Demam Berdarah Dengue

DEMAM BERDARAH DENGUE

PENDAHULUAN Demam Berdarah Dengue (DBD), dengue shock syndrome (DSS) merupakan penyakit infeksi vang masih menimbulkan masalah kesehatan di negara sedang berkembang khususnya Indonesia. Hal mi disebabkan oleh karena masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas.( ) Se!ak a"al tahun hingga pertengahan tahun #$$%, Indonesia menghadapi &e!adian 'uar Biasa (&'B) demam berdarah yang sangat meresahkan masyarakat. &e!adian tersebut berdampak pada kepanikan petugas kesehatan di rumah sakit serta sarana pelayanan kesehatan lain, karena ter!adi lon!akan pasien yang dira"at di sarana(sarana pelayanan kesehatan. )umlah kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) di Indonesia se!ak )anuari sampai dengan *ei #$$% mencapai +%.$$$ (Incidence ,ate #-,. per $$.$$$ penduduk) dengan kematian sebanyak .#% orang (/ase 0atality ,ate , 1). (#) Infeksi virus Dengue disebabkan oleh virus Dengue yang terdiri dari % serotipe yaitu2 D34( , D34(#, D34(5 dan D34(%. *anifestasi klinis infeksi virus Dengue dapat berupa keadaan asimtomatik hingga menimbulkan kematian. Demam simtomatik dapat berupa2 demam yang tidak terdiferensiasikan, Demam Dengue (DD), dan Demam Berdarah Dengue (DBD) yang dapat disertai syok (DSS) dan tanpa syok. (#)

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue 6ada &'B DBD tahun lalu, dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Balitbangkes Depkes ternadnp +7 sampel di $ rumah sakit di )akarta, dilakukan pemeriksaan ,8(6/, (1) dengan hasil D34(5 paling banyak ditemukan pada pasien DBD sebanyak 5. 1 dan dari 5 kasus kematian # di antaranya penyebab adalah D34(%. (#). Dari hasil pemantauan dan evaluasi kasus DBD yang dilakukan setiap hari di + ,S ru!ukan di )akarta, diperoleh hasil bah"a panyebab meningkatnya kematian pasien DBD di rumah sakit antara lain karena2 pemeriksaan penyaring yang kurang ketat terhadap pasien yang datang ke sarana pelayanan kesehatan, keterlambatan pasien datang ke sarana pelayanan kesehatan, informasi dari petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan kepada pasien 9 keluarganya tentang DBD yang masih kurang. 6er!alanan penvakit ini sering sukar diramalkan, karena sebagian penderita dengan ren!atan vang berat dapat disembuhkan, "alaupun hanya dengan tindakan pengobatan vang sederhana sedangkan sebagian lain datang ke rumah sakit dalam keadaan ringan kemudian meninggal dunia dalam "aktu singkat meskipun terhadapnya telah dilakukan pera"atan dan pengobatan yang intensif. :khir(akhir ini berkat kema!uan dalam bidang diagnostik dan penanggulangan Serta tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat vang makin tinggi, maka angka kematian dari tahun ke tahun makin menurun.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue DEFINISI Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue ditandai dengan demam tinggi mendadak disertai madnifestasi perdarahan dan cenderung menimbulkan ren!atan kematian.

ETIOLOGI Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam kelompok arbovirus, hingga sekarang telah dapat di isolasi % Serotipe di Indonesia yaitu D34( , D34(#, D34(5 dan D34(%. ternyata D34(# dan D34(5 merupakan Serotipe yang paling banyak sebagai penyebab. di Indonesia terutama oleh D34(5 "alaupun akhir(akhir ini ada kecenderungan dominasi oleh virus D34( #.

EPIDEMIOLOGI Demam berdarah dengue ter!adi dimana banyak tipe virus dengue secara simultan atau berurutan ditularkan. Demam ini adalah endemik di :sia tropik, dimana suhu panas dan praktek penyimpanan air di rumah menyebabkan populasi :edes aegypti besar dan permanen. 6ada keadaan ini infeksi dengan virus dengue dari semua tipe sering ada, dan infeksi kedua dengan tipe heterolog sering ter!adi. Sesudah umur tabun, hampir semua penderita dengan sindrom svok dengue mempunvai

kenaikan sekunder antibodi terhadap virus dengue, vang menun!ukkan infeksi sebelumnya dengan virus yang terkait erat.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue ;abah tahun -< di &uba, dimana anak dan de"asa terpa!an sama, telah menun!ukkan bah"a sindrom permeabilitas vaskuler akut, ter!adi hampir selalu pada anak usia %.tahun dan vang lebih muda. 6ada orang de"asa penvakit berat lebih sering. disertai dengan fenomena perdarahan. Demam berdarah dengue dapat ter!adi selama infeksi dengue primer, paling sering pada bayi yang ibunva imun terhadap dengue. =rang de"asa dan anak(anak yang terpa!an terhadap virus dengue selama "abah demam berdarah menderita demam dengue klasik atau bahkan penyakit vang lebih ringan. 6erbedaan dalam manifestasi klinis infeksi dengue antara orang asli dan orang asing di :sia 8enggara lebih terkait pada status imunologis daripada kerentanan ras. 4amun, pada "abah &uba, angka serangan demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue rendah pada anak kulit hitam mungkin men!elaskan seolah( olah tidak ada sindrom pada daerah endemik :frika.

PATOGENESIS virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam set hidup, maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pe!amu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. 6ersaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pe!amu, bila daya tahan baik maka akan ter!adi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka per!alanan penyakit men!adi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian. 6atogenesis DBD dan SSD (sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM %

Demam Berdarah Dengue hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bah"a pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog, mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita DBD9 SSD. :ntibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenali virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan 0c reseptor dari membran set leukosit terutama makrofag. =leh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan !uga mengenai antibody dependent enhancement (:D3), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, ter!adi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. 6atogenesis ter!adinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada >ambar yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun -...

Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan ter!adi dalam "aktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi lg> anti dengue. Di samping itu, replikasi virus dengue ter!adi !uga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam !umlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen(antibodi (virus antibody comple?) yang selan!utnya akan mengakibatkan aktivasi system komplemen. KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM 7

Demam Berdarah Dengue 6elepasan /5a dan /7a akibat aktivasi /5 dan /7 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. 6ada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 5$1 dan berlangsung selama #% @ %< !am. 6erembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium. dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal. oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian. Hipotesis kedua, menyatakan bah"a virus dengue seperti !uga virus yang lain, dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan se"aktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk, 3kspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi, dan mempuyai potensi untuk menimbulkan "abah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan "abah yang besar. &edua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris. Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue. kompleks antigen(antibodi selain mengaktivasi sistem kornplemen, !uga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. &edua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. :gregasi trombosit ter!adi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen(antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran :D6 (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM +

Demam Berdarah Dengue satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh ,3S (reticulo endothelial system) sehingga ter!adi trombositopenia. :gregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan ter!adinya koagulopati konsumtif (&ID A koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan dengan peningkatan 0D6 (fibrinogen degradation product) sehingga ter!adi penurunan factor pembekuan. :gregasi trombosit ini !uga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga "alaupun !umlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi factor Hageman sehingga ter!adi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat ter!adinya syok.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue

Secondary heterologous dengue infection ,eplikasi virus &ompleks virus antibody :namnestic antibody response

:ktivasi komplemen &omplemen :nafilatoksin (/5a, /7a) Histamine dlm urin 6ermeabilitas kapiler meningkat B5$1 pada &asus syok #% @ #< !am Ht meningkat 6erembesan plasma Hipovolemia 4a menurun /airan dlm rongga serosa

Syok :noksia asidosis

*eninggal >ambar

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

<

Demam Berdarah Dengue MANIFESTASI KLINIK Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus Dengue !uga merupakan suatu self limiting Infectious Disease vang akan berakhir sekitar #(. hari. Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinik vang bervariasi antara penvakit vang paling ringan (mild undefferentiated febrile illness), dengue fever, Dengue Hemorrhagic 0ever (DH0) dan Dengue Shock Syndrome (DSS). 6anas 6anas biasanya langsung tinggi dan terus(menerus, dengan sebab yang tidak !elas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya sedikit kemudian naik kembali). 6anas ini biasanya berlangsung #(. hari. Bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan penderita sembuh sendiri (self limiting). Di samping panas, penderita !uga mengelub malaise, mual, muntah, sakit kepala, anoreksia dan kadang(kadang batuk. 8anda(tanda perdarahan o &arena manipulasi C!i 8omiDuiet 9 ,umpel 'eede test positif yaitu dengan mempertahankan manset tensimeter pada tekanan antara sistole dan diastole selama 7 menit, kemudian dilihat apakah ada timbul petekie atau tidak di daerah voler lengan ba"ah. &riteria2

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue B $ A rumple leede positif E $ A rumple leede negatif o o o 6erdarahan spontan2 6etekie 9 3kimose 6erdarahan gusi (>um bleeding) 3pista?is Hematesis9melena 6embesaran hepar 'aboratorium Hematokril96/F (6acked /ell Folume) meningkat sama atau lebih dari #$1. 4ormal2 6/F9H* A 5 ? Hb. 8rombosit menurun, sama atau kurang dari $$.$$$9mm5 'ekopeni. kadang(kadang lekositosis ringan ;aktu perdarahan meman!ang ;aktu protrombin meman!ang.

DIAGNOSIS *asa inkubasi dalam tubuh sekitar % @ + hari (rentang 5 @ % hari), timbul ge!ala prodormal yang tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama #(..hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut2 KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM $

Demam Berdarah Dengue o 4yeri kepala. o 4yeri retro(orbital. o *ialgia 9 artralgia. o ,uam kulit. o *anifestasi perdarahan (petekie atau u!i bendung positif). o 'eukopenia. dan pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien DD9DBD yang sudah dikonfirniasi pada lokasi dan "aktu yang sama Demam Berdarah Dengue Berdasarkan kriteria ;H= diba"ah ini dipenuhi 2 . #. Demam atau ri"ayat demam akut, antara #(. hari, biasanya bifasik 8erdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut C!i bendung positif. 6etekie, ekimosis, atau purpura. 6erdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau. perdarahan dari tempat lain. 5. %. Hematemesis atau melena. 8rombositopenia (!umlah trombosit E $$.$$$9l). 8erdapat minimal satu tanda(tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut2 --. diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue 6eningkatan hematokrit B#$1 dibandingkan standar sesuai dengan umur dan !enis kelamin. 6enurunan hematokrit B#$1 setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. 8anda kebocoran plasma seperti2 efusi pleura, asites,

hipoproteinemia, atau hiponatremia. Dari keterangan di atas terlihat bah"a perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue Diagnosis Banding o o o o o o Demam 8ifoid /ampak InfluenGa /hikungunya 'eptospirosis *alaria

DERAJAT PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUE

DD/DBD DD Derajat Gejala Demam. disertai. # atau lebih tanda 2 sakit kepala nyeri retro orbital, mialgia, artralDia Laborator !" 'eukopenia Serolo gi Dengue 8rombositope positif nia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma 8rombositopenia (E $$.$$$9l), bukti ada kebocoran 6lasma 8rombositopenia Hemostasis bisa abnormal (E $$.$$$9l), bukti ada kebocoran 6lasma 8rombositopenia Hemostasis bisa abnormal (E $$.$$$9l), bukti ada kebocoran 6lasma 8rombositopenia Hemostasis bisa abnormal (E $$.$$$9l), bukti ada kebocoran 6lasma

DBD

>e!ala diatas ditambah u!i bendung positif >e!ala diatas ditambah perdarahan. spontan >e!ala diatas ditambah &egagalan sirkulasi (kulit din gin dan lembab serta gelisah) Syok berat disertai tekanan darah dan nadi tidak terukur

DBD

II

DBD

III

DBD

IF

PERJALANAN PENYAKIT#$% 6er!alanan penyakit DD9DBD sulit diramalkan. 6ada umumnya pasien mengalami fase demam selama #(. hari, yang diikuti oleh fase kritis selama #(5 hari. 6ada "aktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue ter!adi DBD9SSD yang dapat berakibat fatal !ika tidak mendapat pengobatan yang adekuat. :pabila ter!adi perdarahan dan atau syok, harus segera diberikan pengobatan yang tepat. Dengan melakukan hal ini maka angka kematian akan menurun. 6er!alanan penyakit DD9DBD dapat digambarkan seperti pada skema berikut

PENATALAKSANAAN#$% 8idak ada, terapi yang spesifik untuk DD dan DBD, prinsip utama adalah terapi suportif. 6enanganan yang tepat oleh dokter dan pera"at dapat menyelamatkan pasien DBD. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1. 6emeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan

yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. :supan cairan pasien harus tetap di!aga, terutama cairan oral. )ika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue 6er!alanan penyakit DBD terbagi atas 5 fase2 . 0ase demam yang berlangsung selama #(. hari. #. 0ase kritis9bocornya plasma yang berlangsung umumnya hanya #%(%< !am. 5. 0ase penyembuhan (#(. hari).

Berdasarkan per!alanan penyakit tersebut maka tatalaksana kasus DBD secara umum dapat dibagi atas 5 fase tadi2 . 0ase demam 8erapi simtomatik dan suportif. a. 6arasetamol $mg9kg9dosis setiap %(+ !am (aspirin dan ibuprofen

dikontraindikasikan). &ompres hangat diberikan apabila pasien masih tetap panas.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue b. 8erapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, !us buah atau susu dan lain(lain. :pabila pasien memperlihatkan tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan cairan sesuai kebutuhan dan apabila perlu, berikan cairan intra vena. Semua pasien tersangka dengue harus dia"asi dengan ketat setiap hari se!ak hari sakit ke(5. Selama fase demam sulit untuk membedakan antara pasien DD dengan DBD. ,uam makulopapular dan mialgia9artralgia lebih banyak ditemukan pada pasien demam dengue. Setelah bebas demam selama #% !am tanpa antipiretik, pasien demam dengue akan masuk dalam fase penyembuhan, sedangkan pasien DBD memasuki fase kritis. Sebagian pasien ini sembuh setelah pemberian cairan intravena, sedangkan kasus berat akan !atuh ke dalam fase syok. 6emantauan 6emeriksaan fisis2 o 8anda vital ;aspadai ge!ala syok o 6erabaan hati Hati yang membesar dan lunak merupakan indikasi mendekati fase kritis, pasien harus dia"asi ketat dan dira"at di rumah sakit. 6emeriksaan laboratori2 Darah tepi

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue 'eukopenia E 7$$$ sel9l dan limfositosis relatif, peningkatan limfosit atipikal (mengindikasikan dalam "aktu #% !am pasien akan bebas demam serta memasuki fase kritis). 8rombositopenia mengindikasikan pasien memasuki fase kritis dan

memerlukan penga"asan ketat di rumah sakit. 6eningkatan nilai Ht $(#$1 mengindikasikan pasien memasuki fase kritis dan memerlukan terapi cairan intravena apabila pasien tidak dapat minum oral, 6asien harus dira"at dan diberi cairan sesuai kebutuhar. 6enurunan Ht merupakan tanda(tanda perdarahan. Berikan penerangan pada orang tua mengenai petanda ge!ala syok yang mengharuskan orang tua memba"a anaknya ke rumah sakit, antara lain2 &eadaan memburuk se"aktu pasien mengalami penurunan suhu. Setiap perdarahan. 4yeri abdominal akut dan hebat. *engantuk, lemah badan, tidur sepan!ang hari. *enolak untuk makan dan minum. 'emah badan, gelisah. 6erubahan tingkah laku. &ulit dingin, lembab. 8idak buang air kecil selama %(+!am.

Indikasi ra"at

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

<

Demam Berdarah Dengue :danya tanda(tanda syok Sangat lemah sehingga asupan oral tidak dapat mencukupi. 6erdarahan. Hitung trombosit E $$,$$$9l dan atau peningkatan Ht $(#$1. *engantuk, lemah badan, tidur sepan!ang hari ketika penurunan suhu. 4yeri abdominal akut hebat. 8empat tinggal yang !auh dari rumah sakit.

#. 0ase kritis (berlangsung #% ( %< !am), sekitar hari ke(5 sampai dengan hari ke(7 per!alanan penyakit. Cmumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum oleh karena anoreksia atau dan muntah. :. 8atalaksana umum ,a"at di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga pasien mudah dia"asi. /atat tanda vital, asupan dan keluaran cairan dalam lembar khusus. Berikan oksigen pada kasus dengan syok. Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat. Hindari tindakan prosedur yang tidak perlu, seperti pemasangan pipa nasogastrik pada perdarahan saluran cerna. B. &e"aspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti2 Bayi. DBD dera!at III dan IF.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue /. =besitas. 6erdarahan masif. 6enurunan kesadaran. *empunyai penyulit lain, seperti talasemia dll. ,u!ukan. 8atalaksana cairan. Indikasi pemberian cairan intravena2 8rombositopenia, peningkatan Ht makan dan minum melalui oral. Syok $(#$1, pasien tidak dapat.

)enis cairan pilihan &ristaloid !enis cairan pilihan diantaranya2 ringer laktat dan ringer asetat terutama pada fase syok) &oloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepan!angan) )umlah cairan Selama fase kritis pasien harus menerima se!umlah cairan rumatan ditambah defisit 7(<1 atau setara dehidrasi sedang, 6ada pasien dengan berat badan (BB) lebih dari %$ kg, total cairan intravena setara dengan # kali rumatan.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

#$

Demam Berdarah Dengue 6ada pasien obesitas, perhitungkan cairan intravena berdasar atas BB ideal. 8etesan 6ada kasus non syok, untuk pasien dengan BB (BB) E 7 kg, a"ali dengan +(. ml9kg9!am. antara 7(%$ kg a"ali tetesan sebanyak 7

ml9kg9!am, sedangkan pada anak dengan BB B %$ kg cairan cukup 5(% ml9kg9!am. Cntuk kasus DBD dera!at III, mulai dengan tetesan $9ml9kg9!am . &asus DBD dera!at IF, berikan cairan $ ml9kgBB atau tetesan lepas selama $( 7 menit sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian turunkan sampai $ ml9kg9!am. 6enyesuaian tetesan Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase penyembuhan, yang mana pada saat ini keadaan overload mengancam. 6ada pasien DBD cairan intravena harus diberikan dalam !umlah minimal agar sirkulasi intravaskuler tetap memadai, sebab apabila lebih banyak cairan yang diberikan akan ter!adi kebocoran ke dalam rongga pleura dan abdominal yang akan menyebabkan distres pernafasan di kemudian hari. 8etesan intra vena harus disesuaikan dengan2 &ondisi klinis2 penampilan umum, pengisian kapiler, selera makan. 8anda vital2 tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas. Hematokrit.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue 'uaran urin. # !am pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi

3nam sampai

merupakan parameter penting untuk menentukan tetesan, tetapi kemudian perhitungkan semua parameter sekaligus sebelum mengatur tetesan.

D.

6emantauan syok Setelah resusitasi a"al, pantau pasien sampai # !am. :pabila

tetesan tidak dapat dikurangi men!adi E $ml9kg9!am, oleh karena tanda vital tidak stabil (tekanan nadi sempit, cepat dan lemah), ulangi pemeriksaan Ht. tetesan :pabila ada kenaikan Ht, ganti cairan dengan koloid dengan $ml9kg9!am, siapkan darah dan nilai kembali pasien untuk

kemungkinan pemberian transfusi darah apabila diperlukan. 6ada pasien dengan syok :pabila nilai Ht a"al rendah, pikirkan kemungkinan perdarahan interna dan pantau nilai Ht lebih sering, apabila ada indikasi berikan transfusi darah. &oreksi gangguan metabolit dan elektrolit, seperti hipoglikernia, hiponatremia, hipokalsernia and asidosis. Setelah + !am, apabila Ht menurun, meski telah diberikan se!umlah besar cairan pengganti, tetesan tidak dapat diturunkan sampai

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

##

Demam Berdarah Dengue E $ml9kg9!am, maka pertimbangkan untuk pemberian transfusi darah segera. 'ama pemberi cairan )angan melebihi #%(%< !am.

Indikasi transfusi darah 6erdarahan saluran cerna berat (melena). &ehilangan darah bermakna, mis. B $1 volume darah total. (8otal volume darah A <$ ml9kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. :pabila packed red cell (6,/) tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar. 6asien dengan perdarahan tersembunyi. 6enurunan Ht dan tanda vital yang tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup banyak, berikan sediaan darah segar ml9kglkali. Indikasi transfusi trombosit Hanya ml9kg9dosis. 5. 0ase penyembuhan Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam "aktu #%(%< !am setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan adalah2 &eadaan umum membak *eningkatnya selera makan. diberikan hanya pada perdarahan masif. Dosis2 $,# $ml9kg9kali atau 6,/ 7

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

#5

Demam Berdarah Dengue 8anda vital stabil. Ht stabil dan menurun sampai 57(%$1. Diuresis eukup. Dapat ditemukan confluent petechial rash (5$1). Sinus bradikardi.

/airan intravena harus dihentikan segera apabila memasuki fase ini. :pabila nafsu makan tidak meningkat dan perut terlihat kembung dengan atau tanpa penurunan atau menghilangnya bising usus, kadar kalium harus diperiksa oleh karena sering ter!adi fase hipokalemia pada fase ini (fase diuresis). Buah(buahan atau !us buah atau larutan oralit dapat diberikan untuk menanggulangi gangguan elektrolit ini. %. Indikasi pulang 6aling tidak #% !am tidak demam tanpa antipiretik. Secara klinis tampak perbaikan 4afsu makan bak 4ilai Ht stabil. 8iga han sesudah syok teratasi. 8idak ada sesak nafas atau. takipnea. 8rombosit B 7$.$$$9l..

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

#%

Demam Berdarah Dengue

TATALAKSANA KASUS DBD GRADE II#&% 'AIRAN A(AL ,'94a/l $,-1 ,'D79n:c' H + @ . *' 9 &> bb 9 !am

*onitor tanda vital 9 nilai Ht, trombosit tiap + !am

6erbaikan ( 8idak gelisah ( 4adi kuat ( 8D stabil ( Diuresi cukup ( Ht turun (# ? periksa)

8idak ada 6erbaikan ( gelisah ( Distres pernapasan ( 0rek"ensi nadi rendah ( Ht tetap tinggi 9 naik ( 8D menurun 9 tidak teratur ( Diuresis kurang

8etes dan diturunkan men!adi 7 ml 9 kg BB 9 !am

perburukan

tetesan dinaikkan men!adi $ ml 9 kg BB 9 !am

6erbaikan 8idak ada6erbaikan #7 KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM 8etesan diturunkan Distres pernafasan 8ranfusi darah 8etesan dinaikkan men!adi *en!adi 5 ml9kg BB9!am &oloid #$ @ 5$ cc 9 kg BB Ht Ht naik $ 9ml 9turun kg BB 7 ml segar 9 kg BB !am

Demam Berdarah Dengue

DAFTAR RUJUKAN

. ,ampengan 8.H., 'aurentG I.,. 6enyakit Infeksi 8ropik 6ada :nak, 3>/, --$ #. Departemen &esehatan ,I, 6edoman 8atalaksana &linis Infeksi Dengue di Sarana 6elayanan &esehatan, Departemen &esehatan, Direktorat )enderal 6elayanan *edik, )askarta, #$$7 5. *ansyoer :. kapita Selekta &edokteran. 3disi kedua, 6enerbit *edia :esculapius 0& CI )akarta --- 2 %#< @ %5$ %. Sri ,e!eki H, dkk, 8atalaksana Demam Dengue 9 Demam Berdarah Dengue, Departemen &esehatan ,I Direktorat )enderal 6emberantasan 6enyakit *enular dan 6enyehatan 'ingkungan 6emukiman, )akrata, --7. 8atalaksana Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue. Dalam Cpdates In 6ediatrics 0&CI )akarta #$$# 2 -7 @ KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM %. #+

Demam Berdarah Dengue

DENGUE SHO'K SYDROME DEFENISI Dengue shock syndrome adalah penyakit dengue haemorhagic fever yang disertai ren!atan. Iang mana merupakan penyakit dengue yang fatal dan berat yang disebabkan oleh virus(virus dengue.( ,5)

ETIOLOGI
Firus dengue termasuk arbovirus yang telah dapat diisolasi % serotipe di Indonesia yaitu Den( , Den(#, Den(5, dan Den(%. infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

#.

Demam Berdarah Dengue

EPIDEMIOLOGI
6enyakit demam haemorrhagic fever endemis di daerah tropis :sia, dimana suhu yang hangat dan praktek penyimpangan air di rumah menyebabkan populasi( populasi :edes :egypti banyak berkembang biak.

PATOGENESE
6atogenesis DH0 dan DSS adalah 2 ( ,#,%,7) I. Hipotesis Infeksi Skunder Berdasarkan hipotesis ini seseorang akan menderita DH0 apabila mendapatkan infeksi berulang oleh seroptipe virus dengue yang berbeda dalam !angka "aktu tertentu, yang berkisar diantara + bulan @ 7 tahun. Berdasarkan Hipotesis Infeksi Heterologic Skunder terbentuknya komplek virus antibodi dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen. 8erbentuknya komplek virus antibodi ini akan mengakibatkan 2 . #. II. 8eraktivasinya sistem komplekmen, yang mengakibatkan terlepasnya :nafilatoksin /5a dan /7a. 0ungsi trombosit menurun dan menurunnya faktor koagulasi (protombin, factor F, FII, IJ, J dan fibronogen). Hipotesis Firuslensi Firus. Bah"a keempat serotipe virus9strain serotipe virus dengue mempunyai potensi patogen(patogen yang sama dan sindrome ren!atan yang dapat mengakibatkan kematian ter!adi sebagai akibat serotipe 9 strain serotipe virus dengue yang paling virulen.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

#<

Demam Berdarah Dengue

MANIFESTASI KLINIS
DSS menurut klasifikasi ;H= ( -.7) merupakan demam berdarah dengue dera!at III dan IF atau demam berdarah dengue dengan tanda(tanda kegagalan sirkulasi sampai tingkat re!atan. Re)jata)

*anifestasi &linis ren!atan pada anak terdiri atas 2 (%,7) . #. 5. %. 7. +. &ulit pucat, dingin dan lembab terutama pada u!ung !ari kaki, tangan dan hidung sedangkan kuku men!adi biru. :nak yang semula re"el, cengeng,gelisah labat laun kesadarannya menurun men!adi apartis, sopor dan koma. 6erubahan nadi baik frek"ensi maupun amplitudonya. 8ekanan nadi menurun men!adi #$ mmHg atau kurang. 8ekanan sistolik pada anak menurun men!adi <$ mmHg atau kurang. =liguria sampai anuria.

De"a" DH0 didahului oleh demam mendadak disertai ge!ala klinis yang tidak spesifik seperti anore?ia, lemah, nyeri punggung, tulang sendi dan kepala. Demam sebagai ge!ala utama terdapat pada semua kasus lama demam sebelum dira"at berkisar #(. hari.

He*ato"e+al Hati yang membesar pada umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan pembesaran hati tidak se!a!ar dengan beratnya penyakit. 4yeri tekan seringkali di

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

#-

Demam Berdarah Dengue !umpai tanpa disertai ikterus,dengan kata lain pembesaran hati pada penyakit dengan syok Ma) ,e-ta- *er.ara/a) *anifestasi perdarahan bervariasi yang paling ringan berupa u!i torniDuet maupun perdarahan spontan berupa petekia dengan lokasi biasanya di seluruh, tersering di anggota gerak ba"ah, di muka, diaksila, epstaksis, perdarahan gusi, epistaksis dan melena. (%,+) 6atokan diagnosa DH0 (;H= laboratorium. Cntuk mendiagnosa DH0 ditetapkan menurut ;H= terdiri dari 2 . #. Demam tinggi dengan mendadak dan terus menerus # @ . hari *anifestasi perdarahan termasuk setidak(tidaknya u!i torniDuet positif dan salah satu bentuk lain (purpura, petekia, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena). 5. %. 6embesaran hati ,en!atan yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (men!adi #$ mmHg atau kurang), tekanan nadi menurun tekanan sistole menurun sampai <$ mmHg atau kurang disertai kulit yang teraba dingin dan lembab pada u!ung hidung, !ari dan kaki, penderita men!adi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut. (#,5,%,7) -.7) berdasarkan ge!ala klinis dan

LABORATURIM
. #. 5. 8rombositopenia ( $$.$$$ mm5 atau kurang) 4ilai hematokrit meningkat #$1 atau lebih dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa konvalesen. ( ,#,5,%) Dera!at penyakit DH0 menurun ;H= 2 ( ,#,5,%)

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

5$

Demam Berdarah Dengue Dera!at I 2 Demam disertai ge!ala tidak khas dans atu(satunya manifestasi perdarahan ialah u!i torniDuet positif. Dera!at II Dera!at III 2 Dera!at disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

2 Ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun atau hiportensi disertai kulit lembab dan dingin pada pendeirta men!adi gelisah.

Dera!at IF

2 ,en!atan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur.

DIAGNOSA BANDING . I86 #. 5. /hikungunya 0ever *orbili ( ,#,5,%)

PENATALAKSANAAN
6ada dasarnya bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. 6enatalaksanaan DSS terdiri dari 2 ( ,#,5,,,,) . #. 5. 6enggantian /airan 6emberian obat(obatan 6era"atan

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

Demam Berdarah Dengue

D:08:, 6CS8:&: . #. 5. %. 7. Berhaman ,.0, Faughan F./. 4elson, Ilmu &esehatan :nak, 3disi 7 volume #, :hli Bahasa 6rof. D,. dr. :. Samik ;ahab,Sp: (&) #$$$ 2 Bagian Ilmu &esehatan :nak 0& CI )akarta -<7 2 +$. @ + *ansyoer :. &apita Selekta &edokteran. 3disi &edua, 6enerbit *edia :esculapius 0& CI )akarta #$$$ 2 % - @ %#. Sumarno S, 6oor"o Soedarmo, Herry >arna, Buku :!ar Ilmu &esehatan :nak Infeksi dan 6enyakit 8ropis, 3disi 6ertama, )akarta #$$# 2 <+ @ -$ 8.H. ,ampengan D,. DS:&, dan I., 'aurentG D,. DS: .6enyakit infeksi tropik pada anak,penerbit 3>/ ,)akarta --$2 57 @ 77 5% @ 57 Hasan ,. :latas H, Ilmu &esehatan :nak , Buku K /etaka &e @ ., 6enerbit

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

5#

Demam Berdarah Dengue

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSPM

55