SECCIN 10 ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO

140 APROXIMACIN AL PACIENTE CON ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS 5 140 APROXIMACIN AL PACIENTE CON ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS 5 141 TRASTORNOS DE LA ADENOHIPFISIS Y EL HIPOTLAMO 141 TRASTORNOS DE LA ADENOHIPFISIS Y EL HIPOTLAMO 6 6

AGRANDAMIENTO DE LA SILLA TURCA Y MASAS SUPRASELARES 6 HIPERSECRECIN HORMONAL HIPOFISARIA 6 PROLACTINA (PRL) .................................................................................................6 TABLA 1412 Valoracin hormonal hipofi aria .......................................................! "OR#ONA $%L CR%CI#I%NTO (&"' (O#ATOTROPINA) .............................) &ONA$OTROPINA( ................................................................................................) TIROTROPINA (T(") .............................................................................................1* CORTICOTROPINA (ACT") .................................................................................1* HIPOPITUITARISMO 11 %(TAT+RA CORTA .................................................................................................12 142 TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS 142 TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS 13 13

DIABETES INSPIDA 13 SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE ASOPRESINA !SIADH" 14 143 ENFERMEDADES DEL TIROIDES 143 ENFERMEDADES DEL TIROIDES 1# 1#

HIPOTIROIDISMO 1# TIROTOXICOSIS 1$ SNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO 1% TIROIDITIS 20 TIROI$ITI( (+BA&+$A .......................................................................................2* TIROI$ITI( $% "A("I#OTO (BOCIO LIN,A$%NOI$%O) ...........................2* NEOPLASIAS TIROIDEAS 20 A$%NO#A( TIROI$%O( ......................................................................................2* CARCINO#A( TIROI$%O( ..................................................................................2* BOCIO NO TXICO !EUTIROIDEO" 21 144 ENFERMEDADES DE LA CORTE&A SUPRARRENAL 144 ENFERMEDADES DE LA CORTE&A SUPRARRENAL 1 1

HIPERFUNCIN DE GLNDULA SUPRARRENAL 1 (-N$RO#% $% C+("IN& ......................................................................................1 "IP%RAL$O(T%RONI(#O ....................................................................................2 %.C%(O $% AN$R/&%NO( (+PRARR%NAL%( ................................................2 HIPOFUNCIN DE LA GLNDULA SUPRARRENAL 3 %N,%R#%$A$ $% A$$I(ON ...............................................................................0 "IPOAL$O(T%RONI(#O ......................................................................................4 +(O CL-NICO $% LO( &L+COCORTICOI$%(...................................................4 145 DIABETES MELLITUS 145 DIABETES MELLITUS TABLA 145'1 L() )*+,-./+*01() TABLA 1452 P012(0(3-) 31 /.)*+/.( 3/)2-./4+1) TABLA 1453 O4516/7-) 31 8-.60-+ 31 9+*81:/( 1. 3/(4;6/8-) TABLA 1454 A5*)61 31 +() 3-)/) 31 /.)*+/.( 1. /.)*+/.-610(2/( 8-.71.8/-.(+ 146 HIPOGLUCEMIA 146 HIPOGLUCEMIA 6 6 6 6 # # % %

HIPOGLUCEMIA POSPRANDIAL !REACTI A" % HIPOGLUCEMIA DE AYUNO % TABLA 1461 Principal1 ca2 a 31 hipo4l2c1mia 31 a52no ...................................) %l 3ia4n 6ico 31 la hipo4l2c1mia 31 a52no............................................................1* TABLA 1462 $ia4n 6ico 3if1r1ncial 1n6r1 1l in 2linoma 5 1l hip1rin 2lini mo fac6icio . 1* TRATAMIENTO 11 14# TRASTORNOS DEL TESTCULO Y LA PRSTATA 14# TRASTORNOS DEL TESTCULO Y LA PRSTATA TRASTORNOS DE LOS ANDRGENOS INFERTILIDAD EN EL ARN IMPOTENCIA CARCINOMA TESTICULAR HIPERPLASIA PROSTTICA CARCINOMA DE PRSTATA 12 12 13 13 14 15 15 15

14$ TRASTORNOS DEL O ARIO Y DEL APARATO GENITAL FEMENINO 1# 14$ TRASTORNOS DEL O ARIO Y DEL APARATO GENITAL FEMENINO 1# TRASTORNOS MENSTRUALES 1# "1morra4ia 261rina anormal1 ............................................................................17 Am1norr1a .................................................................................................................17 $1f1c6o ana6mico 31l apara6o r1pro32c6or .........................................................17 MENOPAUSIA 1$ CONTRACEPTI OS ORALES 1$ 14% TRASTORNOS DE LA MAMA 20

14% TRASTORNOS DE LA MAMA GALACTORREA GINECOMASTIA CNCER DE MAMA 150 TRASTORNOS HIPER E HIPOCALC<MICOS 150 TRASTORNOS HIPER E HIPOCALC<MICOS

20 20 20 21 23 23

HIPERCALCEMIA 23 TABLA 18*1 Cla ificacin 31 la ca2 a 31 hip1rcalc1mia ..................................20 "IP%RCALC%#IA R%LACIONA$A CON LA PARATIROI$%( ......................20 H/2102(0(6/0-/3/):- 20/:(0/- =========================================================================23 L/6/- 25 H/2108(+81:/( >/2-8(+8/?0/8( ,(:/+/(0 =============================================================25 "IP%RCALC%#IA $% LO( T+#OR%( #ALI&NO( .......................................26 "IP%RCALC%#IA R%LACIONA$A CON LA VITA#INA $ .............................26 %(TA$O( $% R%CA#BIO /(%O AC%L%RA$O ................................................26 IN(+,ICI%NCIA R%NAL .......................................................................................26 HIPOCALCEMIA 26 TABLA 18*90 Cla ificacin f2ncional 31 la hipocalc1mia (1:cl2i3o lo 6ra 6orno n1ona6al1 ) ........................................................................................................27 PT" A+(%NT% ........................................................................................................27 PT" IN%,ICA; ......................................................................................................27 TABLA 18*94 Cla ificacin 31l p 123ohipopara6iroi3i mo (P"P)5 31l p 123o9 p 123ohipopara6iroi3i mo (PP"P) .................................................................2! PT" $%(BOR$A$A ...............................................................................................2! TRATA#I%NTO $% LA "IPOCALC%#IA ...........................................................2! 151 OSTEOPATA METABLICA 151 OSTEOPATA METABLICA OSTEOPOROSIS OSTEOMALACIA 152 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO 152 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO 1 1 1 1 3 3

REGULACIN DE LOS LPIDOS PLASMTICOS 3 TRAN(PORT% $% L-PI$O( ....................................................................................0 @( 1AB91.( =========================================================================================================3 @( 1.3B91.( ========================================================================================================3 HIPERLIPOPROTEINEMIA 3 TABLA 1822 Pa6ron1 31 1l1<acin 31 lipopro61=na 1n pla ma (6ipo 31 lipopro61=na ) ....4 $>,ICIT ,A#ILIAR $% LIPOPROT%INLIPA(A ...............................................4 $>,ICIT ,A#ILIAR $% APOPROT%-NA Cll ......................................................4 $I(B%TALIPOPROT%IN%#IA ,A#ILIAR ...........................................................4 "IP%RCOL%(T%ROL%#IA ,A#ILIAR ...............................................................4

"IP%RTRI&LIC%RI$%#IA ,A#ILIAR ................................................................8 "IP%RLIPI$%#IA ,A#ILIAR CO#BINA$A ......................................................8 "IP%RLIPOPROT%IN%#IA( (%C+N$ARIA( ....................................................8 TRATAMIENTO 5 153 ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS 153 ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS # #

HEMOCROMATOSIS # ENFERMEDAD DE CILSON $ PORFIRIAS $ POR,IRIA A&+$A INT%R#IT%NT% ....................................................................! POR,IRIA C+T?N%A TAR$A .................................................................................! POR,IRIA %RITROPO@>TICA CON&>NITA .......................................................)

14* APROXIMACIN ENFERMEDADES METABLICAS

AL PACIENTE ENDOCRINAS

CON Y

Las endocrinopatas 1 31A1n a dficit hormonal, exceso de hormonas, o resistencia a la accin hormonal, y en el mismo individuo pueden coexistir anomalas en ms de un sistema endocrino. Con frecuencia la historia clnica y la exploracin fsica conducen al diagnstico. Sin embargo, la endocrinologa difiere de la mayor parte. de las subespecialidades en ue no est orientada a un sistema orgnico especfico. !iene en com"n con la patologa infecciosa el afectar a la totalidad del cuerpo, y por tanto sus trastornos pueden producir virtualmente cual uier sntoma o signo descrito. #na consecuencia de ello es ue existen pocos sntomas y signos patognomnicos en patologa endocrina, por lo menos en las fases precoces del proceso patolgico. $or e%emplo, tanto la enfermedad de &raves como la acromegalia'' ue en fases avan(adas figuran entre los diagnsticos ms fciles de reali(ar''son difciles de reconocer tempranamente. $or tanto, a nivel clnico la endocrinologa se basa en el reconocimiento de patrones y combinaciones de sntomas y, ui(s en mayor medida ue otras ramas de la medicina, en la valoracin analtica. La situacin endocrina se valora midiendo los niveles plasmticos de hormonas, la excrecin urinaria de las mismas )o de sus metabolitos*, las tasas de secrecin hormonal a la circulacin, la reserva hormonal y la regulacin de la secrecin hormonal mediante pruebas dinmicas, los niveles de receptores hormonales, ciertos efectos seleccionados de la accin hormonal sobre los rganos diana, o combinaciones adecuadas de las pruebas anteriores. +l perfeccionamiento de las tcnicas de diagnstico por la imagen ha e%ercido un profundo impacto sobre la endocrinologa y brinda medios cada ve( me%ores de identificacin de anomalas en casi todo el sistema endocrino. ,e hecho, en la actualidad se identifican cada ve( ms adenomas hipofisarios, suprarrenales o testiculares no funcionantes mediante estas tcnicas, y han de ser diferenciados de masas funcionantes, malignas o con ambas caractersticas simultneamente.

141 TRASTORNOS DE LA ADENOHIPFISIS Y EL HIPOTLAMO

La adenohipfisis produce seis hormonas importantes, somatotropina u hormona del crecimiento )&- . gro/th hormone*, prolactina )$0L*, hormona luteini(ante )L- . luteini(ing hormone*, hormona foliculoestimulante )1S- . follicle stimulating hormone*, tirotropina )!S-.thyroid stimulating hormone* y corticotropina )2C!-*. Su produccin est regulada por los rganos diana por retroalimentacin, y por tanto los niveles sanguneos de estas hormonas aumentan cuando fracasan las glndulas diana )p. e%., elevacin de la !S- en el hipotiroidismo primario*. La hipfisis est a su ve( ba%o control hipotalmico, a travs de mediadores umicos sinteti(ados en l y transportados a la hipfisis por el sistema vascular portal del tallo hipofisario. Con la ablacin hipofisaria caen los niveles de &-, L-, 1S-, !S- y 2C!-, mientras ue se incrementan los de $0L, lo ue indica ue la influencia hipotalmica predominante sobre esta "ltima es inhibitoria. Los trastornos de la adenohipfisis pueden causar tres sndromes bien diferenciados.

AGRANDAMIENTO DE LA SILLA TURCA Y MASAS SUPRASELARES

+l agrandamiento de la silla turca puede ser un halla(go casual en unas radiografas de crneo, o bien producir cefalea o alteraciones visuales )hemianopsia bitemporal*. +n el diagnstico diferencial se bara%an, entre otros, los tumores )adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, meningiomas, metstasis*, granulomas y el sndrome de la silla turca vaca )agrandamiento no tumoral debido a la protrusin de la cavidad aracnoidea y el LC0 hacia el interior de la silla*. 3ormalmente este sndrome no afecta a la produccin hormonal. La !C con contraste y la 034 con contraste de gadolinio son los medios de diagnstico por imagen ms fiables de ue disponemos. +n todos los pacientes con una masa hipofisaria debe reali(arse una valoracin de la funcin hipofisaria. +l hipotlamo produce muchas hormonas reguladoras y controla numerosas funciones no endocrinas )toma de alimentos y conducta alimentaria, termorregulacin, ritmo vigilia'sue5o, memoria a corto pla(o, regulacin de la sed y funcin del sistema nervioso autnomo*. Los craneofaringiomas surgen de restos de la bolsa de 0ath6e y habitualmente se manifiestan en la infancia. Los ni5os se presentan con signos de hipertensin intracraneal debida a hidrocefalia )78 9*, como son cefalea, vmitos y edema de papila, anomalas visuales ):8 9*, incluyendo defectos campimtricos y prdida de agude(a visual; estatura corta )<=89*; y retraso en el desarrollo sexual )>8 9*. Los adultos se presentan con alteraciones visuales )78 9*, cefalea )=8 9*, alteraciones de la personalidad )>: 9*, o hipogonadismo )?@ 9*. +ntre las alteraciones de la placa de crneo figuran la presencia de calcificaciones, agrandamiento de la silla turca y signos de hipertensin intracraneal. +l tratamiento da con frecuencia lugar a importantes dficits funcionales. 2ctualmente se prefiere la biopsia y reseccin parcial, seguida de radioterapia convencional.

HIPERSECRECIN HORMONAL HIPOFISARIA

$uede afectar a una o ms hormonas hipofisarias. Su causa pueden ser :/80-adenomas ) A de B cm* yCo :(80-adenomas ue causan agrandamiento de la silla turca.

PROLACTINA (PRL)
La prolactina es esencial para la lactacin. La secrecin de prolactina est ba%o /.>/4/8/B. tnica por la dopamina y es 1)6/:*+(3( por la hormona liberadora de tirotropina ) TRH* )aun ue en la mayora de las situaciones

fisiolgicas la !S- y la $0L estn sometidas a controles independientes*. +xisten muchas causas del exceso de prolactina )tabla B=BB*. +l (31.-:( )18016-0 31 20-+(86/.( 1) 1+ 6*:-0 >/2-,/)(0/- ,*.8/-.(.61 :D) ,018*1.61 )aproximadamente el @8 9*. La clnica incluye galactorrea, oligomenorrea o amenorrea )primaria o secundaria*, e infertilidad en la mujer. Los varones pueden ser impotentes o infrtiles pero rara ve( padecen ginecomastia o galactorrea. +n todo paciente con hipogonadismo deben determinarse niveles sricos de prolactina. #n nivel de 20-+(86/.( E 300 9F+ es diagnstico de adenoma hipofisario. Se pueden producir elevaciones discretas del nivel de prolactina por 8-:201)/B. 31+ 6(++- >/2-,/)(0/- ue dificulta la llegada de dopamina )factor inhibidor de la prolactina* a la glndula. +l hipogonadismo resulta de la inhibicin por la prolactina de la liberacin hipotalmica de hormona liberadora de L- )L-0- . luteini(ing hormone releasing hormone* y la consiguiente reduccin de la produccin de gonadotropinas. Los agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina reducen los niveles de prolactina en prcticamente todos los pacientes hiperprolactinmicos. +l tratamiento debe comen(ar por B,>@ mg orales al acostarse, aumentando la dosis gradualmente hasta ue la prolactina srica es normal. La dosis mxima es habitualmente de >@ mgCda. La masa tumoral normalmente se reduce, pero el tumor residual o a uellos tumores ue no responden pueden re uerir 8/0*9@( o 0(3/-610(2/( La tasa de recidiva tras la ciruga es aproximadamente del B i 9. !2DL2 B=BB. C(*)() 31 >/21020-+(86/.1:/(= B +stados fisiolgicosE A +mbara(o B Lactancia )temprana* C. F+strsG D. sue5o + +stimulacin del pe(n HH 1rmacosE A 2ntagonistas de receptores de dopamina B. 1enotia(inas >. butirofenonas ? !ioxantenos = 4etoclopramida B 1rmacos ue depleccionan de dopamina B. 4etildopa > 0eserpina C +strgenos D Ipiceos HHH +stados patolgicosE A !umores hipofisarios B $rolactinomas. > 2denomas secretores de &- y prolactina ? 2denomas secretores de 2C!- y prolactina )sndrome de 3elson y enfermedad de Cushing* = 2denomas cromfobos no funcionantes con compresin hipofisaria B. +nfermedad hipotalmica y del tallo hipofisario B +nfermedad granulomatosa, especialmente sarcoidosis >. Craneofaringiomas y otros tumores ? Hrradiacin craneal =. Seccin del tallo hipofisario @ Silla turca vaca :. 2nomalas vasculares, incluyendo aneurismas < -ipofisitis linfocitaria C -ipotiroidismo primario , Hnsuficiencia renal crnica

+ Cirrosis 1 !raumatismo sobre pared torcica )incluyendo ciruga, herpes (ster* &. Convulsiones
,e ,aniels, &. -., y 4ardn, J. s.E -$H4B> p. B:@7.

+l dficit de prolactina se manifiesta por incapacidad para dar de mamar, ue puede ser el primer indicio de un panhipopituitarismo. La !0- normalmente causa un incremento de la prolactina srica de > >88 9 sobre la basal. La presencia de dficit de prolactina obliga a estudiar las otras hormonas hipofisarias.

TABLA 1412 Valoracin hormonal hipofisaria

-ormona
-ormona del crecimiento )&-*

+xceso
B. 4edida de la &- plasmtica B hora despus de glucosa oral b. Levodopa, B8mgC6g orales c. L'2rginina 8,@ mgC6g HK en ?8L

,ficit
B. 4edida de la &- plasmtica tras uno de los siguientesE a. Hnsulina normal 8,B a 8,B@ unidadesC6g HK

>. 4edicin de H&1HCS4C $rolactina B. 4edicin de prolactina srica basal administrar uno de los siguientesE a. !0- >88 a @88 g HK b. Clorproma(ina >@ mg H4 !SB. 4edicin de !=, ndice de != libre, !?, S&onadotropinas H 4edicin de 1S-, L-, testosterona, beta 1S-, respuesta de 1S- a !0menstruantes ue ovulan 2C!- B. 4edicin del cortisol libre urinario N inyeccin de insulina normal, 8.8@ a 8.B@ unidades HK por Og >. !est de supresin con dexametasona )una de las pautas siguientes* siguientesE a. ,eterminacin de cortisol plasmtico a las 7 de la ma5ana tras B mg de dexam. Ha medianoche anterior b. ,eterminacin de cortisol a las 7 de la ma5ana o de los B<'I-'esteroides o cortisol libre en orina de >= horas tras 7 dosis de 8.@ mg de dexametasona cada : h administran <@8 mg de metopirona cada = horas durante : dosis, y en el da siguiente

>. M 4edicin de H&1HCS4C B. 4edicin de la prolactina srica a los B8 a >8L de

B. 4edicin de !=, != libre, ndice de != libre, !SB. 4edicin de L- y 1S- basales en mu%eres postmenopusicas; no mediciones en mu%eres B. 4edicin del cortisol srico a los ?8 y :8L tras la

> 0espuesta a metopirona seg"n una de las pautas a. 4edicin del BB'desoxicortisol plasmtico a las 7 de la ma5ana tras ?8 mgC6g de metopirona a media noche )dosis mxima > gramos* b. 4edicin de B<'I-'esteroides urinarios o del BB'desoxicortisol plasmtico en el da en ue se

c. M13/8/B. 31 +-) 1#'OH'8-06/8-/31) 1. orina 31 24 horas en el da en ue se administran @88 mg de metopirona cada > horas durante B'> dosis, y en el da siguiente ?. Supresin con dosis alta de dexametasona seg"n una de las?. !est de estimulacin con 2C!-E 4edicin del cortisol siguientes pautasE N plasmtico y de la aldosterona a los 8 y :8P de la a 4edicin de cortisol plasmtico a las 7 de la ma5ana administracin de 8.>@ mg de 2C!- )3uvacthen Q* tras 7 mg de dexametasona a medianoche b. 4edicin de cortisol plasmtico a las 7 de la ma5ana o de los B<I- corticoides o cortisol libre en orina de >= horas tras 7 dosis de > mg de dexametasona cada : horas =. 0espuesta a la metopirona )igual ue en el estudio del dficit*

@. 0espuesta de la 2C!- plasmtica a la hormona liberadora de corticotropina bovina ) B gC6g de peso* 2rginin' B. 4edicin de la osmolalidad y sodio sricos, osmolalidad vasopresina urinaria en presencia de funcin renal, suprarrenal y )2K$* tiroidea normales >. 4edicin simultnea de la osmolalidad srica y de los niveles de 2K$ B. Comparacin de la osmolalidad srica y urinaria en condiciones en ue esta aumentada la secrecin de 2K$t >. ,eterminacin simultnea de la osmolalidad srica y de la 2K$

RR H&1H . Hnsulinli6e gro/th factor )factor de crecimiento anlogo a insulina*. S Los tests B y > confirman el diagnstico de sndrome de Cushing. Los tests ?, = y @ locali(an en la hipfisis la enfermedad de Cushing. Icasionalmente se precisar cateteri(ar ambos senos petrosos inferiores. R $uede lograrse mediante deprivacin hdrica o administracin de salino. ,e ,aniels, &. -., y 4artin, B. D.E -$H4B>, p. B:<B.

HOR ONA !"L CR"CI I"NTO (#H$ %O ATOTROPINA)

La hormona del crecimiento es necesaria para el crecimiento en longitud, y act"a indirectamente estimulando la formacin de otros factores de crecimiento Tfactores de crecimiento (.D+-9-) ( +( /.)*+/.( )-:(6-:13/.() )H&1H ).insulinli6e gro/th factor H *CS4C**U. La somatostatina es el mediador hipotalmico ue inhibe la liberacin de &-; y es la hormona liberadora de somatotropina )&-0- . gro/th hormone releasing hormone* la encargada de estimular la liberacin de hormona del crecimiento. +l dficit de &- da lugar en los ./G-) a estatura corta y en los (3*+6-) a alteraciones mnimas )finas arrugas en la cara y aumento de la sensibilidad a la insulina en diabticos*. La evaluacin del dficit y exceso hormonal puede encontrarse en la tabla B=B>. +l exceso de &- determina gigantismo en los ni5os y acromegalia en los adultos. La acromegalia da lugar a crecimiento e cesivo de partes blandas ! huesos , ue se manifiesta por aumento del tama5o de las manos, pies, mandbula y crneo; aumento del espacio interdentario; macroglosia; y rasgos faciales toscos. Son frecuentes el engrosamiento de las palmas" aumento de la incidencia de acrocordones" acantosis nigricans ! la seborrea cutnea . La apnea obstructiva del sue#o puede causar somnolencia. +ntre los =n6oma n12rol4ico se cuentan la cefalea, parestesias )incluyendo el sndrome del t"nel carpiano*, debilidad muscular y artralgias. +s com"n la r1 i 61ncia a la in 2lina, y la sexta parte de los enfermos sufren diabetes franca. Las personas normales pueden mostrar elevaciones en las determinaciones basales o aleatorias de &-, por lo ue stas no deben utili(arse como prueba de deteccin. La prueba diagnstica estndar es la determinacin de &- :8'B>8 minutos despus de B88 gramos de glucosa oral. Se considera normal un nivel srico de &- A @ gCl; un criterio ms exigente es A> gCl. Los acromeglicos muestran habitualmente cifras de GH V B8 gCl. La 8-.81.60(8/B. );0/8( 31 IGFIFSMC 9*(03( corr1lacin con la ac6i<i3a3 31 +( 1.,10:13(3. $ara determinar el tama5o tumoral se recomienda la TC con contraste o la RNM. La 8/0*9@( 60(.)1),1.-/3(+ constituye el tratamiento de eleccin, con tasas de curacin aparente de entre el ?@ y <@ 9. !ambin se utili(a la /00(3/(8/B. 8-. 2(06@8*+() 21)(3(). Como ad!uvante a otras modalidades es "til la 40-:-80/26/.(, a dosis de >8 a :8 mgCda. #n anlogo a la somatostatina de accin prolongada )-8601B6/3-* a dosis de @8'>@8 g cada :'7 h por va SC, normali(a los niveles de &- en dos tercios de los acromeglicos y puede causar una regresin parcial del tumor. !iene especial utilidad como adjunto a la ciruga, la radioterapia o a ambas modalidades.

#ONA!OTROPINA%
L( FSH 019*+( la 1)210:(6-9;.1)/) y el crecimiento de las 8;+*+() 31 +( 90(.*+-)( 31+ ,-+@8*+- -7D0/8-, mientras ue la LH controla la produccin de 61)6-)610-.( por las clulas de Le!dig y la 1)610-/3-9;.1)/) -7D0/8(. La

LHRH es la hormona hipotalmica ue regula la liberacin de gonadotropinas.

+n las mu%eres posmenopusicas y en los varones con hipogonadismo primario los niveles de L- y 1S- estn notablemente elevados. +l dficit aislado congnito de gonadotropinas es un trastorno hereditario )sndrome de H(++:(..*. Los tumores germinales no seminomatosos, carcinomas pulmonares, hepatomas y otros tumores producen en ocasiones gonadotropina ectpica )habitualmente hC&*. Los adenomas hipofisarios secretores de $%H son tumores de gran tama5o ue en la mayor parte de los casos se diagnostican en hombres por disminucin de la libido, disminucin de la testosterona srica y niveles normales de prolactina. +n las mu%eres no se produce un sndrome bien definido. +n estos pacientes la !0- estimula la liberacin de 1S-. Los adenomas hipofisarios secretores de L- se caracteri(an por niveles altos de testosterona y L-, niveles normales o ba%os de 1S-, y con frecuencia hipopituitarismo parcial. La respuesta testicular a hC& est preservada en los adenomas secretores de gonadotropina y puede ayudar a diferenciar estos tumores del hipogonadismo primario.

TIROTROPINA (T%H)
+l fallo primario del tiroides da lugar a hipertrofia compensadora de los tirotropos )aumento de la !S-*, y puede causar tambin discretas elevaciones de la $0L. +l diagnstico de hipotiroidismo secundario )por dficit de !S-* se reali(a mediante la determinacin de !S- de alta sensibilidad. +l hipertiroidismo hipofisario )inducido por !S-* puede ser causado por adenomas secretores de !S- )cuyo sello caracterstico es la hiperproduccin de subunidad alfa de !S-, con una relacin alfaE !S- intacta V BEB*. La produccin de !Sy alfa!S- descienden con octretido. La resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea puede dar lugar a hipertiroidismo secundario o a hiperproduccin de !S-. +n el captulo B=? se trata la patologa tiroidea.

CORTICOTROPINA (ACTH)
La hormona liberadora de corticotropina es el principal )pero no el "nico* regulador de la liberacin de 2C!-. La 2C!- controla la liberacin de cortisol por la corte(a suprarrenal y de forma aguda determina tambin la liberacin de aldosterona. +l nivel de 2C!- es m imo a las & de la madrugada y mnimo por la tarde. La hipersecrecin hipofisaria de 2C!- )enfermedad de Cushing* es causada por un micro(31.-:( 1. 1+ %0 I de los casos. +n el captulo B== )Ker aba%o* se describen las manifestaciones clnicas del exceso de cortisol. #na ve( demostrada la presencia de exceso de cortisol )Cap.. B==*, en la mayora de los adenomas secretores T micro(31.-:( 1. 1+ %0 IU de 2C!- se constata un descenso superior al '( ) de los niveles de *+,hidro icorticoides urinarios ! del cortisol libre urinario transcurrida una noche tras una dosis alta de de ametasona )7 mg a medianoche* o tras un test de supresin con dexametasona de dos das )> mg cada seis horas durante 7 dosis*. +n un <@ 9 de los pacientes la ciruga transesfenoidal tiene xito. ,e los pacientes ue han sufrido una adrenalectoma bilateral, entre el B8 y el ?8 9 desarrollan sndrome de 3elson, un adenoma hipofisario productor de 2C!- con hiperpigmentacin cutnea. +n el Captulo B== se trata la produccin ectpica de 2C!-. +l dficit de 2C!- puede ser aislado o asociarse a otros dficits de hormonas hipofisarias. !ras la administracin prolongada de glucocorticoides es com"n un dficit aislado y reversible de 2C!-. Los pacientes con dficit de 2C!- no muestran hiperpotasemia debido a ue no se precisa cortisol para la excrecin de potasio. +n la tabla B=B.> puede consultarse la evaluacin del dficit de 2C!-.

HIPOPITUITARISMO
+l trmino hipopituitarismo designa el dficit de una o ms hormonas hipofisarias y reconoce muchas etiologas diversas )tabla B=B.?*. !2DL2 1413= C(*)() 31 >/2-2/6*/6(0/):-= 2 ,ficits hormonales aislados B. ,ficits congnitos o ad uiridos D. !umores B. &randes adenomas hipofisarios >. 2pople%a hipofisaria ?. !umores hipotalmicos, p. e%., craneofaringiomas, germinomas, cordomas, meningiomas, gliomas y otros C +nfermedades inflamatorias B +nfermedad granulomatosa, p. e%., sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, hipofisitis granulomatosa >. &ranuloma eosinfilo ?. -ipofisitis linfocitaria )autoinmune* ,. +nfermedades vasculares B. 3ecrosis postparto de Sheehan >. 3ecrosis diabtica periparto ?. 2neurisma de cartida +. 2contecimientos traumticos destructivos B. Ciruga >. Seccin del tallo hipofisario ?. HrradiacinE convencional hipotlamo; con partculas pesadas hipfisis =. !raumatismo 1 2nomalas del desarrollo B. 2plasia hipofisaria >. encefalocele basal &. Hnfiltracin B -emocromatosis > 2miloidosis - Causas FidiopticasG B. +nfermedad autoinmune
,e ,aniels. &. -.. v 4artin J. D.E -$H4B>. o. B:<?.

B.

>. ?. =.

Cuando existe diabetes inspida, el defecto primario se sit"a casi invariablemente en el hipotlamo o en una locali(acin alta del tallo hipofisario, con frecuencia asociado a leve hiperprolactinemia e hipofuncin adenohipofisaria. +l diagnstico se basa en m"ltiples pruebas hormonales )vase tabla B=B.>* y el tratamiento consiste en el reempla(amiento de las hormonas deficitarias. +l cortisol es la ms importante, y por lo com"n se administra como acetato de cortisol )>8'?<.@ mgCda* o prednisona )@'<.@ mgCda*. +n el captulo B=> )Ker aba%o* puede consultarse el tratamiento de la diabetes inspida +n situaciones urgentes se administra hemisuccinato de hidrocortisona ''<@ mg H4CHK cada seis horas''o succinato de metilprednisolona sdica )B@ mg H4CHK cada seis horas*. La reposicin hormonal tiroidea se hace con levotiroxina )8.B'8.> mgCda*, y siempre debe ser precedida por la reposici-n glucocorticoidea para evitar el desencadenamiento de un fracaso suprarrenal. +l hipogonadismo se trata en la mu%er con combinaciones de estrgenos y progesterona y en el varn con inyecciones de steres de testosterona )vase Cap.. B=<*.

@.

+l dficit de &- no se trata en los adultos..

"%TAT&RA CORTA
+n la tabla B=B= pueden consultarse los tests de deteccin para la valoracin de una estatura corta. !2DL2 B=B=. +studio analtico de la estatura corta. !est de laboratorio o radiografa !rastorno !iroxina srica H&1H ,ficit de &+dad sea dficit de &0W lateral de crneo Calcio srico 1osfato srico Dicarbonato srico 3itrgeno ureico sanguneo -emograma completo Kelocidad de sedimentacin Cariotipo cromosmico -ipotiroidismo 0etraso constitucional, hipotiroidismo, Craneofaringioma u otras lesiones del S3C $seudohipoparatiroidismo 0a uitismo vitamina , resistente 2cidosis tubular renal Hnsuficiencia renal 2nemia, trastorno nutricional +nfermedad inflamatoria intestinal ,isgenesia gonadal u otra anomala

$ara ms detalles, vase ,aniels, &. -., y 4artin, J. D.E 3euroendocrine 0egulation and ,iseases of the 2nterior $ituitary and -ipothalamus, captulo ?B?, p. B:@@, y -int(, 0. L.E ,isorders of &ro/th, capitulo ?B=, p. B:<X, en -$H4B>.

142 TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS

DIABETES INSPIDA
La funcin de la arginina'vasopresina )2K$, hormona antidiurtica, 2,-* es conc1n6rar la orina 5 31 1 6a forma con 1r<ar a42a. +n la diabetes ins.pida c1n6ral se libera una cantidad insuficiente de 2K$ en respuesta a los estmulos fisiolgicos; debe diferenciarse de otros tipos de poliuria )tabla B=>B*. TABLA 1421= P0/.8/2(+1) )@.30-:1) 2-+/?0/8-)= H. !rastornos 20/:(0/-) de la entrada o salida de aguaE 2 Hngestin excesiva de agua B. $olidipsia 2)/8B91.( >. $olidipsia inducida 2-0 ,D0:(8-) a. !iorida(ina b Clorproma(ina c 2nticolinrgicos )se uedad de boca* D. 0eabsorcin 6*4*+(0 inadecuada del agua filtrada B. ,ficit de vasopresina a. ,iabetes inspida 81.60(+ b Hnhibicin de liberacin de 2K$ 2-0 30-9() )H* Antagonistas de narc-ticos >. 2usencia de respuesta tubular a 2K$ a. ,iabetes inspida .1,0-9;./8( !8-.9;./6( J >1013/6(0/(* b ,iabetes inspida .1,0-9;./8( (3K*/0/3( )H* ,iversas n1fropa6=a crnica , tras uropata obstructiva, estenosis unilateral de arteria renal, tras trasplante renal, tras necrosis tubular aguda )>* $Bfici6 31 po6a io, incluyendo hiperaldosteronismo primario )?* "ip1rcalc1mia crnica , incluyendo hiperparatiroidismo )=* #13icam1n6o aE litio, anestesia con metoxiflurano, demeclociclina )@* ,iversas 1nf1rm13a31 i 6Bmica E mieloma m"ltiple, amiloidosis, drepanocitosis, sndrome de S%Ygren HH !rastornos primarios de la absorcin 01.(+ de solutos )diuresis osmtica*E 2. G+*8-)(E diabetes mellitus D. S(+1)E especialmente cloruro sdico B. ,iversas enfermedades renales crnicas, especialmente pielonefritis crnica >. !ras diversos diurticos, incluyendo manitol
,e 4oses, 2. 4., y Streeten, ,. -. $.E -$H4B>, p. B:7>.

+ntre sus 8(*)() figuranE )B*lesiones neoplsicas o infiltrativas del hipotlamo, como por e%emplo tumores hipofisarios ue se extienden hacia arriba, tumores metastsicos, leucemia, germinomas, pinealomas, histiocitosis W y sarcoidosis; )>* ciruga hipofisaria o hipotalmica; )?*traumatismo craneal; importante, habitualmente asociado a fractura craneal )=* aneurismas cerebrales rotos, y )@* idioptica. C+@./8(. +l comien(o de la 2-+/*0/( puede ser brusco, y el volumen de orina alcan(ar hasta B:'>= litros diarios. La -):-+(+/3(3 *0/.(0/( ) A >X8 mosmolC 6g; densidad A B.8B8* es inferior a la srica. +l aumento de la -):-+(+/3(3 );0/8( estimula la sed, y la deshidratacin es rara mientras los enfermos tienen acceso libre al

agua. Cuando el aporte de agua es insuficiente )en el postoperatorio, traumatismo craneal u otra disfuncin del S3C* la elevaci-n del nivel srico de sodio ! de la osmolalidad pueden causar 31Aili3a3' fi1Ar1' al61racion1 31l 1 6a3o m1n6al' po 6racin 5 la m21r61. #na forma fiable de delimitar la causa de la poliuria es 8-:2(0(0 la osmolalidad urinaria 60() +( 31)>/30(6(8/B. con la obtenida 60() (3:/./)60(0 A P )tabla B=>'>*. TABLA 1422= P0*14( 31 +( 31)>/30(6(8/B.= B. P0->/4/0 +( /.91)6/B. 31 +@K*/3-) hasta ue la osmolalidad urinaria se estabili(a )un incremento A ?8 mosmolC6gCh durante por lo menos ? horas*; habitualmente el peso corporal disminuye aproximadamente B 6g. >. 2dministrar de s # de 7()-201)/.( (8*-)( o B g de 31):-201)/.( en inyeccin subcutnea o Ig de 31):-201)/.( intranasal. ?. M13/0 +( -):-+(+/3(3 *0/.(0/( J 2+():D6/8( antes y B hora despus de la Hnyeccin. 3ormalmente la osmolalidad urinaria aumenta X9 tras la inyeccin de vasopresina. +n la diabetes inspida c1n6ral, el aumento de la osmolalidad urinaria tras la vasopresina es V X 9. +n la diabetes ins.pida n1fro4Bnica o en la 31pl1ccin 31 po6a io se producen pocos cambios en la osmolalidad urinaria con la deshidratacin y no se produce un incremento mayor con la vasopresina. +n ausencia de tumor cerebral o enfermedad sistmica el tratamiento suele tener xito. +n el tratamiento agudo de pacientes inconscientes tras neurotraumatismo o neurocirug.a, debe administrarse vasopresina acuosa por va )*48*6D.1( a dosis de @'B8 # cada ?': horas. Kase el tratamiento a largo pla(o en la tabla B=>'?. La clorpropamida puede ser "til en pacientes con dficit parcial de 2K$. TABLA 1423= A91.61) *6/+/L(3-) 1. 1+ 60(6(:/1.6- 31 +( 3/(4161) /.)@2/3(= 1orma de dosificacin ,H2D+!+S H3SZ$H,2 C+3!02L 0eposicin hormonalE
Kasopresina acuosa B8 >8 unidadesCampolla ,esmopresina $reparado intranasal >.@ ml, B88 gCml o ampolla B B8 ml, para inyeccin, = gCml Lipresina Dotella de @ ml, @8 unidadesCml !anato de vasopresina en aceite @ unidadesCampolla @'B8 unidades subcutneas B8'>8g intranasales o B=g subcutneos >'= unidades intranasales @ unidades intramusculares ?': B>'>=

,osis habitual

accin )h

=': >='<>

2gentes no hormonalesE
Clorpropamida Clofibrato Carbamacepina !abletas B88 y >@8 mg Cpsulas @88 mg !abletas >88 mg >88'@88 mgCda @88 mg = veces al da =88':88 mgCda

,H2D+!+S H3SZ$H,2 3+10I&[3HC2

-idroclorotia(ida Clortalidona !abletas @8 mg !abletas de @8 mg @8'B88 mgCda @8 mg da

Seg"n 4oses. 2. 4.. v Streeten. ,. -. $.E -$H4B>, ,. B:77,

SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE VASOPRESINA (SIADH)

+l sndrome causa >/2-.(601:/( debida a la incapacidad para diluir la orina; se retienen los l./uidos ingeridos y el

volumen e tracelular se e pande in 131ma. $uede producirse por 601) :18(./):-)E ) B * la A P 1) )/.616/L(3( J +/410(3( 31 ,-0:( (*6B.-:( 2-0 6*:-01) )habitualmente carcinoma pulmonar de clulas de avena* )>* un 615/3- .- 6*:-0(+ (3K*/101 +( 8(2(8/3(3 31 )/.616/L(0 J +/410(0 (*6B.-:(:1.61 A P - 31 1)6/:*+(0 )* +/410(8/B. 2-0 +( >/2B,/)/) )como ocurre en la tuberculosis pulmonar, neumonas y otras enfermedades pulmonares*; )?* la A P >/2-,/)(0/( 1) +/410(3( 31 ,-0:( /.(20-2/(3( a causa de inflamacin, neoplasia, lesiones vasculares o drogas como la morfina )vase tabla B=>'=*. TABLA 142'4= C(*)() 31 )18018/B. /.(318*(3( 31 7()-201)/.( !SIADH"= H 3eoplasias malignas con secrecin autnoma de 2K$E 2. Carcinoma pulmonar de clulas de avena B. Carcinoma de pncreas C Linfosarcoma, reticulosarcoma, enfermedad de -odg6in D. Carcinoma duodenal + !imoma 00. +nfermedades pulmonares no malignasE 2 !uberculosis B. 2bsceso pulmonar C 3eumona D. 3eumonitis viral + +mpiema 1 +nfermedad crnica obstructiva de las vas areas HHH +nfermedades del sistema nervioso centralE 2. 1ractura de crneo B. -ematoma subdural C -emorragia subaracnoidea D. !rombosis vascular cerebral +. 2trofia cerebral 1 +ncefalitis aguda &. 4eningitis tuberculosa -. 4eningitis purulenta H Sndrome de &uillain'Darr J Lupus eritematoso O $orfiria aguda intermitente HK 1rmacosE 2 Clorpropamida D. Kincristina C. Kinblastina ,. Ciclofosfamida +. Ixitocina 1 2nestesia general &. 3arcticos -. 2ntidepresivos tricclicos K 4iscelnea 2 -ipotiroidismo D. Kentilacin con presin positiva

,e 4oses, 2 4., y Streeten, ,. -. $.E -$H4B>, p. B:7X.

@.6-:()= 2umento de peso, debilidad, letargia, confusin mental, ue terminan por progresar a convulsiones y coma. (6-) (.(+@6/8-)= ,escenso del nitrgeno ureico sanguneo, creatinina, cido "rico y alb"mina; 3a srico V B?8 mmolCl y osmolalidad plasmtica A ><8 mosmC6g; la orina casi siempre hipertnica con respecto al plasma y el 3a urinario V >8 mmolCl. /(9.B)6/8- 3/,101.8/(+= ) B * -iponatremias por depleccin, especialmente las debidas a insuficiencia suprarrenal, nefropata pierdesal, diarrea o tratamiento diurtico; )>* estados edematosos hiponatrmicos )HCC, cirrosis, nefrosis*, )?* pseudohiponatremia por hiperlipidemia o hiperglucemia importante )=* hipotiroidismo, y )@* polidipsia primaria, en la ue la orina est invariablemente diluida. +l 1)6*3/- 31 +( 01)2*1)6( ( +( )-4018(09( >@30/8( puede ser "til para confirmar el diagnstico.

,ebe sospecharse SH2,- en pacientes >/2-.(60;:/8-) 8*J( -0/.( 1) >/2106B./8( 01)2186- (+ 2+():( .

!0(6(:/1.6-E

+n pacientes con SH2,- debe limitarse la ingestin de l uidos a 8,7'B litroCda. Si una SH2,- grave supone riesgo vital, deben administrarse >88'?88 m de cloruro sdico al @ 9 por va HK a lo largo de varias horas para elevar el 3a srico a un nivel en ue me%oren los sntomas. La demeclociclina interfiere con la accin renal de la 2K$ y puede ser "til cuando es poco practicable la restriccin hdrica, pero el comien1o de su acci-n se demora.
$ara ms detalles, vase 4oses, 2. 4., y Streeten, ,. -. $.E ,isorders of the 3eurobypohysis, captulo ?B@, en -$H4 pgina B:7>.

143 ENFERMEDADES DEL TIROIDES

+l tiroides segrega tiroxina )!=* y triyodotironina )!?*, ue influyen sobre la tasa del metabolismo basal y sobre la funcin cardaca y neurolgica. Las enfermedades tiroideas pueden manifestarse por alteraciones cualitativas o cuantitativas de la secrecin hormonal, por aumento de tama5o de la glndula, o ambas cosas. +l hipotlamo libera >-0:-.( +/410(3-0( 31 6/0-60-2/.( )TRH*, ue recorre el tallo hipofisario y estimula la liberacin de tirotropina por la adenohipfisis. La TSH es liberada al torrente circulatorio y controla la produccin y liberacin de T4 J T3, ue a su ve( inhiben la continuacin de la secrecin de !S- por la hipfisis )vase Cap.. B=B*. $arte de la !? es secretada por el tiroides, pero la mayor parte se forma en los te%idos perifricos por desiodacin de la !=. !anto la != como la !? circulan unidas a protenas transportadas )principalmente globulina transportadora de hormonas tiroideas, !D& . thyroid binding globulin*. La hiper o hipoproduccin de hormonas tiroideas se refle%a habitualmente en el aumento o disminucin de los niveles sricos de != y !?. C*(.3- +-) ./71+1) 31 TBG )-. (+6-) - 4(5-) , el .ndice de tiro ina libre )1!H. free thyroxine index* corrige la influencia de la variacin de la protena transportadora sobre el nivel srico de !=, brindando as un ndice del estado tiroideo )vase tabla B=?B*. !2DL2 1431= A+610(8/-.1) 31 +( 8-.81.60(8/B. 31 TBG= 2umentada ,isminuida +mbara(o 2ndrgenos 3eonatos ,osis elevadas de 2nticonceptivos orales y otros estrgenos !amoxifeno -epatitis infecciosa y crnica activa Cirrosis biliar $orfiria aguda intermitente $erfena(ina 0asgo hereditario
!D& ) !hyroidbinding globulin, globulina fi%adora de hormonas

glucocorticoides -epatopata crnica +nfermedad sistmica grave 2cromegalia activa Sndrome nefrtico L'asparaginasa 0asgo hereditario

HIPOTIROIDISMO
La secrecin insuficiente de hormona tiroidea puede deberse a ,(++- 6/0-/31- )hipotiroidismo primario* o a enfermedad primaria de la >/2B,/)/) o el >/2-6D+(:- )hipotiroidismo secundario*. +l comien(o de los s.ntomas" letargia, estre5imiento, intolerancia al fro, rigide( y calambres musculares, sndrome del t"nel carpiano y menorragia, puede ser insidioso. Las actividades intelectual y motora se enlentecen, el apetito declina, aumenta el peso, la piel y el pelo se tornan secos y la vo( ms grave. $uede ocurrir apnea obstructiva del sue5o. La cardiomegalia puede deberse a dilatacin o a derrame pericrdico. La fase de rela%acin de los refle%os osteotendinosos profundos se alarga. +l cuadro final es una facies embotada y sin expresin, con cabello escaso, almohadillas periorbitarias, macroglosia, con una piel plida, empastada y fra. +l paciente puede caer en un estado hipotrmico, estuporoso ) 8-:( :/A131:(6-)-*. +ntre los factores ue predisponen al coma mixedematoso se incluyen la exposicin al fro, traumatismos, infecciones y administracin de narcticos. La depresin respiratoria puede causar una elevacin de la $CI> arterial. !odas las variedades de hipotiroidismo tienen en com"n el descenso de la != srica. La !S- srica es alta en el hipotiroidismo primario, y normal o ba%a en el 1c2n3ario. Son frecuentes el aumento del colesterol srico,

de la creatin6inasa y la lactato dehidrogenasa, al igual ue la bradicardia, la disminucin de la amplitud de los comple%os \0S y la inversin o aplanamiento de las ondas ! en el +C&. +l tratamiento preferido es la levotiroxina. +n los adultos la dosis diaria inicial es de >@ gCda, ue se incrementa en 2','( g3d.a a intervalos de 2,4 semanas , hasta ue la !S- srica se sit"a en rango normal )la dosis media diaria suele ser de B@8 gCda*. Cuando se sospecha hipotiroidismo secundario no se debe administrar tiroxina hasta no haber tratado la /.)*,/8/1.8/( )*20(001.(+. +l coma mi edematoso es una urgencia con riesgo vital ue re uiere la administracin rpida de levotiroxina, >88' ?88 g HK en @ minutos, asociada a > mg orales o HK de dexametasona cada : horas. Despus pueden darse B88 gCda de levotiroxina, HK u oral, hasta ue el paciente se estabili(a. ,ebe valorarse la presencia de una insuficiencia suprarrenal primaria con un test de estimulaci-n con A5TH )Cap.. B== aba%o*.

TIROTOXICOSIS
+ntre los s.ntomas figuran el nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional insomnio, temblor, aumento del n"mero de deposiciones, sudoracin excesiva, intolerancia al calor, oligomenorrea, amenorrea y prdida de peso a pesar de mantener o incrementar el apetito. +l paciente aparece ansioso, intran uilo y a(ogado. La piel est caliente, h"meda y aterciopelada; las palmas, eritematosas; y las u5as pueden separarse del lecho )unas de $lummer*. +l cabello es fino y sedoso, y un temblor de finas oscilaciones puede afectar a los dedos y la lengua. +ntre los signos oculares figura una mirada fi%a con aumento de las hendiduras palpebrales, parpadeo infrecuente y retraccin palpebral. +n la exploracin cardiovascular se detecta un aumento de la presin del pulso, fibrilacin auricular, soplos sistlicos y cardiomegalia. ,iversos trastornos pueden producir tirotoxicosisE la enfermedad de 6raves se manifiesta por un bocio difuso y oftalmopata infiltrativa )con grados variables de oftalmople%a, proptosis y edema periorbitario* y dermopata )mixedema pretibial*. +l tratamiento se dirige a limitar la cantidad de hormona ue puede producir la glndula. Los antitiroideos interponen un blo ueo umico a la sntesis hormonal ) B@8 mg de propiltiouracilo cada : u 7 horas*. +l principal efecto colateral es la leucopenia. +l propanolol puede aliviar los sntomas adrenrgicos ) B>8 mgCda divididos en varias dosis*. La ablacin de te%ido tiroideo puede reali(arse mediante ciruga o con iodo radiactivo. +l iodo radiactivo proporciona un mtodo simple, efica( y econmico para tratar el hipertiroidismo y en muchos centros constituye el tratamiento de eleccin en todos los grupos de edades, hasta el =8'<8 9 de los pacientes terminan hipotiroideos tras el iodo radiactivo. Los enfermos deben ser revisados cada : semanas tras el tratamiento, hasta conocer con certe(a la funcin tiroidea residual. +l iodo radiactivo est contraindicado en la gestacin. Los pacientes con tirotoxicosis grave )crisis tirotxica, tormenta tiroidea7 re uieren una reduccin rpida de los niveles de hormona tiroidea circulante. Se administra B gramo de propiltiouracilo )$!#* seguido de ?88 mg cada : horas, %unto con dexametasona, > mg orales o HK cada : horas. !ras la primera dosis de $!# se dan =@ gotas de yoduro potsico )SSOH* cada : horas durante > das. $uede titularse la dosis de propanolol B8'>8 mg HK u oral cada : horas para controlar la ta uicardia. ,ebe tenerse especial cuidado al utili(ar los betablo ueadores en el seno de HCC. +l tratamiento del hipertiroidismo durante la gestacin es difcil. $uede ser efica( el $!# a dosis de A ?88 mgCda. Las pacientes ue no se controlan pueden precisar una tiroidectoma subtotal durante el segundo trimestre. +l tratamiento de la oftalmopata es frecuentemente insatisfactorio. La desecacin corneal puede prevenirse fi%ando los prpados en posicin cerrada durante el sue5o y utili(ando lgrimas artificiales. +n casos graves con exoftalmos progresivo, uemosis, oftalmople%a o prdida de visin se administran dosis altas de prednisona ) B>8'B=8 mgCda*. 2lgunos pacientes se benefician de la irradiacin orbitaria o de la descompresin uir"rgica. ,ebe evitarse el hipotiroidismo. +l bocio multinodular t- ico puede ser la causa de la produccin excesiva de hormona tiroidea, habitualmente en ancianos. La tirotoxicosis es menos grave ue en la enfermedad de &raves, pero el impacto sobre el sistema

cardiovascular puede ser grande. +l iodo radiactivo es el tratamiento de eleccin. La tirotoxicosis asociada a tiroiditis aguda ! subaguda se debe a ue la hormona tiroidea preformada escapa de la glndula inflamada. La funcin tiroidea termina por normali(arse. Los casos leves pueden ser tratados con aspirina; la prednisona )>8'=8 mgCda* se reserva para los casos graves. +l propanolol puede controlar los sntomas de tirotoxicosis. 0ara ve( la fuente de +( >-0:-.( 6/0-/31( 1) externa al tiroides; por e%emplo, la ingesti-n de hormonas tiroideas o el carcinoma metastsico )vase la tabla B=?'>*. !2DL2 1432= (0/13(31) 31 6/0-6-A/8-)/)= B. +nfermedades asociadas a hiperfuncin tiroideaSE 2. $roduccin excesiva de !S- )rara*. D. +stimulador tiroideo anormal. B. +nfermedad de &raves. >. !umor trofoblstico. C. 2utonoma intrnseca del tiroides. l. 2denoma hiperfuncionante. >. Docio multinodular txico. HH. !rastornos no asociados a hiperfuncin tiroideaSS. 2. !rastornos del almacenamiento hormonal. B. !iroiditis subaguda. >. !iroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria. D. Irigen extratiroideo de la hormona. B. !irotoxicosis facticia. >. !e%ido tiroideo ectpico. a. Struma ovarii. b. Carcinoma folicular funcionante.
S 2sociados a aumento de la captacin de radioiodo a menos ue la carga corporal de iodo sea excesiva. SS 2sociados a descenso de la captacin de radioiodo. r7e ]artofc6v. B.. e HnNhar Hs. N. N$H4> n B<tl>

SNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO

Las enfermedades graves, los traumatismos fsicos o el estrs fisiolgico pueden alterar la unin perifrica y el metabolismo de las hormonas tiroideas as como la regulacin de la secrecin de !S-. +l halla(go ms constante es una !? srica ba%a y la != srica puede estar ba%a, normal o rara ve( alta. +sta situacin se debe a la inhibicin de la conversin perifrica de la != en !?, combinada con una inhibicin de la fi%acin de la hormona a las protenas sricas. La importancia del sndrome estriba en ue debe ser diferenciado del hipotiroidismo leve. La forma ms fiable de diferenciacin es la determinacin de != o !? combinada con la valoracin de la unin de las hormonas las protenas. Las alteraciones primarias de la !D& producen cambios en la captacin de !? ue son inversos a los de la != y !? sricas, lo ue tiene como resultado ue los niveles de la hormona libre y del 1!H permanecen normales. $or el contrario el hiper e hipotiroidismo causan cambios en los niveles de hormona libre en la misma direccin ue los de la tiroxina srica total. Cuando el 1!H est ba%o )como ocurre en pacientes gravemente enfermos* puede confirmarse el estado eutiroideo midiendo la !S-.

TIROIDITIS TIROI!ITI% %&BA#&!A

$uede deberse a varios virus, incluido el de la parotiditis. Los s.ntomas ue habitualmente aparecen despus de una infeccin de vas respiratorias superiores, se deben a distensin de la cpsula tiroidea, y son principalmente dolor en la regin del tiroides o bien dolor referido a la mandbula, el odo o la nuca. +l comien(o puede ser agudo, con intenso dolor en el tiroides, acompa5ado de fiebre y nodulacin del tiroides. La KS& puede ser alta, y la captacin de radioiodo estar disminuida. +n fases tempranas muchos pacientes estn discretamente hipertiroideos por escape de != de la glndula. Cuando se ha deplecionado el tiroides puede producirse una fase hipotiroidea. 2l final retorna el eutiroidismo. +n casos leves los sntomas se controlan con aspirina. +n casos ms graves la prednisona es generalmente efica(. $uede utili(arse propanolol para controlar la tirotoxicosis asociada. #na ve( ue se normali(a la captacin de iodo radiactivo puede retirarse el tratamiento sin recidiva de los sntomas.

TIROI!ITI% !" HA%HI OTO (BOCIO LIN'A!"NOI!"O)

Se trata de una inflamacin crnica del tiroides, probablemente de naturale(a autoinmune. $uede coexistir con otras enfermedades autoinmunes, entre las cuales figura la anemia perniciosa, sndrome de S%Ygren, hepatitis crnica, L+S, artritis reumatoide, insuficiencia suprarrenal y diabetes mellitus. +l bocio puede ser asimtrico. Los pacientes pueden ser metablicamente normales, pero termina por sobrevenir la insuficiencia tiroidea. +sta "ltima se manifiesta inicialmente por una elevacin de la !S- srica. ,espus disminuye la != srica, y cuando cae la !? srica, su descenso va seguido de franco hipotiroidismo. Casi siempre existen ttulos elevados de anticuerpos antimicrosmicos tiroideos. +stos anticuerpos pueden causar simultneamente tiroiditis e hipertiroidismo )la denominada -ashitoxicosis*. +st indicado un tratamiento con dosis sustitutivas de levotiroxina. +n algunos pacientes el tratamiento se acompa5a de regresin del bocio.

NEOPLASIAS TIROIDEAS A!"NO A% TIROI!"O%

Se clasifican en tres tiposE papilares, foliculares y de clulas de -urthle. Los adenomas foliculares son los ms frecuentes y los ue tienen ms probabilidad de ser funcionalmente autnomos. $uede ocurrir tirotoxicosis incluyendo toxicosis !?. La ciruga o la administracin de B?BH son curativas. Los ndulos hiperfuncionantes rara ve( son malignos.

CARCINO A% TIROI!"O%
3acen del epitelio folicular o de las clulas parafoliculares )C*. Los carcinomas del epitelio folicular pueden ser anaplsicos, foliculares o papilares. +l carcinoma anaplsico es raro, altamente maligno y rpidamente mortal. +l carcinoma folicular puede diseminarse por va hematgena y es ms com"n en los grupos de edad avan(ada. +l carcinoma papilar tiene una distribucin bimodal con un mximo en el segundo y tercer decenio y otro en edades ms avan(adas. La aproximacin diagnstica al ndulo tiroideo solitario se muestra en la figura B=?B. Sugieren la existencia de carcinoma el crecimiento reciente o rpido de un ndulo o masa, la historia de irradiacin del cuello y la fi%acin a los te%idos adyacentes. Se recomienda la tiroidectoma subtotal con exploracin de los ganglios linfticos regionales. Se instaura el tratamiento con levotiroxina, y unas ? semanas despus de la intervencin se sustituye por la liotironina )@8 a <@ gCda*, debido a ue esta "ltima permite un retorno ms rpido de la secrecin de !S- al ser retirada ?

semanas despus. Cuando la !S- es > @8 m#Cl, se administra una dosis de rastreo grande de B?BH T B7@8 4D )@8 mCi*U. ,e >= a =7 horas ms tarde, se instaura el tratamiento supresor con levotiroxina, reali(ando una semana ms tarde una gammagrafa de seguimiento. $uede repetirse la ablacin si se encuentra ms te%ido tiroideo funcionante. Los pacientes son mantenidos ba%o tratamiento con levotiroxina y se reali(an gammagrafas de cuerpo entero, semestralmente durante los ? primeros a5os y a los @ a5os de la intervencin. Seis semanas antes de la gammagrafa se cambia la levotiroxina por liotironina ue se interrumpe a las ? semanas. #na ve( completada la gammagrafa y cual uier tratamiento adicional se reinstaura la levotiroxina >= =7 horas ms tarde. La determinacin de tiroglobulina srica es de ayuda en la valoracin, debido a ue un nivel alto, ba%o tratamiento supresor, sugiere la existencia de enfermedad metastsica. !ambin un nivel creciente debe inducir a una reevaluacin.

BOCIO NO TXICO (EUTIROIDEO)

+l aumento de tama5o del tiroides )normalmente de B@ a >@ g* puede ser generali(ado o focal y asociarse a niveles hormonales elevados, normales o ba%os. Lo ms frecuente es no encontrar una causa. +n el caso de un bocio no txico )eutiroideo*, las manifestaciones cl.nicas solamente se deben al aumento de tama5o de la glndula mientras el estado metablico es normal. +ntre las consecuencias mecnicas figuran la compresin y despla(amiento de la tr uea o el esfago y los sntomas obstructivos. +l Tratamiento se dirige a reducir el tama5o del bocio o impedir ue siga creciendo mediante la )*201)/B. 31 +( TSH, y se logra titulando la dosis de levotiroxina gradualmente hasta un mximo de B@8'>88 gCda. 0ara ve( est indicada la reseccin uir"rgica.
$ara ms detalles, vase ]artofs6y, L, e Hngbar, S. -.E ,iseases of the !hyroid, captulo ?B:, en -$H4B>, p. B:X>.

144 ENFERMEDADES SUPRARRENAL

DE

LA

CORTE&A

HIPERFUNCIN DE GLNDULA SUPRARRENAL %(N!RO " !" C&%HIN#

La secrecin excesiva de hormonas corticosuprarrenales produce sntomas clnicos caractersticos. Sin embargo, la causa mas com"n de exceso de glucocorticoides es la administracin J(60-9;./8(. +l exceso de produccin de cortisol por la suprarrenal )enfermedad de Cushing* se debe habitualmente a

la >/2102+()/( )*20(001.(+ 4/+(610(+ secundaria, a la hipersecrecin hipofisaria de 2C!)micro o macroadenomas* o a la produccin de ACTH 2-0 6*:-01) .- 1.3-80/.-) )carcinoma pulmonar de clulas pe ue5as, carcinoma medular de tiroides o tumores del timo, pncreas u ovario*. 2proximadamente el >@ 9 de los casos se deben a .1-2+()/() )*20(001.(+1), de las ue la mitad son malignas.

+l exceso de glucocorticoides causa debilidad muscular, estras cutneas, aparicin fcil de hematomas y promueve el depsito de grasa en la cara )cara de luna*, (ona interescapular )%oroba de b"falo*, y en el lecho mesentrico )obesidad de tronco*, %unto con amiotrofia. Son frecuentes la hipertensin y las alteraciones emocionales, y en > ' B8 9 de los enfermos hay diabetes mellitus. Los niveles plasmticos y urinarios de cortisol y los niveles urinarios de lNhidroxicortisol estn elevados. Son llamativas la hipopotasemia, la hipocloremia y la alcalosis metablica, especialmente en la produccin ectpica de 2C!-. +l diagnstico re uiere demostrar el (*:1.6- 31 +( 20-3*88/B. 31 8-06/)-+ y la /.8(2(8/3(3 31 )*20/:/0 +( )18018/B. 31 8-06/)-+ 8-. +( 31A(:16()-.(, como ocurre en condiciones normales )vase tabla B=B>*. #na prueba de detecci-n adecuada es el 61 6 31 la 31:am16a ona 31 2na noch1 o la 3161rminacin 31l cor6i ol liAr1 urinario. +l 3/(9.B)6/831,/./6/7- re uiere demostrar la incapacidad de disminuir el cortisol urinario a A ?8 gCda o el cortisol plasmtico a A @ mgCdl tras la a3mini 6racin 31 *.8 m4 31 31:am16a ona ca3a 6 hora 32ran61 4! h. #na ve( establecido el diagnstico se re uieren ms pruebas para determinar la causa )tabla B=B>*. La demostracin de niveles AaCo de A5TH plasmtica sugiere la existencia de un (31.-:( - 8(08/.-:( )*20(001.(+, >. pero un nivel al6o de A5TH" el fracaso de la supresi-n con dosis altas de de ametasona o ambas cosas a la ve(, sugiere la presencia de un 6*:-0 20-3*86-0 31 ACTH )hipofisario o ectpico*. Se puede utili(ar una !2C de crneo para distinguir entre las fuentes hipofisarias ! ect-picas de 2C!-. La ciruga de los tumores suprarrenales re uiere la administraci-n pre ! postoperatoria de glucocorticoides y la exploracin suprarrenal con la excisin del tumor. B.

La 8/0*9@( 60(.)1),1.-/3(+ puede ser curativa en la hipersecrecin hipofisaria )vase Cap.. B=B )Ker CI0!HCI!0I$H32 )2C!-* **. +l adenocarcinoma suprarrenal metastsico se trata con :/6-6(.- )o, p,,,* a dosis gradualmente crecientes hasta alcan(ar 7'B8 gCda repartidos en ? = dosis. Icasionalmente la 1liminacin 31 :()( 6*:-0(+ 31 *. carcinoma 2*+:-.(0 puede causar la remisin de la enfermedad de Cushing ectpica.

Las masas suprarrenales son un halla(go com"n en las !2C o 034 abdominales. +l primer paso en la valoracin de estas masas es determinar el estado funcional. +l %0 I .- )-. ,*.8/-.(.61) . La ,018*1.8/( 31 8(08/.-:( )*20(001.(+ 1) 31 :1.-) 31+ 1I 8-. 01)2186- ( +( ,018*1.8/( 31 +-) (31.-:() . ,ebe reali(arse ciruga ante :()() no ,*.8/-.(.61) 31 E 3 8: 31 3/D:160- J 1. 6o3a +() :()() ,*.8/-.(.61). Si no se reali(a ciruga, debe repetirse la !2C cada ? a : meses.

HIP"RAL!O%T"RONI%

+l hiperaldosteronismo es un sndrome asociado a hipersecrecin del principal mineralocorticoideE la aldosterona. 8rimario designa la hipersecrecin suprarrenal secundario se refiere a un estmulo extrasuprarrenal. La mayor parte de los pacientes con hiperaldosteronismo sufren cefaleas y leve hipertensin diastlica. La hipopotasemia puede ser grave. y haber hipernatremia tanto debida a retencin de 3a como a prdida de agua como consecuencia de la poliuria )incapacidad de concentracin de la orina*. La alcalosis metablica y la elevacin del -CI? srico se deben al movimiento de -R al interior de la clula y a la prdida de -R por la orina. +l +C& muestra signos de depleccin de potasio )ondas #, arritmias, extrasstoles*. Los criterios diagnsticos sonE ) B * hipertensin diastlica sin edema; )>* hiposecrecin de renina ) ue se valora detectando valores ba%os de actividad renina plasmtica* ue no aumenta adecuadamente durante la depleccin de volumen )posicin erecta, depleccin de sodio*, y )?* hipersecrecin de aldosterona ue no se suprime adecuadamente durante la expansin de volumen )sobrecarga de sal*. La !2CC034 abdominal o el cateterismo bilateral de las venas suprarrenales transfemoral percutneo con venografa simultnea pueden locali(ar el adenoma. La ciruga puede ser curativa en pacientes con adenoma suprarrenal. +n pacientes con hiperplasia bilateral la restriccin de sodio y la espironolactona )>@'B88 mgCda* pueden ser eficaces. +l hiperaldosteronismo secundario se asocia a niveles altos de actividad de renina plasmtica )vase tabla B=='B*. !2DL2 144'1= C(*)() 31+ >/210(+3-)610-./):- 1c2n3ario= H. +stados normotensivosE 2. +mbara(o. B. !ratamiento diurtico. HH. +stados hipertensivosE 2. -iperreninismo primario )tumores secretores de renina* B. 0eninismo secundario. B. +stenosis de la arteria renal )tipo ateroesclertico, fibromuscular*. >. 3efroesclerosis arteriolar )hipertensin maligna*. ?. -ipertensin acelerada. C !ratamiento diurtico. HHH. Sndrome de Dartter. HK +stados edematososE 2. Cirrosis. B. Sndrome nefrtico. 0ara ve( los pacientes hipertensos con alcalosis hipopotasmica tienen adenomas secretores de desoxicorticosterona ),IC2*. +stos pacientes tienen niveles ba%os de renina y niveles de aldosterona normales o reducidos.

")C"%O !" AN!R*#"NO% %&PRARR"NAL"%

Los sndromes de hiperandrogenismo suprarrenal )1 3141. a la hiperproduccin de dehidroepiandrosterona y androstendiona. Los )/9.-) J )@.6-:() incluyen, en el caso de la mu%er, hirsutismo, oligomenorrea, acn y virili(acin. +stos sndromes pueden ser causados por hiperplasia, adenoma o carcinoma. La hiperplasia suprarrenal congnita 1) :-6/7(3( por diversos defectos en(imticos en la va metablica hormonal esteroidea, heredados de forma autosmica recesiva. +l ms com"n es el dficit de C>B hidroxilasa, ue da lugar a virili(acin de los bebs hembras y a dficit de cortisol, con o sin tendencia a la prdida de sal asociada. +l 3/(9.B)6/8- debe considerarse en cual uier beb con retraso en el desarrollo ponderal, especialmente si hay prdida de sal o genitales an-malos. +l 60(6(:/1.6- consiste en @ a <.@ mgCda de prednisona. La hiperplasia suprarrenal congnita de comien1o tard.o )dficit de C>B hidroxilasa* se caracteri(a por elevacin de los B<'cetosteroides urinarios y del sulfato de ,-+2 plasmtico. +l 3/(9.B)6/8- puede confirmarse por unos niveles basales altos de B<'hidroxiprogesterona, o por el aumento de la B<'hidroxiprogesterona tras la estimulacin con 2C!-

)infusin de B= horas*. +l 60(6(:/1.6- consiste en la administracin diaria de glucocorticoides )prednisona >.@'@ mgCnoche*. Kase ms arriba el tratamiento del adenoma y carcinoma. +l >/0)*6/):- ,1:1./.- 1) 1. +( :(J-0 2(061 31 +-) 8()-) /3/-2D6/8- . Su 3/(9.B)6/8- 3/,101.8/(+ puede verse en la tabla B==>, y su 17(+*(8/B. en la tabla B==?. !2DL2 B==>. C(*)() 31 >/0)*6/):- 1. +( :*510= H. 1amiliar HH. Hdioptico. HHH IvricoE 2 Ivarios poli usticos; hiperplasia de clulas hiliares. B !umoresE arrenoblastoma, de clulas hiliares, de restos suprarrenales. HK SuprarrenalE 2 -iperplasia suprarrenal congnita. B. -iperplasia suprarrenal no congnita )de 5ushing*. C !umorE carcinoma o adenoma virili(ante.
,e ]illiams, &. -., y ,luhy 0. &.E -$H4B>, p. B<B?.

TABLA 1443= E7(+*(8/B. (.(+@6/8( 31+ >/0)*6/):- J )@.30-:1) 7/0/+/L(.61)= Ivricos Suprarrenales !umor -SC SI$ B<'cetoesteroides urinarios, sulfato de ,-+2 plasmtico !estosterona plasmtica 0elacin 1S-Cl$recursores de biosntesis de cortisolE Dasales !ras infusin de 2C! Cortisol tras supresin de una noche con dexametasona
,e ]illiams, &. -., y ,luhy, 0. &.E -$H4B>, p. B<>X.

-SC 3 3 3 3 lLt 3

!umor suprarren al 3 3 3 3 , elevado.

S. de Cushing 3 3 3 3 3

Hdioptico 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3

3I!2SE -SC, hiperplasia suprarrenal congnita; SI$, sndrome del ovario poli ustico; 3, normal;

HIPOFUNCIN DE LA GLNDULA SUPRARRENAL "N'"R "!A! !" A!!I%ON

Se produce cuando se destruye el X8 9 del te%ido suprarrenal, bien sea por tuberculosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis y criptococosis, o por mecanismos autoinmunes. Causas raras son las metstasis tumorales bilaterales, la amiloidosis y sarcoidosis. C+@./8(= Hncluye la fatigabilidad, debilidad, anorexia, nuseas y vmitos, hiperpigmentacin cutnea y mucosa, hipotensin y, ocasionalmente, hipoglucemia. La analtica habitual puede ser normal, o bien aparecer un descenso del 3a, Cl o -CI ?' con incremento de O srico. La depleccin de l uido extracelular acent"a la hipotensin. D/(9.B)6/8-= 0e uiere valorar la 8(2(8/3(3 31 20-3*88/B. 31 1)610-/31) 31 +( 9+D.3*+( )*20(001.(+ . #na prueba rpida de deteccin es la (3:/./)60(8/B. I 31 25 *./3(31) 31 ACTH )N*7(86>1. Q* y medir los niveles de cortisol basales a los ?8 y a los :8 minutos. #n incr1m1n6o 31 D 7 gCdl sobre el nivel basal sugiere la presencia de insuficiencia suprarrenal. $ara distinguir entre la insuficiencia primaria y secundaria se administra por venoclisis ACTH ( *.( 3-)/) 31 2 UF> 3*0(.61 24 >= +n los su%etos normales la excrecin de B<'hidroxiesteroides aumenta en V >@ mgCda, y los niveles de cortisol

plasmtico en V =8 mgCdl. 9n la forma secundaria el nivel mximo de B<'hidroxiesteroides urinarios es de ?>8 mgCda y el rango de cortisol plasmtico vara entre B8 y =8 mgCdl. Los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal primaria tienen respuestas menores. T0(6(:/1.6-= H/30-8-06/)-.(= +n pocas de estrs, la dosis debe ser de B88'>88 mgCda, ue se reducen gradualmente hasta una dosis de mantenimiento a largo pla(o de >@'?<.@ mgCda. !ambin puede precisarse fludrocortisona )8.B mgC da*. +n casos urgentes se administran

100 :9 31 8-06/)-+ 1. 1:4-+(3(

)19*/3-) 31 *.( 210,*)/B. 31 10 :9F>.

HIPOAL!O%T"RONI%

U. 3;,/8/6 (/)+(3- 31 (+3-)610-.( 8-. 20-3*88/B. .-0:(+ 31 8-06/)-+ aparece en el hiporreninismo, como defecto biosinttico hereditario, en el postoperatorio de la extirpacin de adenomas secretores de aldosterona durante la administracin prolongada de heparina o heparinoides, en patologa pretectal del sistema nervioso central, y en la hipotensin postural importante. La mayor parte de los pacientes se presentan con hip1rpo6a 1mia inexplicada con frecuencia e acerbada por la restricci-n salina. +l hipoaldosteronismo hiporreninmico se ve con ms frecuencia en adultos con insuficiencia renal leve y diabetes mellitus, ue muestran hiperpotasemia y acidosis metablica desproporcionadas. La fludrocortisona oral )8.B'8.> mgCda* restaura el balance hidroelectroltico si la ingestin de sal es adecuada. 2lgunos enfermos re uieren dosis ms elevadas para corregir la hiperpotasemia.

&%O CL(NICO !" LO% #L&COCORTICOI!"%

Los glucocorticoides son frmacos utili(ados en el tratamiento de diversos trastornos. +l tratamiento de sustitucin est indicado en la enfermedad de 2ddison )>8'?8 mgCda de hidrocortisona, independientemente del tama5o*. Los esteroides se utili(an tambin en patologa reumtica )artritis reumatoide, L+S, vasculitis, arteritis temporal*, enfermedades hemticas )anemia hemoltica, leucemia*, neurolgicas )edema cerebral* pulmonares )sarcoidosis, +$IC* y trastornos endocrinos )hipercalcemia*. #na dosis tan escasa como B8 mg de prednisona al da durante tres semanas puede suprimir el e%e suprarrenal hasta un a5o. +l estrs puede desencadenar la crisis de insuficiencia suprarrenal en estos pacientes incluso meses despus de la interrupcin del tratamiento, y estos enfermos deben ser portadores de esta informacin para casos de urgencia. Se consideran Fdosis de estrs: de glucocorticoides las /ue e/uivalen a ;(,*<( mg3d.a de hidrocortisona. +l tratamiento glucocorticoideo a dosis farmacol-gicas a largo pla(o puede acompa5arse de aumento de peso, hipertensin, facies cushingoide, diabetes mellitus, osteoporosis, miopata, aumento de la presin intraocular, necrosis sea is umica, infeccin, hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia, y otros efectos secundarios. Kanse en la tabla B=== las e uivalencias de dosificacin de glucocorticoides de uso frecuente. !2DL2 1444= P012(0(3-) 4l2co8-06/8-/31-)= $otencia relativa 3ombre genrico &luco 4ineralo corticoide corticoide e uivalente ,e accin corta H/30-8-06/)-.( )cortisol* B.8 B.8 C-06/)-.( 8.7 8.7 ,e accin intermedia P013./)-.( =.8 8.7 M16/+2013./)-+-.( @.8 8.@ T0/(:8/.-+-.( @.8 8 ,e accin larga D1A(:16()-.( >@.8 8 B16(:16()-.( >@.8 8

,osis

>8 >@ @.8 =.8 =.8 8.<@ 8.:

FEOCROMOCITOMA )Kase Cap.. :X*.

$ara ms detalles, vase ]illiams, &. -., y ,luhy, 0. &.E ,iseases of the 2drenal Cortex capitulo ?B<, en -$H4B>, pgina B<B?

145 DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es el trastorno endocrino ms frecuente. Su 3/(9.B)6/8- re uiere una glucosa en ayunas de V C . <.7 mmolCl ) V B=8 mgCdl* en dos ocasiones. !ras la ingestin de <@ g de glucosa, el halla(go de una glucosa en plasma venoso de V C . BB.B mmolCl ) V C . >88 mgCdl* a las dos horas y en por lo menos una determinacin ms sugiere el diagnstico. Los pacientes con diabetes mellitus insulinodependientes ),4H,* desarrollan cetoacidosis en ausencia de insulina. Los enfermos con diabetes mellitus no insulinodependientes ),43H,* no desarrollan cetoacidosis y pueden tratarse con dieta, antidiabticos orales o insulina. +xisten formas de diabetes secundaria a pancreatitis, feocromocitoma, acromegalia, sndrome de Cushing y administracin exgena de glucocorticoides. La hiperglucemia causa habitualmente poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso, pero el sntoma de presentacin puede ser la cetoacidosis o el coma hiperosmolar no cetsico. #na ve( establecido el diagnstico debe instaurarse una 3/16( ue incluya un aporte adecuado de caloras basado en el peso ideal, el suministro apropiado de protenas y una ingestin del =8 a :8 9 del aporte energtico total en forma de hidratos de carbono. +n la ,4H, es importante tambin la distribucin de la ingestin, con el fin de evitar la hipoglucemia. Cuando la hiperglucemia de la ,43H, no se controla con dieta pueden administrarse )*+,-./+*01() )vase tabla B=@B*.

TABLA 145-1 L ! !"#$%&'#"() !

,osis 1rmaco mg 2cetohexamida Clorpropamida !ola(amida !olbutamida &liburida &lipicida &libornurida
Saunders, BXX8.

diaria

,uracin de la accin ,osisCda hipoglucemiante, horas B'> B B'> >'? B'> B'> B'> B>'B7 :8 B>'B= :'B> -asta >= -asta >= -asta >=
=il3iams> Te thoo? of 9ndocrinolog!" 7th ed. ]ilson, J. ,. y 1oster. ,. ]. )eds.*. $hiladelphia,

>@8'B@88 B88'@88 B88'B888 @88'?888 B,>@'>8 >,@'=8 B>,@'B88

1#+3!+E 4odificado de #nger, 0. -. y 1oster, ,. ]., ,iabetes mellitus, en

Los pacientes con ,4H, y muchos con ,43H, re uieren insulina )vase tabla B=@>*.

TABLA 145* P()+ ( ,%! ,) '&!"#'& ,'!+%&'-#)!

C-:/1.L- de la accin, horas ,e accin rpidaE 3ormal Semilente ,e accin intermediaE 3$- B.@'= Lente B= ,e accin largaE #ltralente $rotamina (inc C-:/1.L- de la accin, E,186:DA/:-, horas 8.>@'B 8.>@'B :'B: :'B: ?'7 ?'7 E,186:DA/:-, D*0(8/B. de la accin >': ?': B>'>= B>'>7 B='>= B='>= D*0(8/B. de la >='=7 >='=7 ='B> 7'B:

horas

horas

accin

+l tratamiento convencional implica la administracin de una insulina de duracin intermedia )3$-* una o dos veces al da, con o sin adicin de pe ue5as cantidades de insulina normal. Los adultos pueden empe(ar con dosis de >8 #Cda de 3$- administradas por la ma5ana. +n enfermos muy obesos se puede comen(ar por >@'?8 #Cda. Las modificaciones del tratamiento se hacen en incrementos de @ a B8 unidades. +n general se utili(an dos pincha(os diarios cuando la dosis total alcan(a @8 a :8 unidadesCda. +n la tabla B=@? figuran las :16() 31+ 8-.60-+ de la glucemia.

TABLA 145. O-/)0'1%! ,) 2%&0(%# ,) 3#"2)4' )& ,' -50'2%!

2ceptable 4otivo +n ayunas $reprandial $osprandial )B h* ? de la madrugada

,e 1oster, ,. ].E -$H4B>, p. B<=<.

Hdeal mmolCl ?.?'<.> ?.?'<.> A l l.l V ?.:

mgCdl :8'B?8 :8'B?8 A >88 V :@

mmolCl ?.X'@.: ?.X'@.: A 7.X V ?.:

mgCdl <8'B88 <8'B88 A B:8 V :@

S Kalores para pacientes sanos, de menos de :@ a5os de edad. Los ob%etivos pueden despla(arse hacia arriba en pacientes de ms edad.

+n la tabla B=@= pueden encontrarse recomendaciones sobre el uso de la insulina cristalina combinada con insulina 3$- una ve( ue la glucemia se sit"a en un rango ra(onable con insulina 3$- sola.

TABLA 1454 A/"!0) ,) # ! ,%!'! ,) '&!"#'& )& '&!"#'&%0)( +' 2%&1)&2'%& #

&lucemia U./3(31) de insulina .-0:(+ )a me(clar con la dosis intermedia* mgCdl ,esayuno Cena @B'B88 B8B'B@8 B@B'>88 >8B'>@8 >@B'?88 >8 7 = B8 @ B> : B= < B: 7 B8 U./3(31) de insulina .-0:(+ )a me(clar con la dosis intermedia*

mmolCl >.@'@.@ @.:'7.? 7.='BB.B BB.>'B?.X B=.8'B:.: V B:.: V ?88 &lucemia

#na ve( ue el paciente tiene la mayora de las glucemias en un rango ra(onable, se puede indicar una pauta variable de insulina rpida como la ue se muestra. +n este caso se trataba de un enfermo ue tena un control aceptable con >@ unidades de 3$- ms B8 de normal antes del desayuno y B8 unidades de 3$- y @ de normal antes de la cena. +l control puede re uerir tanto a%ustes en la insulina intermedia como la pauta variable de insulina normal.
,e 1oster, ,. ].E -$H4B>, p. B<=@.

C-:2+/8(8/-.1) A LARGO PLA&O=

Causan morbilidad y mortalidad importantes. B. La ateroesclerosis perifrica puede determinar claudicacin intermitente, gangrena, cardiopata is umica e ictus.

>. ?.

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@.

:.

La miocardiopat.a puede causar insuficiencia cardaca, a pesar de tener arterias coronarias angiogrficamente normales. La retinopat.a diabtica puede dividirse en )/:2+1 )de fondo* y proliferativa. La neoformacin vascular y la cicatri(acin puede causar hemorragia vtrea y desprendimiento de retina, de forma ue es una causa destacada de ceguera. La nefropat.a es el origen de muchos casos de muerte e invalide(. Los ri5ones estn inicialmente agrandados con FsuperfuncinG. ,espus aparece microalbuminuria con excrecin de alb"mina del orden de >8 a >88 mgCda. #na ve( ue comien(a la macroalbuminuria ) V >88 mgCda* la tasa de filtracin glomerular decrece a un ritmo aproximado de B mlCmin por mes. ,e ordinario la hipera(oemia comien(a a los B8 B> a5os del comien(o de la diabetes y puede ser precedida de un sndrome nefrtico. 3o se dispone de tratamiento especifico, pero la tasa de progresin puede disminuir utili(ando inhibidores de la +C2. La hipertensin debe controlarse agresivamente. +n estos pacientes son rutinarias la dilisis crnica y el trasplante. +l hipoaldosteronismo hiporreninmico, asociado a acidosis tubular renal, puede re uerir soluciones alcalini(antes )de Shohl* y evitar la sobrecarga exgena de potasio. La neuropat.a perifrica sensitiva causa acorchamiento, parestesias, notables hipoestesias y dolor ue puede ser profundo e intenso y con frecuencia empeorar por la noche. La ausencia de refle%os osteotendinosos y la disminucin de la sensibilidad vibratoria son signos tempranos. #n problema especial lo constituyen las @lceras en los pies. Se debe instruir a los diabticos en el cuidado adecuado de los pies para evitar las "lceras. La neuropat.a auton-mica puede causar molestias gastrointestinales )disfuncin esofgica, retraso en el vaciamiento gstrico, estre5imiento o diarrea*, hipotensin ortosttica, disfuncin vesical, incontinencia e impotencia )en el varn* para la ereccin.
$ara ms detalles, vase 1oster ,]E ,iabetes mellitus. captulo ?BX. en -$H4B>, p. B<?X.

146 HIPOGLUCEMIA
Su 3/(9.B)6/8- re uiere )trada de ]hipple* B. un nivel de glucosa plasmtica A >.@'>.7 mmolCl ) A =@'@8 mgCdl* en el varn y A B.X'>.> mmolCl ) A ?@'=8 mgCdl* en la mu%er, >. con sntomas congruentes con el diagnstico ?. y me%ora de los sntomas con el aumento de la glucosa plasmtica. Cuando se sospecha fundadamente el diagnstico debe administrarse glucosa tras extraer sangre para pruebas diagnsticas. La )18018/B. 31 8(618-+(:/.() 8(*)( sudoracin, temblor, ta uicardia, ansiedad y hambre. Los )@.6-:() 31+ SNC incluyen inestabilidad, alteraciones visuales, disminucin de la agude(a mental, convulsiones y sncope. +n los diabticos los sntomas de hipoglucemia pueden estar enmascarados si existe neuropata autnoma importante o si estn tratados con blo ueadores beta.

HIPOGLUCEMIA POSPRANDIAL (REACTIVA)

Se produce cuando, tras una gastrectoma, gastroyeyunostoma, piloroplastia o vagotoma, se acelera la evacuacin gstrica con una (4)-08/B. 0D2/3( 31 9+*8-)( K*1 ( )* 71L 8(*)( *.( +/410(8/B. 1A81)/7( 31 /.)*+/.( . La glucosa plasmtica cae con ma!or rapide1 /ue los niveles de insulina" con lo /ue se produce hipoglucemia . +ntre otras causas figura la intolerancia a la fructosa, la galactosemia y la sensibilidad a la leucina.

HIPOGLUCEMIA DE AYUNO
Se produce como consecuencia de un 31 1E2iliArio 1n6r1 la pro32ccin h1pF6ica 5 la 26iliGacin p1rifBrica 31 4l2co a . #na utili(acin excesiva )demanda de glucosa A >88 gCda* resulta habitualmente de un >/210/.)*+/./):- )insulinoma, insulina exgena, ingestin de sulfonilureas, o autoinmunidad contra la insulina o su receptor*. La utili(acin excesiva de glucosa con insulina plasmtica baja puede deberse a 6*:-01) 1A60(2(.801D6/8-) )fibromas, sarcomas, hepatomas, carcinomas del tubo digestivo y tumores suprarrenales*. +stos tumores o bien producen factores anlogos a insulina o consumen glucosa por s. mismos. !ambin puede haber hipoglucemia con insulina plasmtica baja cuando no se dispone de cidos grasos libres para la o idaci-n, como ocurre en el 3;,/8/6 31 8(0./6/.( J 31 8(0./6/.( 2(+:/6-/+60(.),10()(= La disminucin de la produccin heptica de glucosa puede deberse a alcoholismo /.)*,/8/1.8/( )*20(001.(+ - >12(6-2(6@( )es decir, insuficiencia heptica crnica* )vase tabla B=:B*.

TABLA 14+1 Principal,s ca-sas ., hipo/l-c,mia ., a0-no

H Situaciones debidas primariamente a ba%a produccin de glucosaE 2. ,ficits hormonales. B. -ipopituitarismo. >. Hnsuficiencia suprarrenal. ?. ,ficits de catecolaminas. =. ,ficit de glucagn. D. ,efectos en(imticos. B. &lucosa':'fosfatasa. >. 1osforilasa heptica. ?. $iruvato carboxilasa. = 1osfoenolpiruvato carboxi uinasa. @. 1ructosaB.:difosfatasa. :. &lucgeno sintetasa.

C ,ficit de sustrato. B. -ipoglucemia cetsica de la infancia >. 4alnutricin grave, amiotrofia. ?. +mbara(o tardo. ,. -epatopata ad uirida. B. Congestin heptica. >. -epatitis grave. ?. Cirrosis. =. #remia. @. -ipotermia. +. ,rogas. B. 2lcohol. >. $ropanolol. ?. Salicilatos. HH Situacin debida primariamente a aumento de la utili(acin de glucosaE 2. -iperinsulinismo. B. Hnsulinoma. >. Hnsulina exgena. ?. Sulfonilureas. =. +nfermedad inmunitaria con anticuerpos, antiinsulina o antirreceptor. ' 1rmacosE uinina en la malaria por falciparum, disopiramida, pentamidina. :. Shoc6 endotxico. D. 3iveles de insulina adecuados. B. !umores extrapancreticos. >. ,ficit sistmico de carnitina. ?. ,ficit de en(imas de la oxidacin de grasas =. ,ficit de ?hidroxi?metilglutarilCo2 liasa. ' Ca uexia con depleccin de grasa.
,e 1oster, ,. ]., y 0ubenstein, 2. -.E -$H4B>, p. B<:B.

"l .ia/ns1ico ., la hipo/l-c,mia ., a0-no

se confirma por la determinacin simultnea de 9+*8-)( );0/8(M /.)*+/.1:/(M 2;26/3- C J :16(4-+/6-) *0/.(0/-) 31 )*+,-./+*01( 3*0(.61 *. 12/)-3/- sintomtico congruente con hipoglucemia. Si la anamnesis la sugiere pero la glucemia plasmtica es normal, se precisa >-)2/6(+/L(8/B. 2(0( *. 61)6 31 (J*.- 31 #2 >-0() E se reali(an determinaciones seriadas de glucosa e insulina hasta ue aparecen sntomas o se completa el ayuno. +l diagnstico de insulinoma re uiere B. una glucemia ba%a >. y un nivel de insulina inadecuadamente elevado. Se excluye la presencia de insulina e -gena por la determinacin de pptido C, mientras un rastreo en busca de sulfonilureas elimina la posibilidad de ue la causa sean antidiabticos orales. La presencia de tumor extrapancretico es insinuada por niveles ba%os de glucosa y de insulina )vase tabla B=:>*=

TABLA 14+2 !ia/ns1ico .if,r,ncial ,n1r, ,l ins-linoma 0 ,l hip,rins-linismo fac1icio

$rueba Hnsulina plasmtica 0elacin insulinaCglucosa $roinsulina Hnsulina Hnsulinoma +levada +levada E+17(3( +xgena M*J 1+17(3(S M*J 1+17(3( 3ormal o descendida Sulfonilurea +levada +levada 3ormal

$ptido C 2nticuerpos antiinsulina Sulfonilurea en plasma u orina $rueba

+levado 2usentes 2usente Hnsulina Hnsulinoma

N-0:(+ - 31)81.3/3-R ^ P01)1.61) RR 2usente +xgena

+levado 2usentes P01)1.61 Sulfonilurea

S +n el insulinoma, el nivel de insulina plasmtica total rara ve( supera los B=?@ pmolCl )>88 #Cml*, y frecuentemente es mucho ms ba%o. Kalores superiores a <B<@ pmolCl ) B88 HlCml* son muy sugestivos de inyeccin de insulina exgena. R +l pptido 5 puede ser normal en trminos absolutos, pero ba%o en relacin con el nivel elevado de insulina. Kase en el texto la prueba de supresin del pptido C. RR $uede no haber anticuerpos antiinsulina si slo se han recibido unas pocas inyecciones de insulina, especialmente si se trata de preparados purificados.
,e 1oster, ,.]., y 0ubenstein, 2. -.E -$H4B>, p. B<:=.

TRATAMIENTO
+n hipoglucemia grave, administrar rpidamente @8 ml de 9+*8-)( al @8 9 en agua por va intravenosa, seguida de perfusi-n de glucosa al B8 9 para mantener la glucosa plasmtica V @,: mmolCl AB*(( mg3dl*. Los pacientes con utili(acin perifrica excesiva de glucosa pueden precisar V B8 gChora )o una dieta ue contenga ms de ?88 g de hidratos de carbonoCda si pueden comer*. +l glucagn )B mg* es menos conveniente debido a ue sus efectos transitorios se blo uean si la reserva de glucgeno heptico est deplecionada. La hipoglucemia por sulfonilureas puede ser prolongada, y se debe vigilar cuidadosamente a los enfermos. La extirpacin uir"rgica es el tratamiento de eleccin del insulinoma. ,ebe intentarse la locali(acin mediante !2C, ecografa o arteriografa. Solamente est indicado el tratamiento mdico en la preparacin para la ciruga o cuando en el curso de sta no se ha podido locali(ar el tumor. $uede utili(arse dia(xido por va HK u oral, a dosis de ?88'B>88 mgCda, asociado a un diurtico, u octretido por va subcutnea, a dosis de B@8'=@8 gC da. +l tratamiento de las otras formas de hipoglucemia es diettico. Los pacientes deben evitar el ayuno y tomar comidas en pe ue5as cantidades frecuentemente.
$ara ms detalles, vase 1oster, ,. ]., y 0ubenstein, 2. -.E -ipoglycemia, capitulo ?>8, en -$H4B>, p. B<@X.

14# TRASTORNOS PRSTATA

DEL

TESTCULO

LA

La produccin inadecuada de esperma puede ocurrir aisladamente, mientras ue una formacin inadecuada de testosterona por las clulas intersticiales )de Leydig* afecta habitualmente a la espermatognesis de forma secundaria. +n la tabla B=<B puede encontrarse una clasificacin de las anomalas de la funcin testicular del adulto. TABLA 14#1= C+()/,/8(8/B. 31 +() (.-:(+@() 31 +( ,*.8/B. 61)6/8*+(0 1. 1+ (3*+6-= $resentacin Lugar del defecto Hnfertilidad con hipoandrogeni(acin Hnfertilidad con virili(acin normal ,ficit aislado de -iperplasia suprarrenal

-ipotlamo $anhipopituitarismo hipfisis -ipogonadismo hipogonadotrpico 1SSndrome de Cushing -iperprolactinemia -iperprolactinemia -emocromatosis #so de andrgenos !estculo 2nomalas de desarrollo y estructuralesE Sndrome de OlinefelterS Karn WW Criptor uidia Karicocele Sndrome de cilio inmvil ,efectos ad uiridosE Ir uitis viral Hnfeccin por C!coplasma !raumatismo Hrradiacin Hrradiacin 1rmacos 1rmacos )espironolactona, )ciclofosfamida* alcohol, !xicos ambientales 6etocona(ol, ciclofosfamida* 2utoinmunidad 2utoinmunidad +nfermedad granulomatosa 2sociada a enfermedades sistmicasE -epatopatas +nfermedades febriles Hnsuficiencia renal +nfermedad celaca ,repanocitosis +nfermedades +nfermedad neurolgica neurolgicas )paraple%a* )distrofia miotnica y paraple%as* 0esistencia a andrgenos !ransporte de esperma brosis ustica, exposicin a dietilestilbestrol, ausencia congnita*.

2plasia de clulas germinales

0esistencia a andrgenos Ibstruccin del epiddimo o del conducto deferente )fi

S Las causas frecuentes de hipoandrogeni(acin e infertilidad en adultos ''sndrome de Olinefelter y or uitis viral''se asocian a testculos pe ue5os. ,e &nffin, J. +., y ]ilson, J. ,.E -$H4B>, p. B<<B.

TRASTORNOS DE LOS ANDRGENOS

La valoracin de funcin andrognica debe incluir informacin sobre el momento y grado de maduracin sexual en la pubertad, tasa de crecimiento de la barba, tama5o testicular, libido actual, y nivel general de fuer(a y energa. Si ocurre disfuncin de las clulas de Leydig antes de la pubertad, no se producir la maduracin sexual )eunucoidismo*, lo cual se pondr de manifiesto por una cantidad y distribucin infantiles del pelo corporal, un escaso desarrollo de los m"sculos es uelticos y ausencia de cierre de la epfisis, con lo ue la envergadura es V @ cm mayor ue la altura y el segmento corporal inferior supera en ms de @ cm al superior )de la coronilla al pubis*. 2l completarse la pubertad, el nivel plasmtico de testosterona alcan(a los B8 a ?@ mmolCl )?B8 ngCml* del adulto a lo largo de todo el da, y los niveles de L- y 1S- son de @>8 #HCl. La insuficiencia testicular tras la pubertad puede deberse tanto a defectos hipotlamo'hipofisarios )hipogonadismo secundario*, como a fallo testicular )hipogonadismo primario*. La deteccin del fracaso de las clulas de Leydig tras la pubertad re uiere un alto ndice de sospecha, presentndose con frecuencia como ginecomastia o como disminucin de la virili(acin o de la libido. S@.30-:1 31 H(++:(. !>/2-9-.(3/):- >/2-9-.(3-60B2/8-"= La causa ms frecuente de hipogonadismo hipogonadotrpico. Se caracteri(a por aparicin familiar, niveles ba%os de 1S- y L-, y )en algunos pacientes* anosmia, defectos es uelticos de la linea media, retraso mental y criptor uidia. +l defecto parece radicar en la sntesis y liberacin de la hormona liberadora de L- )L-0- . luteini(ing hormone releasing hormonal con el resultado de un patrn de gonadotropinas ue va de la ausencia de secrecin pulstil de L- a defectos en la amplitud y frecuencia de la secrecin de L-. Si no se tratan estos pacientes permanecen indefinidamente en estado prep"ber. La destruccin de la hipfisis por tumores, infecciones, traumatismos o metstasis normalmente causa hipogonadismo en el seno de un panhipopituitarismo. Los pacientes con sndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congnita, hemocromatosis e hiperprolactinemia )debida a adenomas hipofisarios o a frmacos como las fenotia(inas* pueden mostrar niveles suprimidos de L- con el consiguiente descenso de los niveles de testosterona. +n los varones con hipogonadismo primario, los niveles de testosterona estn descendidos y los de gonadotropinas elevados. S@.30-:1 31 H+/.1,1+610= La causa ms frecuente de insuficiencia testicular primaria; se debe a la presencia de uno o ms cromosomas W extra, habitualmente con un cariotipo =<, WW_. Los testculos son pe ue5os y contienen t"bulos esclerosados. +s habitual la a(oospermia. +s com"n la ginecomastia, y entre los caracteres inconstantes figuran un hbito corporal eunocoide, el retraso mental y la diabetes mellitus. I.)*,/8/1.8/( 61)6/8*+(0 20/:(0/( (3K*/0/3(= -abitualmente es consecuencia de una or/uitis v.rica" siendo la ms frecuente por virus de la parotiditis, pero tambin puede deberse a traumatismo, irradiacin, o enfermedades sistmicas como amiloidosis, enfermedad de -odg6in y drepanocitosis. !ambin puede producirse fracaso testicular por malnutricin, insuficiencia renal, hepatopata y toxinas como el plomo, alcohol, marihuana, herona, metadona y frmacos antineoplsicos y uimioterpicos. La espironolactona y el 6etocona(ol blo uean la sntesis de testosterona, y la espironolactona y la cimetidina act"an como antiandrgenos compitiendo por la unin al receptor andrognico. La insuficiencia testicular sucede tambin como parte de un trastorno autoinmunitario generali(ado en el cual coexisten m"ltiples dficits endocrinos primarios )fracaso poliglandular autoinmune*. !ambin las enfermedades granulomatosas pueden destruir el testculo )la lepra es la ms com"n*. +l ob%etivo del tratamiento con andrgenos de los varones hipogonadales es restablecer los caracteres sexuales secundarios normales )barba, vello corporal, genitales externos*, la conducta sexual y el desarrollo somtico masculino normal )hemoglobina, masa muscular*. La administracin parenteral de un ster de testosterona de accin larga )B88 ' >88mg de enantato de testosterona a intervalos de B a ? semanas* causa una normali(acin de los niveles de testosterona.

INFERTILIDAD EN EL VARN
La produccin normal de esperma depende tanto de la 1S- como de la testosterona. Cuando se produce el da5o del t"bulo seminfero antes de la pubertad, los testculos son pe ue5os y de consistencia firme, mientras ue son blandos tras una lesin pospuberal )una ve( ue la cpsula ha aumentado de tama5o no regresa a su tama5o previo*. +l volumen de eyaculado normal debe ser V > ml, con >8 a B88 millones de espermato(oidesCml, de los cuales V :8 9 deben ser mviles. Los niveles plasmticos de 1S- van en relacin inversa con la espermiognesis.

2dems de la afectacin de la espermiognesis secundaria a dficit andrognico, puede haber disfuncin de los t"bulos seminferos y de la espermiognesis como consecuencia de alteraciones en la temperatura de los testculos )varicocele*, de criptor uidia, fibrosis ustica o sndrome del cilio inmvil. +l s.ndrome de Dartagener es un subgrupo de este "ltimo con situs inversus. +l varicocele puede tener importancia etiolgica en un tercio del total de infertilidades masculinas. Los defectos en el receptor andrognico causan resistencia a la accin andrognica, asociada habitualmente a un desarrollo deficiente del fenotipo masculino, as como infertilidad e hipoandrogeni(acin. Los trastornos del transporte de esperma pueden causar tambin infertilidad en hasta un : 9 de los varones infrtiles con virili(acin normal. La obstruccin a la eyaculacin puede ser congnita )idioptica, fibrosis ustica, exposicin intrauterina a dietilestilbestrol* o ad uirida )tuberculosis, lepra, gonorrea*.

IMPOTENCIA
Se define simplemente como incapacidad de alcan(ar la ereccin, la eyaculacin, o ambas. Los varones con disfuncin sexual pueden a ue%ar disminucin de la libido, incapacidad de iniciar o mantener la ereccin, fracaso de la eyaculacin, eyaculacin preco( o incapacidad de alcan(ar el orgasmo. La disfuncin sexual puede ser secundaria a enfermedad sistmica, trastornos urogenitales o endocrinos especficos, o alteraciones psicolgicas. 2lgunas causas orgnicas de la impotencia para la ereccin figuran en la tabla B=<>. TABLA 14#2= A+9*.() 8(*)() -09D./8() 31 /:2-61.8/( 2(0( 10188/B. 1. 1+ 7(0B.= H. Causas endocrinasE 2. Hnsuficiencia testicular )primaria o secundaria*. B. -iperprolactinemia. HH. ,rogasE 2. 2ntiandrgenos. B. Dlo ueadores -> )p. e%.E cimetidina*. >. +spirolactona. ?. Oetocona(ol. D 2ntihipertensivos. B. Simpaticolticos de accin central )p. e%.E clonidina y metildopa*. >. Simpaticolticos de accin perifrica )p. e%.E guanadrel*. ?. Dlo ueadores beta. =. !iacidas. C. 2nticolinrgicos. D 2ntidepresivos. B. Hnhibidores de la monoamino oxidasa. >. 2ntidepresivos tricclicos. 9. 2ntipsicticos. 1 ,epresores del sistema nervioso central. B. Sedantes )p. e%.E barbit"ricos*. >. 2nsiolticos )p. e%.E diacepn*. &. ,rogas ue crean hbito o adiccin. B. 2lcohol. >. 4etadona. ?. -erona. HHH. +nfermedades del peneE 2. +nfermedad de $eyronie. D $riapismo previo. C. !raumatismo peneano. HK +nfermedades neurolgicasE 2. Lesiones del lbulo temporal anterior. D +nfermedades de la mdula espinal.

C $rdida de aferencias sensitivas. B. !abes dorsal. >. +nfermedad de los ganglios de las races dorsales. , +nfermedades de los nervios erectores. B. $rostatectoma y cistectoma radicales. >. Hntervenciones sobre recto y sigma. 9. 3europata autonmica diabtica y diversas polineuropatas. K +nfermedades vascularesE 2. Iclusin artica )sndrome de Leriche*. B Iclusin aterosclertica y estenosis de las arterias pudendas yCo cavernosas. C. $ermeabilidad venosa. D +nfermedades de los espacios sinusoidales.
,e 4cConnell. J. ,., y ]ilson, J. ,.E -$H4B> p. >X.

+n la valoracin se incluye una exploracin fsica general y genital detalladas. !ienen especial importancia las alteraciones peneanas )enfermedad de $eyronie*, el tama5o testicular y la ginecomastia. +s esencial la palpacin de todos los pulsos y la auscultacin de soplos. La exploracin neurolgica incluye una valoracin del tono del esfnter anal, de la sensibilidad del perin y del refle%o bulbocavernoso. Icasionalmente se reali(a arteriografa peneana, electromiograma o estudio con ecgrafo de alta resolucin y ,oppler pulsado. ,ebe reali(arse determinacin de testosterona, L- y prolactina en sueros me(clados. +ntre las medidas teraputicas figura la correccin )si es posible* de la causa subyacente, la inyeccin de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos )papaverina con o sin fentolamina*, dispositivos de vaco o prtesis peneanas.

CARCINOMA TESTICULAR
2ntes inevitablemente mortal, actualmente es habitual la curacin mediante excisin, uimioterapia con pautas basadas en el cisplatino, o ambas medidas combinadas. La clnica varia entre la deteccin de un ndulo o hincha(n asintomticos al reali(ar una autoexploracin testicular, y la aparicin de sntomas secundarios a metstasis. Cual uier masa testicular re uiere una evaluacin rpida orientada a descartar carcinoma testicular. Se reali(a exploracin testicular por va inguinal. +n los tumores testiculares no seminomatosos es com"n la produccin los marcadores tumoralesE alfa fetoprotena y gonadotropina corinica beta humana.

HIPERPLASIA PROSTTICA
+s frecuente en varones de V @8 a5os, y el =8 9 o ms de los varones termina por desarrollar obstruccin urinaria. Los sntomas pueden ser mnimos si la hipertrofia compensadora del m"sculo detrusor de la ve%iga compensa la resistencia al flu%o urinario. Con el aumento de la obstruccin sobrevienen la disminucin del calibre y fuer(a del chorro, la dificultad para iniciar la miccin, el goteo terminal, la sensacin de vaciamiento vesical incompleto y, ocasionalmente, la retencin urinaria. ,eben distinguirse estos sntomas obstructivos de los irritativos como la disuria, pola uiuria y urgencia ue pueden obedecer a causas inflamatorias, infecciosas o neoplsicas. 2 medida ue aumenta el volumen de orina residual pueden sobrevenir la nicturia y la incontinencia por rebosamiento.

CARCINOMA DE PRSTATA
+l cncer de prstata es la )19*.3( .1-2+()/( 1. ,018*1.8/( 1. 1+ 7(0B.= $uede ser asintomtico en el momento del diagnstico, pero la ma!or.a de los pacientes tienen enfermedad e tensa en este momento . +ntre los sntomas frecuentes de presentacin figuran la 3/)*0/(M +( 3/,/8*+6(3 2(0( -0/.(0M 2-+(K*/*0/(M 0161.8/B. *0/.(0/(M 3-+-0 31 1)2(+3( - 8(310( J >1:(6*0/(. +s imposible exagerar la importancia del tacto rectal en los varones. Las superficies posteriores de los lbulos prostticos laterales, en los ue habitualmente comien(a el carcinoma son palpables al tacto rectal. +l carcinoma es, de forma caracterstica, duro, nodular e irregular. La biopsia est indicada cuando se detecta una (.-:(+@( 2(+2(4+1 o cuando los )@.6-:() 31 -4)60*88/B. *0/.(0/( (2(0181. 1. 7(0-.1) K*1 .- 6/1.1. 8(*)( 8-.-8/3( de obstruccin. $uede reali(arse biopsia con agu%a por va transperineal o transrectal. +n algunos casos locali(ados, pero mF fr1c21n61m1n61 1n 1nf1rm13a3 3i 1mina3a' 1 6F

1l1<a3a la fo fa6a a Fci3a Brica. +l antgeno prosttico especifico est tambin ,018*1.61:1.61 1+17(3- J 1) :D) 1)218/,/8-. +l estadia%e uir"rgico es la forma habitual de detectar la afectacin ganglionar y elegir el tratamiento. Como palia6i<o de la enfermedad metastsica estn indicadas la /00(3/(8/B. y la deprivacin andrognica )-0K*/186-:@( 60(6(:/1.6- 8-. 3/16/+1)6/+41)60-+*.
$ara ms detalles, vase 4cConnell, J. ,. y ]ilson, J. ,.E Hmpotence captulo @>, p. >X:; &riffin, J. +. HHH, ]ilson, J. ,.E ,isorders of the !estis, captulo ?>B, p. B<:@, y Sagalo/s6y 2. B., y ]ilson, J. ,.E -yperplasia and Carcinoma of the $rostate, captulo ?8:, p. B:>X, en -$H4B>.

14$ TRASTORNOS DEL O ARIO Y DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TRASTORNOS MENSTRUALES H,morra/ias -1,rinas anormal,s
Cuando se sospecha hemorragia uterina, deben excluirse otras fuentes como el recto, la ve%iga, el cervix y la vagina. 2ntes de la menar uia puede producirse hemorragia uterina anormal como consecuencia de traumatismo, infeccin o pubertad preco(. Cuando aparece hemorragia vaginal despus de la menopausia debe excluirse tumor maligno. +n ausencia de embara(o la hemorragia uterina anormal en la edad frtil se asocia a ciclos ovulatorios o anovulatorios. La hemorragia menstrual 8-. 8/8+-) -7*+(6-0/-) es espontnea, de comien(o regular, predecible en cuanto a duracin y cantidad y habitualmente dolorosa. Los 8/8+-) (.-0:(+1) 210- 2-0 +- 31:D) 019*+(01) se deben habitualmente a obstruccin orgnica del "tero por leiomiomas, adenomiosis, plipos endometriales, u ocasionalmente, sine uias o cicatrices uterinas. La hemorragia 1.601 8/8+-) -7*+(6-0/-) puede deberse a lesiones cervicales o endometriales. La hemorragia menstrual no asociada a ovulacin )hemorragia uterina disfuncional* es indolora, de aparicin irregular e impredecible en duracin y cantidad. #na disrupcin transitoria del ciclo hipotlamo'hipofiso'ovrico es una causa com"n de ausencia de ovulacin en los a5os en torno a la menar uia. La hemorragia uterina disfuncional persistente en los a5os frtiles se debe habitualmente a estrogeni(acin continua del "tero no interrumpida por deprivacin cclica de progesterona La causa ms frecuente es la enfermedad poli ustica del ovario.

Am,norr,a
Se debe asumir ue la causa de una amenorrea en toda mu%er en edad frtil es el embara(o mientras no se demuestre lo contrario. Hncluso cuando la historia y la exploracin no lo sugieren, es prudente excluir la gestacin con una prueba. La amenorrea primaria se define como la ausencia de menar uia a los B: a5os, independientemente de ue haya o no caracteres sexuales secundarios, y amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin durante : meses en una mu%er ue previamente tena menstruaciones peridicas. Sin embargo, las causas de amenorrea primaria y secundaria se superponen y generalmente es ms "til clasificar el trastorno seg"n su etiologa )fig. B=7B*. La valoracin inicial implica una cuidadosa exploracin fsica, determinacin de prolactina srica y valoracin del estado estrognico.

!,f,c1os ana1micos .,l apara1o r,pro.-c1or

+ntre los defectos ue impiden la hemorragia vaginal se incluyen la ausencia de vagina, himen imperforado, tabi ues vaginales transversales y la estenosis cervical; su presencia es habitualmente sugerida por la exploracin fsica. Cuando los halla(gos no son concluyentes puede establecerse el diagnstico administrando acetato de medroxiprogesterona a dosis de B8'>8 mgCda por va oral durante @ das o B88 mg de progesterona en vehculo oleoso por va H4. Si los niveles de estrgenos son adecuados )y el conducto de salida est intacto* debe producirse hemorragia menstrual dentro de la semana siguiente al fin del tratamiento con gestgeno, y por tanto el diagnstico es anovulaci-n cr-nica con presencia de estr-geno" habitualmente enfermedad poli/u.stica del ovario. %i no hay hemorragia por deprivacin y el nivel de prolactina es normal en la mu%er sin ovulacin con ausencia de estrgenos, deben determinarse las gonadotropinas plasmticas. Si estn aumentadas el diagnstico es insuficiencia ovrica Adisgenesia gonadal" s.ndrome del ovario resistente" o fracaso ovrico prematuro7. +s "til un cariotipo cuando se sospecha disgenesia gonadal. Si las gonadotropinas son normales o ba%as, el diagnstico es trastorno hipotalmico,hipofisario o un defecto anatmico de la va de salida )vase ms arriba*. Cuando los datos exploratorios no son ntidos, es "til administrar estrgeno cclico con gestgeno )B,>@ mg de estrgenos con%ugados orales diarios durante ? semanas a5adiendo B8 mg de acetato de medroxiprogesterona en los "ltimos @ a < das del tratamiento*, seguidos de observacin durante B8 das. Si no hay hemorragia, el diagnstico de s.ndrome de Asherman u otros defectos anat-micos de la va de salida se confirma por una histeroscopia o histerosalpingografa. Si ocurre hemorragia por deprivacin tras la combinacin de estrgeno'

progesterona, el diagnstico es anovulaci-n cr-nica con ausencia de estr-geno Aamenorrea hipotalmica funcional7. +ntre sus causas se cuentan el sndrome de Oallmann )hipogonadismo hipogonadotrpico*, estrs emocional extremo, anorexia nerviosa, enfermedad debilitante crnica, adenomas hipofisarios, craniofaringiomas y panhipopituitarismo. $uede estar indicado el estudio radiolgico de la regin hipotlamo'hipofisaria. +l dolor pelviano puede asociarse tanto a reglas normales como a ciclos menstruales anormales. 4uchas mu%eres experimentan molestias abdominales con la ovulacin )F4ittelschmer(G*E un dolor sordo, en el centro del ciclo ue dura desde minutos a horas. 2dems, las mu%eres ue ovulan pueden experimentar sntomas somticos en los das ue preceden a la regla, incluyendo edema, tumescencia mamaria, molestias abdominales y un sntoma de irritabilidad cclica, depresin y letargia conocido como s.ndrome premenstrual. #n dolor clico intenso o incapacitante en mu%eres con ciclos ovulatorios en ausencia de patologa demostrable de la pelvis se conoce como dismenorrea primaria ! su tratamiento ptimo son los 2H3+ o los anticonceptivos orales. +l dolor pelviano de causa orgnica puede clasificarse como uterino )leiomiomas, adenomiosis, estenosis cervical, infecciones, cncer* anexial )salpingo' ooforitis, uistes, neoplasias, torsin, endometriosis*, vulvar o 7(9/.(+ (#onilia' Trichomona ' &ar3n1r1lla' Herpes" condiloma acuminado, uistes o abscesos de las glndulas de Dartholin* y asociado a gestacin )amena(a de aborto o aborto incompleto, embara(o ectpico*. La valoracin comprende la anamnesis, exploracin pelviana, determinacin de gonadotropina corinica humana, ecografa de la pelvis y en algunos casos laparoscopia o laparotoma.

MENOPAUSIA
E+ /.6107(+- K*1 60(.)8*001 entre los a5os reproductivos y la "ltima menstruacin y ms all. ,urante este tiempo se produce una prdida progresiva de funcin ovrica acompa5ada de cambios endocrinos, somticos y ps uicos. Los mismos sntomas pueden aparecer por la ablacin uir"rgica de los ovarios, y entre ellos se cuentan la inestabilidad vasomotora )sofocos*, la atrofia del epitelio urogenital y de la piel, la disminucin del tama5o mamario y la osteoporosis. Itros sntomas son el nerviosismo, ansiedad, irritabilidad y depresin. Las gonadotropinas plasmticas estn elevadas. +l 60(6(:/1.6- 1)60-9;./8- 1. +( :1.-2(*)/( B. alivia la inestabilidad vasomotora )sofocos*, >. impide la atrofia del epitelio urogenital y de la piel ?. y previene la osteoporosis. +l ri1 4o de adenocarcinoma endometrial, de trombosis venosa, embolia e hipertensin puede minimi1arse administrando dosis ba%as de estrgeno con%ugado )8,:>@ mg da de estrgeno con%ugado durante >@ das al mes asociando progesterona diaria en los B8 "ltimos. Las pacientes histerectomi(adas pueden ser tratadas con estrgeno con%ugado )8,:>@ mgCda*.

CONTRACEPTIVOS ORALES
Se utili(an frecuentemente para impedir la gestacin y controlar la dismenorrea y la hemorragia anovulatoria. +l contraceptivo ideal contiene la mnima cantidad de esteroide para minimi(ar los efectos secundarios pero suficiente para impedir el embara(o o la hemorragia de brecha. Los contraceptivos orales combinados contienen estrgeno sinttico )mestranol o etinil estradiol* y progestgeno sinttico )noretindrona, acetato de noretindrona, noretinodrel, norgestrel o diacetato de etinodiol*. Las formulaciones difsicas o trifsicas utili(an diferentes agentes en las N/86/.6N8,N 2 pesar de su seguridad general, las usuarias estn sometidas a un riesgo mayor de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente vascular tromboemblico cerebral, hipertensin, intolerancia a la glucosa y colelitiasis. Los riesgos son mayores en fumadoras y con la edad creciente, y estos frmacos deben suspenderse en mu%eres ue experimentan molestias visuales o cefalea. Itros efectos colaterales son la dispepsia ligera, molestias mamarias,

aumento de peso, pigmentacin facial )cloasma* y efectos psicolgicos como la depresin o alteraciones en la libido. Los contraceptivos orales no se asocian a aumento del riesgo de cncer de "tero, cervix o mama. Contraindicaciones absolutas a la utili(acin de contraceptivos orales son los fenmenos tromboemblicos previos, la enfermedad vascular cerebral o coronaria, la sospecha o certe(a de carcinoma de mama u otra neoplasia estrgeno'dependiente, la hemorragia genital no diagnosticada o la presencia o sospecha de embara(o. Son contraindicaciones relativas la hipertensin, las cefaleas migra5osas, diabetes mellitus, leiomiomas uterinos, drepanocitosis, hiperlipidemia y la ciruga programada.
$ara ms detalles, vase Carr, D. 0., y ]ilson, J. ,.E ,isorders of the Ivary and 1emale 0eproductive !ract, capitulo ?>>, en -$H4 B> pgina. B<<:.

14% TRASTORNOS DE LA MAMA

La mama constituye el asiento de patologa mortal y susceptible de prevencin en las mu%eres, y con frecuencia suministra indicios de patologa subyacente tanto en el varn como en la mu%er. Como consecuencia la exploracin mamaria es parte vital de la exploracin fsica.

GALACTORREA
2un ue es frecuente poder exprimir pe ue5as cantidades de fluido de las mamas de mu%eres ue han parido, la secrecin mamaria es siempre anormal en las nulparas y re uiere una evaluacin. La salida espontnea de leche es motivo de especial preocupacin. Cuando la secrecin es lechosa o blanca puede asumirse ue contiene elementos lcteos, las secreciones marrones o verdes rara ve( contienen componentes normales de la leche. La secrecin hemorrgica sugiere malignidad. 2un ue se precisa aumento de secrecin de prolactina para iniciar la produccin lctea, no es imprescindible ue persista la elevacin en la galactorrea prolongada. La galactorrea es generalmente el resultado de un fallo de la inhibicin hipotalmica fisiolgica de la secrecin de prolactina )sarcoidosis, craneofaringioma, pinealoma, encefalitis, meningitis, tumores hipotalmicos* o de secrecin autnoma de prolactina )adenomas hipofisarios, hipotiroidismo*. ,el mismo modo, los frmacos )agentes psicotropos, metoclopramida, metildopa, reserpina, antiemticos* pueden facilitar la liberacin de prolactina )vase Cap. B=Barriba*. #na ve( excluidas las causas medicamentosas y el hipotiroidismo, el estudio de la hiperprolactinemia es el de un tumor hipofisario. +l tratamiento se dirige a eliminar la fuente del exceso de prolactina, por reseccin o supresin del tumor hipofisario, eliminacin del frmaco desencadenante o correccin del hipotiroidismo. La bromocriptina puede hacer desaparecer la galactorrea incluso en los casos en ue los niveles plasmticos de prolactina son normales. La lactacin normal puede suprimirse por la administracin de estrgenos o dietilestilbestrol, ue inhiben la produccin de leche a nivel mamario, o con bromocriptina, ue inhibe la secrecin hipofisaria de prolactina.

GINECOMASTIA
+l crecimiento de la mama en el varn y en la mu%er est mediado por estrgenos, y el aumento de tama5o mamario en el varn se cree debido a una alteracin de la relacin normal andrgeno activoE estrgeno o a incrementos en la formacin de estrgenos. +n > @8 9 de los varones con ginecomastia no se encuentra causa tras un estudio extenso. $resumiblemente, en estos pacientes la elevacin de estrgenos es transitoria o ueda sin detectar, pero en ellos la ginecomastia no tiene repercusin importante sobre la salud. +n otros casos, la ginecomastia es consecuencia de alteraciones endocrinas importantes, figurando entre ellas el dficit de la produccin o la accin de la testosterona, el aumento de la produccin de estrgenos o los medicamentos )tabla B=XB*. !2DL2 14%+= D/(9.B)6/8- 3/,101.8/(+ 31 +( 9/.18-:()6/(= &H3+CI42S!H2 1HSHIL`&HC2 3eonato 2dolescente 2nciano &H3+CI42S!H2 $2!IL`&HC2 ,ficits de produccin o de la accin de la testosteronaE ,ficits congnitosE anor uia congnita. Sndrome de Olinefelter. 0esistencia a los andrgenos )femini(acin testicular y sndrome de 0eifenstein*. ,efectos de la sntesis de testosterona. Hnsuficiencia testicular secundariaE Ir uitis viral. !raumatismo. Castracin .

+nfermedades neurolgicas y granulomatosas. Hnsuficiencia renal. 2umento de la produccin de estrgenosE -ermafroditismo verdadero. !umores testiculares. Carcinoma pulmonar u otros tumores productores de hC&. 2umento de sustrato de la aromatasa extraglandularE +nfermedad suprarrenal -epatopata. -ambre. !irotoxicosis. 2umento de la aromatasa extraglandular. 1rmacosE +strgenos )dietilestilbestrol, contraceptivos orales, digital, cosmticos con contenido estrognico, alimentos contaminados con estrgenos*. 1rmacos ue facilitan la secrecin de estrgenos endgenos )gonadotropinas, clomifeno*. Hnhibidores de las sntesis yCo accin de la testosterona )6etocona(ol meonida(ol agentes al uilantes, cisplatino, espirolactona, cimetidina*. 4ecanismos desconocidos )busulfn, isoniacida, metildopa, antidepresivos tricclicos, penicilamina, diacepam, marihuana, herona*. Hdioptica
,e ]ilson J ,E HPIM=12 DM#%#=

E7(+*(8/B.= !+"H/)6-0/( :13/8(:1.6-)( cuidadosa; )>* medicin y examen testicular )si ambos son pe ue5os, debe solicitarse un cariotipo; si son asimtricos, considerar la posibilidad de tumor testicular, )?* evaluacin de la funcin heptica; )=* medicin de la androstendiona plasmtica o de los B<cetoesteroides en orina de >= horas, estradiol plasmtico, hormona luteini(ante )L-* y testosterona plasmtica. Si la L- est aumentada y la testosterona disminuida, el diagnstico es habitualmente una insuficiencia testicularE si estn descendidas tanto la L- como la testosterona, el diagnstico es probablemente un aumento de la produccin estrognica; y si tanto la Lcomo la testosterona estn altas, el diagnstico es o bien resistencia a los andrgenos o bien tumor secretor de gonadotropina. Cuando es posible identificar y tratar la causa 20/:(0/( 31 hiperestrogeni(acin, el aumento de tama5o mamario normalmente disminuye rpidamente y termina por desaparecer. Son indicaciones de intervenci-n /uir@rgica el vivir el proceso como un problema psicolgico o cosmtico grave, el crecimiento continuado, o la sospecha de tumor maligno.

CNCER DE MAMA
+l cncer de mama es una enfermedad importante. Corren un riesgo especial a uellas mu%eres cuyas madres sufrieron cncer de mama antes de la menopausia, las mu%eres con parientes de primer grado con cncer de mama en la posmenopausia, las nulparas de ms de @8 a5os, a uellas mu%eres ue tuvieron su primer parto despus de los ?8 a5os, mu%eres con historia de enfermedad mamaria crnica, expuestas a radiaciones ioni(antes y obesas. !ienen ms riesgo los varones con estados femini(antes )como el sndrome de Olinefelter* y con atrofia testicular por or uitis vrica o lesin. +l cncer de mama es frecuentemente m2l6icBn6rico )el B? 9 de los pacientes tienen focos microscpicos en la mama

contralateral*. +l 6(:(G- del tumor primario puede estimarse por palpacin, combinada con mamografa. Los tumores A > cm tienen el pronstico ms favorable. Itro factor pronstico es la presencia o ausencia de receptor de estrgenos ) RE* y receptor de progesterona )RP*, siendo el grado de positividad proporcional a B. la diferenciacin celular >. y a la respuesta del tumor a la deprivacin hormonal. La ma!or.a de las masas mamarias son detectadas por las pacientes de forma accidental o en el curso de una autoexploracin. Se recomiendan mamografas anuales en todas las mu%eres de ms de @8 a5os y en las mu%eres de alto riesgo entre los =8 y =X a5os. La enfermedad se presenta normalmente como una masa 3*0( y 8/08*.)80/6( en la mama. La mayora de los bultos son benignos, pero es ms probable el cncer mamario si la masa est ,/5( ( +( 2/1+ - :?)8*+- o existe 131:( 8*6D.1- o 0160(88/B. 31+ 21LB.. #na ve( detectada la masa debe B.buscarse enfermedad metastsica, >. y despus debe biopsiarse la masa. La tendencia actual del tratamiento busca la menor desfiguraci-n mediante tratamiento uir"rgico o radioterpico y el control de la enfermedad metastsica por la uimioterapia sistmica adyuvante. Las metstasis seas pueden causar dolor y fracturas, incluyendo aplastamientos vertebrales. #na irradiacin de campo limitado de las metstasis y los narcticos pueden ser eficaces para el control del dolor. +n la enfermedad diseminada es tambin frecuente la hipercalcemia )vase Cap. B@8*.

$ara ms detalle, vase -enderson C., Dreast Cancer, captulo ?8?, pgina B:B>, ]ilson J. ,., +ndocrine ,isordes of the Dreast, captulo ?>?, en -$H4B>, pgina B<X@.

18* TRASTORNOS HIPER E HIPOCALC<MICOS

HIPERCALCEMIA
Las causas de hipercalcemia se consignan en la tabla B@8B. +l hiperparatiroidismo y los tumores malignos son la causa del X8 9 de los casos.

TABLA 1231 Clasificacin ., las ca-sas ., hip,rcalc,mia

0elacionada con la paratiroidesE B. -iperparatiroidismo primario. a. 2denomas solitarios. b. 3eoplasia endocrina m"lti ple. tosas. >. !ratamiento con litio. ?. -ipercalcemia hipocalci"rica familiar. 2sociada a un elevado recambio 0elacionada con tumores malignosE B. !umor slido con metstasis )mama*. >. !umor slido con mediadores humorales de la hipercalcemia )pulmn, ndn*. ?. -emopatas malignas )mielo ma m"ltiple, linfoma, leuce mias*. >. Hntoxicacin por aluminio. ?. Sndrome lactoalcalino.
,e $otts, J. !. Jr.E -$H4B>, pg. BX8>.

0elacionada con la vitamina ,E B. Hntoxicacin por vitamina ,. >. B.>@ )I-*>,; sarcoidosis y otras enfermedades granuloma ?. -ipercalcemia idioptica de la infancia.

seoE B. -ipertiroidismo. > Hnmovili(acin. ?. !iacidas. =. Hntoxicacin por vitamina 2. 2sociada a insuficiencia renalE B. -iperparatiroidismo secunda rio grave.

HIP"RCALC" IA R"LACIONA!A CON LA PARATIROI!"% Hiperparatiroidismo primario

Se trata de un trastorno generali(ado del metabolismo seo como consecuencia de una hipersecrecin de parathormona )$!-*, causada por un adenoma )7B 9*, carcinoma )=9* de *.( 9+D.3*+( ?./8(M o por hiperplasia de las cuatro glndulas )B@ 9*. +l hiperparatiroidismo familiar puede ser parte de la neoplasia endocrina m"ltiple de tipo H )4+3 H*, ue tambin incluye tumores hipofisarios y de los islotes pancreticos e hipergastrinemia con enfermedad ulcerosa pptica )sndrome de aollinger'+llison*; o de la 4+3 HH, en la cual el hiperparatiroidismo se asocia a feocromocitoma y a carcinoma medular de tiroides. La mitad o ms de los pacientes hiperparatiroideos estn asintomticos. Las :(./,1)6(8/-.1) 1)218@,/8() afectan primariamente a los ri5ones )nefrolitiasis y nefrocalcinosis* y al es ueleto )rara ve( ostetis fibrosa ustica, en la ue los elementos celulares y medulares normales son reempla(ados por te%ido fibroso*. !ambin puede existir reabsorcin de los extremos de las falanges distales, reabsorcin subperistica en los dedos, y pe ue5as lesiones Fen sacabocadosG en el crneo. Itros halla(gos son la disfuncin del S3C )trastornos neuropsi uitricos*, enfermedad neuromuscular perifrica )debilidad muscular proximal, fatigabilidad, atrofia*, manifestaciones gastrointestinales )molestia abdominal, "lcera pptica, pancreatitis*, condrocalcinosis y pseudogota.

$ueden verse sntomas a niveles V >.X mmolCl )V BB.@ mgCdl*; se presenta .1,0-8(+8/.-)/) e /.)*,/8/1.8/( 01.(+ con cifras de calcio V ?.> mmolCl ) V B? mgCdl*. +l diagn-stico se reali(a 8+@./8(:1.61 y se confirma demostrando un ./71+ 1A81)/7- 31 PTH para el grado de hipercalcemia. La determinacin inmunorradiomtrica de $!- es la ms fiable. La hipercalcemia puede ser intermitente o mantenida. +l fosfato srico es habitualmente ba%o, pero puede ser normal. +l O srico puede ser normal o ba%o. +l Cl srico esta con frecuencia elevado, con un bicarbonato srico ba%o. +l C+' y HR ) ue refle%an acidosis y la prdida renal de fosfato* pueden sugerir el diagnstico. La hipercalciuria es frecuente y a!uda a distinguirlo de la hipercalcemia hipocalci@rica familiar . +l +C& puede mostrar un acortamiento del intervalo ET ! arritmias.

TABLA 1502= R1)*:1. 31 +-) 6ra6ami1n6o 31 +( hip1rcalc1mia 4+,H,2S 42S &+3+02L4+3!+ b!HL+S hip1rcalc1mia !ratamiento ,etalles de la teraputica Hndicaciones Complicaciones -idratacin. > L ms. #niversal. ' -asta 3a urinario V C . Hngestin elevada de sal. #niversal. +dema. ?88 mmolCda. 1urosemida o =8'B:8 mgCda. #niversal c O y c 4g cido etracrnico. @8'>88 mgCda. =: L l uido HKCda conteniendo :88' X88 mmol 3a ms furosemida cada +dema pulmonar; ,iuresis for(ada. B> horas, ms por #niversal. y lo menos :8 mmol c 4g OCda, ms por lo menos :8 mmol 4gCda. #niversal si $ >@8 mg de $ cada : Calcificacin 1osfato oral. srico A ? horas, oral ectpica. mgCdl. !oxicidad B8'>@ g.C6g. de peso HK, 2umento de la heptica, $licamicina. repetir seg"n reabsorcin renal, necesidad. sea. medular sea. B@'?8 mg HK cada >: horas durante ?': 2umento de la ,ifosfonato )etidronato*. das, o B>88 mg reabsorcin orales da durante sea. : das. Cncer de mama, linfomas, leuce Sndrome de mias, mieloma Cushing si $rednisona o e uivalente. @'B@ mg cada : horas m"ltiple, tratamient intoxicaci o crnico. n vit. ,, sarcoidosis. !02!24H+3!IS +S$+CH2L+S $202 #SIS +S$+CZ1HCIS hip1rcalc1mia.

$recauciones ' ' 4edir O y 4g sricos.

Kigilancia intensiva, incluyendo presin venosa y 4g y O sricos.

4antener $ srico A @ ' : mgCdl.

Kigilar pla uetas, hemo grama, nitrgeno ureico

!ratamiento en das al ternos si uso crnico.

!ratamiento 1osfato HK.

,etalles de la teraputica Hndicaciones Complicaciones -ipercalcemia B@88 mg $ cada B> horas Calcificacin graveE hasta ue $ es de > ectpica; diurticos o mmolCl ): mgCdl* o hipocalcemia plicamicina menos. grave. contraindic ados

$recauciones Kigilar estrechamente C2 y $ sricos.

Calcitonina.

Hndometacina.

-emodilisis.

> unidadesC6g de peso !ratamiento cada = coadyuvant horas, subcutneas. e en presencia de reabsorcin sea; parlisis; inmovili(ac in . >@ mg orales cada : horas Ciertos tipos de 0etencin de 3a; Kigilancia clnica cuidadosa. pseudohiperparatir hemorragi oidismo. a digestiva, cefalea. L uido ba%o en calcio Hnsuficiencia renal 4"ltiples. Kigilar $ srico tras la aguda. dilisis.

,e $otts, J. !. Jr, modificadoE -$H4B> ,. BXB=.

+l tratamiento de los adenomas paratiroideos re uiere tratar previamente la hipercalcemia si sta es grave ! sintomtica . +n la tabla B@8> pueden encontrarse las recomendaciones para el tratamiento de la hipercalcemia de cual uier causa. +l 6ra6ami1n6o c2ra6i<o re uiere la paratiroidectoma uir"rgica, aun ue no es posible reali(ar recomendaciones universalmente vlidas. +n pacientes de V @8 a5os, se reali(a habitualmente ciruga )trasplantando, en algunos centros, una paratiroides al antebra(o*. +n pacientes mayores asintomticos, est %ustificado el tratamiento expectante en tanto no se produ(ca prdida sea progresiva. Si la exploracin del cuello no revela una glndula anormal, la ecografa, la !2C, los estudios con talio y tecnecio radiactivos, o la arteriografa digital pueden ayudar a locali1ar el tejido anormal. +l tratamiento postoperatorio re uiere una vigilancia estrecha del calcio y el fsforo. Se administran suplementos de calcio para la hipocalcemia sintomtica Tgluconato o cloruro clcico diluido a ra(n de B mgCml en dextrosa al @ 9 en agua, administrando de 8.@> )mgC6g*Ch o ?8 a B88 mlChU. ,ebe corregirse la hipomagnesemia )el 3;,/8/6 /:2/31 +( +/410(8/B. 31 PTH*.

Litio
+l litio provoca hipercalcemia en el B8 9 de los pacientes, causando hiperfunci-n Ano adenoma7 de las glndulas paratiroides. La elevacin del calcio depende de la administracin continuada de litio, y se puede continuar la administracin del frmaco si la hipercalcemia es asintomtica. Si persiste hipercalcemia y elevacin de la $!- tras cesar el litio, puede estar indicada la paratiroidectoma.

Hipercalcemia hipocalcirica familiar

Se trata de un rasgo (*6-)B:/8- 3-:/.(.61 en el cual la reabsorci-n tubular de calcio de la ma!or parte de los pacientes supera el FF )" mientras ue la mayor parte de los hiperparatiroideos tienen menos del XX 9 de reabsorcin. +s posible detectar la >/2108(+81:/( en miembros de familias afectadas antes de los *( a#os )lo ue es raro en familias con sndromes de hiperparatiroidismo y 4+3*. La mayora de los pacientes se detectan en anlisis sistemticos y

estn ()/.6-:D6/8-). La ciruga no revierte la hipercalcemia a menos ue se extirpe todo el te%ido paratiroideo. N- )1 20-2*9.( ./.9*.( /.61071.8/B. :;3/8( - K*/0?09/8(.

HIP"RCALC" IA !" LO% T& OR"%

ALI#NO%

+s frecuente )afecta al B8'B@ 9 de los tumores como el carcinoma pulmonar* frecuentemente grave y difcil de mane%ar. Los tumores malignos pueden causar hipercalcemia por 31)60*88/B. B)1( +-8(+ )mieloma, carcinoma de mama*, por (*:1.6- 31 +( )@.61)/) 31 1=25 !OH"2 7/6(:/.( D TB.>@ )I-*>,U )linfoma*, o 1+(4-0(.3- -60-) :13/(3-01) >*:-0(+1) 31 +( 01(4)-08/B. B)1( )carcinomas pulmonares, renales y escamosos*.

HIP"RCALC" IA R"LACIONA!A CON LA VITA INA !

La sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas )como la tuberculosis e histoplasmosis* causan hipercalcemia (*:1.6(.3- +( )@.61)/) 31 1=25 !OH"2D, facilitando as la absorcin del calcio y fsforo del tubo digestivo. Se produce /.6-A/8(8/B. 2-0 7/6(:/.( D por la ingestin crnica de grandes dosis de vitamina , )@8 a B88 veces la necesaria fisiolgicamente, es decir @8 888'B88 888 #Cda*. +l diagnstico puede confirmarse detectando niveles elevados de >@ )I-* ,. +l tratamiento es la hidratacin, la restriccin de la ingestin de vitamina ,, y en algunos casos los glucocorticoides )B88 mgCda de hidrocortisona*.

"%TA!O% !" R"CA BIO *%"O AC"L"RA!O

+l >/2106/0-/3/):- frecuentemente provoca una leve elevaci-n del calcio con hipercalciuria. La /.:-7/+/L(8/B. rara ve( se asocia a hipercalcemia en los adultos en ausencia de patologa asociada. Las 6/(8/3() pueden agravar la hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario y tambin en estados de recambio seo acelerado. Aumentan la respuesta a la 8TH de sus clulas diana en el hueso y en el t"bulo. La /.6-A/8(8/B. 2-0 7/6(:/.( A es una causa rara de hipercalcemia ue aparece con ingestin de B8 a >8 veces las necesidades mnimas diarias )@8 888 'B88 888 unidadesCda*. +l tratamiento es el mismo ue para la intoxicacin por vitamina ,.

IN%&'ICI"NCIA R"NAL
La insuficiencia renal terminal puede complicarse con un >/2102(0(6/0-/3/):- )18*.3(0/- 90(71. Los pacientes pueden sufrir hipercalcemia, hiperfosfatemia, dolores seos, prurito por calcificacin ectpica, y puede verse osteomalacia concomitante )dficit de vitamina , y calcio* y ostetis fibrosa ustica )accin excesiva de la $!- sobre el hueso*. +n algunos pacientes en dilisis crnica ocurre intoxicacin por aluminio. ,esarrollan hipercalcemia al ser tratados con vitamina , o calcitriol, y el no reconocer este sndrome puede suponer la muerte. +l sndrome lactoalcalino se caracteri(a por hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal. +l tratamiento implica la dilisis y la interrupcin de la ingestin.

HIPOCALCEMIA
+ntre sus sntomas se cuentan los espasmos musculares, espasmo carpopedal, muecas faciales, laringospasmo, convulsiones y parada respiratoria. +n la hipocalcemia de larga duracin puede haber hipertensin endocraneal y edema de papila. Itras manifestaciones son la irritabilidad, depresin, psicosis, espasmos intestinales y la malabsorcin crnica. 1recuentemente son positivos los signos de Chvoste6 y !rousseau, y el intervalo \! del +C& est alargado. +n la tabla B@8? figura una lista de diagnsticos diferenciales. ,eben considerarse adems los pacientes crticamente enfermos ue experimentan >/2-8(+81:/( 60(.)/6-0/( )sepsis uemaduras, insuficiencia renal aguda y transfusiones con sangre citratada*, 1)6(3-) >/2-(+4*:/.;:/8-) )calcio total reducido* ciertos :13/8(:1.6-) )protamina, heparina, glucagn* y 2(.801(6/6/) )etiologa poco clara*.

TABLA 12345 Clasificacin f-ncional ., la hipocalc,mia (,6cl-i.os los 1ras1ornos n,ona1al,s)

H 2usencia de $!-E 2 -ipoparatiroidismo hereditario. D. -ipoparatiroidismo ad/uirido. C -ipomagnesemia. HH Hneficacia de $!-E 2 I.)*,/8/1.8/( 01.(+ 80B./8(. D A2 1ncia 31 +( (86/7/3(3 31 +( 7/6(:/.( DE B. Hngesta diettica o exposicin solar insuficiente. > ,efecto del metabolismoE !ratamiento anticonvulsivo. 0a uitismo dependiente de la vitamina , de 6/2- I. C In1ficacia 31 +( 7/6(:/.( DE B. 4alabsorcin intestinal. > 0a uitismo dependiente de la vitamina , de 6/2- II. ,. P)1*3->/2-2(0(6/0-/3/):-. HHH. Superacin del efecto de $!-E 2 H/210,-),(61:/( (9*3( 90(71E B. Lisis tumoral. >. Hnsuficiencia renal aguda. ?. 0abdomilisis. D. O)61@6/) ,/40-)( 60() 2(0(6/0-/3186-:@( .

PTH A&%"NT"
+l dficit de 8TH puede ser hereditario )dficit aislado, sndrome de ,i&eorge*, ad/uirido )ciruga, radioterapia, hemocromatosis* o parte de un s.ndrome autoinmune )insuficiencia suprarrenal, ovrica y paratiroidea, candidiasis mucocutnea, alopecia, vitligo y anemia perniciosa*. +l tratamiento implica la 012-)/8/B. 31 8(+8/- !8/60(6- 8D+8/8- 31 X@8 mg, dos tabletas tres veces al da* y la administracin de vitamina , o calcitriol )8.@ ,LNgCda* a%ustados seg"n la calcemia y la excrecin urinaria. +vtese una hipercalciuria excesiva para prevenir la nefrolitiasis )las tia(idas puede reducir la excrecin urinaria de calcio si se respeta una dieta hiposdica*. La hipomagnesemia grave G H (.& mmolCl ) A B .8 mgCdl*U puede causar hipocalcemia debido a af1c6acin 31 la 1cr1cin 5 a la 3i min2cin 31 la r1 p21 6a p1rifBrica a la PT" . La reposicin de las reservas corporales de magnesio conduce a una rpida reversin de la hipocalcemia.

PTH IN"'ICA7
La insuficiencia renal cr-nica da lugar a retencin de fosfato y disminucin de la produccin y accin de la B,>@ )I-*>, ue conduce a hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Los uelantes de fosfato )hidrxido de aluminio*, los suplementos de calcio )B'>gCda* y el calcitriol )8.>@'B gCda* son parte de un tratamiento adecuado. +n (.8/(.-) se diagnostica ocasionalmente dficit de vitamina D. Las concentraciones de >@ )I-* , son ba%as o estn en el lmite ba%o de la normalidad. La biopsia sea revela o 61omalacia. +l tratamiento se reali(a con B888 a >888 #Cda de vitamina , y B'B.@ gCda de calcio. Como consecuencia de un tratamiento anticonvulsivante Afenito.na7 puede producirse un metabolismo deficiente de la vitamina D" ! ste responde a vitamina , )@8 888 #Csemana* y calcio )B gCda*. +l ra/uitismo dependiente de vitamina D tipo 0 es un trastorno (*6-)B:/8- 0181)/7- debido a un 6ra 6orno 31 la con<1r in 31 28 (O") $ 1n 1'28 (O")2$. Se cura con calcitriol a dosis fisiolgicas. La malabsorci-n intestinal puede dar lugar a hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y hipofosfatemia acentuada. +n ra/uitismo dependiente de vitamina D tipo 00 se debe a una respuesta deficiente a la *.2'AIH72D . Los niveles plasmticos 31 1=25!0H"2D 1)6D. 1+17(3-) 2-0 +- :1.-) 3 A 7(+-0 .-0:(+. Se precisan dosis elevadas de vitamina ,.

+l pseudohipoparatiroidismo se debe a ,(+6( 31 01)2*1)6( ( +( PTH 31 +-) B09(.-) 3/(.( . +n la tabla B@8= puede encontrarse una clasificacin de traba%o. +l tratamiento es similar al del hipoparatiroidismo, pero las dosis de vitamina , y calcio son menores.

TABLA 12344 Clasificacin .,l ps,-.ohipopara1iroi.ismo (PPHP)

$-$'Ha -ipocalcemia, hiperfosfatemia 0espuesta a $!del 24$ urinario $!- srica ,ficit de subunidad &s Isteodistrofia hereditaria de 2lbright 0esistencia a hormonas adems de a $!$-$'Hb S S S S

ps,-.ohipopara1iroi.ismo
$-$'HH S 3o 3o 3o $$-$ S 3ormal 3o 3o 3o

(PHP)0

.,l

ps,-.o4

3o 3ormal 3ormal S S ^

,e $otts, J. !. Jr., modificadoE -$H4B>, pg. BXBX.

PTH !"%BOR!A!A
Icasionalmente la prdida de calcio del l uido extracelular es tan intensa ue la $!- no puede compensarla )rabdomilisis, hipotermia, insuficiencia heptica masiva, tumores hematolgicos con sndrome de lisis tumoral e insuficiencia renal aguda*. La ostetis fibrosa ustica es actualmente una manifestacin infrecuente del hipoperparatiroidismo. !ras la paratiroidectoma en pacientes con ostetis fibrosa puede producirse hipocalcemia ue re uiere calcio parenteral y calcitriol. !2DL2 150'5= C-.61./3- 31 8(+8/- 1+1:1.6(+ 31 7(0/-) 2012(0(3-) 31 8(+8/- 2-0 7@( -0(+= Contenido de calcio $reparado de calcio elemental Citrato clcico =8 mgC?88 mg Carbonato clcico =88 mgCg Lactato clcico 78 mgC:88 mg &luconato clcico =8 mgC@88 mg Carbonato clcico R @ g vitamina ,> >@8 mgCtableta )Is'Cal >@8*
,e $otts, J. !. Jr., -$H4B>, p. BX>:.

TRATA I"NTO !" LA HIPOCALC" IA

La hipocalcemia sintomtica de todas las clases puede tratarse con cloruro clcico o gluconato clcico intravenoso. +l tratamiento de la hipocalcemia crnica re uiere habitualmente un preparado de vitamina ,, frecuentemente calcitriol, y una forma de calcio oral )vase tabla B@8'@*.
$ara ms detalles, vase $otts, J. !. y JrE ,iseases of the $arathyroid &land and Ither -yperand -ypocalcemic ,isorders, captulo ?=8, en -$H4B>, p. BX8>.

181 OSTEOPATA METABLICA

OSTEOPOROSIS
R13*88/B. de la densidad del hueco por deba%o del nivel re uerido para el soporte mecnico. La remodelacin del hueso )formacin y reabsorcin* es continua, y la densidad decrece siempre ue la tasa de reabsorcin excede a la de formacin. Las vrtebras, mu5ecas, caderas, h"meros y tibias son especialmente propensas a las fracturas. +n la osteoporosis de tipo 0 existe una desproporcionada prdida de trabculas asociada a fracturas vertebrales y del antebra(o distal, y se da en mu%eres posmenopusicas de edad media. La osteoporosis de tipo 00 aparece en varones y mu%eres por encima de los <@ a5os y se asocia a fracturas del cuello femoral, h"mero proximal, tibia proximal y pelvis. Los aplastamientos vertebrales son frecuentes en las regiones dorsales ba%as y lumbares altas, tras movimientos s"bitos de flexin, levantar pesos o dar saltos. +l dolor cede habitualmente en unos das y los pacientes pueden volver a andar en = a : semanas. Los aplastamientos indoloros pueden causar cifosis dorsal y exageracin de la lordosis cervical F%oroba de las viudasG*. Los niveles sanguneos de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina son normales. $uede haber hipercalciuria leve. +n ausencia de fracturas, una prdida del ?8 9 de la masa sea puede no ser visible en las radiografas estndar. +studios ms precisos como la densitometra sea fotnica simple y dual, la !2C cuantitativa y el anlisis de activacin neutrnica pueden sugerir si un paciente est su%eto a riesgo elevado de fractura. +n la tabla B==B figura el diagnstico diferencial. !rastornos ue reducen la masa sea son, entre otros, la acromegalia, el hiperparatiroidismo y tumores malignos )mieloma m"ltiple, linfoma, leucemia, carcinomas*. +l consumo de cigarrillos y los glucocorticoides contribuyen a la prdida sea. T0(6(:/1.6-= $uede orientarse a prevenir la prdida de ms masa sea o a incrementar la densidad sea. Las mu%eres de ra(a blanca delgadas, sedentarias y fumadoras estn sometidas a un riesgo elevado de osteoporosis. La administracin de estrgenos a las mu%eres postmenopa"sicas disminuye la tasa de reabsorcin sea, pero la masa sea no se incrementa y termina por disminuir. La dosis mnima efica( de estrgeno con%ugado es 8.:>@ mgCda administrado con o sin progesterona, seg"n diversas pautas. Se recomienda calcio oral )B'B.@ gCda de calcio elemental* para disminuir la reabsorcin sea. Los diurticos tiacdicos son "tiles en la osteoporosis de recambio seo rpido con hipercalciuria e hiperparatiroidismo secundario. +l fluoruro incrementa la neoformacin sea, pero slo se recomienda en el tratamiento de la osteoporosis vertebral establecido con aplastamientos vertebrales sintomticos debido a ue en algunas series est aumentada la incidencia de fracturas de cadera. +stos tratamientos no slo retrasan la perdida de densidad sea, sino ue tambin contribuyen a una disminucin de la tasa de fracturas en individuos de alto riesgo.

OSTEOMALACIA
,eficiente minerali(acin de la matri( orgnica del hueso, 2*131 31410)1 a /.91)6/B. /.)*,/8/1.61 - :(+(4)-08/B. 31 7/6(:/.( D )insuficiencia pancretica crnica, gastrectoma y esteatorrea de otros orgenes*, (+610(8/-.1) 8-.9;./6() (3K*/0/3() 31+ :16(4-+/):- 31 +( 7/6(:/.( D )tratamientos anticonvulsivantes o insuficiencia renal crnica*, (8/3-)/) 80B./8( )acidosis tubular renal, ingestin de aceta(olamida*, 60()6-0.-) 31+ 6?4*+- 01.(+ K*1 20-3*81. >/2-,-),(61:/( )sndrome de 1anconi* y (3:/./)60(8/B. 80B./8( 31 (.6/D8/3-) K*1 8-.61.9(. (+*:/./-. M(./,1)6(8/-.1) 8+@./8()= $ueden ser sutiles en los adultos. Las deformidades es uelticas pueden pasar inadvertidas hasta ue sobrevienen las fracturas ante traumatismos mnimos. +ntre los sntomas figuran dolores es uelticos generali(ados y dolor a la presin sobre los huesos. Los dolores de cadera pueden determinar alteraciones de la marcha. La debilidad muscular proximal puede simular trastornos primarios del m"sculo. La disminucin de la densidad sea habitualmente se asocia a prdida de trabculas y adelga(amiento de las corticales. #n halla(go radiolgico caracterstico son las bandas radiolucentes )(onas

de Looser o pseudofracturas*, cuya longitud oscila entre unos pocos milmetros y varios centmetros, habitualmente perpendiculares a la superficie del fmur, pelvis, escpula, parte superior del peron o metatarsianos. ,ependiendo de la causa subyacente habr alteraciones en el calcio, fsforo, >@ )I-* , y B,>@ )I-*> , sricos. T0(6(:/1.6-= +n la osteomalacia por dficit de vitamina ,, se administran >888'=888 #HCda de vitamina ,> )colecalciferol* o ,i )ergocalciferol* por va oral durante :'B> semanas, seguidas de suplementos diarios de >88'=88 #H. ,entro de las ?'= primeras semanas puede ser evidente la curacin de las pseudofracturas. La osteomalacia de origen malabsortivo re uiere dosis elevadas de vitamina , )hasta B88 888 #lCda* y calcio )= gCda de carbonato clcico*. +n pacientes tratados con anticonvulsivantes suele ser necesario continuar su administracin a la ve( ue se administra una cantidad suficiente de vitamina , como para normali(ar los niveles sricos de calcio y >@ )I-* ,. +l dihidrota uisterol )8.>'B.8 mgCda* o el calcitrol )8.>@ gCda* son eficaces en el tratamiento de la hipocalcemia y la osteodistrofia de la insuficiencia renal crnica.
$ara ms detalles, vase Orane, S. 4., y -olic6, 4. 1.E 4etabolic Done ,lsease, captulo ?=B. en -$H4B>, p. BX>B.

182 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO

REGULACIN DE LOS LPIDOS PLASMTICOS TRAN%PORT" !" L(PI!O% Va exgena
+n la pared intestinal los triglicridos y el colesterol se incorporan a lipoprotenas de gran tama5o ) uilomicrones* ue son transportados a travs de la linfa a la circulacin. Los uilomicrones contienen apoprotena CHH, ue activa la lipoproteinlipasa en los capilares, liberando de esta suerte cidos grasos y monoglicridos desde el uilomicrn. Los cidos grasos atraviesan las clulas endoteliales y penetran en los adipocitos y el m"sculo. Los remanentes de los uilomicrones ue uedan en la circulacin son captados por el hgado. +l resultado neto es el suministro de triglicridos al te%ido adiposo y de colesterol al hgado.

V8a ,n./,na
+l hgado sinteti(a triglicridos y los secreta al torrente circulatorio, %unto con el colesterol, ba%o la forma de lipoprotenas de muy ba%a densidad )KL,L.very lo/ density lipoproteins*. Las partculas de KL,L son grandes, transportan de @ a B8 veces ms triglicridos ue steres del colesterol, y, al igual ue otras lipoprotenas, estn revestidas de apoprotenas ue las dirigen a te%idos en los ue la lipoproteinlipasa hidroli(a los triglicridos. Los remanentes de KL,L o bien regresan al hgado para su reutili(acin o son procesados para convertirse en lipoprotena de ba%a densidad )L,L.lo/ density lipoprotein*. Las L,L suministran colesterol a las clulas extrahepticas como las de la corte(a suprarrenal, linfocitos, m"sculos o ri5n. Las L,L se unen a receptores especficos situados en las superficies celulares y despus experimentan una endocitosis y digestin por los lisosomas. +l colesterol liberado se utili(a para la sntesis de membranas y las necesidades metablicas. 2dems, algunas L,L se degradan mediante un sistema de limpie(a en las clulas fagocitarias del sistema reticuloendotelial. 2 medida ue las membranas celulares se van recambiando, el colesterol no esterificado se libera al plasma, donde se liga inicialmente a la lipoprotena de alta densidad )-,L.high density lipoprotein* y es esterificado con lecitina por la accin de la lecitinaE colesterol aciltransferasa )LC2!*. Los steres de colesterol de las -,L son transferidos a las KL,L y en "ltima instancia a las L,L. 4erced a este ciclo, las L,L suministran colesterol a las clulas y el colesterol regresa de los lugares extrahepticos a travs de las -,L.

HIPERLIPOPROTEINEMIA
! ;()1 +( 6(4+( B@>B*. +n los adultos, la hiperlipoproteinemia se define como niveles de colesterol plasmtico V @,> mmolCl ) V >88 mgCdl* o de triglicridos V >,> mmolCl )V >88 mgCdl*. #na elevacin aislada de los triglicridos indica un aumento de los uilomicrones, KL,L o de los remanentes, o combinaciones de ellos. #n aumento aislado del colesterol plasmtico indica una elevacin de L,L. Las elevaciones de triglicridos y de colesterol son causadas 2-0 1+17(8/-.1) 31 K*/+-:/80-.1) o KL,L, en cuyo caso la relacin de triglicridosCcolesterol V @EB. $or el contrario, las 1+17(8/-.1) 31 LDL J 31 LDL se asocian a una relacin triglicridosCcolesterol A @EB )vase tabla B@>>*.

TABLA 1522 Patrones de ele acin de lipoprotenas en plasma !tipos de lipoprotenas"

$rincipal elevacin en plasma $atrn de lipoprotenas Lipoprotena !ipo B. !ipo >a. !ipo >b. !ipo ?. e H,L. !ipo =. !ipo @. \uilomicrones. L,L. L,L y KL,L. y triglicridos. 0emanentes de uilomicrones y colesterol. KL,L. KL,L y uilomicrones. y colesterol.

Lpido !riglicridos. Colesterol. Colesterol !riglicridos !riglicridos. !riglicridos

,e Dro/n, 4. S., y &oldstein, J. L.E -$H4B>, pg. B7B<.

#$%&'&T %A(&L&A) #* L&P+P)+T*&,L&PA-A

+s un raro trastorno (*6-)B:/8- 0181)/7- ue se produce por la a2 1ncia o 3Bfici6 31 lipopro61inlipa a , el cual retrasa el metabolismo de los uilomicrones. +l ac"mulo de uilomicrones en el plasma causa accesos recidivantes de pancreatitis, ue habitualmente comien(an en la infancia. +xisten xantomas eruptivos en las nalgas, tronco y extremidades. +l plasma es lechoso o cremoso )lipmico*. Los sntomas y signos ceden cuando el paciente se somete a una dieta libre de grasas ) A >8 gCda*. 3o se produce aterosclerosis acelerada.

#$%&'&T %A(&L&A) #* AP+P)+T*.,A 'll

#n raro trastorno (*6-)B:/8- 0181)/7- debido a la ausencia de apoprotena CHH, un cofactor esencial de la lipoproteinlipasa. Como consecuencia, se acumulan K*/+-:/80-.1) y 60/9+/8;0/3-) causando una cl.nica similar a la del dficit de lipoproteinlipasa. +l diagn-stico re uiere demostrar la ausencia de apoprotena CHH mediante la electroforesis de protenas. +l tratamiento implica seguir una dieta sin grasas.

#&-B*TAL&P+P)+T*&,*(&A %A(&L&A)
Se transmite como una :*6(8/B. :-.-9;./8(, pero su e presi-n re/uiere otros factores ambientales" genticos o de ambos tipos. Los 60/9+/8;0/3-) J 1+ 8-+1)610-+ 2+():D6/8-) 1)6D. (*:1.6(3-) debido al ac@mulo de part.culas anlogas a los remanentes derivadas de las JLDL. #na 90(71 (610-)8+10-)/) afecta a las arterias coronarias, cartidas internas y aorta abdominal, causando infarto de miocardio preco(, claudicacin intermitente y gangrena. Son caractersticos los xantomas cutneosE xantomas estriados palmares y xantomas tuberosos y tuberoeruptivos. Los niveles de triglicridos ! colesterol muestran elevaciones similares. +l diagn-stico se establece por el halla(go de una banda beta ancha en la electroforesis de lipoprotenas. +l tratamiento se reali(a con clofibrato o gemfibro(il. Si existen adems hipotiroidismo o diabetes mellitus deben ser tratados.

H&P*)'+L*-T*)+L*(&A %A(&L&A)
!rastorno (*6-)B:/8- 0181)/7- ue afecta a B de cada @88 individuos. Los heterocigotos muestran una 1+17(8/B. 31+ 8-+1)610-+ J 31 +() LDL 2+():D6/8-) 31 2 ( 3 7181) . #na (610-)8+10-)/) (81+10(3( causa infarto de miocardio preco(, especialmente en los varones Son frecuentes los antomas tendinosos ! el arco corneal. +l diagn-stico es sugerido por el halla(go de un colesterol plasmtico elevado con triglicridos normales. 3o deben regatearse esfuer(os para normali(ar la

concentracin de colesterol. +l tratamiento es la 01)60/88/B. 31+ 8-+1)610-+ 3/16;6/8- y las 01)/.() K*1 +/9(. D8/3-) 4/+/(01) )colestiramina o colestipol* ms +-7()6(6/.(.

H&P*)T)&/L&'*)&#*(&A %A(&L&A)
!rastorno autosmico dominante en el cual el (*:1.6- 31 LDL plasmtica determina una 8-.81.60(8/B. 2+():D6/8( 31 60/9+/8;0/3-) de entre >,> y @,: mmolCl ) 2**98** m4H3l*. +s caracterstica la presencia de obesidad, hiperglucemia e hiperinsulinemia y la diabetes mellitus, el consumo de alcohol, los contraceptivos orales y el hipotiroidismo pueden exacerbarla. ,ebido a ue 1A/)61 (610-)8+10-)/) (81+10(3( deben hacerse enrgicos esfuer(os para controlar todos los factores ue la exacerban, y la toma de grasas saturadas debe ser m.nima. Si fallan las medidas dietticas deben administrarse clofibrato o gemfibro(il

H&P*)L&P&#*(&A %A(&L&A) '+(B&,A#A

!rastorno hereditario ue p2131 ca2 ar 3if1r1n61 al61racion1 31 lipopro61=na en los individuos afectados, incluyendo hipercolesterolemia )patrn de lipoprotenas tipo >a*, hipertrigliceridemia )tipo =*, o hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia simultneas )tipo >b*. EA/)61 (610-)8+10-)/) (81+10(3(= +l tratamiento debe dirigirse 8-.60( +( (.-:(+@( +/2@3/8( 2013-:/.(.61 La restriccin de la grasa y el colesterol dietticos as como la supresin del alcohol y los contraceptivos orales estn indicados en todos los pacientes. La elevacin de 60/9+/8;0/3-) puede responder al clofibrato o gemfibro(il, cabe utili(ar una resina ligadora de cidos biliares ms lovastatina cuando hay elevacin del 8-+1)610-+.

H&P*)L&P+P)+T*&,*(&A- -*'0,#A)&ALa diabetes mellitus, el consumo de alcohol, los anticonceptivos orales, y el hipotiroidismo pueden causar una hiperlipoproteinemia secundaria o exacerbar un estado hiperlipoproteinmico previo +n cual uier caso, es esencial para el tratamiento correcto el control de la causa agravante o desencadenante.

TRATAMIENTO
E. +( 6(4+( 1523 )1 8-.)/9.(. las opciones disponibles de intervencin farmacolgica. TABLA 1523= A91.61) >/2-+/21:/(.61)=
2gente 4ecanismo de accin ,osis Secuestradores de Ligan cidos biliares en >8 gCda. cidos biliares )co la lu( intestinal, inte B: gCda. lestipol, colestirami rrumpen la circulacin na*. enteroheptica de los cidos biliares. #so clnico -ipercolesterolemia primaria; solo con elevacin del colesterol L,L )mxima eficacia en heterocigotos de hipercolesterolemia familiar*. +fectos secundarios +stre5imiento, distensin abdo minal, plenitud epigstrica, nu seas, flatulencia, acidosis hiper clormica; ligan tiroxina, cumarinicos, y tiacidas; aumen Sofocos )se evitan con ?>@ mg de 22S antes de la dosis*, nu seas, diarrea, molestias abdomi pata, "lcera pptica, hiperuricemia; vigilar $1- y ci do "rico. ,iarrea, flatulencia, dolor abdo minal, nuseas, olor ftido del sudor, hiperhidrosis, angioede ma; contraindicado en pacientes 2lteraciones en la funcin intes

tan triglicridos. dcido nicotnico 0educe L,L y KL,L; +mpe(ar por B88 -ipercolesterolemia primaria )trata )niacina*. reduce la sntesis hepti >@8 mg tres veces almiento de primera lnea*; hiperlipi ca de KL,L; puede cau da, despus de las demia familiar combinada. sar una reduccin de B@' comidas; aumentarnales contraindicado en hepato =8 9 de las L,L con cada < das hasta elevacin simultnea de ? gCda totales. B8'>8 9 de las -,L. $robucol. 0educe las L,L ) B@' @88 mg dos veces al !ratamiento de > a lnea para la hi >@ 9* y -,L )7B8 9* da, con las comidas. percolesterolemia primaria; ning"n por mecanismos incom papel en el tratamiento de la hiper pletamente comprendi trigliceridemia. dos. con \! largo. Lovastatina. ,esciende el colesterol >8'=8 mg dos veces -ipercolesterolemia primaria )hiper

L,L inhibiendo la -4& Co2 reductasa y facilitando el catabolis mo de L,L mediado por el receptor. &emfibro(il. 0educe la sntesis de tri glicridos de KL,L y de apoprotena D con au mento simultneo de la tasa de aclaramiento plasmtico de lipoprotei nas ncas en triglicridos; reduce de forma cons tante las KL,L en @8' <@ 9; menos segura la reduccin de >@'=@ 9 de las L,L; eleva B8'B@ 9 la -,L.

al da.

colesterolemia familiar*, hiperlipide mia familiar combinada, sndrome nefrtico; los efectos se potencian asocindola a resinas ligadoras de cidos biliares.

tinal, cefalea, nuseas, fatiga, in somnio, exantema cutneo, ele vacin de en(imas hepticos, miositis con aumento de CO. ,olor abdominal, diarrea, nu cin, exantema cutneo, eleva cin de en(imas hepticos; potencia a los cumarnicos; au menta el riesgo de colelitiasis.

:88 mg dos veces a -ipertrigliceridemia grave )fenotipo da. >b y ?.

tipo =*; tambin es "til para los tipos seas, dolor muscular a la palpa

Clofibrato. $oco claro el verdadero B g dos veces al da.4edicamento de eleccin en el feno mecanismo de funciona tipo tipo ?; terapia de segunda lnea miento; aumenta la tasa para la hipertrigliceridemia grave en del metabolismo de pacientes ue no toleran gemfibro(il lipoprotenas ricas en o cido nicotnico; no desempe5a triglicridos debido a d ning"n papel en el tratamiento de la ficit de lipoproteinlipasa; reduce el colesterol, KL,L y los triglicridos plasmticos en un <@ 9. hipercolesterolemia primaria.

3useas, molestias abdominales, disminucin de la libido, dolor a la palpacin mamaria, miositis; rara ve( arritmias o sndrome anlogo al lupus, elevacin tran sitoria de en(imas hepticos, au mento del riesgo de colelitiasis, potencia los cumarnicos; con traindicado en enfermos con in suficiencia renal o sndrome ne

frtico. $ara ms detalles, vase Dro/n, 4. S. , &oldstein, J. L.E !he -yperlipoproteinemias and Ither ,isorders of Lipid 4etabolism, captulo ?>:. en -$H4B>, p. B7B=.

180 ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS

HEMOCROMATOSIS
La hemocromatosis es una enfermedad de depsito de hierro ue se produce cuando por un incremento de la absorcin intestinal de hierro, ste se deposita causando fibrosis e insuficiencia del hgado, cora(n, pncreas e hipfisis. +ntre sus causas se incluyen una mutacin monognica, alteraciones de la hematopoyesis )como en la anemia sideroblstica o en las talasemias* o ingestin excesiva de hierro. La hepatopata alcohlica tambin se asocia a un moderado incremento del hierro heptico y elevacin de los depsitos corporales de 1e )tabla B@?B*. TABLA 1531= (+-01) 01201)1.6(6/7-) 31+ >/100- 1. /.3/7/3*-) .-0:(+1)M 1. 2(8/1.61) 8-. >1:-80-:(6-)/)M J 1. 2(8/1.61) 8-. >12(6-2(6@( (+8->B+/8(= -omocigotos con hemocromatosis -emocromatosis temprana. -epatopata ,eterminacin 3ormal sintomtica asintomtica alcohlica Sideremia, ,umolCl )gCdl*. Capacidad total de fi%acin $orcenta%e de saturacin de transferrina. 1erritina srica gCl. -ierro urinarioS, mgC>= h. -ierro hepticoeugCB88 ng de peso seco. X>< )@8'B@8*. ?>'@= )B78'?88* =@':: )>@8'?<8* ?:'@= )>88'?88* >>'=: @8'B88 B8'>88 8'> ?8'B=8 X88':888 X'>? :88'B788 -abitualmente elevada. 1recuentemente ?:'@= )>88'?88* de hierro, molCl )gCdl*. @8'B88 ><':8 >88'@88 >.@ >88'=88 B8'@88 -abitualmente A @. ?8'>88

S !ras inyeccin intramuscular de 8,@ g de desferrioxamina. ,e $o/ell, L. ]., e Hsselbacher. O.E -$H4B>, p. B7><.

S@.6-:()= +ntre ellos se cuentan la debilidad, lasitud, prdida de peso, oscurecimiento de la piel, dolor abdominal y prdida de la lbido. +n el X@ 9 de los enfermos hay hepatomegalia, a veces en presencia de pruebas de funcin heptica normales. Itros signos son la pigmentacin bronceada, ara5as vasculares, esplenomegalia, artropata, ascitis, arritmias cardacas. lCC, prdida de vello corporal, eritema palmar, ginecomastia y atrofia testicular. +sta "ltima se debe a afectacin hipofisaria y dficit de gonadotropinas. +n el :@ 9 de los enfermos aparece diabetes mellitus, normalmente en su%etos con historia familiar de diabetes. 0ara ve( aparecen insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo. +xiste elevacin del 1e srico, del porcenta%e de saturacin de la transferrina y del nivel de ferritina srica. La biopsia heptica es la prueba definitiva y debe reali(arse cuando se sospecha la enfermedad. #na ve( confirmado el diagnstico, deben estudiarse los familiares determinandoE ) H* el porcenta%e de saturacin de la transferrina, y )>* el nivel de ferritina srica. Si cual uiera de los dos es patolgico se ha de reali(ar una biopsia heptica. T0(6(:/1.6-= Hmplica la eliminacin del exceso de 1e corporal, normalmente mediante sangras intermitentes. ,ebido a ue una unidad de sangre contiene unos >@8 mg de 1e, y a ue se deben eliminar unos >@ gramos de 1e o ms, se reali(a una sangra semanal durante > ? a5os. ,espus se hacen sangras ms espaciadas para mantener el 1e a A >< molCl ) A B@8 gCdl*. +ntre las causas de muerte en los pacientes no tratados figuran la insuficiencia cardaca )?8 9*, cirrosis )>@ 9* y carcinoma hepatocelular )?8 9*; este "ltimo puede desarrollarse a pesar de una adecuada eliminacin de 1e.

ENFERMEDAD DE 6ILSON
La enfermedad de ]ilson es un trastorno autosmico recesivo ue causa acumulacin de cobre en el hgado, cerebro y otros rganos. +l defecto subyacente es la incapacidad de excretar a la bilis el cobre separado de la ceruloplasmina. +l exceso de Cu inhibe la formacin de ceruloplasmina a partir de apoceruloplasmina y cobre, y cuando la capacidad de almacenar cobre del hgado es superada, ste se libera a la sangre y se deposita en locali(aciones extrahepticas. Las consecuencias anatomopatolgicas son, en el hgado, la necrosis, inflamacin, fibrosis y cirrosis. Icasionalmente puede sobrevenir la muerte debida a los efectos sobre el S3C siendo mnima la disfuncin heptica. La enfermedad puede presentarse como hepatitis aguda, cirrosis o hepatomegalia asintomtica. 4ediante la exploracin con lmpara de hendidura pueden demostrarse depsitos verdes o dorados en la crnea )anillo de Oayser'1leischer*. +ntre las manifestaciones neurolgicas figuran el temblor de reposo e intencin, espasticidad, rigide(, corea, babeo, disfagia y disartria. $uede aparecer es ui(ofrenia, psicosis maniaco'depresiva y neurosis. D/(9.-)6/8-= ,ebe sospecharse en cual uier paciente de menos de =8 a5os con enfermedad inexplicada del S3C, hepatitis crnica activa o cirrosis de etiologa desconocida. +l diagnstico se confirma mediante la demostracin deE )B* ceruloplasmina srica A >88 mgCl y anillos de Oayser'1leischer, o bien )>* ceruloplasmina A >88 mgCl y un cobre en una pie(a de biopsia heptica V >@8 gCg de peso seco. T0(6(:/1.6-= ,e por vida; se administra penicilamina a una dosis inicial de B g por va oral antes de las comidas y al acostarse. ,urante el primer mes, los recuentos leucocitarios y de pla uetas, el anlisis de orina y la temperatura corporal deben controlarse varias veces por semana. Son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad a la penicilamina, y deben tratarse con prednisona. +l nivel de cobre libre en suero debe mantenerse A > molCl)A B8 Cdl*.

PORFIRIAS
Las porfirias son trastornos heredados o ad uiridos de la biosntesis de hemo, cada uno de los cuales causa un patrn caracterstico de hiperproduccin, acumulacin y excrecin de productos intermedios de la biosntesis del hemo. +ntre las manifestaciones se incluyen disfuncin intermitente del sistema nervioso, fotosensibilidad cutnea a la lu( solar o ambas a la ve(.

POR'IRIA A#&!A INT"R IT"NT"

Se trata de un trastorno autosmico dominante de expresividad variable. Se manifiesta como dolor abdominal clico, fiebre, leucocitosis, vmitos, estre5imiento, orina color vino de Iporto y alteraciones neurolgicas y psi uitricas. Los ata ues agudos rara ve( se presentan antes de la pubertad y pueden durar entre das y meses. 3o existe fotosensibilidad. Las manifestaciones clnicas y bio umicas pueden ser desencadenadas por barbit"ricos, anticomiciales, estrgenos, anticonceptivos o alcohol. +l diagnstico se confirma por la prueba de ]atson'S/art(. La orina reciente puede oscurecerse cuando se de%a reposar debido a ue los porfobilingenos se polimeri(an espontneamente para formar uroporfirina y porfobilina. +l tratamiento implica administrar glucosa por va intravenosa a dosis de hasta >8 gCh. Si no me%oran los sntomas en =7 horas, debe reali(arse infusin de hematina )= mgC6g* cada B> horas durante ? a : das.

POR'IRIA C&T9N"A TAR!A

La forma ms com"n de porfiria; se caracteri(a por lesiones cutneas crnicas y )habitualmente* hepatopata. Se debe a un dficit )heredado o ad uirido* de uroporfiringeno decarboxilasa. La fotosensibilidad causa aumento de la pigmentacin facial, aumento de fragilidad cutnea y lesiones eritematosas, vesiculosas y ulcerosas ue caractersticamente se presentan en la cara, frente y antebra(os. La hepatopata y la siderosis heptica pueden estar en relacin con el alcoholismo. $ueden coexistir una diabetes mellitus, L+S u otros trastornos autoinmunes. La uroporfirina y coproporfirina urinarias estn elevadas. La abstinencia de alcohol conduce a una me%ora y la disminucin del hierro heptico puede me%orar las lesiones cutneas. +n pacientes ue no toleran sangras puede utili(arse la cloro uina.

POR'IRIA "RITROPO:;TICA CON#;NITA

#n raro defecto autosmico recesivo ue causa fotosensibilidad crnica, lesiones cutneas mutilantes y anemia hemoltica. La muerte puede sobrevenir en la infancia. ,ebe evitarse la exposicin al
$ara ms detalles, vase $o/ell, L. ]., e Hsselbacher, O. H.E -emochromatosis, captulo ?><. p. B7>@; Scheinberg, B. -.E ]ilsonLs ,isease, captulo ??8, p. B7=?, y 4eyer, #. 2.E $or,hyrias, captulo ?>7, p. B7>X -$H4B>.