Seguro de Acidentes de Trabalho

Allianz Acidentes de Trabalho

Proposta de Seguro para Modalidades de Prmio Varivel
Escritrio comercial Mediador Data de incio (00h00 do dia): Nmero empregado Durao: Anual, renovvel Nova Alterao Aplice Substitui a aplice:

Nota: A data de incio no pode ser anterior s 00h00 do dia seguinte ao do conhecimento e aceitao do risco pela Allianz Portugal

Dados Gerais:
Tomador do Seguro Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento/Constituio Documento identificao Profisso/Atividade Forma de Pagamento Fracionamento: Anual Semestral Trimestral Mensal Forma de cobrana: Agente DACB Estado civil/Forma social Nmero Localidade Concelho Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Autorizao de Dbito em Conta Entidade Bancria IBAN

Modalidade de Seguro Prmio Varivel (anexar, a esta proposta, cpia da ltima declarao de remuneraes enviada Segurana Social):
necessrio remeter mensalmente cpias ou duplicados das declaraes de remuneraes enviadas Segurana Social. Nmero de trabalhadores, permanentes e eventuais Retribuies brutas anuais*

*Considerando subsdios de frias, de Natal, de almoo, de turno e outra remuneraes com carcter de regularidade

Natureza dos Trabalhos a Segurar:

Atividade predominante Atividades ou servios a executar

Cdigo estatstico

Questionrio:
As tarefas ou atividades so exercidas a tempo inteiro? Entre as pessoas a segurar h familiares remunerados do proponente? Entre as pessoas a segurar h administradores ou gerentes? Entre as pessoas a segurar h portadores de incapacidade permanente? Entre as pessoas a segurar h trabalhadores a exercer funes noutras empresas? Nome do Trabalhador No No No No No Sim Dispe de Posto Mdico? No Sim Sim, preencha o quadro "Familiares, Administradores e Gerentes". Sim, preencha o quadro "Familiares, Administradores e Gerentes". Sim, junte relatrio clnico com indicao da causa, situao atual e grau de incapacidade. Sim, indique: Nome do Empresa

Salrio Bruto

So utilizados explosivos no desempenho da atividade? Matria Explosiva

No

Sim, indique: N de Cdula

Nome do Trabalhador Habilitado

404 - 12/2013 (1/2)

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz Acidentes de Trabalho

Questionrio (continuao) Os trabalhadores efetuam deslocaes ao estrangeiro no mbito do exerccio das suas funes? No Sim

Superior a 15 dias Inferior a 15 dias Durao das deslocaes ao estrangeiro: (quando se trata de deslocaes a Estados Membros da UE por perodos superiores a 15 dias ou a Estados No Membros da UE independentemente do perodo das deslocaes, estas s ficam cobertas pelo seguro desde que sejam atempadamente identificadas e comunicadas Allianz Portugal e aceites por esta)

Familiares, Administradores e Gerentes Formalmente Remunerados:

Nome Familiar* Familiar* Familiar* Familiar* * no caso de ser familiar indique o grau de parentesco Qualidade Administrador Administrador Administrador Administrador Gerente Gerente Gerente Gerente Retribuio Bruta Mensal

Tabela de Critrios Tcnicos de Avaliao:

Se a atividade da empresa ligada industria transformadora: Uso de Equipamentos de Proteo Individual adequados por todos os trabalhadores Todas as mquinas devidamente protegidas (conforme diretiva mquinas) Efetuada Manuteno peridica de mquinas, equipamentos e ferramentas Existem aparelhos de elevao e/ou transporte de cargas (pontes rolantes, empilhadores) Instrues de utilizao das substncias perigosas disponveis junto aos respetivos locais Bacias de reteno nos depsitos de substncias perigosas (txicas, inflamveis) Se a atividade da empresa ligada construo civil: Uso de Equipamentos de Proteo Individual adequados por todos os trabalhadores Operadores de mquinas de construo devidamente habilitados (certificado de aptido profissional) Proteo permanente de andaimes, bailus, lajes e outros locais elevados Entivao e escoramento adequados dimenso das valas a executar No No No No No No No No No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Observaes:

O Tomador do Seguro, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exactido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexatamente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.
Tomador do Seguro

Data

404 - 12/2013 (2/2)

Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data devida, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica nessa mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data do vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contato direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.