Ventilacin mecnica Aun cuando la mayor parte de los enfermos con insuficiencia respiratoria pueden manejarse conservadoramente, algunos

pacientes no responden a este tipo de tratamiento y deben conectarse a mquinas diseadas para mantener la ventilacin alveolar y la oxigenacin tisular dentro de los lmites compatibles con la vida. La ventilacin mecnica (VM) se indica en pacientes que tienen un trastorno grave, pero potencialmente reversible, de la funcin respiratoria. En ellos, la VM proporciona el tiempo necesario para que otras medidas teraputicas o el curso de la enfermedad permitan recuperar la funcin respiratoria. Dado que el manejo de los respiradores corresponde a mdicos y personal especializado y entrenado, no tiene objeto interiorizarse en aspectos tcnicos, pero es conveniente que conozca sus indicaciones, riesgos y limitaciones de la ventilacin mecnica, para poder abordar y discutir con los intensivistas la decisin de ingresar o no a su paciente a una unidad de tratamiento intensivo. OBJETIVOS E INDICACIONES Los principales objetivos de la VM son: mejorar el intercambio gaseoso de O2 y CO2. disminuir el trabajo respiratorio, con lo cual disminuye el costo de oxgeno de la ventilacin y se alivia la fatiga respiratoria, si ella est presente. dar tiempo para la recuperacin de la enfermedad causante de la insuficiencia respiratoria. Existen diversos tipos de enfermos en los que se indica la VM. Pacientes con alteraciones neuromusculares. Estos enfermos suelen tener su pulmn normal, aun cuando ste puede alterarse secundariamente por complicaciones como atelectasias, neumonas o aspiracin de alimentos. El propsito de la ventilacin mecnica en estos casos es mantener una ventilacin alveolar normal. Debido a que el problema bsico es el funcionamiento anormal del fuelle toracopulmonar, la indicacin de la VM se basa en parmetros que miden este aspecto. Generalmente se aceptan las siguientes cifras para decidir la conexin: Capacidad vital menor de 15 ml/kg. PIM bajo 20 cmH2O Frecuencia respiratoria sobre 35/min.. La hipercapnia es indicacin absoluta de ventilacin mecnica, pero es un fenmeno muy tardo por lo que de ninguna manera debe esperarse su aparicin para tomar la decisin de ventilar mecnicamente, pues el paciente puede fallecer a los pocos minutos de instalada la insuficiencia respiratoria global. Pacientes con descompensacin de una insuficiencia respiratoria crnica. Los objetivos de la VM en este grupo de pacientes son: Llevar la PaO2 a valores sobre 60 mmHg. Corregir gradualmente la hipercapnia evitando as una elevacin brusca del pH. Permitir un descanso de la musculatura inspiratoria fatigada, si tal es el caso, lo que puede lograrse en plazos de 24-48 horas. La hipercarbia en s misma, si no est condicionando una acidosis respiratoria, no es indicacin de ventilacin mecnica en estos enfermos, ya que suelen presentar retencin de CO2 an en sus mejores condiciones. Las indicaciones ms corrientes son la presencia de hipoxemia grave, generalmente asociada con acidemia, que no puede corregirse con oxigenoterapia, y la aparicin de signos de fatiga muscular inspiratoria. Contribuyen a tomar esta decisin la presencia concomitante de inestabilidad hemodinmica, arritmias graves o compromiso progresivo del sensorio. Pacientes con extensa ocupacin y/o colapso de espacios alveolares. En estos enfermos, los problemas son la hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia y el excesivo esfuerzo respiratorio por la rigidez pulmonar con demanda ventilatoria aumentada. Por lo tanto, las indicaciones de VM se basan en el grado de alteracin del intercambio gaseoso y en la magnitud del trabajo respiratorio. La indicacin habitualmente aceptada es la imposibilidad de mantener una PaO2 > 60 mmHg con una FIO2 de 50%. La presencia de taquipnea sobre 35 rpm, el uso marcado de los msculos inspiratorios auxiliares y el reclutamiento espiratorio de los msculos abdominales son evidencias clnicas de un elevado trabajo respiratorio con riesgo de fatiga muscular inspiratoria. Por lo tanto, si no existe la expectativa de disminuir a corto plazo este trabajo excesivo, estos signos clnicos son tambin indicacin de VM. Lo mismo puede decirse de una CV inferior a 15 ml/kg y una PIM menor de 20 cmH2O, aunque habitualmente estas mediciones son imposibles de realizar en forma adecuada por la marcada disnea.

El propsito de la VM en estas circunstancias es reabrir las zonas no ventiladas o pobremente ventiladas, mediante la distensin global del pulmn con la presin positiva del ventilador. Para ello es especialmente til el uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP, positive end expiratory pressure). Pacientes con asma bronquial grave. El problema principal de estos enfermos es el aumento extremo del trabajo respiratorio determinado por la broncoconstriccin, que puede conducir a la fatiga muscular inspiratoria. La indicacin de VM debe plantearse cuando la evolucin es hacia una agravacin progresiva pese a la terapia adecuada. La mantencin de una taquipnea sobre 35 rpm con uso de msculos accesorios de la inspiracin; el paso de la hipocapnia usual del asma a una normocapnia como preludio de una hipercapnia progresiva, acidosis metablica, compromiso hemodinmico y, evidentemente, la aparicin de signos de fatiga muscular, son indicaciones razonables de ventilacin mecnica en este grupo de enfermos. Los propsitos de la ventilacin mecnica en este caso son corregir la hipoxemia, lograr la mejor ventilacin alveolar posible y permitir el descanso de la musculatura inspiratoria. Pacientes con colapso cardiocirculatorio. Son pacientes en paro cardiorrespiratorio o shock grave de variadas etiologas. En estos ltimos, el paro respiratorio por fatiga muscular inspiratoria, debida al dficit de aporte de oxgeno por va circulatoria, puede preceder al paro cardaco y precipitarlo por hipoxemia grave. En estos enfermos el trabajo muscular respiratorio puede consumir una alta proporcin del O2 disponible, especialmente si existen alteraciones mecnicas del pulmn, dejando escasa cantidad deO2 para otros rganos vitales como corazn y cerebro. Por esta razn, debe vigilarse cuidadosamente la aparicin de signos precoces de fatiga muscular inspiratoria y conectar a VM apenas stos se presenten. Pacientes con insuficiencia ventilatoria no recuperable. En este grupo de pacientes se incluyen aquellos que luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda no vuelven a reasumir la ventilacin espontnea, los pacientes con enfermedades restrictivas crnicas por defectos de la caja torcica y los pacientes con enfermedades obstructivas crnicas. En estos dos ltimos grupos de pacientes se emplean modalidades no invasivas de ventilacin mecnica que veremos ms adelante. Enfermos en post-operatorio. Se usa la VM mientras el enfermo se recupera de los efectos anestsicos. Enfermos con edema cerebral. La VM se utiliza para hiperventilar al paciente y as producir hipocapnia que contrae los vasos cerebrales. y as disminuye la hipertensin endocraneana. VENTILACION MECANICA INVASIVA Y NO INVASIVA La ventilacin mecnica ms corriente es la invasiva, en la cual se conecta el respirador al paciente a travs de un tubo endotraqueal o de una traqueostoma. Cuando la VM se aplica sin emplear una va area artificial, se habla de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). La VMNI ha demostrado claramente su utilidad durante las descompensaciones de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica con hipercapnia, evitando la intubacin endotraqueal y disminuyendo la estada de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Aunque la VMNI se ha empleado en la insuficiencia respiratoria aguda, su utilidad en este grupo de pacientes no est claramente establecida. La ventilacin mecnica no invasiva puede aplicarse empleando respiradores que generan presin negativa dentro de una coraza que rodea el trax del paciente, cuyo empleo resulta engorroso, o mediante respiradores de presin positiva que se conectan al paciente a travs de una mascarilla nasal u oronasal, mtodo que en los ltimos aos ha ganado mayor aceptacin. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA Durante la VM pueden producirse numerosas complicaciones, algunas potencialmente letales. Por esta razn, la ventilacin mecnica slo debe aplicarse en unidades de cuidados intensivos, con personal mdico y de enfermera entrenado en esta tcnica. Complicaciones relacionadas con la va area. El uso de vas areas artificiales expone a los pacientes a los siguientes riesgos: Infeccin. El uso de una va area artificial puede introducir grmenes del ambiente y de las vas areas superiores al pulmn, al sobrepasar las barreras anatmicas normales. La contaminacin con grmenes del ambiente puede reducirse con una adecuada esterilizacin de los equipos, cambio cada 48 horas de los circuitos del ventilador y tcnicas aspticas del personal. Sin embargo, el enfermo puede ser tambin origen de los grmenes, colonizando los circuitos del respirador con bacterias de su va area alta o de su aparato digestivo y permitiendo as la directa inoculacin de stos en su pulmn e incluso la diseminacin al ambiente, con el riesgo de infecciones cruzadas. No existen an mtodos de rendimiento probado que controlen totalmente este tipo de colonizacin. Intubacin monobronquial. El tubo endotraqueal puede deslizarse hacia dentro e intubar inadvertidamente un solo bronquio, generalmente el derecho, lo que suele resultar en atelectasia del pulmn contralateral y barotrauma del pulmn intubado. Para prevenir esta complicacin es necesario controlar radiogrficamente el

tubo despus de instalado, cuidando que su extremo distal quede a una distancia > 2 cm de la carina principal. Tambin debe fijarse cuidadosamente a su entrada en la arcada bucal y anotar la longitud introducida para detectar precozmente sus desplazamientos accidentales. Ulceras traqueales. La estenosis es el resultado de la ulceracin isqumica de la mucosa, que se produce siempre que la presin aplicada a la pared exceda por un tiempo prolongado la presin de perfusin de la mucosa, que es de 20-30 mmHg. Por lo tanto, el empleo de presiones menores de 25 mmHg en el manguito del tubo disminuye la frecuencia y la magnitud de estas lesiones. Para esto es necesario medir peridicamente la presin del manguito. Complicaciones relacionadas con la presin positiva en la va area. Algunos efectos adversos derivados del uso de presin positiva durante la inspiracin ya han sido mencionados previamente. Efectos cardiovasculares. La presin positiva intratorcica puede reducir el gasto cardaco a travs de una disminucin del retorno venoso y, a la vez, por un aumento de la post-carga del ventrculo derecho determinada por compresin de los capilares en las reas mejor ventiladas. Este efecto es ms marcado cuando se utiliza PEEP y existe concomitantemente hipovolemia. En general, estas complicaciones disminuyen reduciendo la presin media intratorcica. En otras palabras, no deben emplearse VC superiores a los recomendados, PEEP excesivos o tiempos inspiratorios muy prolongados. Cuando a pesar de ello el gasto cardaco se compromete, debe recurrirse a infusin de lquidos, si se sospecha hipovolemia, o a intropos cardacos. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que este efecto cardiovascular indeseable en pacientes con funcin cardaca normal puede contribuir a mejorar el gasto cardaco en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva Barotrauma. El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de presin positiva. Las manifestaciones clnicas del barotrauma son mltiples: enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, neumoperitoneo, quistes pulmonares a tensin, y quistes areos subpleurales. Como se ha sealado, todas estas formas de barotrauma se desarrollan por la ruptura de un alvolo sobredistendido con penetracin de aire al intersticio perivascular o enfisema intersticial. Desde all, el gas puede alcanzar el mediastino, disecando las vainas perivasculares (neumomediastino), el tejido subcutneo, a travs de las fascias cervicales (enfisema subcutneo) y el abdomen, al descender por el mediastino hacia el retroperitoneo (neumoperitoneo). Si el gas acumulado en el mediastino alcanza gran tensin, puede romper la pleura parietal mediastnica y provocar un neumotrax. La ruptura de alvolos cercanos a la pleura visceral puede determinar colecciones de aire subpleural, cuya ruptura a la cavidad pleural suele causar un neumotrax. Si el gas acumulado en el mediastino alcanza gran tensin, puede romper la pleura parietal mediastnica y tambin provocar un neumotrax. Los factores de riesgo para desarrollar barotrauma no se conocen en su totalidad. Uno de ellos es la presin que se alcanza en la va area durante la insuflacin, siendo la probabilidad de barotrauma creciente en la medida que esta presin supera los 50 cmH2O. Otro es la hiperinsuflacin dinmica, fenmeno que sealamos a propsito de los pacientes con obstruccin bronquial y que puede ser minimizado siguiendo recomendaciones ya enunciadas. Un tercer factor, desafortunadamente no modificable, parece ser el tipo de enfermedad pulmonar, pues la frecuencia de barotrauma es mayor en enfermos con asma bronquial, SDRA y en aquellos con enfermedades necrotizantes del pulmn. Debido a que el barotrauma es una complicacin potencialmente letal, debe existir una permanente vigilancia, con radiografas seriadas, en los sujetos de riesgo y con un alto grado de sospecha frente a deterioros cardiovasculares sbitos o elevaciones imprevistas de la presin en la va area.