Seguro Automvel

Allianz Moto
Proposta de Seguro para Veculos de 2 rodas e Micro carros
Escritrio comercial Mediador Data de incio Durao: Anual, renovvel Hora Nmero empregado h Aplice Substitui a aplice: N certificado/N carta verde Nova Alterao

Temporrio, com termo s 24h00 do dia

Dados Gerais:
Tomador do Seguro Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento/Constituio N filhos Profisso/Atividade Carta de conduo Forma de Pagamento Fracionamento: nico Anual Semestral Trimestral* Mensal* *Obrigatrio DACB Forma de cobrana: Agente DACB Data Comunitria? Sim No Documento identificao Estado civil/Forma social Nmero Localidade Concelho Sexo Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Autorizao de Dbito em Conta Entidade Bancria IBAN

Risco a Segurar:
Veculo Seguro Marca Matrcula Carroaria Valor dos extras Classe e Uso do Veculo Classe: Uso: Motociclo Particular Ciclomotor Particular empresa Micro carro Moto 4 Bicicleta Aluguer Instruo Clssico Golfe Modelo Data 1 matrcula Quadro Tylacode Cilindrada Valor em novo (especificar no campo "Extras do Veculo) Lotao Potncia Valor seguro Combustvel Peso bruto

Interno empresa

Condutor Habitual (se diferente do Tomador do Seguro) Nome Data de nascimento Autorizao Expressa Existem condutores com menos de 21 anos a conduzir o seu veculo? Existem condutores com idade entre os 21 e 25 anos a conduzir o seu veculo? Qualidade em que Segura Proprietrio Usufruturio Adquirente com reserva de propriedade Locatrio Outra, especifique: Sim Sim No No Carta de conduo Data NIF Comunitria? Sim No

Proprietrio (se diferente do Tomador do Seguro) Nome Morada Cdigo postal Localidade Concelho Desde NIF

502 - 12/2013 (1/2)

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz Moto
Credor (para seguros ligados a contratos de leasing) Nome Morada Localidade Extras do Veculo Tipo Marca Modelo Quantidade Valor a Segurar Inclui montagem? Sim Sim Sim No No No Concelho NIF Cdigo postal Data termo -

Outras Informaes:
O condutor habitual tambm Tomador do Seguro de veculo comercial seguro na Allianz Portugal? Existe um segundo veculo ligeiro de passageiros familiar seguro na Allianz Portugal? No No Sim, aplice Sim, aplice

Antecedentes do Risco:
J esteve seguro com este ou outro veculo? Data de incio Data de anulao No Sim, qual a Seguradora? Aplice Apresenta certificado de tarifao? Outro, especifique: N de sinistros nos ltimos 5 anos Data do ltimo sinistro No Sim

Matrcula (se diferente da atual) Qual o motivo? Iniciativa da Seguradora

Coberturas (marque com um X o Pacote que pretende) de acordo com a Nota de Informao Prvia fornecida:
Pacote: RC RC Base RC Mais DP

Declarao de IPO e Vistoria:

Foi cumprida a obrigao de Inspeo Peridica Obrigatria e o veculo tem autorizao de circular? Veculo: Sem danos Apresenta os seguintes danos Data Cliente Empregado Cdigo Assinatura No Sim, data de validade

Nome do vistoriador Vistoria: Mediador

Se o veculo apresentar danos, a subscrio dos danos prprios fica condicionada a aceitao prvia dos servios tcnicos da Allianz Portugal.

Observaes:

O Tomador do Seguro, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexatamente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.
Tomador do Seguro

Data

Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data devida, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica nessa mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data do vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos. Ficheiros APS: Os dados agora recolhidos, bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participao de um sinistro, sero comunicados Associao Portuguesa de Seguradores para constituio do Ficheiro Nacional de Matriculas e do Ficheiro de Sinistros e Fraudes Automveis. As omisses, inexatides e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatrio, quer facultativo, so da responsabilidade do Cliente. Os interessados podem ter acesso informao que lhes diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto das dependncias da Allianz Portugal.

502 - 12/2013 (2/2)