frecuentes
Restos ovulares
Endometritis
Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe solicitarse
una curva de subunidad HCG cuantitativa, para descartar la enfermedad trofoblstica
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gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblsticas gestacionales ocurren luego de
embarazos normales (la mayora ocurren post aborto) y se manifiesta por metrorragia
tarda post-parto, por persistencia de tejido trofoblstico en la cavidad uterina.

Tratamiento de metrorragia tarda post-parto
Habitualmente requiere tratamiento mdico, no quirrgico, salvo en excepciones. El
tratamiento se hace mediante retractores uterinos y antibiticos (Methergyn + Clindamicina
+ Gentamicina).


Resumen de aspectos ms importantes

La hemorragia post-parto corresponde a una complicacin puerperal frecuente. Se define
como la prdida sangunea mayor a la fisiolgica (ms de 500 cc en parto vaginal o ms de
1000 cc en cesrea) y en los casos ms graves puede llegar incluso a comprometer la vida
de la paciente. En Amrica latina, la hemorragia post-parto es la primera causa de muerte
materna. En Chile, esta complicacin an permanece entre las primeras 5 causas de muerte
materna. Existen diferentes etiologas de la hemorragia post-parto dependiendo del
momento de presentacin: inmediatas (primeras 24 hrs) y tardas. Entre las causas de
hemorragias inmediatas se encuentran la inercia uterina, los desgarros del canal del parto,
los restos placentarios u ovulares y la rotura uterina. Por su parte, las causas de hemorragia
tarda del post-parto incluyen la endometritis, los restos ovulares y etiologas menos
frecuentes como la enfermedad trofoblstica gestacional. Entre las medidas tiles para
prevenir la hemorragia post-parto se encuentran aquellas orientadas a reducir el sangrado
precoz excesivo, debido a inercia o lesiones del canal de parto. Estas medidas incluyen:
preparacin frente a factores de riesgo (antecedentes, sobre distensin uterina, cicatrices
uterinas, multiparidad, etc.), reposicin enrgica de volumen (incluyendo terapia
transfusiona) y reconocimiento y manejo precoz de la causa especfica. Para precisar la
causa de la hemorragia post parto se efecta examen del canal de parto (sutura de lesiones
sangrantes si existen), revisin de la cavidad uterina (extraccin de restos placentarios), y
manejo de la inercia uterina. El manejo de la inercia consiste en masaje uterino y
administracin de retractores uterinos (ocitocina, metilergonovina y prostaglandinas). Si no
hay respuesta, se procede al manejo quirrgico (ligaduras vasculares, sutura uterina,
histerectoma obsttrica). La hemorragia tarda del post-parto habitualmente requiere del
uso de antibiticos y retractores uterinos.





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Captulo 19.
PARTO PREMATURO


I. Conceptos Generales
El parto prematuro (PP) ha sido definido por la OMS como aquel que ocurre antes de las 37
semanas de gestacin. El lmite inferior de edad gestacional que establece la separacin
entre PP y aborto es de 22 semanas de gestacin y/o 500gr de peso fetal y/o 25 cm de
LCN.
La incidencia de PP oscila entre 8-10 % del total de partos a nivel mundial (cifra igualable a
las estadsticas en el hospital PUC). Chile mantiene una incidencia de 5-6 %. Aunque la
frecuencia del PP no se ha reducido significativamente en los ltimos aos (incluso ha
aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez ha ido disminuyendo.
En la PUC la mortalidad perinatal es de 3.6/1000 en RN de trmino y 80/1000 en
prematuro.
Riesgo de morbilidad es de 1% en RN de trmino y 17% en RN prematuros: enterocolitis
necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sindrome de distrs respiratorio (SDR) por membrana
hialina, hemorragia intracraneana (HIC).
Excluyendo las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de
las anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles directamente a la prematurez.
Aproximadamente un 5% de los PP ocurren antes de las 28 semanas (prematuro extremo),
15% entre 28-31 semanas (prematuro severo), cerca del 20% entre 32-33 semanas
(prematurez moderada) y 60-70% entre 34-37 semanas (prematuro tardo).

Riesgo de enfermedades del RN en UCI Neonatal PUC

En red UC existe sobrevida desde 24
semanas (aprox 400gr en los casos ms
extremos). Ya desde las 28 semanas en
adelante la sobrevida es casi 100%. La
HIC es menos frecuente despus de 28
semanas (20%). El SDR va bajando su
frecuencia, despus de 34 semanas es
practicamente inexistente, por eso hasta
esta semana se recomienda el uso de
corticoides prenatales (para induccin de
madurez pulmonar). Despus de las 34
semanas existe un riesgo muy reducido de
morbilidad, aunque no es cero. Sin
embargo, la cantidad de nios que nacen
entre las 34 y 37 semanas ha ido en
aumento, con lo que cada vez es ms
frecuente observar patologas en estos RN prematuros tardos.



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Grupos Clnicos de Parto Prematuro

Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede deberse a uno de tres grupos
clnicos que se mencionan a continuacin, cada uno de los cuales corresponde
aproximadamente a un tercio de los casos:

1. Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de parto.
2. Parto prematuro como resultado de rotura prematura de membranas (RPM). Ver captulo
de Rotura de Membranas.
3. Parto prematuro iatrognico, es decir aqul en que el parto se produce de modo
prematuro por decisin mdica prematura, fundada en patologa materna o fetal (ej.
SHE y RCF).


Parto prematuro idioptico:
El sndrome de parto prematuro (SPP) corresponde a una manifestacin clnica
caracterizada por contracciones uterinas y modificaciones cervicales antes de las 37
semanas, con o sin rotura de membranas. Debido a que este sndrome esconde mltiples
etiologas, habitualmente el tratamiento sintomtico es inefectivo. La mayora de las veces
se intenta manejar las contracciones uterinas y no la causa de la enfermedad.
Debemos diferenciar el Trabajo de parto Prematuro (ver criterios precisos ms abajo), de lo
que se conoce como amenaza de parto prematuro, situacin en que se evidencia
contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones cervicales, en este caso se debe
descartar una causa evidente de las contracciones uterinas, como drogas (efedrina,
cocana), coito reciente o estrs
El principal factor de riesgo para un Parto Prematuro Idioptico, es el antecedente de PP
previo (< 35 semanas), lo que conlleva un riesgo de 30-50% de PP en este embarazo.
El parto prematuro idioptico debe ser considerado un sndrome (Sndrome de Parto
Prematuro), ya que distintos factores etiolgicos actan sobre el miometrio convergiendo en
la activacin de una va final comn. Clnicamente se presenta con contracciones uterinas y
dilatacin cervical. Como todo sndrome, existen mltiples etiologas para una misma
manifestacin clnica, y el tratamiento de los sntomas no es efectivo en controlar la
enfermedad.

Etiologa del Parto Prematuro Idioptico:
El Trabajo de Parto Prematuro es llamado Idioptico, pero obviamente si tiene una causa.
Desafortunadamente, en la mayora de los casos, se desconoce la etiologa precisa en una
paciente dada, lo que dificulta el tratamiento.
Existen etiologas descritas para el parto prematuro, las que se mencionan a continuacin,
junto a los antecedentes que sustentan la existencia de el agente etiolgico mencionado
como causa del parto prematuro.
1. Infeccin intraamnitica (causa ms estudiada)
Asociacin con patologa sistmica y contractilidad uterina
Asociacin con vaginosis bacteriana: desbalance de la flora vaginal normal
(disminuyen los lactobacilos y aumentan los anaerobios y gardenerella vaginalis)
Cultivo (+) de lquido amnitico en 13% de los casos
Cultivo (+) y corioamnionitis histolgica en 30%
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Marcadores inflamatorios elevados (interleuquinas)
2. Reduccin del flujo sanguneo a la unidad teroplacentaria (isquemia)
Entre un 20 y 30% de prematuros tiene estudio con evidencia histolgica de isquemia
placentaria (infartos, vasculopata decidual)
1/3 de las pacientes tiene alteraciones demostrables en el doppler materno (arterias
uterinas)
Casi 1/3 de los prematuros tiene restriccin de crecimiento fetal
Alteraciones asociadas: SHE, RCIU y PP
3. Disfuncin cervical
Incompetencia cervical: cuello uterino dbil y dilatado sin mediar contracciones; es
incapaz de mantener el embarazo
El cuadro clnico clsico de incompetencia cervical corresponde a: abortos espontneos
de segundo trimestre (cada vez ms
precoces), en que la paciente consulta por
flujo genital o sensacin de peso, y se
constata dilatacin pasiva (sin contracciones)
del cuello uterino, a consecuencia de lo cual se
produce el aborto. Las pacientes con historia
clsica de incompetencia cervical, son tratadas
con cerclaje profilctico (sutura en el cuello
uterino. Se debe realizar entre las 12-14
semanas; antes de las 12 semanas existe
riesgo habitual de aborto (ej. huevo
anembrionado), y despus de las 14 semanas
es posible que ya se inici la dilatacin del cuello.

Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia cervical,
puede llevar a un parto prematuro. De modo que se considera a la disfuncin cervical
como la causa de un grupo importante de partos prematuros.
Durante el embarazo, la evaluacin del cuello se realiza por medio de una ecografa
transvaginal: cervicometra (mide longitud del canal endocervical). El promedio de un
cuello normal es 35-40mm. El corte para hablar de cuello corto es de 25mm. Bajo esa
longitud se incrementa progresivamente el riesgo de parto prematuro, llegando hasta un
50% con cervicometra menor a 15 mm.

4. Sobredistencin uterina
Msculo liso al sobredistenderse tiene a
contraerse: embarazo mltiple o
polihidroamnios
5. Anormalidad en la compatibilidad
antignica feto-materna/ autoinmune:
Existe rechazo inmunolgico al feto
6. Hemorragia coriodecidual
7. Causas inflamatorias
8. Txicos (cocana, tabaco, corticoides)
9. Disfuncin miometrial (alteracin de la
fisiologa normal)
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Quiescencia miometrial (lo normal es que dure hasta las 36 semanas).
Trmino precoz de quiescencia
Bajo nivel de FQ-MQ
Bajo nivel de pptido natriurtico cerebral (BNP) en membranas fetales
(est actualmente en estudio la utilidad que tendra este marcador con
predictor de riesgo aislado de parto prematuro)

Criterios para Trabajo de Parto prematuro
1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
2. Dinmica uterina 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos (1 cada 5 minutos)
3. Modificaciones cervicales
a. Borramiento ms del 50% y dilatacin ms de 1 cm
b. Borramiento y dilatacin progresiva

II. Prediccin y Prevencin del Parto Prematuro

Prediccin de riesgo de parto prematuro
Los principales factores de riesgo epidemiolgicos de prematurez son: el antecedente de un
embarazo anterior con PP (le confiere entre 30%-50% de riesgo de PP en su actual
embarazo) y los gemelares (aumentan un 50% el riesgo de PP).

1. Factores de riesgo
a. Maternos pregestacionales
i. Edad < 20 o > 40 aos
ii. Bajo nivel socioeconmico
iii. Antecedente de parto pretrmino previo*
iv. Hbitos (TBQ, cocana, herona)
b. Maternos gestacionales
i. Mal control prenatal
ii. Metrorragia posterior a las 20 semanas
iii. Infeccin sistmica o genital
iv. Estrs piscolgico y/o social
c. Fetales
i. Embarazo mltiple*
d. Placentarios
i. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
ii. Placenta Previa Oclusiva (PPO)
iii. Polihidroamnios (PHA)
e. Uterinos
i. Cuerpo extraos (DIU)
ii. Incompetencia cervical o cuello corto*
iii. Malformaciones uterinas (pacientes con
tero bicorne tienen mayor riesgo de
parto prematuro, mientras que pacientes
con tero doble tienen mayor riesgo de
aborto)
iv. Conizacin cervical

*corresponde a los factores de riesgo
ms importantes

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2. Evaluacin cervical
a. Manual: La deteccin de modificaciones cervicales
(OCI dilatado) mediante tacto vaginal en 2do
trimestre de la gestacin es considerado el factor
de riesgo nico ms importante para prematurez.
b. Ecografa/cervicometra (mejor sensibilidad que
TV): La evaluacin de la longitud cervical por
ultrasonido ha demostrado que mientras menor
es la longitud, mayor es el riesgo de parto
prematuro. La mediana es de 35mm. En general
se considera como valores de corte la longitud
cervical < 25 mm (6 veces mayor de riesgo) y
especialmente < 15 mm (14 veces mayor de riesgo). En poblacin de alto riesgo,
se recomienda usar el corte de 25 mm y en poblacin de bajo riesgo usar el valor
de corte de 15 mm. Dado que la probabilidad de encontrar el cuello corto < 15
mm es de 0.4%, se ha discutido la real utilidad de la cervicometra de rutina a
todas las pacientes.

En pacientes con historia de parto prematuro existe riesgo de disfuncin cervical por lo que
se recomienda medicin seriada de cervicometra. Si existe acortamiento cervical progresivo
se recomienda reposo absoluto y se ha demostrado beneficio con la colocacin de un
cerclaje (descartando infeccin). En paciente de alto riesgo se realiza cervicometra cada 2
semanas entre las 14-24 semanas. Con cuello <15 mm se debe discutir necesidad de
cerclaje. Despus de las 24 semanas, perodo viable, ya no es necesario el cerclaje. La
cervicometra se hace mensual, si el cuello es <25mm hospitalizar, reposo y corticoides.

Adicionalmente, se ha visto utilidad de la medicin de la longitud cervical en pacientes
sintomticas. Principalmente en aquellas que consultan por contracciones uterinas en
edades gestacionales distantes al trmino. Slo un 40 % de las pacientes que consultan por
SPP tendrn efectivamente un parto prematuro. La demostracin de un cuello uterino
acortado es de utilidad para definir qu pacientes requieren de hospitalizacin, tocolisis y
maduracin pulmonar. En paciente con SPP y membranas ntegras, se ha demostrado un
aumento en el riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica en pacientes con
acortamiento cervical demostrado.

Cua cervical o Funnel: corresponde a la dilatacin del orificio cervical interno cuyo
vrtice se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen acompaar al
funnelig, la manifestacin tarda de este evento ocurre cuando las membranas protruyen
por el orificio cervical externo. Diversos estudios le han asignado un valor pronstico a este
hallazgo ultrasonogrfico, el que estara presente en un 14-25% de las pacientes con
incompetencia cervical. Sin embargo, la longitud del canal cervical posee capacidades
predictivas independientes de la presencia o ausencia de funnel.

Sludge: corresponde a la demostracin de material barroso", ecognico, en la parte en
declive de la cavidad amnitica, habitualmente prximo al cuello uterino. La presencia de
sludge se asocia a un mayor riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica y a
mayor riesgo de parto prematuro.

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3. Marcadores bioqumicos:
Se ha estudiado la posibilidad de medir ciertos marcadores proteicos que permitan evaluar
el riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El resultado no ha sido bueno
con marcadores plasmticos, pero si existe buena evidencia con el uso de marcadores
vaginales.
a. Fibronectina Cervico-Vaginal: Corresponde a una protena de la matriz
extracelular que ha sido identificada como un marcador de disrupcin de la
interface coriorecidual. La fibronectina fetal no debiera ser detectable en la
secrecin vaginal en condiciones normales entre las 22 y 37 semanas.
Concentraciones mayores a 50 ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6 veces
mayor de parto prematuro a las 28 y 35 semanas, respectivamente. Por el
contrario, si no se detecta el riesgo de parto prematuro es cercano al 1%. Si es
negativa no tiene mucha utilidad. En Chile tiene poco uso por poca disponibilidad,
por lo que se usa ms la cervicometra. Adems no se ha demostrado que su
implementacin sea realmente til en reducir el riesgo de parto prematuro.
b. BNP en el Lquido amnitico: se est buscando actualmente la posibilidad de
medir BNP en el lquido amnitico. An no se encuentra un valor de corte para
poder predecir segn la edad gestacional de la paciente un mayor riesgo de parto
prematuro. Hasta ahora se ha observado que en pacientes que van a tratamiento
tocoltico con un valor de BNP bajo, lo ms probable es que el tocoltico no sea
efectivo. Por el contrario, si el valor de BNP es alto, la probabilidad de xito
tocoltico es mayor.


Prevencin secundaria del parto prematuro
Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto riesgo de
parto prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia.

1. Medidas generales
a. Control de la paciente en grupos especializados
b. Educacin para reconocer sntomas precozmente
c. Disminucin actividad fsica
d. Control de factores de riesgo modificables

2. Tratamiento de la infeccin
a. Urinaria: Se debe buscar activamente ya que aumentan el riesgo de PP. Control al
inicio del embarazo con urocultivo y posteriormente en caso de sntomas
caractersticos. En pacientes con factores de riesgo se hace cultivo mensual

b. Vaginosis bacteriana: Desbalance de la flora vaginal normal. Desaparece el
lactobacilo y aumenta la Gardenella, anaerobios y Mycoplasma.

Criterios diagnsticos:
o Criterios clnicos AMSEL:
pH del flujo vaginal >4,5
descarga vaginal
prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo vaginal
clulas claves (Clue cells) en el examen microscpico.

o Test Nugget (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que
predominan en la muestra y obtiene un puntaje (0-12).
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7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6: dudoso
0-3: es normal: predominio de lactobacilos

Si se hace el diagnstico de Vaginosis Bacteriana, el tratamiento debe ser va ORAL.
Metronidazol (2 gr x 1 vez o 500 mg/8 horas x 5 das) o Clindamicina 300 mg cada
12 horas por 7 das, si es alrgica a Metronidazol.

Su pesquisa no es efectiva como estrategia de prevencin primaria de PP. Como
estrategia de prevencin secundaria (en mujeres de alto riesgo), pacientes con
antecedente de parto prematuro, el tratamiento puede reducir el riesgo de rotura
prematura de pretrmino de membranas y bajo peso de nacimiento.

Las micosis vaginales no se asocian a mayor riesgo de PP.

c. Chlamydia: hay que buscarla y tratarla. Estudio con PCR de secrecin vaginal y
tratamiento con Azitromicina 1 gr vo por una sola vez.
d. Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin cervico-vaginal se asocia a
elevado riesgo de parto prematuro, de modo que en poblacin de riesgo
recomendamos buscar y tratar esta infeccin.
e. Enfermedad periodontal: Existe asociacin con parto prematuro, sin embargo an no
est claro que su tratamiento sea una estrategia til en la prevencin de parto
prematuro. Parte del programa Chile crece contigo considera el control odontolgico.

3. Cerclaje Cervical
a. Efectividad demostrada
Paciente con historia clsica de incompetencia cervical. En este caso el cerclaje
debe hacerse de modo profilctico entre las 12-14 semanas
Pacientes con riesgo epidemiolgico (antecedente de parto prematuro previo)
ms acortamiento cervical progresivo (crvix <15mm).
b. No usar
Pacientes con contracciones uterinas
Pacientes con bajo riesgo de cuello corto
Gemelares

4. Tratamiento hormonal
Progesterona: La progesterona histricamente es conocida como la hormona de
mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir el PP.
Con el antecedente de PP previo reduce 50% el riesgo de un nuevo PP, utilizndola
desde las 18-23 hasta las 37 semanas (hidroxiprogesterona coproato im o progesterona
micronizada intravaginal). Esta ltima presentacin es la que ms se utiliza.
Se administra por va vaginal en dosis de 200mg al da desde las 14 semanas hasta el
parto o la rotura de membranas. Esto reduce el riesgo en pacientes de riesgo
(antecedente de prematuro previo y pacientes con cuello corto menor a 15mm). No se
ha visto beneficio en pacientes con embarazo gemelar.



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III. Manejo Clnico de Trabajo de Parto Prematuro


1. Medidas generales (tiene como utilidad el diagnstico de parto prepaturo)
a. Hospitalizacin y reposo en cama
b. Hidratacin (250ml/hr SRL) y sedacin (1 ampolla de diazepam)
c. Evaluacin materna (hemograma, sedimento de orina, cultivos cervico- vaginales
esencialmente para descartar infeccin)
d. Evaluacin fetal (fetometra para evaluar si existe RCIU, PBF, RBNE y doppler para
evaluar oxigenacin, cervicometra). Es importante descartar isquemia y por ltimo
evaluar el riesgo de parto prematuro con cervicometra. Las guas AUGE incorporan
la cervicometra como parte de la evaluacin inicial de pacientes que consultan por
sntomas de parto prematuro. Si la cervicometra es mayor a 35 mm el riesgo de
parto prematuro es mnimo y el manejo debe ser conservador. Si la cervicometra es
menor a 15 mm el riesgo de parto prematuro es muy alto, y el uso de corticoides y
tocolticos debe se casi inmediato.

2. Medidas especficas
Si con medidas generales las contracciones se pasan, despus de 2 horas la paciente
se va de alta. Pero si las contracciones persisten, confirmo el diagnstico de trabajo
de parto prematuro y le aplico la estrategia teraputica estndar:

a. Induccin de madurez pulmonar con corticoides:
En 1972 Liggins y Howie establecieron el beneficio del uso de corticoides antenatales
administrados a la madre para inducir maduracin pulmonar fetal.
1994-2000 NIH recomienda su uso en embarazadas entre 24-34 semanas, en riesgo
inminente de parto prematuro.
Los corticoides activan el neumocito tipo II que produce el surfactante y evita el
colapso pulmonar en el RN. Disminuye el riesgo de membrana hialina entre las 24 y
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34 semanas en 50% si se ponen corticoides a la madre 48 hrs antes del parto. Se
demuestra que los corticoides no tendran efectos adversos sobre el feto, sino que
disminuira el riesgo de SDR, ECN, HIV y MNN (mortalidad neonatal).
Dosis: Betametasona (corticoide fluorado que cruza la placenta) 12 mg im. cada 24
hrs (2 dosis) o Dexametasona 6 mg im. cada 12 hrs (4 dosis). Su efecto mximo se
alcanza despus de las 48 hrs y dura hasta los 7 das siguientes de colocada la
primera dosis (existe evidencia que a las 6 horas despus de puesta la primera dosis
ya existe alguna respuesta). La betametasona que se usa es una mezcla de acetato y
forfato (6 mg de cada forma, es la forma Rapi-Lento, ej. Cidoten Rapilento )
Es importante tener presente que deben ponerse cuando realmente se crea
que va a nacer entre las 48hrs y 7 das siguientes. Antes era comn que se
repitieran las dosis cada 1 semana, pero con el tiempo empez a verse efectos
adversos tales como infeccin, disminucin del permetro craneano y alteracin del
desarrollo neurolgico. La mejor evidencia disponible hoy en da (junio 2011)
muestra que la repeticin de los corticoides no producira efectos adversos fetales,
pero recomendamos ser cautelosos y repetirlos solo si el riesgo de inminencia de
parto prematuro se repite. En este caso debe darse un curso completo de
corticoides, igual que la primera vez (12 mg de betametasona cada 24 horas x 2
dosis).

b. Tocolticos: grupo de frmacos que poseen la habilidad de inhibir las
contracciones uterinas.
Tocoltico ideal:
1. Droga segura para la madre y el feto
2. Prolongacin significativa del embarazo:
a. Disminucin del parto prematuro
b. reduccin de morbimortalidad perinatal.
Existen 6 frmacos tocolticos:
1. B-mimticos (Fenoterol): activa la va del AMPc
2. Nitroglicerina: activa va GMPc
3. Nifedipino: bloquea los canales de calcio
4. Sulfato de Magnesio: bloquea canales de calcio
5. Atosiban: bloquea receptores de oxitocina
6. Indometacina: antiinflamatorio que inhibe la produccin de prostaglandina


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Protocolo Tocolisis con Nifedipino













Protocolo Tocolisis con Fenoterol















Conclusin general:
El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no son tiles como tocolticos.
El fenoterol, indometacina y atosiban, tienen una eficacia comparable.
El Nifedipino es ms eficaz que otros tocolticos. nica que ha demostrado disminuir
el sndrome distres respiratorio.
nicas drogas que han demostrado reducir el riesgo de PP dentro de 48 horas:
Nifedipino, Fenoterol, Atosiban o Indometacina.

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3. Amniocentesis (AMCT):
La amniocentesis de rutina no tiene sentido en pacientes que consultan por trabajo
de parto prematuro. Se ha visto que su uso no disminuye el riesgo de prematurez;
adems, la AMCT tiene un riesgo de 0.1% de RPO.
Existe un grupo de pacientes que s se benefician de la amniocentesis al ingreso al
servicio de urgencia:
o Cuello menor a 15 mm
o Presencia de sludge
o Dilatacin cervical avanzada
o Sospecha clnica de corioamnionitis
o Presencia de DIU o Cerclaje
o Ausencia de respuesta a tocolisis
Parmetros de estudio en el lquido amnitico:
a. Estndar diagnstico de infeccin: cultivo (demora al menos 48 horas)
b. Exmenes de sospecha:
a. Gram: presencia de grmenes
b. Glucosa: menor de 14mg/dl
c. Leucocitos: mayor a 50 clulas/mm3
d. LDH: mayor a 400 U/L



Si la amniocentesis sugiere infeccin, est indicada la interrupcin del embarazo. Si
la AMCT descarta infeccin: iniciar tocolisis de segunda lnea. Si se parti con
Nifedipino, usar Fenoterol. Pero si se parti con Fenoterol, usar Nifedipino. No todas
las pacientes con trabajo de parto prematuro responden a la misma droga ya que se
trata de un sndrome. Es parte de lo esperado que no todos se frenen con el mismo
medicamento.
Si con tocolisis de segunda lnea se pasan las contracciones: observacin y alta.
Si no se pasan las contracciones, no iniciar tocolisis de tercera lnea: dejar en
evolucin espontnea.

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4. Evolucin Espontnea
Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la tocolisis
de primera lnea no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica mediante
AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es efectiva, entonces se declara la falla de
tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea, a la espera del parto
vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto vaginal). En este momento
deben implementarse dos medidas adicionales:
a. Antibiticos: Si bien, La mejor evidencia disponible no demuestra el beneficio del
uso de antibiticos profilcticos en el tratamiento del parto prematuro (con
membranas ntegras), Le mejor evidencia demuestra el beneficio del uso profilctico
de antibiticos para prevenir sepsis neonatal precoz, por lo que al momento de
dejar a la paciente en evolucin espontnea, debemos indicar antibiticos con este
fin. Las opciones son:
PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 hrs hasta el parto o
Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 hrs hasta el parto
b. Neuroproteccin: la administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis
de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal, si se anticipa un parto
prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral y disfuncin
motora en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. Por ello, en el momento
de dejar a la paciente en evolucin espontnea, para que se produzca el parto
prematuro, le indicamos un bolo de 5 gr, endovenosos de sulfato de magnesio.




Resumen de aspectos ms importantes

Diagnstico de Trabajo de parto prematuro
mayor de 6 contracciones en 30 minutos
50% borrado
ms de 1 cm de dilatacin
Factor de riesgo ms importante de parto prematuro
Antecedente de parto prematuro previo
Consideraciones importantes
Corticoides
Tocolisis
Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto
Nifedipino
Indicacin de amniocentesis
Falla tocolisis de primera lnea



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Captulo 20.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Tambin conocida como rotura prematura ovular (RPO). Se define como la rotura
espontnea de membranas antes de que comience el trabajo de parto. Se puede dar tanto
en el contexto de un parto prematuro como de un parto de trmino.
Su incidencia es mayor en los embarazos de trmino, llegando a ser hasta de 10%. Mientras
que en los embarazos de menos de 37 semanas la incidencia slo alcanza 2-3,5%.

Causas de parto prematuro:
1/3 RPM
1/3 idioptico
1/3 iatrognico por interrupcin mdica

Esto le otorga gran relevancia al enfrentamiento de los
factores de riesgo para RPM y su manejo posterior.

Riesgos derivados de la RPM:
Prematurez por la corta latencia entre la rotura de membranas y el parto
Infeccin perinatal por prdida del ambiente estril
Comprensin o procidencia del cordn umbilical e hipoxia fetal secundaria, debido a
la disminucin del volumen intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) e hipoxia fetal.

Medidas generales de prevencin de rotura prematura de membranas
Suspender consumo de cigarrillos
Retirar DIU al momento del diagnstico de embarazo: el riesgo de aborto
espontaneo el primer trimestre es de 10-15% y con con DIU es de 40%. Al sacarlo
existe un 20% riesgo de aborto y adems, se elimina el riesgo de la existencia del
DIU en un embarazo que sigue adelante.
Reposo en embarazos con distencin uterina
Bsqueda de vaginosis bacteriana asintomtica en pacientes con antecedentes de
prematurez
Hacer AMCT cuando sea realmente necesario


A menor edad gestacional (EG) mayor es la morbi-mortalidad en los recin nacidos



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A menor EG de ocurrencia de la RPM, mayor es el tiempo de hospitalizacin de la madre y el
feto. Mientras se mantengan en condiciones estables, lo recomendable es avanzar lo
mximo posible hasta alcanzar una EG de menor riesgo.

En un mismo escenario las complicaciones son distintas segn la EG de la paciente. El
primer punto de corte importante corresponde a las 24 semanas de EG porque marca el
lmite de la viabilidad fetal. A esta EG, la sobrevida fetal es cercana al 60%, pero
considerando un alto porcentaje de los neonatos sobrevivientes con morbilidades
secundarias a la prematurez.

Un feto morfolgicamente sano que nace a las 28 semanas tiene una sobrevida cercana al
100%, pero el riesgo de morbilidades neonatales sigue siendo muy alto.

Entre las 32 y 34 semanas el escenario cambia considerablemente. La sobrevida es cercana
al 100% y la morbilidad es muy acotada. As, se considera que la ocurrencia de una RPM a
partir de las 34 semanas es el mejor escenario de los anteriormente nombrados, por lo que
se propiciar el nacimiento del feto.

De este modo, la EG es de suma importancia para el manejo de la RPM, ya que a ciertas
edades gestacionales es preciso determinar si el riesgo para el feto es mayor en el ambiente
intrauterino o afuera. Dependiendo de la EG y las condiciones materno-fetales ser
necesario plantearse en cada caso si es mejor dejar que el feto siga creciendo dentro del
tero asumiendo los riesgos de la RPM o si es mejor inducir el parto y manejar los riesgos
de la prematurez en la unidad de neonatologa.


Un estudio entre 1998 y 2001
realizado en la PUC evalu
embarazadas con RPM. A menor
edad gestacional, mayor fue el
nmero de das de hospitalizacin. El
promedio estada hospitalaria llega a
un mes.




Complicaciones de la prematurez:
Sepsis neonatal
SDR (sindrome de distrs respiratorio)
ECN (enterocolitis necrotizante)
HIC (hemorragia intracraneal)


La complicacin principal de la RPM son las infecciones, cuyo proceso a veces puede explicar
la ocurrencia de la misma rotura de membranas. Un estudio realizado en la PUC entre 1992
y 1996 mostr que el 22,6% de recin nacidos de madres con RPM presentaron sepsis
neonatal. La infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente en 30-50% de las RPM de pre
trmino, en 10-15% de los partos prematuros y en un 4-16% de las RPM de trmino.

Un estudio norteamericano evalu 4 grupos de embarazos con RPO segn la presencia de
grmenes (cultivo positivo o negativo) y la presencia de respuesta infamatoria fetal (IL 6
139

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elevada). Se observ que 30% de los fetos con IIA presenta bacteremia fetal y un
porcentaje mayor muestra elementos de una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS, fetal
immflamatory response syndrome). Los resultados en cuanto a morbilidad severa eran muy
distintos dependiendo de si exista o no infeccin en el lquido amnitico. As, el riesgo de
morbilidad neonatal estara directamente relacionado a la presencia de IIA (cultivo positivo)
y de IL-6 en el lquido amnitico.
El mejor escenario sera cuando no existe IIA (cultivo negativo) ni inflamacin (IL-6 < 11
pg/ml). Por el contrario, el peor escenario se da cuando existe concomitantemente infeccin
intra-amnitica con cultivo positivo e IL-6 > 11 pg/ml.




Grupo N Morbilidad severa EG al parto
Grupo 1
Cultivo (-) LA
IL- 6 < 11 pg/ml

27 7 (26%) 32.1
Grupo 2
Cultivo (+) LA
IL- 6 <11 pg/ml

10 4 (40%) 31.9
Grupo 3
Cultivo (-) LA
IL- 6 > 11pg/ml

10 6 (60%) 30.1
Grupo 4
Cultivo (+) LA
IL-6 > 11pg/ml

26 22 (85%) 29.3

La IIA est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico. En estos fetos aumenta
el riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral en el recin nacido.

Factores de riesgo de RPM
Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Parto prematuro previo
Tabaquismo crnico
Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
Conizacin
Cerclaje (ciruga para evitar la incompetencia cervical)
Enfermedad pulmonar crnica
Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mtiple)
Amniocentesis o cordocentesis (procedimientos invasivos)
Embarazo con DIU (otorga un riesgo elevado al propiciar la infeccin intrauterina)
Bajo ndice de masa corporal (IMC < 19.8)
Dficit de cido ascrbico y cobre
140

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Motivo de consulta frecuente: Perdida de lquido claro abundante que no se logra
contener, con olor a cloro

Diagnstico diferencial RPM
Leucorrea: flujo vaginal por infeccin vaginal
Incontinencia urinaria
Tapn mucoso: ms diagnstico diferencial de metrorragia
Rotura de bolsa amniocorial
Hidrorrea decidual: secrecin sero-hemtica entre las 12 y 18 semanas
Rotura de quiste vaginal

Diagnstico de RPM
Anamnesis: con esto la mayora de las veces es suficiente
Examen genitales externos: Puede observarse una cantidad variable de lquido
amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o
despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: se debe identificar el cuello y ver si existe salida de lquido amnitico
por el orificio cervical externo (OCE).
Test de cristalizacin: se toma una muestra del fondo de saco, no del cuello, y se
lleva al microscopio, donde se busca la imagen sugerente de cristalizacin de sales
cloruro de potasio presentes en el lquido amnitico (formas de helecho tpicas). Con
una sensibilidad cercana a 90%, es el test ms frecuentemente usado.
Test de nitrazina (pH): medicin del pH con cinta reactiva. Se basa en el viraje a
color azul que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH
mayor de 6. El pH vaginal habitual es cido 4-4,5 y el del lquido amnitico es
neutro. Este test se utiliza de complemento. Aunque la sensibilidad del test es
cercana al 90% sus falsos positivos pueden alcanzar el 20% (sangre, leucorrea por
vaginosis, semen, orina alcalina).
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de lquido
amnitico obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La
observacin al microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las
que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de
la RPM antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: buen complemento cuando en ese contexto muestra poco lquido. Si el
lquido amnitico est normal a la ecografa, no descarta el diagnstico de RPM ya
que ste est constantemente en produccin y podra no verificar la rotura de
membranas. Por otro lado ante la sospecha de oligohidroamnios (OHA) es perentorio
descartar otras causas relacionadas, tales como RCIU y malformaciones del tracto
urinario.
Otros mtodos diagnstico: inyeccin de colorantes vitales como ndigo carmn o azul
de Evans o deteccin de protenas que normalmente no estn presentes en el flujo
vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1 placentaria (PAMG-1). Esta
ltima ha sido usada en un test rpido disponible comercialmente bajo el nombre de
Amnisure.

Infecciones en la rotura de membranas

Microbiologa del LA en RPM de pretrmino:
Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos con o si combinacin de los
otros
Gardnerella vaginalis
Flora anaerobia mixta
141

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Escherichia coli
Cndida albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje
Streptococcus viridans
Fusobacterium sp
Streptococcus agalactiae
Klebsiella sp

Invasin microbiana de la cavidad amnitica:
La ruta de acceso ms frecuente para los microorganismos que invaden el lquido amnitico
es la va canalicular ascendente trascervical. La sepsis es por deglucin del lquido
amnitico.


FaseI: alteracin de microbiologa vaginal
Fase II: Invasin de interfase coriodecidual
Fase III: Infeccin intra-amnitica
Fase IV: Invasin y bacteremia fetal





Riesgos de la respuesta a la inflamacin intra-amnitica y fetal

Los microorganismos del canal vaginal por va ascendente infectan el lquido amnitico y
pueden ocasionar una corioamnionitis. Esto genera un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica fetal. Las consecuencias de esto pueden ir desde depresin neonatal,
encefalopata, distres intraparto, prematurez hasta finalmente la muerte fetal.
La respuesta inflamatoria es responsable de las consecuencias a largo plazo, principalmente
porque se asocia a daos severos en el SNC y parlisis cerebral.

Las secuelas en fetos expuestos a esta respuesta inflamatoria sistmica son:
RCIU
Morbilidad y mortalidad neonatal aguda
Involucin tmica
Enfermedad pulmonar crnica
Parlisis cerebral
Alteraciones visuales
Trastorno del comportamiento y cognitivo

Manejo inicial de la RPM
Diagnstico de edad gestacional (EG, EPF, madurez pulmonar), lo que permite
estimar el pronstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidades asociadas
Diagnstico de bienestar fetal: si est con bradicardia extrema por ms prematuro
que sea es preciso interrumpir el embarazo. Distinto es el escenario de un feto con
bienestar fetal antes de las 32-34 semanas, donde vale la pena la espera.
Diagnstico de corioamnionitis: es el punto final independiente de la edad
gestacional. Ya que los ATB administrados a la madre no llegan en una concentracin
eficaz al feto. Se considera un foco sptico no drenado.

Criterios de corioamnionitis clnica: Temperatura 38C +
o Sensibilidad uterina anormal
o Secrecin purulenta por el OCE
142

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o Taquicardia materna
o Taquicardia fetal
o Leucocitosis materna

Diagnstico de trabajo de parto: el trabajo de parto en la RPM es la va final comn
de defensa. No se debe intentar detener el parto. Una de las contraindicaciones de la
tocolisis es la RPM. La nica excepcin aceptable es para traslado de la embarazada
al hospital de referencia.
Omitir tacto vaginal: nunca hacer tacto vaginal a menos que se manifieste pujo
materno o se haya iniciado el trabajo de parto franco.

Evolucin natural de la RPM en < 34 semanas
A menor edad gestacional, mayor perodo de latencia en forma espontnea; los
prematuros tardan ms en iniciar trabajo de parto
Asociacin con corioamnionitis clnica: 13- 60%
Asociacin a infeccin puerperal: 2-13%. Principalmente endometritis
El riesgo de infeccin aumenta:
o A menor edad gestacional de la RPM
o Con el tacto vaginal
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) se presenta en 4-
12% de los casos. En teora sera por reduccin brusca del tamao uterino y del area
de insercin corio-decidual, y como consecuencia de las infecciones.
Prematurez e inflamacin intrauterina se han asociado a mayor riesgo de dao
neurolgico: hemorragia intracraneana, paralisis cerebral, etc.

Manejo de RPM de pre-trmino
Causas de interrupcin del embarazo
Malformaciones fetales incompatibles con la vida: trisoma 13 y 18
Deterioro de UFP: hay que interrumpir el embarazo antes de que el feto se muera
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de interrupcin del embarazo: por
ejemplo pre-eclampsia con crisis hipertensivas
Embarazo 34 semanas: existe un quiebre en las curvas, con aumento de la
sobrevida y disminucin de las morbilidades fetales
Trabajo de parto activo: se contraindica la tocolisis
Corioamnionitis clnica: fiebre, taquicardia fetal, leucocitosis, PCR aumentada. Es
preciso interrumpir el embarazo independiente de la EG.
IIA asintomtica > 30- 32 semanas
Madurez pulmonar fetal (embarazo > 32 semanas y EPF > 2000gr )


Manejo RPM Segn Edad Gestacional el momento de la RPO

I. Grupo 24-32 semanas.
Ante el diagnstico de RPM, el manejo de la paciente es hospitalizada. Conducta
expectante; se indican corticoides para induccin de madurez pulmonar y antibiticos
profilcticos. La Amniocentesis (AMCT) no se efecta de rutina.

Indicaciones de la paciente hospitalizada:
Cultivos crvico-vaginales: cada 1-2 semanas. Para modificar el uso de ATB
emprico. Pero no existe mucha evidencia que esto sea de gran utilidad, por lo tanto
si no se puede tomar no es obligatorio.
Hemograma: 2 veces por semana.
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Perfil biofsico: cada 3 das. Lo ms asociado a infeccin es la ausencia de
movimientos respiratorios.
Fetometra: EPF cada 2 semanas
Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario (pujo, trabajo de
parto)
AMCT si se sospecha infeccin. Por ejemplo, en embaraza sin fiebre pero con
leucocitosis. En general no se hace de rutina.

En este grupo de mujeres: SIEMPRE usar antibiticos. Estudio de la Cochrane 2003
demostr que el uso de antibitico en mujeres con RPM disminua el riesgo de:
Corioamnionitis
Partos entre las 48 hrs y 7 das (latencia mayor)
Tasa de infecciones neonatales
Uso de surfactante
Oxigenoterapia
Ultrasonografa cerebral anormal
*Sin embargo el uso de Amoxi-clavulnico (por uso de inhibidores de betalactamasa)
aument el riesgo de ECN en el recin nacido.

Indicacin de ATB en RPM de pretrmino
Antibiticos profilcticos
Ampicilina + Eritromicina, SIEMPRE macrlico para cobertura de Mycoplasma
Tratamiento de infecciones especficas
*Actualmente lo que se recomienda es iniciar tratamiento endovenoso con ampicilina (1-2
gr cada 6 horas) y eritromicina (250-500mg cada 6 horas) por 48 horas y luego seguir con
terapia oral por 7-10 das: ampicilina 500 mg vo cada 6 horas y eritromicina 250-500 mg vo
cada 8 horas.

SIEMPRE usar corticoides
Se demostr que su uso disminua:
Sndrome de distress respiratorio
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante
Mortalidad neonatal

NUNCA Tacto vaginal
Se demostr que su mal uso:
-Aumenta:
Morbilidad infecciosa neonatal
Morbilidad infecciosa materna
Mortalidad neonatal
-Disminuye
Periodo de latencia (2.1 das v/s 11.3 das): esto hace que aumente la tasa de
mortalidad neonatal

II. RPM entre 32 y 34 semanas
Grupo con alta sobrevida y baja morbilidad. Su manejo general es similar el grupo 24-32
semanas, con indicacin de corticoides para maduracin pulmonar y antibiticos
profilcticos. Lo especial de este perodo es el buen pronstico que estos nios tienen si se
produce el parto.
Dirigido a identificar los 2/3 asintomticos de IIA: slo un tercio es sintomtico
Amniocentesis: permite evaluar la presencia de infeccin y madurez pulmonar

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Infeccin (+) Interrupcin del embarazo
Pulmn maduro (+) Interrupcin del embarazo
Pulmn inmaduro y ausencia de infeccin Corticoides + ATB + interrupcin a las
48 horas

Amniocentesis: estudio del lquido amnitico compatible con infeccin intra-amnitica
Gram: positivo para bacterias
Cultivo: positivo
Glucosa: < 14 mg/dl
Recuento de leucocitos > 50/mm3
PCR: positiva

III. RPM 14-24 semanas (0.7% de embarazadas):
Fuera del rango de viabilidad fetal
Para este grupo de pacientes el OHA persistente tiene como consecuencia grave la
hipoplasia pulmonar. No hay lquido amnitico y por lo tanto no logran desarrollarse los
alveolos.
Latencia promedio: 17 das
Latencia media: 6.8 das
Corioamnionitis: 30-50%
DPPNI: 2-44%
Prolapso de cordn: 1.9%
Muerte fetal: 9.8%

1/3 mortinatos-mortineonatos
40% sobrevida sin morbilidad

Manejo de RPM en EG < 22 semanas
EXPECTANTE (en otros pases RPO antes de las 24 semanas es aborto. No existe la
conducta expectante)
Tocolisis: No
Corticoides: No
Antibiticos: discutible
Parches (sellamiento de membranas): discutible

IV. Manejo de RPM en EG > 34 semanas
INTERRUPCIN: induccin o cesrea segn cada caso

RPM en embarazo de trmino
50% de las pacientes tiene el parto en las siguientes 6-8 horas
95% en las 28 horas
Riesgo de infeccin intra-amnitica y de infeccin materna aumenta con el intervalo
entre la RPM y el parto





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Algoritmo de enfrentamiento en rotura prematura de membrana


























Resumen de aspectos ms importantes

La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas ovulares antes del
inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en aproximadamente 10% de los embarazos de
trmino y 2-3,5% de los embarazos menores a 37 semanas. La edad gestacional es el
principal factor pronstico en embarazos que presentan una RPM. A menor EG, mayor el
tiempo de latencia en que se inicia el trabajo de parto y por lo tanto es mayor el tiempo de
hospitalizacin. El manejo de estas pacientes incluye el uso de antibiticos profilcticos
(ampicilina+eritromicina), corticoides prenatales y la evaluacin seriada de la condicin
materno-fetal. En este ltimo punto, destaca la pesquiza activa de elementos clnicos y de
laboratorio (parmetros inflamatorios, amniocentesis, etc) sugerentes de infeccin intra-
amnitica (IIA) y/o corioamnionitis. En pacientes que se mantengan estables y sin signos de
infeccin lo recomendable es el manejo expectante hasta alcanzar una EG de menor riesgo
(32-34 semanas). En embarazos mayores a 34 semanas, la conducta debe propiciar la
interrupcin del embarazo, dado que la morbi-mortalidad neonatal es menor que el riesgo
fetal intrauterino a esa EG. Tanto la IIA como la corioanmnionitis implican modificaciones en
la conducta expectante inicial en embarazos menores a 34 semanas. Estos cambios
consideran incluso la interrupcin del embarazo independiente de la EG en los casos ms
extremos de corioamnionitis clnica.





Historia sugerente de RPM
Examen fsico
No hay RPM RPM confirmado
Enviar a la casa confirmando presencia
de latidos cardio-fetales y descartando
trabajo de parto prematuro
EG: 24 - 31 EG: 32 - 33 EG: 34 - 36
Administrar corticoides
Administrar ATB
Parto a las 34 semanas
o entre 32-33 si se confirma
madurez pulmonar
Corticoides
ATB
Parto a las 34
semanas o si
AMCT (+) para IIA
ATB para
profilaxis SGB
Parto
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Captulo 21.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL

La restriccin de crecimiento fetal (RCF) se define como un crecimiento fetal menor a lo
esperado para su edad gestacional, segn tablas de crecimiento poblacional adecuadas. El
crecimiento fetal puede evaluarse clnica o ecogrficamente, mediante frmulas de
estimacin de peso fetal (EPF). El bajo peso al nacer, resultado de un feto con RCF, se
asocia a un aumento del riesgo perinatal independiente de la EG de parto. Bajo el percentil
10 se concentra un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal, sobretodo bajo el
percentil 5.



Los nios con restriccin de crecimiento tienen ms riesgo de:

Corto plazo Largo plazo*
Hipoglicemia Enfermedad coronaria
Hipocalcemia AVE
Hipotermia DM no insulino dependiente
Policitemia
Enterocolitis necrotizante
Hipertensin pulmonar
HIV
SDR
* Hiptesis de Barker: La condiciones adversas del ambiente hipxico intrauterino en una
RCF hacen cambiar la organizacin desde el punto de vista metablico, lo que se asocia a un
mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta.

Cmo identificamos estos nios?
Definicion correcta de la EG: la estimacin de si el peso fetal es adecuado a la
duracin del embarazo depende estrictamente de la determinacin correcta de edad
gestacional. Fecha de ltima menstruacin segura y confiable, idealmente con una
147

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ecografa precoz concordante. Esto es relevante tanto para el diagnstico de la RCF
como para su manejo. A modo de ejemplo, si tenemos una embarazada que consulta
por contracciones, con EFP de 2 kilos y EG 34 semanas en comparacin a una EFP de
2 kg pero a las 38 semanas. En el primer caso podemos mantener el embarazo. Sin
embargo, a las 38 hay que atender el parto lo antes posible.

Estimacin de peso fetal (EPF): sospecha clnica por altura uterina reducida y
estimacin de peso manual o por ecografa. La EPF ecogrfica se basa en la medicin
de parmetros biomtricos fetales (dimetros o circunferencia craneana, dimetros o
circunferencia abdominal y longitud del fmur, principalmente) y su combinacin en
frmulas matemticas diseadas para el clculo del peso fetal.

Criterios diagnsticos prenatales: EPF < p10 para la EG, comparada con una
poblacin de referencia adecuada. Es importante considerar que tambin existe un
porcentaje de fetos sanos que estn bajo p10.

Comparacin del pc 10 de curvas de peso para le edad gestacional:




La definicin operacional de RCF es toda EPF bajo p10 para la curva de crecimiento
escogida. Por lo tanto, habr valores de EPF que sern clasificados como anormales bajo el
criterio de una curva y normales segn otras. Es sabido que existen nios sanos que crecen
bajo el p10. Sin embargo, la discriminacin entre estos nios constitucionalmente pequeos
de aquellos que realmente tienen una restriccin de crecimiento a veces puede ser difcil.

Hoy da se discute cules son las mejores curvas de peso para la edad gestacionao, con las
cuales se debe evaluar si un feto tiene una RCF. Las curvas difieren en sus parmetros, y
especialmente en el modo en que fueron construidas; existen 3 ejemplos de p10 de 3
curvas distintas usadas en Chile
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1. Hadlock: curva realizada con datos internacionales
2. Juez: curva realizada con poblacin sana controlada en red UC. Nmero reducido de
recin nacidos incorporados a la curva de peso. Sin embargo tiene el beneficio de
usar una poblacin sana como patrn de crecimiento.
3. MINSAL (Gonzlez 2001): es la curva de uso habitual hoy en da. Fue elaborada en
base al peso de nacimiento de todos los nios nacidos en Chile en un perodo de
tiempo, incorpora nios sanos y enfermos, hijos de madres sanas y enfermas. Es
una curva de distribucin poblacional y no una curva de normalidad. El uso de esta
curva produce un sub-diagnstico de RCF en aproximadamente el 50% (es decir
pierde a un 50% de nios enfermos).
4. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra: recientemente (2010) la Sociedad Chilena
de Peditra ha recomendado no usar la curva MINSAL (por la razn antes expuesta),
y en su reemplazo utilizar una curva elaborada con poblacin seleccionada, sana,
denominada Curva Alarcn Pitaluga.


Indicador Hadlock Juez MINSAL
Sensibilidad 88% 93% 92%
Especificidad 94% 95% 94%
Prevalencia 13% 12% 4%
VPP 70% 75% 39%
VPN 98% 99.9% 99.9%
LR (+) 14 31 15
LR (-) 0.12 0.07 0.08


Etiologa de la RCF (verdaderos RCF)

Del total de fetos con EPF < p10 la mayora son fetos sanos, de stos slo un pequeo
porcentaje corresponde a fetos con RCF verdaderos.

Causas fetales
Anomalas cromosmicas: trisoma 13, 18 (incompatible con la vida)
Malformaciones congnitas
TORCH
Gestacin Mltiple

Causas placentarias (primera causa en los nios considerados patolgicos)
Insuficiencia placentaria, debida a invasin trofoblstica insuficiente
Infartos placentarios
Patologas del cordn umbilical
Placenta previa

Causa maternas
Enfermedades crnicas: HTA crnica
Desnutricin severa
Abuso drogas ilcita: cocana
Factores ambientales
Mala historia obsttrica
Constitucin materna

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Feto pequeo sano.
Se refiere a fetos bajo pc. 10 pero que son sanos, es decir su crecimiento es adecuado
(biolgicamente), pero son estadsticamente pequeos. Se recomienda llamarles PEG. Solo
hay que monitorizar su crecimiento en forma seriada. Dejar que lleguen a trmino y que
nazca cuando le corresponde. Por lo tanto, no es lo mismo decir que un feto es pequeo
para la edad gestacional (PEG) a que tiene restriccin del crecimiento intrauterino (RCF).

En la RCF de origen placentario o por insuficiencia placentaria existen intervenciones tiles
para el manjeo adecuado del embarazo. El estudio con flujometra Doppler de la arteria
umbilical (AU) es importante para evaluar el estado de la circulacin placentaria durante la
gestacin. Un aumento en la resistencia al flujo en la AU (medido por diferentes ndices de
resistencia) refleja una alteracin placentaria cuya progresin ha sido ampliamente
estudiada. Modificaciones evolutivas de la flujometra Doppler en este y otros territorios
vasculares fetales (arteria cerebral media y ductus venoso, principalmente) permiten
controlar el estado de la unidad fetoplacentaria. De este modo se ha demostrado que el uso
del Doppler en RCF es una herramienta til para reducir la morbi-mortalidad perinatal en
estos embarazos, considerndose un elemento preponderante en la toma de decisiones.

Diagnstico y control de los fetos con crecimiento fetal < p10

El primer problema es poder identificar a los verdaderos RCF, especialmente por
insuficiencia placentaria o patologa. Luego el problema es tener un control adecuado de un
feto con RCF grave. Para estos casos es preciso optimizar la terapia y el momento de la
extraccin fetal. En obstetricia es muy importante una toma de decisin correcta en el
control y momento de finalizar la gestacin con el fin de disminuir la morbilidad y
mortalidad perinatal. El objetivo general debe tender a evitar la extraccin prematura de un
feto sano, por los riesgos de prematurez, y a no demorar la extraccin de un feto enfermo.

El adecuado manejo de estos embarazos es relevante adems desde el punto de vista de la
salud pblica. En este mbito, es importante concentrar el uso racional de los recursos en
los embarazos verdaderamente patolgicos. Es necesario evaluar en el tiempo las mejores
conductas de deteccin y control, en base a los resultados materno-perinatales. En un
anlisis preliminar que compara las curvas de crecimiento fetal del MINSAL y Juez, se
observ que aquellos neonatos con diagnstico de RCF por Juez y que para la curva MINSAL
eran considerados normales presentaron mayor morbilidad asociada (policitemia,
poliglobulia, HTA, etc).

Manejo clnico

Uno de los elementos que contribuye a la identificacin de fetos creciendo en un percentil
menor a 10 que realmente tienen una RCF es la flujometra Doppler de arterias uterinas. La
probabilidad de tener una patologa placentaria es mayor cuando la madre tiene alteracin
en el flujo sanguineo medido en sus arterias uterinas. La flujometra Doppler de arterias
uterinas evaluada en la mitad del embarazo traduce el grado de xito del proceso de
invasin trofoblstica las primeras semanas de gestacin. Si este proceso fue adecuado, el
territorio uterino se transforma en un lecho vascular de baja resistencia, lo que se evidencia
en el estudio Doppler. El flujo normal en las arterias uterinas en la segunda mitad del
embarazo corresponde a un peak de flujo sistlico, seguido de un flujo permanente en
distole. En cambio, si el proceso de placentacin no fue adecuado, el estudio de Doppler de
arterias uterinas mostrar un aumento de la resistencia (ndice de pulsatilidad aumentado o
escotaduras diastlicas). Si el flujo en sstole cae abruptamente y se forma una muesca o
escotadura en el trazado del Doppler existe alto riesgo de insuficiencia placentaria. Esto es
frecuente en mujeres con HTA crnica.
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La alteracin en el Doppler de arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo se asocia
a un mayor riesgo de presentar una RCF severa o una pre-eclampsia severa.

La evaluacin de los fetos con EPF < p10 incluye en un comienzo la ecografa estructural.
Esta evaluacin debe valorar ciertos marcadores morfolgicos y la presencia de
malformaciones que orienten a un sndrome especfico. Adems, es posible hacer exmenes
para identificar infecciones congnitas y en algunos casos es til el cariotipo fetal.
Si todo est normal, se debe hace de rutina una ecografa doppler de la arteria umbilical, si
sta es normal y el feto presenta EPF menor a p10, entonces es probablemente un feto PEG
normal, si por el contrario, el doppler resulta alterado se hace el diagnstico de RCF
Verdadera.
Por otro lado, cualquier alteracin en la ecogrfia morfolgica, los test de infecciones
congnitas o el cariotipo fetal, determina una orientacin etiologica del RCIU.




Por qu hacer Doppler de la arteria umbilical?

Es mejor que el perfil biofsico (PBF) o el registro basal no estresante (RBNE), porque
stos se alteran tardamente, cuando habitualmente ya existe hipoxia fetal terminal
Cordocentesis tiene 1% de prdida fetal
El lquido amnitico puede ser normal en disfuncin placentaria
Las curvas de crecimiento fetal tienen falsos (+)

Por el contrario, la tcnica de flujometra Doppler no es invasiva, detecta tempranamente la
hipoxia-acidosis fetal y se puede reproducir.

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Alteraciones de flujometra Doppler materno-fetal en RCF:
Doppler de arterias uterinas: selecciona poblacin de riesgo.

Doppler de arteria umbilical: evala los que estn en riesgo bajo p10. Refleja una placenta
enferma.
Flujo ausente en distole (FAD): significa que la placenta no se perfunde en el
perodo diastlico del ciclo cardiaco fetal, debido a la alta resistencia opuesta por la
circulacin placentaria.
Flujo reverso en distole (FRD): significa que en el perodo de distole el flujo
sanguineo tiene una direccin retrgada, debido a que la resistencia ha subido a
niveles ms severos.

Doppler en arteria cerebral media: vasodilatacin cerebral para privilegiar la perfusin de
este territorio, como mecanismo de compensacin ante situaciones de hipoxia fetal crnica.
Un feto que es capaz de compensar, tiene vasodilatacin cerebral. Cuando el feto deja de
tener la vasodilatacin en una etapa terminal es de mal pronstico. Refleja que el cerebro
este isqumico y que no puede compensar.

Ductus venoso y funcin cardiaca fetal: en la circulacin fetal el ventrculo derecho es el
principal parmetro de funcin cardiaca. Debido a su posicin nica, comunicando
directamente el flujo sanguineo de la vena umbilical con el ventrculo derecho, la flujometra
Doppler del ductus venoso (DV) es uno de los mejores parmetros capaces de reflejar el
estado de la funcin cardiaca fetal.
La morfologa del flujo en el DV evaluado con Doppler muestra ondas caractersticas que
reflejan el llene pasivo y activo de los ventrculos. De especial importancia es la alteracin
de la onda a (contraccin auricular), cuyo flujo debe ser positivo. Cuando la onda a es
reversa (ductus venoso reverso), debido a una prdida en la capacidad contrctil del
corazn fetal, la sangre no avanza hacia el ventrculo derecho y se devuelve a nivel
auricular hacia el ductus. Esto implica una falla cardiaca ventricular derecha grave, de muy
mal pronstico.

La mayora de las ateraciones en el Doppler fetal se comportan progresivamente,
comprometiendo en forma
secuencial el territorio
umbilical, luego el territorio
cerebral y finalmente el
territorio venoso (DV). En
este momento ya puede
observarse adems una
prdida en la capacidad de
compensacin cerebral.

El PBF y RBNE se alteran en
etapas tardas del problema,
ms o menos a los 7 das.
Por lo tanto, es una
herramienta til pero tarda.
El Doppler se adelanta a la
alteracin del PBF.




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Enfrentamiento de fetos con RCIU
El objetivo de este diagrama de flujo es evaluar si el feto es una verdadera RCF o un PEG
(sano). Por cierto tambin debe evaluarse la posibilidad de que se trata de una RCF debido
a una patologa fetal propiamente tal (como una malformacin o genopata).
Ante la presencia de un feto bajo pc. 10, se evala en primer lugar la anatoma fetal. Si est
anormal sospechar cromosomopata. Si est normal, evaluar el lquido amnitico. Si el
lquido amnitico est aumentado, tambin sospechar una cromosomopata o TORCH. Si el
lquido amnitico est normal o disminuido medir el Doppler de arteria umbilical para
evaluar el riesgo de insuficiencia placentaria.
Para sospechar insuficiencia placentaria el doppler de la arteria umbilical debe mostrar un
ndice elevado, ausente o reverso. Si el Doppler de la arteria umbilical es normal y an
existe sospecha de insuficiencia placentaria se debe medir el Doppler de la arteria cerebral
media, el cual si muestra un ndice disminuido (vasodilatacin) confirma el diagnstico de
insuficiencia placentaria. Por ltimo, si el estudio Doppler resulta normal, se trata de un feto
con RCF constitucional (PEG).





Vigilancia de fetos con RCF
Hospitalizacin en restriccin severa:
EPF < P2
Doppler umbilical alterado (flujo ausente en distole o positivo)
Insuficiencia placentaria asociada a patologa como el SHE
Asociacin con patologa materna responsable de la RCF: lupus, DM pregestacional,
etc.
Mal incremento ponderal en control ambulatorio: mnimo aceptable 200 gr/ semana
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Mientras est hospitalizada la evaluacin consiste en:
Doppler umbilical 2 veces a la semana
Cada 2 semanas control de curva de peso. No antes por que en general la ecografa
tiene un margen de error de 10%. Entonces los cambios evidenciados antes de 2
semanas pueden ser errores del mtodo ms que variaciones reales del peso fetal.

Otro elemento que se utiliza para orientar en la etiologa de un feto pequeo para la EG es
ver si el feto se ve proporcionado o flaco: simtrico o asimtrico. El feto simtrico es
proporcionalmente ms pequeo (armnico) y es ms probable que sea constitucionalmente
pequeo (PEG). El asimtrico es flaco: habitualmente la medicin abdominal es francamente
reducida mientras el resto de la biometra fetal es normal, lo que se interpreta como un feto
sin reserva grasa. Esto puede deberse a una insuficiencia placentaria (RCF verdadera).

Para objetivar esta evaluacin, existen ndices ecogrficos capaces de medir la
proporcionalidad de los segmentos del cuerpo fetal.

Cundo interrumpir?
Clsicamente se haba defendido la idea de que los fetos con RCF estaran sometidos a un
estrs crnico capaz de propiciar una maduracin precoz que favoreca su evolucin
postnatal. Sin embargo, actualmente se sabe que estos fetos tienen ms riesgo de morbi-
mortalidad al compararlos con fetos con peso adecuado a una misma EG.
Por lo tanto, cada caso debe ser evaluado en particular, tratando de resolver la disyuntiva
entre la prematurez y las consecuencias de la patologa intrauterina. La decisin de
interrupcin debe contrapesar los riesgos de la prematurez y la hipoxia fetal.

Criterios de interrupcin

Embarazo mayor de 37 semanas: interrumpir

Menor de 32-37 semanas
Detencin de curva de crecimiento con madurez fetal comprobada (ya que los
constitucionalmente pequeos mantienen su curva de crecimiento, no se estancan)
Oligoamnios (OHA) absoluto
TTC alterado, PBF alterado menor de 6/10 repetido
Doppler arteria umbilical con FAD o FRD
Patologa materna que condiciona interrupcin

Menor 32 semanas: no basta solo con el Doppler umbilical alterado
RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida
PBF anormal menor 6/10
Flujo reverso en el ductus venoso durante la contraccin auricular*
Pulsatilidad de la vena umbilical*
*interrupcin inmediata, en general va cesrea

Consideraciones para la interrupcin
Corticoides administrados
Neonatologa y personal capacitado para reanimacin
Monitoreo intraparto continuo
No se justifica cesrea electiva en todos los embarazos con RCF. Sin embargo, si el
Doppler umbilical muestra FAD o FRD la idea es ir directo a la operacin cesrea para
no someter ese recin nacido a las contracciones uterinas.

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Resumen de aspectos ms importantes

La restriccin de crecimiento fetal se define conceptualmente como la observacin de un
crecimiento fetal menor al esperado para su edad gestacional. Operacionalmente, se define
como una EPF menor al percentil 10 en una curva de peso/EG de referencia. Disponer de
una clasificacin racional que diferencie aquellos fetos PEG (constitucionalmente pequeos)
de los fetos con RCF (patolgicamente pequeos) permite tomar conductas adecuadas de
vigilancia antenatal y criterios de interrupcin del embarazo.
La alteracin del estudio Doppler en RCF precede los test clsicos (PBF y RBNE) lo que
permite adelantarse a eventos terminales en la patologa fetal. El Doppler alterado tiene una
secuencia conocida y predecible en ms del 80% de los casos. El majeo de los fetos con RCF
basado en el Doppler ha permitido mejorar el pronstico perinatal. No obstante, es
necesario evaluar cada caso en forma particular para decidir el mejor momento de
interrupcin.



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Captulo 22.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran importancia. Es
una de las primeras causas de morbi-mortalidad materna y fetal. En Chile, es la segunda
causa de muerte, despus de las enfermedades mdicas concurrentes al embarazo.

EL pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado, haciendo el
diagnstico a tiempo, hospitalizando de forma oportuna e interrumpiendo el embarazo en el
momento apropiado.


El SHE se clasifica del siguiente modo:

Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia moderada (PEM)
Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia (ECL)
Hipertensin arterial crnica Primaria o esencial
Secundaria
Hipertensin arterial crnica ms
preeclampsia sobreagregada (HTAcr + PE)

Hipertensin gestacional


HTA CRNICA
Puede darse en distintos escenarios:
1. Paciente con diagnstico de HTA antes del embarazo, en general ha requerido uso de
antihipertensivos antes del embarazo.
2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin
3. Paciente que permanece hipertensa 12 semanas (algunos consideran 6 semanas)
despus del parto

PREECLAMPSIA (PE)
Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer con
PA normal en controles previos, asociada a aparicin de proteinuria.

Diagnstico de Hipertensin: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg en 2
ocasiones separadas por lo menos de 6 horas. Para hacer el diagnstico es
necesario realizar una semihospitalizacin (6 horas o un da) y evaluar si la PA
persiste elevada luego de 6 horas de reposo.

Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de ka hipertensin es
la presencia de proteinuria. Definida como excrecin urinaria 300mg de protenas
en 24 horas. La proteinuria medida en orina recolectada durante 24 horas se
correlaciona con el estudio cualitativo de protenas en orina (se agregan 3 gotas de
cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La presencia de proteinuria
positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se correlaciona con 300 mg/24
horas, mientras que cuatro cruces suele ser proteinuria mayor a 1 gr/24 horas.

El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con PE. Sin
embargo, dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un criterio
156

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diagnstico de PE. Tambin se abandon, como criterio de preeclampsia, el aumento de PAS
de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg.

Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico de preeclampsia, si
bien no forman parte de los criterios diagnsticos:
Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de pacientes con PE. Niveles
mayores a 5 mg/dl son sugerentes de PE
Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas, de este modo un
aumento del ms de 2% respecto del hematocrito previo sugiere hemoconcentracin
y as una PE.


HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA MS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
(HTACR + PE)
Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico previo de HTA

HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la mitad del embarazo,
especialmente en el tercer trimestre, pero en ausencia de proteinuria

El uso de antihipertensivo es frecuente en algunos casos. Se recomienda iniciarlos si la PAD
es persistentemente PAD 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es
obtener la PAD entre 90 100 mmHg. La evidencia disponible en la literatura indica que el
uso de antihipertensivos se asocia a reduccin del riesgo de crisis hipertensivas, lo que
contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos potenciales sobre rganos como el rin y
corazn. Otros beneficios como la prolongacin de la gestacin, disminucin del riesgo de
proteinuria y disminucin de prdidas perinatales an no se han confirmado.

La terapia antihipertensiva ms usada es la alfa-metil dopa. Ha sido el nico medicamente
con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en dosis de 750 a 2000
mg/d vo, dividida en 34 tomas.

Diagnstico diferencial Hipertensin Arterial Crnica vs. Preeclampsia
HTA crnica Preeclampsia
Paridad Multpara Primigesta
Semana de inicio < 20 > 20
Antecedentes HTA PE
Fondo de ojo Exudados, hemorragias,
dilatacin de cruces A-V
Espasmo. Edema de papila en
caso avanzado
Proteinuria > 300mg (-) (+)
cido rico > 5 mg% (-) (+)
PA post parto Elevada Normal
Recurrencia (+) 20% general.
Si fue PES antes de las 30 sem
existe ms riesgo (50%
aproximadamente)

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I. PREECLAMPSIA (PE)
Frecuencia 3-5% (50 % de los SHE)
Diagnstico:
PA > 140/90 en embarazos > 20 semanas
Proteinuria > 300 mg/ 24 hrs
Con o sin edema (la paciente con PE caracterstica tiene un edema facial casi
patognomnico)
Su diagnstico obliga a que la paciente se derive a un centro especializado para darle el
mejor manejo.

Factores de riesgo para PE

Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms importantes la HTA
crnica y nefropata perdedora de protenas (ver tabla). Los grupos etarios extremos tienen
mayor riesgo; en menores de 20 aos existen alteraciones vasculares uterinas por escaso
desarrollo vascular; en mayores de 40 aos las alteraciones de microvasculatura estn
dadas por asociacin con enfermedades crnicas (HTA- DMII).
El SAAF tiene dentro de sus manifestaciones la preeclampsia severa de comienzo precoz.
Aunque no existe completo consenso, las trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo
para PES, diferencindose segn cada tipo de trombofilia, la cigocidad (homocigota v/s
heterocigota) y la respuesta de cada paciente en particular. La mola hidatiforme tambin se
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asocia a mayor riesgo de PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen antes de lo
normal.

Factor de riesgo Magnitud (veces)
Nuliparidad 3
Edad > 40 aos 3
Historia familiar 5
HTA crnica 10
Enfermedad renal 20
DM Insulinodependiente 2
Embarazo gemelar 4
SAAF y trombofilia 1-10




Etiopatogenia de la PE

Se piensa que la etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal
que llevara a una disfuncin endotelial placentaria. Por invasin trofoblstica normal se
entiende que la invasin del citotrofoblasto, durante la formacin de la placenta, se extiende
hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio, reemplazando su tnica media e
ntima, convirtindolo en un territorio placentario de baja resistencia.

Si esto no ocurre de modo normal, existe una invasin parcial del citotrofoblasto en las
arterias espirales de la decidua, no logrando invadir el miometrio. Esto genera un aumento
de la resistencia placentaria y posteriormente alteracin del intercambio gaseoso y
nutricional fetal. La placentacin defectuosa promueve la libracin de factores angiognicos,
los que provocan disfuncin endotelial y aumento de la permeabilidad vascular.

Estos cambios, caractersticos de la PE llevan a dao en distintos parnquimas de la madre,
perturbando el funcionamiento general de los rganos, llevndola al riesgo de falla
multiorgnica. La consecuencia de esto es generar zonas de vasoespasmo, agregacin
plaquetaria, aumento de la permeabilidad capilar y finalmente hemoconcentracin.


Riesgos Maternos de la Preeclampsia
Sistema Complicacin
Cardiovascular Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis)
Insuficiencia cardaca
Hematolgico Coagulacin intravascular diseminada (CID)
HELLP
Renal Insuficiencia renal aguda
Neurolgico Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Otros Sistemas Edema agudo de pulmn (EAP)
Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte

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Tipos de Preeclampsia

La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella que cumple
con criterios de severidad

Criterios de Severidad de la Preeclapsia
PA sistlica > 160 mmHg
PA diastlica > 110 mmHg
Proteinuria > 3 g/ 24hr (5g/24hr)
Diuresis < 500 ml/ 24hr
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus, fotopsias y aumento
de ROT o clonus)
Trombocitopenia
Compromiso heptico (epigastralgia): aumento de LDH, aumento de Bilirrubina, aumento
de transaminasas



Tratamiento de la Preeclampsia

El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan los
siguientes criterios:
PE moderada: 37-38 semanas
PE severa: 34-35 semanas
Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del
embarazo independiente de la edad gestacional.
o Crisis hipertensiva a repeticin (3)
o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal
o Oliguria persistente
o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID)
o Eclampsia

Manejo expectante

En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si la
paciente no cumple criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante siguiendo los
siguientes parmetros
Hospitalizacin, reposo y vigilancia materna y fetal.
Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2-7 das
dependiendo de la severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das)
Vigilancia fetal cada 2-7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o doppler
fetal)
Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran frecuentemente en 100
mmHg, se iniciar hipotensores. La droga de eleccin es la metil dopa; se inicia dosis
de 250 mg/12 horas y se aumenta progresivamente (cada 48 horas) hasta un
mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es mantener PAD cercanas a 80-90;
presiones menores a eso se asocian a hipoperfusin placentaria y compromiso fetal.
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Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una crisis hipertensiva (PAS > 160
o PAD > 110) se administra labetalol endovenoso (bolos de 20-40 mg)
Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino: betametasona 12 mg
intramuscular cada 24 horas por dos dosis.
Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos sugerentes de irritacin
neurosensorial y periparto (en casos de PES) para evitar eclampsia. Se administra a
dosis de carga de 4-5 gr (en 20-30 minutos) y luego una dosis de mantencin de 1-2
gr/h hasta 24 horas post parto.
Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas.


Complicaciones graves de la Preeclampsia

La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre que amenazan su
vida. Entre ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad
1. Eclampsia
2. Crisis hipertensivas
3. Sndrome de HELLP


1. Eclampsia
Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una
preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a 1-5% de
las PE. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto.
Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada durante el
embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La mortalidad materna es
de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de los casos registrados.

Existen signos premonitorios de eclampsia, los que debe alertar al clnico para aumentar el
control e iniciar la administracin de sulfato de magnesio.

Sntomas y signos premonitores de Eclampsia
Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)


Tratamiento de eclampsia

Ante la presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse el ABC habitual, y
controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis tnico clnica eclmptica se hace con
sulfato de magnesio, esta droga, adems de tratar las convulsiones es la mejor droga para
prevenir la aparicin de nuevas convulsiones. Solo si no est disponible el sulfato de
magnesio puede usarse otra droga para tratar la convulsin (diazepam, lorazepam o
fenitona).

Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujere est estabilizada se
proceder a la interrupcin del embarazo.

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Protocolo de Uso de Sulfato de Magnesio
5 gr ev de carga en 20 minutos
Mantencin con infusin ev continua 1-2 gr/hr
Propsito teraputico magnesemia 4-8 mEq/L
Mantener hasta 24-48 h post- parto
Requiere de monitoreo frecuente de ROT,
diuresis (poner sonda Foley) y frecuencia
respiratoria.

Magnesemia
Dosis teraputica 4-8 mEq/L
Dosis abolicin de ROTs 10 mEq/L
Paro respiratorio 15 mEq/L
Paro cardiaco > 20-25 mEq/L
ANTIDOTO en caso de intoxicacin con Sulfato
de Magnesio
Gluconato de calcio 1 gr ev (1
ampolla tiene 10 cc de gluconato
de calcio al 10%)


2. Crisis hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener consecuencias letales
como AVE y DPPNI (contractilidad uterina asociada a metrorragia). Toda paciente que est
cursando con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin
materna y fetal y debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y
disminuir el riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis.

Hipotensores: Crisis hipertensiva
o Labetalol 20-40mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1 ampolla de 20 ml equivale a 100
mg (medicamento de eleccin). Lo habitual es que la paciente responda apropiadamente
con la primera dosis. Contraindicado en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca o
bloqueo AV. Dosis mxima: 300 mg.
o Nifedipino vo 20mg cada 20 minutos (de segunda eleccin)
o Hidralazina ev Bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30mg en total. Puede
administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/h.
o Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el
embarazo

3. Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con preclampsia
grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preclampsia grave. La
mortalidad materna es mayor que la eclampsia: va entre 0.9 y 3.5%, mientras que la
perinatal puede llegar a valores entre 7 y 33%. Tiene indicacin de interrupcin inmediata
del embarazo. Sntoma caracterstico: EPIGASTRALGIA (siempre considerarlo signo de
alarma). Dolor de epigastrio e hipocondrio derecho.

Criterios Diagnsticos del HELLP
H Hemlisis Esquistocitos en el frotis sanguneo
Hiperbilirrubinemia
EL Elevacin de enzimas hepticas SGOT > 72 IU/L
LDH > 600 UI/L
LP Plaquetas bajas plaquetopenia < 100.000/ mm


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Tratamiento del HELLP

El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere de evaluacin
multisistmica en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en la maternidad,
es perentorio realizar el traslado a una sala de mayor monitorizacin.

El uso de corticoides (dexametasona en dosis ms altas que para madurez fetal) disminuye
el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los niveles plaquetarios
es transitorio. Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha recomendado como
ltima lnea la plasmafresis.


Prevencin de Preeclampsia
o Aspirina 60-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con factores
de riesgo de PE, el uso diario entre las 14-35 semanas disminuye significativamente el
riesgo de PE, mortalidad perinatal, PEG y tasa de cesreas.
o Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja ingesta
de calcio

II. HTA crnica

En general la HTA esencial, las pacientes tienen buen comportamiento durante el embarazo.
La mayora de ellas en el segundo trimestre tienden a normalizar sus valores. En el 20% de
los casos se puede sobreponer una PE

La HTA crnica en el embarazo tiene una elevada morbi-mortalidad materna y fetal si se
agrega PE, si hay dao renal y cardiovascular previo o si PAD en el primer trimestre es >
110 mmHg.

Tratamiento: Medidas generales
o Control prenatal ms frecuente
o Reposos relativo
o Rgimen hiposdico (NaCl 2gr/da)
o Estudio multisistmicos
o Suspender inhibidores de ECA
o Retirar diurticos
o Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg

Tratamiento farmacolgico
En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminucin en la frecuencia de
PE, DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal. En HTA severa (PAD > 105-110)
reduce la incidencia de accidentes vasculares enceflicos y complicaciones cardiovasculares.
El propsito es conseguir PA alrededor de 140/ 90, no menores que esto por el riesgo de
hipoperfusin placentaria.

Alfa metil dopa* 500- 2000 mg/ da
Hidralazina 50-200 mg/ da
Labetalol** 100- 400 mg/ da
Atenolol** 50- 200 mg/ da
Nifedipino 10- 30 mg/ da
*pocos efectos colaterales, es el tratamiento de primera eleccin
** tratamiento de de segunda lnea.
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Seguimiento en pacientes con HTA crnica
o Detectar instalacin inminente de una PE
Cambio de perfil de cifras tensionales
Proteinuria cualitativa en todos los controles.
o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF
o Valorar la necesidad de hospitalizacin

Criterios de hospitalizacin en pacientes con HTA crnica
o PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg
o Compromiso de la unidad feto placentaria
o Sospecha de PE sobreagregada
o Sospecha de HTA crnica secundaria
o Interrupcin del embarazo

Interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica
HTA crnica y PA normal 40 semanas
HTA crnica con hipotensores 37-38 semanas
HTA crnica severa 34-35 semanas



Resumen de aspectos ms importantes

La preeclampsia es la hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de
gestacin en una mujer con PA normal en controles previos, asociada a aparicin de
proteinuria. La preeclampsia se origina en una placentacin defectuosa, y es una patologa
de alto riesgo para la medre y el feto. La preeclampsia puede ser moderada o severa, esta
ltima se diagnostica con criterios precisos. El tratamiento de la PE es la interrupcin del
embarazo, se sugiere 37-38 sem para PEM y 34-35 sem para PES. Existe, sin embargo,
cuadros graves, como crisis hipertensivas que no responde a tratamiento, eclampsia,
HELLP, que obligan a la interrupcn inmediata del embarazo, independiente de la edad
gestacional. La eclampsia es el cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el
contexto de una preeclampsia, su manejo requiere del uso de sulfato de magnesio (para
tratar la crisis convulsiva y prevenir nuevas crisis). La droga de eleccin para el manejo de
las crisis hipertensivas es el labetalol. El sndrome de HELLP es el cuadro de hemolisis,
elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia en el contexto de una PES, el signo clnico
sugerente es la epigastralgia, y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.








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Captulo 23.
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA)

Definiciones:
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica
corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad amnitica. Se
confirma por un cultivo positivo.
Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia de
grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios precisos.

Ambas constituyen riesgo de:
Prematurez
Morbilidad neonatal
Secuelas largo plazo: neurolgica o respiratoria
Infeccin puerperal en la madre

Criterios Diagnsticos de Corioamnionitis clnica (Criterios de Gibbs)
Temperatura mayor o igual a 38 C
Ms dos o ms de los siguientes:
o Sensibilidad uterina anormal
o Secrecin purulenta por el OCE
o Taquicardia materna
o Taquicardia fetal
o Leucocitosis materna

Complicaciones neonatales de la Corioamnionitis Clnica
Apgar bajo
Sepsis
Depresin Respiratoria
Convulsiones
Leucomalacia periventricular
Prematurez
Muerte neonatal

La corioamnionitis clnica, adems del aumento en la morbimortalidad perinatal, se asocia a
morbilidad febril puerperal. Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo identifica un
tercio de las pacientes con invasin microbiana de la cavidad amnitica, de modo que en
caso de duda ser necesaria una amniocentesis para buscar grmenes en el lquido
amnitico.



Fisiopatologa del Dao Fetal en la IIA

EL feto monta una respuesta inflamatoria sistmica en respuesta a los grmenes, es esta la
que puede causarle dao neurolgico y secuelas, esto ocurre tanto en la corioamnionitis
clnica como IIA. Como una demostracin de la respuesta inflamatoria, los niveles elevados
de citoquinas proinflamatorias en sangre y cerebro fetal se relacionan con dao cerebral y
posteriormente con parlisis cerebral. Por el contrario, aquellos prematuros que nacen sin
evidencias de infeccin y sin haber montado una respuesta inflamatoria sistmica, el
porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho menor.
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Los recin nacidos en el contexto de una IIA o de una corioamnionitis clnica pueden
presentar dos contextos clnicos:
Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal
Leucomalacia periventricular, la que se asocia al riesgo de secuelas neurolgicas a
largo plazo

Leucomalacia periventricular (LPV): corresponde a lesiones
qusticas, periventriculares, de la sustancia blanca detectadas en el
periodo neonatal. Son el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de la parlisis cerebral: entre un 62-80% de los nios con
LPV desarrollar parlisis cerebral.

La parlisis cerebral es un grupo de trastornos permanentes,
motores, posturales, con limitaciones de la actividad, atribuidos a
desordenes del neurodesarollo. Sus sntomas son: trastornos
motores, alteraciones sensacin, percepcin, cognicin, comunicacin y comportamiento,
asociados a epilepsia y problemas musculo esquelticos. Su incidencia es 1-2/1.000 RN
vivos. Hoy se sabe que la parlisis cerebral es producto de una noxa que acta sobre un
cerebro en desarrollo. Entre las causas de la parlisis cerebral se encuentran: alteraciones
del desarrollo, metablicas, autoinmunes, infecciones y otras. No ms de un 10% de las
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parlisis cerebrales se originan en fenmenos de asfixia perinatal (durante el trabajo de
parto).

La parlisis cerebral es una complicacin caracterstica de los prematuros; se ha
demostrado que loa prematuros que nacen en el contexto de una IIA, tiene mayor riesgo de
parlisis cerebral.

Factores de riesgo de parlisis cerebral en parto prematuro, menor a 32 semanas:
Rotura prematura de membrana
Corioamnionitis
Infeccin materna
Apgar < 3-5 min
pH arteria umbilical < 7.1


En qu contexto debemos sospechar IIA?

1. Trabajo de Parto prematuro, con membranas ntegras. Aproximadamente el 15% de los
trabajos de parto prematuro tienen cultivo positivo del lquido amnitico. Si se buscar
por reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para mltiples grmenes, la incidencia
puede llegar al 25%. La gran mayora de las veces, los grmenes acceden a la cavidad
amnitica por va ascendente, es decir desde la vagina, a travs del cuello uterino. Solo
en casos especiales los grmenes pueden llegar a la cavidad amnitica por va
hematgena: listeriosis o sfilis.
La invasin se divide en distintas fases:
I. Alteracin de microbiologa vaginal
II. Invasin de interfase coriodecidual
III. Infeccin intra-amnitica
IV. Invasin y bacteremia fetal
2. Rotura prematura de membranas (RPM). Cuando la RPM ocurre en un embarazo de
pretrmino, existe un 30% de cultivos positivos del LA. Cuando la RPM ocurre en
embarazos de trmino, el 4-16% de los cultivos de LA muestran grmenes.
3. Foco infeccioso sistmico. Es una situacin infrecuente, pero desde un foco sptico
peritoneal o pulmonar, por ejemplo, los grmenes pueden localizar en la cavidad
amnitica.
4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo: existira mujeres en quienes el sangrado
desde la cavidad uterina, en la segunda mitad del embarazo, es el nico sntoma de la
IIA.



Comprobacin de la IIA

Frente a la sospecha de una IIA se debe sacar una muestra de lquido amnitico
(amniocentesis) para detectar la presencia de grmenes. El estndar de diagnstico es el
cultivo, aunque la deteccin de grmenes por PCR podra ser incluso mejor. A la espera del
resultado del cultivo, es posible hacer pruebas rpidas en el LA que sugieren infeccin:
gram, glucosas, recuendo de leucocitos y lctico dehidrogenasa (LDH).
Existe grmenes (Ureaplasma urealiticum y Micoplasma hominis) que no se tien en el
Gram, esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA.

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Estudio de LA para diagnstico de infeccin
Estndar de Diagnstico
Cultivo
PCR
Exmenes de Sospecha
Prueba Resultado Sugerente IIA
Gram Presencia de Grmenes
Concentracin de Glucosa < 14 mg/dl
Recuento de Leucocitos > 50/mm
3

LDH > 400 UL/L


Indicaciones de Amniocentesis para bsqueda de IIA

La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en Trabajo de Parto
Prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo 1% de RPO. Se
considerada conveniente hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto prematuro si se
cumple alguno de los siguientes casos
o Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
o Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
o Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis.
o Cervicometra menor a 15 mm
o Presencia de sludge (es un material barroso que se observa en el LA en las
cercanas del cuello uterino, se tratara de agregado de plaquetas y grmenes, su
presencia se asocia a IIA)
o Dilatacin cervical mayor a 4 cm
o Presencia de DIU o cerclaje

Manejo de la corioamnionitis clnica
1. Interrupcin embarazo por la va ms expedita. Es posible intentar el parto vaginal si se
estima que se lograr antes de 4-6 hrs. La cesrea es ms mrbida que el parto y el
riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho mayor, pero ser necesaria si el
intervalo al parto es muy grande.
2. Cobertura antibitica endovenosa:
Clindamicina 600 mg c/8 hrs ms
Gentamicina 3-5 mg /kg/da

Manejo clnico de infeccin intra-amnitica:
Todava la variable ms importante en relacin a las complicaciones perinatales es la edad
gestacional. La prematurez es el factor de riesgo ms importante de mortalidad en los
recin nacidos. No existe evidencia slida que apoye la interrupcin en prematuros
extremos slo frente a la demostracin de grmenes.
1. Embarazo mayor de 30 semanas:
Inicio de cobertura antibitica con clindamicina y gentamicina
30-32 semanas: administracin de corticoides para induccin de madurez
pulmonar e interrupcin luego de 48 horas de la primera dosis
> 32 semanas: interrupcin del embarazo, es posible y deseable la va vaginal.
2. Embarazo menor de 30 semanas:
Cobertura antibitica (clindamicina y gentamicina)
Manejo expectante con vigilancia de parmetros clnicos y de laboratorio de
infeccin
AMCT seriada, es motivo de debate

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Resumen de aspectos ms importantes

Se denomina infeccin intraamnitica (IIA) a la presencia de grmenes en la cavidad
amnitica, correspondiendo la corioamnionitis clnica al cuadro clnico originado por la IIA.
Para el diagnstico de corioamnionitis clnica se requiere la presencia de fiebre materna (>
38C) y dos criterios adicionales (sensibilidad uterina anormal, secrecin purulenta por el
OCE, taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna). Para comprobar la IIA es
necesario efectuar una AMCT y un cultivo de LA. Existe exmenes rpidos que permiten
sospechar que el cultivo ser positivo (gran con grmenes, glucosa < 14 mg/dl, leucocitos >
50/mm
3
y LSH >400 UI/L). El manejo de la corioamnionitis consiste en inicio de cobertura
antibitica e interrupcin expedita del embarazo. La IIA (asintomtica) puede manejarse de
modo conservados (bajo cobertura antibitica) en embarazos menores a 30 semanas.

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Captulo 24.
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH


I. Streptococcus agalactiae (grupo B) (SGB)

Generalidades
La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin nacidos. Su
incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU 1-8/1.000 RNV). La
letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada, reportndose valores que van desde
menos del 5 al 70%. Segn el momento de aparicin de sntomas se clasifica la sepsis
neonatal en precoz y tarda; la precoz se presenta dentro de las primeras 72 horas de vida y
suele ser de origen connatal, y la segunda, que se considera fundamentalmente
intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72 horas de vida.

La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes bacterianos, y su
transmisin se produce de madre a hijo por va transplacentaria, ascendente o,
principalmente, durante el trabajo de parto y parto. Hasta la dcada del 70 los principales
agentes etiolgicos eran los bacilos gram negativos, siendo posteriormente reemplazados
por el Streptococcus agalactiae o Streptococcus grupo B (SGB), el cual lleg a explicar hasta
ms del 50% de las sepsis precoces. La incidencia de sepsis precoz por SGB es variable con
un rango entre 0,23-3,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada.

La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad entre 5 y 20% en pases desarrollados,
y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los sobrevivientes. Debido al alto
impacto en la morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido
propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin implementados basados en profilaxis
antibitica anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la importancia del
SGB como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series recientes ha sido
reemplazado en frecuencia por otras bacterias. No se ha demostrado sin embargo, que las
estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda por SGB, como tampoco la
denominada muy tarda sobre los 3 meses de edad; esto debido a que la transmisin desde
el canal de parto no juega un rol primordial en esta patologa.

Streptococcus agalactiae y embarazo
El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis completa al entrar
en contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos serotipos, siendo el tipo III
el ms frecuentemente asociado a cultivos positivos en la madre (26%) y enfermedad en el
neonato (64%). Este germen coloniza de forma habitual el tracto gastrointestinal inferior y
vagina, pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La adquisicin o
recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios estudios han
demostrado que entre un 2 y un 34% de las embarazadas presentan colonizacin perineal
durante el tercer trimestre, siendo la tasa de portacin reportada en Chile de un 20%1. Esta
colonizacin vaginal es la que finalmente se trasmite e infecta al feto durante el trabajo de
parto. Uno a 2% de los recin nacidos de madres colonizadas desarrollarn sepsis.

La portacin perineal asintomtica de las mujeres embarazadas se determina entre las 35 y
37 semanas de gestacin, a travs de un cultivo obtenido mediante un torulado de la regin
vaginal y anal, el cual se siembra en caldo de Todd-Hewitt enriquecido con cido nalidxico y
gentamicina para aumentar la sensibilidad al eliminar agentes gram negativos. Luego, a las
24 horas se recultiva en agar sangre. El cultivo vaginal por s slo tendra una sensibilidad
un 40% menor que la del obtenido por muestra rectovaginal; lo mismo ocurre si se realiza
cultivo corriente y no en un medio selectivo.
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Prevencin
En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres colonizadas
por SGB reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos. El ao 1996 el CDC
public las primeras guas de consenso para la prevencin de esta patologa, que se
basaban en dar profilaxis antibitica a aquellas embarazadas que presentaban factores de
riesgo o un cultivo positivo para SGB, realizado entre las 35 y 37 semanas de gestacin. El
resultado de la implementacin de esta estrategia demostr una prevencin de hasta un
89% de la sepsis por SGB.
Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional
establecida, estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan presentado bacteriuria
por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido previo con
enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto.
Bajo sta gua reciben tambin antibiticos intraparto todas las pacientes que estn
cursando trabajo de parto prematuro.

La profilaxis consiste en la administracin endovenosa de antibiticos durante el trabajo de
parto; la penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin para la profilaxis de Streptococcus
agalactiae (SGB).


Esquemas de profilaxis antibitica para SGB intraparto
Recomendado Penicilina Sdica 5 millones UI endovenosos por una vez, y
luego, 2,5 millones cada 4 horas endovenosos hasta el parto
Alternativa Ampicilina 2 g endovenosos por una vez, y luego, 1 g cada 4
horas endovenoso hasta el parto
Alergia a penicilina
con riesgo de
anafilaxis
Clindamicina 900 mg cada 8 horas endovenosos hasta el parto,
o, Eritromicina 500 mg cada 6 horas endovenosos hasta el parto,
o, Vancomicina 1 g cada 12 horas endovenoso hasta el parto si
el germen es resistente a clindamicina y eritromicina en el
antibiograma informado junto con el cultivo
Alergia a penicilina
sin riesgo de
anafilaxis
Cefazolina 2 g endovenosos, y luego 1 g cada 8 horas
endovenoso hasta el parto



Perspectivas futuras
An cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la incidencia de
sepsis por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en exmenes y
tratamientos, y existe el riesgo potencial de crear resistencia antibitica y de emergencia de
otras bacterias.
Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos espemas entre los que se incluyen:
Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. stas consisten
en la administracin de protein-polisacridos conjugados de Streptococcus agalactiae
serotipo III asociado a toxoide tetnico. Los estudios han demostrado seguridad e
inmunogenicidad con resultados prometedores.
Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto.
Mediante tcnica de PCR en tiempo real es posible determinar si en el momento del
ingreso la paciente es o no portadora de SGB. La implementacin de esta tcnica
permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de antibiticos.

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II. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Generalidades
En Chile se producen ms de 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). Mientras que hace 20 aos estas mujeres eran
esterilizadas, hoy en da pueden acceder a la maternidad. Esto es posible si reciben el
tratamiento indicado en forma oportuna, con un pronstico bastante favorable.
Al principio de los aos 80, la infeccin por VIH y el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) era una enfermedad de individuos homosexuales. En la actualidad, debido
al continuo aumento en el grupo de mujeres afectadas, es considerada una enfermedad
heterosexual. Segn datos obtenidos del MINSAL al 2007, ha habido una reduccin de la
relacin hombre/mujer de los casos de VIH, llegando hasta 3,7 al ao 2007.


Las drogas anti-retrovirales son entregadas en forma supervisada por el programa GES, por
lo que se debe notificar la enfermedad. Lo ptimo es iniciar el control y la prevencin de la
enfermedad al principio del embarazo, por lo que se recomienda solicitar el test de VIH
como uno de los exmenes prenatales al primer control.

Clsicamente el SIDA era considerado una enfermedad letal, llegando a ser la primera causa
de muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU. en el perodo 1994-95. Actualmente,
la mortalidad debido a esta enfermedad se ha reducido fuertemente con la administracin
de la terapia antiviral eficaz. En Chile, el VIH lleg a ser la quinta causa de muerte en el
grupo de 25-44 aos a fines de los 90. Hoy en da, en nuestro pas se observa una
disminucin en la mortalidad. De este modo, esta infeccin se ha convertido en una
enfermedad crnica, exisitiendo cada vez un mayor nmero de pacientes portadores de VIH
en buenas condiciones de salud y con posibilidades reproductivas.

Historia natural de la infeccin por VIH
Desde que se inicia la infeccin (sndrome retroviral agudo), existe una alta carga viral en
paralelo a un nmero importante de linfocitos T CD4 en el organismo del individuo
infectado. Sin embargo, con el tiempo la carga viral disminuye y la infeccin se hace
asintomtica, hasta que comienza a disminuir poblacin de linfocitos T CD4. En
consecuencia a esta reduccin, comienza a haber un aumento en la carga viral nuevamente,
llegando a la etapa 3 de la enfermedad, conocida como SIDA.
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Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son:
Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego
desciende, permanece latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta
sobrepasar los elementos de defensa natural del husped.
CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el individuo
afectado se hace susceptible a enfermedades oportunistas.

La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical. Con el objetivo de
llevar este riesgo a un mnimo de infeccin perinatal por VIH, el ideal del manejo en estas
pacientes es llegar al momento del parto con carga viral indetectable. Para ello, se debe
detectar en forma temprana e iniciar la terapia adecuada durante el embarazo.

Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de transmisibilidad desde la
madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con Zidovudine, AZT) logr reducir de 25%
a 8% la tasa de trasmisin en mujeres embarazadas con VIH. Hoy en da, la terapia anti-
retroviral basada en el uso de una combinacin de drogas (triterapia) reduce la posibilidad
de transmisin vertical prcticamente a 0%.

La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una restitucin
inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia mejoran el recuento
de CD4 y logran evadir la infeccin, con cargas virales indetectables. Por esta razn, este
tratamiento combinado ha sido denominado terapia anti-retroviral de alta actividad
(HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada la carga viral, hacindola indetectable, con un
nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un
98% es capaz de llegar con cargas indetectables al parto.

Transmisin perinatal

Terapia Transisin vertical (%)
Ninguna 22-35%
Monoterapia 8-17%
Biterapia 2-13%
HAART 0-2%

Es factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral antes del
parto, cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente VIH positiva que
est embarazada se le debe ofrecer HAART para prevencin de la transmisin vertical de la
enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de CD4.


Embarazo en pacientes con VIH
Variables a considerar y discutir con la embarazada:
Tamizaje de otras ETS
Analizar co-infeccin con VHB y VHC: eleccin de medicamentos y terapias de parto
Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnstico de VIH
Explicar beneficios/riesgos de terapia antiviral y sugerir adherencia
Planificar terapia
Discutir opciones de va de parto
Advertir desde inico que no tendr lactancia materna. Es posible que 25-35% de los
recin nacidos adquieran la enfermedad a travs de la leche materna cuando la
infeccin no se adquiri durante el embarazo o parto.

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Paciente VIH+ en trabajo de parto:
Es destacable que incluso si no se hizo nada durante el embarazo en una mujer con VIH, y
la paciente se presenta al momento del parto, existe un tratamiento que reduce en un 50%
el riesgo de trasmisin vertical.

Riesgo de trasmisin perinatal
El mayor riesgo de transmisin se da en el ltimo trimestre, especficamente entre las 36-
40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi 80% durante el parto. Esta es la razn por la
que el objetivo del tratamiento es obetener una carga viral indetectable cercana al parto.

Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, tambin est
asociada a riesgos para la madre, el feto y el recin nacido.

Riesgos maternos
Nevirapine: toxicidad heptica y/o cutnea
Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial
Inhibidores de proteasa: hiperglicemia
Riesgos pre-perinatales
Parto prematuro
Malformaciones congnitas
Pre-eclampsia
Riesgos post-natales
Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los beneficios son
mucho ms importantes.
Disfuncin mitocondrial
Expresin neurolgica
Expresin cardiaca

La mayora de los anti-retrovirales no aumenta la tasa de malformaciones congnitas, sin
embargo, existen algunos que estn contraindicados en el embarazo.

La evidencia disponible muestra que no existira un aumento del riesgo de parto prematuro
en usuarias de anti-retrovirales. No obstante, la informacin derivada de la cohorte europea
est poniendo en duda esta afirmacin.

El gran beneficio de la reduccin en riesgo de transmisin perinatal del VIH supera el riesgo
de las complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda
paciente VIH positiva que se embarace.

Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a las 20
semanas. Esto debido a que:
En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia
Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en
pacientes con tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo
Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a pesar de
la ausencia de efectos adversos demostrados, esto tranquiliza a la paciente y su
familia
Desde el segundo trimestre existe seguridad de llegar con cargas virales
indetectables al parto




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Existen consideraciones en relacin a la va de parto?
Inicialmente se evidenci que la cesrea electiva reduca significativamente el riesgo de VIH
comparado con cualquier otra va de parto. Esta informacin implic la indicacin cesrea
electiva todas las pacientes embarazadas con VIH. Esta conducta fue vlida cuando slo se
dispona de monoterapia o nada. En este escenario subptimo la eleccin de la cesrea
electiva en lugar del parto vaginal es claramente una mejor opccin.

Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral bajo mil copias o indetectable, la
cesrea pierde peso en la reduccin del riesgo de trasmisin vertical. En este escenario se
ofrece cesrea por causa obsttrica y no por riesgo de trasmisin de infeccin. La
recomendacin de la ACOG es ofrecer cesrea electiva slo en pacientes que tengan una
carga viral superior a 1000 copias/ml cercano al parto.

Consideraciones en relacin al parto
Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conduccin del parto
Evitar parto instrumental
Inercia uterina: si usaba inhibidores de proteasa no usar Methergyn
(metilergonovina), ya que se exacerban los efectos adversos isqumicos (miocardio,
cerebro).

Estudios en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica durante 2004-2010, muestran que
un 50% de las mujeres portadoras de VIH tuvo un parto vaginal, todas ellas con carga viral
indetectable, hubo 0% transmisin perinatal del VIH.


Resumen de aspectos ms importantes

La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede ser
prevenido. Se recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre las 35-37
semanas mediante isopado vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que hayan presentado
bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido
previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis
intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos todas las mujeres con cultivo (+) para SGB, y
los trabajos de parto prematuro.
En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de mujeres
afectadas por el VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado la
enfermedad por VIH en una condicin crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor manejo,
el VIH debe ser pesquizado tempranamente en el embarazo. El tratamiento ptimo del VIH
incluye el uso de terapia combinada anti-retroviral de alta actividad (HAART), cuyo efecto es
mantener la carga viral en niveles indetectables y restablecer la inmunidad del husped. En
el embarazo, el uso de esta terapia a partir de las 20 semanas o antes segn el estado de la
paciente, se asocia a una reduccin de la carga viral cercana al parto (mejor predictor del
riesgo de transmisin vertical). As, el tratamiento adecuado con HAART durante el
embarazo minimiza el riesgo de transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado
adicionalmente por la operacin cesrea electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al
parto sea indetectable o menor a 1000 copias. En este caso, el parto vaginal est
recomendado, manteniendo un nivel reducido de intervencin (evitar RAM y parto
instrumental). La reduccin en el riesgo de transmisin perinatal del VIH con el uso de la
terapia actual supera el riesgo de las eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se
debe ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. La lactancia materna
est contraindicada, incluso en mujeres con triterapia.


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Captulos 25.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO

Actualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de casos de
infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15-49 aos. Sin embargo, la
poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho mayor. Debido a la gran
prevalencia de estas enfermedades en la poblacin reproductiva y las potenciales
consecuencias para la salud materno-infantil, la pesquisa de ITS en mujeres embarazadas
asintomticas constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica.

Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son enormes. Se
estima que las ITS causadas por Chlamydia thachomatis son aproximadamente 90 millones
de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas por Neisseria gonorreae son ms de
60 millones anuales. Por su parte, los casos nuevos de sfilis ascienden a 12 millones
anuales.

El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales en
personas adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estiman que hay 20
millones de individuos afectados. Se calcula que se producen 270 millones de nuevas
infecciones por virus papiloma humano (VPH), de los cuales 10% desarrolla condilomas.

El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que el nmero
de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la curva en el perodo
2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habrn 3 millones de casos nuevos de
infeccin por VIH.

Entre las posible explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada vez es ms
precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39% de la poblacin
entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao 2009 esta
proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la poblacin de jvenes
de ese rango etario muestran que aunque el mayor porcentaje de mujeres tuvo actividad
sexual con pareja estable, 10% tuvo actividad sexual con pareja distinta y hasta un 30%
con ms de una pareja sexual. Estos datos, junto con evidenciar una tendencia al inicio
precoz de la actividad sexual y un mayor nmero de contactos sexuales distintos, se
acompaan de una falta de preocupacin por la posibilidad de contagio de ITS. As, 80% de
hombres y 60% de mujeres entre 15-19 aos no se ha tomado el test de VIH.

Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la actividad sexual es
la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el grupo de mujeres menores
de 19 aos (40.000). Esto destaca incluso a pesar de la disminucin observada en la tasa
global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en nuestro pas.

La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas infecciones
tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las ITS involucran la
pesquiza en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de mujeres con ITS tiene
un factor para ITS. Por esto es necesario buscar las ITS en toda paciente que inicia el
control del embarazo, independiente de su orientacin sexual y aunque refiera tener una
pareja estable.

En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y en el
control ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y perinatal. Esto es
especialmente relevante para las infecciones por sfilis o virus herpes.

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I. Chlamydia trachomatis

Modelos de ITS con impacto en la salud reproductiva
Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad y embarazo ectpico
(EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP) corresponde a un conjunto de cuadros
producidos principalmente por va ascendente, involucrando patgenos cervicales y/o flora
vaginal. Afecta principalmente a mujeres jvenes. Existe una relacin directa entre el
nmero de PIP y un mayor riesgo de infertilidad o EE, debido a secuelas inflamatorias en las
trompas y el peritoneo. Existe 2 grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y
agentes de transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la
estructura de la trompa. Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorreae son importantes
como microorganismos aislados. La mayora de los cuadros leves o incluso subclnicos
igualmente pueden producir dao tubario y peritoneal, que se traduce en mayor riesgo de
infertilidad y de embarazo tubario.

Impacto sobre el aparato genital
Los microorganismos llegan a la mucosa endocervical, generan cervicitis y con pocos
sntomas pasan al tracto genital superior, daando especialmente la mucosa endoluminal de
las trompas.
Durante el embarazo y el perodo perinatal, la principal preocupacin es la conjuntivitis
neonatal o neumona por Chlamydia. La conjuntivitis neonatal se debe a la exposicin al
momento del parto con el crvix infectado. Chlamydia es la causa ms frecuente de
oftalmopata neonatal. Generalmente se presenta a los 5-12 das de vida. Siempre se debe
pensar en ella en conjuntivitis de nios menores de 1 mes de vida. Tambin causa
neumona subaguda en menores de 3 meses.

Recomendaciones de pesquisa
Un artculo reciente del BMC infectious diseases evalu mujeres que se hicieron un tamizaje
de ITS en algn momento de su vida. Aquellas con deteccin de Chlamydia tenan mayor
riesgo de hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones tardas como EE e infertilidad.
Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Chlamydia, an asintomticas, la
recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la azitromicina.

Tamizaje
CDC: (Centers for Disease Control and Prevention)
o Tamizaje a todas las embarazadas
o Tamizaje anual a mujeres con factores de riesgo
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Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG)
o Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas
o Toda mujer con factores de riesgo

Mtodos de pesquisa de Chlamydia trachomatis
Muestra endocervical:
Inmunofluorescencia directa
PCR
Muestra urinaria primer chorro
La sensibilidad de la muestra de orina primer chorro es discreta.


II. Sfilis (infeccin por Treponema pallidum)

La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema puede atravesar la placenta
y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el primer trimestre, la muerte
de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de sfilis congnita. Casi la mitad de
los nios infectados con sfilis mientras estn en el tero muere poco antes o despus del
nacimiento. Lo importante es comprender que la deteccin precoz de la infeccin materna
por sfilis, y su tratamiento con penicilina, evita las complicaciones perinatales.

En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis afecta a personas
sexualmente activas y presenta prevalencias elevadas en grupos
vulnerables. En Centroamrica, el estudio Proyecto Accin SIDA de
Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin que la prevalencia
de sfilis en hombres que tienen sexo con hombres, oscila entre 5% en
Honduras y un 13.3% en Guatemala, mientras que en trabajadores
comerciales del sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El
Salvador.

En Chile, entre 2001 y 2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres embarazadas ha
aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la pesquisa y tratamiento
precoz, el nmero de sfilis congnita ha disminuido. En otros pases, como Brasil por
ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha ido en aumento, tambin ha aumentado la
tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el treponema.
En Chile, durante el embarazo se controla a las embarazadas por la infeccin por sfilis tres
veces (cuatro en teora) mediante RPR o VDRL. Las muestras son: inicio del control, 28
semanas, al ingreso en trabajo de parto. Adems se toma una muestra de sangre de
cordn. Por norma nacional ninguna paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado
del VDRL o RPR que se tomo al recin nacido.



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Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la Penicilina benzatina
En la mujer embarazada:
o Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz, menos de una ao de duracin:
1,2 millones de unidades (mill U) por 2 dosis, separado por una semana (total 2,4
mill U).
o Tarda, ms de un ao de duracin: 1,2 mill U por 3 dosis, separadas por una
semana (total 3,6 mill U).
o Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera tarda. La
mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo.

Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud, si se detecta a una
embarazada con una prueba (+) (RPR o VDRL que son pruebas no treponmicas), lo
correcto es indicar el tratamiento con Penicilina, mientras se recibe el resultado de las
pruebas treponmicas (MHA-TP). Esto es debido al retraso que existe en la obtencin de los
resultados de estas pruebas confirmatorias en el sistema pblico.
En los centros clnicos de la red UC, siempre que se asegure facilidad para contactar a la
paciente, se espera la confirmacin con MHA-TP en 2 das. Se sabe que 2/3 de las
embarazadas pueden tener falsos positivos, en las pruebas no treponmicas (RPR o VDRL).
Siempre se debe tratar la pareja sexual (o las parejas en algunos casos).


III. Virus Herpes Simple (VHS)

El virus Herpes simple (VHS) es la principal causa de lesiones ulceradas genitales. La
infeccin genital puede deberse a VHS tipo 1 (oral) o tipo 2 (genital), sin embargo,
actualmente, en la primoinfeccin herptica genital es ms frecuente VHS1, por aumento de
conducta del sexo oral principalmente en adolescentes.
El VHS puede producir herpes neonatal: 1/3.00- 1/20.000
RNV. Puede ser una enfermedad muy grave,
comprometiendo:
Enfermedad cutnea (40%)
Encefalitis (25%)
Sepsis viral (25%)
Enfermedad ocular
Secuelas
Frecuentes
Producen dao cognitivo o motor severo
Alta letalidad

El riesgo principal de transmisin perinatal es cuando la madre adquiere la primoinfeccion
cercano al parto (30-50%). En madre con historia de Herpes recurrente la posibilidad es
ms leve (<1%) porque tambin le transmite inmunoglobulinas IgG activas contra el virus.

Se suelen identificar 2 escenarios clnicos significativos:
1. Embarazada con 38 semanas y con diagnstico clnico de lesiones herpticas genitales.
En este caso se debe ofrecerse una cesrea electiva para evitar la infeccin fetal en el
canal del parto. Si la mujer llega en trabajo de parto y se observan lesiones herpticas,
tambin debe ofrecerse una cesrea. En este ltimo caso, debe explicarse a la madre
que esta conducta reduce el riesgo de transmisin al feto, pero que de todas formas
existe un riesgo de transmisin previa.

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2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de una
reactivacin cercana al parto; para evitar esta reactivacin, a partir de las 36 semanas
se recomienda usar aciclovir 200 mg 2 veces al da o valaciclovir 500 mg 2 veces al da.
Ambos medicamentos han sido evaluados y son seguros en el embarazo. La terapia as
indicada ha mostrado una reducin significativa en la tasa de reactivacin del herpes y el
nmero de cesreas indicadas por recurrencia.


Resumen de aspectos ms importantes

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la poblacin
reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud materno-infantil. Por esto, la
pesquisa de ITS en todas las mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los
principales focos de atencin en salud pblica. Las complicaciones asociadas a las ITS en
salud reproductiva van desde las secuelas tubarias que originan embarazos ectpicos e
infertilidad en relacin a Chlamydia o Gonorrea, hasta la transmisin vertical de infecciones
graves como el herpes o la sfilis. Existen recomendaciones internacionales orientadas a la
pesquisa de infeccin por Chlamydia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde el
tratamiento puede influir sobre las secuelas descritas. Adicionalmente, en el embarazo se
recomienda solicitar evaluaciones seriadas de la serologa para sfilis. Esto se debe a que el
tratamiento oportuno durante la gestacin puede prevenir las devastadoras consecuencias
de la sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn asociadas a transmisin
cercana al parto. En este caso, la prevencin de recurrencias durante el final del tercer
trimestre y el manejo adecuado de la va de parto en pacientes con herpes activo
contribuyen a reducir el riesgo de transmisin perinatal.





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Captulo 26.
DIABETES Y EMBARAZO

Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo:
Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%
Aproximadamente un 4% (rango 1-14%) de pacientes embarazadas tiene diabetes, lo que
vara segn la poblacin. La asociacin entre diabetes y embarazo ha ido aumentando con
el paso de los aos, siendo actualmente en Chile aproximadamente 10%. La incidencia de
DM y embarazo aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la tasa
es de 8.3/1000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1000 (7%).

Cambios Fisiolgicos durante el embarazo.
A. Primer Trimestre
Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de insulina producto de
hiperplasia de clulas B del pncreas (efecto de progesterona y estrgenos). Con esto
aumenta la accin perifrica de insulina y aumenta la utilizacin de glucosa. Por esto,
clsicamente se observa que los niveles de glicemia son bajos en el primer trimestre (70-80
mg/dL), un 20% menos que en la etapa pre-gestacional.
La glicemia de ayuno solicitada como control en el primer trimestre es de gran utilidad para
pesquisar pacientes diabticas pre-gestacionales.
B. Segundo y Trimestre
En el segundo trimestre de embarazo, fisiopatolgicamente corresponde al periodo de
mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y
se requiere movilizacin de los depsitos de glucosa. Principalmente por la secrecin de
hormonas placentarias (lactgeno placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento
en la resistencia perifrica la insulina (RI). Este fenmeno es mximo entre las 26 y 30
semanas de gestacin. En esta etapa del embarazo existe un aumento concreto en los
niveles de glicemia post-prandial, producto del aumento de la RI. En una paciente sana,
esta RI aumentada provocar un incremento en los niveles de insulina, lo que permitir
sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En cambio, en una paciente
predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinoresistencia previa no diagnosticada, etc) la RI
no podr ser compensada adecuadamente. Esto ser pesquizado con el test de tolerancia a
la glucosa, configurndose el diagnstico de diabetes gestacional.
Debido a que a nivel placentario la glucosa se transporta mediante difusin facilitada, no
depende de la accin de insulina, la hiperglicemia materna produce hiperglicemia fetal. A su
vez, los niveles elevados de glicemia fetal estimulan la secresin exagerada de insulina
fetal, la que se han asociado a la fisiopatologa de las alteraciones metablicas de la DMG
sobre el feto.

I. Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG)
La DMPG puede ser de 2 tipos (tipo I insulino-dependiente o tipo II insulino-resistente). El
pronstico perinatal de una DM depende del estado de la enfermedad. Y desde el punto de
vista perinatal depende fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo
peri-concepcional.

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Riesgos fetales:
Malfomaciones (hiperglicemia: glicosilacin de protenas y DNA) siendo las ms
prevalentes las malformaciones cardiacas y SNC
Complicaciones metablicas
Riesgos maternos:
Pre-eclampsia (40-50%)
Complicaciones metablicas propias de la diabetes
La DMPG se clasifica segn la tabla de Priscila White.

Clasificacin Priscila White






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Tratamiento DMPG
Lo ms importante conceptualmente es la planificacin del embarazo, idealmente usando
cido flico periconcepcional en dosis de embarazo de alto riesgo (4mg/da), buen control
metablico 2-3 meses previo (control con hemoglobina glicosilada) y el estudio de
repercusin por parnquimas.
Las pacientes con DMPG en su mayora se manejan con insulina. Hoy existen otras
alternativas con terapia oral en continua evaluacin (metformina y glibenclamida). Ecografa
morfolgica y ecocardiografa fetal en bsqueda de malformaciones cardiacas.

Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Pregestacional
DMPG sin patologa y buen control 38 semanas
DMPG sin patologa y mal control 36 semanas
DMPG clases F-H White 34-36 semanas

II. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Definicin: intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el
embarazo (independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina). Puede incluir
un pequeo grupo que tenia diabetes previa pero no se haba hecho el diagnstico y por lo
tanto no se haba controlado.

Pacientes predispuestas tienen alteracin post-receptor de insulina, ellas sern incapaces de
responder a la resistencia perifrica aumentada de insulina (por lactgeno placentario,
principalmente), tendrn un dficit relativo de insulina y van a desarrollar hiperglicemia e
hiperinsulinemia materna y fetal. Esto difiere de la paciente con DMPG tipo I en que no
existe hiperinsulinemia, slo hiperglicemia.

El hijo de madre diabtica gestacional tiene alto riesgo de ser macrosmico, considerando
los altos niveles de insulina y adems que sta es considerada uno de los factores de
crecimiento fetales ms importantes.

La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto en mujeres con
diagnstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, si se embarazan tendrn un
80% de posibilidad de tener diabetes gestacional.

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Consecuencias maternas de DMG
Baja consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal
Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II: 15-60% en plazo de 5-15 aos post
parto
Aumenta el riesgo de obesidad
Consecuencias fetales de DMG
Macrosoma fetal: en DM tipo I el balance de macrosoma va a estar dado por la
hiperglicemia y el dao vascular. Si prima la hiperglicemia aumentar el riesgo de
macrosoma, pero si prima el dao vascular el riesgo ser mayor para restriccin de
crecimiento fetal intrauterina. La macrosoma corresponde al aumento del porcentaje
de grasa corporal
Trauma obsttrico: asociado a la macrosoma y al parto vaginal con riesgo de
retencin de hombros (distocia de hombros) y/o parlisis braquial secundaria a
tratamiento inadecuado.
Complicaciones metablicas neonatales: por ejemplo hipoglicemia. Producto de la
hiperglicemia materna, el feto compensa con hiperinsulinemia. Posterior al
nacimiento sta se mantiene y genera cuadros de hipoglicemia, que si no se corrigen
a tiempo puede dejar secuelas importantes en el recin nacido.
Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumento del riesgo de enfermedades
cardiovasculares del adulto. Aumento de la obesidad en la niez y de DM tipo 2 en la
vida adulta

Diagnstico
Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existe dos alternativas: tamizaje segn
factores de riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por factores de riesgo
y si los tiene se hace test de tolerancia a la glucosa (TTG). En Chile se hace tamizaje
universal con TTG a todas las pacientes.

Anlisis segn factores de riesgo: si estn presentes se solicita TTG
Obesidad
Intolerancia previa a hidratos de carbono
Hijo previo con macrosoma fetal
Antecedente familiares de DM
DM en embarazo previo
Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas.

Screening universal: En chile, se realiza test de tolerancia a la glucosa (TTG) a todas las
mujeres embarazadas en el segundo trimestre.

Lo estndar es hacer una prueba de screening y luego una prueba de diagnstico. As el
screening tiene alta sensibilidad y baja especificidad, pero el problema es q hay q hacer 2
pruebas (TTG con 50gr y luego TTG con 100gr de glucosa). La recomendacin actual es TTG
con 75 gr de glucosa (10-14 hrs de ayuno sin restriccin de hidratos de carbono previa) en
300ml de agua, la paciente se lo debe tomar en 5 minutos. Se mide glicemia basal y 2
horas post carga (si post carga es mayor a 140 mg/dl se hace el diagnstico de DMG).

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A las 28 semanas se considera el periodo de mxima resistencia a insulina, por eso a
esta edad Gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia baje el primer
trimestre, por eso siempre tener la sospecha en valores de glicemia peri 100 mg/dL o si
tiene el antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo. Ah es importante
considerar adelantar TTG.

Tratamiento DMG
Control metablico
Dieta (Ms de 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente slo con
dieta)
30-35 cal/kg (del peso corporal ideal)
Mnimo de 1800 caloras con 180-200gr de hidratos de carbono
Esto ltimo se traduce en general en una dieta de 200 mg de Hidratos de Carbono.
Control de glicemia de ayuno y post prandial
Control metablico cada 2 semanas
La glicemia post prandial debe tomarse 2 horas despus de comer
Los valores mximos son 105 y 120 mg/dL para glicemia de ayuno y post prandial
respectivamente
Hospitalizacin
Cuando el control de glicemias excede los lmites normales, la paciente debe
hospitalizarse para ser evaluada con un panel de glicemias y un rgimen controlado
Si los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con insulina y/o
hipoglicemiantes orales

Insulino terapia
Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente
slo con rgimen.
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Existen distintos esquemas (la mejor evidencia disponible demuestra que los
resultados perinatales son los mismo independientes del esquema de insulina que se
utilice):
o Simplificado
o Intensificado
o Muy intensificado

Hipoglicemiantes orales (han demostrado su efectividad y seguridad)
Metformina: 850 mg/12 hrs. Disminuye la resistencia a insulina.
Gliburida: 5-20 mg/da

Evaluacin de Bienestar fetal
Control
o Mensual hasta las 28 semanas
o Bi-semanal entre 28 y 34 semanas
o Semanal entre 34 y 38 semanas
nfasis
o Altura uterina
o Lquido amnitico
o Estimacin de peso fetal
o Presin arterial
RBNE semanal desde las 34 semanas
RBNE y/o PBF dos veces por semana en pacientes con requerimiento de insulina
Ecografa: evaluacin del PBF, crecimiento fetal y del lquido amnitico

Interrupcin
40-41 semanas:
DMG con dieta y control metablico adecuado, sin evidencia de macrosoma y
ausencia de otras patologas.
37-38 semanas:
Si hay macrosoma, Sindrome Hipertensivo del embarazo o mal control metablico.
Con certeza de maduracin pulmonar. De lo contrario se puede poner corticoides im.
a la madre con el fin de inducir maduracin pulmonar, considerando el alto riesgo de
Sndrome Distress Respiratorio (SDR) que tienen los recin nacidos de madres
diabticas (sobre todo cuando la va
del parto es alta).
La va del parto depender de las
condiciones obsttricas de la madre
Si la estimacin de peso fetal es
mayor de 4.000 gr indicar
operacin cesrea (el corte en
mujeres sin diabetes es de 4.500
gr), considerando que los hijos de
madre diabtica tienen ms riesgo
de retencin de hombros si la va de
parto es vaginal.
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Puerperio
Puerperio precoz:
Manejo habitual sin restriccin de glucosa
Control alejado:
Realizar TTGO a las 6 semanas posteriores al parto, ya que se conoce que entre un
10 y un 20% de madres con DMG persisten diabticas y/o con alteraciones
metablicas.
Seguimiento:
Hasta un 40 o 50% de embarazadas con DMG se hacen diabticas a largo plazo

Resumen de aspectos ms importantes

La asociacin de diabetes y embarazo ha incrementado continuamente en el ltimo tiempo,
llegando aproximadamente a 10% en Chile. Mientras la mayora corresponde a diabetes
mellitus gestacional (DMG, 90%), un 10% se trata de una diabetes pre-gestacional (DMPG).
De stas ltimas, actualmente la mayora corresponde a una DM tipo II no insulino
dependiente. La DMG se diagnostica habitualmente alrededor de las 28 semanas, momento
en el cual se manifiesta la mayor insulinoresistencia del embarazo. El tratamiento es en la
gran mayora de los casos mediante dieta con restriccin de hidratos de carbono (200 gr de
hidratos de carbono al da).




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Captulo 27
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Genitorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde a cualquier sangrado
genital que se produce despus de las 20 semanas de gestacin, independiente de su
causa. Habitualmente se reconocen etiologas diferentes a las que originan genitorragia del
primer trimestre del embarazo (aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica
gestacional).
Desde el punto de vista epidemiolgico, la hemorragia asociada al proceso gestacional
corresponde a una de las primeras causas de mortalidad materna en los pases menos
desarrollados. No obstante, los sangrados del segundo trimestre corresponden slo a una
parte del grupo de hemorragias causales de mortalidad materna (incluye adems la
hemorragia puerperal).

Causa de mortalidad materna
1- Pases sub-desarrollados
Hemorragias (25%)
Sepsis (15%)
Aborto (13%)
Eclampsia (12%)
Parto obstruido (8%)
Otras (8%)

2- En pases en va de desarrollo (Chile)
Hipertensin (25%)
Enfermedades maternas (20%)
Aborto (12%)
Embolas (5%)
Sepsis (5%)

3- En los pases desarrollados
Trombembolismo
Cardiomiopatas
Complicaciones quirrgicas
Embolas
HTA

Relevancia del problema
La incidencia de la genitorragia del segundo trimestre es del 3% de los embarazos. El
diagnstico diferencial es eminentemente por medio de la clnica, y se apoya en la ecografa
(solo para descartar la placenta previa). La genitorragia del segundo trimestre es un
problema tanto para la madre como para el feto, pudiendo ocasionar enfermedad e incluso
la muerte.

Diagnstico diferencial Genitorragia del Segundo Trimestre
1. Metrorragias: sangrado desde la cavidad uterina (mayor gravedad)
2. Otras causas obsttricas
o Tapn mucoso hemorrgico
o Rotura prematura de membranas
3. Ginecolgicas
4. Extra-ginecolgicas
o Va urinaria
o Tracto digestivo
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Causas Ginecolgicas de Genitorragia del Segundo Trimestre

Origen Proceso
Cervical Inflamatorio
Vaginal Tumoral
Vulvar Traumtico


Genitorragia de la segunda mitad del embarazo
1. Diagnstico diferencial
a. Clnico: la mayora ser cervicorragia
b. Ecografa: para descartar placenta previa
2. Hospitalizacin
a. Ambulatorio slo en los que se hace un diagnstico preciso
b. Si no se puede hacer el diagnstico es mejor hospitalizar y observar por 48
horas. Si despus de ese tiempo el estudio muestra bienestar fetal y ausencia
de sangrado: alta
3. Tratamiento
a. Manejo general: reposo, abstinencia sexual, en ocasiones es til el estudio de
flujo vaginal
b. Manejo especfico de causas no obsttricas
c. Interrupcin del embarazo segn indicacin obsttrica



Metrorragia del segundo trimestre del embarazo
Metrorragia se refiere a que el sangrado proviene de la cavidad uterina (cavidad
endometrial) y reconoce causas especficas que se indican a continuacin:

Frecuentes
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) 0.5-2%
Placenta previa 0.3-0.6%

Infrecuentes
Rotura de seno venoso marginal: supone que existe un seno venoso en el margen de
la placenta, y que este puede romperse. En realidad no existe un seno venoso
marginal. Lo que probablemente sucede es un desprendimiento del margen de la
placenta.
Rotura uterina
Rotura de vasa previa (en general en el contexto del trabajo de parto y rotura
artificial de las membranas ovulares: RAM)

Rotura uterina:
Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina generalmente
en base a una cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma,
ciruga en tero. La mayora de las veces es una rotura pequea
que incluso puede no causar signos clnicos. En 1/3.000 partos
es catastrfico.
La rotura uterina ocurre durante el trabajo de parto, en una
etapa avanzada. Se puede romper hacia la cavidad libre o hacia
el ligamento ancho.
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El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha (en mujeres con cicatriz uterina y etapa
avanzada del trabajo de parto). El signo ms caractersticos es el DOLOR intenso.
Clnicamente la paciente presentar shock hipovolmico, asociado a bradicardia fetal. Si se
efecta un tacto vaginal se observar que no es posible palpar el polo fetal.

Rotura de vasa previa
Corresponde a la rotura de vasos umbilicales que van pasando por las
membranas fetales cercanas al cuello uterino. Requiere una insercin
velamentosa del cordn (el ltimo segmento del cordn no tiene
gelatina de Warton, los vasos estn en la periferia a travs de las
membranas ovulares). Si esto se encuentra a nivel del cuello del tero
y se rompen las membranas, los vasos umbilicales pueden romperse.
El sangrado fetal produce un compromiso del bienestar fetal agudo que
puede ser severo. Si existe una placenta de insercin baja, se
recomienda descartar, mediante ecografa con doppler, la presencia de
insercin de los vasos umbilicales en la periferia de la placenta.

Clnica de la Rotura de Vasa Previa:
Metrorragia leve a moderada
Compromiso fetal
Sin alteracin de la dinmica uterina
Requiere rotura de las membranas


Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta: DPPNI

Corresponde a la separacin total o parcial de la placenta desde su
insercin en la pared uterina, antes de la salida del feto.

Factores de riesgo ms importantes son:
Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de
probabilidad de repetirlo.
SHE, especialmente en PE (10%).
Edad >45 aos
Gran multiparidad
Sobreditensin uterina
Malformaciones uterinas
Alcoholismo y tabaquismo

Factores precipitantes
Traumatismo de gran magnitud: accidente de auto
Disminucin brusca del volumen uterino (por ejemplo RPO asociado a PHA, gemelar
2 despus de la salida del primer gemelo).

Cuadro clnico DPPNI
Metrorragia de cuanta variable
Compromiso hemodinmico frecuente, el que no necesariamente se relaciona con la
magnitud del sangrado (cogulo retroplacentario).
El signo semiolgico caracterstico es la contractura uterina, una contraccin
uterina sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteracin de los latidos
cardiofetales. La contractura uterina es estimulada por los productos de la
coagulacin (que son pro-contrctiles).
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Compromiso del bienestar fetal. Esto es frecuente y se relaciona con el porcentaje de
la superficie de implantacin placentaria desprendida.

Diagnstico
Sospecha clnica
La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para
descartar o confirmar DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen
econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal localizacin.

Tratamiento
Si el sangrado es escaso, sin compromiso materno ni fetal:
Medidas generales y monitorizacin fetal
Ecografa de urgencia (para descartar placenta previa)
< 36 semanas: manejo expectante ya que algunos desprendimientos evolucionan
favorablemente y se recuperan.
> 36 semanas: interrupcin del embarazo
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
Manejo hemodinmico
Interrupcin del embarazo (independiente de la edad gestacional y del lugar en
dnde est)
Manejo de las complicaciones


Placenta previa oclusiva (PPO)

Se entiende por tal a la placenta implantada en el
segmento inferior del tero, de modo que sta tiene una
posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al
momento del parto.
La placenta est ms cerca a la salida que el feto, puede
ser por cara anterior o posterior.

Clasificacin Placenta Previa:
PP oclusiva: cubre el OCI (orificio cervical interno)
PP marginal: El borde placentario llega hasta el
margen del OCI, sin cubrirlo. Borde a menos de 2
cm del OCI.
PP implantacin baja: Se implanta en el segmento
inferior, pero sin alcanzar el OCI. Est entre 2 y 3,5
cm del OCI.

La medicin precisa de la distancia entre el borde
placenario y el OCI se hace con ecografa transvaginal.

Factores de riesgo
Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa
aumenta con el nmero de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy
importante, el riesgo de acretismo placentario (insercin anormal de la placenta en el
espesor del miometrio) aumenta significativamente con las cesreas previas y
placenta previa. Cada vez que se tiene una cesrea y placenta previa existe mayor
riesgo de acretismo (ver tabla)
Gran multiparidad
Edad materna > 35 aos
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Malformaciones uterinas
Embarazo mltiple

Nmero de
cesreas
Riesgo de PPO Riesgo de acretismo con PP
0 0.3 % 10 %
1 0.6 % 25 %
2 1.8 % 35 %
3 3.0 % 50 %
4 10 % 80 %


Cuadro clnico: ms leve que en el DPPNI.
Metrorragia habitualmente de escasa cuanta, de comienzo insidioso.
Sin compromiso hemodinmico materno ni fetal. En relacin directa con la magnitud
del sangrado externo.
En general el tero est relajado. No existe contractura uterina, pero s es frecuente
la asociacin a contracciones uterina que son las responsables de modificaciones
cervicales iniciales y aparicin de sangrado desde la placenta implantada sobre el
OCI.
Ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, una
presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el
diagnstico de placenta previa.
Es poco frecuente el compromiso fetal.

Diagnstico
Por sospecha clnica: sangrado genital escaso, sin dolor. Hay que examinar con
especuloscopa cuidadosa y evitar el tacto vaginal ante la sospecha de este cuadro.
La ecografa juega un rol fundamental. Es el elemento ms til en el diagnstico de
la insercin placentaria. Si se dispone de ella, es preferible efectuar una ecografa
con transductor vaginal. Antes del las 26 semanas es mejor no hacer el diagnstico
de placenta previa, debido a que lo ms probable es que el borde placentario
muestre un desplazamiento en EG mayores.

Tratamiento
Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnstico pero son absolutamente asintomticas:
en general a estas pacientes se les indica reposo y abstinencia sexual. En ellas, se
interrumpe el embarazo de modo planificado a las 36-38 semanas.

Si la paciente tiene sntomas, el manejo depende de la intensidad del sangrado.
1. Metrorragia escasa sin compromiso materno o fetal
a. Medidas generales de soporte materno y monitorizacin de latidos
cardiofetales
b. Ecografa
c. Eventual uso de corticoides, segn la cuanta del sangrado y la edad
gestacional.

2. Metrorragia importante o compromiso materno o fetal
a. Manejo hemodinmico intensivo
b. Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional. Metrorragia
abundante, independiente del lugar, la EG y la sobrevida neonatal de ese
centro. El objetivo inicial es salvar la vida de la madre.
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Resumen de aspectos ms importantes

La metrorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde al sangrado genital
proveniente de la cavidad uterina que se produce despus de las 20 semanas de gestacin.
Es una de las causas de mortalidad materna, por lo que el ndice de sospecha clnica debe
ser alto. La incidencia de la genitorragia del segundo trimestre es de 3%. El diagnstico
diferencial del sangrado genital en este perodo del embarazo debe descartar la presencia
de etiologas obsttricas, ginecolgicas y extra-ginecolgicas. Entre las causas obsttricas
de metrorragia debe descartarse patologas graves como: Pacenta Previa, DPPNI o Rotura
uterina. Es importante recordar que en presencia de cesreas anteriores existe un riesgo
progresivo de una placenta previa en el ambarazo actual. Y ms importante an, con el
antecedente de cesreas anteriores y placenta previa, el alto riesgo de acretismo
placentario obliga a agotar los esfuerzos preventivos.
El manejo clnico del sangrado genital de la 2 mitad del embarazo incluye evaluar la
repercursin del sangrado en la hemodinamia materna y el bienestar fetal, as como el
estudio etiolgico y su manejo especfico.


Cuadro de Diagnstico Diferencial Placenta
Previa Oclusiva y Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

DPPNI Placenta previa
Comienzo metrorragia Brusco Insidioso
Color sangrado Oscuro, antiguo Rojo, fresco
Asociacin a SHE Frecuente No relacionado
Compromiso hemodinmico Frecuente Ocasional
Dolor hipogstrico Presente Ausente
Tono uterino Contractura Relajado
Compromiso fetal Frecuente Infrecuente




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Captulo 28.
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

Embarazo prolongado: Embarazo que dura ms de 42 semanas desde la FUM
Embarazo en vas de prolongacin: 41-42 semanas

Etiologa
Desconocida
Falla en el determinismo del parto
o Quiescencia prolongada
o Falla activacin miometrial
o Falla estimulacin miometrial

*en animales esto no existe

Riesgo perinatal
Mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas.
Un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina
Insuficiencia placentaria: RCF + OHA
Compresin del cordn umbilical
Sndrome de aspiracin meconial.
Morbilidad:
Restriccin de crecimiento fetal
Macrosoma fetal
Traumatismo obsttrico
Dificultad para regular la
temperatura
Complicaciones metablicas:
Hipoglicemia
Policitemia

Diagnostico
El diagnstico requiere el conocimiento exacto de
la EG.
Parmetros tiles:
amenorrea segura y confiable
ecografa precoz (7-12 sem)

Manejo
Existen dos modos de manejar el embarazo en vas de prolongacin:
1. Interrupcin a las 41 semanas: esta conducta se basa en el conocimiento que indica
que el riesgo perinatal aumenta luego de las 41 semanas, y que la probabilidad de
parto vaginal no mejor si se espera hasta las 42 semanas
2. Interrupcin a las 42 semanas: si se opta por esta alternativa, se debe controlar el
bienestar fetal y las condiciones obsttricas a las 41 y 41 semanas. Si el cuello no
se ha modificado, y la UFP est indemne, entonces es posible esperar. La vigilancia
consiste en:
RBNE
Evaluacin de LA mediante ecografa
Evaluacin de las Condiciones cervicales: Score de Bishop

En el grupo de pacientes en que se decide esperar a las 42 semanas, se decidir la
interrupcin si es que se constata:
194

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Buenas condiciones obsttricas: Bishop mayor o igual a 6
RBNE no reactivo
OHA
Alcanza las 42 semanas

ndice de Bishop
Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, especficamente para predecir la
probabilidad de xito de parto vaginal si es que se hace una induccin. Como se observa en
la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala varias caractersticas del cuello uterino.
- Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes tiene una probabilidad
cercana al 100% de parto vaginal si se inducen.
- Malas condiciones obsttricas (MCO): Bisho < 6.

ndice de Bishop
Puntaje 0 1 2 3
Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento 0-30 % 40-50 % 60-70 % > 80 %
Espinas - 3 - 2 - 1 a 0 + 1
Consistencia Duro Intermedio Blando
Posicin Posterior Semicentral Central


Interrupcin del Embarazo:

Cumplidos los criterios para la interrupcin del embarazo, se proceder a induccin del
trabajo de parto, o a cesrea electiva (en pacientes con contraindicacin a la induccin o al
parto vaginal, ej. Presentacin podlica).

En el caso de la induccin, esta se har con prostaglandinas (misotrol) o con ocitocina,
dependiendo de las condiciones Obsttricas:
Buenas condiciones obsttricas: infusin ev de ocitocina. En estos casos no se usa
misoprostol (tiene alto riesgo de provocar taquisistola) ya que la ocitocina es ms
segura y con buena probabilidad de xito de parto vaginal (con BCO)
Mala condicin obsttrica: cuello no modificado, la probabilidad de xito con
ocitonina no es buena, en estos casos se recomienda inducir con misoprostol.
o 50 ug intravaginal
o Reevaluacin en 4 horas.
Sin cambios: segunda y tercera dosis (en otras 4 horas).
Si se detecta cuello 80% borrado y 2 cm dilatacin, se proseguir con
ocitocina en bomba de infusin contnua.
En cualquiera de los dos casos, si luego de 12 horas de induccin no se logra
alcanzar la fase activa del trabajo de parto, se considerar una induccin fracasada y
se proceder a una cesrea.


Resumen de Aspectos ms importantes

Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas desde
la FUM, y embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre 41-42 semanas.
195

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Se aceptan como manejos razonables la induccin a las 41 semanas o bien la vigilancia
estricta para proceder a la induccin a las 42 semanas. En casos con contraindicacin a la
induccin, se har una cesrea electiva.




196

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Captulo 29.
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Introduccin

La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es la patologa heptica ms frecuente
asociada al embarazo; se manifiesta durante el segundo y tercer trimestre como prurito de
grado variable y colestasia bioqumica leve o moderada, manifestaciones que se resuelven
espontneamente en el posparto inmediato.

Los primeros casos de prurito e ictericia durante el embarazo fueron descritos por Ahlfeld en
1883 y luego por Eppinger y Thorling en 1937 y 1955 respectivamente. Posteriormente, en
1954 Svanborg describi algunos casos con dolor abdominal y fatigabilidad y fue quien por
primera vez sugiri que la condicin desapareca despus del parto y poda recurrir en
embarazos futuros.

Actualmente la incidencia global de CIE es baja. En Chile antes de 1985 la incidencia era de
15%. Sin embargo desde el 2000 su incidencia disminuy considerablemente a 1-2% de las
embarazadas. Esto se debe principalmente a una mejora en el status de salud de la
poblacin. En otros pases, es una patologa raramente reportada. La recurrencia va entre
un 40-60%.

Definicin

La CIE es en esencia una patologa colestsica reversible y acotada al curso del embarazo.
Se define como patologa obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en
el tercer trimestre. No existe antes de las 20 semanas.

Clnica

Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que
desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de los casos presenta
ictericia. El diagnstico se hace por las caractersticas clnica mantenidas por una semana.
Su diagnstico no requiere pruebas de laboratorio.

Etiologa

Predisposicin gentica
o Mayor incidencia en grupos tnicos (por ejemplo mapuches).
o Predisposicin familiar
Factores hormonales
o Estrgenos: embarazo- ACO
o Ms frecuente en gestaciones mltiples: mayor nivel de estrgeno
Factores ambientales
o Cambios en alimentacin (aceites comestibles)
o Variaciones estacionales y temporales: primavera
o No recurre en todos los embarazos.

Patogenia

La etiopatogenia de la enfermedad es an desconocida. Las observaciones clnicas permiten
suponer una relacin entre los niveles de estrgenos y la CIE. Esto podra explicarse por los
altos niveles de estrgenos en el tercer trimestre del embarazo, periodo en que la CIE se
197

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
expresa clnicamente. Existe
mayor frecuencia en mujeres
con embarazo gemelar o con
historia de hepatitis previa
inducida con estrgenos y
finalmente la enfermedad
desaparece posparto, cuando se
normalizan los niveles
hormonales. Sin embargo, no se
han encontrado niveles mayores
de estrgeno en las mujeres con
CIE, sugiriendo que se trata de
una sensibilidad especial de la
paciente a niveles normales de
estrgenos.

Se estima que factores
ambientales (dieta, estacional, geogrfico, etc) y factores genticos (etnias, polimorfismo de
transportadores de sales biliares, etc) estara tambin involucrados en la etiopatogenia.
Parece lgico entonces suponer que la aparicin de CIE se deba a la confluencia de todos
estos factores.

Los agentes etiolgicos (ambiente, gentica, estrgenos) actuaran sobre el rgano blanco
(hgado), dnde se producira la colestasia, es decir acumulacin de sales biliares
produciendo un sndrome colestsico. Se propone que las sales biliares aumentadas son las
responsables de los sntomas de la paciente y del dao perinatal.


Diagnstico

Esencialmente clnico
o Cuadro clnico caracterstico
o Persistencia por ms de una semana
o Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto

Laboratorio
o No hay exmenes de laboratorio patognomnicos
o Pruebas hepticas normales, discretamente elevadas
o Ex especfico
Sales biliares
Pueden resultar normales por eso no me mide su valor
Otras pruebas slo para diagnstico diferencial o para cuantificar las ictericia
o Bilirrubina: SGOT, SGPT, FA.
o Prurito: Alergias, infecciones, patologa dermatolgica.
o Ictericia: coledocolitiasis, hepatitis, drogas, hemlisis.


Riesgo Perinatal de la CIE

Alteracin de la oxigenacin fetal intraparto
o Estado fetal no tranquilizador
o Meconio en el lquido amnitico
o Asfixia o distrs fetal
198

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
En la CIE se produce un mayor flujo de cidos biliares de la madre al feto. Estos
cidos podran inducir vasoconstriccin de las venas corinicas placentarias y explicar
el distrs respiratorio del recin nacido por acumulacin de cidos biliares en el
parnquima pulmonar. Adems se ha demostrado que los cidos biliares son capaces
de estimular la peristalsis colnica, lo que explicara la mayor frecuencia de meconio
en la CIE.
Alto riesgo de parto prematuro
o Cuatro veces mayor que la poblacin general
Se ha observado que los cidos biliares pueden estimular la liberacin de
prostaglandinas y que a travs de este proceso se iniciaran los mecanismos
asociados con el parto prematuro. Adems se ha visto una sobreexpresin de
receptores de ocitocina en cultivos de clulas miometriales de pacientes con CIE.
Riesgo elevado de muerte fetal in tero
o Vigilancia fetal sin alteraciones previo a la muerte fetal

Manejo general de la CIE

1. Diagnstico clnico

2. La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSALincluyen:
a. Control semanal con PBF o RBNE, evaluacin de los movimientos fetales,
evaluacin clnica de coluria, ictericia y curso del prurito; adems de aparicin
de otras enfermedades asociadas.
b. Ocasionalmente se indica hospitalizacin para el manejo de la CIE, en
particular cuando hay prurito invalidante o asociacin con otra condicin
patolgica de importancia.

3. Tratamiento:
Sintomtico: los antihistamnicos podran disminuir levemente el prurito.
Mejorar el flujo biliar: el mejor tratamiento es el cido ursodeoxiclico, pues mejora
el flujo biliar, produciendo alivio sintomtico importante, mejora los exmenes de
pruebas hepticas, reduccin de la concentracin plasmtica de cidos biliares.
Aunque no se ha demostrado, este tratamiento puede potencialmente evitar el riesgo
perinatal de la CIE.

4. Criterios de interrupcin
a. Alteraciones de la unidad feto placentaria
b. 38 semanas anictrica
c. 36 semanas ictrica

5. Modalidad de interrupcin
a. La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del
embarazo. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va
vaginal est contraindicada o la induccin ha fracasado.
b. Para la induccin del parto hacer uso de Misoprostol u Ocitocina segn
Bishop.







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Resumen de aspectos ms importantes

La colestasia intraheptica del embarazo se caracteriza por prurito palmar y plantar de
predominio nocturno que aparece al final del embarazo, y desaparece rpidamente en el
post parto inmediato. Su diagnstico es clnico y el manejo sintomtico, aunque el cido
ursodeoxiclico puede mejorar la condicin y sus consecuencias. Se ha demostrado
asociacin entre la CIE y un elevado riesgo de alteracin de la oxigenacin intraparto, parto
prematuro y muerte fetal in tero. Efectuado el diagnstico se inicia vigilancia fetal, si est
permanece indemne, se interrumpe el embarazo a las 38 semanas (CIE anictrica) o a las
36 semanas (CIE ictrica).

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Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE

Definiciones:
Embarazo mltiple:
Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina

Embarazo gemelar:
Presencia de dos fetos en la cavidad uterina

Embarazo triple:
Presencia de tres fetos en la cavidad uterina

Embarazo de alto orden o mltiple:
Ms de tres fetos en la cavidad uterina

El diagnstico de certeza del embarazo gemelar o mltiple slo se puede realizar por
ultrasonografa o al momento del parto si la paciente no tuvo ecografas en su gestacin. No
sirve escuchar dos focos de latidos cardio-fetales.

Diagnstico diferencial (previo a ecografa):
Sospecharlo cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea evidentemente mayor que
la esperada
Embarazo de mayor EG
Macrosomia fetal
PHA
Tumor abdominal

Complicaciones del Embarazo Mltiple

A. Complicaciones fetales
Parto prematuro: el embarazo gemelar es una de las causas por la que ha
aumentado el parto prematuro en Chile los ltimos aos.
Gemelos discordantes
bito de un gemelo
Secuelas neurolgicas
Malformaciones y aneuploidas: no porque el embarazo gemelar per-s la aumente
sino porque como son 2 fetos, las probabilidades son mayores.
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF): ha tenido cambios dramticos en la
terapia fetal durante los ltimos 10 aos. Antes mora casi el 80% de los fetos, ahora
se muere slo un tercio de los fetos y el resto sobrevive.
Secuencia TRAP: uno es ovoide sin corazn y sin cerebro y el otro feto sano.
Gemelos fusionados (siameses)
Mortalidad perinatal aumentada

B. Complicaciones maternas
SHE
Inercia uterina: al tero le cuesta ms retraerse despus de haber estado tan
distendido tanto tiempo.
Placenta previa: como son 2 placentas en algunos casos, existe ms probabilidad de
que se implanten cercana al cuello.
DPPNI: cuando el tero disminuye de tamao, principalmente cuando sale el primer
feto.
201

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Vasa previa: los vasos del cordn umbilical estn debajo de la presentacin fetal.
Esto ocurre en contexto de una alteracin de la envoltura de gelatina de Warton del
cordn umbilical; los vasos no quedan cubiertos con gelatina de warton (insercin
velamentosa del cordn). Al momento de la rotura de membranas, existe sangrado
masivo que puede generar hipovolemia fetal en menos de 5 minutos. Es importante
sospecharlo siempre cuando se altere el monitoreo fetal despus de la rotura de
membranas asociado a metrorragia.
Mortalidad

Clasificacin del embarazo gemelar

Segn su origen: cigosidad
Dicigotos:
o 2 vulos + 2 espermios
o Gemelos fraternos o mellizos
Monocigotos
o 1 vulo + 1 espermios
o Divisin temprana
o Gemelos idnticos no fraternos

Segn placentacin: corionicidad
Bicoriales: 2 placentas (separadas o juntas)
o Todos los bicigotos son bicoriales
o Algunos monocigotos (divisin temprana) pueden ser bicoriales
Monocoriales: 1 placenta. Un espermio ms un vulo con divisin tarda y una masa
trofoblstica.
o Algunos monocigotos (divisin tarda) pueden ser monocoriales

La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronstico y el manejo de un
embarazo gemelar y debe ser diagnosticada siempre en ecografa del primer trimestre.

La mayora de los gemelares son dicigotos: 80%.
Monocigoto: 20% del total de embarazos gemelares
Bicorial biamnitico: 20-30%
Monocorial biamnitico: 70-80%
Monocorial monoamnitico < 1%


En los bicoriales los vasos
sanguneos de cada feto no estn
unidos entre s, ya que las
placentas estn completamente
separadas. Esto determina que el
pronstico de los bicoriales sea
mucho mejor que el de los
monocoriales.

Los monocoriales comparten la
vasculatura, estn conectados. La
mayor parte de las veces se logra
equilibrio. Pero en un grupo
importante existen secuelas
importantes para los fetos.
202

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.

Los bicoriales se caracterizan por tener consecuencias tales como:
Parto prematuro
RCF
Discordancia fetal.

En cambio en los embarazos monocoriales:
Parto prematuro
RCF
Discordancia fetal
STFF
Secuencia TRAP: fenmeno que ocurre a edad gestacional temprana. Un feto normal
y otro que fundamentalmente est atrapando sangre del feto sano y no tiene cabeza
ni corazn. El feto anmalo sigue recibiendo sangre del hermano, es un feto
parsito que se nutre a partir del otro gemelo, aumentando el gasto cardiaco del
feto sano y aumentando el riesgo de insuficiencia cardiaca fetal.
Malformaciones por alteracin en su nutricin y el hecho de que exista transferencia
en la circulacin entre ambos fetos.
Por ltimo a largo plazo los riesgos son directamente asociados a secuelas
neurolgicas.




Gemelos monocoriales

El primer problema es el reparto de placenta aleatorio (sharing). Esto se puede observar en
los gemelos discordantes, donde uno de los gemelos recibe mejor irrigacin que el otro. Se
nutre de mejor manera y por lo tanto tiene un crecimiento ms adecuado.

El segundo problema se da por las conexiones vasculares: esto se puede ver en gemelos
discordantes, pero no es el mecanismo principal que lo genera. Lo que s se observa a raz
de este problema es el sndrome de transfusin feto- fetal: 10-20% de todos los embarazos
monocoriales y la secuencia TRAP con gemelo acardio-acfalo.


203

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Diagnstico de corionicidad
Ecografa 10-16 semanas

Diagnstico
Ecografa 1: embarazo bicorial biamnitico


Signo de lambda, se refiere al aspecto de la insercin de la membrana divisoria de ambas
cavidades, en la placenta. La presencia del signo lamba implica que el embarazo es bicorial-
biamnitico an cuando parezca que hay una sola placenta. Cuando se haga el diagnstico
de embarazo monocorial siempre cambiar el ngulo de incidencia del transductor del
ecgrafo para descartar que desde otro ngulo no se vean 2 placentas.

Ecografa 2: embarazo monocorial biamnitico


En este caso la insercin de la membrana en la placenta tiene el signo T. Entre los 2 fetos
hay una membrana que se inserta de modo recto en la placenta. Cuando esto se observa
tempranamente, por lo menos hasta las 18-19 semanas, significa que es una sola placenta:
monocorial biamnitico.

Ecografa 3: Monocorial monoamnitico: una placenta + una bolsa de lquido amnitico


Estos embarazos gemelares tienen mayor mortalidad porque a veces tempranamente el
cordn umbilical tiende a enredarse y producir la muerte de uno o ambos gemelos. Por eso
se interrumpen a las 33-34 semanas. Por otro lado, al contrario del resto de los gemelares,
los monocoriales-monoamniticos tienen menos riesgo de transfusin feto- fetal.


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Complicaciones generales

1. Gemelos discordantes: Restriccin selectiva del crecimiento fetal

Se refiere a una diferencia manifiesta de peso entre uno y otro gemelo. Puede ocurrir en los
bicoriales y en los monocoriales, pero el pronstico depende de la corionicidad. Siempre es
ms grave cuando ocurre en los monocoriales.

Se define como gemelos discordantes a la diferencia de peso entre los fetos, mayor al 25%
en base al peso del gemelo ms grande. Es ms grave cuando la diferencia de peso, hace
que el feto ms pequeo caiga en rangos de RCF (<p10).

Incidencia: 10- 12% independiente de corionicidad.

Clculo




Por ejemplo si a las 28 semanas el feto ms grande pesa 1000 y el ms chico 700 tienen
una discordancia de 30%.

Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se convierta en el
receptor de la sangre de su hermano y como consecuencia de eso desarrolle una disfuncin
del crecimiento fetal. La diferencia de la discordancia fetal con la TFF es que en los fetos
discordantes existe equilibrio entre los dos sistemas de circulacin fetal. La alteracin de
este equilibrio se produce en caso de que uno de los dos fetos se muera.

Gemelos bicoriales discordantes:
El gemelo con RCIU se maneja como en los embarazos nicos.
Corresponde a una causa importante de parto prematuro

Gemelos monocoriales discordantes:
El riesgo de secuelas neurolgicas est aumentado en el feto ms pequeo. Puede
haber un aumento del riesgo dado por las complicaciones asociadas a la prematurez
o a la RCF.
Pueden existir consecuencias por muerte de un feto y esto puede aumentar el riesgo
de que el feto que sobreviva quede con alteraciones neurolgicas.
Al morirse el feto chico, el feto grande tiene que hacerse cargo de toda circulacin
placentaria (asumiendo que son monocoriales). Existe hipotensin severa en el feto
que sobrevive, con 25% de riesgo de
quedar con secuelas.
Tambin corresponde a una causa
importante de parto prematuro en los
gemelares.


El dao neurolgico puede estar aumentado
con ambos fetos vivos, fundamentalmente
por hemorragias del sistema ventricular o
por hipotensin que produce dao severo en
el sistema periventricular (los haces que van
de la corteza al tronco rodean el sistema
(peso de gemelo mayor peso de gemelo menor) x 100
Peso de gemelo mayor

205

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periventricular por lo tanto una hipotensin severa puede generar necrosis y reabsorcin de
tejido). La consecuencia de esto es que aumenta el riesgo de parlisis cerebral y
alteraciones cognitivas.

An no es posible predecir la muerte de uno de los fetos cuando existe restriccin selectiva
de uno de los fetos. No existen estudios que muestren cmo sospechar la muerte de uno de
los fetos y peor an qu hacer posteriormente con el feto que quede vivo (alto riesgo de
insuficiencia cardiaca).

Hasta ahora las conductas son las siguientes:
Interrumpir el embarazo asumiendo que el feto se va a morir o
Monitorizar el embarazo asumiendo el riesgo de 25-30% de quedar con secuelas


2. bito de un gemelo

Gemelos bicoriales:
En los gemelos bicoriales cada uno tiene su placenta, por lo que si existe un bito de un
gemelo la muerte de ste no afecta al otro. El mayor riesgo es de parto prematuro
espontneo por contractilidad uterina o iatrogenia porque se sospeche problemas en el feto
vivo.

En algunos casos espordicos, el feto muerto puede producir un estado de CID crnica por
liberacin de restos trofoblsticos. La CID slo puede aparecer en fetos de ms de 20
semanas, y despus de 4 semanas de que se produce la muerte de uno de los fetos. En
embarazos mayores de 34 semanas, ante este riesgo, se debe interrumpir el embarazo.

Gemelos monocoriales:

La muerte de un gemelo naturalmente genera una especie de cortocircuito al que debe
enfrentarse el corazn del feto vivo que hace que se ocupe del doble de la sobrecarga que
estaba acostumbrado a mantener cuando el otro gemelo estaba vivo. Ahora todo el
territorio vascular queda a cargo del feto sobreviviente; esto hace que este fenmeno tenga
40% riesgo de mortalidad.
La hipotensin explica el porcentaje importante de dao neurolgico
Hipovolemia y anemia: implica bradicardia y bito del gemelo
La muerte de un gemelo implica riesgo de mortalidad de 25% y de dao neurolgico de
30% para el gemelo sobreviviente. Causa importante de parto prematuro

Consecuencias
Sobrevivientes sanos 57%
Muerte intrauterina 9%
Muerte neonatal 10%
Secuelas graves 24% *
*prematurez o dao especfico como porencefalia, infartos cerebrales o cerebelares,
necrosis cortical renal, necrosis intestinal, etc.

3. Sndrome de transfusin feto- fetal (STFF)

Es una patologa exclusiva de gemelos monocoriales. Su frecuencia: 10-15% de gemelos
monocoriales. La enfermedad debuta en el segundo trimestre.


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Mortalidad:
100% antes de las 22 semanas
80% entre las 22 y las 26 semanas
Despus de las 26 semanas es muy raro que se presente este sndrome. Este caso
es preciso pensar en otro diagnstico como por ejemplo RCF selectiva.

Secuelas: 30-40% de los sobrevivientes
Subdiagnstico muy elevado: aos atrs era comn que no se le diera importancia a la
corionicidad del embarazo gemelar y por lo tanto no haba sospecha de este sndrome.

Fisiopatologa

Existen comunicaciones vasculares en un 95% de la placentacin monocorial con
transfusin bidireccional equilibrada. En este contexto no existe disfuncin vascular que los
exponga al riesgo.

Las anastomosis pueden ser superficiales: arterioarteriales (AA) o venovenosas (VV) y
profundas: anastomosis arteriovenosas (AV). sta ltima corresponde a una anastomosis de
tipo funcional donde un cotiledn compartido es perfundido por una arteria procedente de
uno de los fetos, pero drenado por una vena del feto contralateral.

Pero si en un momento
determinado, 10-15% de los
casos, la transfusin crnica
se desequilibra: uno de los
fetos se transforma en
donante y el otro en
receptor.

ste es el evento inicial y es
muy posible que una vez
iniciada la enfermedad,
tanto el feto donante como
el receptor entren en un
crculo vicioso que implica,
adems de las alteraciones
hemodinmicas, la secrecin
de sustancias vasoactivas y
cambios en la regulacin del
balance hdrico, provocando
incluso un dao histolgico en los riones del feto donante y en el corazn del receptor. La
etiologa de esto se desconoce.

La consecuencia de la transfusin desequilibrada es un estado de hipervolemia en el gemelo
receptor. Inicialmente ste compensada con poliuria (origen del PHA), para luego terminar
con aumento de tamao auricular y de los factores natriurticos con el desarrollo progresivo
de insuficiencia cardiaca (representado por hidrops fetal: edema en dos compartimientos
importantes) y finalmente bito fetal.

El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin e hipovolemia
mantenida, con redistribucin de flujo, falla renal y graves alteraciones hormonales que
tambin pueden llevar a la muerte fetal.

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STFF: criterios diagnsticos
Diagnstico de corionicidad antes de las 16 semanas: tiene que ser un feto
monocorial
Diagnstico de la enfermedad entre 16 y 26 semanas. Sobre las 26 semanas
tambin puede desarrollarse pero su evolucin es ms benigna y el soporte neonatal
mejora el pronstico.
Feto donante
o Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2 cm)
o Vejiga colapsada
Feto receptor
o Polihidroamnios (bolsillo La > 8 cm hasta las 20 semanas y > 10 cm hasta las
26 semanas)
o Vejiga distendida

SIEMPRE FIJARSE EN LA VEJIGA Y EL LIQUIDO AMNIOTICO PARA HACER EL
DIAGNSTICO

No son criterios diagnsticos:
Discordancia de peso entre los fetos
Presencia de stuck twin (el feto donante est confinado a una esquina del tero)
Alteraciones en el doppler fetal: puede haber STTF con doppler normal cuando la
enfermedad est en su inicio.
Diferencia en parmetros hematolgicos: antes se pensaba que el feto donante tena
que tener un hematocrito inferior que el receptor. Pero esto no tiene sentido ya que
ambos fetos comparten su territorio sanguneo. Lo que s es verdad es que uno
estar hipovolmico y el otro hipervolmico, pero esto por ningn motivo se refleja
con el hematocrito.

Tratamiento
Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la circulacin
fetal y eventualmente hacer que la anastomosis crnica desequilibrada vuelva a
restablecerse. Esto ayuda reducir la mortalidad de 80% a 40-50%
Fetoscopa lser con coagulacin de anastomosis placentarias: tiene mejor
pronstico que lo anterior. Hacer la fetoscopa laser v/s amniodrenaje muestra que la
mejor sobrevida se da en el tratamiento con fetoscopa laser. As tambin las
secuelas neurolgicas son menores. La evidencia actual, en base a un trabajo
prospectivo randomizado realizado 2004 por Senat y cols., es claramente favorable
para la opcin de la fetoscopa con lser. Pero desde un punto de vista prctico,
ambos tratamientos mejoran significativamente el pronstico respecto de la
evolucin natural de la enfermedad y, desafortunadamente, la mejor de ellas
(fetoscopa) es poco accesible tanto por costo como por el largo entrenamiento que
requiere aprenderla y tener resultados exitosos.

Tcnica de la fetoscopa con laser
Se identifica dnde estn las comunicaciones
vasculares con el amnioscopio. Se hace un mapa
placentario. Se identifican las regiones con
anastomosis, se coagula la anastomosis en el ecuador
vascular. El objetivo es lograr que las placentas
pierdan sus conexiones entre los 2 territorios fetales
y se desarrollen tericamente 2 placentas. Se realiza
el amniodrenaje hasta dejar el feto receptor con
lquido amnitico normal. La intervencin debe ser asistida por una ecografa.
208

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Evolucin post fetoscopa lser
Receptor
Normalizacin de tamao vesical
Sin reacumulacin de lquido amnitico
Donante
Aparicin de imagen vesical
Aumento de lquido amnitico


4. Secuencia TRAP

La secuencia TRAP o perfusin arterial retrgrada en gemelos, tambin conocida como
gemelo acardio, es una complicacin que se observa en 1/40.000 embarazos o en 1% de
los gemelos monocoriales. Pese a su baja incidencia son de muy mal pronstico. 1/3
monocorial-monoamnitico y 2/3 monocorial-biamnitico.

La enfermedad consiste en que un feto, llamado gemelo bomba, perfunde al otro, llamado
gemelo acardio, por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial, entregndole sangre
pobremente oxigenada desde los inicios de la gestacin, lo que impide su desarrollo
adecuado, en especial del hemicuerpo superior, por lo que adems de no tener corazn,
suele no desarrollar extremidades superiores ni cabeza; existe un espectro amplio de
formas de presentacin del gemelo acardio.

Debido a este fenmeno, el gemelo bomba debe perfundirse a s mismo y adems al
acardio, que sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba insuficiencia cardiaca
congestiva, con hidrops fetal y Polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y
bito del feto bomba.

El diagnstico ecogrfico se basa en la visin de un feto con anatoma normal y biometra
acorde desde etapas tempranas de la gestacin acompaado de otro feto severamente
malformado donde habitualmente se reconocen extremidades inferiores; en el polo superior
suelen observarse mltiples imgenes qusticas pero es difcil reconocer la cabeza o el
corazn.

Diagnstico diferencial:
Gemelos discordantes con malformacin (anencefalia) de un gemelo
Aborto retenido de un gemelo

Tratamiento:
1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa por
fetoscopa).
2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin por
radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y coagulacin con
monopolar.

Indicaciones de tratamiento:
Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o alteracin
de parmetro ecocardiogrficos y de doppler fetal acorde con insuficiencia cardiaca.
Relacin de tamao entre ambos fetos: Relacin entre la circunferencia abdominal
(CA) de ambos fetos, puesto que tcnicamente es ms reproducible. Se considera
signo de mal pronstico cuando el parmetro en el feto acardio es igual o mayor al
50% del gemelo bomba.
209

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.

5. Gemelos fusionados o siameses

Gemelos monocigotos cuya divisin ocurre luego del duodcimo da posfecundacin; divisin
incompleta. Su Frecuencia: 1/50.000 partos

Diagnstico prenatal:
Visin de gemelos que no se separan
Gemelos que en exmenes seriados no cambian de posicin uno respecto del otro
con la cabeza en hiperextensin.

Los gemelos fusionados se clasifican segn el sitio dnde se unen:
Toracpagos (75%): unidos por el trax y la pared abdominal superior, suelen
compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronstico posnatal es malo y est
fueran del alcance quirrgico.
o Onfalpagos: Se consideran un subgrupo de los toracpagos. Son muy
infrecuentes, pero de buen pronstico ya que frecuentemente comparten solo
el hgado, lo que se puede resolver quirrgicamente.

Pigpagos (20%): Comparten el sacro y tiene recto y vejiga en comn. Tambin
pueden acceder a solucin quirrgica.

Isquipagos (5%): Unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar
compromiso severo de los ltimos segmentos de la columna vertical.

Cranipagos (1%): Unidos por el crneo. Comparten estructuras del encfalo. Su
pronstico depende del grado de fusin y de la vasculatura involucrada.

El pronstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad puede llegar
a un 80%. Factores de buen pronstico para una eventual ciruga son la presencia de
corazn separados, ausencia de malformaciones congnitas asociadas y no compartir
estructuras seas importantes.


Parto en embarazo gemelar
Edad gestacional promedio al parto
Gemelos: 36 semanas
Triples: 33- 34 semanas
Cudruples: 30- 31 semanas
Parto prematuro en ms del 50% de los casos






La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las 37-38
semanas asumiendo que el riesgo de sndrome de distrs respiratorio existe pero no es el
ms alto.

La va de parto recomendada es vaginal, pero no siempre es posible. Existe razones para
indicar una cesrea electiva.
MOMENTO IDEAL DE INTERRUPCIN
37- 38 semanas
Tanto para bicorial como para monocorial

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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.

Indicaciones habituales de cesrea electiva en embarazo gemelar
Primer o segundo gemelo en presentacin no ceflica
Cesrea previa
Malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea
Gemelos monoamniticos
Gemelos fusionados (siameses)
Embarazo con ms de 2 fetos

Indicaciones habituales de parto vaginal en embarazo gemelar (se pueden inducir los
embarazos gemelares sin problemas).
Paciente sin ningn antecedente de importancia
Con embarazo de trmino y normal
Ambos fetos en ceflica
Progresin adecuada del trabajo de parto
Sin sospecha de sufrimiento fetal

Presentacin de gemelos de trmino
Ceflica- ceflica 40%
Ceflica- podlica 25%
Ceflica- transversa 8%
Gemelo 1 podlica 26%
Gemelo 2 transversa 1%

Intervalo entre parto de gemelos
Recomendacin 15- 30 minutos
Con monitorizacin continua: 60- 70 minutos en ausencia de alteracin

Complicaciones del parto
DPPNI
Prolapso de cordn
Compresin de cordn
30% de fetos que cambian de presentacin durante el expulsivo. Es importante que
el obstetra sepa hacer una versin interna para poder manejar este problema. Sin
embargo existe falta de experiencia ya que hoy da la presentacin podlica tiene
indicacin de cesrea.

Resumen de aspectos ms importantes

El embarazo gemelar (el embarazo mltiple en general) es un embarazo patolgico, se
asocia a elevado riesgo de complicaciones fetales (ej. parto prematuro) y maternas (ej.
SHE). Es posible distinguirlos por su cigosidad (dicigoto vs monocigoto), pero en la
perspectiva clnica es ms relevante distinguirlos por su corionicidad (bicorial vs
monocorial). El diagnstico de corionicidad se hace mediante ecografa, especialmente entre
10-16 semanas en que es posible identificar el sitio de insercin de la membrana en la
placenta con el signo lambda (bicorial) o T (monocorial). Existe complicaciones propias
del embarazo gemelar: gemelos discordantes, bito de un gemelo, sndrome de transfusin
feto-fetal, secuencia TRAP, gemelos fusionados, todas ellas son de manejo por especialista
en medicina materno fetal. Si el embarazo gemelar evoluciona sin complicaciones, el
embarazo debe interrumpirse a las 37-38 semanas, si ambos gemelos estn en
presentacin ceflica, es posible el parto vaginal.


211

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Captulo 31.
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL

La mortalidad infantil en chile ha disminuido
considerablemente, principalmente debido al
mejor control prenatal, el que permite
diagnstico y tratamiento precoz de
condiciones maternas que afectan el
bienestar fetal, o la pesquisa del riesgo fetal
de hipoxia para una intervencin oportuna.

En la medida que las situaciones de riesgo
modificable son controladas, las
malformaciones fetales aumentan su
participacin como causa de muerte. En
pases desarrollados, las malformaciones
congnitas representan la primera causa de
mortalidad infantil.




Mortalidad infantil por causas en Chile

Grupos de causas Tasa por 1000
1970 2003
Respiratorias 28.0 0.5
Infecciosas transmisibles 19.7 0.2
Perinatales 16.7 .03
Mal definidas 4.7 0.8
Endocrino metablicas 4.1 0.1
Congnitas 3.1 2.8
Sistema nervioso 2.0 0.2
Traumatismos 1.3 0.1
Circulatorias 1.1 0.1
Digestivas 0.9 0.1


Generalidades

Anomala congnita: alteracin del desarrollo que resulta en un defecto presente al
momento del nacimiento. Se considera mayor cuando requiere una intervencin mdica o
quirrgica significativa o tiene un impacto funcional o cosmtico. Ejemplo ciruga cardiaca o
ciruga de un labio leporino.


Frecuencia
Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos
Malformaciones menores: 2-4% RN vivos
Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin

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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Importancia de los defectos congnitos
25% mortalidad perinatal
50% mortalidad en infancia
50% severo hndicap mental/ fsico

La ecografa antenatal es la base de deteccin de malformaciones. La mayora de las
malformaciones ocurre en poblacin de bajo riesgo, de modo que la ecografa debe
practicarse, para este fin, en toda la poblacin de embarazadas: Ecografa morfolgica, y se
practica entre las 18-23 semanas.

En orden decreciente de frecuencia de malformaciones:
1. Cardiacas (25-50 %)
2. Sistema nervioso central
3. Genitourinarias
4. Otras

Existen miles de sndromes diferentes: distintos tratamientos, pronstico y riesgo de
recurrencia. El diagnstico preciso debe ser efectuado por un equipo interdisciplinario

Causas
Anomalas cromosmicas
Genes mutantes
Factores ambientales
Herencia multifactorial
Causa desconocida


Definiciones
1. Malformacin:
Anomala intrnseca de la forma o estructura de un rgano o parte de ste provocada
por el desarrollo anormal de un proceso embrionario.

2. Deformacin:
Alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo secundaria
a la accin de fuerzas mecnicas anormales desarrolladas sobre una parte
desarrollada ya normalmente (por ejemplo pie equino).

3. Disrupcin:
Defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuya formacin era
inicialmente normal, secundario a interferencia externa (por ejemplo: banda
amnitica)

4. Aplasia:
Ausencia de una parte del organismo producida por una falla en el desarrollo normal.

5. Displasia:
Organizacin celular anormal que modifica la morfologa o la estructura original de
un tejido u rgano (ejemplo displasia esqueltica).

6. Defecto:
Malformaciones que involucran a un solo rgano o sistema

7. Sndrome:
213

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o displasia)
que afectan a mltiples reas del desarrollo y tienen una etiologa.

8. Secuencia:
Conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivados de una nica,
conocida o supuesta malformacin, disrupcin o deformacin (OHA)

9. Asociacin:
Combinacin estadstica (no por azar) de diversas anomalas congnitas que no
puede ser catalogada como defecto o sndrome

Diagnstico

Para el diagnstico de malformaciones fetales se requiere de un equipo interdisciplinario
para el manejo de estas pacientes, el cual estar conformado por gineco-obsttras
especialistas en medicina materno fetal, neonatlogos, genetistas y psiclogos. Se usarn
los siguientes elementos:

Historia clnica
o Edad padres
o Antecedentes reproductivos (abortos, mortinatos)
o Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteracin
desarrollo (pedigree).

Examen fsico
o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, CI, estatura
o Feto: ecografa

Exmenes de laboratorio
o Cariotipo paterno- materno- fetal
o Exmenes bioqumicos: por ejemplo
Screening metablico
Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o productos
Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH

Estudio complementario
o Aneuploida: clulas fetales
o Defectos metablicos: DNA fetal- tejidos fetales
o Infecciones perinatales: sangre fetal- lquido amnitico
o Malformaciones: ultrasonido- fetoscopa

Obtencin de muestras fetales
o Amniocentesis
o Biopsia de vellosidades coriales
o Cordocentesis

Cmo mejorar la capacidad diagnstica?
Examen de 11-14 semanas; identificar aneuploidas o malformaciones cardiacas.
Examen de 18-28 semanas: anatoma
Capacitacin, certificacin de capacidades de todos los niveles de salud.
Equipo multidisciplinario: apoyo a la madre y familia
La tecnologa adecuada para el diagnstico ha mejorado. De hecho se ha mejorado la
capacidad diagnstica en un 30% (cardiacas, fetales, GI).
214

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Por qu hacer el diagnstico antenatal de malformaciones, dado que no hay
opcin de aborto?

Para hacer una derivacin a un centro terciario porque el diagnstico no debe hacerse en
el nivel primerio, no es su propsito.
Es preciso hacer el mximo esfuerzo para obtener a tiempo el diagnstico.
La importancia temprana del diagnstico antenatal de las malformaciones se basa
precisamente en que aumenta la sobrevida de los fetos de un 67% (si se hace
postnatal) a un 83%. Algunas malformaciones tienen tratamiento intrauterino.
Si se reconoce al embrin-feto su calidad de persona humana reconocemos tambin su
derecho a recibir medicina de acuerdo a los ms altos estndares. Es importante
asegurar y proveer el tratamiento ptimo para el embrin y/o feto afectado.
Es importante programar la interrupcin del embarazo y la va del parto ya que podra
mejorar el pronstico y disminuir la mortalidad perinatal.
Siempre es relevante comunicar a los padres la informacin disponible acerca de las
anomalas y sus secuelas.
Nunca olvidar el soporte psicolgico parental y el consejo perinatal.
Si el diagnstico certero no es posible, recordar que a pesar de su importancia, no es
imprescindible en el proceso mdico de cuidado y consejo a madre y feto.


Resumen de aspectos ms importantes

En la medida que Chile toma un perfil epidemiolgico de pas desarrollado, las
malformaciones fetales aumentan su peso como causa de muerte perinatal. Se estima que
13-% de los RN vivos son portadores de malformaciones mayores, mientras que 2-4%
portarn malformaciones menores. Estos defectos congnitos darn cuenta del 25% de la
mortalidad perinatal y del 50% de la mortalidad infantil. Adems, los defectos congnitos
explican el 50% de los defectos mentales y fsicos de la infancia. La malformacin ms
frecuente es la que afecta el sistema cardiovascular, seguido de aquellas del sistema
nervioso central y genito-urinario. Las malformaciones fetales pueden ser causadas por
mltiples noxas, incluyendo anomalas cromosmicas, factores ambientales y herencia
multifactorial. El diagnstico de las malformaciones fetales no es sencillo, de modo que su
abordaje incluye a un equipo interdisciplinario bien preparado, especialmente porque el
diagnstico antenatal de las malformaciones mejora la probabilidad de sobrevida.

215

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Captulo 32.
PREVENCIN DE ENFERMEDAD HEMOLTICA

La enfermedad hemoltica perinatal (EHP) es una patologa que condiciona alto riesgo de
morbimortalidad para el feto y el recin nacido y que se establece por incompatibilidad
sangunea materno fetal, habitualmente al factor Rh.

Se denomina incompatibilidad sangunea materno-fetal a la presencia de un antgeno del
glbulo rojo fetal que no posee la madre. Existe incompatibilidad actual o real cuando el
antgeno fetal logra estimular a los rganos del sistema inmunolgico materno y stos
desarrollan anticuerpos especficos.

En el feto se desarrolla una anemia hemoltica cuando madres Rh (-) se exponen al factor
Rh fetal. La madre responde con la produccin de anticuerpos anti-Rh (sensibilizadas). Estos
anticuerpos atraviesan la placenta y destruyen los glbulos rojos fetales y producen una
hemlisis masiva.

Se provoca por incompatibilidad sangunea materno-fetal a:
Factor Rh
Grupo ABO
Otros antgenos

Para que la EHP ocurra, deben existir 3 condiciones:
Que el anticuerpo producido por el sistema inmunolgico materno atraviese la
barrera placentaria y pase a la circulacin fetal.
Que el anticuerpo materno acte sobre el antgeno fetal en forma especfica.
Que el anticuerpo est constituido por una inmunoglobulina que, una vez unida a los
glbulos rojos fetales, pueda provocar su aglutinacin y posterior hemlisis.

La EHP fue durante muchos aos fue la primera causa de hidrops fetal (hidrops fetal
inmune), pero luego de la introduccin de la inmunoprofilaxis para Rh, hacia fines de los 60
se ha convertido en algo excepcional.

La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de EHP. De los aproximadamente 60
antgenos de glbulos rojo descritos, el 66% se debe a incompatibilidad ABO, 33% Rh y 2%
a otros antgenos. Sin embargo la EHP ABO es leve o moderada, y en general no requiere
de exanguneo transfusin para tratarla, y habitualmente la hiperbilirrubinemia neonatal en
estos casos se controla bien con fototerapia. Incluso se estima que la mayora de los casos
de EHP por ABO son entidades subclnicas y no requieren de tratamiento.

La incompatibilidad por Rh, por el contrario, suele ser una enfermedad muy grave. La
historia clsica es un primer embarazo en que la madre se sensibiliza y tiene una afeccin
fetal leve o ausente. Enfrenta su segundo embarazo ya sensibilizada, con afeccin fetal
grave. En los siguientes embarazos el pronstico fetal empeora. La incompatibilidad Rh
(mujer Rh negativa y esposo positivo) afecta al 5% de los matrimonios.

Riesgo de sensibilizacin
Post parto
o 1-10% en el primer embarazo
o 30% en el segundo embarazo
o 50% en el tercer embarazo
Post aborto espontneo: 2%
Post aborto provocado: 4-5%
216

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Fisiopatologa del Dao Fetal por Incompatibilidad Rh

Si la madre es Rh (-) y su sangre tiene contacto
con la sangre fetal Rh (+), se activar el
sistema inmune materno y se generarn
anticuerpos contra antgenos especficos de la
sangre fetal.

Estos anticuerpos son los que actuarn
posteriormente sobre los glbulos rojos fetales
Rh (+), destruyndolos y generando, en un
porcentaje importante de casos, hemlisis-
anemia fetal.

Esta sensibilizacin se puede producir tanto
durante el embarazo (1% riesgo) o durante el
parto (10% de riesgo).



Consecuencias de la sensibilizacin
Aborto
Muerte fetal
Recin nacidos con diferentes formas clnicas de enfermedad:




217

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Factores de riesgo para Enfermedad Hemoltica Perinatal por Rh

Antecedente de transfusin incompatible
Madre Rh (-) y Cnyuge Rh (+)
Multiparidad
Placenta previa y DPPNI
Parto
Procedimientos obsttricos: cesrea, AMCT, versin externa, alumbramiento manual,
cordocentesis, BVC.
Aborto, embarazo ectpico
Drogadiccin endovenosa

Requisitos para la sensibilizacin

Incompatibilidad feto-materna
Hemorragia transplacentaria fetomaterna. Con la tcnica de Kleihauer-Betke
(permite en un frotis de sangre materna contar los globulos rojos fetales) se
estableci que, durante la gestacin normal, el pasaje de sangre fetal a la madre no
sobrepasa de 0.1-02 ml. Esto no estimulara al sistema inmunolgico competente.
Sin embargo, se observ que el paso de sangre fetal a la madre es significativo
durante el parto.
Capacidad inmunognica del antgeno D
Reactividad del sistema inmune materno

El riesgo actual aumenta segn:

Nmero de partos
Ausencia de profilaxis
Transfusiones y fototerapias previas
Antecedentes de morbi-mortalidad perinatal por la enfermedad

Factores que aumentan el riesgo de inmunizacin

Placenta previa
DPPNI
Cesrea
Alumbramiento manual
Embarazo ectpico
Biopsia de vellosidades coriales
AMCT
Cordocentesis
Drogadiccin

Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin

Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO: La incompatibilidad ABO en una
paciente Rh (-) le confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria
anti Rh (secuestro heptico), pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria
(secuestro esplcnico-produccin de anticuerpos).
Un tercio de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al
antgeno.

218

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Respuesta inmunolgica

La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y
los anticuerpos iniciales son IgM de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la
placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), que cruzan la
placenta y ocasionan la hemlisis fetal.


Diagnstico de la sensibilizacin

Se debe solicitar grupo y Rh y Test de Coombs Indirecto, a toda paciente embarazada al
inicio del control prenatal. Si se identifica una embarazada Rh (-) se debe solicitar la
clasificacin sangunea de la pareja. Si el progenitor del embarazo es Rh (-) la madre puede
continuar su control prenatal en nivel primario, ya que no se establecer incompatibilidad
materno fetal por Rh.

En caso contrario, si la pareja es Rh (+), es probable que se desarrolle la incompatibilidad
sangunea y por lo tanto la madre deber tener un seguimiento especial para la prevencin
de la isoinmunizacin.

En caso de madres Rh (-) sensibilizadas, SIEMPRE debern ser controladas en nivel
secundario o terciario, ya que ser preciso evaluar la existencia de anemia fetal (mediante
AMCT o doppler de arteria cerebral media) y realizar transfusin intrauterina (mediante
cordocentesis) cuando sea necesario.

Se debe tomar coombs indirecto en toda paciente embarazada, no solo a las Rh (-), al inicio
del control prenatal, ya que puede existir sensibilizacin a otros grupos que tambin
producen hemlisis fetal.



Profilaxis de Isoinmunizacin por Rh
Inmunoglobulina anti-D va intramuscular (Rhogam , IGAMAD , Hyper Rho ,
Rhesogamma , Inmunoglobulina Humana Anti-D ).
Mecanismo de accin: unin a glbulos rojos fetales en sangre materna impidiendo su
reconocimiento por el sistema inmune materno.
La dosis estndar de
inmunoglobulina anti-D es de
250-300 ug; esta cantidad
neutraliza hasta 25-30 ml de
sangre Rh (+) que pasa a la
circulacin materna.
En partos que tienen riesgo de
hemorragia fetomaterna
mayor de 30 ml (placenta
previa, DPPNI, bito fetal),
debe solicitarse un test de
Kleihauer-Betke, que permitir
precisas qu dosis adicional
deber administrarse para
lograr la profilaxis buscada.


219

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.

Manejo de Rh (-) no sensibilizada
1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. Esto permite
diferencias a las Rh (-) no sensibilizadas, las que se manejan en el nivel primario,
respecto de aquellas sensibilizadas que sern derivadas a centro especializado.
2. Indicar profilaxis durante el embarazo a toda mujer Rh (-) no sensibilizada, en los
siguientes casos:
a. Aborto mayor a 7 semanas
b. Embarazo ectpico.
c. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico antenatal invasivos,
como AMCT o cordocentesis.
d. En caso de trauma abdominal o metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
e. A las 28 semanas de embarazo: debe solicitarse un nuevo test de coombs
indirecto, si persiste no sensibilizada (test de coombs indirecto negativo), indicar
la profilaxis. El riesgo de sensibilizacin intra embarazo es cercano al 1%, y se
reduce a 0,1 % con la profilaxis
3. Si la paciente no puede costear la profilaxis a las 28 semanas, entonces se vigilar con
test de coombs indirecto cada 4 semanas, hasta el parto.
4. Indicar profilaxis en el post parto inmediato (24-72 horas):
a. Obtener grupo y Rh del RN y coombs directo en sangre de cordn. Si el RN es Rh
(+), con coombs directo negativo, indicar profilaxis. El riesgo de sensibilizacin
post parto es de 10%, y se reduce a 1% con la profilaxis.
b. Si se sospecha hemorragia transplacentaria realizar test de Kleihauer Betke para
cuantificar hemorragia. Administra 300 ug de Ig por cada 30 ml de sangre Rh
(+).
c. Si se omiti la profilaxis 24-72 hrs posparto, pueden an administrarse hasta 4
semanas despus del parto



Qu mujeres embarazadas no necesitan profilaxis?
Rh (-) sensibilizada
Rh (+)
Rh (-) con hijo Rh (-)
Rh (-) con hijo Rh (+) test de coombs directo (+)
Rh (-) con cnyuge Rh (-)


Resumen de aspectos ms importantes

La enfermedad hemoltica perinatal se origina por el paso de anticuerpos dirigidos contra los
glbulos rojos fetales, desde la madre sensibilizada. El principal antgeno del glbulo rojo
fetal que se asocia a problemas graves por Isoinmunizacin materna es el Rh-D. En el
primer control prenatal debe solicitarse el estudio de grupo, Rh y test de coombs a la mujer
embarazada. Si es Rh (-), no sensibilizada, y su pareja es Rh (+) requiere profilaxis para
Isoinmunizacin mediante administracin a las 28 semanas de embarazo, de
inmunoglobulina anti Rh-D. Luego del parto si el RN es Rh (+) test de coombs directo
negativo, se administrar una nueva dosis de inmunoglobulina para profilaxis, dentro de las
72 horas post parto.



220

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Captulo 33.
SEMIOLOGA GINECOLGICA

Todo gineclogo debiera dominar bien la tcnica de la anamnesis, saber realizar un examen
fsico general y ginecolgico, aplicar mucha psicologa y preocuparse de transmitir confianza
y respeto a la paciente.

Motivos de consulta frecuentes
Control sano: mujer en edad reproductiva debiera ir una vez al ao al gineclogo
(Papanicolau).
Planificacin familiar: mtodos naturales y artificiales.
Trastornos del flujo rojo: metrorragia, oligo-amenorrea.
Leucorreas: cualquier flujo genital anormal, principalmente por infecciones. Ms
frecuentes que los trastornos del flujo rojo.
Algia plvica: menos frecuente que los anteriores. Si es ginecolgica es cclica. Si es
intermitente o continua puede ser o no de origen ginecolgico.
Infertilidad: incapacidad de concebir cuando una pareja lleva un ao con actividad
sexual regular sin mtodos anticonceptivos.
Climaterio: cambios peri-menopausia por dficit de estrgenos. Saber cundo y con
qu tratar.
Tumor abdominal o lesin tumoral genital.
Prolapso genital
Trastornos de la miccin: principalmente por incontinencia.
Sexualidad: disfunciones sexuales que no siempre aparece en la primera consulta.
Patologa mamaria.

Antecedentes ginecolgicos y obsttricos
Edad y estado civil: identificar si tiene pareja estable.
Actividad sexual (activa o inactiva): siempre preguntar y averiguar si ocupa algn
mtodo anticonceptivo.
Frmula obsttrica (FO): embarazo de trmino (ms de 37 semanas) / embarazo de
pre-trmino / aborto espontneo / aborto provocado / hijos vivos. Consignar va y
temporalidad de los partos (cesrea, frceps, vaginal).
o Si tuvo gemelos de pre-trmino: 01002.
o Si adopt: 00001.
o Embarazo ectpico cae en abortos espontneos. No es provocado.
Mtodo anticonceptivo (MAC): Describir si la paciente usa condn, mtodo natural,
anticonceptivo oral (ACO), drmicos, implante o dispositivo intrauterino (DIU).
Fecha de ltima regla o menstruacin (FUR o FUM): primer da de la ltima
menstruacin. Es segura cuando la paciente recuerda la fecha con precisin y
confiable cuando existe un patrn regular en los ciclos y no se ha utilizado
anticoncepcin hormonal los 3 meses previos, ni estaba dando lactancia.
Caracterizacin de menstruaciones: nmero de das que dura la menstruacin en
letra romana e intervalo de das entre cada ciclo en nmero arbigo (ej.: IV/30).
Papanicolau (PAP): en pacientes con actividad sexual. Consignar fecha de ltima
toma y resultado de citologa.
Mamografa: habitualmente en pacientes mayores de 40 aos. Consignar fecha de
ltima toma e informe radiolgico (BI-RADS).
Algia plvica (presente o ausente): caracterizar si es cclica, intermitente o continua,
y si es a la palpacin o espontnea.
o Dismenorrea: algia plvica asociada a la menstruacin.
o Dispareunia: algia plvica asociada a la relacin sexual.
221

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Antecedentes quirrgicos o de enfermedades relacionadas: quiste ovrico, mioma,
lesin anexial, cesrea, esterilizacin quirrgica, etc.

Vocabulario ginecolgico
o Paridad: nmero de hijos que ha parido la mujer
Nulpara: ningn parto.
Primpara: primer parto.
Multpara: al menos un parto.
o Gestante: nmero de embarazos que ha presenciado la mujer,
independiente si abort o no. Por lo tanto una mujer puede ser nulpara y
multigesta (por ejemplo abort 2 veces).
o Menstruacin
Eumenorrea: intervalo y duracin normal
Amenorrea: sin menstruacin durante 90 das.
Primaria: si nunca ha menstruado
Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones.
Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Leve, moderada o severa.
Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el funcionamiento normal de
la persona.
Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la
ciclicidad (diferencia de +/- 2 das). Pueden ser 4 das con
menstruaciones abundantes.
Hipomenorrea: conserva el intervalo pero es de escasa cuanta.
Opuesto al a hipermenorrea. Menos de 2 das o 3-4 das con sangrado
escaso.
Spotting: goteo intermenstrual.
Metrorragia: sangrado irregular y anormal. Sin ningn patrn
reconocible. Puede ser o no ser abundante.
Menometrorragia: menstruacin conserva ciclicidad pero dura ms de
7 das. Puede o no acompaarse de hipermenorrea.
Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das
entre menstruaciones.
Polimenorrea: intervalos muy cortos, <21 das. Esta es mucho ms
frecuente.
o Coito
Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir la
dispareunia de penetracin de la dispareunia profunda. La de
penetracin no necesariamente es de causa ginecolgica (puede
necesitar ayuda psiquitrica, sobre todo cuando se asocia a trauma),
mientras que la profunda puede ser causada por endometriosis o
cicatrices vaginales.
Frigidez: anorgasmia, baja de la lbido. Sin inters sexual.
Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relacin sexual
que impide el coito.
o Vocabulario quirrgico
Anexectoma: extirpacin de tuba y ovario. Tambin llamada salpingo-
ooferectoma. Es importante especificar si fue unilateral (y de qu
lado) o bilateral.
Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de
cono. Utilizado en pacientes con patologa cervical, lesiones
precancerosas o incluso cncer en estados muy iniciales. Cuidado en
paciente embarazadas por riesgo de incompetencia cervical.
222

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Histerectoma: extirpacin del tero. Puede ser con o sin salpingo-
ooforectoma; total (tero y crvix) o subtotal (tero sin crvix).
Miomectoma: Se extirpa el o los miomas. Este procedimiento deja una
cicatriz uterina. Puede ser por laparotoma o laparoscopa.
Plasta: correccin del piso plvico en prolapso. Tambin se denominan
colporrafias. Ej: anterior (vejiga) o posterior (recto).
Salpingectoma: Remocin de una trompa: total o parcial.
Salpingostoma: Incisin lineal sobre una trompa con el fin de remover
un embarazo tubario.
Traquelectoma: Remocin del cuello uterino. En general, en pacientes
con antecedente de histerectoma parcial que por alteracin de un PAP
necesiten realizarse este procedimiento; sin embargo, puede realizarse
en una paciente con biopsia positiva para lesin invasora, que desee
preservar su fertilidad y conservar el cuerpo del tero.
Salpingoligadura o salpingoclasia: ligadura de trompas.

Examen ginecolgico
Elementos:
o Privacidad.
o Camilla ginecolgica.
o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla.
o Sabanilla limpia.
o Iluminacin.
o Guantes.
o Lubricante.
o Espculos: distintos tamaos, distintos tipos.
o Pinzas.
o Trulas.
o Elemento para tomar PAP (no usar lubricantes al tomar PAP, slo agua).
o Colposcopia: permite mirar con lupa la zona de transicin entre el epitelio
columnar y escamoso cervical. Es de utilidad para el gineclogoonclogo.

Inspeccin: vulvar, vaginal, cervical y mamaria.



Especuloscopa
Avisar que el instrumento puede encontrarse fro
(intentar entibiarlo con la mano o acercndolo a la
lmpara). Introducirlo con la mano derecha de
forma oblicua y luego horizontal. Ayudarse con los
dedos pulgar,
medio y anular de
la mano izquierda para abrir los labios menores.
Esto mejora la inspeccin del introito y evita el
atrapamiento de los vellos pbicos. Una vez
introducido el espculo se recomienda presionar con
la paleta posterior hacia craneal y posterior para
dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualizo
el cuello del tero lo atornillo. El dolor o molestias
son al inicio del examen.


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Palpacin:
o Tacto vaginal: es bimanual: la mano hbil debe palpar sobre la regin
abdominal. Permite definir la forma y ubicacin del cuerpo uterino: ante-
verso-flexin (AVF) o retro-verso-
flexin (RVF). Adems, permite
evaluar caractersticas del cuerpo
uterino (por ejemplo pared irregular
por presencia de miomas) y por ltimo
permite evaluar anexos y evaluar
presencia de tumores anexiales. Con
la mano en vagina es necesario ubicar
el cuello del tero y palpar por
alrededor.
o Tacto recto-vaginal: en pacientes
portadoras de lesin cancerosa para
palpar los ligamentos cardinales de
Mackenrodt (parametrios). El tacto se
realiza con el dedo ndice y el del
medio de la mano hbil (entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique
retrovaginal).
o Palpacin mamaria: con paciente sentada, divisin por cuadrantes y palpacin
axilar.

Descripcin y anotacin de hallazgos: ser preciso y conciso


Camilla ginecolgica:
La paciente debe poner los pies en los estribos (idealmente,
que no se saque los zapatos). Se le solicita que apoye los
glteos en el borde de la camilla y deje caer las rodillas a los
lados. El pujo puede facilitar la introduccin del espculo
mediante la relajacin del msculo elevador del ano que
cumple la funcin de esfnter de la vagina.
La cama debe tener una bandeja para contener fluidos.


Examen mamario:
El momento ideal es justo despus de la menstruacin. Esto no
reemplaza el uso de mamografa. Buscar ndulos, alteraciones
en la piel y presencia de galactorrea.


Espculos:
Cusco: tiene forma de pico de pato. Es ms cmodo y
anatmico. Es el ms usado.
Desechable: es transparente, permite
ver paredes vaginales y evaluar
presencia de lesiones.
Collins: es mejor para maniobras.
Segundo ms utilizado. Permite
introducir pinzas.

224

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Pinzas
Pozzi: permite enganchar el cuello del tero
mediante un garfio. Por ejemplo para
introduccin de una cucharilla para legrado
intrauterino.
Foerster: pinza fenestrada que permite
extraer resto ovulares y de tejido
endometrial. Requiere dilatacin cervical.
Bozeman: Conocida como la pinza
ginecolgica por su forma. Permite penetrar
de cavidad uterina sin dilatacin.
Histermetro: instrumento maleable y
graduado que permite medir la longitud de la cavidad uterina. til previo al realizar un
legrado uterino.

Colposcopa
Permite ver la zona de transicin del cuello de tero: lmite entre los epitelios escamoso
(vaginal) y columnar (cervical).
Con frecuencia se ve infeccin por virus papiloma humano (VPH) y displasia leve, moderada
o severa.

Ilustracin 1: Inspeccin cervical.

Paciente con PAP alterado SIEMPRE debe ser derivada a especialista para realizar
colposcopa.


Resumen de aspectos ms importantes

Todo mdico y gineclogo debe conocer las causas ms frecuentes de consulta en
ginecologa y saber realizar una anamnesis dirigida incluyendo los antecedentes
ginecolgicos (FUR, ritmo menstrual, actividad sexual, PAP, Mamografa, mtodo
anticonceptivo, etc.) y obsttricos (edad gestacional, paridad, tipos de partos, etc.).
El examen fsico ginecolgico debe incluir inspeccin, especuloscopa, tacto vaginal y
examen mamario, cuidando la comodidad y respetando la privacidad de la paciente.
El conocimiento del vocabulario ginecolgico y de los instrumentos de uso habitual es
fundamental para la comunicacin entre profesionales y la adecuada atencin en salud.



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Captulo 34.
CICLO MENSTRUAL

Los ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo un tercio de
las pacientes tienen ciclos cada 28 das y la mayora flucta entre los 22 y 32 das (82%).
Para hablar de ciclos regulares, una misma mujer debe tener una variacin de +/- 2 das
entre sus ciclos. La duracin de cada ciclo se calcula desde el primer da de la menstruacin
hasta el da previo a la menstruacin siguiente (ej.: una mujer que menstrua el 1 de enero
y luego el 30 de enero tiene un ciclo de 29 das).

Para la regulacin del ciclo menstrual, existen muchos factores que deben estar presentes y
coordinados. Entre stos destacan rganos como el hipotlamo y la hipfisis, hormonas
como FSH y LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de reclutar el folculo dominante y
secretar estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio que va creciendo a medida que
avanza el ciclo y, en caso de no haber implantacin, al final de cada ciclo se descama y
produce la menstruacin.

Reserva ovrica
La mujer desde que nace cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se van perdiendo
con el paso de los aos (atresia). Por eso, la postergacin de la maternidad no es buena
idea, ya que se corre el riesgo de no tener vulos de buena calidad para el momento que se
planifique quedar embarazada. No tiene igual efectividad buscar embarazo entre los 38-40
aos que a los 25-30 aos. El proceso de atresia ovocitaria es un continuo que no se
detiene con el uso de anovulatorios (ACO) ni con el embarazo.

Atresia ovocitaria
En la vida intrauterina el feto tiene una reserva
de ovocitos de 7.000.000, pero al nacer se
produce la mayor prdida de stos por
apoptosis (muerte programada), decayendo la
reserva a 3.000.000 al momento de nacer. Al
momento de la menarquia ya hay 400.000
ovocitos y, finalmente, en la menopausia
apenas quedan 5.000 ovocitos.

Regulacin neuroendocrina
El hipotlamo secreta GnRh en forma pulstil, lo
que permite activar la hipfisis. Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activacin se
inhibe. Por otro lado, la hipfisis se encarga de secretar FSH (hormona folculo estimulante)
Y LH (hormona luteinizante) que se encargan
de activar el ovario. Se selecciona as el folculo
dominante (folculo con mayor nmero de
receptores para FSH y que a su vez bloquea el
crecimiento de otros folculos) y ste es
encargado de secretar estradiol. Esta ltima
hormona, hace retroalimentacin positiva con
FSH (llega a valores de 200 UI/dL) y permite
que se produzca el peak de LH y con esto la
ruptura folicular: liberacin del vulo.

El folculo dominante tambin es el encargado
de producir Inhibina: hormona secretada desde
las clulas de la granulosa, que hace feedback
226

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
negativo con la hipfisis. Posterior a la ovulacin, el folculo dominante se transforma en el
cuerpo lteo encargado de la produccin de progesterona. Esta hormona se encarga de la
maduracin endometrial; en caso de haber fecundacin ayuda a la implantacin del embrin
y posteriormente a que se mantenga anidado en el endometrio. En caso de no haber
fecundacin, se mantiene su secrecin hasta que el cuerpo lteo desaparece. La
progesterona tambin permite inhibir el comienzo de un nuevo ciclo. Cuando su
concentracin baja, ocurre la menstruacin y con esto se inicia un nuevo ciclo.

Al inicio del ciclo menstrual los niveles de
estradiol estn bajos y los de FSH estn
discretamente elevados. Esto es con el fin de
seleccionar folculos. En la medida que se
reclutan los folculos va aumentando el
estradiol y tambin la inhibina, con lo que los
niveles de FSH comienzan a descender. Llega
un momento en que los niveles de estradiol
son tales que desencadenan el peak de LH y
con esto la ovulacin. Luego se alcanza el peak
de la progesterona, hormona importante en la
segunda fase del ciclo. Este peak coincide con
el momento de la implantacin. Si no ocurre
embarazo, el cuerpo lteo comienza a
desaparecer con lo que bajan los niveles de
progesterona y se inicia un nuevo ciclo.

Ciclo ovrico
El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin
En la fase folicular se selecciona el folculo dominante y es de duracin variable. La
fase ltea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lteo. Es estable,
durando cerca de 14 das (ej.: en ciclos de 30 das la fase folicular ser de 16,
mientras que si el ciclo dura 34 das la fase folicular ser de 20). As tambin se
puede evaluar cul es el da ms frtil en mujeres con ciclos regulares (ej.: en ciclos
de 32 das el da ms frtil ser el da 18, que es cuando ocurre su ovulacin).
Tambin se puede denominar fase estrognica y progestativa, segn la hormona
predominante de la etapa del ciclo.
Segn el tipo de endometrio (basado en histologa) se puede denominar fase
proliferativa y secretora. En la fase folicular el endometrio es proliferativo, mientras
que en la fase ltea el endometrio es secretor.
Segn la temperatura corporal se puede denominar fase hipotrmica e hipertrmica.
En la fase ltea (hipertrmica) la temperatura promedio de la mujer es 0,5C ms de
lo normal debido a que la progesterona es una hormona que libera calor.

Tipos de folculos:
Al nacer la mujer tiene folculos primordiales:
independientes de FSH. Duran aproximadamente
entre 60-65 das hasta que se transforma en
preantral. Muchos mueren en el camino hasta que
la mujer llega a la adolescencia.
Posteriormente la mujer pasa a tener folculos
antrales, dependientes de FSH. En promedio este
folculo demora 14 das en pasar a folculo
dominante, preovulatorio o de Graaf (tambin
Ilustracin 2: Ciclo menstrual.
227

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dependiende de FSH). El folculo preovulatorio es visible a la ecografa.
Las clulas de la granulosa con el tiempo empiezan a involucionar y dejan de
producir inhibina. Por este motivo la mujer cercana a la menopausia, comienza a
aumentar sus niveles de FSH, seal de que ha disminuido su reserva ovrica.
Adems los folculos peri menopusicos son de peor calidad (cerca de la mitad tienen
alteraciones cromosmicas.


Seleccin del folculo dominante
El Folculo dominante escapa a la atresia porque est ms preparado:
o Cuenta con un mayor nmero de receptores para FSH
o Realiza aromatizacin mantenida que permite un ambiente ms estrognico,
convirtindose el andrgeno en estrgeno por accin de la enzima aromatasa.
o Posee una mejor vascularizacin de la teca y granulosa.
La FSH induce receptores de LH en la granulosa:
o Esto es necesario para la posterior funcin del cuerpo lteo.
o Los estrgenos hacen retroalimentacin negativa a LH en dosis bajas, pero
dosis elevadas de estrgenos generan una retroalimentacin positiva a LH,
induciendo el pico preovulatorio de esta ltima hormona.
o Adems del pico de LH, existe un pico de FSH cuya funcin es liberar el
ovocito dentro del folculo de Graaf.
Muchos folculos son reclutados, algunos son seleccionados pero slo 1 es dominante. 1%
de los ciclos tienen co-dominancia (riesgo de embarazo multiple).

En los tratamientos de infertilidad, las mujeres utilizan inductores de ovulacin que
aumentan los niveles endgenos de FSH y se rescatan mltiples folculos de la atresia. Por
lo tanto estas pacientes pueden tener ovulaciones mltiples. Sin embargo, es importante
reconocer que la dotacin folicular sigue siendo la misma (se rescataron ovocitos que iban
directo a la atresia) y que no se agotar aceleradamente.


Perodo ovulatorio
Pico de LH:
Se reinicia la meiosis del ovocito que estaba detenido
en la profase de la primera divisin meitica desde la
etapa fetal.
Ocurre luteinizacin de la granulosa
Aumenta la sntesis de progesterona y prostaglandinas
dentro del folculo, hormonas necesarias para la ruptura
folicular (ovulacin).
El aumento de FSH en la mitad del ciclo est influenciado
por la progesterona. As se libera al ovocito de su unin
al folculo (cmulo ooforo).
Desde el pico de estrgenos pasan 36 horas hasta que
ocurre la ovulacin. Mientras que desde el pico de LH
hasta la ovulacin transcurren 12 horas (se considera
que la ovulacin ser en 24 hrs desde que se mide la LH
en orina, porque no sabemos en qu parte del pico est).
Si administramos hCG, la ovulacin ser en 36 hrs ms
(pico artificial utilizado en tratamientos de infertilidad).
En el periodo ovulatorio se secretan progesterona y prostaglandinas dentro del
folculo ms enzimas proteolticas. Esto permite la digestin y ruptura de la pared
folicular y la ovulacin.
228

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Fase ltea
La fase ltea normal requiere un desarrollo folicular preovulatorio ptimo
(especialmente una estimulacin de FSH adecuada) y un soporte contnuo de LH
(hormona que estimula al cuerpo lteo). No existe fase ltea normal con fase
folicular anormal.
Si se inhibe la secrecin de LH a los pocos das se producir la menstruacin. Por el
contrario, para evitar la degradacin del cuerpo lteo se puede dar hCG exgena
(esto se produce fisiolgicamente durante el embarazo).
La progesterona acta a nivel central y del ovario para suprimir un nuevo
crecimiento folicular, asimismo induce la maduracin y secrecin a nivel endometrial.
El cuerpo lteo es mantenido inicialmente por LH, luego por hCG (en caso de
embarazo) hasta que se inicie la esteroidognesis placentaria (9-10 semanas).
Cuando no hay embarazo se produce la luteolisis: Involucin del cuerpo lteo y cada
de progesterona.

Tabla 1: Funciones de FSH y LH.
FSH LH
Reclutamiento folicular Maduracin final del ovocito
Seleccin del folculo dominante Ovulacin
Crecimiento y maduracin Mantencin del cuerpo lteo


Esteroides sexuales
Los estrgenos caen transitoriamente durante la ovulacin por la liberacin de las clulas de
la granulosa.

Ilustracin 3: Esteroides sexuales en el ciclo menstrual.

Ciclo endometrial
A medida que se incrementa la concentracin de
estrgenos aumenta el grosor del endometrio,
alcanzndose el grosor mximo al momento de
la ovulacin. El endometrio no crece ms en la
fase ltea, pero hay secrecin y formacin de
glndulas que le da una configuracin distinta.
Si no hay embarazo se produce una
descamacin coordinada del endometrio. Esto es
distinto de la metrorragia donde la descamacin
que ocurre es descoordinada.
Con la menstruacin se recambia todo el
endometrio, excepto la lmina basal.
Ilustracin 4: Ciclo endometrial.
229

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Tipos de endometrio en ecografa:


Tipo 0: al inicio del ciclo. Apenas
se ve la lmina basal.

Tipo I o trilaminar: proliferativo
(fase folicular).

Tipo II: post-ovulatorio: secretor
inicial.

Tipo III o hiperecognico:
secretor tardo (fase ltea)







Ciclo cervical
Tambin ocurren cambios en el moco cervical. A medida que nos acercamos a la ovulacin
el moco es ms abundante y el aumento de estrgenos genera un moco filante,
transparente, acelular y que cristaliza en forma de helechos (al microscopio). Estas
caractersticas permiten el paso de espermatozoides a la cavidad uterina.
Cuando aumentan los niveles de progesterona el moco se transforma en ligoso, espeso y
celular. Las mujeres que consumen ACO no producen un moco filante pues los niveles de
estrgenos se mantienen constantes (no hay pico).
El contagio con enfermedades de transmisin sexual es ms probable en fase menstrual,
luego folicular y finalmente en fase ltea.


Ilustracin 6: Caractersticas del moco cervical.

Implantacin embrionaria
Cuerpo lteo recibe hCG y mantiene su funcin.


Ilustracin 5: Tipos de endometrio en ecografa.
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Transicin lteo-folicular
La involucin del cuerpo lteo resulta en un nadir de
los niveles circulantes de estradiol, progesterona e
inhibina. A su vez, la cada de los niveles de
estrgeno y progesterona se produce por luteolisis
64 hrs previo a disrupcin endometrial.
La disminucin de inhibina elimina la
retroalimentacin negativa sobre la FSH a nivel
hipofisiario.
La disminucin de los niveles de estradiol y
progesterona aumenta la frecuencia de la secrecin
pulstil de GnRh y se libera la supresin hipofisiaria.
Posteriormente cae la inhibina, cae estradiol,
aumenta la GnRh y con esto aumento de FSH,
dando inicio a un nuevo reclutamiento de folculos
preantrales para iniciar un nuevo ciclo.
El aumento de la secrecin de FSH es fundamental
para el rescate de la atresia de los folculos que se
encuentran alrededor del da 60 de desarrollo
(preantrales en adelante). As se reinicia un nuevo
ciclo con la seleccin de un nuevo folculo
dominante.

Menstruacin
Corresponde a la descamacin generalizada del endometrio (sin considerar la capa basal).
Dura como promedio 3-5 das (2-7 das). Se pierden aproximadamente 30 ml de sangre
(<80 ml) y suele ir precedida de sntomas premenstruales, la mayora asociada a dolor
plvico (dismenorrea) producto de contracciones uterinas (NO DOLOR DE OVARIOS). Si es
cclica, es signo de indemnidad del eje H-H-O. Los ovarios no se alternan para ovular

Resumen de aspectos ms importantes

El ciclo menstrual normal representa una serie de eventos coordinados que se repiten mes a
mes a intervalos regulares, en el cual participan el hipotlamo, con la secrecin de GnRH; la
hipfisis, secretando FSH y LH y el ovario, que responde a dichas hormonas reclutando un
folculo dominante y secretando estradiol e inhibina. El estradiol estimula la proliferacin
endometrial y la produccin de moco cervical. El peak de estradiol gatilla la descarga de LH,
responsable de la ovulacin, y la posterior secrecin de progesterona por el cuerpo lteo.
Este ltimo involuciona en un plazo mximo de 14 das si no recibe el estmulo de hCG
(embarazo). El ciclo menstrual normal dura 287 das, aceptndose como patrn normal
que vare 2 das en una misma mujer para hablar de ciclos regulares.






Ilustracin 7: Ciclo menstrual integrado.
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Captulo 35.
CICLO CONCEPCIONAL

La probabilidad de embarazo en poblacin frtil teniendo actividad sexual regular sin
proteccin es:
25% en primer mes
60% a los 6 meses
75% a los 9 meses
80-90% al ao
Si al ao de actividad sexual sin mtodos anticonceptivos no se ha logrado embarazo se
estudia a las parejas con el diagnstico de infertilidad.
El potencial biolgico de las mujeres es mayor entre los 20-30 aos. A mayor edad las
mujeres tienen menos vulos, son de peor calidad, y la tasa de abortos espontneos
aumenta.

Ovognesis y espermatognesis

Ovognesis
La ovognesis corresponde al crecimiento de los
ovocitos, proceso que comienza en la vida intrauterina.
Los ovocitos se detienen en la profase de la primera
divisin meitica hasta la pubertad. Esta divisin se
restablece con el pico de LH, ocurre la ovulacin y se
forma el primer corpsculo polar.
Con la fecundacin se produce la segunda divisin
meitica y se forma el segundo corpsculo polar.
Finalmente del ciclo de la ovognesis se termina con 4
gametos, pero slo uno funcional que formar el cigoto
(clula con 2 proncleos, producto de la unin del
espermatozoide con el vulo).




Espermatognesis
Corresponde al crecimiento de los espermatozoides,
proceso que se inicia en la pubertad y que se
contina permanentemente. Tambin tienen 2
divisiones meiticas, formndose cuatro gametos
haploides y funcionales.

Ilustracin 8: Ovognesis
Ilustracin 9: Espermatognesis.
232

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Diferencias ms importantes entre la ovognesis y la espermatognesis
Se acumula ms material nutritivo en ovognesis.
Las clulas resultantes en la ovognesis son de tamao diferente.
En la ovognesis se produce 1 gameto funcional, en la espermatognesis 4.
Los espermatozoides requieren una etapa de diferenciacin que no ocurre en los
vulos. El vulo ovulado es fecundable, no as el espermatozoide.
La ovognesis se inicia al tercer mes de vida fetal, la espermatognesis en la
pubertad.
La ovognesis cesa en la menopausia mientras que la espermatognesis contina a
lo largo de toda la vida.

Ciclo masculino
En el hombre tambin existe un eje hipotlamo- hipfisis- testicular. En l participan las
mismas hormonas que en la mujer.
En vez de clulas de la granulosa, en el testculo existen las clulas de Leydig, las que
producen testosterona y sta es, a su vez, la hormona encargada de inhibir el eje.
Responden al estmulo de LH, pero para que haya espermatognesis se requiere
principalmente FSH.
Produccin contnua
FSH dependiente
El ciclo demora entre 72-75 das
Decae poco con la edad
La produccin de espermatozoides, si bien es continua puede ser fluctuante, por lo que ante
un espermiograma alterado es recomendable repetirlo en 2 a 3 meses.

Parmetros espermticos normales (la OMS cambi los valores el ao 2010)
Volumen: 2-5 ml
Concentracin: >15 mill/ml
Cantidad total: >30 mill
Motilidad: >32% a+b (IV y III). Progresivos, se avanzan en lnea recta o en zig-zag.
Morfologa: >4% normal (Kruger, criterios estrictos).
Aglutinacin espermtica: ausente
Clulas redondas: <1 mill/ml
Para la toma de la muestra se recomiendan 3 das de abstinencia.

No necesariamente el primer
espermatozoide que llega es el que
penetrar al vulo, pero una vez que
penetra un espermatozoide se produce la
reaccin de zona que impide que penetre
un segundo espermatozoide. Adems es
indispensable que el ciclo femenino est
funcionando en condiciones ptimas para
que se logre la fecundacin

En cuanto a los gametos es importante
tener conocimiento sobre su vida til. Se
sabe que los espermatozoides tiene una
vida media til de 2-4 das (hasta 7 das
con mocos bien estrogenizados). Sin
embargo la vida media del vulo es de 12-
24 hrs.

233

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Un coito puede ser fecundante desde 5 das previo a la ovulacin (fase folicular) hasta 12
hrs post-ovulacin (fase ltea). En los das fuera de este plazo, existe una barrera en el
moco cervical. Este clculo es utilizado en parejas que utilizan mtodos de planificacin
familiar naturales (Billings).

Qu ocurre con el ovocito?
Si existe fecundacin, sta ocurre a nivel de la
trompa. Se requieren las fimbrias para poder captar
al ovocito.
Aqu transcurren los primeros das de la vida
embrionaria. La clula se va dividiendo
(blastmeros), va creciendo y se va trasladando a
lo largo de la trompa para asomarse como mrula
en la cavidad endometrial aproximadamente al
tercer o cuarto da de la ovulacin. Lo normal es
que los blastmeros sean de igual tamao, de lo
contrario, son considerados de mal pronstico.
En este periodo el endometrio todava no es capaz
de recibir a la mrula (fase pre-receptiva). Para
esto necesita que la mrula se transforme en
blastocito, por medio del desprendimiento de la
zona pelcida (eclosin) aproximadamente al quinto da. La eclosin es necesaria para que
el trofoblasto se implante. Recin aqu un endometrio receptivo es capaz de recibir el
embrin (ventana de implantacin). En general ocurre entre el da 7 al 9 de la ovulacin. Al
noveno da la ventana de implantacin se cierra y no permite la anidacin de un embrin.
Este proceso es especfico para cada especie.

Se llama fase refractaria al periodo de fase ltea tarda posterior al cierre de la ventana de
implantacin. La fase pre-receptiva es el periodo que va desde la fase folicular hasta la fase
ltea previa a la apertura de la ventana de implantacin.



Implantacin

Ventana de implantacin
Perodo de recepcin endometrial al blastocisto.
Especie especfico. En humanos: 7-9 das post ovulacin (p21-23).
Se expresan molculas (producidas por el embrin y la madre) de adhesin celular y
se inhiben molculas de antiadhesin.

Integrinas
Glicoprotenas heterodimricas, estn en la transmembrana celular y funcionan como
molculas de adhesin celular. El endometrio las expresa de 2 formas: constitutiva y ciclo
dependientes. Las constitutivas no tienen tanta importancia como las ciclo dependientes. De
esta ltima la ms estudiada es la v3. Su no expresin puede traer problemas
importantes de fertilidad. Por ejemplo se sabe que la endometriosis o parejas con abortos
recurrentes, tienen menos niveles de esta molcula, lo cual podra explicar en parte su
dificultad reproductiva. Su reemplazo revierte la situacin expuesta.

Marcadores
Ilustracin 4: Fecundacin.
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El nico marcador morfolgico (posible de visualizar) de la ventana de implantacin son
los pinpodos: saculaciones en el tejido endometrial. Permite mejor adhesin. Esto es
considerado un marcador de normalidad.

El primer marcador biolgico es la hormona gonadotrofina corinica (hCG). sta es
producida por el embrin y su funcin principal es mantener el cuerpo lteo. Es detectable
en sangre materna y orina despus de un da post-implantacin. Niveles detectables en
orina son >25 mUl/ml mientras que de sangre son >5 mUl/ml. Niveles menores descartan
embarazo. Una mujer puede tener niveles altos de esta hormona y no estar embarazada,
por ejemplo si se le aplic hormona exgena para inducir la ovulacin, en este caso se
recomienda medir los niveles de hormonas 14 das despus de haber inyectado la hCG.
Valores promedios en da 14 desde la ovulacin son alrededor de 100 mUl/ml. Estos niveles
son predictores de lo bien o mal que va el embarazo. Si tengo certeza de que es el da 14
(ej.: fertilizacin in vitro FIV) desde la ovulacin y los niveles son de 15 mUl/ml,
probablemente este embarazo no sea viable. Si esta misma paciente tuviera valores de 250
mUl/ml el da 14 de la ovulacin probablemente se trate de un embarazo gemelar (existe
una proporcin entre los valores de la hormona y el nmero de embriones al inicio del
embarazo).
Otros marcadores de embarazo podran ser el ascenso mantenido de la temperatura
corporal por efecto de la progesterona.

Baja eficiencia reproductiva en la especie humana o alto control de calidad?
En general es sabido, que existe un alto control de calidad. El organismo materno es capaz
de reconocer y seleccionar a un embrin sano, as la mayora de los embriones con
alteraciones sern abortados espontneamente.
Un estudio realizado en mujeres que se sometieron a salpingo ligadura que accedieron a
tener actividad sexual previo al procedimiento. Se les solicit adems poder sacar la trompa
en vez de ligarla. Los resultados mostraron lo siguiente:
50% de los coitos periovulatorios no fecundan
50% de las fecundaciones no se traducen en embarazos clnicos por fallas pre o post
implantatorias
>90% de los cariotipos anormal (Turner o Down por ejemplo) se abortan.



Ilustracin 5: 50% de las concepciones con embriones de buena calidad llegan a un hijo
vivo.


235

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.

Hitos de la vida intrauterina
Organognesis: proceso que ocurre hasta la semana 12. Este perdi es el ms susceptibles
a txicos.
La viabilidad fetal se considera desde las 24-28 semanas (segn cada centro y su
neonatologa). La madurez pulmonar se alcanza cercano a las 34 semanas.

Sntomas de gestacin
Mastodinia persistente.
Polaquiuria sin tener disuria.
Sueo (progesterona).
Atraso menstrual.
Nuseas (hCG)

Clculo de la fecha probable de concepcin
Paciente cclica: restamos 14 das de fase ltea. Ej: 32-14= ovul da 18 (concepcin).
Paciente con ciclos irregulares: se calcula por ecografa precoz (antes de las 10 semanas)
con un error aceptable de hasta 4 das.


Resumen de aspectos ms importantes

Ciclo concepcional es aquel ciclo menstrual en que se logra implantacin embrionaria. Para
ello es necesario el encuentro de gametos en el perodo periovulatorio, dado que los
espermatozoides pueden sobrevivir hasta 5 das en el tracto genital femenino, pero el vulo
es fecundable slo por 12 a 24 hrs. La fecundacin ocurre en el tercio distal de la trompa,
llegando el embrin en estado de mrula a la cavidad endometrial aproximadamente al
cuarto da. Una vez alcanzado el estado de blastocisto, ste se desprende de su zona
pelcida (eclosin) y se implanta en un endometrio receptivo cuando se abre la ventana de
implantacin (da 7-9 post ovulatorio). El primer marcador de embarazo es la deteccin en
sangre materna de B-hCG. La eficiencia reproductiva de la especie humana no es tan alta si
consideramos que no ms all del 25% de parejas frtiles expuestas a embarazo logran una
gestacin por mes de exposicin. Afortunadamente el control de calidad es elevado si
consideramos que la mayora de los embriones anormales no implantan o se abortan
espontneamente.


236

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Captulo 36.
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO.

Desarrollo embrionario
Perodo que comienza con la fecundacin en la trompa de Falopio, donde comienza la
divisin celular. Con el paso de los das se forma la mrula, la que va viajando a travs de
la tuba para llegar a la cavidad uterina en forma de blastocisto entre 5 a 9 das despus de
haber ocurrido la ovulacin.

El blastocisto tiene la capacidad de implantarse solo si existe la ventana de implantacin
endometrial (expresin de integrinas en la superficie endometrial 7 a 9 das despus de la
ovulacin). En este momento el embrin ya tiene una semana de vida, pero hasta que no
ocurra la implantacin no existe libracin de sub unidad -HCG a la sangre materna. Desde
entonces empieza la formacin del trofoblasto.

La sub unidad -HCG slo es detectable 4 das antes de la siguiente menstruacin (10 das
despus de ocurrida la ovulacin). Desde entonces comienza a duplicarse su nivel
plasmtico cada 36 hrs. Es difcil determinar con certeza el da exacto en que la mujer ovul
(a menos que se realice seguimiento folicular); es por esto que se utilizan las semanas de
embarazo, considerando que el da uno es el da en que se inici la ltima menstruacin
(habitualmente dos semanas antes de la ovulacin).

El estudio histolgico de prdidas reproductivas en semanas iniciales de embarazo ha
permitido el estudio inicial de la embriognesis (formacin de los rganos). Desde la
semana 4 a 5 se ve el saco gestacional en ecografa transvaginal. En la semana 5 se ve el
saco vitelino (del ectodermo) y en la semana 6 a 7 de embarazo el embrin se hace visible.

El desarrollo embrionario termina a las 8 a 9 semanas desde la fecundacin. En el
blastocisto (perodo posterior a la mrula) se diferencian 3 capas: endodermo, mesodermo
y ectodermo, de las cuales se producen distintas variedades de invaginacin que darn
origen a los distintos compartimentos y rganos. En uno de los extremos del saco vitelino
(ectodermo) aparecen las clulas germinales primordiales que migran hacia la cresta
gonadal, donde se va a formar el ovario (parte ventral del embrin), el mesonefro y
finalmente al rin.

El desarrollo del ovario depende
exclusivamente de la migracin
celular, la que de no ocurrir
podra determinar una
menopausia precoz en el futuro.
ste es el proceso en que se
determinar la cantidad de
ovocitos que tendr la mujer,
alcanzando un pico a los 5 meses
de gestacin intrauterina
(7.000.000 de ovocitos), para
luego comenzar a decaer (2.000.000. de ovocitos al nacer). Durante la infancia la mujer
sigue disminuyendo su reserva ovrica de forma fisiolgica (atresia) llegando a tener cerca
de 400.000 ovocitos al momento de la menarqua. Alteraciones como Sndrome de Turner o
clulas con alteracin cromosmica X0 o XY se caracterizan por tener alteracin en la
migracin de de clulas germinales primordiales, as la mujer tiene fenotipo de mujer pero a
los pocos aos de iniciada la menarquia cae en menopausia.

237

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Paralelo a la formacin de la cresta gonadal y del rin, al lado del ovario se generan dos
conductos que se diferencian en alguno de los dos sexos: Wolff o mesonfrico (masculino) y
Mller o paramesonfrico (femenino). En un comienzo, los hombres y mujeres tienen
desarrollo de ambos conductos, ocurriendo la diferenciacin cerca de las 4 semanas de vida
embrionaria (8 semanas de edad gestacional). Este proceso es guiado por la hormona anti-
mlerriana (AMH) que determina que el conducto de Mller permanezca presente o
involucione. La presencia de AMH determina el desarrollo del conducto de Wolff que dar
origen al conducto deferente, epiddimo que luego se comunicarn con los testculos. La
presencia de testosterona producida por los testculos fetales generar las caractersticas
genitales externas masculinas (pene y escroto) en vez de las femeninas (tercio inferior de
vagina y vulva).

Al existir el desarrollo de un ovario
y no un testculo, persiste el
conducto de Mller y se inhibe el
desarrollo del conducto de Wolff.
Los conductos de Mller
corresponden a dos tubos
separados que formarn las tubas,
que en su regin caudal se unen
(entre la semana 6 y 8) para formar
el tero y los dos tercios superiores
de la vagina. Inicialmente, el tero
tiene un tabique central que
involuciona hacia las 9 semanas de
vida embrionaria para generar una
cavidad uterina nica. La formacin
del tercio distal de la vagina
depende del seno urogenital.

La formacin del aparato genital
femenino debiera completarse hacia las 9 semanas de vida embrionaria, por lo tanto,
cualquier noxa que est presente en este periodo de la gestacin podra alterar la formacin
del aparato genital interno femenino.

A nivel de la vagina pueden existir pequeos quistes (de Gartner) remanentes del conducto
de Wolff. Los remanentes del conducto de Wolff a nivel de mesoslpinx (entre el ovario y las
trompas) se llaman los quistes paratubarios o paraforos. El mayor riesgo que tienen estos
ltimos, es que pueden crecer y torcer el anexo generando algia plvica aguda.

Hay casos en que un embrin genticamente
femenino posee genitales externos ambiguos
(pseudo-hermafroditismo) secundario a niveles
elevados de andrgenos (ej.: hiperplasia suprarrenal
congnita). Por el contrario, hay casos en que un
embrin genticamente masculino tiene fenotipo
femenino (ej.: bloqueo en los receptores de
testosterona) por inhibicin del desarrollo del
conducto de Wolff y desarrollo del conducto de Muller.

El peritoneo y los ovarios tienen un origen
embriolgico comn: el epitelio celmico. Existe un
marcador tumoral comn para ambos rganos
238

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denominado Ca-125 que se eleva tanto en cncer de ovario como en cncer primario
peritoneal (histologa similar). El Ca-125 tambin se puede elevar ante estmulos
inflamatorios peritoneales (peritonitis, ovulacin, menstruacin, apendicitis, etc.)

La irrigacin sangunea llega a los ovarios a travs de las arterias ovricas, ramas directas
de la aorta abdominal. Dicha irrigacin llega a los ovarios en su polo supero-lateral dentro
de los ligamentos infundbulo-plvicos (o suspensorios del ovario), que adems contienen
las venas ovricas e inervacin parasimptica. Desde el polo antero-medial del ovario nacen
los ligamentos tero-
ovricos (o propios del
ovario) que los fijan a la
pared postero-lateral del
tero, llevando anastomosis
desde la circulacin ovrica
a la uterina (y viceversa).
Los ligamentos redondos,
que nacen desde los
ligamentos tero-ovricos
se dirigen por la cara
anterior del ligamento
ancho hacia la pared
abdominal anterior,
ingresando al anillo inguinal
interno y llegando hasta
los labios mayores. Esto
genera la posibilidad de que
se formen hernias
inguinales frecuentemente
en las mujeres.


Malformaciones Mllerianas

tero septado: alteracin en la fusin de los conductos de Mller en que no se reabsorbe el
tabique entre ambos conductos (antes de las 9 semanas). La ms frecuente es el tero
septado incompleto. El tero septado es una malformacin donde el septo que queda al
medio de la cavidad uterina puede tener distintas longitudes. Este septo corresponde a un
tejido fibroso que no ofrece un ambiente adecuado para la implantacin ya que tiene mala
irrigacin. Esto mismo hace que sea una causa importante de aborto recurrente (cada vez
que el embrin se implanta en el tabique). El tratamiento es la reseccin del tabique.


Ilustracin 10: tero septado.
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tero bicorne: alteracin en la que no se fusionan ambos conductos de Mller generndose
un tero con dos cuernos en distintos grados. Los casos ms severos tienen dos cuernos
uterinos totalmente independientes. Antiguamente, se realizaba una metroplasta para
seccionar la porcin divisoria y fusionar ambos cuernos con malos resultados reproductivos.
Actualmente, se sabe que un embrin puede implantarse perfectamente en uno de los
cuernos.

La embriognesis del ovario y conductos se asocia al desarrollo del rin. Es as que cuando
se encuentran malformaciones mllerianas es posible ver hasta un 30% de malformaciones
asociadas de las vas urinarias. Esto implica que cada vez que se encuentre una
malformacin mlleriana se debera estudiar concomitantemente la va urinaria en busca de
malformaciones (ej.: Pielo-TAC o pielografa de eliminacin).


Ilustracin 11: tero bicorne.

tero arcuato: corresponde a una variante del tero septado, pero el septo es mucho
menos pronunciado en profundidad y con una base ms ancha. No se considera
malformacin, slo es una variacin anatmica normal, ya que se asocia a otras
enfermedades ni a problemas de fertilidad o aborto espontneo.


Ilustracin 12: tero arcuato.
tero unicorne: corresponde a otra variantes en que uno de los conductos no se desarrolla
en lo absoluto o se desarrolla en forma incompleta. Pueden tener cuernos rudimentarios
comunicantes o no comunicantes al exterior.
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Ilustracin 13: tero unicorne.

tero didelfo: es una malformacin rara que se caracteriza ausencia total de fusin de de
los conductos de Muller y termina con formacin de 2 cuernos y 2 cuellos uterinos. Esto es
importante porque a la paciente es necesario tomarle PAP de ambos cuellos. No tiene
problemas de embarazo.


Ilustracin 14: tero didelfo.

Malformacin asociada a dietilestilbestrol (DES): relacionada a la exposicin in utero a DES,
un estrgeno sinttico no esteroidal que se utiliz en EE.UU. bajo la creencia de disminuir la
tasa de abortos entre 1940 y 1970. La cavidad uterina tiene forma de T, con desarrollo
hipertrfico de las paredes de tero, incapaz de soportar una gestacin. En EE.UU. fue una
causa importante de infertilidad, adems de cncer de origen ginecolgico. Actualmente el
DES est en desuso.


Ilustracin 15: Malformacin asociada a DES.
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Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser.
Corresponde a una agenesia de los conductos de
Muller antes de las 9 semanas en que lo que ms se
observa es la no fusin de la parte que debiera formar
el tero, quedando un remanente de los conductos que
dan origen a las trompas.

La paciente consulta por amenorrea primaria o porque
cuando intenta tener actividad sexual le duele porque
no tiene una vagina de ms de un cm de longitud (slo
se desarrolla el tercio distal). Es una condicin de difcil
pronstico con problema de fertilidad ligado
fundamentalmente a un problema anatmico (no de
ovulacin). El desarrollo gonadal es normal, por lo que
los genitales externos no tienen alteraciones y los
caracteres sexuales secundarios estn presentes desde la pubertad.

Desde el punto de vista sexual se puede prolongar la longitud de la vagina mediante ciruga
para tener relaciones sexuales de una forma normal.

Hiperplasia suprarrenal congnita
Un exceso de testosterona puede generar que el conducto de Mller no se desarrolle. La
hiperplasia suprarrenal congnita es una de las patologas que se caracteriza por la
expresin excesiva de testosterona por un defecto enzimtico.


Ilustracin 16: Esteroidognesis suprarenal.


Es preciso recordar que en el ovario la unidad funcional es el folculo, el cual genera
distintas capas de clulas: teca externa, teca interna, granulosa y finalmente el ovocito.
El colesterol (27 C) entra a la teca, la cual lo trasforma en progesterona (21C). De ah la
progesterona se transforma en testosterona (19C) mediante una reaccin enzimtica. La
242

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
testosterona se introduce en la granulosa y por medio de la aromatasa se transforma en
estradiol (18C).

En la glndula suprarrenal tambin se produce esteroides, no sexuales. El colesterol se
transforma en progesterona por efecto de la ACTH. La progesterona se transforma en
mineralocorticoides y glucocortidoides por accin de la enzima 21 hidroxilasa. En los
pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita falla la funcin de la enzima 21 hidroxilasa,
acumulndose 17 hidroxiprogesterona, la que es precursora de andrgenos. La aromatasa
de la glndula suprarrenal es dbil, por lo que la testosterona no es totalmente convertida a
estrgenos, continuando su acumulacin. Estas pacientes, pese a su gentica femenina, se
caracterizan por tener genitales ambiguos o sencillamente masculinos. En algunos casos
puede haber desarrollo de conductos de Wolff.

El tratamiento de estas pacientes es con glucocorticoides para retroalimentar de forma
negativa la ACTH y as disminuir la hiperfuncin suprarrenal hacia andrgenos. El
diagnstico en mujeres embarazadas se hace por sospecha. Si existe el antecedente familiar
o si existe el antecedente de una hija previo con sexo ambiguo, se le solicita a la mujer un
estudio gentico. Es pacientes con sospecha del diagnstico se puede adems medir niveles
plasmticos de 17 hidroxiprogesterona. A la embarazada se le indica dexametasona 0.15
mg/da desde el inicio del embarazo y se mantienen hasta el final de este si el feto es
femenino. El problema con los fetos masculinos es leve, nacen con el escroto ms
pigmentado y con el pene un poco ms desarrollado. Sin embargo los fetos masculinos no
necesitan tratamiento.

Ilustracin 17: Diferenciacin de genitales externos.


En el desarrollo de los genitales externos, inicialmente el seno urogenital es indiferenciado.
ste tiene el tubrculo genital que origina el glande o el cltoris. Por otro lado, del seno
genital se formarn los labios mayores o el escroto. Dependiendo de los niveles de
testosterona que haya ser el grado de diferenciacin de los genitales externos. Por ltimo
alteraciones en los niveles de esta hormona tambin inciden directamente sobre
malformaciones de la va urinaria y esto es muy importante tenerlo presente sobre todo si el
diagnstico no se realiza tempranamente.
243

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Ilustracin 18: Malformaciones urogenitales.

La causa ms frecuente de pseudo-hermafroditismo femenino es la hiperplasia suprarrenal
congnita.


Resumen de aspectos ms importantes
El desarrollo de los genitales internos y externos se inicia tempranamente en el perodo
embrionario y es dependiente de estmulos hormonales dependientes de la carga gentica.
Es as que en embriones masculinos (XY) la hormona antimlleriana (AMH) inducir la
regresin de los conductos de Mller con el consecuente desarrollo de los conductos de
Wolff. Los testculos producen testosterona que induce la diferenciacin de los genitales
externos a un fenotipo masculino. En embriones femeninos (ausencia de cromosoma Y) se
desarrollan los conductos de Mller e involucionan los conductos de Wolff. Los conductos de
Mller desarrollarn los genitales internos femeninos, proceso que se completa hacia la
semana 9 de vida embrionaria. En ausencia de testosterona, los genitales externos
desarrollarn un fenotipo femenino.
Los ovarios inician su diferenciacin a partir de las clulas germinales primordiales
provenientes del saco vitelino (ectodermo). Estas clulas migran a la cresta gonadal donde
ocurre la multiplicacin de los ovocitos. As a los 5 meses de vida fetal se alcanza un pico de
7.000.000 de ovocitos, los que decaen hasta 400.000 al momento de la menarqua.
La falla de la fusin de los conductos de Mller lleva a distintas malformaciones de los
genitales internos femeninos (o Mllerianas). Estas comprenden el tero arcuato, septado,
unicorne, didelfo y las malformaciones asociadas a dietilestilbestrol (DES). La agenesia de
los conductos de Mller produce ausencia de genitales internos femeninos (trompas, tero,
cuello y dos tercios superiores de la vagina) conocida como Sndrome de Rokitansky
Kuster Hauser.
Otra enfermedad que puede producir alteraciones en el desarrollo de los genitales externos
es la hiperplasia suprarrenal congnita, donde un exceso de testosterona induce un pseudo-
hermafroditismo masculino con una mujer que tiene genitales ambiguos o francamente
masculinos. El tratamiento de esta enfermedad in utero puede prevenir la virilizacin de
fetos femeninos, con escasos efectos en fetos de sexo masculino.



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Captulo 37.
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA

El objetivo de la pesquisa con Papanicolau (Pap) es prevenir el cncer de cuello uterino
mediante la deteccin a tiempo lesiones no visibles (microscpicas) correspondientes a la
etapa preinvasora. La evolucin de este cncer es lenta, demorando a lo menos 6 aos en
desarrollarse.

En Chile el cncer de cuello uterino es un problema de salud pblica, como en la mayora de
los pases en vas de desarrollo, y constituye la quinta causa de muerte entre las mujeres.
El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms eficiente, lo que se ve reflejado en
que la sobrevida a 5 aos es 91,5% en mujeres con cncer localizado, mientras que es
12,6% con invasin a distancia.

El tejido normal del cuello uterino se compone de 2 tipos de epitelio. En el endocervix existe
un epitelio columnar monoestratificado y en el exocervix el epitelio cambia a
pluriestratificado no queratinizado. La zona que queda entre ambos epitelios recibe el
nombre de zona de transicin y se caracteriza por presentar un gran recambio celular con
frecuente metaplasia. Esta es la zona principalmente afectada por el Virus Papiloma
Humano (VPH), organismo que se transmite por contacto sexual y que es el principal
causante del cncer de cuello uterino.

El epitelio columnar puede exteriorizarse en mujeres en edad frtil por estmulo estrognico,
constituyendo el ectropin. Esta alteracin fisiolgica se presenta frecuentemente durante el
embarazo.

Historia natural del cncer de cuello
El cncer de cuello demora por lo menos 6 aos en evolucionar de lesiones preinvasoras a
carcinoma. Se inicia con alteraciones como displasia muy leve pasando por displasia leve,
moderada y displasia severa para llegar finalmente a carcinoma in situ.

Ilustracin 19: Historia natural de la infeccin por VPH y el cncer de cuello uterino.
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Ilustracin 20: Evolucin histolgica en cncer de cuello uterino.

Papanicolau
Raspado de clulas exocervicales y endocervicales por medio de
una esptula y un cepillo (citobrush). Corresponde a un examen
citolgico (slo ve clulas) que permite evaluar la morfologa de
las clulas cervicales.

Al microscopio permite visualizar la forma de las clulas y con
esto indicar si existen alteraciones morfolgicas en las clulas
epiteliales de la muestra. La calidad de la muestra depende
exclusivamente de la toma del examen y de que las pacientes
sigan las instrucciones previas a la toma.

Recomendaciones para las pacientes:
No usar duchas ni tampones 48 horas antes del examen.
Abstinencia sexual 48 horas antes del examen.
Evitar toma del examen durante el periodo menstrual.
Usar esptula y cepillo para tomar muestra exocervical y endocervical
respectivamente
Fijacin rpida de la muestra posterior a tomarla con el fin de evitar la desecacin.

Para disminuir el error del tecnlogo mdico, se utilizan mecanismos estrictos de control en
cada laboratorio que consideran la revisin de un 10% al azar de las placas normales y la
totalidad de las placas anormales por parte del patlogo. Adems se debe cumplir con un
nmero adecuado de Papanicolau revisados por cada tecnlogo mdico por ao (>10.000
Pap), lo que implica que debe ver a lo menos 80 Pap al da.

Adems del Pap clsico existen otros mtodos de
pesquisa, entre ellos la citologa en fase lquida
(alcohol). En esta tcnica se introduce la esptula en
un medio lquido dnde las clulas quedan flotando.
As se obtienen uniformidad adecuada de la muestra,
aumento de la densidad celular con mayor deteccin
(16 a 100%) de las lesiones de alto grado y menos
estudios insatisfactorios. A pesar de estas ventajas, el
mtodo tiene un alto costo y no mejora
significativamente la prevencin del cncer en globo.
La mayor ventaja de este mtodo es que permite la
realizacin de otros test utilizando la misma muestra
(VPH, Chlamydia, Gonococo, Herpes).

Epitelio
normal
Displasia
leve
Displasia
moderada
Displasia
avanzada
cncer
invasor
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A quin tomar Pap?
En el servicio pblico se recomienda la toma del PAP cada 3 aos a las mujeres desde los 25
aos, independiente si inici actividad sexual aos atrs, ya que se ha visto que es lo ms
costo efectivo para la poblacin. Sin embargo, en el servicio privado se sigue recomendando
realizarlo cada ao desde el inicio de la actividad sexual.

Ilustracin 21: Edad de inicio de toma de Pap.
% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%.


Ilustracin 22: Frecuencia entre tomas de Pap.
% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%.

En el servicio pblico se hace el Pap hasta los 65 aos, pero 1 de cada 4 cnceres ocurre en
mujeres > 65 aos. Lo ms costo efectivo es seguir haciendo el Pap sobre los 65 aos, pero
cada 3 aos (norma EE.UU.).
Tomar un solo Pap hasta los 30 aos no tiene mucho sentido desde el punto de vista de
salud pblica, ya que en pacientes entre los 20 y los 30 es difcil encontrar lesiones
preinvasoras con un solo estudio y sabiendo el tiempo que demora en desarrollarse la
enfermedad es cercano a 6 aos se escaparan muchos cnceres de la pesquisa. Por eso es
que se promueve el control peridico con el fin de detectar a tiempo las lesiones y crear
conciencia en las mujeres de lo importante que puede ser la presencia de estas lesiones. El
cncer de cuello uterino es prevenible si la pesquisa es la adecuada.

Recomendacin PAP
MINSAL: El programa est focalizado a mujeres entre 25 y 64 aos, con nfasis en las
mayores de 35 aos. El PAP se toma con una periodicidad de 3 aos.

ACOG: Toda mujer desde el momento que inicia la actividad sexual o a la edad de 18 aos
(si existe presuncin de actividad sexual). Una vez que se ha obtenido 3 PAP normales en
forma anual, el intervalo puede distanciarse (pero no ms all de 3 aos).

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Recomendaciones UC:
PAP normal: mantener control cada 1 a 3 aos
PAP insatisfactorio: evaluar si existe atrofia o si existen patologas como
vulvovaginitis involucradas (evaluar historia de la paciente y caractersticas del
flujo).
o Si es por atrofia, se recomienda uso de estrgenos tpicos y control en 6
semanas despus del tratamiento.
o Si es por vulvovaginitis se recomienda tratarla y control posterior al
tratamiento.
o Si no hay ni una de las anteriores se recomienda nueva muestra en 3 meses
en la mitad del ciclo menstrual.
PAP alterado: derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia
Alteraciones sospechosas del cuello a la especuloscopa (independiente del resultado
del PAP): derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia

Ilustracin 23: Flujograma de Papanicolau. Recomendacin UC.

Factores de riesgo para cncer de cuello uterino



La infeccin por virus papiloma humano es el factor de riesgo ms importante. La nica
forma de adquisicin es por medio de la actividad sexual. Por esto que factores de riesgo
como inicio precoz de la actividad sexual, mltiples parejas sexuales, uso de ACO por largo
tiempo e historia de ETS entre otras tienen directa relacin con el aumento de probabilidad
de adquirir la infeccin por el virus.
Edad Nivel socio econmico bajo
VPH, infeccin por Uso ACO largo plazo
Inicio precoz de la actividad sexual Dficit nutricional
Nmero de parejas sexuales elevado Infeccin por VIH
Paridad elevada Historia de ETS
Tabaquismo
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Clasificacin VPH anogenital
Existen distintos tipos de virus papiloma
humano. Se sabe que las cepas ms
oncognicas son la 16 y la 18 ya que se ha visto
una relacin directa entre la presencia de estas
cepas y el riesgo de cncer de cuello uterino.
Por otro lado, se sabe que las cepas de bajo
riesgo como la 6 y la 11 tienen riesgo de
desarrollo de verrugas anogenitales
(condilomas) pero no se asocian con cncer.

Actualmente existen vacunas para prevenir el
desarrollo del cncer cervico uterino. Sin embargo es importante considerar que estas
vacunas no cubren todas las cepas de VPH. Existe, hasta ahora, slo 2 tipos: una que cubre
slo contra el VPH 16 y 18 (los ms oncognicos) y otra contra VPH 6, 11, 16 y 18.
Sin embargo existen otras cepas que no quedan cubiertas, lo que hace indispensable seguir
controlndose anualmente o cada tres aos (segn cada centro) con el PAP.


Pesquisa de mama
Autoexamen
Existen dudas de la utilidad que tiene el auto examen de mama, sin embargo si la paciente
pregunta uno debiera decirle que debe hacrselo mensualmente y despus de su
menstruacin. Ya que este es el periodo donde es ms fcil palpar las lesiones


Mamografa
Por otro lado, la mamografa
(radiografa) tiene evidencia
slida sobre su utilidad:
Realizar una
mamografa anual en
mujeres entre 50 y
79 aos reduce la
mortalidad por cncer
de mama en 37%.
Si se realiza desde los
40 aos el riesgo
global slo se reduce
en 5%, sin embargo
el cncer de mama
entre los 40 y 50 aos es ms agresivo.
Realizar mamografa cada 2 aos entre los 40 y los 50 aos y luego una vez al ao
desde los 50 aos muestra un 33% de reduccin en la mortalidad por cncer de
mama.
Se recomienda que entre los 40 y 45 aos las mujeres tengan dos mamografas y desde
entonces el control con mamografa sea anual. En mujeres con antecedentes de riesgo
(historia familiar) se recomienda iniciar mamografa a menor edad (30-35 aos).

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Ilustracin 24: Categorizacin de BIRADS
(Breast Imaging Reporting And Data System)

Las mamografas se informan segn la categorizacin de BIRADS. La probabilidad de que
una mamografa presente cncer segn BIRADS es:
BIRADS 1: 0,7/1.000
BIRADS 2: 1,2/1.000. Ej: calcificaciones gruesas.
BIRADS 3: 8,1/1.000. El: ndulos slidos. Desde aqu en adelante derivar.
BIRADS 4: 135,8/1.000. Ej: microcalcificaciones alrededor de un ndulo.
BIRADS 5: 605/1.000. Ej: ndulos con retraccin de pezn




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Ecotomografa mamaria
Examen que no reemplaza a la mamografa. Tiene gran utilidad cuando la mamografa
informa BIRADS 0 o en pacientes jvenes con mamas muy fibrosas. Permite evaluar con
claridad lesiones como ndulos con lmites mal definidos con componente slido, hacer el
diagnstico de quistes y de enfermedad fibroqustica. Es de eleccin para toma de biopsia.
Su mayor desventaja es que es un examen operador dependiente.


Ilustracin 18: Ecotomografa Mamaria.


Resumen de aspectos ms importantes

El cncer de cuello uterino es una enfermedad que se origina a partir de una infeccin
crnica de la zona de transicin por el Virus Papiloma Humano (VPH). La prevencin del
cncer de cuello uterino es posible mediante la pesquisa de lesiones preinvasoras
microscpicas con el Papanicolau. Se recomienda la pesquisa desde el momento en que una
mujer inicia su actividad sexual, de forma anual hasta obtener tres resultados favorables.
Luego se puede realizar pesquisa cada tres aos. Todo hallazgo desfavorable al Papanicolau
debiera ser referido a colposcopia para eventual toma de biopsia.
El cncer de mama tambin es una enfermedad susceptible de prevencin. Se recomienda
realizar a lo menos dos mamografas entre los 40 y 45 aos, para luego seguir con control
anual de por vida. Hallazgos sugerentes de malignidad en la mamografa (BIRADS 3 o ms)
debieran ser derivados a un especialista.
Es deber de todo mdico saber interpretar los hallazgos de un Papanicolau y de una
Mamografa para su oportuna derivacin.

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Captulo 38.
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS

Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes, entre
las que se cuentan la radiografa simple, el ultrasonido, la histerosalpingografa, la
histerosonografa, la tomografa computada (TAC) y la resonancia magntica (RM).


Radiografa de pelvis
Examen que expone a bajas dosis de radiacin inica y
permite ver cosas groseras (ej.: DIU, miomas
calcificados). Su mayor utilidad es en pacientes usuarias
de DIU que no es posible visualizar a la especuloscopa ni
en la ecografa transvaginal (ej.: DIU extraviado). En
estos casos el DIU puede encontrarse fuera de la cavidad
uterina.

Ecografa
Es el mtodo de imgenes ms utilizado en ginecologa y
obstetricia. El ultrasonido funciona mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen
eco en las estructuras corporales permitiendo su visualizacin dinmica en una pantalla.
Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo habitualmente a lquido
(lquido amnitico, agua, sangre, suero); en cambio es eco-positiva o refringente cuando se
ve blanca, correspondiendo habitualmente a slido (hueso, tumor slido)
La ecografa tiene distintas modalidades, pudiendo realizarse por va abdominal, va
transvaginal o va rectal. El transductor transvaginal es el de eleccin para evaluacin
ginecolgica y permite evaluar la cavidad uterina (posicin: anteversoflexin o
retroversoflexin), las caractersticas endometriales, evaluar los anexos y la presencia de
lquido libre. Este transductor tambin es til en ecografa obsttrica para evaluar el
embarazo hasta las 11 semanas (mejor visin del saco gestacional y del feto) y para
evaluar la longitud del canal cervical en riesgo de parto prematuro.
En mujeres vrgenes se recomienda el uso de ecografa abdominal o transrectal. La
ecografa abdominal requiere de vejiga llena a diferencia de la transvaginal o transrectal que
necesita que sta est vaca.
La mayor utilidad de la ecografa abdominal es que permite el control del embarazo desde
las 11 semanas hasta el trmino de ste.

Endometrio
Es la capa interna del tero y es evaluable mediante ultrasonido. El endometrio presenta
distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra.
- Endometrio tipo 0: endometrio postmenstrual,
slo se ve una lnea blanca fina. Tambin se
puede ver en el postparto o post legrado uterino.
- Endometrio tipo 1: endometrio trilaminar expuesto
slo a estrgeno, se ven tres lneas refringentes.
Esta etapa corresponde a la fase proliferativa o
estrognica (pre-ovulacin). En una etapa folicular
temprana el endometrio mide entre 3 y 4 mm de
grosor, en la etapa cercana a la ovulacin va de 9
a 11 mm.
- Endometrio tipo 2: existe predomino de la
progesterona, corresponde a un endometrio
secretor inicial (post-ovulacin). El exceso de agua
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y glicgeno hace que cada capa se vea ms blanca al transductor y al final de la fase
ltea estas capas blancas representan la mayor parte del endometrio.
- Endometrio tipo 3: premenstrual, refringente en que las lneas se ven unidas.
Corresponde a la fase secretora tarda.
En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si est mayor hay
que sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia.



Forma uterina
El tero puede alterar su forma y ecogenicidad en presencia de miomas, adenomiosis,
embarazo, presencia de DIU y malformaciones Mllerianas, entre otras causas.
- Miomas: imagen nica o mltiple, nodular y de distinta ecogenicidad que el resto del
miometrio. Puede dar sombra acstica.
- DIU: habitualmente T de cobre, aunque tambin se pueden encontrar Lippes,
Multiload, Saf-T-Coil, Mirena (con Levonorgestrel), entre otros. Se pueden ver en
ecografa.

- Malformaciones Mllerianas. Son difciles de ver en ecografa 2D. En ecografa 3D se
puede diferenciar tero bicorne, tero septado, tero unicorne, tero arcuato, entre
otros.
- Embarazo: es posible ver el saco gestacional desde las cuatro semanas y media.
Luego aparece el saco vitelino, el embrin y una vez que se ve el embrin se ven los
latidos cardacos fetales.
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Ovarios
La ecografa es un excelente mtodo de visualizacin de los ovarios. No es posible ver las
trompas mediante este mtodo salvo excepciones (ej.: hidroslpinx, embarazo ectpico).
En edad frtil se ven imgenes eco negativas que corresponden a folculos preantrales.
Posteriormente, un folculo se va haciendo dominante y puede llegar a medir hasta 22 a 24
mm. El ovario mide normalmente 3 x 2 x 2 cm en edad frtil, siendo ms pequeos en la
infancia y en la menopausia. Sin embargo tambin se pueden ver imgenes no funcionales
como tumores ovricos benignos y malignos. El cncer de ovario en general se visualiza
como una imagen slido - qustica.


- Ovarios poliqusticos: Se ve el ovario con mltiples imgenes compatibles con
folculos. Esto puede darse tanto en mujeres sanas (30%) como en mujeres con
sndrome de ovario poliqustico.
Criterios de ovario poliqustico (Rotterdam): >12 folculos de <10 mm en cualquiera
de los ovarios (ms de 10 mm en general es de folcluo dominante), o volumen
ovrico >10 cm
3
. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, sin estimulantes de la
concepcin.
- Imagen de vidrio esmerilado (no se ve slida ni qustica): puede corresponder a tres
diagnsticos diferenciales:
1-Cuerpo lteo: cuando es hemorrgico la sangre se ve como un entramado fino que
puede movilizarse con el cambio de posicin. Pueden acompaarse de dolor que
habitualmente es de tratamiento mdico. Desaparece al seguimiento.
2-Teratoma: tumor benigno ms frecuente de ovario. Puede ser bilateral hasta en un
15% de los casos. No desaparece e incluso puede crecer. Se puede ver un polo
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refringente (de Rokitansky) que puede corresponder a hueso o diente. El pelo y sebo
que contiene da su aspecto caracterstico de vidrio esmerilado.



3-Endometrioma: endometriosis del ovario. No desaparece. Se produce por
generacin de flujo retrgrado durante la menstruacin. A raz de esto el tejido
endometrial cae en la pelvis y puede quedarse en el peritoneo o ser encapsulado por
los ovarios. Este tejido puede crecer y durante la menstruacin tambin se descama
como el resto del endometrio. Lo caracterstico es algia plvica cclica.

- Cncer de ovario: son imgenes slido - qusticas, tienen excrecencias internas,
puede ser bilateral y se puede asociar a ascitis o compromiso tumoral de otros
rganos como el omento.



Histerosonografa
El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. Si tengo una
lesin endometrial de similar ecogenicidad al endometrio no se ver con claridad (ej.: plipo
endometrial, mioma sumbucoso). Este problema se soluciona con la infusin de suero
fisiolgico en la cavidad uterina durante una ecografa (histerosonografa), lo que permite
ver lesiones que ocupan la cavidad uterina al delimitar sus bordes con el contraste otorgado
por el medio lquido infundido.

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Histerosalpingografa
Radiografa durante la inyeccin de medio de contraste yodado hidrosoluble a la cavidad
uterina. La infusin puede produce clicos que pueden ser premedicados con
antiespasmdicos. Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina y las trompas (ancho
normal de 4-5 mm en mpula) junto a su permeabilidad. Se realiza sin anestesia, con
medidas de asepsia, con espculo y se instila el medio de contraste con cnula especial.
Est contraindicado en pacientes con alergia al yodo.

- Hidroslpinx: las trompas se ven ms gruesas porque en un extremo existe alguna
obstruccin que hace que la trompa en su otro extremo est dilatada.



- Sndrome de Asherman: por adherencias se ve poca cavidad uterina. Las paredes del
tero se adhieren por hipoestrogenismo + trauma del endometrio + infeccin. Puede
ser secundario a aborto provocado con aborto sptico o legrado uterino e infeccin.
Se puede manifestar como amenorrea secundaria. Cada vez es menos frecuente.
- Malformaciones Mllerianas: permite sospechar los defectos, sin ser posible definir a
qu tipo de defecto corresponde pues no permite ver el contorno del tero. Para el
diagnstico diferencial el estudio estndar es la laparoscopa + histeroscopa.


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TAC
Estudio radiolgico de alto costo y con escaso aporte en el mbito ginecolgico. No aporta
ms que la ecografa y puede ser confundente. Su mayor utilidad es en el diagnstico
diferencial de teratomas, pudiendo diferenciar la densidad de la grasa (sebo) y sea (diente,
hueso).

Resonancia magntica
Muestra con detalle la anatoma de la pelvis femenina. Es un excelente mtodo de estudio
por imgenes en malformaciones uterinas (junto a la ecografa 3D) ya que permite ver bien
el fondo uterino. Es el mtodo de eleccin de estudio en patologas adquiridas benignas
(miomatosis, endometriosis, adenomiosis). Permite ver con detalle el endometrio, viendo
hasta su membrana basal. Adems permite el estudio y caracterizacin de tumores
anexiales.
En T2, el endometrio se ve con intensidad aumentada, la zona de transicin se ve con una
disminucin de intensidad y el miometrio se ve con intensidad intermedia.

- Miomas: con ecografa es suficiente, pero en la RM se pueden delimitar precisamente
sus lmites para planear la mejor alternativa quirrgica, sobre todo cuando se desea
preservar la fertilidad. Es frecuente que los miomas sufran degeneraciones
hemorrgicas o hialinas, lo que puede ser detectado en RM.
- Adenomiosis: infiltracin del miometrio con tejido endometrial. Se ven zonas con
refringencia del endometrio en zonas externas a ste. Frecuente en multparas.
Clnicamente se caracteriza por cuadro de hipermenorrea con dismenorrea. Se puede
sospechar en ecografa con miometrio heterogneo, pero se puede ver con claridad
en RM.
- Endometrioma: imagen de vidrio esmerilado en la ecografa. En T2 la hemosiderina
se ve intensa (blanco). Es importante poder diferenciarlo de los teratomas sobretodo
sabiendo de que si es un endometrioma existe posibilidad de que tambin hay
implantes de endometrio en otras partes del peritoneo.
- Ovario poliqustico: Pueden verse con nitidez en la RNM sin embargo con ecografa es
suficiente.
- tero didelfo: contorno uterino en forma de corazn, con 2 cuello uterinos.




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Resumen de aspectos ms importantes

Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes, siendo
la ms til y econmica en ginecologa el ultrasonido. Mediante su uso es posible
diagnosticar la fase del ciclo menstrual en la que se encuentra una paciente, la presencia de
ovulacin y alteraciones tales como ovario poliqustico, miomas uterinos, tumores anexiales
y sospechar plipos endometriales y malformaciones Mllerianas. Adems permite
visualizar la ubicacin del embarazo (intrauterino versus ectpico) y tiene utilidad a lo largo
de todo el embarazo.
La ecografa 3D es til principalmente para hacer el diagnstico diferencial de las distintas
malformaciones Mllerianas. La histerosonografa permite la visualizacin de plipos y
miomas submucosos mediante la instilacin de suero a la cavidad uterina. Otra tcnica que
permite hacer diagnstico mediante el uso de contraste es la histerosalpingografa que
permite ver la permeabilidad tubaria y defectos de llenamiento de la cavidad uterina.
El TAC tiene escasa utilidad en ginecologa, siendo til en el diagnstico de los teratomas
(diferenciacin de componente seo y sebo). La RM ha ido adquiriendo importancia en el
diagnstico por imgenes en ginecologa, pero todava no logra desplazar al ultrasonido por
su alto costo.


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Captulo 39.
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO

Los cambios hormonales, tales como los niveles de estrgeno y progesterona, son la
principal causa de los sntomas que experimenta la mujer en sus ciclos menstruales. Estos
cambios tienen influencia directa en el endometrio y en el moco cervical.
Los ciclos menstruales son ordenados entre los 20-35 aos y sufren cambios en los
extremos de la vida.

Ciclo normal
Intervalos regulares de 21- 35 das. La gran mayora est en 28 +/- 4 das
Se acompaa de sntomas premenstruales (permite reconocer que su menstruacin
fue ovulatoria). Cuando es anovulatoria la menstruacin llega por sorpresa, indolora,
a diferencia de la que tuvo niveles altos de progesterona y que en algn minuto
bajaron. Los sntomas ms frecuentes son cambios de humor, mastodinia, distensin
abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y cambios en la temperatura.
Dura entre 2 y 7 das (en promedio 4.7 das) y se pierden entre 20 y 80 ml (en
promedio 35 ml)

Definicin de alteraciones menstruales
Alteraciones de la ciclicidad (no son siempre ciclos del mismo nmero de das)
o Oligomenorrea: intervalos > 35 das
o Polimenorrea: intervalos < 21 das
Alteraciones de cantidad con intervalos regulares
o Hipomenorrea: sangrado escaso
o Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado excesivo
Metrorragia (desorden completo): intervalos irregulares con sangrado variable

Etiologa de alteraciones menstruales
Trastornos de ciclicidad
o Disfuncin ovulatoria
Anovulacin
Defecto de fase ltea
o Hipotiroidismo e hiperprolactinemia: siempre descartarlo al inicio. Los niveles
de prolactina no son proporcionales a las alteraciones en la ovulacin.

Trastornos de cantidad
o Alteracin anatmica
Plipos: hipermenorrea / metrorragia.
Miomas: hipermenorrea
Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de la
salida del flujo menstrual, tambin pueden dar un sangrado
prolongado de escasa cuanta.
o Hipotiroidismo: habitualmente oligomenorrea e hipomenorrea.
o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas (ej.:
enfermedad de Von Willebrand). Tambien puede tener historia de ciclos
normales hasta el debut de su enfermedad (ej.: Leucemia).

Estudio de trastornos de ciclicidad
Calendario menstrual: es la forma ms grfico de estudiar los ciclos de una paciente,
pues permite ver si tiene un trastorno de ciclicidad o lo malentiende. Adems
permite educar grficamente a la paciente sobre cul es el rango normal.
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Seguimiento folicular: es ms tcnico, pero da ms informacin. Se realizan
ecografas transvaginales seriadas y se detecta el crecimiento de un folculo y su
posterior ovulacin.
Progesterona plasmtica: es til slo cuando sale positiva. Se debe pedir a mitad de
la fase ltea y si el valor es sobre 3 ng/ml significa que hubo ovulacin. No refiere
que la fase ltea sea normal a menos que el valor sea mayor a 10 ng/ml al
promediar 3 das.
Prolactina: el valor normal es bajo 25 ng/ml. Si el nivel es mayor a 100 ng/ml se
debe sospechar macroadenoma hipofisiario (macroprolactinoma).
TSH: para descartar hipotiroidismo
FSH y estradiol en da 3: siempre medirla cuando exista antecedente de falla ovrica
prematura. Esto es de rutina en paciente que consulta a infertilidad mayores de 35
aos.
Biopsia endometrial: invasivo, pero da mucha informacin. Hoy slo se reserva para
estudio de pacientes con aborto a repeticin. Se pide en mitad de fase ltea. El
patlogo debe datar en qu da del ciclo se encuentra ese endometrio segn las
caractersticas que exhibe. Cualquier desfase mayor de 2 das es considerado
patolgico.

Estudio de trastornos de cantidad
Pruebas de coagulacin: descartar prpura, enfermedad de Von Willebrand, etc.
TSH: descartar problemas tiroideos
Perfil bioqumico: principalmente para pruebas hepticas y para evaluar nutricin
Ecografa transvaginal: til para ver miomas. Miomas submucosos tienden a
camuflarse cuando la paciente est en fase ltea. Por esto se recomienda pedir la
ecografa cuando la mujer est en la fase folicular de su ciclo menstrual
(postmenstrual). Otra patologa que puede observarse es un plipo, el cual puede
dar la misma sintomatologa o metrorragia.
Histerosalpingografa: medio radiolgico con contraste, que visualiza cavidad
endometrial y las trompas. Muestra defectos de llenado importante. til en pacientes
que consultan por infertilidad.
Histerosonografa: examen ecogrfico no radiolgico donde se instila suero fisiolgico
a la cavidad uterina. Permite ver cmo se llena la cavidad pero no las trompas.
Distingue bien si en un endometrio hay un plipo. Si el endometrio est engrosado
en fase folicular y est muy alto homogneamente ms de 20mm se debe indicar
biopsia (aspirativa), sobre todo en el contexto de metrorragia.
Histeroscopa: permite tomar biopsia y resecar plipos, tabiques, sinequias y miomas
submucosos.
Biopsia endometrial: a ciegas y por medio de una cnula aspirativa (Pipelle

). Se
utiliza en pacientes con endometrio engrosado homogneamente. Tambin se puede
hacer biopsia dirigida cuando es una lesin focal (visin histeroscpica).

Causas de metrorragia
Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan precoces como
en recin nacidas, las cuales podran sangrar como consecuencia de los estrgenos
maternos. En la niez es importante descartar traumatismo genital, cuerpo extrao, abuso
sexual y/o infecciones genitales. En la adolescencia la causa ms frecuente es la inmadurez
inicial del eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa de la vida reproductiva es muy importante
reconocer que pueden ser eventos relacionados al embarazo: embarazo ectpico,
normotpico con aborto y restos ovulares. Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que
sospechar patologa oncolgica y alteraciones de la cavidad endometrial.
Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE debe
descartarse embarazo
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Metrorragia disfuncional
Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo o mioma)
que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria, principalmente anovulacin.
Con frecuencia se da en los extremos de la vida reproductiva. Se considera un diagnstico
de exclusin.
El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que ocurre en un
ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione los sntomas, por
lo tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no es precedido de
sntomas premenstruales.
El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto siempre hay que
evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la presencia de
sndrome de ovarios poliqusticos.
La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo analizado,
siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en edades reproductivas
extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos posterior a la menarquia
(inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar siempre a las pacientes que
tienen hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la peri menopausia por resistencia
ovrica y agotamiento folicular. Adems, el 80% de las mujeres con sndrome de ovarios
poliqusticos puede presentar esta condicin.

Fisiopatologa de ciclos anovulatorios
Se debe principalmente a alteraciones en la pulsatilidad de GnRh, lo que genera cambios en
los pulsos de FSH, no se produce un crecimiento folicular adecuado y no hay ovulacin.
Hay produccin estrognica que no induce el pico de LH (no alcanza los 200 pg/ml). Existe
una concentracin estrognica mantenida, que genera un crecimiento constante del
endometrio sin la contraposicin de progesterona. Cuando el endometrio llega a un nivel
muy alto deja de llegarle sangre a la ltima capa, entonces el endometrio comienza a caer
en parches, no homogneamente (descamacin irregular). Si le tomamos una biopsia a esta
paciente su endometrio no tendr reas con secrecin, slo se informar como endometrio
proliferativo o hiperplsico (al no haber ovulacin no hay cuerpo lteo: dficit de
progesterona).
Como consecuencia de la anovulacin el endometrio se engruesa, aumenta su
vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente (glndulas
vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal.

Diagnstico diferencial de metrorragia disfuncional
Embarazo normotpico y ectpico.
Alteraciones de coagulacin: PTI, Enfermedad de von Willebrand, leucemias,
hemofilias, etc.
Hormonas exgenas (ACO y de depsito pueden ser de progesterona o de
progesterona + estrgeno. La progesterona tiene la accin anovulatoria). Paciente
usuarias crnicas de ACO pueden generar goteo intermenstrual (spotting) por
atrofia endometrial.
Neoplasias del tracto genital: estudiar, partir siempre por especuloscopa.
Alteraciones tiroideas
Malformaciones
Cervicitis o vaginitis (infecciones locales)

Exmenes que se deben solicitar
Examen fsico y especuloscopa
Hemograma y recuento de plaquetas: para constatar si tiene o no anemia y
descartar una leucemia
-hCG cuantitativa o en orina (test pack)
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Pruebas de coagulacin
TSH
Ultrasonido transvaginal


Tratamiento de la metrorragia disfuncional
Una vez descartadas las causas orgnicas se debe iniciar tratamiento hormonal (corregir el
desbalance de estrgeno y progesterona) para estabilizar el endometrio, generar una
descamacin endometrial sincrnica y prevenir que la paciente desarrolle anemia. Esto a su
vez permite evitar la hiperplasia y el cncer endometrial.

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es
disfuncional y habr que descartar una patologa orgnica

Qu utilizar?
1. Etapa aguda
a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una
tableta diaria por 21 das (estable) o 3 tabletas diarias por tres das, luego 2
por tres das y finalmente 1 al da hasta acabar la caja (descendente) para
controlar ms rpido el sangrado.
b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (> 12mm).
Esto simula una fase ltea y permite una descamacin sincrnica del
endometrio. Si el endometrio es delgado esto no tiene efecto.
c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia.
d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo
perimenstrual. Si toma ACO darlos a los 2 das de suspendida la pastilla, lo
mismo si toma slo progesterona, con el fin de partir antes del sangrado.
Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un endometrio
grueso o delgado, es preferible usar estrgenos combinados con
progestgenos que progestgenos puros.
2. Etapa de mantencin
a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 meses y reevaluar. Si
comienzo con 15 ug es muy probable que al segundo mes empiece a gotear
(sobre todo en pacientes con IMC bajo), en ese caso el ideal es subirle la
dosis de estrgeno.
b. Progestgenos por 7 a 10 das cclico si no se busca anticoncepcin.
Mantenerlo por lo menos por 3 a 6 meses. Si est en periodo de madurez
hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1 ao.
c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual.

Casos especiales
Hospitalizacin.
Transfusin.
Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia.
Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia
endometrial que cuesta revertir. Ojo usar como excepcin en mujeres que buscan
fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto.
En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a discrasias
sanguneas o metrorragia disfuncional tambin es planteable el uso de DIU
medicado con Levonorgestrel (Mirena

).



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Esquemas de emergencia (no es tratamiento definitivo)
1. Estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg cada 4-6 hrs). Lo normal es
0.5mg/da. Siempre considerar el riesgo importante de trombosis. Paciente
hospitalizada.
2. Valerato de estradiol 20-40 mg i.m. en general es usado en pacientes posterior a
una histerectoma u ooforectoma con el fin de prevenir especialmente los bochornos.
3. Estrgenos conjugados orales 2.5 mg cada 8 hrs.
No olvidar agregar antiemticos para las nuseas generadas por los estrgenos en altas
dosis. Adems indicar progestgenos una vez pasada la urgencia para evitar menstruacin
abundante por la alta dosis de estrgenos.
El mecanismo de accin de la terapia estrognica est dado por sus efectos procoagulantes:
aumenta los factores de coagulacin V y IX, el fibringeno, la agregacin plaquetaria y la
proliferacin endometrial; adems disminuye la permeabilidad capilar y la reaccin tisular a
la bradicinina.

El pronstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayora se normalizan con
el tiempo (maduracin del eje), pero tienen alta recidiva. Tienen respuesta 100% a
tratamiento mdico y no afecta la fertilidad futura si la reserva ovrica est conservada
(distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio).

Consideraciones teraputicas
En importante educar a la paciente sobre posibles riesgos de no tratarse (incluso de cncer)
y de alto xito de terapia. Idealmente, prescribir un esquema de fcil adhesin considerando
el deseo de fertilidad actual y futura. No hay que olvidar reevaluar peridicamente a la
paciente hasta que sta adquiera autonoma para as asegurarse de que no vuelva a tener
episodios de metrorragia.


Resumen de aspectos ms importantes

Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta
ginecolgica, pudiendo obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. Los primeros
generalmente son consecuencia de una disfuncin ovulatoria, mientras que los segundos
pueden ser secundarios a alteraciones anatmicas a nivel uterino o coagulopatas. El
hipotiroidismo puede ocasionar tanto trastornos de ciclicidad como de cantidad. Una
correcta anamnesis con caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que presenta la paciente
ayudar a orientar el estudio, diagnstico y tratamiento. La presencia de sntomas
premenstruales es muy orientadora de ciclos ovulatorios. El extremo opuesto lo
encontramos en la metrorragia disfuncional donde el sangrado es irregular en cantidad y
ciclicidad, sin sntomas premenstruales que lo preceden. Esta condicin es ms frecuente en
los extremos de la vida reproductiva y en las pacientes portadoras de sndrome de ovario
poliqustico. El manejo de los trastornos de ciclicidad es hormonal, mientras que los
trastornos de cantidad requieren explorar el tracto genital en bsqueda de lesiones
intracavitarias (plipos, miomas, sinequias) que pueden ser corregidas mediante
histeroscopa.



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Captulo 40.
AMENORREA

La amenorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un
perodo de 3 o ms meses.

Clasificacin
Fisiolgica (normales de observar)
o Antes de la pubertad
o Embarazo
o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo de la menstruacin
No fisiolgica
o Primarias
o Secundarias

Amenorrea primaria y secundaria

La menarqua ocurre entre los 10 y 16 aos (en promedio a los 12,6 aos)

Amenorrea primaria: ausencia de menstruacin cumplidos 2 aos despus de finalizada la
telarquia (aparicin del botn mamario) o 4,5 aos de iniciado los cambios puberales o
cumplidos 16 aos sin menstruacin.

Amenorrea secundaria: si una mujer que ya ha menstruado durante algn tiempo deja
de hacerlo durante un lapso equivalente a 3 ciclos menstruales o 90 das.

Etiologas
1. Anomalas genticas del aparato genital
a. Himen imperforado: criptomenorrea, sangrado en
vagina que no sale al exterior (hematocolpos).
Diagnstico por observacin del himen abombado,
violceo y sin orificio.
b. Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser
(agenesia parcial o total de la vagina y tero):
malformacin Mlleriana que no tiene tero ni los
2/3 superiores de la vagina.
c. Testculo feminizante (46 XY): insensibilidad a los
andrgenos. Fenotipo femenino. Tiene gnadas
indiferenciadas en canal inguinal, que debieran ser
extirpadas por riesgo de cncer (gonadoblastoma).
d. Seudohermafroditismo femenino (46 XX): tiene genitales ambiguos. No se
puede definir bien si es hombre o mujer.
e. Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales). Pedir cariograma y
evaluar necesidad de gonadectoma (dependiendo de la presencia de
cromosoma Y Sndrome de Swyer).

2. Amenorreas de origen uterino
a. Destruccin irreversible del endometrio
i. Radioterapia
ii. Legrado uterino enrgico (destruccin endometrial)
iii. Infecciones (TBC- Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio
pero deja a la paciente estril, otras)
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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas):
manejo por histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de
administracin de estrgenos para que prolifere el endometrio.
iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar
adherencias, por ejemplo en paciente con enfermedad de Von
Willebrand e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad.

3. Amenorreas de origen ovrico
a. Insuficiencia ovrica primaria: la paciente puede debutar con amenorrea
primaria.
Importante distinguir si la insuficiencia ovrica es con dotacin folicular o sin
dotacin folicular
Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de resistencia
ovrica a LH y FSH u ooforitis autoinmune (30- 50% de falla ovrica precoz)
mucho ms comn. La historia tpica es que tuvieron ciclos menstruales con
falla ovrica transitoria. En general est asociada a otras enfermedades
autoinmunes, por ejemplo hipotiroidismo o insuficiencia adrenal.
Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a
alteraciones cromosmicas 45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45XO/46
XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias.
b. Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia)
c. Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tuboovrico) u
ooforitis autoinmune (poco frecuentes)
d. Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se
desarrolla un ambiente estrognico propicio.
e. Sndrome de ovario poliqustico
f. Idioptico

4. Amenorreas de origen hipofisiario
a. Tumores hipofisiarios
i. Benignos la mayora
Prolactinomas (50%): siempre buscar galactorrea en mujer
en amenorrea.
Tumores productores de ACTH o GH
b. Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar)
c. Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto por
hemorragia importante, adems de no poder ovular la mujer no puede dar
lactancia)

5. Amenorreas de origen hipotalmico
Se definen por exclusin
No existe alteracin de los otros compartimientos (tero- ovario- hipfisis)
Existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH (se manifiesta como hipogonadismo
hipogonadotrfico: bajan los niveles de esteroides y tambin los de FSH y LH)
a. Psquica o estrs: una de las primeras causas
b. Desnutricin extrema (anorexia nervosa)
c. Ejercicio extremo (deportistas de alto rendimiento, bailarinas de ballet)
d. Lesiones no neoplsicas (TBC- Hidrocefalia- etc)
e. Neoplasias (Craenofaringioma)
f. Sndrome de Kallman: anosmia, amenorrea hipotalmica (hipogonadismo
hipogonadotrfico) tambin puede darse en hombres.


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6. Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides
a. Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el hiperandrogenismo
de la paciente.
b. Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal).
c. Sndrome de ACTH ectpico.
d. Hipotiroidismo.

Estudio
Primero descartar causas fisiolgicas.
Es importante iniciar el estudio con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de la
menstruacin se deba a patologas tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
Una vez descartadas ambas patologas, lo siguiente es realizar una prueba con progesterona
y evaluar si se produce o no menstruacin. La prueba se puede realizar con progesterona
oral por 7 das (acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa IM (100 mg). Si la
prueba resulta positiva, entonces se considera una falla en la foliculognesis (ovulacin).


















Esquema 25: Estudio de Amenorrea. Prueba de progesterona.

Etapa I
El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual para
proteccin endometrial.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro
progestgeno).
Anovulatorios cclicos (ACO)
Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin: elevacin de la
FSH endgena (citrato clomifeno, tamoxifeno), o entregar directamente FSH y LH
(gonadotropina exgenas)

Etapa II
Una prueba de progesterona negativa es aquella en que pese a los niveles de progesterona
aportados, no se induce el sangrado endometrial. Esto puede deberse a la existencia de un
problema en el rgano efector (endometrio) o en el tracto de salida (Asherman o himen
imperforado) o sencillamente a que no existe estmulo endometrial previo con estrgenos.


AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
TSH elevada P. progesterona (+) PRL elevada
PRL y TSH normal Hiperprolactinemia
Falla foliculognesis
Hipotiroidismo
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Esquema 2: Prueba de Estrgenos + Progesterona.

Etapa III
Falla esteroidognesis
Esta etapa pretender dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo- hipofisiario















Esquema 3: Estudio de amenorrea central y ovrica (perifrica).
Si la falla es central, el estradiol est bajo y los niveles de FSH y LH pueden estar normales
o bajos, al contrario, si la falla es ovrica, los niveles de estradiol estn bajos, pero FSH y
LH estarn elevados.
Se puede llegar a esta misma conclusin midiendo LH y FSH antes de hacer la prueba con
estrgenos y progesterona.

(Contina en captulo 41 Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo)

AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. progesterona (-)

Estrgenos ms
progesterona

Prueba negativa

Prueba positiva

Problema rgano efector
o tracto de salida
Falla
esteroidognesis
Prueba de Estrgenos ms
progesterona positiva

Medir FSH y LH
Normal Alta Baja
Falla ovrica
TAC silla turca
Amenorrea
Hipofisiaria -
Hipotalmica
267

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Captulo 41.
AMENORREA CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS
POLIQUSTICOS (SOP).

Conceptos generales
Hiperandrogenismo ovrico funcional. Es una de las alteraciones endocrinolgicas ms
frecuentes en la mujer en edad frtil con prevalencia entre 7 y 10%. Existe regiones ms
afectadas, siendo infrecuente en pases nrdicos y ms frecuente en el Mediterrneo. El
trmino engloba un amplio espectro de anormalidades (habiendo descartado enfermedad
suprarrenal, tiroidea o hipofisiaria):
Hiperandrogenismo.
Anovulacin crnica.
Disfuncin endocrino metablica.

Criterios para SOP (consenso ESHRE / ASRM)
1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea -
anovulacin).
2. Hiperandrogenismo (clnico y/o laboratorio):
existen razas donde es ms difcil evaluar el
hiperandrogenismo (por ejemplo asiticos donde el
nico signo puede ser un cutis oleoso, ya que
presentan menos folculos pilosos)
3. Ovario poliqustico (12 o ms folculos en uno o
ambos ovarios, evaluado en ecografa).

Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras causas
de hiperandrogenismo. Suele haber historia familiar

Cuadro clnico
Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo
perimenrquico:
o Oligomenorrea
o Amenorrea secundaria
o Metrorragia disfuncional
o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad
precoz en algunos casos)
Infertilidad
Trastornos menstruales (oligomenorrea)
Asociacin con obesidad que por lo general es de tipo androide / central.
Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia.
Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en aumento.

En pacientes con hiperinsulinemia puede observarse la presencia de obesidad central,
acantosis nigricans (retronucal, inguinal y axilar) y de acrocordon.
El cuadro clnico persiste en el tiempo y no regresa espontneamente. Hay que modificar
hbitos y otros cambios para que la enfermedad involucione. Existe una relacin importante
con los antecedentes familiares.

Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan del:
Hiper-estrogenismo relativo (por anovulacin crnica normogonadotrpica y una
importante conversin perifrica de andrgeno a estrgeno): se asocia a cnceres
estrgeno dependientes como el cncer endometrial y mamario.
Ilustracin 2: Ovario
poliqustico.
268

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Hiperinsulinemia crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de sndrome
metablico y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata coronaria,
dislipidemia e HTA.
Dislipidemia: Triglicridos altos y HDL bajo
Sndrome Metablico 30%

Se desconoce el evento inicial en la fisiopatologa de esta enfermedad, sin embargo parece
ser multifactorial y con base gentica. Se logra observar hipersecrecin de LH y de insulina.
Lo normal es que el colesterol se transforme a progesterona y posteriormente a
andrgenos, los cuales por accin de la aromatasa pueden ser transformados a estrgenos.
Si existe insulino-resistencia, hay bloqueo de la aromatasa, disminuyendo la conversin a
estrognos en el intracelular. Sin embargo, perifricamente, el andrgeno puede igualmente
convertirse en estrgeno.

Diagnstico
1. Caractersticas ultrasonogrficas:
Ms de 12 imgenes qusticas 2- 9 mm (folculos). Distinto del ovario folicular
que tiene menos de 12 folculos
Aumento del estroma ovrico en un ovario de tamao normal o aumentado
*Un 30% de pacientes sanas tienen imgenes ultrasonogrficas tipo SOP en sus ovarios. En
estos casos se debiera describir la ecografa como imagen compatible con ovario de
morfologa poliqustica.
2. Caractersticas bioqumicas
Aumento de LH y de la relacin LH/FSH. Lo clsico es encontrar una relacin
de 1/1, pero en estas pacientes en general es 2/1. Sin embargo la normalidad
no descarta el SOP y la alteracin de este examen no hace el diagnstico.
Aumento de la testosterona y/o del ndice de Andrgenos Libre (IAL):
mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo.
Niveles elevados de androstenediona.
Resistencia a la insulina (50%)
Disminucin de SHBG

IAL: Testosterona Total (nmol/L) x 100 (valor normal < 4.5)
SHBG (nmol/L)

Testosterona Total (ng/dL) = Testosterona Total (nmol/L)
28.84

Tratamiento
Corregir la anovulacin, hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al exceso de
insulina (insulino resistencia). Evitar que la paciente se convierta en diabtica.

Tratamiento de la anovulacin:
Corregir obesidad
Ejercicio aerbico peridico
Progestgenos cclico por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos.
Deseo de embarazo
o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH, LH) inyectables como inductor
de ovulacin: tratar 3 a 6 ciclos con inductores de ovulacin, si con esto no
funciona buscar otro mtodo (FIV). Con tratamiento un 80% presentan ciclos
ovulatorios y un 50% se embarazan dentro de los 6 primeros meses
269

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o Metformina (1000- 2000 mg/da): reservado para pacientes con insulino-
resistencia. La mitad de las mujeres slo necesitan control de su peso y
mejorar la sensibilidad de la insulina para lograr embarazo.
Biopsia en cua o drilling ovrico: ltima eleccin. Genera baja transitoria en niveles
de andrgenos y ovulacin espontnea que puede durar entre 3 y 12 meses. Aunque
resultan altamente efectivos, con tasas de ovulacin del 86% y de embarazo del
55%, tienen riesgo potencial de secuelas (desarrollo de adherencias y disminucin de
niveles de ovocitos). El mecanismo de accin es an desconocido.

Tratamiento de hiperinsulinemia
Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos). Comer 4-
6 comidas diarias.
Ejercicio aerbico
Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin producir
hipoglicemia. Actualmente se recomienda mantenerla despus de que la paciente
logra embarazo, ya que se ha visto que no aumenta la teratognesis y que
suspenderla pueda aumentar el riesgo de aborto.

Tratamiento del hiperandrogenismo
Anticonceptivos hormonales clsicamente antiandrognicos
o Drospirenona (Yasmin, Femelle): accin diurtica suave
o Clormadinona (Belara, Lovinda)
o Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar)
Los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto disminuyen la
testosterona total y aumentan la unin de la testosterona. Finalmente los niveles de
testosterona libre decaen.

Antiandrgenos especficos
o Espironolactona 200 mg/da (diurtico)
o Finasteride 1mg/ da (bloqueador 5-reductasa: convierte la testosterona en
andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en
caso de embarazo.
o Flutamida (etaconil) 125 mg/da (bloqueador receptor OH-Testosterona). Alto
riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo.

En conclusin:
El sndrome ovario poliqustico es una patologa crnica tratable que no se resuelve con un
embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las pacientes con el fin de
que modifiquen sus factores de riesgo.


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Resumen de aspectos ms importantes

Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses. Ser
primaria, si nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo una. Puede
deberse a causas fisiolgicas, como embarazo, lactancia, pre-menarquia y menopausia; u
obedecer a causas patolgicas que es preciso indagar (anomalas del aparato genital, del
tero, del ovario, de la hipfisis, hipotlamo y extra gonadales como suprarrenal y tiroides).
Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y una prueba de progesterona, que de
resultar positiva, confirma la causa ms frecuente: anovulacin.
El sndrome de ovario poliqustico es una disfuncin endocrino-metablica crnica frecuente
en la que coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto poliqustico a la
ecografa. Se requieren al menos 2 de estos 3 criterios para su diagnstico. La insulino
resistencia acompaa a > 50% de estas pacientes y tiene un fuerte componente gentico.
Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de vida que implican dieta, ejercicio y
frmacos para corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo, la insulino-resistencia y las
dislipidemias asociadas.



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Captulo 42.
MIOMAS UTERINOS

Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas, corresponden a los tumores
benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de 20-30% de las
mujeres mayores de 35 aos y es la causa ms frecuente de ciruga mayor ginecolgica.

La etiologa de los miomas uterinos es, en su mayora, desconocida. Su patogenia y el rol de
la gentica versus el ambiente en el desarrollo de los miomas son preguntas interesantes y
frecuentes que muchos autores se han hecho para investigar el origen de estos tumores.
Sin embargo los resultados no han sido concluyentes y an no existe claridad al respecto.
S se sabe que existe dependencia directa a las concentraciones de estrgeno para el
desarrollo y crecimiento de estos tumores, es as que en pacientes premenrquicas no se
observan miomas y en el embarazo y en la menopausia stos sufren cambios importantes.

Macroscpicamente se ve como un tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con un plano
de diseccin muy claro. Se reconoce el mioma del miometrio sano y puede ser nico o
mltiple. La visin microscpica, por otro lado, muestra manojos de clulas musculares lisas
con escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos sanguneos. El estudio histo-gentico
demuestra que cada mioma corresponde a una sola estirpe celular de que se desarroll a
partir de clulas totipotenciales que dan origen a msculo liso.

Clasificacin de los miomas uterinos
Subseroso (10 a 15%)
Submucoso (15 a 25%)
Intramural (60 a 70%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano)
Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho)

Anamnesis
En la mayora de las mujeres a quienes se les diagnostican son asintomticas y el
diagnstico se realiza por hallazgo tanto en el examen fsico como en una ecografa de
control. En las mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los ms comunes son:
Hipermenorrea: menstruaciones abundantes, incluso con cogulos durante 7 das.
Los miomas (patologa miometrial) no dan metrorragia. Esta ltima en general
obedece a patologa endometrial. Es importante tener esto claro para no indicar
histerectoma sin estudio endometrial previo a una paciente con meno-metrorragia.
Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias.
Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin en frecuencia miccional
(polaquiuria).
Dolor: por necrosis central asociado al embarazo o a la menstruacin
Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos.

La hipermenorrea se explica por un aumento de superficie endometrial, de las
prostaglandinas locales y una alteracin mecnica en la vasoconstriccin en el miometrio. La
presencia de lagunas venosas subendometriales puede determinar una hipermenorrea por la
cercana al endometrio.

Los sntomas compresivos ms frecuentes son polaquiuria, urgencia miccional, miccin
dificultosa, defecacin dificultosa e hidroureteronefrosis por compresin extrnseca ureteral.

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El dolor producido por los miomas puede ser por dismenorrea, dispareunia o un dolor agudo
por necrosis central de un mioma. Es importante considerar que la dismenorrea secundaria
asociada a hipermenorrea es ms frecuente en adenomiosis que en miomas uterinos.

Los miomas rara vez producen alteraciones reproductivas dentro de las que se encuntran:
Aborto (mioma que altera la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin)
Parto prematuro
Distocia de presentacin (por efecto de tumor que dificulta el encajamiento)
Oclusin tubaria (muy raro)
Infertilidad (muy raro)

Diagnstico
Para el diagnstico de miomas uterinos la
anamnesis es lo primero y fundamental. Al tener
una historia caracterstica de hipermenorrea, el
examen fsico se orienta a la deteccin de los
miomas. Al tacto vaginal se palpa un tero
aumentado de tamao o con irregularidades en la
paredes. En pacientes delgadas se palpan con
facilidad y se caracterizan porque se mueven junto
con el tero (los tumores anexiales se mueven
separadamente del tero). La mayora de los
miomas mayores a 4 cm se puede palpar.

Cuando uno detecta los miomas al examen fsico o
si los sospecha por la historia clnica uno puede
apoyar su diagnstico con imgenes, habitualmente
ultrasonografa transvaginal. En sta, los miomas
se ven bien definidos con una consistencia distinta
a la del miometrio circundante y pueden tener una
imagen de sombra acstica.


Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco frecuentes y se
diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones que pueden
describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina, necrobiosis, atrofia,
degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la necrosis) y degeneracin
roja (en embarazos puede producirse un crecimiento rpido con necrosis del ncleo del
mioma, con licuefaccin y sangrado).

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Malignizacin?
Los miomas son tumores beningnos que no se malignizan (sarcoma). Algunas series
describen que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora ms
aceptada es que un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la malignizacin. As,
cuando se hace el diagnstico de un mioma y luego se maligniza lo ms probable es que ese
tumor siempre haya sido sarcoma y que el diagnstico en un principio haya sido errneo.

Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o
postmenopusicas. Esto es porque los miomas son dependientes de estrgenos y en los
periodo de la premenarquia o postmenopausia estos no debieran estar presente o debieran
involucionar. Tambin hay que sospecharlo cuando existe crecimiento post menopusico y/o
crecimiento acelerado.

Miomas y embarazo
Durante el embarazo un tercio de los miomas crecen, otro tercio disminuyen de tamao y el
tercio restante no cambian. En presencia de miomas uterinos asociados a un cuadro de
dolor abdominal agudo hay que pensar en degeneracin roja dentro de los diagnsticos
diferenciales.

Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera mitad del embarazo), a distocia de
presentacin (tumor previo) por ocupacin de la pelvis menor y a sntomas de parto
prematuro. En el parto y postparto puede asociarse a dolor por necrosis secundario a que el
tero se retrae y su irrigacin disminuye violentamente. Adems, en miomas de gran
volumen, se puede asociar a inercia uterina.

Miomas e Infertilidad?
Es cierto que frente al a presencia de miomas submucosos en una pareja que se controla
por infertilidad, lo ms frecuente es que se tienda a resecarlos de no haber xito
reproductivo. Sin embargo, en la prctica no existe evidencia de cun importante sea la
presencia de miomas sobre la fertilidad de una pareja.


Tratamiento
El tratamiento de los miomas uterinos es, inicialmente, mdico. De no existir respuesta al
tratamiento se plantea el tratamiento quirrgico como ltima opcin.

El tratamiento mdico puede ser sintomtico para controlar el dolor y el sangrado. Esto
se logra, habitualmente, con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) iniciados 1 a 2 das
previos a la regla y continuados durante 5 das en total. Dentro de las alternativas se
encuentra el cido Mefenmico (500mg cada 8 horas) y la Nimesulida (100mg cada 12
horas). Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta un 30%)
y una disminucin en la dismenorrea (aproximadamente en un 30%).

Los anlogos de la GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) son otra alternativa de tratamiento
mdico. Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo a GnRH en hipfisis
(flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente, inhiben la secrecin de LH y
FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico reversible). No se usan como tratamiento a largo
plazo por los efectos secundarios que pueden aparecer a raz del hipogonadismo
hipogonadotrfico (osteoporosis, bochornos, etc.). Es til en pacientes con miomas de gran
volumen con el fin de reducir el tamao de los miomas previo a la ciruga (incisin
abdominal ms pequea y mejor recuperacin). Se usan por 3 meses previos a la ciruga,
donde logran su mximo efecto (reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Su efecto es
transitorio y son de alto costo.
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Otra alternativa es la embolizacin de las arterias uterinas (no solo la arteria que nutre el
mioma). Esto reduce violentamente la circulacin en todo el tero y reduce el tamao del
mioma (hasta un 80%). Este tratamiento no es deseable en pacientes que deseen fertilidad.

Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen etinilestradiol,
que tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula normalmente por el
plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamao de los miomas y por el contrario ayuda
a disminuir los sntomas como la hipermenorrea ya que por el predominio del efecto
progestgeno adelgazan el endometrio y disminuye el sangrado en el periodo menstrual.

Las indicaciones de tratamiento quirrgico son la presencia de anemia ferropriva
secundaria a la hipermenorrea, miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm, sntomas
compresivos, dolor invalidante, sospecha de malignidad e infertilidad.

El tratamiento inicial ms racional es la miomectoma con lo que, en globo, se obtiene un 20
a 30% de recidiva (existe la posibilidad que al sacar un mioma grande hayan otros ms
pequeos que no se hayan visualizado previamente). La recidiva puede disminuir hasta un
15% en caso de haber embarazo posterior a la miomectoma. Este tratamiento no es
aconsejable en mujeres con mltiples miomas por la dificultad tcnica y el alto riesgo de
sangrado.

La miomectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se
incluyen:
o Histeroscopa Resectoscopa: va vaginal con endoscopio que tiene acceso a la
cavidad intrauterina. En miomas submucosos.
o Laparotoma: para miomas muy grandes
o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm (idealmente).

Es importante recordar que la miomectoma por laparotoma o laparoscopa en miomas
intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar cesrea en caso de embarazo por
el riesgo de rotura uterina.

La histerectoma es preferible en pacientes con paridad cumplida y/o recidiva post
miomectoma. La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma
subtotal (preservacin del cuello uterino) hay que enfatizarle a la paciente que tiene que
seguir hacindose los PAP de control ya que tienen el mismo riesgo que la poblacin general
de desarrollar una neoplasia cervical.

La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se
incluyen:
o Laparoscopa
o Laparotoma
o Vaginal

La eleccin de la va de abordaje quirrgico depender del tamao del mioma, de su
ubicacin, de la experiencia del cirujano y del deseo de la paciente.






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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Resumen de aspectos ms importantes

Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es desconocida y
estn presentes en hasta un 30% de las mujeres.
Slo el 20 a 30% de las mujeres que son portadoras de miomas uterinos presentarn
sntomas, siendo los ms frecuentes hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas
compresivos y menos frecuentemente infertilidad.
El diagnstico es esencialmente clnico mediante la anamnesis y el tacto vaginal. La
ultrasonografa puede aportar informacin sobre el tamao, cantidad y ubicacin de los
miomas, ayudando a definir la mejor alternativa de tratamiento.
El tratamiento de los miomas es inicialmente mdico, siendo alternativas de tratamiento los
AINEs (cido Mefenmico y Nimesulida), los Anlogos de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina)
y la embolizacin de las arterias uterinas. De persistir con la sintomatologa a pesar del
tratamiento mdico, los miomas tienen indicacin quirrgica.
Las alternativas de tratamiento quirrgico de los miomas uterinos son la miomectoma y la
histerectoma. La miomectoma tiene la ventaja de preservar el potencial reproductivo de la
paciente pero tiene una tasa de recidiva que no es despreciable. Cuando los miomas son
mltiples, hubo recidiva posterior a la miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha
malignidad, el tratamiento de eleccin es la histerectoma. La eleccin de la va de abordaje
quirrgico (abdominal, laparoscpica o vaginal), depender de las caractersticas de los
miomas, de los deseos de la paciente y de la habilidad del cirujano.















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Captulo 43.
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE

Tipos de aborto
Aborto espontneo: frecuente, pero en pases con bajo acceso a salud el diagnstico
no se hace a tiempo. Se trata en profundidad en este captulo.
Aborto recurrente: 3 o ms abortos de forma consecutiva. Se trata en profundidad
en este captulo.
Aborto sptico: en general, corresponde a un aborto provocado con invasin y
colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un
cuadro sptico de gravedad variable. Este tema se profundiza en otro captulo.
Interrupcin electiva (aborto provocado): embarazo no deseado en una paciente de
bajo riesgo. En pases dnde el aborto est legalizado, por alteraciones
cromosmicas o por deseo de la madre, se permite la opcin de abortar.

I. ABORTO ESPONTNEO
Se define como la prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad. Formalmente
se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de
peso.

Incidencia
Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que se detecte el
embarazo. As, un 50% de los embarazos bioqumicos terminarn en aborto, pero slo un
14% a 20% de los embarazos clnicos se abortarn.
La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de 25%, por lo que
se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente. Del total de los abortos,
el 80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El resto ocurre entre las 12 y
22 semanas (aborto tardo). La principal razn por la que un embarazo se pierde son las
alteraciones genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin
natural. Se eliminan as los embarazos con el fin de evitar la tasa de embarazos con
malformaciones.

Tabla 2: Causas de aborto espontneo.
Etiologa %
Anomalas genticas 50-60
Anomalas endocrinas 10-15
Separacin corio-amnitica 5-10
Incompetencia cervical 8-15
Infecciones 3-5
Placentacin anormal 5-15
Anormalidades inmunolgicas 3-5
Alteraciones anatmicas uterinas 1-3
Desconocidas <5


Riesgo de aborto espontneo.
La probabilidad de aborto depende del nmero de abortos, de hijos previos y de la edad
materna. As, la probabilidad de tener un aborto en mujeres sin historia previa de embarazo
es de 12%, pero a medida que aumenta el nmero de prdidas el riesgo va aumentando.
Despus de 3 abortos (aborto recurrente) existe un quiebre en la curva que implica que esa
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tasa de aborto sea probablemente por alguna alteracin orgnica ms que por una causa
idioptica.

Tabla 3: Riesgo de aborto.
N de abortos
consecutivos % de riesgo de aborto ulterior
Sin hijos
0 12.3
1 19
2 35
3 47
Al menos 1 hijo
0 12.3
1 23.7
2 26.2
3 32.2


Presentacin clnica.
La principal clnica es la metrorragia. Siempre que una paciente embarazada consulta por
metrorragia hay que tener presente las siguientes patologas (en orden segn importancia)
1. Aborto espontneo.
2. Embarazo ectpico.
3. Embarazo molar.

Las formas de presentacin pueden ser las siguientes:
Sntomas de aborto
Aborto retenido / huevo anembrionado
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto inevitable/ trabajo de aborto

1. Sntomas de aborto: es sinnimo de amenaza de aborto. Se caracteriza por dolor
clico hipogstrico, metrorragia de cuanta variable con un tamao uterino adecuado
a la edad gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. El 50% de las mujeres
con sntomas de aborto tendr un aborto espontneo, y no hay medidas preventivas
ni teraputicas para impedir su evolucin. Si no ocurre un aborto espontneo, no
requiere profilaxis para aloinmunizacin anti-D (grupo Rh).

Aborto retenido (embrin sin latidos): es un cuadro asintomtico, generalmente
diagnosticado por ecografa. Por esencia tiene que haber un embrin, pero si no hay
embrin se llama huevo anembrionado. La presentacin clnica es sin metrorragia,
sin modificaciones cervicales y con un tamao uterino adecuado o levemente menor
al esperado para la edad gestacional. Siempre hay que descartar que la paciente no
tenga un embarazo de menor edad gestacional, sobre todo en la sospecha de un
huevo anembrionado. Si un embarazo no es viable el organismo lo va a rechazar por
seleccin natural, y en este caso es preciso hacer el procedimiento que corresponda
para evitar que la paciente quede con secuelas fsicas y psicolgicas.

2. Aborto incompleto: cuadro de dolor clico hipogstrico intenso, con metrorragia
abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable), con dilatacin e incluso
palpacin de restos ovulares en el canal cervical y con altura uterina levemente
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menor de la que corresponde a la edad gestacional. El cuello se mantiene abierto ya
que no se ha expulsado por completo el producto de la gestacin.

3. Aborto completo: Cuadro caracterizado por historia previa de dolor clico intenso,
acompaado de metrorragia y eliminacin de restos ovulares, pero que en el
momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa metrorragia, generalmente un
cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamao uterino similar al de un tero
no grvido. Se da ms comnmente en abortos que se producen precozmente, antes
de las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es ms pequeo y se elimina
en forma ntegra.

4. Aborto inevitable: corresponde a casos de hemorragia incoercible, infeccin ovular
resistente a tratamiento o que pone en riesgo la vida materna, algunos casos
extremos de rotura ovular y desprendimiento ovular completo que puede
manifestarse como tero con cuello en forma de tormo sin pa. El tero tiene el
tamao esperable para esa edad gestacional. Constituye una condicin irreversible y
pase lo que pase la paciente va abortar.

5. Trabajo de aborto: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en
hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de
metrorragia y de cambios progresivos del crvix. Corresponde a un proceso activo,
progresivo en el tiempo, irreversible. El tero tiene el tamao esperable para esa
edad gestacional. Tiene indicacin de hospitalizacin

Ultrasonografa
El objetivo de la primera ecografa en el embarazo es confirmar el embarazo, conocer el
nmero de embriones, evaluar la ubicacin del embarazo (normotpico versus ectpico) y
la viabilidad. La utilidad de dicho examen va a depender del ecografista y del ecgrafo que
se disponga. Lo ideal es realizarla entre las 6 y 7 semanas desde la fecha de la ltima
menstruacin, ya que en este periodo lo ms probable es que el embrin ya tenga latidos.

Datos importantes a considerar (en ecografa trans-vaginal):
El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas.
El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco
gestacional mide 10mm)
El embrin debe ser visible si el saco mide 25 mm.
Si el embrin mide entre 2 y 5mm, puede haber ausencia de latidos.
Si la -HCG es mayor a 1800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la ecografa
trans-vaginal. Si es mayor a 3000 mUI/ml, tambin debe ser visible en ecografa
abdominal.
La ecografa trans-vaginal es ms sensible y determina los embarazos precozmente,
por lo que se prefiere para evaluar el feto hasta las 11 semanas de embarazo.
A las 6 semanas debiera haber latidos cardacos fetales presentes. Si el embrin
mide 6mm y no hay latidos, se diagnostica un aborto retenido.
Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa a los 10
a 14 das, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos cardacos
fetales.
No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la
ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin de ms de 5 mm.

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Tabla 4: Prediccin ultrasonogrfica de resultado del embarazo.
25% de las mujeres presentan sntomas de aborto, de las cuales el 50% progresa
normalmente.
Si hay sntomas de aborto y en la ecografa hay una FCF < 80lpm y la LCN del
embrin es <5mm, existe un alto riesgo de aborto espontneo.
Si el embrin tiene una LCN entre 10 y 15mm y una FCF < 100lpm es factor de mal
pronstico.
Si la FCF es normal a las 6 a 8 semanas, un 70% de esos embarazos terminarn
con un hijo vivo; si la ecografa se repite a la semana y la FCF contina siendo
normal y el crecimiento tambin, un 83% de esos embarazos terminarn con un hijo
vivo.


Tabla 5: Diagnstico diferencial de metrorragia del primer trimestre.
Diagnstico diferencial de metrorragia del primer trimestre
Anormalidades cervicales: trauma, plipo, malignidad
Embarazo ectpico
Sangrado idioptico en un embarazo viable
Infeccin vaginal o cervical
Embarazo molar
Aborto espontneo
Hemorragia subcorinica
Trauma vaginal


Manejo:
1. Sntomas de Aborto:
No representa una urgencia mdica y hay que realizar los esfuerzos necesarios para
descartar una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un
manejo expectante basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas
hasta que cese el sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10
das y antiespasmdicos slo para manejo sintomtico.

2. Aborto Retenido:
Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (por has 8 semanas) o activo. Para una
mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin embargo el
manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones
activas que realizan los obstetras.
El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms
usados para evitar repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza
misoprostol, facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones.
Muchas veces se logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad de
realizar un legrado uterino posterior.
Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado
uterino posterior.
Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores
medidas teraputicas, como dilatacin (misoprostol, lamicell, oxitocina en
altas dosis) ms evacuacin.

280

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Profilaxis anti-D en madres Rh(-): existe la posibilidad de que el embrin sea Rh(+)
y puede haber una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales. Esto
puede traerle complicaciones en sus embarazos posteriores, por lo que se
recomienda utilizar inmunoglobulina anti-D (Rhogam).

El Misoprostol es un anlogo de la PGE
1
de gran utilidad en pacientes con abortos
retenidos. Antiguamente se utilizaba para el tratamiento de la enfermedad pptica,
pero se demostr que en pacientes embarazadas que lo utilizaban era abortivo.
Desde entonces se utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros usos
obsttricos (ej.: induccin del parto, uterotnico en metrorragia puerperal).
No da lo mismo dar cualquier dosis ya que a menor dosis es menos efectivo, pero
siempre hay que considerar los efectos adversos para evaluar su tratamiento, dentro
de los que se incluyen vmitos, diarrea y fiebre.
En EE.UU., su uso es ambulatorio. Se le da el medicamento a la paciente y sta se
va a su casa para que aborte en forma espontnea y vuelva en caso de que queden
restos. En chile esto no es as, las pacientes se hospitalizan y no se dan de alta hasta
que el aborto se haya resuelto.
En nuestro centro, el esquema utilizado es por va vaginal (600ug), para evitar
complicaciones asociadas. Se evala a las 6 horas para ver si la paciente est
sangrando o tiene modificaciones cervicales. Si tiene modificaciones o sangrado se
realiza un legrado uterino, si no tiene modificaciones se puede plantear uso de
dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas.

3. Aborto Incompleto:
La paciente se hospitaliza para evacuar el contenido uterino restante. Puede
constituir una emergencia mdica si existe sangrado activo, shock o compromiso de
conciencia. En esos casos, se lleva de inmediato a pabelln sin ecografa previa.
Siempre hay que sospecharlo en pacientes con shock que llegan con metrorragia,
aunque tambin se puede tratar de un embarazo ectpico complicado. El tratamiento
es activo con hospitalizacin (va venosa perifrica, control de signos vitales,
hematocrito, recuento de glbulos blancos, grupo y Rh). Se deben realizar medidas
de reanimacin para la estabilizacin de la paciente y luego el legrado uterino.

Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio
anatomopatolgico con el fin de descartar enfermedad molar. En estas pacientes
tambin hay que administrar profilaxis anti-D.

4. Aborto Completo:
Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se soluciono el problema
de forma espontnea. No constituye emergencia mdica y el manejo consiste en
confirmar el diagnstico, lo que puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa
para ver si quedan restos en la cavidad endometrial (>15mm de grosor). En general
estas pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda seguimiento de
-HCG, pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un
embarazo ectpico (o heterotpico) que llegue sangrando y que no sea visible a la
ecografa por lo pequeo que es su tamao al principio. Una vez confirmado el
diagnstico el manejo es ambulatorio, pero si existe la sospecha de un embarazo
ectpico se debe citar cada 48 horas para hacer seguimiento de -HCG. Estas
pacientes requieren profilaxis anti-D.

5. Aborto inevitable / trabajo de aborto:
Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad por
parte de la paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma
281

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inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia mdica, por lo que
es necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimacin para su
estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender
de la causa del aborto inevitable(ej.:si hay hemorragia es necesario legrar y
transfundir, si hay infeccin hay que dar antibiticos). Estas pacientes requieren
profilaxis anti-D.

Tabla 6: Profilaxis anti-D.
Profilaxis anti-D
Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D
Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D


II. ABORTO RECURRENTE
Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene una
incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres. Mientras ms edad gestacional se haya alcanzado
antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa asociada que
explique el aborto recurrente.

Tabla 7: Causas de aborto recurrente.
Causas de aborto recurrente
Genticas.
Endocrinolgicas.
Anatmicas.
Autoinmunes.
Infecciosas.
Trombofilias hereditarias.
Iatrognicas.
Idiopticas. (30- 40%)

1. Causas genticas (3-5%)
Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a translocaciones
balanceadas. Se puede realizar diagnstico preimplantacional mediante FISH, pero
es difcil hacer el diagnostico por la necesidad de estudio con mtodos sofisticados.
Es preciso realizarle estudio gentico para ambos padres. Pero esto tiene un alto
costo, el que puede ser ms de $200.000.
Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomas (ej.: trisoma 16). 15 a 20%
se asocia a monosomas y otro 15 a 20% a triploidas. Es recomendable hacer
anlisis citogentico de los restos ovulares.

2. Causas endocrinolgicas (8-12%): son de gran relevancia ya que son tratables.
Insuficiencia del cuerpo lteo.
Hipotiroidismo no tratado.
Resistencia a la insulina o sndrome metablico.
FSH elevada en da 3.

3. Causas anatmicas (15-20%)
tero septado (10%): se puede resecar el tabique y reconstituir el tero para que no
siga siendo causa de aborto.
Sinequias uterinas: se pueden resecar.
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Incompetencia cervical (10%): la utilidad de los cerclajes es muy discutible. El
cerclaje electivo slo a algunas benefician pero no queda claro a quines
especficamente. Los abortos asociados a esto son difciles de diagnosticar y
manejar.
Miomas submucosos y plipos endometriales (discutible).

4. Causas autoinmunes (15-20%)
Sndrome Anticuerpos antifosfolpidos (SAAF - 10%): aumenta el riesgo de aborto,
pre-eclampsia y bito fetal. El tratamiento es con heparina y aspirina. Mientras
mayor es el ttulo de anticuerpos presentes en el embarazo, peor es el pronstico
fetal.
Anticuerpo antitiroideos.
Anticuerpos antinucleares.

5. Causas infecciosas (5-10%):
Ureaplasma urealyticum: se sabe que las pacientes que tiene este tipo de grmenes
tienen mayor nmero de complicaciones de otro tipo (no especficamente aborto),
por lo que igual se justifica su tratamiento.
Mycoplasma hominis: mismo planteamiento que con ureaplasma.
Chlamydia.

6. Trombofilias hereditarias: estudio de muy alto costo
En la prctica estas condiciones genticas son difciles de manejar y habitualmente van a
necesitar manejo con anticoagulante durante el embarazo. En general se trata de
pacientes de alto riesgo con historia obsttrica muy mala. Estas pacientes siempre
deben ser referidas a hospitales primarios y en algunos casos a Santiago.
Factor V Leiden GI69IA
Factor II protrombina: mutacin G202I0A
Hiperhomocisteinemia (mutacin MTHR, C677T, AI298C)
Dficit de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S

7. Iatrognicas (causas ambientales)
Tabaco.
Alcohol: asociado a sndrome alcohlico fetal, no mucho a aborto. No existen
parmetro de cuanto es lo que podra generar dao fetal.
Exposicin a toxinas, qumicos (plomo, xyleno, tolueno). En Antofagasta y Arica
existe dao cerebral producido por esta condicin.
Exposicin a medicamentos (metrotrexato).

Estudio: 70% revela la causa
1. Historia obsttrica y mdica detallada. Examen fsico acucioso.
2. Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
3. Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa.
4. Evaluacin de la competencia cervical (si procede).
5. Determinacin de anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina.
6. Evaluacin endocrinolgica (TSH, BEM, progesterona?).
7. Evaluacin citogentica de los restos ovulares.
8. Estudio de trombofilias.
9. Cultivo mycoplasma / ureaplasma, chlamydias?.

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Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de
un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y
consecuencia de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres tienen
conocimiento de toda la informacin necesaria para tomar decisiones y hay que repetir las
opciones de tratamiento las veces que sea necesario.




Resumen de aspectos ms importantes

Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la
viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de
alcanzar los 500 gr de peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un 15%, siendo la
causa ms frecuente las anomalas congnitas.

El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener en
cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las formas
clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto retenido / huevo
anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto inevitable / trabajo de aborto.
Es fundamental tener conocimiento de las distintas formas de presentacin para as
transmitir la informacin adecuada a los padres.

El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos
consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad
gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una
patologa asociada que explique el aborto recurrente. Dentro de las causas de abortos
recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas, anatmicas,
autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias y las causas
iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar un estudio
exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrn causa, constituyendo los
abortos recurrentes idiopticos.

Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de
un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que
est pasando.



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Captulo 44.
ABORTO SPTICO

Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al
desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se considera que el foco
sptico est en el tero.

Tipos de aborto sptico.
Espontneo
Trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco amnitico, presencia
de DIU o infecciones va hematgena (huevo roto o infeccin ovular con feto vivo o
muerto). Existen casos en que un cuadro sptico sistmico (diverticulitis, colecistitis,
apendicitis) produce una colonizacin uterina y se produce un aborto sptico
secundario.

Provocado
Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.). El
uso de misoprostol, metotrexate y mifepristona han disminuido la tasa de abortos
spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a misoprostol es mucho ms
frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la presencia de aborto sptico.

Microbiologa.
Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes aerobios
y anaerobios. El tratamiento antibitico de cubrir una amplia flora microbiana.
Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli.
Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium
perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia
ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como el misoprostol.

Complicaciones
Complicaciones inmediatas:
1. Infecciosas
Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos signos
infecciosos.
Propagadas: cuadros de mayo gravedad, con compromiso de rganos plvicos o
intraperitoneales. La propagacin pueden ser linftica, hematgena o traumtica
y puede afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de septicemia y
shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos casos la solucin es
la histerectoma y en casos ms graves tambin se realiza anexectoma.

2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud puede
provocar anemia o hipovolemia y constituir una emergencia. Si la paciente est
hemodinmicamente inestable es perentorio llevarla a pabelln y operarla.

3. Traumticas: compromiso de genitales externos, internos u otros rganos
intraabdominales como consecuencia de perforaciones secundarias a las maniobras
abortivas.

4. Emblicas: complicacin grave que hoy es menos frecuente. Las ms frecuentes son
spticas o del lquido amnitico


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Caso Clnico.
Paciente de 28 aos que durante su embarazo se le hizo el
diagnstico de aborto retenido y se realiz un legrado
uterino sin uso previo de misoprostol. En pabelln, durante
el legrado, se perfor el tero con el dilatador y la paciente
se complic hemodinmicamente. Se estabiliz y fue dada
de alta. Posterior al alta la paciente evolucion con fiebre.
Ingres al servicio de urgencia de la Universidad Catlica
donde evolucion con un cuadro sptico. Finalmente se
realiz una histerectoma, ya que el foco estaba en la
cavidad uterina.



Complicaciones tardas
1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del cervix, sinequias uterinas
(principalmente despus de un legrado uterino, se
presentan como amenorrea secundaria), lesiones del
endoslpinx, adherencias tuboperitoneales e
histerectoma.

2. Alteraciones menstruales: amenorrea o
hipomenorrea por sinequias uterinas (Sndrome de
Asherman). El manejo es con adhesiolisis, sin
embargo es difcil revertir el cuadro en su totalidad.

3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a las
pacientes de por vida.


Tratamiento
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado debe ser
evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones spticas, por lo
que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por cobertura antibitica
de amplio espectro.

Manejo segn riesgo del aborto
Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a
continuacin:

Aborto sptico de bajo riesgo (menor tasa de complicaciones)
Edad gestacional menor a 8 semanas.
Fiebre por menos de 24 horas.
Sin signos de propagacin sistmica.

Aborto sptico de alto riesgo (mayor tasa de complicaciones)
Edad gestacional mayor a 8 semanas.
Fiebre por ms de 24 horas.
Compromiso anexial, miometrial o peritoneal.
Flujo purulento por orificio cervical.
Presencia de DIU.
Evidencia de maniobras externas.
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El tratamiento se divide en:
1. Medidas generales (correccin de anemia, evaluacin de la condicin hemodinmica,
analgesia, etc.).
2. Tratamiento especfico (antibiticos).
3. Tratamiento del foco sptico uterino (desfocacin).
4. Tratamiento del sndrome sptico endotxico o de la sptico- toxemia.

Antibiticos
Bajo riesgo
o Penicilina IM o Ampicilina vo + Cloramfenicol.
o Amoxicilna / cido clavulnico.
Alto riesgo (ev)
o Clindamicina + Gentamicina.
o Ceftriaxona + Metronidazol.

Manejo del foco uterino
Aborto sptico incompleto: cobertura antibitica por 48 horas o 24 horas afebril y
luego legrado uterino
Aborto sptico retenido: cobertura antibitica similar al aborto incompleto ms
vaciamiento uterino (segn condicin cervical y edad gestacional)
o Embarazo menor de 12 semanas: dilatacin y legrado con o sin uso previo de
misoprostol
o Embarazo mayor de 12 semanas: no se recomienda la dilatacin y legrado
por sus potenciales complicaciones. Intentar uso de misoprostol, maniobra de
Braxton-Hicks, Krausse o infusin periovular.
o Embarazo es mayor a 22 semanas, agregar a las medidas anteriores el uso de
oxitocina.

El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln independiente de si
tiene o no antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en estos casos se deben
considerar los riesgos propios de una intervencin quirrgica sptica sin cobertura
antibitica. Las pacientes con aborto sptico tienen gran riesgo de perforacin uterina, por
lo que hay que tenerlo presente al momento de hacer el legrado.

Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una histerectoma de urgencia.
Ejemplos de esta situacin son los siguientes:
Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento.
Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho.
Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin,
desprendimiento de placenta o placenta previa).
Shock sptico o sptico toxemia. Hallazgo intraoperatorio de tero no vital, blando,
de aspecto necrtico, refractario a la oxitocina.

Sptico- toxemia en aborto
Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero es necesario conocerlo por su gravedad.
Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens y alcanza una letalidad de hasta
un 50% (causa de la mitad de las muertes por aborto). Las exotoxinas producen
mionecrosis, miocarditis y hemlisis (CID, necrosis tubular aguda). Tiene tres formas de
presentacin clnica: sndrome ictero-hemoltico, sptico toxemia aguda y sptico toxemia
hiperaguda (la peor). Se debe sospechar frene a un aborto sptico asociado a ictericia,
mialgias, hemlisis y coluria. Su tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro
(triasociados) y defocacin precoz (HT con salpingectoma bilateral)

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Interrupcin electiva del embarazo
Es un tipo de aborto que ocurre principalmente en pases desarrollados. En EE.UU. un 50%
de los embarazos son no deseados, lo que lleva a solicitar un aborto electivo. Otras causas
son patologas mdicas maternas y malformaciones fetales.

La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la mortalidad por
aborto sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU., 1976). La gente pro
aborto usa esta justificacin para promover la legalizacin del aborto, sin evaluar el nmero
de muertes fetales ligadas a esta cifra.

Es necesario considerar, al momento de legalizar el aborto, que el riesgo aumenta con la
edad gestacional. Por eso en la mayora de los pases se considera que los abortos se
pueden realizar hasta las 22 semanas. En Francia el corte se produce a las 28-30 semanas.


Ilustracin 26: Hospitalizaciones por aborto vinculados a situaciones de riesgo para lamujer.

Ilustracin 27: Incidencia de aborto en Latino-Amrica
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Ilustracin 28: Mortalidad materna secundaria al aborto en Chile. En la dcada del 60, 1/3 de las
muertes maternas eran secundarias al aborto. Con la introduccin de los anticonceptivos en la dcada
del 80 disminuye la tasa de embarazos no deseados y, por ende, la tasa de aborto provocado. La
aparicin del misoprostol apareci en la ltima dcada como mtodo abortivo, contribuyendo a que la
tasa de aborto provocado siga disminuyendo. Se puede concluir que el mayor impacto en la
disminucin en la tasa de aborto se debi a la aparicin de la planificacin segura y efectiva. En el ao
2005, slo un 4,2% de las muertes maternas se debieron a complicaciones derivadas de un aborto.

Ilustracin 29: Mortalidad materna y por aborto en Chile. La tasa actual de mortalidad por abortos es
0,2/10.000 RNV.
Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y 2000 se puede
apreciar que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con mayor frecuencia en
mujeres mayores de 35 aos. Esto se da por 2 razones: a esta edad muchas mujeres han
cambiado de pareja sexual (ej.: mujeres separadas) o ya pasado los 40 aos han dejado de
usar mtodos anticonceptivos pensando en que estn cercanas a la menopausia y que por
lo tanto la posibilidad de embarazo es cercana a 0. 49% de las parejas chilenas cree que no
necesita de algn mtodo para evitar o posponer el embarazo, lo que refleja el problema de
educacin que enfrenta hoy da nuestro pas.

En Chile, los hombres reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los 16 aos,
pero mientras ms bajo es el NSE, ms precoz es el inicio de la actividad sexual. Lo mismo
sucede con las mujeres. Por otro lado, es sabido que los grupos de mayor riesgo para
aborto provocado son las mujeres ms jvenes y las en edad avanzada; sin embargo, en
289

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Chile las mujeres jvenes tienden a tener sus hijos, con los riesgos que conllevan los
embarazos adolescentes. Lo que hoy da se debiera fomentar es una mejor educacin
sexual y a una buena planificacin familiar.

Marco legal

El aborto en Chile es ilegal y est penalizado por la ley, por lo que si una mujer llega a la
urgencia y uno sospecha un aborto provocado debiera denunciarla. Si uno no lo hace se
transforma en cmplice y la ley chilena tambin castiga al cmplice. Pero en la prctica, los
doctores actan en conciencia y se preocupan del problema mdico y no juzgan los
atenuantes o agravantes que llevaron a la situacin del aborto. Por esto, los abortos
provocados no siempre se denuncian, lo que es un problema frecuente y que segn cada
caso debe ser evaluado, teniendo siempre en mente actuar de la mejor manera y a
conciencia y, obviamente, asumiendo las consecuencias.







Resumen de aspectos ms importantes

Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al
desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. Puede ser espontneo (ej.: DIU,
huevo roto, infeccin hematgena, etc.) o provocado (ej.: maniobras abortivas) y la
infeccin es habitualmente polimicrobiana (ej.: Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli).
El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde
endometritis hasta shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y las
embolicas. Tambin pueden existir complicaciones tardas, dentro de las que se encuentran
la infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.: Sndrome de Asherman) y las alteraciones
psicolgicas.
El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto riesgo,
pero en general incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la cavidad
uterina. En casos ms graves puede llegar a ser necesaria la realizacin de una
histerectoma de urgencia (ej.: metrorragia masiva o sptico-toxemia por Clostridium
Perfringens).
Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el pasado,
la introduccin de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin del
misoprostol, han hecho disminuir la tasa de mortalidad materna asociada por aborto a un
nivel muy bajo (0,2/10.000 RNV).



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Captulo 45.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

La menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin como
consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. Se manifiesta como al menos un ao de
amenorrea. El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil
y la post menopausia. Incluye la premenopausia y la perimenopausia.

La menopausia ocurre en promedio a los 50 aos, considerndose menopausia precoz a la
que ocurre a edades ms temprana (< 40 aos). La falla ovrica prematura es el
hipogonadismo hipogonadotrfico que ocurre antes de los 30 aos y puede ser secundaria
a:
Ooforitis autoinmune: hay folculos que no logran ser estimulados. Es una condicin
eventualmente reversible que se puede asociar a tiroiditis autoinmune.
Habitualmente, existe un perodo de actividad y luego cese de la ovulacin
(amenorrea secundaria).
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria). En esta enfermedad
no existe migracin del ovocito desde el alantoides hasta las crestas gonadales. Se
puede deber a alteraciones cromosmicas, por lo que es importante solicitar estudio
gentico (cariotipo). Si se encuentra un cromosoma en el estudio gentico hay que
realizar ooforectoma, ya que se puede asociar a tumor ovrico (disgerminoma o
gonadoblastoma). La mayora de las alteraciones cromosmicas son mosaicismos
(XO/XY).

Climaterio
Falla ovocitaria
En la vida fetal el nmero de ovocitos es cercano a los 7.000.000. Al nacer no quedan ms
de 2.5 millones. Si la dotacin folicular inicial es menor, los ovocitos se agotan antes.

Cambios hormonales
Disminuye el nmero de folculos del ovario, se termina el periodo frtil y hay un aumento
progresivo de la FSH. Disminuye la produccin ovrica de Estrgeno, Progesterona e
Inhibina. Esto es importante ya que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja
debido a la baja concentracin de inhibina.

El ovario contina secretando andrgenos, lo que es importante para la lbido de la
paciente. Adems, persiste la conversin perifrica (en el adipocito) de androstenediona a
estrona (estrgeno menos potente), as la relacin estradiol/estrona pasa a ser <1.

Manifestaciones clnicas
La principal manifestacin son los sntomas vasomotores (bochornos). Se caracterizan por
sensacin de calor en forma brusca desde el cuerpo hasta la cabeza sin necesidad de
manifestacin como cambios fsicos (basta con que la percepcin). Adems puede haber
sudoracin nocturna, cefalea, palpitaciones, labilidad emocional y depresin. Un cuarto de
las pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los tiene en forma leve, otro
cuarto moderada y el restante de forma severa. Las pacientes con sntomas moderados y
severos tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal (TRH).

Atrofia urogenital
Por la falta de estrgenos se adelgaza epidermis vulvar y disminuye grasa subcutnea, se
pierde la elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica
(sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios bajos e
incontinencia urinaria.
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Prdida sea
Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el hueso trabecular.
En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un desbalance entre la
destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral sea en los
primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de OSTEOPOROSIS y por lo tanto aumenta el
riesgo de FRACTURA, sobre todo en paciente con mala historia nutricional, anorexia nervosa
y poca estimulacin estrognica en la adolescencia.

Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la densidad
mineral sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar (L2 L4)
y cuello femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad sea respecto
a una poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (T-score). Cuando
es menor de -2.5 DE se considera anormal.

T- score: Comparar la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de 20
aos). La interpretacin de las De es la siguiente:
Si est entre 0 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de fractura que una
mujer de 20 aos).
Entre -1 y -2.5 DE se aleja de la mediana, pero no tiene mayor riesgo de
fractura: osteopenia.
Menor a -2.5 DE es una paciente que tiene el mayor riesgo de fractura:
osteoporosis.

Z-score: La densitometra sea tambin permite comparar la densidad sea de la
paciente con la densidad sea de mujeres de la misma edad. Si en este grupo est
alterada la densitometra hay que sospechar causa secundaria de osteopenia u
osteoporosis ya que si su densidad mineral sea es menor de la que debiera tener a su
edad, posiblemente haya un factor que no haya sido pesquisado y que est explicando
la alteracin.

Son causas secundarias de alteracin en la densitometra sea:
Intolerancia a la lactosa.
Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal.
Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass gstrico.
Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo,
mieloma.
Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica.
El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica, hemograma,
perfil bioqumico, niveles de PTH, anamnesis de mala absorcin intestinal, clearence de
creatinina, funcin renal y calcio urinario.

Riesgo cardiovascular
El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios del perfil
lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de HDL), aumento
de la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar), aumento de peso e
insulino resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres postmenopusicas es
mayor que la de los hombres. Adems, las mujeres tienen una mortalidad mucho ms
elevada que la de los hombres.

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Ilustracin 30: Distribucin de infarto segn edad y sexo: Las mujeres igualan a los
hombres a los 60 aos y despus de esa edad, los superan.
Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de factores de
riesgo en las mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de hipertensin,
tabaquismo (50% en Chile en mujeres), sedentarismo , obesidad y sndrome metablico.

Hipertensin arterial: La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la
premenopausia, pero en la post menopausia aumenta la rigidez de las arterias. As, a los
60 aos la mujer aumenta ms la presin sistlica que es la ms daina para las
arterias.

Diabetes: es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) que elimina el efecto
cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer diabtica es 3
veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en las mujeres
diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres diabticos versus
los no diabticos.


Ilustracin 31: La mujer diabtica tiene ms riesgo de eventos cardiovasculares (IAM, ICC y
claudicacin intermitente), no as de ACV.
Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto, intermedio o
bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de vida hasta
intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son de mxima
prioridad en las mujeres con ms riesgo.

En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con muchos
factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo. Estas pacientes
debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del colesterol (dieta e
hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas mujeres se les debiera
recomendar una rutina de ejercicios aerbicos.
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Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
La TRH hace su aparicin debido a que las mujeres viven ms y se ha evidenciado que
algunos de sus problemas en la post menopusica son secundarios a la disminucin de los
estrgenos.

Ilustracin 32: Expectativas de vida en las mujeres a lo largo de la historia.

Por qu usar TRH?
Principalmente para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No se utiliza para
disminuir la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos adems se logra ese
objetivo es ideal. La TRH adems mejora la atrofia urogenital.

Indicaciones y Contraindicaciones
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta la
siguiente lista de contraindicaciones absolutas:
Cncer de mama y/o endometrio.
TVP y/o enfermedad trombo-emblica.
Metrorragia de origen desconocido: ya que puede estar escondido el cncer de
endometrio.
Enfermedad heptica aguda o grave.

Esquemas de Tratamiento
Estrgenos conjugados 0,625 mg o 0,3 mg (la mayora son de origen equino).
Valerato de estradiol 2 mg o 1 mg.
Estradiol Transdrmico (gel o parches).

Con o sin progesterona asociada?
Al inicio slo se daba estrgeno, pero con esto comenz a aumentar la incidencia del cncer
de endometrio. Hoy da slo se agrega la progesterona si la paciente tiene su tero con el
fin de dar proteccin endometrial. Acetato de Medroxiprogesterona 2,5 o 5 mg :
progesterona sinttica derivada de la progesterona natural, incapaz de inhibir el pico de LH
(por eso no se usa como ACO).

Existen diferentes esquemas para indicacin de TRH:
Esquema secuencial discontinuo: 21 das de medicamentos ms una semana sin
tratamiento. Esto favorece la descamacin endometrial, pero al dejar una semana sin
terapia hay un impacto negativo en la densitometra sea.

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Esquema secuencial continuo: es el tratamiento ideal en las mujeres perimenopusicas.
Se dan 5 mg de acetato de progesterona la mitad de cada mes, mientras que los
estrgenos se dan continuamente. La paciente menstrua al suspender la progesterona.

Esquema combinado continuo:
es frecuente que las pacientes que
llegan a los 50 aos no quieren ms
menstruaciones, por eso existe la
alternativa de dar progesterona y
estrgenos en forma continua. El
problema es que se puede producir
spotting debido a que puede quedar
un ovario que no ha perdido por
completo su actividad.

Va transdrmica: evita la
intolerancia gstrica y no altera el perfil lipdico. No aumenta los triglicridos, pero
tampoco tiene los efectos beneficiosos de bajar el LDL y aumentar el HDL. Son tiles en
pacientes con hipertrigliceridemia en que el riesgo de pancreatitis es alto. Tiene la
ventaja que genera una liberacin hormonal con menos fluctuacin de los niveles
sricos a travs del da y por ausencia del primer paso heptico las concentraciones de
estradiol son mayores a las de estrona.

Estudio WHI (Womens Health Initiative, 2002)
Riesgo cardiovascular
Histricamente se pensaba que la TRH poda tener un buen efecto cardiovascular, pero
desde la publicacin del estudio WHI se postula que las usuarias de TRH duplican la tasa de
IAM versus el uso de placebo despus del primer ao de uso. El ao 2004 se revis el
estudio y se volvi a publicar con una divisin en la poblacin de mujeres entre las que
usaron TRH con o sin progesterona y se dieron cuenta que las mujeres que moran eran las
que iniciaban TRH con ms de 20 aos de ocurrida la menopausia. As, las pacientes con
menopausia hace ms de 20 aos que recibieron progesterona + estrgenos aumentaron el
riesgo de IAM y las que slo utilizaron estgenos mantuvieron su riesgo por edad.


Riesgo de trombosis venosa
A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia de trombosis venosa. As la
incidencia de trombosis venosa es 1/100.000 a los 20 aos y es 1/1.000 a los 60 aos. Si se
administra TRH a mujeres de 60 aos, estas doblan su riesgo (2/1.000). El estudio WHI
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concluye que con TRH aumenta el riesgo de trombosis al mismo riesgo que si la paciente
tuviera una dcada ms de edad.


Ilustracin 33: Riesgo de trombosis venosa con TRH versus placebo en los distintos grupos
etreos segn el estudio WHI.

Incidencia de diabetes

Ilustracin 34: La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio.



Incidencia de cncer colorectal

Ilustracin 35: La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este
estudio.

Incidencia de cncer de mama
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Toda mujer por envejecer tiene ms riesgo de cncer. El estudio WHI en USA mostr que
las pacientes con TRH con estrgenos + progesterona tuvieron mayor riesgo que las con
placebo; sin embargo, en la que usaron estrgenos solos no hubo aumento del riesgo.

Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos a nivel
andrognico y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto no se
pueden asociar los resultados a todas las clases de progestinas. La densidad mamaria en la
ecografa es distinta segn el tipo de progestina y la cantidad de estradiol libre tambin es
distinta; esto tiene distinto impacto a nivel celular en la mama.

Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin progestinas a las
pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en mujeres con tero utilizar la
menor dosis posible de progestina que ofrezca seguridad endometrial.

Incidencia de cncer de endometrio
Es sabido que a las mujeres que tienen tero no se les debe dar estrgenos sin
contraposicin de progesterona. En el estudio WHI se utiliz TRH combinada en todas las
pacientes que tenan tero y se vio que no hay una mayor incidencia de cncer de
endometrio que lo esperado para la poblacin general.

Riesgo de osteoporosis
La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con terapia sola
de estrgenos como en terapia combinada (E+P).

Riesgo de Alzheimer
Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto, pero
aparentemente el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con menor
incidencia en quines la usan con ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo.

Riesgo de ACV
As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, pero hay que entender que la
chance de tener un AVE entre 50 y 60 aos sigue siendo baja en comparacin con edad
mayor a 70. Es importante siempre considerar los factores de riesgo asociados que pudieran
predisponer a la ocurrencia de un ACV.


Tratamiento y seguimiento
Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un chequeo previo
al inicio de sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes:
Mamografa previa al inicio del tratamiento.
Mamografa anual.
PAP anual.
Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los
triglicridos) y el factor de riesgo cardiovascular.
Densitometra sea desde los 60 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es
anormal, control anual.
Reforzar ejercicio y dieta (estilo de vida saludable).
Aporte de calcio 500 1.000mg (Elcal D plus, calcimax) + vitamina D 400 800UI:
La mayora de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que necesita un pH
cido para separarse del carbn, por esto hay que darlo SIEMPRE despus de las
comidas para mejorar su absorcin. Si la paciente est en tratamiento de lcera
pptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio.
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Evaluar terapias combinadas (TRH versus alendronato): evaluar en pacientes que
tienen osteopenia u osteoporosis.



Alternativas de tratamiento
Tibolona: droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos
con efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin
efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efecto progestativos (delta). La mayora
de los estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio que la produce,
lo que hace poner en duda su alta efectividad.

Tamoxifeno: disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel
hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la
incidencia de hiperplasia y de cncer de endometrio.

Raloxifeno: no tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.

Fitoestrgenos: estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen
buenos resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en su
dieta, pero no existe ningn trabajo bueno que evale su eficacia como TRH.

Calcitonina y Fluoruros: indicacin por endocrinlogo.


Resumen de aspectos ms importantes

La menopausia corresponde a la fecha permanente del cese de la menstruacin. Se
considera que una mujer est en menopausia cuando ha transcurrido un ao o ms desde
su ltima regla. El climaterio corresponde al perodo previo a la menopausia y se caracteriza
por cambios hormonales que explican la aparicin de bochornos, atrofia genital, disminucin
de la densidad sea y aumento progresivo del riesgo cardiovascular (hipertensin, diabetes
y dislipidemia).
La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benficos secundarios como
aumentar la densidad sea. El esquema preferido en pacientes que tienen tero es el
secuencial continuo pues proporciona proteccin endometrial y al mismo tiempo tiene
mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas. En mujeres sin tero se pueden
usar estrgenos solos y en mujeres con hipertrigliceridemia se pueden usar los estrgenos
por transdrmicos (parches o gel).
El estudio WHI evalu los efectos secundarios benficos y perjudiciales en las mujeres
usuarias de TRH, concluyendo que la de estrgenos + progesterona aumenta el riesgo
cardiovascular, de trombosis venosa y de ACV, pero disminuye el riesgo de diabetes y de
cncer colorrectal. La incidencia de cncer de mama aumenta con la TRH que contiene
progestina mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes con tero que no
reciben proteccin con progestinas. El riesgo de osteoporosis y de Alzheimer disminuye con
la TRH.
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta las
contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor alternativa
para cada paciente. As mismo, se debe realizar un seguimiento para evaluar los efectos de
la TRH sobre el perfil lipdico, mamografa y densitometra sea.


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Captulo 46.
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.

La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las mujeres que no
usan Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta la probabilidad de
sangrado (pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) lo cual se reduce despus de un
ao.

La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin
embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio, pese a que la
probabilidad sea baja (~5%). Aproximadamente el 90% de las mujeres portadoras de
cncer endometrial presentan metrorragia, la que suele ser precoz dentro de la evolucin
natural de la enfermedad. Un diagnstico y tratamiento precoz puede cambiar
considerablemente el pronstico de la mujer con cncer de endometrio.

Metrorragia entre los 30 y 50 aos
Las principales causas de sangrado genital
anormal dentro de este grupo etreo son la
metrorragia disfuncional (~40%), los plipos
endometriales (~20%), los miomas uterinos
(~30%) y aproximadamente un 10% de
hiperplasia endometrial o cncer. Es necesario
recordar que los miomas uterinos producen
hipermenorrea, no metrorragia.


Metrorragia en mujeres post menopusicas
La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial (~80%),
seguido de lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos), hiperplasia
endometrial y cncer de endometrio.

La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo
riesgo de cncer de endometrio, no as si se administran
estrgenos solos (sin contraposicin de progesterona) a
pacientes con tero, donde aumenta la tasa de hiperplasia
endometrial y de cncer de endometrio.


Estudio de biopsia de endometrio
Ante cualquier episodio de metrorragia es importante
descartar la presencia de cncer de endometrio. Para ello
se utiliza la biopsia de endometrio (BEM) mediante una
cnula aspirativa (Pipelle

) que tienen un mbolo en su


interior para crear un vaco. Dicha cnula tiene fenestraciones
que permiten tomar una muestra representativa de toda la
cavidad endometrial suficiente para la deteccin de cncer.

Sin embargo, no es necesario hacer biopsia a todas las
mujeres que consulten por metrorragia en la post
menopausia. As, la biopsia se indicar segn el grosor del
endometrio detectado mediante ultrasonografa. Cuando el
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endometrio es delgado (<4mm) lo ms probable es que la causa de la metrorragia sea la
atrofia endometrial.

El valor de grosor endometrial en ultrasonografa para sospechar que la metrorragia se debe
a atrofia endometrial es 4mm. En general, sobre los 4 mm se comienzan a centrar las
enfermedades (benignas y malignas). La primera enfermedad a considerar son los plipos,
luego la hiperplasia y finalmente el cncer de endometrio.

Si en la ecografa el endometrio es menor a 4mm lo ms probable es que la causa de la
metrorragia sea la atrofia endometrial, la que suele ser autolimitada. Si pese a esto el
sangrado se hace persistente, se aconseja biopsia de todas maneras.

Si el grosor endometrial es mayor de 4mm, TODAS se biopsian. Si la sospecha diagnstica
es un plipo endometrial, difcilmente la biopsia pueda detectarlo, por lo que es mejor hacer
una histerosonografa para hacer el diagnstico diferencial.


Despus de la histerosonografa se puede determinar con precisin el plipo, y si se
confirma la sospecha la indicacin es de reseccin. Si no se observa una imagen sugerente
de plipo en la histerosonografa, pero se confirma el diagnstico de endometrio engrosado
(4mm) se debe realizar biopsia.

Es preciso considerar que en algunos casos puede coexistir un cncer de endometrio con un
plipo endometrial, sin embargo no es problemtico realizar una histerosonografa ya que
las clulas que se liberan a la cavidad peritoneal por la inyeccin de lquido en la cavidad
uterina no empeoran la etapificacin del cncer de endometrio en caso de existir el
diagnstico.

En un endometrio difusamente engrosado con prdida de lmites lo ms probable es que si
no veo lesin focal y hago una biopsia me aparezca hiperplasia endometrial o cncer de
endometrio. Antes era comn realizar dilatacin y curetaje para estudio del engrosamiento
endometrial, pero la BEM demostr tener la misma sensibilidad para estos casos, sin
necesidad de hospitalizar a la paciente y someterla a anestesia.
En el caso en que uno sospeche un plipo endometrial, si se hace un raspado bajo anestesia
el plipo quedar in situ ms del 50% de las veces. Por esto, es preferible realizar una
histeroscopa que permita visualizar el plipo y su reseccin en el mismo acto quirrgico.





300

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Resumen de aspectos ms importantes

La metrorragia post menopusica afecta al 5% de las mujeres que no usan TRH. La TRH
aumenta la posibilidad de presentar metrorragia, pero no aumenta la incidencia de
hiperplasia ni cncer de endometrio.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin
embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio. Para iniciar el
estudio hay que solicitar una ecografa transvaginal con el fin de medir el grosor del
endometrio, para luego realizar una biopsia de endometrio (BEM) con cnula aspirativa
(Pipelle

)
Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por atrofia
endometrial, sin embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar BEM de todas
maneras.
Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por la
presencia de un plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o cncer
de endometrio (engrosamiento heterogneo con bordes difusos). Ante la sospecha de plipo
endometrial hay que realizar una histeroscopa y reseccin del plipo. Si se sospecha
hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM para tener un diagnstico
histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin quirrgica definitiva.



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Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL

I. ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL.

La palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como la falta de
descendencia luego de un ao de actividad sexual sin mtodo anticonceptivo.

La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el primer caso,
la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si ha tenido
embarazos con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es cuando ha
habido evidencia de al menos una concepcin, aunque haya sido un aborto. Esta ltima
tiene mejor pronstico.

La definicin exige que haya transcurrido un ao, ya que en ese lapso el 80-90% de la
poblacin frtil que no usa ningn mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso desde
el punto de vista costo efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de
fertilidad. La tasa de fecundidad de una pareja sana que se expone a embarazo es de 25%
al mes, 60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao.

Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva ovrica
disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn para iniciar
antes el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis severa y cuando
existe un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere estudio complementario y
medidas eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio. Finalmente, es necesario iniciar
estudio de infertilidad antes si el hombre de la pareja no ha podido tener hijos con otra
mujer, sobretodo si ella pudo posteriormente tener hijos con otro hombre.

No se habla de infertilidad de la mujer, sino que de infertilidad conyugal. Esto toma
sentido ya que los factores asociados a ella se encuentran con alta frecuencia compartidos
en ambos miembros de la pareja.







Incidencia de infertilidad
La infertilidad es un problema de salud pblica. Entre un 10-15% de las parejas en edad
frtil experimentan alguna dificultad reproductiva, incidencia que aumenta a mayor edad de
la mujer por el deterioro en la
calidad ovocitaria. Esto ltimo
hace que en ciudades como
Santiago, donde se tiende a
postergar la natalidad por
estudios o por motivos laborales,
la tasa de infertilidad se acerque
ms a 15% que a 10%. La
principal causa en el mundo de la
infertilidad es la postergacin de
la maternidad.
Ilustracin 36: Grfico con las curvas de fertilidad de Suecia, Noruega y Holanda
40% masculino
60% femeninos
20- 30% ambos
302

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Reloj biolgico
A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad como sus
antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean normales y no se
presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a mujeres mayores de 40
aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la ptima. A medida que aumenta
la edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de cromosomopatas y disminuye la tasa de
embarazo (5% mensual con tratamiento).

La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan:
Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el promedio
de edad de matrimonio es a los 29 aos).
Cambios en la conducta sexual.
Aumento de las enfermedades de transmisin sexual
(principalmente a Chlamydia que en mujeres puede
ser asintomtica) y liberacin del aborto.
Incorporacin de la mujer al mundo laboral y
postergacin de la maternidad.


La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la
pareja. En general, existe un aumento de repercusiones
psicolgicas en parejas sin psicopatologa previa, pudiendo sucederle a cualquier pareja y no
necesariamente a las que tienen enfermedades asociadas.
La infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una suma de pensamientos y
sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa por no
poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente cuando uno de
los dos es el que tiene el problema (postergacin de la maternidad, enfermedad de
transmisin sexual, alteracin del espermiograma como mala calidad espermtica, abortos
provocados).
Finalmente, nace un sentimiento de rabia frente a la familia y los amigos que les recuerdan
que no tienen hijos y contra el mdico que los enfrenta con su problema. Con la suma de
todo esto, las parejas terminan aislndose socialmente.

Es muy importante considerar una serie de factores presentes en estas parejas para
ayudarlas al mejor enfrentamiento de esta condicin. Hay que reforzar que eviten el
aislamiento social y considerar las barreras que debieron vencer para poder consultar. Los
estados anmicos durante el tratamiento son variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad,
cambios en la sexualidad) y hay que preparar a la pareja tanto para resultados positivos
como para resultados negativos.
Hay que intentar relajar a las parejas frente a las indicaciones, bajndoles el perfil para que
no parezcan normas. En general, las parejas sienten que lo que el doctor les dice es ley y
tratan de seguirlo literalmente, por lo que hay que hacer un esfuerzo para adaptarse a la
vida de los pacientes y no ser muy estrictos, ayudndoles as a disminuir su ansiedad.

Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas infrtiles. Entre
ellos:
Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la pareja.
Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre decir realmente
las probabilidades de acierto y fracaso.
Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los
pacientes para dar las noticias.
Enfocar el problema como uno de la pareja y no individualizar las responsabilidades.
Ilustracin 37:
Edad al matrimonio en EE.UU.
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El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en forma ordenada.
Se debe realizar una buena anamnesis y examen fsico de ambos miembros de la pareja. El
examen fsico del hombre se aconseja siempre que exista una alteracin espermtica.
Es importante hacer un esfuerzo por identificar los factores de riesgo que pudieran afectar
la fertilidad, considerando la necesidad de solicitar exmenes complementarios de
laboratorio con el fin de descartar algunas enfermedades que podran influir directamente
sobre la fertilidad de la pareja (lo primero es pedir espermiograma para el hombre y TSH y
Prolactina en la mujer).

Existen distintos factores asociados a la infertilidad












*Adherencias.
**Plipo, mioma, tabique.

Anamnesis de la pareja infrtil
Edad real de la mujer.
Ocupacin: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo estar expuesto
a txicos (industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos (azafatas y
pilotos) que cambian la produccin espermtica y ovulacin, exposicin a rayos,
ejercicio extremo (corredora de maratn, profesora de educacin fsica).
Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o secundaria.
Antecedente de aborto sptico y corioamnionitis en parto previo es de alta
importancia y es de mal pronstico, pese a constituir una infertilidad secundaria.
Historia menstrual: alteracin del ciclo de las menstruaciones.
Antecedentes: ETS, DIU, cirugas que hubiesen comprometido miometrio o
endometrio.
Estudios y tratamientos previos: considerar todos los exmenes previos con el fin de
no repetir exmenes que sea innecesario y evitar gastos extras en la pareja.

Examen fsico
General
o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn,
hirsutismo, alopecia y cutis oleoso.
Segmentario
o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo puede producir alteraciones.
o Mamas: galactorrea.
o Abdomen: cicatrices, tumores.
o Ginecolgico.
o Testicular: en caso de alteraciones en el espermiograma.


Masculino 40%
Ovulatorio 25%
Tuboperitoneal 20%*
Endometriosis 20%
Inexplicada 15%
Cervical 10%
Uterino 5%**
Otros 3%
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Exmenes bsicos para el estudio de infertilidad:

Espermiograma Factor masculino
Seguimiento folicular Factor ovulatorio
Test post coital Factor cervical
Histerosalpingografa Factor uterino y tubario
Laparoscopa Factor tuboperitoneal y
endometriosis

El primer paso del estudio lo constituye el espermiograma y el seguimiento folicular. Sin
embargo, en pacientes con antecedente de embarazo ectpico se justifica realizar
histerosalpingografa y/o laparoscopa de entrada.

Espermiograma
Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y a TODOS,
an cuando tengan hijos.
Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales)
3-7 das de abstinencia
Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin)
Evitar fro extremo al trasladar la muestra (ya que el fro repercute en la motilidad
espermtica, pero no en la cantidad)
Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de cultivo y
permite el rpido crecimiento de bacterias, en este ltimo caso no existen leucocitos
en la muestra, lo cual s sucede en caso de semen infectado)

Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3 semanas. Por
el contrario, si el examen resulta normal, tranquiliza a la pareja. Sin embargo un
espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja.
La tincin de papanicolau se usa para evaluar la morfologa espermtica.

Parmetros espermticos normales (OMS 2010):
Volumen 2- 5 ml
Concentracin > 15 millones/ ml
Cantidad total > 30 millones
Motilidad > 32% a+b (IV y III)
Morfologa > 4% (Krger)
Aglutinacin Ausente
Clulas redondas < 1 milln/ ml*
*Hay que especificar si son clulas espermticas inmaduras (lnea germinal) o leucocitos.

Definiciones de alteraciones espermticas:
Azoospermia: ausencia de espermatozoides
Oligospermia: menos de 30 millones totales
Astenospermia: menos de 32% de motilidad progresiva
Teratospermia: menos de 4% de formas normales (segn Krger).
Oligo- asteno- teratospermia: combinaciones de alteraciones

Seguimiento folicular ecogrfico
Se evala en forma simultnea el grosor endometrial producto de los esteroides sexuales
(estrgeno principalmente) y la funcin ovrica gracias a la identificacin del folculo
dominante.
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Condiciones de un seguimiento folicular
Seriado desde el inicio del ciclo: ambos ovarios en reposo y endometrio fino (si
estuviera engrosado hay que sospechar embarazo).
Vigilancia ovrica y endometrial simultnea.
ltima ecografa al constatarse ovulacin.
El ciclo concluye con la menstruacin o con un embarazo.
No olvidar la fase ltea: se evala su longitud y de acuerdo al tiempo que dure se
clasifica en normal o insuficiente.


Ilustracin 38: Ecografa en seguimiento folicular.
Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples folculos.
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante
Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen difundida: cuerpo
lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico).

Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de riesgo especial,
pues con inductor de ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms folculos dominantes por
ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo mltiple si no se advierte a la
paciente. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms de 2 folculos se debe aconsejar a la
pareja no tener relaciones sexuales y esperar al siguiente ciclo.
En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que
respondi bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que la
prxima vez se intentar con dosis menores de inductores de ovulacin con el fin que
responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.

Ilustracin 39: SOP antes y despus de la estimulacin de ovulacin
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Test post coital
Permite hacer una evaluacin de la interaccin moco espermtica in vivo (abierto a
posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical 2 a 10 horas
posteriores al coito.

Test (+) Muestra con > 10 espermatozoides mtiles por
campo
Test (-) Muestra con < 10 espermatozoides. Se repite
hasta la ovulacin*
*El moco va mejorando a medida que se acerca a la ovulacin por aumento de estrgenos

Puntaje del moco cervical
Se evala:
Cantidad
Filancia
Cristalizacin
Viscosidad
Celularidad

Interpretacin:
0-5: malo
6-10: intermedio
11-15: bueno (efecto estrognico)


Interpretacin de un test post coital negativo:
Test post coital negativo con moco poco estrogenizado: sugerente de factor cervical.
Test post coital negativo con moco bien estrogenizado: sugerente de factor masculino.

Histerosalpingografa
Se realiza en fase folicular precoz para asegurar que la mujer no est embarazada. Se
inyecta medio de contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un examen muy incmodo
en el que la paciente est en posicin ginecolgica, con un espculo y se le inyecta el medio
de contraste. Esto genera espasmo uterino y cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser
minimizado indicando antiespasmdicos previos al examen.
Permite visualizar radiolgicamente el canal cervical, la cavidad endometrial y las trompas.
Se visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado (2 3 mm) y permite
diagnosticar miomas, plipos, malformaciones, obstrucciones y dilataciones tubarias.

Alteraciones frecuentes:












Ilustracin 40: Moco cervical en sus distintas fases.
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Laparoscopa
Se realiza en fase folicular: los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo efecto de
anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de accin progestativa).
Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado. Permite visualizar
y tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y teraputico), siendo la
nica forma de diagnosticar endometriosis de forma poco invasiva.

Hallazgos frecuentes:
Hidroslpinx: dilatacin de la trompa de
Falopio, llena de lquido en su interior.
Puede visualizarse ecogrficamente cuando
existe mucho lquido en su interior, pero en
general slo con ecografa no suele
detectarse. La trompa se ve dilatada en
extremo distal, ocluida y no se reconocen
las fimbrias.
En estos casos se puede se puede realizar
una plastia tubaria. Si al abrir la trompa su
endoslpinx y fimbrias son fibrosos o
planos, no tiene ningn sentido
conservarla.
El mayor problema que conlleva el hidroslpinx es que con tcnicas de reproduccin
asistida, como fertilizacin in vitro, una trompa as confiere un alto riesgo de embarazo
ectpico o de fracaso de la tcnica.

Ovario poliqustico: ovarios que se tocan en la
lnea media, con escasas cicatrices porque ovulan
pocas veces.

Mioma subseroso: si se ubica en el cuerno uterino
podra tener una repercusin importante al ocluir la
trompa. No es necesario removerlo si se encuentra
en otra ubicacin (ejemplo en ilustracin) pues
disminuye la fertilidad y aumenta el riesgo de
adherencias.
308

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Endometriosis plvica: pueden ser hallazgos lesiones negruzcas, adherencias y/o zonas
hipervascularizadas con vasos de neoformacin que sangran fcilmente.
Las lesiones iniciales son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas
inflamatorias).



Exmenes complementarios

Biopsia endometrial Factor lteo
Test de migracin espermtica Factor cervical*
Cultivos Factor infeccioso
Histeroscopa Factor uterino
Hormonales Factor endocrino**
Test funcionales espermticos Factor masculino***
Cariotipo Factor cromosmico****
*toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la
interaccin de ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los maridos
estn fuera en los das frtiles. Permite evaluar el factor cervical.
**sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia.
***para ICSI.
****pareja con mala historia obsttrica.

Histeroscopa
Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio de un
endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de que la mujer
est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales defectos de la cavidad.
Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO
2
) y personal entrenado. Permite
resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el mismo acto.


309

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Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas, abatidas,
derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es muy importante
el trabajo en equipo.

Controversias en torno a los tratamientos de fertilidad
Es la infertilidad una enfermedad? Es un derecho humano procrear?
Los tratamientos no son cubiertos por las ISAPRES y las prestaciones no estn codificadas
por FONASA, por lo tanto para algunos no es considerada una enfermedad y estos pacientes
pueden hacer su vida sin problema en trminos de productividad. Esto genera que se
oculten diagnsticos con el fin de que sea cubierto por las ISAPRES.
Por otro lado existe el riesgo de embarazo mltiple en una pareja que no tena hijos (riesgo
obsttrico, riesgo econmico, etc.), lo que conlleva a la posibilidad de sobrepasar los lmites
morales y religiosos de la pareja y del mdico.
La primera obligacin del mdico en fertilidad es no daar y balancear los riesgos de la
terapia versus los beneficios.

Ii. Tratamiento De La Infertilidad Conyugal.

Tratamientos posibles en infertilidad segn factores:
Factor ovulatorio Induccin de ovulacin
Factor uterino Ciruga (Hx- Lx- Lp)
Factor cervical Drogas para mejorar calidad de moco- IIU*
Endometriosis Ciruga de eleccin +/- drogas
Factor masculino Drogas- IIU- FIV**
Factor tubario Ciruga- FIV
Inexplicada Induccin ovulacin- IIU
*IIU: inseminacin intrauterina.
**FIV: Fertilizacin in vitro.

De qu depende la tcnica elegida?
Respeto anatmico (evaluar permeabilidad tubaria)
Reserva ovrica (adecuada o no)
Disponibilidad de espermatozoos (separacin espermtica)
Si todos los factores son favorables se puede partir slo con actividad sexual dirigida, y
segn las alteraciones identificadas se deben ir ajustando las
tcnicas de trabajo.

GIFT
Transferencia de vulos y espermatozoides a la trompa
mediante laparoscopia, remedando lo que ocurre en la
naturaleza. Requiere de la recoleccin de ovocitos y
espermatozoides. Si fracasa, no podemos saber si fue porque
no fecund o porque no se implant. Ilustracin 41: GIFT.
Induccin de ovulacin + coito programado
Mtodo de eleccin para parejas con < 5 aos de exposicin
a embarazo, reserva ovrica conservada (< 35 aos), sin
factor masculino ni factor cervical y con factor ovulatorio tpico.

Al inicio del ciclo se evala a la mujer con una ecografa (da 3) y se inicia la administracin
de inductores de ovulacin que pueden ser drogas orales (clomifeno, tamoxifeno o letrozol)
o inyectables (gonadotropinas). Se realiza ecografa en da 10 para evaluar la respuesta
310

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ovrica y endometrial. Una vez que las condiciones son ptimas se indica hCG para que
ovule.
Si se quiere hacer inseminacin intrauterina, la hCG se programa 36 horas antes de la
ovulacin. Tanto con drogas orales como inyectables, se mide LH en orina previo a la
administracin de hCG, con el fin de detectar picos endgenos de LH.


Ilustracin 42: Esquema de induccin de ovulacin.

En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para hacer que la
mujer menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea que la estimulacin
parta un da lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para tratarse o para
programar una fecha en que ambos miembros estn disponibles). La programacin es
crucial para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el perodo periovulatorio).
El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia por accin de
la progesterona.
Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una mayor
cantidad de LH que estimula al folculo dominante para liberar el vulo contenido en su
interior. El tratamiento para inducir la ovulacin imita este proceso natural mediante la
inyeccin de otra hormona conocida como gonadotrofina corinica humana (hCG). Esta
preparacin se administra cuando el ovario contiene uno o ms folculos maduros. La accin
de la hCG tarda de 36 a 40 horas en manifestarse. Por esta razn, si de administra en la
maana, la ovulacin puede esperarse durante la tarde o la noche del da siguiente.
Precisamente esa noche y la siguiente constituyen el mejor momento del coito. El coito dos
o tres veces a la semana generar una cantidad de espermatozoides suficiente para la
fertilizacin del vulo en el momento de su liberacin.
Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale positiva se
sabe que la paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, an cuando se aplique
hCG en estos casos la ovulacin ser antes de las 36 horas. En los casos de LH urinaria
negativa la administracin de hCG har ovular a la paciente en 36-40 horas.

Inseminacin intrauterina (IIU)
Tcnica que consiste en la colocacin directa de una muestra de espermatozoides
seleccionados en la cavidad uterina.
Est indicado en:
Infertilidad de causa desconocida
Factor masculino leve o moderado
311

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Factor cervical
Factor coital
Endometriosis con respeto anatmico
Ausencia de embarazo con coito dirigido
Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo

Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene una pareja, la
gran mayora logra resultados satisfactorios.
La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja complejidad, pero
existe un grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no ser que acceda a
tcnicas de fertilizacin in vitro (IVF) o a inyeccin del espermatozoide en el vulo (ICSI).
Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total de parejas infrtiles.

Indicaciones de reproduccin asistida de alta complejidad
Factor tubario no corregible: por ejemplo que no tenga trompas.
Factor masculino severo: por ejemplo azoospermia.
Falla con mtodos de baja complejidad.
Endometriosis severas con dao anatmico.
Baja reserva ovrica.

Fertilizacin in vitro
Tcnica de alta complejidad en la que se realiza una
hiperestimulacin ovrica mediante gonadotropinas
exgenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos
bajo visin ecogrfica y con anestesia. Los ovocitos que
se encuentran en metafase II se ponen a incubar con
espermatozoides y cuando se ven 2 proncleos significa
que el vulo se fecund (cigoto). Luego de 2 a 3 das de
vida (blastmeros) se transfieren hasta 2 embriones a la
cavidad uterina mediante una cnula especial. Estos
blastmeros permanecen por ms das en la cavidad que
lo que sucede normalmente (cuarto da) mientras
esperan la apertura de la ventana de implantacin.

El blastmero puede evaluarse para ver si tiene alteraciones genticas mediante tcnicas de
biologa molecular. Es lo que se conoce como diagnstico gentico pregestacional (PGD). El
PGD permite seleccionar los embriones ms aptos para la transferencia en casos de edad
materna avanzada o antecedente de alteraciones cromosmicas en alguno de los
progenitores. El PGD es una tcnica muy utilizada en pases desarrollados, pero la
legislacin vigente en Chile no permite realizarlo.

Para realizar FIV se realiza seguimiento ecogrfico al ciclo
hiperestimulado con el fin de detectar quistes anexiales,
evaluar desarrollo endometrial, evaluar la respuesta a la
induccin de ovulacin y confirmar el nmero de folculos
potencialmente ovulables (se puncionan previo a la
ovulacin).

Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo
consiguen. Las que no lo logran tienen el consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo y
despejando fantasas. Finalmente, es importante que se enfoque la infertilidad como un
tiempo invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una preparacin
para ser mejores padres. EN NINGN CASO ES UN CASTIGO.
312

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Resumen de aspectos ms importantes

La infertilidad se define como la incapacidad de concebir un embarazo viable transcurrido un
ao de exposicin y afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva. Es importante
recalcar que se trata de una pareja infrtil, ya que los factores involucrados frecuentemente
estn compartidos por ambos miembros, lo que justifica su estudio en paralelo desde un
comienzo. Se deben identificar los factores de riesgo con una cuidadosa anamnesis y
examen fsico dirigido para luego indicar los exmenes mdicos complementarios:
- Espermiograma para el factor masculino
- Seguimiento folicular para el factor ovulatorio
- Test post coital para el factor cervical
- Histerosalpingografa para el factor uterino y tubario
- Laparoscopa para descartar endometriosis y factor tuboperitoneal
La eleccin del tratamiento depender de 3 pilares:
- Disponibilidad de ovocitos (reserva ovrica)
- Disponibilidad de espermatozoides (separacin diagnstica)
- Indemnidad anatmica (tero y trompas)
La mayora de las parejas podrn lograr un embarazo corrigiendo sus factores de riesgo o
con tcnicas de baja complejidad como la induccin de ovulacin, la actividad sexual dirigida
y la inseminacin intrauterina. Un 8-10% requerir tcnicas de alta complejidad como
fertilizacin in vitro e ICSI. Desgraciadamente, la infertilidad en nuestro pas no constituye
una enfermedad, quedando fuera de cobertura por las ISAPRES, lo que agrega un peso
econmico a la carga emocional que estas parejas sufren. El factor de riesgo ms
importante es la edad de la mujer pues se asocia a menor cantidad y peor calidad de
ovocitos a medida que ella envejece.



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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Captulo 48.
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA.

I. ALGIA PLVICA AGUDA
Se define como un dolor plvico intenso de iniciacin repentina, incremento agudo y
evolucin corta. La paciente en general logra precisar en qu momento especfico comenz
el dolor.

Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de consulta en los
servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por diferentes especialistas
(cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de sntomas y signos
tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos casos las pacientes pueden presentar
fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma y elevacin de los mediadores de
inflamacin (VHS o PCR). El carcter del dolor suele orientar a la etiologa.

Etiologa
Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda)
o No recurrentes
o Recurrentes
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros

1. Causas ginecolgicas

Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes
que refieren que no hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a
toda mujer que consulta por algia plvica aguda en edad frtil). Es importante medir
Subunidad B y realizar ecografa transvaginal.

o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas.
o Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico.
o Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido
crecimiento del mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigacin
genera un infarto tisular.






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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Patologa anexial:

o Quistes ovricos (funcionales y tumorales)
Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por
la rotura de un quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa
cantidad de sangre al fondo de saco de Douglas. Puede ser causa de
algia plvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a
lo esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar
enfermedad de von Willebrand.
Quistes ovricos rotos.
Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico.

o Torsiones anexiales: provocan los dolores ginecolgicos ms agudos. Asumen
posicin antilgica, acompaado de vmitos, nuseas y taquicardia. Es
trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y prdida
ovrica. En trminos generales para que haya torsin es necesario el aumento
de volumen del anexo, por lo tanto si es en una nia premenrquica siempre
es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.


Procesos inflamatorios pelvianos (PIP)
o Salpingitis: inflamacin dolorosa producida por la infeccin por Neisseria
Gonorrhoeae (gonococo). En general, la Chlamydia Trachomatis es ms
silenciosa.

o Absceso tuboovrico (ATO).


Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro).

Endometriosis
o Endometrioma roto (raro): siempre corresponde a una lesin patolgica. No
es funcional.

2. Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda: 20% de los cuadros sugerentes de apendicitis terminan con una
laparoscopa en blanco. En pacientes jvenes y sin hijos es siempre una urgencia,
requiriendo agilidad en el diagnstico y el tratamiento. El tratamiento precoz evita
secuelas importantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias).

Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su
diagnstico la imagen de mayor utilidad es la TAC.

Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria
intestinal y cncer.

3. Causas urolgicas
Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y
sudoracin.




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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
II. ALGIA PLVICA CRNICA

La algia plvica crnica se divide en algia plvica cclica (tambin conocida como
dismenorrea) y no cclica. Se define como un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin,
sin causa etiolgica evidente y que afecta al 4% de las mujeres.

Frecuentemente, se acompaa de reacciones afectivas o conductuales en las pacientes que
padecen esta condicin. En algunos casos puede verse asociacin con abusos fsicos o
sexuales previos. Se ha visto que entre un 60% y 80% de las laparoscopas realizadas a
pacientes con este diagnstico son normales y que no siempre existe relacin entre los
hallazgos y la sintomatologa que refieren las pacientes. En este escenario las causas no
ginecolgicas son de gran importancia.

Etiologa
Causas ginecolgicas.
Causas gastroenterolgicas.
Causas urolgicas.
Causas neurolgicas y msculo-esquelticas.
Causas psicolgicas.

1. Causas ginecolgicas
Endometriosis: afeccin en la cual el tejido endometrial crece en otras reas del
cuerpo causando dolor, sangrado irregular y posiblemente infertilidad. Corresponden
al 15% de laparoscopa por algia crnica, no existiendo relacin entre la gravedad de
la endometriosis y el dolor generado por sta. Existe mayor sintomatologa dolorosa
cuando hay compromiso del tabique rectovaginal (dispareunia, disquexia). En la
mayora de los casos tiene tratamiento (desde medicamentos hasta ciruga).

Adherencias: Segunda en frecuencia, con una relacin ms o menos constante entre
la localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es
quirrgico: adhesiolisis (liberacin de adherencias).

Congestin plvica: Descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de
vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato anatomo-patolgico claro. El
diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o quirrgico.

Salpingo-ooforitis crnica (raro).

Sndrome ovario residual (raro).

Miomas y tumores ovricos (raro).

2. Causas gastrointestinales
Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consulta por algia plvica. El
diagnstico diferencial es con la enfermedad inflamatoria intestinal.

3. Causas urolgicas
Sindrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin
urinaria.

Cistitis intersticial: importante como causa de algia plvica crnica. Inflamacin de la
pared vesical de origen no especifico. Dolor crnico y molestias urinarias crnicas
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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
que se exacerban con el fro. Tienen disuria sin tenesmo, con alivio de los sntomas
al trmino de la miccin.

4. Causas neurolgicas y msculo-esquelticas
Atrapamiento neural

Dolor miofascial

Sndrome de dolor lumbar

5. Causas psicolgicas
Trastornos de personalidad.

Secuelas de eventos traumticos (ej.: dolor crnico).


Tratamiento
Requiere de un manejo multidisciplinario (mdico y quirrgico) con controles frecuentes. Se
sugiere indicar tratamiento sintomtico de forma que a la paciente no le resulte complejo,
independiente que sea slo un antiinflamatorio. La tasa de xito del tratamiento, en globo,
es de 85%.

Dentro de las alternativas de tratamiento quirrgico estn la fulguracin de focos de
endometriosis, la seccin de adherencias, la seccin de los ligamentos tero-sacros con el
fin de denervar el tero, la neurectoma pre-sacra y la histerectoma.

Como apoyo al tratamiento quirrgico, son tiles los consejos generales de buena dieta, el
uso de AINES y/o ACO. Como antiinflamatorio, slo el Naproxeno ha sido apoyado por la
evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza es la Nimesulida y el cido Mefenmico.


Resumen de aspectos ms importantes

El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con incremento
agudo y evolucin corta. Es una causa de consulta frecuente en los servicios de urgencia
con diagnsticos diferenciales principalmente ginecolgicos, gastrointestinales y urolgicos.
Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo
(embarazo ectpico, sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose
perentorio realizar un test de embarazo. Otras causas ginecolgicas son los tumores
anexiales complicados (ruptura o torsin), la endometriosis y las infecciones (PIP). Dentro
de las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, la
obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario recordar buscar signos objetivos
que justifiquen la toma de una conducta activa (ciruga) de manejo

El algia plvica crnica es un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin sin causa
etiolgica evidente. Dentro del diagnstico diferencial, lo ms importante son las causas no
ginecolgicas (sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, dolor msculo-esqueltico
y dolor psicgeno). Las causas ginecolgicas ms frecuentes que causan algia plvica
crnica son la endometriosis, la congestin plvica y las adherencias. El tratamiento debe
ser multidisciplinario mdico-quirrgico, con tasas de xito de hasta 85%.



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Captulo 49.
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)

Dismenorrea: algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin (debe existir
una relacin clara con los ciclos menstruales).
Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil.
Un estudio sueco analiz el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19
aos. De ellas se concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de
las actividades, 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38%
haca uso de tratamiento mdico.

Existen 2 tipos de dismenorrea
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria

1. Dismenorrea primaria
Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica, no tiene una causa
evidente. Causada por alta produccin de prostaglandinas endometriales, que ocurren
en relacin a los ciclos menstruales
Se considera una patologa de descarte.
En general la paciente consulta porque sus menstruaciones son muy dolorosas.
Su manejo va centrado principalmente en una buena anamnesis, examen fsico,
exmenes de laboratorio para descartar otras patologas y finalmente un tratamiento
escalonado.
El examen fsico de las pacientes es en la mayora de los casos normal.

Tratamiento
Uso de AINES derivados de Fenamatos
o 80% xito
o cido mefenmico 500mg cada 8 hrs por 5 das, durante 3-6 meses. La
clave est en el uso horario de stos. Se recomienda iniciar su uso 2 das
previos al inicio de la menstruacin. Estos AINES se caracterizan por su
importante efecto a nivel de las prostaglandinas que se producen en el
tero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3 ciclos)
o Endometrio tipo proliferativo, baja los niveles de prostaglandina.
Fracaso de tratamiento requiere necesariamente de laparoscopa, ya que con
mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea una dismenorrea primaria.

2. Dismenorrea secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo general se
inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un tiempo en
aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en relacin a
la edad.
Existen diversos mecanismos que justifican el dolor:
Aumento de prostaglandinas
Adherencias
Contraccin uterina

Etiologas
Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico en mujeres jvenes sin
hijos.
o La causa ms frecuente
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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
o Representan el 40% de las laparoscopas por algia plvica crnica cclica
Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrio.
Tpico en mujeres multparas con varias cesreas.
o Especialmente en mayores de 40 aos
Malformaciones genitales: por ejemplo un tero bicorne, que con el tiempo
produce reflujo y finalmente endometriosis. Esta patologa generalmente podra
generarse desde la menarquia.
DIU: el tero reaccin con inflamacin ante la presencia de un cuerpo extrao

Enfoque teraputico
Manejo mdico. El mismo que se describi para dismenorrea primaria
Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz
Tratamiento especfico segn patologa

Sndrome pre-menstrual (SPM)
Desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos, que se manifiestan
durante la fase ltea del ciclo menstrual.

Sndrome disfrico pre-menstrual (SDPM)
Cuando los sntomas premenstruales son severos

Ambos son diagnsticos de exclusin

La etiologa es desconocida. Se cree que podra ser por un mal funcionamiento en la
regulacin de neurohormonas y neurotransmisores.

Presentacin clnica
nimo depresivo *
Labilidad emocional *
Dolor pelviano
Dolor mamario
Cefalea
Fatiga
*tiene que estar presente

Manejo SPM
Cambios en el estilo de vida y alimentacin
o Restriccin de sal, cafena y dieta sana
Ejercicio fsico y reduccin de stress
Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas y esto permite dar
frmacos por segn estos sntomas


Manejo SDPM
Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas
Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 hrs
o Suplementacin con calcio
o Magnesio 250 mg *
o Vitamina B6 50 mg *
*No est recomendado su uso


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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Frmacos
o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad el
uso de Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (fluoxetina y
sertralina)
o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas


Resumen de aspectos ms importantes

La dismenorrea es un dolor pelviano cclico, relacionado con la menstruacin. La
dismenorrea es primaria si no existe una patologa pelviana que explique el dolor; en su
tratamiento son tiles con AINES y los anticonceptivos hormonales. La dismenorrea
secundaria es aquella que se origina en una patologa pelviana demostrable. El tratamiento
es, en este caso, el tratamiento especfico de la patologa subyacente. La causa ms
frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis pelviana.
El sndrome premenstrual es un trastorno del nimo, relacionado con la fase ltea. Su
manejo habitual es con medidas generales, y se estima que los anticonceptivos orales
pueden aliviar parcialmente las molestias. Los casos ms severos requieren manejo
farmacolgico con antidepresivos (fluoxetina o sertralina).










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Captulo 50.
ENDOMETRIOSIS

Se define como la presencia de glndula y estroma endometrial en un lugar distinto al
endometrio. Actualmente, es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el 10%
de la consulta ginecolgica general. Sin embargo, en un policlnico de embarazo de
adolescentes la prevalencia es cercana a 0.

El origen de la endometriosis se explica mediante la teora de Sampson, que dice que parte
del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante las reglas. Por 150.000 aos,
las mujeres prcticamente no presentaba reglas (y la endometriosis no exista) debido a
que desde la menarquia hasta la muerte se embarazaban y daban lactancia de forma
continua. Con los aos y el desarrollo, la sociedad ha ido cambiando y la maternidad se ha
ido postergando. Esto ha dado tiempo para que aparezcan enfermedades que antes no
existan (ej.: endometriosis).

Existen 3 tipos de endometriosis nativa: la peritoneal, la ovrica y la profunda del tabique
recto-vaginal. Adems existe una endometriosis iatrognica, poco frecuente, con implantes
en la cicatriz de la episiotoma o de una cesrea.

Tipos de endometriosis.

1. Endometriosis peritoneal.
Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal con un predominio
de tejido glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas (activas), blancas
(cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina).

El principal sntoma es la dismenorrea generada tanto por los focos activos de
endometriosis como por las adherencias y cicatrices formadas por la inflamacin
peritoneal. Tiene una alta interferencia con la fertilidad de las pacientes dada por la
destruccin de vulos y espermatozoides por la reaccin inflamatoria y por la
obstruccin tubaria generada por las adherencias plvicas. Su recurrencia posterior
al tratamiento es moderada y el Ca-125 (marcador tumoral y de inflamacin
peritoneal) se encuentra elevado en la mayora de los casos.

La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con una
permisividad inmunolgica particular.

2. Endometriosis ovrica (endometrioma).
Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) dado por la
presencia de hemosiderina secundaria a hemorragia antigua atrapada dentro del
ovario.

Corresponde a un tipo de endometriosis que genera pocos sntomas cuando es
aislada. Si duele, en general, est asociada a endometriosis peritoneal. Tiene mala
respuesta al tratamiento mdico (AINES, ACO) y una alta recidiva post ciruga. La
interferencia de los endometriomas con la fertilidad de las pacientes es mediana. El
Ca-125 est moderadamente elevado ya que las lesiones son intraovricas. Si est
muy elevado se debe sospechar coexistencia de endometriosis peritoneal y descartar
cncer epitelial ovrico.

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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
La teora ms aceptada de su origen es que existen focos de endometrio en la
superficie del ovario que, en un contexto de permisividad inmunolgica, se invaginan
ante la presencia de soluciones de continuidad (ej.: luego de la ovulacin).

3. Endometriosis del tabique recto-vaginal.
Constituida por un foco de endometriosis profunda, retroperitoneal entre la superficie
anterior del recto y la pared posterior de la vagina, con un predominio de tejido
fibroso (90%): fibroblastos y colgeno.

Es una endometriosis muy sintomtica que produce dismenorrea, algia plvica
crnica, dispareunia profunda y disquexia con mala respuesta a tratamiento mdico.
El Ca-125 no se eleva, pues se trata de una lesin extraperitoneal. Esto hace que
prcticamente no interfiera con la fertilidad de las pacientes. El nico tratamiento
disponible para este tipo de endometriosis es el quirrgico, con una baja tasa
recidiva posterior.

La teora ms aceptada de su origen es que en esa zona quedan clulas
totipotenciales que, en el contexto de labilidad inmunolgica y ambiental, se
desarrollan y forman estos focos sin ningn contacto con el exterior. Se consideran
lesiones congnitas, por lo tanto al sacarlas su recurrencia es baja.

4. Endometriosis en otros sitios.
Al sacar la placenta, algunos focos de endometrio quedan implantados en la herida.
Es iatrognica, produce dolor en la zona afectada durante la regla y su tratamiento
es quirrgico.


Evaluacin diagnstica
1. Anamnesis
Buscar sntomas clsicos (dismenorrea secundaria, dispareunia, disquexia e
infertilidad) y su relacin con la menstruacin. Existe relacin entre la magnitud de
los sntomas y la profundidad de la invasin (principalmente aplicables para lesiones
del tabique recto vaginal). Orientar el examen fsico y es estudio de laboratorio
segn la historia clnica.
2. Examen fsico
La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la
menstruacin, por lo que laa mayor sensibilidad del examen fsico es durante este
perodo. Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a
la especuloscopa y tacto vaginal. El tero se puede encontrar en retroversin fija y
puede ser doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumor tumores anexiales
retrouterinos fijos (endometriomas). La presencia de un ndulo del tabique recto-
vaginal se evala presionando el frnix posterior y tensando los ligamentos tero-
sacros durante el tacto vaginal (no realizar tacto recto-vaginal).
3. Exmenes de laboratorio
El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnstico ni
de seguimiento. No se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y se puede
elevar en circunstancias fisiolgicas como la menstruacin.
4. Imgenes
El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualizacin
directa de lesiones va laparoscpica. Las imgenes no son el estndar diagnstico.
Ultrasonografa transvaginal
Mala para el diagnstico de compromiso peritoneal y del tabique recto vaginal,
pero muy buena para el diagnstico de endometriomas de los ovarios (tumor
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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
qustico de contenido denso de aspecto de vidrio esmerilado), los que
comnmente estn juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries).

Ultrasonografa transrectal
Es una buena alternativa para el diagnstico de los ndulos del tabique
rectovaginal, pero es molesta para pacientes y requiere operador entrenado. Es
una alternativa barata pero difcil para la RM.

Enema de doble contraste
Es un mtodo diagnstico de uso excepcional. Es mejor que la colonoscopa en
casos en que se sospecha compromiso rectal (disquexia, hematoquezia
catamenial). Permite programar ciruga conjunta con coloproctologa.

TAC
No es un mtodo diagnstico til para la endometriosis. No es mejor que la
ultrasonografa.

RM
Su uso es excepcional, principalmente por su alto costo y porque no existe
evidencia slida que demuestre su utilidad. Sin embargo, tiene muy buena
correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones quirrgicas.

5. Laparoscopa
Favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica
en un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la
exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV
puede parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la
primera aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma
plvica en el protocolo operatorio.


Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico, pudiendo ser
determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin embargo, a diferencia
de lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso.

El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos en el examen
fsico ni en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.: AINES). Si ste
fracasa, lo ms probable es que se trate de una endometriosis peritoneal difusa y haya que
realizar una laparoscopa. Si al examen fsico se encuentra un tumor anexial fijo o un ndulo
del tabique recto-vaginal o la ecografa muestra imgenes sugerentes de endometrioma, la
laparoscopa debera ser la aproximacin inicial.

1. Tratamiento sintomtico: orientado a controlar la dismenorrea.
Manejo del dolor sin diagnstico (dismenorrea primaria o secundaria)
o Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO.
Naproxeno (apoyado por la evidencia).
Nimesulida o cido Mefenmico (recomendados).

Manejo del dolor con diagnstico por biopsia (dismenorrea secundaria)
o AINES (naproxeno)
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o Supresin hormonal (anlogos de GnRH): utilizar por hasta 3 meses por los
riesgos de una menopausia inducida con bochornos, osteropososis, sequedad
vaginal, etc. Se puede utilizar por hasta 2 aos si se le adicionan estrgenos
para evitar los efectos adversos (add-back).
o Progesteorna: de forma continua disminuye las reglas o incluso las suprime.
Presenta efectos adversos como aumento de peso, retencin de lquidos,
dolor mamario y depresin con un aumento del riesgo de suicidio.
o Danazol: aumenta el vello corporal (bigote).
o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce amenorrea en hasta un 95%
de las usuarias, siendo exitoso para controlar el dolor y disminuir la
reaparicin de endometriosis postquirrgica. Idealmente, no utilizar en
mujeres nulparas por el riesgo de PIP (bajo riesgo).
o Embarazo: por las altas dosis de progesterona, es el mejor medicamento para
aliviar el dolor de la endometriosis.

2. Tratamiento complementario a ciruga
Anlogos de GnRH: son de uso excepcional y, habitualmente, previo a una segunda
ciruga (una vez que ya tengo el diagnstico con biopsia), con el fin de facilitar la
tcnica quirrgica en casos severos y/o de difcil respuesta. No existe evidencia que
tengan utilidad en la mejora del dolor post-ciruga.
ACO: recomendados posterior al diagnstico en esquema bimensual o trimensual
(sin descanso) porque disminuye la cantidad de menstruacin y de reflujo, con lo
que disminuye la chance de recurrencia.
Mirena: recomendado en pacientes multparas.

3. Tratamiento quirrgico: lo ideal es la laparoscopa pues permite el diagnstico y
tratamiento en un solo procedimiento.

Endometriosis peritoneal:
o Excisin, reseccin o ablacin de lesiones: es posible realizarla mediante
reseccin cruenta (con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o
con vaporizacin lser.
o LUNA: no ha demostrado ser de utilidad

Endometriosis ovrica
o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal, pues
tiene una menor tasa de recurrencia y de menor dolor a largo plazo. La
tcnica incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea
del endometrioma. Hay que utilizar la abertura espontnea del quiste y
buscar un plano adecuado de diseccin utilizando tres pinzas.
o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm).
o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de
8 cm), con el fin de preservar el tejido ovrico sano.

Endometriosis del tabique recto vaginal
o Tratamiento mdico: no sirve y slo tiene validez para manejo del dolor y de
embarazo futuro.
o Reseccin del ndulo: slo en las pacientes sintomticas o con vaginas
estenticas. La ciruga no disminuye la fertilidad, debe ser radical (extirpar el
ndulo en su totalidad) y realizada por equipos de gineclogos
experimentados. La tcnica quirrgica incluye incisiones en el peritoneo para
lateralizar el urter y una incisin en el espacio para-rectal para aislar el recto
(se desciende para que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin.
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Resumen de aspectos ms importantes

La endometriosis se define como la presencia de glndula y estroma endometrial en un
lugar distinto al endometrio, existiendo 3 tipos de endometriosis nativas: endometriosis
peritoneal, ovrica y del tabique recto-vaginal. Las formas de presentacin de la
endometriosis son claramente distinguibles entre s, requiriendo una alta sospecha clnica. El
diagnstico se fundamenta en una buena anamnesis, un examen fsico ginecolgico dirigido
y el uso racional de imgenes.

Es til orientar el tratamiento segn el tipo de presentacin de la enfermedad, siendo el
tratamiento mdico de mucha utilidad si se pondera su duracin y sus riesgos. La biopsia de
las lesiones endometrisicas se hace indispensable para justificar la morbilidad de
tratamientos futuros. El tratamiento ideal es el que se realiza al momento del diagnstico,
con fulguracin de los focos peritoneales y quistectoma de los endometriomas. La reseccin
del ndulo del tabique recto vaginal se justifica en algunos casos, pero requiere de centros
especializados, para no operar mltiples veces a la paciente. Cuando se hace el diagnstico
de endometriosis compleja, es mejor siempre derivar.




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Captulo 51.
FLUJO GENITAL PATOLGICO Y VULVOVAGINITIS

El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su
etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa. Existe una asociacin frecuente con
infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP).

En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal o leucorrea
(vaginosis, vulvovaginitis mictica y tricomoniasis) y las causas ms frecuentes de cervicitis
(chlamydia y gonorrea).

Leucorrea

Vaginosis Bacteriana
Es la causa ms frecuente de leucorrea y no corresponde a una ITS. El flujo genital se es
abundante, grisceo, de mal olor, sin grumos ni burbujas. Casi no existe inflamacin de las
paredes (sin leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva ni de la vagina y la paciente no siempre
lo percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve
eritematosa.

La vaginosis se produce por un desbalance de la flora
bacteriana existente en la vagina. Normalmente, existe
un predomino de los lactobacilos; sin embargo, en
procesos como la vaginosis se altera esta flora, baja el
nmero de lactobacilos (disminuye el perxido de
hidrgeno), aumenta el pH y aumenta el nmero de
bacterias anaerbicas y la Gardnerella Vaginalis.

Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS,
por lo que siempre hay que tratarla cuando se
diagnostiva. Adems, su existencia es un factor de
riesgo para parto prematuro y para infecciones post
operatorias en ginecologa.

Su diagnstico es principalmente clnico y se puede
complementar con medicin del pH vaginal, el que se torna ms alcalino (> 4.5). Adems,
se puede realizar el test de KOH (o de las aminas), en que se toma un poco de flujo del
fondo de saco posterior y se le aplican gotas de hidrxido de potasio, con esto se liberan
putresaminas y se libera un caracterstico olor a pescado descompuesto que es
confirmatorio. Al mirar el flujo directamente en un microscopio se ven clulas escamosas
descamativas rodeadas de bacterias (Gardnerella V) formando las caractersticas clue
cells. No se necesita confirmacin diagnstica con cultivos, ya que no tienen utilidad
alguna.

El tratamiento puede realizarse con cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. La adherencia de este esquema
es casi nula.
Clindamicina al 2% (vulos o crema) por 10 das
Metronidazol vulos 500 mg, 1 vez al da (cada noche) por 5 a 7 das. Habitualmente
es lo que ms se indica.
Metronidazol 2 gr vo por una vez. Menor tasa de xito. Pese a la mala tolerancia oral
la tasa de cumplimiento del tratamiento es mayor.

326

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Vulvovaginitis Mictica
Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de las mujeres
son portadoras de una mnima cantidad de hongos, que si se producen las condiciones
adecuadas favorece la aparicin de cndida (ej.: uso de corticoides o de antibiticos). Por
otro lado, en pacientes inmuno-competentes, una inoculacin muy grande de hongos puede
superar los mecanismos de defensa, desarrollndose una vulvovaginitis mictica. En este
ltimo caso existira un comportamiento similar a una infeccin de trasmisin sexual y por lo
tanto habra que tener presente tratar tambin a la o las parejas sexuales.

En el 95% de los casos, esta infeccin es producida por Cndida Albicans y en el 5% por C.
Glabrata o C. Tropicalis. El flujo genital se caracteriza por ser de color blanco (leche
cortada) sin mal olor, con prurito intenso, eritema extenso y lesiones por grataje. Su
diagnstico diferencial es el eczema y la dermatitis de contacto, pero las dermatitis de
contacto (ej.: uso de protectores diarios) suelen tener eritema de borde muy ntido a
diferencia de las vulvovaginitis cuyos bordes son ms difusos.

El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal (< 4) y con
la visualizacin de hifas. Rara vez necesita cultivo. Si una paciente no responde a
tratamiento mdico, se podra pensar que seria del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a
una viaje al caribe) y en ese caso sera recomendable tomar cultivo. Los factores de riesgo
para el desarrollo de una vulvovaginitis mictica son: uso de corticoides, uso de
anticonceptivos orales, uso de antibiticos, inmunosupresin y embarazo. La vulvovaginitis
mictica tambin constituye un factor de riesgo de parto prematuro.

El tratamiento de las vulvovaginitis micticas puede realizarse con cualquiera de los
siguientes esquemas.
Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema de nistatina (ideal para
embarazadas)
Clotrimazol vulos (100 mg) cada noche por 6 das
Clotrimazol vulos (500 mg) dosis nica
Fluconazol (150 mg) vo una o dos dosis (2 dosis separadas por 72 horas): lo ms
utilizado.
Es importante tratar tambin a la pareja siendo prudente que pese a que no haya certeza
de que sea una infeccin de transmisin sexual, la pareja pueda estar involucrada en la
infeccin.

Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis.
La Tricomona corresponde a un protozoo flagelado (al microscopio se ve el movimiento del
flagelo), cuyo flujo se caracteriza por ser verde amarillento, espumoso y de mal olor. Existe
mucha inflamacin vaginal asociada a eritema,
ardor, sensacin de quemadura y dolor que se
puede asociar a dispareunia. No presenta prurito.
Corresponde a una infeccin de transmisin sexual,
en la que los hombres son habitualmente
asintomticos.

Su diagnstico es de sospecha clnica y se confirma
con visualizacin de vagina y crvix. A la inspeccin
hay pequeas ppulas eritematosas en el cuello del
tero como una fresa. Al medir el pH vaginal ste es
> 4.5. Es posible ver los protozoos mviles en suero
fisiolgico a la microscopa.
327

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Las alternativas de tratamiento para la
vulvovaginitis por trichomona son las siguientes:
Metronidazol 2 g vo dosis nica (mala
tolerancia oral, pero al ser una dosis se cumple el
tratamiento).
Tinidazol 2 g vo dosis nica
Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas por
7 das
Es necesario recordar que al tratarse de una ITS,
siempre se debe tratar a la (o las) pareja (s).






Cervicitis

Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por Chlamydia
Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos patgenos son de
notificacin obligatoria.

Cervicitis gonoccica
Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El gonococo tiene predileccin
por los epitelios columnares, donde puede coexistir con la Chlamydia. En la cervicitis
gonoccica el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero adems puede
existir colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino, glndulas perianales y
faringe.

La clnica caracterstica es flujo cervical purulento, oligosintomtico, proveniente del orificio
cervical externo (OCE). El diagnstico se puede hacer con tincin de Gram (diplococo Gram
negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin (medio de cultivo especial de Agar sangre
enriquecido con CO
2
).

El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica
paralelamente para Chlamydia. Consiste en:
Ceftriazona 125 mg im por una vez, o
Cefixima 400 mg vo dosis nica.

Cervicitis por Chlamydia
Tambin corresponde a una infeccin de transmisin sexual. La Chlamydia es una bacteria
de ciclo intracelular que puede coexistir con el gonococo.

La presentacin clnica es muy similar a la del gonococo y se caracteriza por un flujo
purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE. El diagnstico se hace principalmente por
PCR (lo ms usado) e inmunofluorescencia. Rara vez es necesario realizar un cultivo, pero si
se requiere se utiliza el medio de cultivo de McCoy (embriones de gallina).

El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica
paralelamente para Gonococo. Consiste en:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 das, o
Azitromicina 1 g vo dosis nica.

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Resumen de aspectos ms importantes

El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su
etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, existiendo una asociacin frecuente
con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP).

Las descargas vaginales o leucorreas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana, la
vulvovaginitis mictica y la vulvovaginitis por trichomonas. El diagnstico diferencial se
realiza mediante la observacin de las caractersticas clnicas del flujo genital (color, olor,
adherencia a las paredes vaginales), del pH vaginal y de la mucosa crvico-vaginal y de la
realizacin del test de KOH. El tratamiento de la vaginosis y de la micosis vaginal puede ser
mediante medicamentos orales o tpicos (vaginales), mientras que el tratamiento de la
trichomoniasis debe ser siempre sistmico e incluir a la pareja (ITS).

La cervicitis por gonococo o por Chlamydia es una ITS que se manifiesta por flujo cervical
purulento oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms frecuentemente por
PCR, pero tambin se puede realizar inmunofluorescencia para Chlamydia y cultivos de
Thayer-Martin (gonococo) y de McCoy (Chlamydia). El tratamiento debe incluir siempre a la
pareja y entregar cobertura antibitica para ambos grmenes. Los esquemas ms utilizados
son de Ceftriaxona 125 mg IM por una vez + Azitromicina 1 g vo en dosis nica para todos
los contactos sexuales. Tanto la Neisseria Gonorrhoeae como la Chlamydia Trachomatis son
grmenes de notificacin obligatoria.





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Captulo 52.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

El proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso sptico inflamatorio de
los rganos genitales internos femeninos. Es una patologa de alta prevalencia con
mortalidad de 1% y recurrencia de hasta un 25%. Existen distintos tipos de PIP, desde
procesos poco sintomticos a proceso que pueden poner en riesgo la vida de una mujer.
Independiente de la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y
peritoneal a largo plazo.

El PIP corresponde a un conjunto de cuadros infecciosos producidos, principalmente, por va
ascendente o canalicular desde patgenos cervicales y/o flora vaginal. En EE.UU se estima
que hay 850.000 nuevos casos por ao, afectando principalmente a mujeres jvenes.


Teora del origen de los PIP.
La cavidad uterina es estril, pero si por alguna razn es colonizada por microorganismos,
rpidamente avanzan al endometrio y la trompa. Los agentes etiolgicos iniciales ms
frecuentemente involucrados son la Neisseria Gonorrhoeae y la Chlamydia Trachomatis,
pero al tomar cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia
aparecen son anaerobios y gram negativos. Esto se explica porque la colonizacin por
Gonococo y Chlamydia producen edema, inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos
produciendo un cambio importante en las trompas y cavidad uterina que torna la cavidad
uterina en un ambiente favorable para grmenes anaerobios y gram negativos.
Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes tpicos de las
infecciones de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un cambio en la flora
que favorece el desarrollo de otros agentes.
En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes infecciosos
a la cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la instrumentalizacin
uterina o el uso de dispositivo intrauterino (DIU).

Factores de riesgo para PIP.
La educacin sobre los factores de riesgos asociados al desarrollo de un PIP logra cambiar
las conductas de las pacientes y, por ende, disminuir su incidencia.
Grupo etario: en general mujeres jvenes.
Conducta sexual: promiscuidad.
Antecedentes de PIP previos.
Uso de DIU.
Vaginosis bacteriana.

Tipos de PIP.
En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos hasta
los ms severos y sintomticos:
Endometritis.
Salpingitis.
Pelviperitonitis.
Peritonitis difusa.
Absceso tubo-ovrico (ATO).

Las secuelas ms frecuentes son de los PIP son dao ciliar, oclusin tubaria, adherencias
plvicas y abscesos plvicos junto a la necesidad de reparacin tubaria. La gran mayora de
las veces (~60%) las manifestaciones de los PIP son subclnicas.

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Diagnstico de PIP.
Criterios para diagnstico clnico, independiente de que se trate de enfermedades distintas.

Criterios mnimos
Dolor hipogstrico
Dolor anexial
Dolor a movilizacin cervical
Criterios adicionales
T> 38,3C
Leucocitosis
VHS y/o PCR elevadas
Demostracin de Neisseria Gonorrhoeae o de Chlamydia Trachomatis en crvix.

Las dificultades del diagnstico clnico de PIP estn ligadas a que el valor predictivo positivo
(VPP) de los criterios diagnsticos flucta entre 50 y 90%, comparado con el diagnstico
laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento general la utilidad prctica de los criterios
diagnsticos es muy baja ya que son muy generales.

Tabla 8: Correlacin entre el diagnstico clnico y laparoscpico de PIP.
Diagnsticos en laparoscopa de
falsos positivos clnicos para PIP.
Diagnstico definitivo en Lpx %
Apendicitis 24
Endometriosis 16
C. lteo hemorrgico 12
Ectpico 11
Tumor ovrico 7
Otros 15

Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina no se justifica
en todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades tcnicas. Pero en
pacientes jvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP es mejor priorizar el uso de
la laparoscopa diagnstica de urgencia para hacer lo posible por conservar su fertilidad.

Rol de las imgenes en el diagnstico de PIP
Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos sin embargo no
permite hacer el diagnstico de endometritis ni salpingitis. Slo tiene un rol
diagnstico y de caracterizacin para algunos PIP.
TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP.
RM: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados.
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Casos especiales de PIP

Actinomicosis
Proceso inflamatorio producido por Actinomyces israelii,
bacteria Gram positiva, anaerobia, con pseudo-hifas. En
la visualizacin microscpica se observan estructuras
como grnulos de azufre. Su patognesis se asocia con
factores de riesgo especficos, dentro de los que se
incluyen el uso prolongado de DIU de plstico (ej.:
Lippes) o lesiones intestinales (ej.: apendicitis,
diverticulitis) que generan colonizacin en la regin.
Tiene tratamiento especfico con antibiticos por un
largo perodo de tiempo.

Absceso ovrico
Es un proceso inflamatorio poco frecuente, donde la colonizacin bacteriana no se produce
por va canalicular, sino va hematgena. Se ha asociado clsicamente a fiebre tifoidea o
TBC. En general el resto de los rganos est indemne.

Abscesos del Douglas
Es el nico absceso pelviano que tiene indicacin
quirrgica inmediata. Se punciona el absceso por
va vaginal (culdocentesis) y se vaca el pus.

Sndrome de Fitz Hugh Curtis
Corresponde a una peri-hepatitis asociada a PIP.
Su fisiopatologa se explica mediente la
colonizacin bacteriana a travs de las goteras
parieto-clicas, principalmente por Gonococo y/o
Chlamydia. Se manifiesta clnicamente por ictericia
y dolor en hipocondrio derecho. En la ciruga se
logran visualizar las adherencias en cuerda piano
desde el diafragma a la cpsula de Glisson.


Tratamiento
Todos los PIP se deben tratar. No existe el manejo expectante ya que el tratamiento en el
momento adecuado evita las secuelas a largo plazo.

Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas generales de soporte vital
(monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de antibiticos puede
ser ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del cuadro. Dependiendo de
las caractersticas del cuadro se puede adicionar la ciruga.

El estudio PEACH evalu la efectividad del tratamiento antibitico randomizando 864
pacientes. Demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en forma ambulatoria y
hospitalizada para los PIP leves o moderados. De todas formas, es importante tener en
cuenta que no todas las pacientes son candidatas a manejo ambulatorio. A continuacin se
detallan las indicaciones de tratamiento hospitalario.

Indicaciones de hospitalizacin
Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP.
No se puede descartar urgencia quirrgica.
332

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Sospecha de absceso tubo-ovrico.
Estado general deteriorado.
VIH (+).
Persistencia de fiebre ms de 72 hrs con tratamiento ambulatorio.
Falla del tratamiento ambulatorio.

El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico), pero esto
no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya que el dao de
las trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los antibiticos.

Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir por 48 a
72 horas parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral.

Parenteral:
o Esquema I
Cefoxitin 2 gr ev cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev.
o Esquema II (UC)
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev +
Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da +
Doxiciclina oral.

Oral:
o Esquema I
Ceftriaxona 250 mg im, dosis nica +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/-
Metronidazol 500 mg cada 12 horas.
o Esquema II
Levofloxacino 500 mg una vez al da +
Metronidazol 500 mg cada 12 horas.
* Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de
las infecciones por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al
Ciprofloxacino (sobre todo en poblacin homosexual).
o Esquema III
Amoxicilina 875mg / cido Clavulnico 125mg cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas.

Tratamiento quirrgico
Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido.

El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en caso seleccionados (ej.: mujer joven
sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de infertilidad y ofrece un
tratamiento precoz. Sin embargo no se puede operar a todas las pacientes con PIP, ya que
esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias ginecolgicas y requiere equipos
caros y cirujanos altamente especializados.

Al momento operar un PIP se recomienda que el equipo quirrgico (arsenalera, cirujanos)
est listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial debe ser separar las
estructuras, liberar adherencias y lavar con abundante suero. Se debe evitar el uso de
energa monopolar.



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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
A quienes operar por laparoscopa?
Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con diagnstico
no claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad de abordaje
laparoscpico a las pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en estos casos no es
la fertilidad sino la vida de la paciente y el manejo es mejor por laparotoma.

El tratamiento quirrgico mediato se debe plantear si luego de 48 a 72 horas de tratamiento
antibitico parenteral la paciente contina con gran compromiso del estado general, o se
encuentra distendida y con muy pocos ruidos. As mismo, se debe plantear el manejo
quirrgico si la paciente se encuentra sudorosa y taquicrdica, con dolor persistente o se
diagnostica un absceso del Douglas.

El tratamiento quirrgico diferido ser determinado por las secuelas posteriores al
tratamiento mdico del PIP. Entre las causas frecuentes de tratamiento quirrgico diferido
se encuentran el dolor crnico (5 a 18%), el embarazo ectpico (4 a 15%), la recurrencia o
persistencia del PIP (15 a 25%) y la infertilidad por factor tubo-peritoneal (17%).


Tipos de PIP
Endometritis
Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En general, el
tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria.

Salpingitis
El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms sintomtico que la
endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos orales pero hay que
considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad de laparoscopa precoz
(ej.: mujer joven sin hijos).

Pelviperitonitis
Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin peritoneal en
hipogastrio. Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser siempre hospitalizada
y con antibiticos parenterales. Se debe evaluar la necesidad de laparoscopa precoz.

Peritonitis difusa
A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y signos de irritacin
peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos parenterales. Con el fin
de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico (disminucin de la carga
sptica), en general por laparotoma. La preservacin de la fertilidad es un objetivo
secundario en estas pacientes.

Absceso tubo-ovrico (ATO)
El manejo es siempre hospitalario y con antibiticos parenterales. El objetivo es salvar la
vida de la paciente. Pueden no requerir ciruga, pero de tener indicacin quirrgica puede
ser inmediata, mediata o tarda y, en general, es radical
Causas de ciruga inmediata:
o Shock sptico
o ATO roto
o Absceso mayor de 14 cm (baja posibilidad de que funcione el tratamiento
mdico)

Causas de ciruga mediata:
o Fracaso a tratamiento mdico.
334

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
o Persistencia de dolor o fiebre post 72 hrs.
o Aumento del tamao del absceso intra-tratamiento.

Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del tratamiento mdico):
o Dolor persistente
o Tumor anexial que no disminuye su tamao en, al menos, un 50%.
o Sospecha de neoplasia asociada.


Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer. As,
disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y el dao tubario, aumenta su
riesgo de desarrollar un embarazo ectpico tubario, puede desarrollar algia plvica crnica y
aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP. Todos estos riesgos se deben tener en
cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente debe saber de su existencia. Es
importante tener en cuenta que el abordaje laparoscpico precoz puede mejorar estos
parmetros en el seguimiento a largo plazo.



Resumen de los aspectos ms importantes

Los procesos inflamatorios plvicos constituyen una importante fuente de morbilidad y
mortalidad ginecolgica. La educacin sobre los factores de riesgos asociados a su
desarrollo logra cambiar las conductas sexuales de las pacientes y, por ende, disminuir su
incidencia.
Existen distintos tipos de PIP, entre los que se cuentan endometritis, salpingitis, pelvi-
peritonitis, peritonitis difusa y absceso tubo-ovrico. Es importante tener la sospecha
diagnstica presente, considerando que el diagnstico clnico es muy difcil, sobre todo en
los cuadros leves.
La laparoscopa ha adquirido un rol diagnstico muy importante en el diagnstico y en el
tratamiento, por lo que es preciso considerarla sobretodo en pacientes jvenes sin paridad
cumplida con el fin de disminuir la tasa de secuelas a largo plazo.
Existen mltiples esquemas antibiticos, pero lo fundamental es considerar la microbiologa
del cuadro (amplio espectro).
En pacientes seleccionadas, la ciruga tiene un importante rol en el tratamiento y
pronstico, pero es la precocidad del tratamiento la que influye mayormente en las secuelas
a largo plazo.






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Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Captulo 53.
EMBARAZO ECTPICO

Se define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado en una
ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de mortalidad
materna, correspondiendo al 10% de stas. Constituye un serio problema de salud pblica,
con una incidencia de 1/80 embarazos. En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000
mujeres en edad frtil (15 a 44 aos)

Factores de riesgo

Factores de riesgo menores
Antecedente de ciruga abdominal o plvica.
Duchas vaginales (EE.UU.).
Tabaquismo: alteran al motilidad de los cilios de la trompa.
Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP.

Factores de riesgo intermedios
Antecedentes de PIP.
Fertilizacin asistida.
Infertilidad: probablemente la causa haya sido un dao tubario.
Promiscuidad sexual.

Factores de riesgo mayores
Antecedente ectpico previo.
Antecedentes de ciruga tubaria.
Antecedentes de salpingoligadura.
Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a
principio de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar
precozmente en las embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in tero a
DES tuvieron alteraciones en su tero, posteriormente.
Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidrosalpinx.

Caso especial: DIU
El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en poblacin general, pero en las mujeres que
se embarazan usando un DIU, s aumenta la incidencia. Si se compara una mujer usuaria de
DIU con otra sin DIU, la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE por el efecto
anticonceptivo del DIU; por otro lado, si se tienen dos pacientes con test de embarazo
positivo (una con DIU y otra sin DIU) la que tiene DIU tiene ms posibilidad de tener un EE
en comparacin con la que no lo tiene.

Presentacin clnica

Puede ser muy variable, desde mujeres asintomticas hasta cuadros muy graves con shock
hipovolmico por hemoperitoneo masivo. El riesgo de muerte es mayor si la sospecha
diagnstica es tarda, por lo que es importante siempre tener el diagnstico de EE en
mente.

La triada clsica del diagnstico incluye alteracin menstrual, dolor hipogstrico y tumor
anexial. Cuando dicha triada est presente, el diagnstico ya es tardo.
Alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia escasa)
La metrorragia es el signo ms frecuente y se produce por degeneracin del cuerpo
lteo (disminucin en niveles sricos de progesterona). Dicha degeneracin se puede
336

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
deber a la falla intrnseca del tejido embrionario, porque
el lugar de implantacin es incorrecto o porque el
desarrollo del tejido trofoblstico es subptimo; entonces
hay baja produccin de -hCG y existe poca estimulacin
del cuerpo lteo con la consiguiente descamacin
endometrial.
Dolor hipogstrico: habitualmente por la ruptura
de la trompa.
Tumor anexial: dado por el EE mismo.



Ubicaciones posibles
Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi
sinnimo de embarazo tubario.
o Istmo (12%).
o Ampolla (81%).
o Infundbulo (5%).
o Cornual o intersticial (2%).
La zona de mayor complicacin es en esta ltima
ya que parte del lugar donde se implante el
embrin tiene miometrio y eso permite que se
desarrolle ms el tejido embrionario, con mayor
vascularizacin. Cuando se complica, es a una
edad gestacional mayor y los resultados son ms catastrficos.
Hay que estar atento frente a la sospecha para poder
determinar con precisin la ubicacin.
Abdominal (1,4%): puede ser viable.
Ovrico (0,2%)
Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de
complicarse, con consecuencias fatales para la paciente.

Diagnstico

Si es precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato) antes
de que se produzcan las complicaciones (tratamiento quirrgico). Por
esto, es importante evaluar los factores de riesgo y tener conciencia
de la posibilidad de que se trate de un EE. Para esto, siempre hay que
tener presente los valores de -hCG.

Sub-unidad -hCG
Detectables en orina (25 mUI/mL) o en sangre (5
mUI/mL).
Incremento mnimo de 66% en 48 hrs en un embarazo normal.
Menores incrementos en EE y en no viables, aunque un tercio de los EE incrementan
de forma normal.
Valor de discriminacin (1.800 mUI/mL): valor mnimo para deteccin con eco-TV.
Sobre este valor uno debiera visualizar un saco gestacional en el ultrasonido.
Curva de -hCG cuantitativa permite hacer seguimiento.

Ecografa TV
Permite evaluar los signos de EE:
Ausencia de gestacin intrauterina con -hCG cuantitativa 1.800 mUI/mL.
337

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 505-A Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge Carvajal C.
Ubicacin anmala de saco y LCF
presentes.
Signo de anillo tubario.
Tumor anexial y lquido libre en el Douglas.
Pseudosaco gestacional.
Endometrio fino (< 10 mm).

Culdocentesis
til slo de forma tarda.
Permite comprobar el hemoperitoneo.

Signo Arias Stella
Diagnstico por biopsia de endometrio.
Decidualizacin del endometrio.

Biopsia
El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico



Resumen de aspectos ms importantes

Se define como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la
cavidad endometrial. Su sospecha y diagnstico precoz son indispensables pues constituyen
una de las principales causas de muerte materna.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son la
promiscuidad sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE previo.
La presentacin clnica es muy variable, desde mujeres asintomticas hasta mujeres con
compromiso hemodinmico secundario a un hemoperitoneo masivo. La triada clsica es
alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor hipogstrico y tumor anexial; pero
cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo demasiado tarde.

La ubicacin ms frecuente es la trompa (98%), particularmente en la ampolla. El
diagnstico de EE se puede realizar mediante el uso de -hCG y ecografa tv en un alto
porcentaje, permitiendo que se detecte antes de la complicacin. Este enfoque precoz
permite administrar tratamiento mdico (Metotrexato) antes de que ocurran las
complicaciones (tratamiento quirrgico).



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Captulo 54.
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA.

Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en las mujeres,
principalmente en las de mayor edad. Su incidencia ha ido en aumento, principalmente, por
el aumento de la obesidad y el envejecimiento de la poblacin. Pueden presentarse en
forma combinada o aisladas.

I. PROLAPSO GENITAL
Es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a travs del hiato vaginal.
Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en
histerectomizadas).

Terminologa
Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina.
Uretrocele: prolapso de uretra a travs de la vagina.
Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina.
Rectocele: prolapso de recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal que es
cuando se exterioriza el recto a travs del ano).
Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la
vagina.
Colpocele: prolapso de cpula vaginal en histerectomizadas.
Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele

Clasificacin
Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso segn su
magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito, moderado (grado
II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado III). Procidencia genital
corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a vejiga, tero (o cpula) y
recto. Tiene la ventaja de ser
prctica y fcil de usar y es buena
para trabajar en el da a da. Sus
desventajas son ser subjetivas y
poco comparables, lo que no las hace
tiles para publicaciones cientficas.

Pelvic Organ Prolapse Quantification
(POP-Q): Clasificacin que considera
9 puntos de reparo que se miden en
Valsalva, con una regla en
centmetros. Esta clasificacin es
engorrosa y lenta en clnica, pero es
objetiva y reproducible siendo de
gran utilidad para publicaciones
cientficas y para los grupos que se
dedican a esta patologa.

Etiologa
Se debe a una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos. Todo el sistema que
sostiene al tero y a la vagina tiene 3 niveles (niveles de DeLancey).
Nivel I: corresponde al nivel ms alto y est a nivel del cuello uterino y la parte ms
alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele).

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Nivel II: afirma la pared anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por
anterior y en el rectocele por posterior).
Nivel III: a nivel del introito.
Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao.

Ilustracin 43: Niveles de sujecin plvica de DeLancey.
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Factores predisponentes
Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen factores que no
se corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los resultados no sern
ptimos.
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de prolapso genital se han descrito:
multiparidad, parto domiciliario, atrofia genital (hipoestrogenismo), alteraciones del
colgeno (enfermedad Marfn), obesidad, tos crnica y tabaquismo, constipacin crnica y
factores laborales.

Diagnstico
Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede
presentar como una gran variedad de sntomas, como peso
vaginal, tumor o protrusin por va vaginal, alteraciones urinarias o
de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones sexuales y
lceras por roce e hper-queratinizacin.

El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica y con
maniobra de Valsalva. Se debe visualizar cada nivel por separado y
constatar la magnitud del prolapso. Es importante buscar la
presencia de escape de orina con la maniobra de Valsalva y al
reducir el prolapso, pues un problema de este tipo se puede
exacerbar despus de una correccin quirrgica.


Tratamiento
El tratamiento ideal debe corregir falla anatmica, manteniendo la funcionalidad. Es
fundamental corregir los factores predisponentes modificables (ej.: obesidad, tos crnica,
constipacin).

Tratamiento mdico:
Busca mejorar la musculatura del piso plvico
mediante kinesioterapia y el trofismo de la mucosa
dando estrgenos locales.
Se pueden utilizar pesarios, que son dispositivos con
de materiales poco irritantes que suelen tener un
dimetro mayor que el introito con el fin de reducir el
prolapso (acta como obstculo para evitar la
protrusin). Son ideales para pacientes que no
desean o no son candidatas a cirugas (ej.:
comorbilidades)

Tratamiento quirrgico: Debe ser sitio especfico. Si hay tejido reparable, se debe
usar; si no lo hay, se pueden usar mallas.

Ejemplos:
o Cistocele: Se puede realizar una colporrafia anterior (plasta vaginal para
corregir el cistocele) o se puede utilizar una malla anterior. La va de abordaje
es por la vagina, despegando el techo del a vagina donde se debiera
encontrar la fascia. Al identificar la fascia, se ponen puntos y se cierra. Si el
problema es de colageno y no hay fascia, se pone una malla y se cierra.

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o Rectocele: se puede realizar una colporrafia posterior o utilizar una malla
posterior

o Prolapso competo: se puede
realizar una histerectoma vaginal con
colporrafia anterior y posterior o se puede
realizar una colpocleisis (en pacientes sin
actividad sexual).

o Prolapso de cpula o histerocele
puro: se puede realizar una promonto-fijacin
con malla (sacro-pexia). Se fija el cuello al
promontorio sacro por medio de una malla que
se fija a la cpula y se clava al sacro con
clavos de titanio (protack). Tambin se puede
realizar una fijacin al ligamento sacro-
espinoso.


II. INCONTINENCIA URINARIA

Se define como cualquier prdida involuntaria de orina. A veces es una condicin y otras
veces es una enfermedad, dependiendo de cuanto afecte la calidad de vida de la paciente.
As, si la paciente lo considera significativo en su vida diaria se debe ofrecer tratamiento.

Existen distintos tipos de incontinencia urinaria, dentro de las ms frecuentes se encuentran
la de esfuerzo, la urgencia miccional (inestabilidad del msculo detrusor) y la incontinencia
mixta. Otros tipos menos frecuentes son la incontinencia por rebalse, la funcional transitoria
y la incontinencia total.

La evaluacin debe incluir anamnesis y examen fsico. Se debe solicitar un estudio
microbiolgico (urocultivo) para descartar una infeccin urinaria como causa de la
incontinencia y una cartilla miccional para caracterizar la importanci