Art Manual Consejeria Crecimiento

MANUAL DE CONSEJERA NUTRICIONAL para el crecimiento y alimentacin de nios y nias menores de cinco aos y de cinco a nueve aos
MANUAL DE CONSEJERA NUTRICIONAL para el crecimiento y alimentacin de nios y nias menores de cinco aos y de cinco a nuevo aos MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN
RECONOCIMIENTO: La Coordinacin Nacional de Nutricin agradece el apoyo financiero del Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social para el diseo grfico del documento. Revisn Tcnica Direccin Provincial de Salud de Pichincha Hospital Baca Ortiz Ministerio de Salud PblicaCoordinacin Nacional de Nutricin 2011 Diseado e Impreso en Quito-Ecuador A los tcnicos del Programa Mundial de Alimentos, por su valiosa colaboracin. Se permite la reproduccin total o parcial de la informacin aqu publicada, siempre que no sea alterada y citen los crditos correspondientes.
contenido
Introduccin
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Objetivo Informe a los padres sobre los resultados de la evaluacin de crecimiento Tcnicas de consejera Consejera acerca del nio y nia que est creciendo bien Consejera acerca del nio y nia con problemas de desnutricin: bajo Peso para la Edad (P/E) o baja Talla o Longitud para la Edad (L/E o T/E) - Investigar causas de la desnutricin - Consejera relacionada con las causas de desnutricin - Establecer meta para el mejoramiento del crecimiento de una nia o nio desnutrido Consejera relacionada con las causas del nio y nia con sobrepeso - Investigar las causas del sobrepeso - Consejera relacionada con las causas del sobrepeso - Meta para el mejoramiento del crecimiento de un nio y nia con sobrepeso
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Consejera acerca del nio y nia con desnutricin severa Consejera acerca del nio y nia con obesidad Anexos Anexo N.o 1 - Recomendaciones para la alimentacin de nios y nias de cero a cinco aos y de cinco a nueve aos Anexo N.o 2 - Investigar las causas de la desnutricin Anexo N.o3 - Investigar las causas del sobrepeso Bibliografa
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Un nio o nia con retardo en talla (desnutrido crnico) tiene mayor probabilidad de presentar presin alta, diabetes y obesidad en la edad adulta. (Freire, 2008). Est comprobado que aproximadamente el 60% de los nios y nias con sobrepeso: presenta al menos un factor de riesgo adicional para sufrir enfermedades cardiovasculares, tales como presin alta, dislipidemia e hiperinsulinemia y ms del 25% tiene dos o ms de estos factores de riesgo. (Selva, 2006). Este documento est basado en el manual brindando consejera sobre crecimiento y alimentacin, de la Organizacin Mundial de la Salud y describe formas de consejera a los padres, despus de evaluar el crecimiento de un nio o nia. El objetivo de una consejera es acompaar a los padres o cuidadores del nio o nia, a travs de una relacin de confianza, para la adopcin de prcticas y conductas beneficiosas, (MSAL, 2006). Los padres se mostrarn muy interesados en conocer los resultados; de manera que, el primer paso es informarles sobre la situacin diagnosticada utilizando un lenguaje sencillo y comprensible. Si el nio o nia est creciendo bien, se debe felicitar a los padres y fortalecer en la consejera acciones para una adecuada alimentacin, segn el grupo de edad donde el nio o nia se encuentra o va a ingresar. En el caso de que exista un riesgo o un problema de crecimiento, se debe entrevistar a los padres para identificar las posibles causas (OMS, 2008). Una vez identificadas, el equipo de salud debe ofrecer sugerencias precisas a fin de alentar las prcticas correctas, modificar aquellas que lo requieran y reforzar los cambios logrados (MSAL, 2006). En los anexos de este documento, se facilita un material de apoyo en el que se sugieren preguntas que pueden formularse a los padres para identificar las causas de los problemas y brindar una consejera especfica relacionada con cada causa posible.
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MANUAL DE CONSEJERA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIN DE
En el Ecuador, la malnutricin, tanto por dficit como por exceso, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pblica. El 26% de los nios y nias menores de cinco aos sufre de baja Talla para la Edad (T/E) o desnutricin crnica y, de este total, alrededor del 7% padece de delgadez severa o se encuentra severamente emaciado. De estas cifras, los nios y nias indgenas representan el 20% de desnutricin crnica y el 28% de desnutricin crnica grave. El 60% de desnutridos crnicos y 71% de los nios y nias con desnutricin crnica severa viven en reas rurales. A la par el 6% de los menores de cinco aos padecen de sobrepeso (Banco Mundial, 2007).
Introduccin
NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS Y DE CINCO A NUEVE AOS
PROTOCOLO DE ATENCIN Y MANUAL DE CONSEJERA para el crecimiento del nio y la nia
Objetivo
Brindar los conocimientos necesarios al personal de salud, de manera que pueda apoyar a los padres en la administracin de destrezas necesarias para mantener o realizar cambios en las tcnicas de alimentacin, con el fin de mejorar la salud de sus hijas e hijos de forma sostenida.
Informe a los padres sobre los resultados de la evaluacin de crecimiento

El monitoreo del crecimiento es esencial para ayudar a los padres o cuidadores a comprender cmo la alimentacin y las medidas preventivas de salud pueden asegurar el bienestar integral del nio o nia (MSAL, 2006). En el momento de la evaluacin, se indica a los padres o cuidadores los resultados encontrados a partir del anlisis del crecimiento del nio o nia en las curvas respectivas, ya sea en el carn de salud y/o en la Historia Clnica nica (segn la edad). Es importante la explicacin a los padres, dgales que est marcando los puntos en las curvas de crecimiento para verificar si el nio o nia est creciendo de acuerdo con lo esperado o si existe algn problema. Si un nio o nia est creciendo bien, es fundamental felicitar a los padres y motivarlos a continuar con el cuidado. En el caso de que exista algn problema, se debe mantener una conversacin positiva y evitar cualquier insinuacin de juicio o acusacin contra los padres. Hay que recordar que la finalidad de toda consejera es ganar la confianza de los padres y lograr una buena comunicacin, de manera que, ellos puedan ayudar a su hijo o hija (OMS, 2008). Para una mejor comprensin de los padres, resulta conveniente utilizar un lenguaje simple, en vez de un llenguaje mdico. Por ejemplo:
Hay que recordar que la finalidad de toda consejera es ganar la confianza de los padres y lograr una buena comunicacin, de manera que, ellos puedan ayudar a su hijo o hija.
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UTILIZACIN DE UN LENGUAJE SIMPLE

Algunos padres pueden desconocer que significa obeso, sobrepeso, baja talla, o emaciado, por lo que debe explicarles de una manera clara, as: Obeso significa tener un peso elevado para la estatura. Sobrepeso significa tener un peso un poco elevado para la estatura. Baja talla significa estar ms pequeo que el resto de nios o nias de la edad. Emaciado significa tener muy poco peso para la estatura.
OMS, 2008
Resulta fundamental referirse o relacionarse a travs de los nombres tanto del nio o nia como de sus padres, como se detalla en el ejemplo a continuacin:
EJEMPLO N.o 1 MADRE QUE ACUDE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA EL CONTROL DE SU NIO, DE ONCE MESES DE EDAD
Personal de salud:
Mara:
Buenos das, seora Mara, le felicito por haber venido a la unidad de salud. Tome asiento. Mi nombre es Juliana y soy enfermera, a qu debemos su visita? Buenos das, seora Juliana. Traje a mi nio para el control.
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Este manual describe cmo brindar consejera a los padres de nios o nias que estn creciendo bien o que presentan problemas de peso bajo, desnutricin, sobrepeso y obesidad. En cualquier situacin, es importante aplicar buenas tcnicas de consejera, que se resumen en dos conceptos principales: escuchar a los padres para aprender de ellos y crear un ambiente de confianza.
CONCEPTOS PRINCIPALES Escuchar a los padres para aprender de ellos: Establecer un dilogo respetuoso y conducido. Realizar preguntas abiertas: Cmo? Qu? Cundo? Dnde? Por qu? Quin? Atender y mostrar gestos que demuestren inters: mover la cabeza y decir algunas afirmaciones, muestran que se escucha a los padres o cuidadores y que es interesante lo que estn diciendo. Demostrar empata, es decir, la capacidad de ponerse en el lugar del otro, imaginar cmo se est sintiendo y entenderle, de tal manera que, la otra persona se sienta cmoda y comprendida. No utilizar diminutivos (mamita, hijita, seito, etc.), sino los nombres de los padres y del nio o nia. Crear un ambiente de confianza y ofrecer apoyo: Reconocer y elogiar aquello que los padres estn haciendo bien. Evitar palabras que suenen como juicios de valor. Aceptar lo que los padres piensan y sienten. Brindar informacin relevante con un lenguaje sencillo. Realizar unas pocas sugerencias, No en tono de orden. Ofrecer ayuda prctica.
OMS, 2008. MINSAL, 2006
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Tcnicas de consejera
Consejera acerca del nio y nia que est creciendo bien

Cuando un nio o nia est creciendo bien se debe felicitar a los padres. Luego, segn la edad y el momento probable de la prxima visita, es necesario revisar las recomendaciones de alimentacin para los grupos de edad. (Referirse al anexo N.o 1, en la pgina 45). En el caso de que el nio o nia para la prxima cita ingrese a otro grupo de edad se requiere explicar las recomendaciones para los dos grupos. Para menores de dos aos, refirase al Manual de consejera en lactancia materna y alimentacin complementaria.
EJEMPLO N.o 2 NIA DE CINCO MESES DE EDAD, CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, QUE EST CRECIENDO NORMALMENTE
El personal de salud debe felicitar a los padres y animarlos a que continen con la lactancia exclusiva hasta los seis meses (ciento ochenta das). Puesto que para el prximo control, la nia cumplir seis meses y tendr que recibir alimentacin complementaria, se debe proporcionar las recomendaciones sobre este tema, con base en el anexo N.o 1 y en el Manual de consejera en lactancia materna y alimentacin complementaria. A continuacin, se presenta un dilogo de ejemplo: Personal de salud: Seora Cecilia, como hemos visto, su nia est creciendo normalmente; debo felicitarla por el buen cuidado que ha recibido su hija Alegra, es una nia fuerte, grande y saludable. Gracias, siempre me preocupo por la salud de mis hijos. Como hemos hablado, siga dandole el pecho a su hija las veces que ella quiera. Recuerde que la lactancia materna es el mejor alimento que Alegra puede recibir. Como ella tiene cinco meses, es importante que al cumplir seis, es decir ciento ochenta das de vida, incorpore poco a poco otros alimentos a su dieta diaria.
Cecilia: Personal de salud:
FOMS, 2008
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EJEMPLO N.o 3 PREGUNTA ABIERTA Y CERRADA
Pregunta cerrada:
Usted le dar de comer cinco veces al da, no es cierto? La madre puede contestar: S. Respuesta inducida Cuntas veces al da le va a dar de comer? La madre puede contestar: Bueno, le dar de comer cinco veces al da.
Pregunta abierta:
OMS, 2008
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Finalmente, para asegurarse que los padres han comprendido las recomendaciones y la posibilidad de ponerlas en prctica, se debe realizar preguntas de verificacin. En este punto, formule preguntas abiertas, en lugar de preguntas cerradas, ya que estas ltimas inducen a respuestas; como se muestra en el siguiente ejemplo:
Cuando se brinda consejera sobre alimentacin es preciso dedicar el tiempo necesario para cada recomendacin. Se debe sugerir alimentos locales nutritivos de acuerdo con la edad (quinua, papas, zanahoria, entre otros), as como la forma de prepararlos. En las unidades de salud donde se rearlicen talleres de preparacin de alimentos nutritivos, se debe motivar a los padres para que acudan. Tambin se debe aclarar las dudas o inquietudes y escuchar a los padres.
Algunas sugerencias de preguntas de verificacin:
EJEMPLO N.o 4
PREGUNTAS DE VERIFICACIN
Qu alimentos le dar a su hijo o hija? Cada cunto tiempo se los dar? Cmo piensa prepararlos? Cundo piensa comenzar a drselos?
MSAL, 2006
Para realizar preguntas de verificacin, se requiere de mucha paciencia. Los padres deben pensar y contestar con calma, ya que, ellos pueden saber la respuesta pero, por alguna razn, se demoren en contestar, pueden ser tmidos, inseguros o simplemente tengan miedo de responder incorrectamente. Cuando los padres respondan a las preguntas de verificacin de una forma ambigua es necesario realizar otra pregunta para determinar si realmente han entendido. Si despus de esto, los padres responden incorrectamente o no pueden recordar, se debe aclarar la informacin de manera que no se sientan incmodos. Finalmente, se debe formular otra pregunta de verificacin hasta asegurarse de que los padres entiendan todo lo enseado (OMS, 2008). Para una mejor explicacin, se presenta un ejemplo:
Cuando se brinda consejera sobre alimentacin es preciso dedicar el tiempo necesario para explicar cada recomendacin de forma clara y sencilla.
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EJEMPLO N.o 5
REALIZAR PREGUNTAS DE VERIFICACIN

La mdica acaba de explicar a la madre las recomendaciones de alimentacin para su nio de seis aos. Para verificar si la madre ha entendido, realiza las siguientes preguntas de verificacin: Cuntas comidas le dar cada da? Cuntos refrigerios le dar? Cules son algunos de los refrigerios nutritivos que usted le dar? La madre responde que le dar tres comidas y dos refrigerios cada da, pero dice que los refrigerios sern cualquier cosa que tenga. Entonces la mdica realiza una pregunta de verificacin. Usualmente, qu comidas tiene en casa, que sean nutritivas? Cuando la madre dice que tiene chochos, la mdica seala que los chochos son un buen refrigerio. Entonces, vuelve a preguntar a la madre: Qu otros refrigerios nutritivos tiene?.
OMS, 2008
Consejera acerca del nio y nia con problemas de desnutricin: bajo Peso para la Edad (P/E) o baja Talla o Longitud para la Edad (L/E o T/E)
La desnutricin se manifiesta como un retardo del crecimiento (baja T/E) y peso inferior al normal (bajo P/E). A menudo, es un factor que contribuye a la aparicin de enfermedades (especialmente infecciones) y se asocia con muchas causas de muerte en nios menores de cinco aos (OPS, 2002). Varios estudios concluyen que la desnutricin es una de las causas importantes de la morbimortalidad infantil y de la niez en la edad preescolar. Esta deficiencia tambin afecta al desempeo escolar a causa del dficit que generan las enfermedades asociadas y debido a las limitaciones de la capacidad de aprendizaje vinculadas con un menor desarrollo cognitivo, lo que produce una baja productividad (CEPAL, UNICEF, 2006). Si un nio o nia presenta un problema de bajo P/E o baja T/E o una tendencia de crecimiento que indique riesgo, es importante investigar las causas del problema antes de brindar la consejera, especialmente si el nio o nia se encuentra:
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Existen muchas posibles causas de desnutricin; por ejemplo, prcticas de alimentacin diferentes a las recomendadas para la edad del nio o nia, problemas de saneamiento que pueden provocar enfermedades causantes de la desnutricin y factores sociales o del entorno.
Un nio o nia que ha experimentado algn trauma, como la muerte de un familiar, o un cambio de la persona que lo cuida: Esto puede ser un factor contribuyente para una reduccin de la ingesta de alimentos. Ante una situacin de este tipo, se debe evaluar si es mejor postergar la entrevista o realizarla ese mismo instante. En el caso de que el nio o nia no padezca de una enfermedad o de un trauma, se puede seguir al paso cuatro, en el que se realizan las preguntas acerca de la alimentacin segn los diferentes grupos de edad (ver anexo N.o 2). Durante la entrevista, es probable que se identifiquen muchas posibles causas de desnutricin por ejemplo, prcticas de alimentacin diferentes a las recomendadas para la edad del nio o nia, problemas de saneamiento que pueden provocar enfermedades causantes de la desnutricin y factores sociales o del entorno (revisar pasos cinco y seis en el algoritmo N.o 1, en la pgina 30 que pueden afectar la alimentacin y los cuidados de los nios o nias). Por ejemplo: - Si en la casa viven tres o ms nios o nias menores a cinco aos, es posible que estn en riesgo de desnutricin por negligencia. El riesgo disminuye si existen dos o ms personas que comparten la responsabilidad de alimentarlos y cuidarlos. - Si los padres no estn presentes en el hogar (ya sea por separacin familiar o muerte) o si uno de los padres no se involucra en el cuidado del nio o nia, los riesgos de desnutricin y negligencia son mayores. - Si la madre o el padre del nio o nia no tienen un buen estado de salud, el riesgo aumenta.
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Un nio o nia que est enfermo o padece una enfermedad crnica puede sufrir desnutricin: En este caso se debe dar el tratamiento o remitir al nio o nia a tratamiento, en una atencin de segundo o tercer nivel segn el caso, en lugar de completar la entrevista acerca de las causas. Tambin se debe brindar consejera sobre la forma de alimentar al nio o nia durante la enfermedad, como se indica en el anexo N.o 1. Una vez que el nio o nia regrese para el seguimiento, se puede proseguir con el anlisis de las causas de desnutricin.
de ellos, determinar las posibles causas del problema. Puede que existan varias causas, pero el personal de salud debe enfocarse en aquellas ms importantes. De acuerdo con el paso tres, existen dos situaciones que requieren especial atencin:
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A continuacin se presenta un resumen de los pasos a seguir y un ejemplo:
RESUMEN N.o 1
PASOS A SEGUIR
Paso 1: Vericar si el nio o nia se encuentra enfermo en ese momento. Paso 2: Si no se encuentra enfermo, iniciar con la investigacin de las causas de desnutricin. Paso 3: Preguntar acerca de cambios recientes en la alimentacin y/o en la lactancia materna. Paso 4: Realizar preguntas especcas acerca de la alimentacin de acuerdo con la edad del nio o nia. Paso 5: Preguntar acerca de enfermedades recurrentes. Paso 6: Evaluar posibles causas subyacentes sociales y del entorno. Paso 7: Identicar las causas conjuntamente con los padres o cuidadores. Paso 8: Brindar consejera.
OMS, 2008
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Cuando la causa del bajo P/E es una enfermedad reciente, la meta debe ser que el nio o nia vuelva a su lnea normal de crecimiento, en un tiempo razonable, por ejemplo, un mes. Si existen otras causas de desnutricin, la primera meta es detener la tendencia hacia la desnutricin y, eventualmente, revertir dicha tendencia. Se debe enfatizar en que los padres ayudan a alcanzar estas metas al seguir las recomendaciones. Evite establecer metas especficas de ganancia de peso, en un nio o nia con baja T/E (OMS, 2008).
EJEMPLO N.o 6
PASOS A SEGUIR
ANTECEDENTES Carlos tiene seis meses de edad y ha visitado la unidad de salud en cuatro ocasiones desde su nacimiento. Su crecimiento ha sido graficado en el carn de salud. Debido a que Carlos est por debajo de la lnea de puntuacin Z -2 tanto en L/E como en P/E, la enfermera da consejera a la madre (seora Andrade) acerca del crecimiento y la alimentacin. Antes de hacerlo, la enfermera entrevista a la seora Andrade para conocer cmo es la alimentacin de Carlos y la situacin del hogar, a fin de encontrar las posibles causas de su desnutricin. En visitas anteriores, la enfermera supo que Carlos es nico hijo y vive en casa con sus padres. Ambos padres se encuentran con buena salud. PASO 1 Carlos no se encuentra enfermo actualmente y no padece ninguna enfermedad crnica. Enfermera: Seora Andrade, gracias por traer a Carlos de nuevo. Ahora que hemos tomado su peso y longitud, vamos a conversar un momento, est bien? Claro que s. (Indica las curvas de crecimiento). Esta curva muestra que Carlos todava tiene bajo peso para su edad. Dado que el incremento en peso y en longitud se han hecho ms lentos, l no luce demasiado delgado, pero lo que queremos es que sea alto y gane peso. Qu debemos hacer?
Sra. Andrade: Enfermera:
Sra. Andrade:
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PASO 2 Enfermera: Bueno, como Carlos no ha estado enfermo, pienso que debemos enfocarnos en su alimentacin. Est bien si le hago algunas preguntas para entender las razones por las que el crecimiento se ha hecho ms lento? Est bien.
Sra. Andrade: PASO 3 Enfermera:
Sra. Andrade:
Tal vez menos. Se me complica mantener la lactancia porque tengo que ir al trabajo. En ocasiones, debo dejarlo con mi vecina.
PASO 4 La enfermera consulta el cuadro del anexo N.o 2. (pginas 59 y 60) Preguntas acerca de la alimentacin de un menor, desde los seis meses hasta el ao, puesto que Carlos tiene seis meses. Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Entonces, usted sigue amamantando a Carlos? S, cuando puedo. Muy bien. Cuntas veces lo hace durante un da y una noche? Cuando Carlos est conmigo en el trabajo, lo amamanto cerca de cuatro o cinco veces, desde la maana hasta la noche. Si se queda con mi vecina, puedo amamantarlo solamente dos veces, una en la maana y otra en la noche. Tiene alguna dificultad con la lactancia? Nota usted que Carlos se agarra bien al pecho y vaca ambos senos cuando amamanta? Bueno, no he pensado nunca acerca de esto. Me dijeron que deba alimentarlo de ambos pechos, de modo que algunas veces lo cambio al otro antes de que se haya vaciado el primero.
Lo amamanto cerca de cuatro o cinco veces desde la maana hasta la noche.
Enfermera:
Sra. Andrade:
23
Entonces bien, ha notado usted que Carlos ha tomado menos leche materna o comido menos de lo usual?
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PASO 5 Enfermera: Permtame hacerle unas cuantas preguntas ms acerca de Carlos y de su hogar. Carlos luce cansado o presenta diarrea, tos o fiebre con frecuencia? Algunas veces est con moco y le gusta que lo carguen. No se mueve mucho, sino que se mantiene recostado y quieto. Cunteme acerca del lugar donde vive. Tiene letrina o inodoro? No, vivimos en un barrio pobre. Hay una letrina comn para varias casas. De dnde obtiene el agua? Agarramos agua de un grifo del patio y, una vez a la semana, la compro en recipientes grandes. Usted hierve o trata el agua? Hiervo el agua para beber, pero no el agua para lavar utensilios de cocina. Est muy bien que usted hierva el agua para beber. Cmo almacena el agua en su casa? La mantengo en los mismos recipientes en los que la compro. Cuntas personas viven en la casa ahora? Solamente mi esposo, Carlos y yo. Y cmo estn ustedes de salud? Estamos bien, aunque me siento muy cansada. Le ayuda su esposo con el cuidado de Carlos? l siempre est fuera de casa. Busca trabajo en construccin la mayora de los das, pero ayuda un poco. Tiene usted suficiente comida para alimentar a su familia? Tenemos suficiente para pasar cada da.
Sra. Andrade:
PASO 6 Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: PASO 7 Enfermera: Sra. Andrade: Cul cree que es la razn ms importante del tamao pequeo y del cansancio de Carlos? Bueno, pienso que es pequeo pero no s la razn. Tal vez l necesita ms comida. Quisiera poder quedarme en casa y amamantarlo ms
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Debo darle algn otro alimento?

S, pero comience con un alimento nuevo a la vez para asegurarse de que l lo tolere. Por ejemplo, puede darle un poco de pur de fruta, como pltano (guineo). La papilla le dar energa, pero Carlos necesita una variedad de otros alimentos con nutrientes que le ayuden a crecer. Acurdese de incorporarlos uno a la vez, cada tres das. Qu alimentos de origen animal puede darle? Puedo darle huevos, algunas veces, pescado o un poco de carne. Esos alimentos estn muy bien. En el caso del huevo, d a Carlos la yema (la parte amarilla), no la clara porque puede producir alergias. Puede disponer de frutas y vegetales de hojas verdes y de color amarillo? S. Puedo conseguir zambo y acelga. Y pltano o papaya. Tiene aceite o grasa que pueda agregar en pequeas cantidades a su comida? Tengo aceite, pero creo que provoca estreimiento en los bebs. El aceite no causa estreimiento, lo que hace es aumentar la cantidad de energa en la comida de Carlos. Todo eso me parece demasiada comida. Bueno, usted no le dar todos los alimentos cada da. Recuerde que al principio, le dar solamente dos a tres cucharadas, dos o tres veces al da. Usted introducir solamente un alimento nuevo cada tres das. Puede, por favor, indicarme la razn por la que usted debe introducir un alimento nuevo a la vez? Para estar segura de que el nuevo alimento no le har dao. Correcto. Y acerca de la lactancia materna? Por cunto tiempo debo amamantarlo? Contine amamantando con la frecuencia que Carlos desee, de da y de noche hasta que alcance dos aos y ms. Espero poder hacerlo. Si alimenta a Carlos en la forma como hemos hablado, l estar mejor nutrido y ms vivaz. La comida le ayuda a crecer y desarrollarse ms. Ahora, para repasar, dgame, por favor, la forma como alimentar a Carlos durante el prximo mes.
Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera:
Pregunta de verificacin Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera:
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Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera:
Tratar de darle leche materna ms frecuentemente. Bien. Qu ms? Le voy a dar papilla. Bien, eso est muy bien. Cunta papilla y con qu frecuencia? Como esta cantidad (Muestra con las manos) de dos a tres veces al da. Muy bien. Qu otros alimentos puede introducir, uno a la vez? Pur de pltano, papaya o zambo. Qu alimentos de origen animal? Lo ms probable es que le d la yema del huevo. Todos estos alimentos ayudarn a que Carlos crezca. Si usted puede alimentarlo durante un mes como hemos acordado, debe haber un cambio en su estado de salud. Cundo cree que puede traer a Carlos en el mes siguiente? No s, el 25. Bien. Lo pesaremos y mediremos de nuevo. Cuando Carlos est recibiendo suficiente comida, usted lo ver ms activo. Tambin notaremos que ha crecido en longitud y peso. El prximo mes hablaremos acerca de las necesidades de alimentacin para nios de siete a ocho meses, y a lo mejor tambin veremos las formas de prevenir problemas como los resfros que usted mencion. Est bien, lo traer de nuevo en un mes. Muy bien. Permtame escribir la fecha de visita en su Historia Clnica. Por supuesto, si Carlos se enferma o si usted tiene problemas o preguntas, puede venir antes. Espero verla de nuevo. Gracias.
Sra. Andrade:
Espero verla de nuevo con Carlos, Sra. Andrade.
OMS, 2008
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A continuacin se presenta el algoritmo, el cual resume los pasos que se deben seguir en casos de desnutricin para una consejera exitosa:
ALGORITMO N.o 1
INVESTIGAR LAS CAUSAS DE DESNUTRICIN EN NIOS Y NIAS
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Converse con los padres las posibles formas de asegurar que el nio o nia reciba alimentos, atencin y cuidados adecuados.
Converse con los padres, lo que sea factible de hacer y acuerde quin puede dar apoyo. Es importante que ellos comprendan la situacin y se motiven para tomar acciones que mejoren el crecimiento de su nio o nia. Establezca metas con los padres sobre unas pocas acciones (de dos a tres) que ellos puedan poner en prctica. Realice preguntas de confirmacin para asegurarse que ellos sepan lo deben hacer
OMS, 2008
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Consejera relacionada con las causas del nio y nia con sobrepeso
El sobrepeso trae consecuencias graves a la salud, como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, enfermedades del aparato locomotor (como la artrosis), ciertos tipos de cncer y problemas psicolgicos y sociales (OMS, 2006). Un estudio de revisin realizado en Ecuador, en 2008, indica que existe una alta prevalencia de sobrepeso tanto en nios y nias como en adultos, que afecta a ms de la mitad de la poblacin (Revista Panamericana de Salud, 2008). Al igual que con los problemas de desnutricin, es importante investigar las causas del sobrepeso antes de brindar consejera a los padres, especialmente en los siguientes casos:
Sobrepeso (por encima de puntuacin Z +2 de P/E o IMC/E en menores de cinco aos y por encima de puntuacin Z +1 en IMC/E en nios y nias de cinco a nueve aos). Posible riesgo de sobrepeso (encima de puntuacin Z + 1 en IMC/E en menores de cinco aos y por encima de puntuacin Z +2 en P/E en nios y nias de cinco a nueve aos).
OMS, 2008 *Para mayor informacin, revisar el protocolo de atencin para la evaluacin de crecimiento de nios y nias menores de cinco aos y de cinco a nueve aos
Investigar las causas del sobrepeso

Al igual que en la pgina 18 (Investigar las causas de la desnutricin), antes de brindar consejera se debe investigar las causas del sobrepeso, para lo cual es importante: - Realizar preguntas relevantes para obtener informacin completa, segn la edad del nio o nia. Se debe establecer un dilogo respetuoso y conducido. - Dedicar el tiempo necesario para escuchar y conocer la realidad del nio o nia y su ambiente.
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- Aconsejar detenidamente con un lenguaje sencillo y comprensible. - Escuchar atentamente los relatos y las respuestas recibidas y detectar los problemas y dificultades a fin de recopilar toda la informacin pertinente (ver anexos N.o 1 y N.o 3) (MSAL, 2006. OMS, 2008). De acuerdo con el paso uno del algoritmo N.o 2, antes de investigar las causas, primero se debe explicar a los padres que existen muchas posibles causas para el sobrepeso por lo que, se les va a formular una serie de preguntas a fin de comprender mejor la situacin del nio o nia y, con la ayuda de los padres, determinar las causas ms probables. Como se indica en el paso dos, se debe preguntar a los padres acerca de la dieta y la frecuencia de alimentacin del nio o nia (ver anexo N.o 3); y, en el caso de nios o nias mayores de seis meses (paso tres), preguntar acerca de las actividades durante el tiempo libre (como el tiempo destinado a ver televisin) y el nivel de actividad fsica. (Ver anexo N.o 3). Es trascendental tener en cuenta que al momento de realizar estas preguntas, se las debe hacer de una manera gentil para no ofender a los padres ni hacerlos sentir culpables. Si los padres padecen de sobrepeso, el personal de salud debe ser sensible frente al tema. Si uno de los padres presenta obesidad, el nio o nia tiene un 40% de probabilidad de sobrepeso; si lo padecen ambos padres la probabilidad aumenta a 70%. A pesar de que exista una tendencia gentica hacia el sobrepeso, las causas de este problema son principalmente factores de alimentacin, actividad fsica y del entorno; por ejemplo: inadecuados hbitos de alimentacin, alto consumo de alimentos con elevada densidad energtica y poca actividad fsica. Si los padres tienen inadecuados hbitos alimentarios, es muy probable que el nio o nia adquiera estas costumbres. Esta consejera debe enfocarse en la alimentacin del nio o nia, en lugar de enfocarse en la de los padres; sin embargo, hay que tomar en cuenta que los padres pueden necesitar modificar sus hbitos a fin de abordar las causas del sobrepeso del nio o nia (OMS, 2008).
Antes de investigar las causas, primero se debe explicar a los padres que existen muchas posibles causas para el sobrepeso, por lo que, se les va a formular una serie de preguntas a fin de comprender mejor la situacin del nio o nia.
Consejera relacionada con las causas del sobrepeso

Cuando existan varias causas, es importante enfocarse en las principales que puedan ser modificadas. Despus de analizar los factores, como se indica en el paso cuatro, pregunte a los padres su opinin acerca de las posibles causas, de manera que pueda conocer la apreciacin de ellos; y pueda realizar un resumen de lo investigado.
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NI8OS y NI8AS MENORES DE CINCO A8OS y DE CINCO A NUEvE A8OS
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MANUAL DE CONSEJERBA NUTRICIONAL pARA EL CRECIMIENTO y ALIMENTACICN DE
EJEMPLO N.o 7
INVESTIGAR LAS CAUSAS DEL SOBREPESO

Juan es un nio de siete aos que presenta una tendencia de riesgo a padecer sobrepeso. Los padres parecen tener un peso normal; despus de entrevistarlos, se revela que el nio permanece en la casa con su abuela anciana todo el da, mientras los padres trabajan. La abuela alimenta al nio con bastantes fritos, arroz blanco y alimentos dulces. Pasa demasiado tiempo frente a la televisin, dado que la abuela tiene dificultad para llevarlo afuera a jugar. Usualmente, durante las noches, la familia reunida se sirve una merienda placentera y sin prisas. El personal de salud elogia a los padres por darse el tiempo para una merienda familiar en las noches y les sugiere servir porciones pequeas y procurar una conversacin placentera para que el nio se alimente ms lentamente. Se aconseja proveer comidas de fcil preparacin, con un contenido energtico menor para que la abuela sirva al nio durante el da. El personal de salud pregunta a los padres si es posible contratar una niera para que lleve al nio a jugar fuera de la casa o inscribirlo en algn tipo de actividad fsica organizada. Cuando los padres dicen que no pueden pagar eso, el personal de salud les sugiere que la familia organice caminatas despus de la merienda y planee actividades al aire libre para que el nio comparta con otros nios y nias de su edad. Adems, sugiere limitar el tiempo que mira televisin a mximo dos horas diarias y darle tareas activas simples como barrer.
OMS, 2008
Meta para el mejoramiento del crecimiento de un nio y nia con sobrepeso

Al final de la consejera, se debe llegar a un acuerdo de dos a tres acciones y establecer un tiempo razonable para la prxima cita. Los resultados deben ser revisados en las futuras citas: se motiva y elogia a los padres en lo que estn haciendo bien y, si es posible, se establecen acciones adicionales.
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A continuacin, se presenta un resumen y un ejemplo de los pasos a seguir que se indican en el algoritmo N.o 2:
RESUMEN N.o 2
- Paso 1: Iniciar la investigacin de causas. - Paso 2: Formular preguntas especficas acerca de la alimentacin del nio o nia. - Paso 3: Preguntar sobre la actividad fsica (mayores de seis meses). - Paso 4: Identificar las causas conjuntamente con los padres o cuidadores. - Paso 5: Brindar consejera.
OMS, 2008
EJEMPLO N.o 8
PASOS A SEGUIR
ANTECEDENTES Mara tiene un ao y seis meses de edad y es la nica nia en casa que vive con su madre. Sus padres, el seor y la seora Chvez, estn separados y Mara pasa los fines de semana con su padre. Ambos padres se encuentran en buen estado de salud, ninguno de los dos es VIH positivo. La seora Chvez no padece de sobrepeso. El crecimiento de Mara ha sido graficado en el carn de salud. Dado que Mara est por encima de la lnea de puntuacin Z +2 en
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PASOS A SEGUIR
No se recomienda que un nio o nia con sobrepeso baje de peso. En lugar de esto, se sugiere disminuir la velocidad de ganancia de peso mientras crece en talla, hasta que alcance un IMC/E normal (OMS, 2008).
IMC/E, la enfermera da consejera a su madre, la seora Chvez, acerca de crecimiento y alimentacin, la entrevistar sobre la alimentacin de Mara y la situacin del hogar, a fin de encontrar las posibles causas de su sobrepeso. PASO 1 Enfermera: Veamos juntas el carn de salud de Mara. Mire el indicador L/E: la longitud es buena, ella es un poco ms alta que el promedio de nias de su edad. Las otras curvas muestran que Mara tiene el IMC/E elevado. Qu piensa usted? Est de acuerdo con que Mara tiene un peso elevado? Yo no s. Creo que es una nia grande y saludable. Nunca pens en realidad que ella tuviera un peso elevado. Es esto un problema? Puede ser un problema si ella contina aumentando de peso muy rpido. Necesitamos hacer ms lenta su ganancia de peso. Est bien para usted si le hago algunas preguntas acerca de la alimentacin y actividad fsica de Mara de manera que ambas podamos entender las razones por las que ella parece estar ganando peso ms rpido de lo esperado? Est bien.
Sra. Chvez:
Enfermera:
Sra. Chvez:
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PASO 2 Enfermera: Sra. Chvez: Enfermera: Sra. Chvez: Enfermera: Sra. Chvez: Est Mara recibiendo leche materna? No, dej de amamantarla cuando ella tena tres meses. Recibe frmula lctea u otra leche? Ella toma bastante leche de vaca. Le encanta! Cunta leche toma ella cada da? Mmm, probablemente un litro. Se toma un vaso en la maana, otro como a las 10:00, y tambin toma leche en los refrigerios. Adems, le doy un bibern para hacerla dormir por la noche. Cmo le prepara la leche? Le agrega algo para endulzarla o hacerla ms espesa? Usualmente, le doy leche fresca del envase, pero algunas veces la caliento y le agrego un poco de azcar o chocolate en polvo. Cuntas comidas hace Mara en el da? Tres. Est bien. Cunto consume en cada comida? Un plato hondo pequeo lleno. Qu tipo de pan come Mara? Le gusta el pan tostado en rodajas y el pan dulce. Come pastel u otros dulces? Bueno, ella come alimentos dulces, como galletas y pastel, cuando se queda el fin de semana con su padre y su abuela paterna. A mi suegra le gusta hornear y darle alimentos dulces a Mara, Ella tiene un poco de sobrepeso. Consume gaseosas? S, algunas veces. Con qu frecuencia? Toma gaseosas con las comidas en la casa de mi suegra. Yo le doy jugos. Mara come mantequilla, margarina, nata o mermelada en su pan? Ah s!, le encanta el pan con mantequilla y mermelada.
Enfermera: Sra. Chvez:
Enfermera: Sra. Chvez: Enfermera: Sra. Chvez: Enfermera: Sra. Chvez: Enfermera: Sra. Chvez:
Enfermera: Sra. Chvez: Enfermera: Sra. Chvez: Enfermera: Sra. Chvez:
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Sra. Chvez:
No las tiene. La niera se mantiene con ella dentro de la casa.
PASO 4 Enfermera: Sra. Chvez: Cul cree que sea la razn principal del sobrepeso de Mara? Sabe, creo que ella es una nia grande como su padre. Me parece que est sana, pero tal vez necesite jugar afuera y corretear ms. Estoy de acuerdo. Por lo que usted me ha dicho, el sobrepeso de Mara puede ser causado por varios factores, la falta de actividad fsica y las opciones de alimentacin.
Enfermera:
PASO 5 Conclusin de la consejera con la madre de Mara. Enfermera: Su idea de llevar a Mara a jugar fuera de la casa es buena; ayudar a la nia a tener ms actividad fsica. Puede pedirle a la niera que la lleve a jugar fuera de la casa? S, le pedir que lo haga. Es posible que durante el fin de semana, el padre de Mara salga con ella a un patio de recreo o a jugar pelota? Puedo explicarle que Mara est engordando y pedirle que lo haga. Pero, realmente no tengo control sobre lo que Mara hace o come con su padre y su abuela. Si le hago alguna sugerencia, ella se resiente. Entiendo. Entonces, conversemos primero sobre lo que usted puede hacer en su propia casa. Le sugiero que no agregue azcar o chocolate endulzado a la leche de Mara. Si la endulza, le engorda ms. Adems, es probable que ella tome ms de lo que necesita porque le sabe bien. La leche no le gustar tanto si no se la endulzo. Es correcto. Ella no necesita tanta leche como usted piensa. Medio litro al da es suficiente. Si tiene sed antes de ir a la cama, ofrzcale leche o agua en taza,
Sra. Chvez: Enfermera:
Sra. Chvez:
Enfermera:
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Enfermera:
Tiene Mara muchas oportunidades de practicar juegos de actividad fsica?
PROTOCOLO DE ATENCI,N Y MANUAL DE CONSEJER+A !a"a el c"ecimien# del ni) & la ni)a
no en biber*n. Ella !omar& m& de lo q"e nece i!a de "n biber*n, $ e malo para " dien!e el q"e e d"erma con e !e en la boca. S"a. Ch(%e': Enfe"me"a: N"nca con eg"ir' q"e e q"ede dormida. E !& bien dejarla llorar "n poco mien!ra e q"eda dormida. Nece i!a er capa% de dormir in biber*n. P"ede a$"dar i la mece o le can!a. Adem& , i ha e !ado j"gando f"era, p"ede q"e e !' can ada $ no !enga problema para q"edar e dormida. S"a. Ch(%e': Enfe"me"a: No hab(a pen ado en e o. Por lo q"e me ha con!ado, o!ro cambio en la alimen!aci*n p"eden er de a$"da pero, por ahora, enfoq"'mono en lograr q"e alga f"era de la ca a a j"gar, red"%ca la can!idad de a%+car en " die!a $ red"%ca la can!idad de leche al d(a. ,C*mo e ien!e en c"an!o a in!en!ar e !o !re cambio ? E !o$ di p"e !a a in!en!arlo, pero " ab"ela le dar& !odo lo alimen!o d"lce q"e q"iera. En!iendo la dific"l!ad. ,P"ede " !ed con#er ar la i!"aci*n con el padre de la ni)a? Tal #e% 'l p"eda a$"darla. No e f&cil para m(, pero p"edo e cribirle "na car!a o !al #e% " !ed p"eda e cribirle "na no!a o llamarlo. E a e "na b"ena idea. Lo llamar'. Por fa#or, deme " n+mero de !el'fono. S(, p"ede q"e 'l la e c"che a " !ed m& q"e a m(. Lo llamar'. Si " !ed prac!ica lo cambio q"e hemo acordado en " alimen!aci*n $ i el padre de la ni)a $ " "egra cambian !ambi'n, er& de m"cho beneficio para Mar(a, e pecialmen!e i ella a"men!a " ac!i#idad f( ica. Ahora, +nicamen!e como "n repa o, perm(!ame preg"n!arle la forma como red"cir& la can!idad de a%+car q"e Mar(a e !& recibiendo. S"a. Ch(%e': Enfe"me"a: Dejar' de agregar a%+car $ chocola!e a " leche. ,Y c*mo red"cir& la can!idad !o!al de leche q"e Mar(a ingiere cada d(a?
S"a. Ch(%e': Enfe"me"a: S"a. Ch(%e': Enfe"me"a: S"a. Ch(%e': Enfe"me"a:
P"eg$n#a de %e"ificaci*n
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Enfermera: Sra. Chvez: Enfermera:
Y cmo aumentar su actividad fsica? Dar instrucciones a la niera para que la lleve a jugar fuera de la casa. Eso suena magnfico. Podemos esperar para pesar y medir la longitud de Mara. Puede regresar en tres meses? S, lo har. Muy bien. En esa ocasin hablaremos acerca de otras formas para mejorar la salud de Mara. Permtame escribir la fecha de su visita en el carn de salud. Puede decirme la respuesta del padre de Mara despus de que usted hable con l? Por supuesto! Le avisar. Gracias.
Sra. Chvez: Enfermera: Sra. Chvez:
OMS, 2008
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ProTocoLo de aTenci&n y ManuaL de consejer%a pa a el c ecimien!o del ni$o " la ni$a
A continuacin, se muestra el algoritmo que resume lo explicado anteriormente:

aLgoriTMo n.o 2 Pasos a seguir Para brindar consejer%a a Los Padres o cuidadores de ni#os y ni#as con sobrePeso
pasar
OMS, 2008
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Siempre que se debate algn problema, es importante mantener una conversacin positiva. Los nios o nias con algunos de los siguientes signos de desnutricin severa deben ser referidos urgentemente a una atencin terciaria:
- Severamente emaciado: Debajo de la puntuacin Z-3 en IMC/E en menores de cinco aos. Delgadez severa: Debajo de la puntuacin Z -3 en IMC/E en nios y nias de cinco a nueve aos. Microcefalia: Debajo de la puntuacin Z-2 y Z -3 en permetro ceflico para la Edad (PC/E), en nias y nios menores de dos aos. Signos clnicos de marasmo (desnutricin no edematosa): Por la prdida de masa muscular y grasa, tiene apariencia de piel y huesos. Las costillas pueden verse fcilmente. Puede haber pliegues de piel en los glteos y piernas (signo de pantaln), que lo hacen verse como si el nio o nia llevara puesto un pantaln holgado. Sin embargo, puede ser que los ojos se mantengan alertas. Signos clnicos de kwashiorkor (desnutricin edematosa): Edema generalizado (hinchazn a causa de exceso de lquido en los tejidos). Se encuentra retrado, irritable, notoriamente enfermo y se niega a comer. La cara luce redonda (debido al edema) y presenta pelo fino, escaso y a veces decolorado. La piel tiene manchas simtricas decoloradas, posteriormente la piel se agrieta y se descama. Edema en ambos pies.
OMS, 2008. FAO, 2002
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Consejera acerca del nio y nia con desnutricin severa
PROTOCOLO DE ATENCI&N Y MANUAL DE CONSEJER%A para el crecimien o del ni#o ! la ni#a
Ig'alme &e, %i ' i/! ! i/a de% '&$id! "$e%e &a ' a e fe$medad e e%e m!me &!, c!m! dia$$ea, ! ' "$!blema c$0 ic! de %al'd #'e "'ede e%&a$ c! &$ib'*e d! a %' c! dici0 , %e debe b'%ca$ la ma e$a de &$a&a$ la d!le cia !, e el ca%! de #'e ! %ea "!%ible, $efe$i$l! "a$a ' &$a&amie &! a"$!"iad!. Si %e %!%"echa #'e el i/! ! i/a "adece de VIH/SIDA, %e debe $emi&i$ a la mad$e, "ad$e ! $e"$e%e &a &e "a$a c! %eje$.a * e),me e% $e%"ec&i(!%. Siem"$e #'e %e $emi&a a ' i/! ! i/a a !&$! i(el de a&e ci0 , %e debe e)"lica$ a l!% "ad$e% ! c'idad!$e% la% $a+! e% de la $efe$e cia * e fa&i+a$ e %' im"!$&a cia. El "e$%! al de %al'd debe a%eg'$a$%e de #'e l!% "ad$e% ! $e"$e%e &a &e% %e"a el l'ga$ * el m!me &! c'a d! debe lle(a$ al i/! ! i/a.
$ Consejer"a acerca del ni#o ! ni#a con obesidad

La !be%idad i fa &il e% ' ! de l!% fac&!$e% de $ie%g! (i c'lad!% c! el a'me &! de e fe$medade% ca$di!(a%c'la$e% e la edad ad'l&a, j' &! c! hi"e$&e %i0 , %ede &a$i%m!, &aba#'i%m! e hi"e$c!le%&e$!lemia. E el ca%! de i/!% ! i/a% c! !be%idad ("' &'aci0 Z "!$ e cima de + 3, e IMC/E) %e l!% debe $efe$i$ a ' a a&e ci0 &e$cia$ia "a$a c! &$!l m-dic! * ' ma ej! e%"eciali+ad!. Al ig'al #'e e el 'me$al a &e$i!$, e% im"!$&a &e e)"lica$ a l!% "ad$e% la% $a+! e% de la &$a %fe$e cia * hace$ hi ca"i- e %' im"!$&a cia.
La obesidad infantil es uno de los factores de riesgo vinculados con el aumento de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta, junto con hipertensin, sedentarismo, tabaquismo e hipercolesterolemia.
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Anexos
Anexo N.o 1 RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIN DE NIOS Y NIAS DE CERO A CINCO AOS Y DE CINCO A NUEVE AOS
Durante cada etapa de la vida, las necesidades biolgicas son diferentes, al igual que la alimentacin; por lo tanto, los aspectos bsicos que se describen en este anexo se han organizado de la siguiente manera: nios y nias de cero a cinco meses; de seis a ocho meses; de nueve a once meses; de doce a veinticuatro meses; de dos a cinco aos; de seis a nueve aos y alimentacin cuando el nio o nia est enfermo. Algunas recomendaciones que se debe tener en cuenta: Sugerir una dieta equilibrada en carbohidratos, grasas, protenas, vitaminas y minerales. Lavar los alimentos con abundante agua segura: hervida, purificada, filtrada o clorada. Lavar las manos de la nia o nio, padres o cuidadores con agua segura y jabn: antes de preparar y servir la comida, antes de alimentar a la nia o nio, antes y despus de ir al bao o del cambio de paal. Lavar los platos, cubiertos y otros utensilios empleados para cocinar y comer, con agua segura (UNICEF, 2008).
DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS CINCO MESES

Cuadro N.o 1: Alimentacin del nio o nia de cero a cinco meses (cinco meses y veintinueve das)
NIA Y NIO DE CERO A CINCO MESES - LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
Inicio Frecuencia Inicio precoz, en el transcurso de la primera media hora, luego de nacido. - Amamantar las veces que el infante quiera, por lo menos ocho veces durante las veinticuatro horas del da. - Amamantar al infante cuando muestre signos de hambre: comience a quejarse, a chuparse los dedos o mueva los labios. - En cada mamada, motivar al nio o nia a vaciar los senos, en forma alternada. - Desde el nacimiento hasta los seis meses (ciento ochenta das), el nio o nia no debe recibir otro alimento que la leche materna (ni lquidos, ni aguas). - En el caso de madres trabajadoras, se fomentar la institucionalizacin de lactarios en empresas pblicas y privadas.
Otros
UNICEF, 2008. OMS, 2008 *Para mayor informacin sobre la lactancia matrna, dirigirse al manual de consejera en lactancia materna y alimentacin complementaria
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PROTOCOLO DE ATENCI2N Y MANUAL DE CONSEJER1A &a'a e" c'ec!#!e$)% de" $!/% + "a $!/a
C*ad'% N.% 2: A"!#e$)ac!0$ de" $!/% % $!/a de (e!( (c!e$)% %c e$)a d.a() a %c % #e(e(
NI-O Y NI-A DE SEIS A OCHO MESES ALIMENTACI2N COMPLEMENTARIA
DE SEIS A VEINTICUATRO MESES
Lec e #a)e'$a A"!#e$)%(
Ca$)!dad
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46
NIO Y NIA DE NUEVE A ONCE MESES ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Leche materna
A libre demanda, previa a la alimentacin complementaria. - Ofrecer al nio o nia alimentos picados finamente o aplastados. - A esta edad, el nio o nia puede sostener una taza por s solo, come con los dedos o empieza a hacerlo con una cuchara pequea. Por tanto, es necesario proporcionar alimentos en trocitos para que el nio o nia aprenda a masticar.
Consistencia
Alimentos
- Hortalizas y verduras: todas. - Frutas crudas o cocinadas en papilla o purs: todas, excepto ctricos. - Cereales ms leguminosas: por ejemplo: arroz con frjol o lenteja aplastados, sopa o colada de avena con chocho, sopa de quinua con arvejas. - Carnes: bien cocinadas y picadas finamente(res, pollo, hgado).
Cantidad Calidad Frecuencia
De tres a cuatro cucharadas de alimento variado. Agregar diariamente a las comidas alimentos de origen animal, como pollo, hgado, entre otros. Se recomienda dar tres comidas al da adems de la lactancia materna a libre demanda. Continuar con la fortificacin casera con Chis-Paz (sobre de micronutrientes).
Chis-Paz
UNICEF, 2008. OMS, 2008 * Para mayor informacin sobre alimentacin complementaria dirigirse, al Manual de consejera en lactancia materna y alimentacin complementaria. Sobre Chis-Paz y vitamina A dirigirse al Manual de consejera para la administracin de micronutrientes
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Cuadro N.o 3: Alimentacin del nio o nia de nueve a once meses
Cuadro N.o 4: Alimentacin del nio o nia de doce a veinticuatro meses

NIO Y NIA DE DOCE A VEINTICUATRO MESES ALIMENTACIN FAMILIAR
Leche materna
Continuar con la lactancia materna tan seguida como el nio o nia quiera, luego de la alimentacin complementaria. - Brindar comidas slidas y variadas que incluyan alimentos que sean consumidos por el resto de la familia. - Cortar los alimentos en trozos. Es importante incorporar a la dieta cidos grasos esenciales como omega 3 y 6. A partir del ao, los nios y nias pueden comer: - Huevo entero - Leche de vaca - Frutillas - Chocolate - Frutas ctricas - Pescado No ofrecerle los siguientes alimentos: - Frituras - Enlatados - Embutidos - Gaseosas - Caramelos - Mariscos - Grasas animales - Sal - Azcar - Caf Agregar diariamente a las comidas por lo menos una porcin de alimentos de origen animal. Tres a cuatro comidas al da, ms uno a dos refrigerios que incluyan lcteos. Continuar con Chis-Paz Suplementacin de vitamina A.
Consistencia
Alimentos
Calidad
Frecuencia
Chis-Paz
UNICEF, 2008. OMS, 2008. MSP, 2006 * Para mayor informacin sobre alimentacin complementaria dirigirse al Manual de consejera en lactancia materna y alimentacin complementaria. Sobre las Chis-Paz y vitamina A dirigirse al Manual de consejera para la administracin de micronutrientes
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Cuadro N.o 5: Porciones diarias de alimentos recomendados para nios y nias de doce a veinticuatro meses de edad ALIMENTOS
Leche de vaca Queso Carnes: res, pollo, pescado Huevo Leguminosas Hortalizas Verduras (hojas) Frutas Tubrculos Arroz cocido Fideo Harina Pan Azcares Aceite Leche materna
PORCIONES
Una taza Una tajada pequea (1/2 onza = 15 gramos) Una porcin pequea (1 onza y 1/2 = 45 gramos) Media unidad (25 gramos) Dos cucharadas Media taza Media taza Una porcin (ver cuadro a continuacin) Una unidad pequea Una a tres cucharadas Una cucharada Una cucharada Una unidad Una cucharada y media Una a dos cucharadas Libre demanda
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador Direccin Nacional de Nutricin. Programa Nacional de Alimentacin y Nutricin, PANN 2000. Saber Alimentarse: Manual de Capacitacin en Alimentacin y Nutricin para el Personal de Salud. Quito, Ecuador, 2006
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Cuadro N.o 6: Porciones de frutas Nios y nias de doce a veinticuatro meses

ALIMENTO Pera PORCIN Una unidad pequea Cuarto de unidad ALIMENTO Higos PORCIN Una unidad
Chirimoya pequea Ciruelas
Kiwi
Una unidad pequea Media unidad
Tres unidades
Manzana pequea Meln
Durazno regular Frutillas
Una unidad
Media taza
Tres unidades
Mora
Media taza de jugo Cinco unidades
Naranja
Media unidad regular Una y media cucharada Media taja Cuarto de unidad
Uvas
Aguacate
Jugo de frutas natural Pia Sanda
Tres cuartos de taza Media taja Media tajada
Papaya Pepino dulce Guineo
Media unidad
Tuna
Una unidad regular
Frutas secas Pasas Ocho unidades
Juri, G. Urteaga, C. Taibo, M. Universidad de Chile, Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA). Porciones de intercambio y composicin de los alimentos de la pirmide alimentaria chilena. Ministerio de Salud, 1999. Adaptado por rea de Nutricin MSP Ecuador, abril 2011
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DE DOS A NUEVE AOS

Cuadro N.o 7: Alimentacin del nio o nia de dos (veinticinco meses) a cinco aos NIO Y NIA DE DOS A CINCO AOS ALIMENTACIN FAMILIAR
Consistencia Alimentos Brindar comidas slidas y variadas que contengan alimentos que sean consumidos por el resto de la familia. - Consumir diariamente alimentos ricos en protenas de alto valor biolgico (lcteos, vsceras, huevos, leguminosas y cereales integrales). - Frutas y vegetales. - Alimentos ricos en omega 3 y 6 (aceites vegetales, nueces, semillas y pescado). Evitar el consumo de: - Dulces, gaseosas, gelatina y alimentos muy azucarados. - Alimentos procesados, embutidos, snacks, enlatados. - Moderar el consumo de sal. - Evitar alimentos fritos. Cantidad Frecuencia - Brindar un plato de acuerdo con la edad, actividad fsica y estado nutricional. - Dar tres comidas principales y dos refrigerios que incluyan lcteos descremados. - Si al nio o nia no le gusta un alimento, motivarlo a comer o reemplazarlo por otro de igual valor nutritivo. Vitamina A Llevar al nio o nia al centro de salud para el control semestral y para que reciba la suplementacin de vitamina A, hasta que cumpla treinta y seis meses de vida.
UNICEF, 2008. MSP, 2006 * Para mayor informacin sobre la alimentacin dirigirse, a las Normas y protocolos de alimentacin infantil, y sobre la vitamina A, dirigirse al Manual de consejera para la administracin de micronutrientes
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Cuadro N.o 8: Alimentacin del nio o nia de seis a nueve aos
NIO Y NIA DE SEIS A NUEVE AOS ALIMENTACIN FAMILIAR

Consistencia Alimentos Brindar comidas slidas y variadas que incluyan alimentos que tambin sean consumidos por el resto de la familia. Alimentos que proporcionan protenas: -De origen animal: leche, carne, huevos, pescados. -De origen vegetal: quinua, chocho, frjol, garbanzo, haba, soya, entre otros. Es recomendable realizar la combinacin entre cereales y leguminosas: - Arroz y frjol - Maz tostado y chochos - Mote con alverja - Arroz con lenteja Alimentos que proporcionan energa: - Cereales, tubrculos - Grasas, de preferencia de origen vegetal, en poca cantidad. - Azcares, como la panela, en poca cantidad. Alimentos que proporcionan vitaminas y minerales: - Frutas y hortalizas. Evitar el consumo de: - Dulces, gaseosas, gelatina y alimentos azucarados. - Moderar el consumo de sal. - Evitar alimentos grasosos o fritos Cantidad Dar un plato grande de acuerdo con la edad, actividad fsica y estado nutricional. Tres comidas principales y dos refrigerios que incluyan lcteos.
Frecuencia
Incentivar a los nios y nias a realizar actividad fsica por lo menos durante treinta minutos al da y limitar el uso de la televisin, la computadora y los juegos de video a mximo dos horas diarias.
UNICEF, 2008. MSP, 2006 * Para mayor informacin sobre la alimentacin, dirigirse a las Normas y protocolos de alimentacin Infantil
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Cuadro N.o 9: Refrigerios saludables
GRUPOS DE ALIMENTOS
Cereales
POSIBILIDADES DE ALIMENTOS Y COMIDAS

- Galletas y queso - Galletas integrales de avena con leche - Chochos con tostado - Mote con queso - Mote con huevo - Mote pillo (queso y huevo) - Humitas con yogur - Pinol con leche - Dulce de chocho con pan - Colada de quinua con guayaba - Quinua tostada con panela - Soya tostada con una naranja - Maz confitado (caca de perro) con jugo de frutas - Mchica traposa (con queso) - Arroz con quinua y verduras
Vegetales
- Habas, choclo mote con queso - Habas con mellocos y queso - Pastel de zanahoria con leche - Coladas de zapallo con leche - Pltano maduro con queso - Verde/maduro asado con sal prieta - Muchines de yuca con queso
Frutas
- Durazno con yogur - Ensalada de frutas con yogur - Jugo de naranja y empanada de verde con queso
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Debido a que los nios y nias asisten desde muy temprana edad a centros infantiles, a continuacin se ofrecen ideas de refrigerios saludables:
GRUPOS DE ALIMENTOS
POSIBILIDADES DE ALIMENTOS Y COMIDAS
- Higo con queso - Jugo de fruta con tortilla de quinua - Chontaduro con jugo de guayaba - Frutas naturales: manzana, mandarina, mango, pera, claudia, pltano, uvas, naranja, sanda, pia, entre otras. Carnes, pollo, - Habas tostadas con limonada leguminosas y nueces - Menestra de lenteja con arroz - Pepas de zapallo/ zambo/ nueces/ man/ almendras con pasas - Corviche de pescado - Chochos con chulpi - Colada de soya con leche - Sanduche de pollo - Sanduche de carne - Lasaa de carne - Lasaa de pollo - Bolitas de atn
Lcteos
- La leche y el yogur pueden ser utilizados como bebida en el refrigerio - El queso puede comerse solo o con otros alimentos ejemplificados arriba
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional de Nutricin. Programa Nacional de Alimentacin y Nutricin, PANN 2000. Saber Alimentarse: Manual de Capacitacin en Alimentacin y Nutricin para el Personal de Salud. Quito, Ecuador, 2006
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ALIMENTACIN DE LA NIA O NIO ENFERMO

Cuadro N.o 10: Alimentacin de la nia o nio enfermo con diarrea DIARREA
Las diarreas continuas y prolongadas en un nio o nia, producen la prdida de peso y, si este no se recupera pueden conllevar una desnutricin y afectar la talla y salud. A continuacin, se presentan algunas sugerencias de alimentacin, segn la edad: - Darle el pecho con mayor frecuencia y durante ms tiempo para evitar que pierda peso y se deshidrate por la diarrea. - En el caso de que el nio o nia no tome leche materna, continuar con la alimentacin habitual, ms una adecuada hidratacin. - Si el nio o nia tiene diarreas frecuentes y no est siendo amamantado, considerar la posibilidad de relactacin. - Fraccionar la dieta, en vez de ofrecer tres comidas, dividir la misma cantidad de alimento en cinco comidas. - Alimentar con comida recientemente preparada. - Darle de comer lo que pida y acepte, evitar verduras crudas y frutas con cscara. - Disminuir las grasas. - No darle ningn tipo de gaseosas, gelatinas, ni alimentos con colorantes. - Ofrecer abundantes lquidos, como coladas, infusin de hierbas aromticas, horchata de arroz, agua pura, sales de rehidratacin oral o suero casero. - Si el nio o nia es menor a un ao, ofrecer hasta media taza de suero oral, por cucharaditas, durante una hora despus de cada episodio de diarrea o vmito. - Si el nio o nia tiene ms de un ao, darle hasta una taza de suero oral, por cucharaditas, durante una hora despus de cada episodio de diarrea o vmito.
Si es mayor de seis meses
Sales de rehidratacin oral (para nios y nias mayores de seis meses de edad)
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Si es menor de seis meses
DIARREA
Despus del episodio de diarrea (nios y nias mayores de seis meses de edad) Proporcionarle comida nutritiva con frecuencia para que pueda recuperar el peso perdido durante la enfermedad. Se sugiere: - Darle pltano molido, coladas de manzana, guayaba u horchatas de arroz de cebada. - Cereal u otro alimento rico en almidn (harina de trigo, arroz o fideos, papa, yuca) mezclado con legumbres, hortalizas y carne de res, pollo o pescado. Si es posible, agregar a cada porcin de una a dos cucharaditas de aceite vegetal.
UNICEF, 2008 MSP, 2006 * Para mayor informacin sobre la alimentacin dirigirse a las Normas y protocolos de alimentacin infantil
Cuadro N.o 11: Alimentacin de la nia o nio con enfermedades respiratorias ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
- Los nios y nias diagnosticados con neumona grave deben ser referidos al hospital. - Para nios y nias diagnosticados con otras enfermedades respiratorias agudas o crnicas, como: asma, tosferina, otitis, crup, sinusitis y otras, se sugiere aumentar los lquidos y, lo ms pronto posible, en cuanto est en condiciones de deglutir, continuar con su alimentacin habitual. Se recomienda otras pautas de alimentacin:
Alimentacin
- Dar la leche materna con mayor frecuencia. - Ofrecer jugos de frutas, a nias y nios mayores de un ao, de: limn, naranja y otros. - Brindar la comida que ms le guste al nio o nia, de consistencia blanda inicialmente, como pur de papas, de yuca, de arroz con trozos de carne de pollo, pescado, huevos y otros. - Animar al nio o nia a que coma, demostrndole cario y paciencia.
MSP, 2006
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Cuadro N.o 12: Preguntas acerca de la alimentacin de los nios y nias desde el nacimiento hasta los cinco meses (cinco meses y veintinueve das) de edad PREGUNTAR
- Cmo ha estado alimentando a su hijo o hija? - Si el nio o nia recibe lactancia materna, cuntas veces al da amamanta a su hijo o hija?, le da el pecho durante la noche? - Si no recibe lactancia materna, revisar el cuadro N.o 13.
ACONSEJAR
Referirse a las recomendaciones del anexo N.o 1. - Aconsejar a la madre que amamante a su beb con la frecuencia y durante el tiempo que el nio o nia quiera, tanto de da como de noche. - Si el nio o nia amamanta menos de ocho veces en veinticuatro horas, aconsejarle que aumente la frecuencia de la alimentacin.
- Le da a su hijo o hija algn otro - Aconsejar a la madre que reduzca gradualmente otros lquidos o alimentos lquido, adems de la leche para que alimente al nio o nia materna? Si es as, por qu? exclusivamente con leche materna - Le da a su hijo o hija algn hasta los seis meses. alimento slido o semislido? - Fomentar en la madre autoconfianza para que se d cuenta de que es capaz de producir toda la leche materna que el menor necesita. - Cuando la madre debe dejar a su beb, hay que motivarla a que se extraiga la leche para que el nio o nia se alimente, mientras ella no est (para mayor informacin referirse a las Normas para la implementacin y funcionamiento de lactarios institucionales en el sector pblico y privado en el Ecuador).
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Anexo N.o 2 INVESTIGAR LAS CAUSAS DE LA DESNUTRICIN
PREGUNTAR
- Tiene algn problema con la lactancia materna? - Si es posible, evaluar la lactancia materna: - Evaluar el apego y la succin. - Buscar lceras o placas blancas en la boca del nio o nia. Si el nio o nia no est siendo amamantado, preguntar: - Qu frmula u otra leche le est dando?, qu cantidad? - Con qu frecuencia alimenta usted a su beb? - Cmo prepara la leche? Se debe considerar la relactacin.
ACONSEJAR
- En el caso de que no haya un buen apego o succin efectiva, ensear la posicin y el apego correcto. - Si existen lceras o placas blancas, tratarlas o referir al nio o nia para tratamiento.
Aconsejar a la madre acerca de: - Usar un sucedneo de la leche materna adecuado. - Asegurarse de que la leche artificial est preparada de una manera higinica y correcta y de que sea dada en cantidades adecuadas. - Hacer que termine la leche preparada en el lapso de una hora. Si se est utilizando bibern para alimentar: - Recomendar sustituir el bibern por una taza. - Ensear a la madre la forma de alimentar a la nia o nio usando una taza. Si es apropiado, y la madre est dispuesta a intentar, volver a la relactacin.
OMS, 2008 *Para mayor informacin, revisar el anexo N.o 1 y las normas y manuales respectivos
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MESES DE EDAD
PORCIONES POR DA
8 7 6 6
CANTIDAD DE LECHE O FRMULA POR VEZ

60 ml 90 ml 120 ml 150 ml
0a1 1a2 2a4 4a6
DE SEIS A DOCE MESES

Cuadro N. 14: Preguntas acerca de la alimentacin de nios y nias desde los seis a doce meses de edad PREGUNTAR
- Est amamantando a su hijo o hija? Si es as, cuntas veces lo amamanta en veinticuatro horas? - Le da otros lquidos adems de la leche materna?, qu lquidos?
o
ACONSEJAR
- Aconsejar a la madre que amamante a su hijo o hija tan frecuentemente como lo desee.
Si el nio o nia recibe frmula o algn otro lquido, preguntar: - Qu frmula u otra leche le est dando?, qu cantidad? - Con qu frecuencia alimenta usted a su hijo o hija? - Cmo prepara la leche? - Qu usa para alimentar a su hijo o hija?
Aconsejar a la madre acerca de: - Utilizar un sustituto apropiado de la leche materna. - Asegurarse de que la frmula est preparada correcta e higinicamente, y sea administrada en cantidades recomendadas. - Hacer que el nio o nia se termine la frmula preparada en el lapso de una hora.
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OMS, 2008 *Para mayor informacin, revisar el anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos
Cuadro N.o 13: Cantidad de frmula consumida por un nio o nia
PREGUNTAR
ACONSEJAR
Si se est utilizando bibern para alimentar al nio o nia: - Recomendar sustituir el bibern por una taza. - Indicar a la madre la forma de alimentar al nio o nia con una taza y cuchara.
- Ha comenzado a consumir el nio o nia alimentos slidos o semislidos? Si no es as, Si es as, - Qu alimentos consume? - Cuntos tiempos de comida hace al da?, Cunta comida consume en cada tiempo?
Aconsejar a la madre, padre o cuidador que comience a darle alimentos complementarios. (Ver anexo N.o 1).
Aconsejar a la madre acerca de cmo seleccionar alimentos nutritivos, del tamao de la porcin, del nmero de tiempos de comida y de la preparacin de los alimentos. (Ver anexo N.o 1). Aconsejar a la madre sobre la importancia de: - Sentarse con el nio o nia y motivarlo a comer. - Brindarle al nio o nia una porcin adecuada en su propio plato o taza.
- Qu usa para alimentar a su nio o nia? - Recibe el nio o nia la porcin recomendada de acuerdo a la edad? - Quin alimenta al nio o nia y cmo?
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DE UNO A DOS AOS

Cuadro N.o 15: Preguntas acerca de la alimentacin de nios y nias de uno a dos aos (trece a veinticuatro meses) de edad
PREGUNTAR
Est amamantando a su hijo o hija?
ACONSEJAR
Aconsejar a la madre que amamante al nio o nia tan frecuentemente como l o ella quiera.
Qu alimentos come el nio o nia? - Come carne, pescado, pollo?, huevos, leche y sus derivados?, leguminosas y semillas? - Qu alimento bsico le da al nio o nia (por ejemplo, papillas de cereales, granos cocidos)? - Le da un alimento bsico espeso o diluido? - Consume el nio o nia frutas y vegetales? - Hay algn alimento al cual el nio o nia sea alrgico o no lo consuma?
- Ensear a agregar leguminosas y alimentos de origen animal. - Si la dieta esta principalmente basada en cereales, motivar a la madre, padre o cuidador a preparar el cereal espeso, y agregar un poco de grasa (por ejemplo, aceite) para aumentar la densidad energtica. - Incentivar a alimentar al nio o nia con frutas y vegetales de color amarillo y vegetales de hojas verde oscuro. - Si el nio o nia es alrgico a un alimento especfico, buscar otro alimento alternativo que contenga nutrientes similares. - Estimular a la madre, padre o cuidador a ofrecer otros alimentos al nio o nia. Se deben introducir alimentos gradualmente. Para mayor informacin ver el anexo N.o 1.
- Cuntas veces al da come el nio o nia? - Qu cantidad de comida consume en cada tiempo? - Qu usa para alimentar a su nio o nia? - Recibe el nio o nia su propia porcin? - Quin alimenta al nio o nia y cmo?
Como se describe en el anexo N.o 1, se recomienda que el nio o nia realice de tres a cuatro comidas diarias, ms uno a dos refrigerios. Para ayudar a que el nio o nia coma: - Sentarse con el nio o nia frente a frente y motivarlo a comer. - Brindarle al nio o nia una porcin adecuada en su propio plato o taza.
- Tiene el nio o nia buen apetito?
Motivar al nio o nia a comer. Sugerir alimentos variados y apetecibles.
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DE DOS A NUEVE AOS

Cuadro N. 16: Preguntas acerca de la alimentacin de un nio o nia de dos aos (veinticinco meses) a nueve aos
o
PREGUNTAR
Qu alimentos come el nio o nia? - Come carne, pescado, pollo? huevos, leche y sus derivados?, leguminosas y semillas? - Qu alimento bsico le da al nio o nia (por ejemplo, papillas de cereales, granos cocidos)? - Le da un alimento bsico espeso o diluido? - Consume el nio o nia frutas y vegetales? - Hay algn alimento al cual el nio o nia sea alrgico o no lo consuma? - Cuntos tiempos de comida hace el nio o nia al da? - Qu cantidad de comida consume en cada tiempo? - Consume entre comidas? qu cantidad?, qu come entre comidas? - Quin alimenta al nio o nia? - Cmo alimenta al nio o nia? - Se sienta usted con el nio o nia y lo motiva a comer? - Tiene su propio plato para comer?
ACONSEJAR
- Aconsejar a los padres a: - Brindar alimentos de la dieta familiar en tres tiempos de comida cada da. - Dos veces al da, brindar refrigerios nutritivos entre las comidas. - Motivar a agregar leguminosas y alimentos de origen animal - Si la dieta est principalmente basada en cereales, motivar a la madre, padre o cuidador a preparar el cereal espeso, no diluido. - Incentivar a alimentar al infante con frutas y vegetales de color amarillo y vegetales de hojas verde oscuro. - Si el nio o nia es alrgico a un alimento especfico, buscar otro alternativo que contenga nutrientes similares. Para ayudar a que el nio o nia coma: - Sentarse con el nio o nia y motivarlo a comer. - Brindar al nio o nia una porcin adecuada en un plato o tazn propio. - Motivar al nio o nia a comer. Sugerir alimentos variados y apetecibles.
- Tiene el nio o nia buen apetito?
OMS, 2008 *Para mayor informacin, ver anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos.
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Anexo N.o 3 INVESTIGAR LAS CAUSAS DEL SOBREPESO

DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS CINCO MESES
Cuadro 17: Preguntas acerca de la alimentacin desde el nacimiento hasta los cinco meses (cinco meses y veintinueve das) PREGUNTAR
Est amamantando exclusivamente a su hijo o hija? Si es as,
ACONSEJAR
- Capacitar a la madre para que alimente al nio o nia solamente con leche materna, hasta los seis meses de edad. - Motivar a la madre para que contine con la lactancia materna hasta los dos aos o ms. Aconsejar a la madre: - Si el nio o nia es amamantado, no necesita otro alimento ni lquido hasta los seis meses de edad. - Los sucedneos de la leche materna deben prepararse con la cantidad correcta de agua y no se debe agregar azcar, cereal, u otros ingredientes para espesar. Si el infante no recibe lactancia materna, debe recibir 480 ml (16 onzas) de frmula al da si tiene entre cero y un mes; 630 ml (21 onzas) entre uno y dos meses; 720 ml (24 onzas) entre dos y tres meses; y, 900 ml (30 onzas) entre cuatro y seis meses.
- Sigue amamantando a su hijo o hija? - El nio o nia recibe algn tipo de frmula o leche? Si es as, - Qu frmula u otra leche le est dando? - Cunta frmula o leche le da al nio o nia cada da? - Cmo prepara la frmula o leche? - Le agrega algo a la leche o frmula para endulzarla o espesarla?
OMS, 2008 *Para mayor informacin, ver anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos
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DE SEIS A VEINTICUATRO MESES DE EDAD

Cuadro N.o 18: Preguntas acerca de la alimentacin de nios y nias de seis a veinticuatro meses PREGUNTAR
- Qu alimentos complementarios consume? - Cuntas veces al da est siendo alimentado? - Cunta comida consume en cada tiempo? - Cunta frmula u otra leche recibe?
ACONSEJAR
Aconsejar a la madre: - Brindar alimentos complementarios nutritivos. Evitar alimentos grasosos, dulces y cereales refinados. (Ver anexo N.o 1). - Seguir las recomendaciones acerca de tamaos de porcin y nmero de comidas y refrigerios que estn en el anexo N.o 1. - 500 ml (17 onzas) de frmula u otra leche por da es suficiente cuando el nio o nia est recibiendo alimentos complementarios.
OMS, 2008 *Para mayor informacin, ver el anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos
DE DOS A NUEVE AOS

Cuadro N. 19: Preguntas acerca de la alimentacin de un nio o nia de dos (veinticinco meses) a nueve aos PREGUNTAR
- Qu come el nio o nia en un da normal? - Qu tipo de alimento bsico come el nio o nia?, qu tipo de pan? - Consume refrescos? Con qu frecuencia? - Pasteles o dulces? Con qu frecuencia?
o
ACONSEJAR
Aconsejar a los padres acerca de alimentacin saludable para toda la familia: - Ofrecer a la familia una variedad de alimentos nutritivos (Ver anexo N.o 1) y recomendar que se modifique la preparacin de la comida en el caso de que sea necesario: utilizar menos cantidades de grasa, sal y azcar.
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- Cuntas comidas y refrigerios consume el nio o nia cada da? - Considera que su nio o nia consume mucho en cada tiempo de comida?
- Planear y proveer tiempos de comida y refrigerios regulares; tres comidas y dos refrigerios nutritivos. - Servir porciones de acuerdo con la edad del nio o nia, tamao y nivel de actividad fsica. Dejar que el nio o nia termine su porcin antes de ofrecerle ms. Esperar algunos minutos para estar seguros si el nio o nia realmente tiene ms hambre, antes de servirle porciones adicionales. - No obligar a comer. - Crear un ambiente positivo durante las comidas, permitiendo que el nio o nia se relaje y disfrute las comidas. - Realizar los tiempos de comida en familia, con una conversacin placentera y no con una discusin de problemas. - Limitar el consumo de alimentos a los tiempos de comida y refrigerios programados. - Siempre motivar a que el nio o nia se siente a la mesa. No promover el comer y mirar la televisin a la vez. - Evitar utilizar la comida como una recompensa o como una forma de calmar el dao o decepcin o para curar el aburrimiento.
- El nio o nia come frecuentemente entre comidas? - Se sienta usualmente a la mesa a comer?
OMS, 2008 *Para mayor informacin, ver el anexo N.o 1 y las normas y protocolos respectivos.
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- Mantequilla, margarina y dulces, (por ejemplo, miel, chocolate, mermelada)? Cunto? - Refrigerios con alto contenido energtico (como papas fritas, entre otros)?, Qu tan seguido? - Alimentos fritos y/o apanados (como papas fritas, carne, pan frito, entre otros)?, Qu tan seguido? - Carne grasosa?
- Sugerir fuentes no refinadas de carbohidratos (cereales integrales), como avena, pan integral, entre otros. - Limitar el consumo de bebidas dulces. - Limitar el consumo de pasteles y dulces. - Evitar refrigerios con alto contenido energtico; proveer refrigerios de frutas frescas y vegetales. (Por ejemplo, trozos de zanahoria, entre otros). - Disminuir la ingesta de alimentos fritos. - Consumir carne magra (retirar toda la grasa visible de la carne).
PREGUNTAR
ACONSEJAR
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66
PROTOCOLO DE ATENCIN para la evaluacin de crecimiento de nios y nias menores de cinco aos y de cinco a nueve aos.
Basados en los patrones de crecimiento de la OMS/2006 Y OMS/2007, respectivamente
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UTILIZACIN DE UN LENGUAJE SIMPLE

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MANUAL DE CONSEJERA NUTRICIONAL PARA EL CRECIMIENTO Y ALIMENTACIN DE

"O$OCOLO DE A$ENCINN ( MAN%AL DE CON#EJE"MA 9*;* .5 ,;.,262.7=8 -.5 72H8 B 5* 72H*

COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP

OMS, 2008. MINSAL, 2006

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NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS Y DE CINCO A NUEVE AOS

PROTOCOLO DE ATENCIN Y MANUAL DE CONSEJERA para el crecimiento del nio y la nia

Consejera acerca del nio y nia que est creciendo bien

Cecilia: Personal de salud:

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EJEMPLO N.o 3 PREGUNTA ABIERTA Y CERRADA

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Algunas sugerencias de preguntas de verificacin:

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REALIZAR PREGUNTAS DE VERIFICACIN

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"O$OCOLO DE A$ENCINN ( MAN%AL DE CON#EJE"MA 9*;* .5 ,;.,262.7=8 -.5 72H8 B 5* 72H*

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NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS Y DE CINCO A NUEVE AOS

"O$OCOLO DE A$ENCINN ( MAN%AL DE CON#EJE"MA 9*;* .5 ,;.,262.7=8 -.5 72H8 B 5* 72H*

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A continuacin se presenta un resumen de los pasos a seguir y un ejemplo:

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Sra. Andrade: Enfermera:

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Sra. Andrade: PASO 3 Enfermera:

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NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS Y DE CINCO A NUEVE AOS

"O$OCOLO DE A$ENCINN ( MAN%AL DE CON#EJE"MA 9*;* .5 ,;.,262.7=8 -.5 72H8 B 5* 72H*

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NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS Y DE CINCO A NUEVE AOS

"O$OCOLO DE A$ENCINN ( MAN%AL DE CON#EJE"MA 9*;* .5 ,;.,262.7=8 -.5 72H8 B 5* 72H*

COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP

Sra. Andrade: Enfermera:

Debo darle algn otro alimento?

Sra. Andrade: Enfermera:

Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera:

Sra. Andrade: Enfermera:

Pregunta de verificacin Sra. Andrade: Enfermera: Sra. Andrade: Enfermera:

Sra. Andrade: Enfermera:

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"O$OCOLO DE A$ENCINN ( MAN%AL DE CON#EJE"MA 9; .5 ,;.,262.7=8 -.5 72H8 B 5* 72H*

E7/.;6.;: #;. C1E?.C: E7/.;6.;: #;. C1E?.C:

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