Seguro de Vida

Allianz Poupana Dinmico

Proposta de Seguro
Mediador Data de incio (00h00 do dia): Nmero empregado Nova

Alterao

Escritrio Comercial Aplice Substitui a aplice:

Durao: At ao final da anuidade em que a Pessoa Segura complete 96 anos de idade.

Dados Gerais:
Tomador de Seguro Nome Morada Cdigo-Postal E-mail: Data de Nascimento/Constituio N filhos Profisso/Atividade Aceito a utilizao do e-mail para contacto e para o envio de documentao? Pessoa Segura (se diferente do Tomador do Seguro) Nome Morada Cdigo-Postal E-mail: Data de Nascimento/Constituio N filhos Profisso/Atividade Aceito a utilizao do e-mail para contacto e para o envio de documentao? Sim Documento identificao Estado Civil/Forma Social Nmero Localidade Sexo Concelho Telefone Telemvel Fax CAE No (Assume-se a aceitao utilizao do e-mail em caso de no preenchimento) NIF Sim Documento identificao Estado Civil/Forma Social Nmero Localidade Sexo Concelho Telefone Telemvel Fax CAE No (Assume-se a aceitao utilizao do e-mail em caso de no preenchimento) NIF

Prmios:
Entrega no regular Fracionamento 1 Pagamento: Anual Multibanco Cheque n Montante Banco Recibo n Semestral Trimestral Entrega regular - exclusivamente por dbito automtico em conta Mensal Indexao anual %

Se o Tomador de Seguro for uma Empresa, indique: Os prmios so considerados para efeitos de IRS da Pessoa Segura no ano em que so efetuados, nos termos da 1 parte do n. 3 da alnea b) do n. 3 do Art. 2. do CIRS? Sim No

Autorizao de Dbito em Conta:

Entidade Bancria Nome Morada Parentesco /Relacionamento com o Tomador de Seguro (Por dbito na conta indicada, autorizo o pagamento das importncias que forem apresentadas pela Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. relativas a este contrato. Fica desde j acordado que o Banco no se responsabiliza pela execuo dos pagamentos se a conta apresentar saldo insuficiente). Assinatura NIF IBAN

Data

Companhia de Seguros Allianz Portugal S.A. Rua Andrade Corvo, 32. 1069-014 Lisboa. C. Social 39.545.400. C.R.C.Lisboa 2 977. NIPC 500 069 514 Telefone + 351 213 165 300. Telefax + 351 213 165 570. e-mail: info@allianz.pt. Internet www.allianz.pt

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Beneficirio:
O bom funcionamento das garantias contratuais depende de um preenchimento cuidado dos dados relativos aos beneficirios. Tenha em ateno que: - na ausncia de designao nominativa de beneficirios em caso de morte sero entendidos como tal os herdeiros legais para o capital seguro; - pretendendo designar beneficirios diferentes dos seus herdeiros legais, dever preencher total e corretamente a informao pedida, a eles referente, sob pena de ser impossvel Allianz contact-los a fim de regularizar as importncias devidas. Em caso de Vida no final do contrato: Em caso de Morte da Pessoa Segura: Pessoa Segura Herdeiros Legais Outro, especifique Beneficirio identificado abaixo

Nome Morada Cdigo-Postal Data de Nascimento/Constituio Percentagem de Capital que cabe a este Beneficirio % Localidade Documento identificao Concelho Nmero NIF Sexo

Caso pretenda indicar mais beneficirios em caso de morte dever solicitar o anexo de Descrio de Beneficirios. Autorizo que em caso de impossibilidade comprovada de contacto durante um ano com o Tomador de Seguro ou com a Pessoa Segura o(s) beneficirio(s) seja(m) informado(s) dessa situao? Sim No

Declarao (preenchimento obrigatrio):

Declaro, Ter tomado conhecimento do contedo da informao fornecida na Nota de Informao Prvia. Que me foram facultadas todas as informaes que necessito para a compreenso do produto e que fiquei esclarecido quanto natureza do produto que subscrevi.

O Tomador do Seguro/Segurado, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexistente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro/Segurado declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro. Tomador de Seguro Segurado

Data Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei n 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e os seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao ao Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.

Companhia de Seguros Allianz Portugal S.A. Rua Andrade Corvo, 32. 1069-014 Lisboa. C. Social 39.545.400. C.R.C.Lisboa 2 977. NIPC 500 069 514 Telefone + 351 213 165 300. Telefax + 351 213 165 570. e-mail: info@allianz.pt. Internet www.allianz.pt

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