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Bradiarritmias, Marca-passos e Desfibriladores

Jun Carlos Pachn Mateos Jos Carlos Pachn Mateos Remy Nelson Albornoz Enrique Indalecio Pachn Mateos Celso Salgado de Melo

INTRODUO
Existem poucas reas na medicina nas quais a tecnologia tenha contribudo de forma to decisiva como no tratamento e prognstico das bradiarritmias. Os marca-passos cardacos atuais devolvem vida normal para os pacientes tanto na sua qualidade quanto com relao ao tempo de sobrevida. Em 1883, Gaskell, fisiologista ingls, descobriu que a destruio da regio do n atrioventricular provocava claramente uma dissociao entre o ritmo dos trios e o ritmo dos ventrculos, estes com uma freqncia menor, ao que denominou bloqueio cardaco. Em 1930, Hyman idealizou um marca-passo com gerador eltrico manual e publicou trabalhos importantes a respeito do tratamento eltrico da parada cardaca, antecipando a utilidade da estimulao cardaca artificial quando cessa a atividade espontnea. Em 1958, Senning realizou o primeiro implante de marca-passo cardaco com fonte interna de energia. Em 1959, Furman demonstrou a possibilidade de estimulao endocrdica por via transvenosa1, consolidando as bases da moderna estimulao cardaca. Em 1965, Adib Jatene e Dcio Kormann, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, construram e iniciaram a fabricao dos primeiros marca-passos e eletrodos nacionais, largamente utilizados em nosso meio e em toda a Amrica do Sul.

BRADIARRITMIAS
Considera-se bradiarritmia uma freqncia cardaca menor que 60bpm. Evidentemente este conceito relativo situao metablica e
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idade do paciente, mesmo porque, freqncia cardaca de 50bpm ou menos normal durante o sono ou em pacientes idosos, assim como uma freqncia de 70bpm bradicrdica em recm-nascidos ou em pacientes com febre. Isto demonstra que o diagnstico de bradiarritmia depende do quadro clinico do paciente2.

Etilogia das Bradiarritmias


De forma simplificada, as causas de bradiarritmias podem ser agrupadas conforme critrios anatomofuncionais em quatro grupos: A. Causas autonmicas; B. Doena do n sinusal; C. Bloqueio atrioventricular; D. Bloqueios intraventriculares.

Causas Autonmicas
So representadas pela sncope neurocardiognica e pela sndrome do seio carotdeo. Nestas, a bradiarritmia ocorre por ao do sistema nervoso autnomo, mesmo a ausncia de leses do sistema xcito-condutor cardaco. necessrio que a inervao cardaca eferente parassimptica esteja ntegra. O sistema nervoso central muito exigente com relao ao seu suprimento de oxignio. A filognese das espcies mostra claramente o desenvolvimento de diversos mecanismos para garantir a circulao cerebral de forma segura. O reflexo pressorreceptor responde pelo controle neural, imediato, da presso arterial, mantendo o tnus vasomotor sistmico e a freqncia cardaca. Os sensores deste reflexo so prolongamentos neuronais, situados na tnica mdia das grandes artrias intratorcicas, principalmente no arco artico e na bifurcao das cartidas. Estas estruturas tambm so encontradas na parede do ventrculo esquerdo e se denominam pressorreceptores. A estimulao dos pressorreceptores inibe o contingente vascular do sistema nervoso simptico e estimula as terminaes cardacas eferentes vagais3. Sncope Neurocardiognica Nesta condio, ocorre sncope por bradicardia, assistolia e/ou vasodilatao severas, em decorrncia de diversos estmulos, tais como dor, emoes, estresse, parada sbita de esforo fsico, sangramento, permanncia em posio ortosttica, estimulao simptica, etc. Trata-se de um reflexo mediado pelo sistema nervoso autnomo que parece ter sido mui Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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to importante na evoluo dos animais superiores, para preservar a vida em situaes extremas de ataque e defesa. muito freqente em jovens. Normalmente tratada com orientao ao paciente e uso de betabloqueadores, retentores hdricos, depressores do inotropismo, etc. Nos casos muito graves sncope neurocardiognica maligna pode ser necessrio implante de marca-passo bicameral com programao especfica, devido ineficcia farmacolgica. Sndrome do Seio Carotdeo Ao contrrio da sncope neurocardiognica, observada caracteristicamente em idosos. Doenas degenerativas, principalmente a arteriosclerose, comprometem a parede das artrias ocasionando endurecimento que provoca uma irritabilidade dos pressorreceptores. Nestes pacientes, a compresso ou o estiramento das artrias toracocervicais provoca intensa resposta dos pressorreceptores, com bradicardia intensa (bradicardia sinusal e/ou bloqueio nodal AV funcional) e vasodilatao generalizada com hipotenso severa. Esta resposta freqentemente ocasiona tonturas e/ou sncope, sendo conhecida como sndrome do seio carotdeo hipersensvel3. Tipicamente, estes pacientes so idosos, referindo estes sintomas quando realizam manobras que comprimem ou estiram a regio das cartidas (Fig. 6.1).

Doena do N Sinusal
O n sinusal a estrutura responsvel pela manuteno do ritmo cardaco normal, graas sua riqueza em clulas P (clulas marca-passo). Estas clulas elaboram potenciais eltricos lentos e de baixa amplitude, pouco eficazes na estimulao de outras clulas, porm de forma automtica. Clulas acessrias de transio e de Purkinje formam a juno sinoatrial que amplifica estes potenciais permitindo uma estimulao segura do miocrdio atrial. Na doena do n sinusal existe leso do n sinusal e/ou da juno sinoatrial e da parede atrial. Caracteriza-se eletrofisiologicamente pela reduo do automatismo sinusal, bloqueio sinoatrial e/ou por instabilidade eltrica da parede atrial. O eletrocardiograma nestes pacientes freqentemente apresenta bradicardia sinusal, que sua manifestao mais tpica2,3. Bradicardia Sinusal Ao fazermos o diagnstico de bradicardia sinusal (freqncia cardaca menor que 60bpm, em repouso e em viglia) devemos estar atentos para
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Fig. 6.1 Massagem do seio carotdeo em portador de sndrome do seio carotdeo.

sua origem. Pode ser funcional, orgnica ou farmacolgica. A bradicardia funcional ocorre nas pessoas condicionadas fisicamente para os esportes, na estenose artica, na hipertenso arterial no-adrenrgica, na vagotonia primria, etc. A bradicardia sinusal de origem orgnica corre na verdadeira doena do n sinusal devido degenerao e destruio das clulas P, de transio e de Purkinje, freqentemente ocasionadas por miocardioesclerose, coronariopatias, miocardiopatias, miocardite, doenas infiltrativas como a amiloidose, colagenoses, ou ainda por traumatismo direto do n sinusal que pode ocorrer durante cirurgia cardaca2,3. A bradicardia sinusal de origem farmacolgica de grande importncia diagnstica, tendo em vista estar relacionada com iatrogenia. Comumente aparece nos pacientes que utilizam betabloqueadores, antiarrtmicos como a amiodarona, digital ou determinados anti-hipertensivos que depletam as catecolaminas. Eletrocardiograma na Doena do N Sinusal O achado mais tpico a bradicardia sinusal persistente acompanhada ou no de paradas sinusais (Fig. 6.2) e bloqueios sinoatriais. Eventualmente existe ritmo de escape juncional. O eletrocardiograma na doena do n sinusal est relacionado na Tabela 6.1.
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Fig. 6.2 Trs exemplos de doena do n sinusal. A: Bradicardia sinusal acompanhada de parada sinusal que origina uma pausa de 4300ms. B: Traados contnuos. Verifica-se ritmo sinusal com freqncia normal, porm com pausas iguais ao dobro do ciclo bsico, caracterizando a presena de bloqueio sinoatrial do segundo grau do tipo II. C: Sndrome braditaquicardia. Alternncia de bradicardia e parada sinusal com perodos de fibrilao atrial.

Bloqueios Atrioventriculares
Os bloqueios atrioventriculares podem causar bradicardia, apesar de a freqncia sinusal ser normal (nos casos sem doena sinusal associada); quando irreversveis, freqentemente necessitam de implante de marcapasso. So divididos em bloqueios de primeiro, segundo e terceiro graus (Fig. 6.3). Bloqueio Atrioventricular do Primeiro Grau Caracteriza-se por conduo 1:1, porm com retardo. O eletrocardiograma mostra o intervalo PR > 200ms. Localiza-se mais freqentemente
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Tabela 6.1 Eletrocardiograma na Doena do N Sinusal 1. Bradicardia sinusal 2. Bloqueio sinoatrial 3. Parada sinusal 4. Ritmo de escape juncional 5. Pausa longa ps-extra-sstoles supraventriculares 6. Fibrilao atrial com baixa freqncia ventricular 7. Instabilidade de ritmo ps-cardioverso 8. Sndrome braditaquicardia

no n atrioventricular, sendo comumente ocasionado por processos inflamatrios, isqumicos ou farmacolgicos, geralmente reversveis2. Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Neste tipo existem algumas ondas P bloqueadas. O tipo I ou Wenckebach se caracteriza por aumento progressivo do intervalo PR at o surgimento de uma onda P bloqueada seguida por encurtamento do prximo intervalo PR, que inicia um novo ciclo de alargamento do PR e bloqueio. Tipicamente se localiza no n atrioventricular. O tipo II ou Mobitz II caracteriza-se pelo aparecimento de onda P bloqueada sem alargamento prvio do intervalo PR, ou seja, o bloqueio ocorre de forma inesperada. As leses responsveis freqentemente se localizam ao nvel do tronco do feixe de His, (nos casos com QRS estreito) ou no sistema His-Purkinje (nos casos de QRS largo). Tanto o bloqueio tipo I quanto o tipo II, em casos extremos, conduzem ao tipo 2:1, que apresenta ondas P bloqueadas e conduzidas de forma alternada. Quando ocorrem vrias ondas P bloqueadas consecutivas, o bloqueio considerado de alto grau ou de grau avanado2. Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Nesta situao no existe relao entre as ondas P e os complexos QRS. O ritmo atrial usualmente sinusal e o ritmo ventricular originado em foco de escape da juno (mais freqentemente no bloqueio congnito) ou em foco de escape ventricular (comumente no bloqueio adquirido). Este ltimo tem QRS largo e freqncia lenta (30 a 40bpm). A localizao do bloqueio de terceiro grau quase sempre na juno atrioventricular na forma congnita, e no feixe de His e ramos do sistema His-Purkinje na forma adquirida2.
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Fig. 6.3 Esquema dos bloqueios atrioventriculares.

Bloqueios Intraventriculares
Aparentemente, com inteno de garantir a estimulao ventricular e otimizar o sincronismo do miocrdio ventricular, a evoluo natural constituiu trs ramos (fascculos) principais no sistema de conduo intraventricular. Estes ramos funcionam como trs eletrodos de marca-passo, de forma que a estimulao ventricular persiste pelo terceiro, mesmo tendo havido o bloqueio dos outros dois. Esta concepo corresponde ao sistema de conduo trifascicular, constitudo pelos fascculos ntero-superior e pstero-inferior (que se originam do ramo esquerdo) e pelo ramo direito, que corresponde ao terceiro fascculo. Os bloqueios fasciculares no reduzem a freqncia cardaca, que se mantm desde que pelo menos um fascculo esteja conduzindo. No entanto, se ocorre bloqueio nos trs ao mesmo tempo, surgem os bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus. O eletrocardiograma nos informa se existe bloqueio unifascicular, bifascicular e, eventualmente, trifascicular. O cardiologista deve estar atento para as leses progressivas dos fascculos, que podem terminar em bloqueio atrioventricular completo. Quando no se tem certeza do grau de comprometimento do sistema de conduo intraventricular e/ou atrioventricular, deve ser realizado estudo eletrofisiolgico invasivo (eletrograma do feixe de His) para que se possa verificar a extenso, a localizao e o prognstico das leses. Este estudo permite medir o intervalo H-V (tem Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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po decorrido entre a despolarizao do feixe de His e a despolarizao inicial da musculatura ventricular). Quando maior que 70ms, existe alto risco de evoluo para bloqueio atrioventricular total permanente ou intermitente, devendo ser considerado o tratamento com marca-passo definitivo2.

Hemibloqueios
O ramo esquerdo do feixe de His bifurca-se nos hemi-ramos nterosuperior e pstero-inferior no plano frontal (em 60% das pessoas pode existir um terceiro hemi-ramo do ramo esquerdo, chamado de fascculo medial ou mdio-septal, que pode ser mais ou menos desenvolvido). Desta forma, os bloqueios destes fascculos promovem alteraes do SQRS, predominantemente no plano frontal. Caracteristicamente, o SQRS aponta para o fascculo bloqueado (acima de 30 graus no hemibloqueio ntero-superior desvio para a esquerda e maior que +120 graus no hemibloqueio pstero-inferior desvio para a direita) (Fig. 6.4). Os hemibloqueios isolados no necessitam de tratamento e no so indicativos de marca-passo. Entretanto, seu reconhecimento essencial, pois podem indicar a presena de um processo evolutivo para bloqueio AV completo. Atualmente so reconhecidos tambm fascculos do ramo direito, porm tm menor significado clnico.

Investigao das Bradiarritmias


Muitas vezes suspeitamos de uma bradiarritmia, porm a mesma no est presente durante a consulta. Para estes casos existem diversos mtodos de investigao, e os exames complementares mais utilizados so os seguintes: A. Eletrocardiograma. o mais til, no entanto seu curto perodo de observao reduz sua sensibilidade; B. Holter ou eletrocardiografia dinmica. de extrema utilidade. Permite a correlao clnico-eletrocardiogrfica, que fundamental para indicar ou contra-indicar um marca-passo cardaco. o exame mais indicado quando os sintomas so freqentes. C. Looper. Permite o registro contnuo do eletrocardiograma, numa ala de memria, por longos perodos de tempo (uma ou duas semanas). Caso ocorram sintomas, o paciente aciona o sistema e a gravao interrompida para que a memria seja analisada. Alguns equipamentos permitem a transmisso do traado eletrocardiogrfico pelo telefone ou pela internet. Atualmente existem sistemas que podem ser implantados e per Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 6.4 Esquema da ativao ventricular pelo ramo esquerdo no corao normal e nos bloqueios fasciculares do mesmo ramo (hemibloqueios). O ramo direito no est representado. Observa-se que o SQRS aponta para o hemi-ramo bloqueado. Dessa forma, desvia-se para cima e para a esquerda no hemibloqueio ntero-superior (QRS predominantemente positivo em D1 e negativo em D2, D3 e aVF R1-S2-S3) e para baixo e direita no hemibloqueio pstero-inferior (QRS predominantemente negativo ou isodifsico em D1 e positivo em D2, D3 e aVF S1-R2-R3). Este comportamento se explica porque a bifurcao do ramo esquerdo ocorre num plano prximo ou mesmo coincidente com o plano frontal. FAS: fascculo ntero-superior; FPI: fascculo pstero-inferior.

mitem a monitorao por perodo de at dois anos, transmitindo o eletrocardiograma de forma no-invasiva (telemetria). Este exame utilizado quando os sintomas so raros e no foram esclarecidos de outra forma. D. Teste ergomtrico. Permite estudar a resposta cronotrpica do n sinusal, que normalmente est reduzida na doena do n sinusal, assim como os bloqueios freqncia-dependentes. No obstante, somente tem valor diagnstico na vigncia de anormalidade. Um teste ergomtrico completamente normal no exclui patologia do sistema de conduo. E. Tilt-test. Trata-se de exame no-invasivo para identificar sncopes de origem funcional. O paciente colocado em decbito dorsal numa mesa, que posteriormente inclinada e estacionada entre 60 a 80. A freqncia cardaca, o ECG e a presso arterial so constantemente registrados. Pacientes com sncope de origem neurocardiognica tendem a apresentar bradicardia, hipotenso, tontura, pr-sncope e mesmo sncope, constituindo tilt-test positivo. F. Estudo eletrofisiolgico transesofgico3. mtodo de grande utilidade, principalmente quando o eletrocardiograma e o Holter no foram conclusivos. Permite estudar o automatismo e a conduo sinoatrial, a conduo interatrial, a estabilidade eltrica das paredes atriais e muitos
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aspectos da conduo atrioventricular, inclusive verificando-se a presena ou no de feixes anmalos. Realiza-se conjuntamente o teste da atropina, que proporciona uma avaliao farmacolgica do n sinusal e de sua inervao. G. Estudo eletrofisiolgico invasivo2. a forma mais extensa e completa de estudo do sistema de conduo. realizado no laboratrio de cateterismo cardaco com posicionamento de eletrodos temporrios no trio direito, ventrculo direito, regio do feixe de His, seio coronrio ou esfago (ao nvel do trio esquerdo). Est indicado na suspeita de leses ocultas do sistema His-Purkinje, de taquicardia ventricular ou de feixes anmalos associados, ou quando se pretende o tratamento intervencionista definitivo.

CONCEITOS BSICOS

DE

ESTIMULAO CARDACA

A estimulao cardaca possvel com relativa facilidade graas natureza sincicial do miocrdio. Este funciona como uma nica clula, de forma que um nico estmulo aplicado em qualquer parte do miocrdio se propaga imediatamente, por conduo muscular, para todas as clulas, sem a necessidade de inervao ou de mediadores qumicos4, graas existncia entre as clulas miocrdicas dos discos intercalares, que so verdadeiras sinapses eltricas altamente eficazes.

Limiar de Estimulao e Estmulos


Limiar de estimulao a quantidade mnima de energia capaz de despolarizar o miocrdio. De acordo com a quantidade de energia igual, inferior ou superior ao limiar, os estmulos podem ser classificados em limiares, sublimiares e supralimiares. A moderna estimulao artificial do corao fundamenta-se na utilizao de estmulos de natureza eltrica, que apresentam amplitude (normalmente medida em volts) e durao ou largura de pulso (normalmente medida em milissegundos). Quanto maior a durao, menor a amplitude do pulso necessria para ser eficaz, at um limite mnimo que a Rheobase (intensidade limiar para estmulo de durao infinita (Fig. 6.5). Os estmulos naturais, entre clulas cardacas so tambm de natureza eltrica e se constituem no potencial de ao, apresentando uma largura de pulso (durao do potencial de ao, 250 a 400ms) que corresponde aproximadamente ao intervalo QT e uma amplitude (amplitude do potencial de ao, 110 a 120mV). Os estmulos da estimulao artificial so originados pelo gerador do marca-passo e possuem uma amplitude geralmente igual a 3500 a 5000mV (3,5 a 5 volts) e uma largura de pulso
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Fig. 6.5 Grfico de intensidade/durao. Quanto menor a intensidade de um estmulo, maior a durao necessria para que ele seja capaz de despolarizar a clula. Este grfico divide os estmulos em trs categorias: os localizados acima e direita da curva so os supralimiares; os localizados esquerda e abaixo so sublimiares, e, finalmente, aqueles que coincidem com a curva constituem os limiares.

de 0,4 a 1ms (Fig. 6.6). Conclui-se, dessa forma, que a estimulao natural consta de pulsos de grande durao e baixa amplitude, e que a estimulao cardaca artificial utiliza pulsos de muito curta durao e de grande amplitude. Independentemente destas caractersticas, desde que o estmulo seja limiar ou supralimiar, o resultado ser o mesmo a despolarizao do miocrdio (Fig. 6.5). Por razes de segurana, a estimulao tanto natural como artificial deve sempre ser supralimiar.

MARCA-PASSOS CARDACOS
A utilizao de marca-passos cardacos totalmente implantveis para o tratamento a longo prazo das bradiarritmias constitui-se numa das mais espetaculares intervenes mdicas nos ltimos 30 anos (Fig. 6.7). Os marca-passos convencionais so sistemas que monitoram constantemente o ritmo cardaco estimulando ininterruptamente o corao, desde que a freqncia cardaca espontnea seja menor que a programada4. Basicamente, so constitudos por:
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Fig. 6.6 Esquema representativo da comparao entre a estimulao cardaca natural e a artificial. A primeira se processa com pulso de baixa amplitude e grande durao (potencial de ao) e a segunda constituda de pulsos de grande amplitude e curta durao (pulso do circuito de sada dos marca-passos cardacos) ambos, normalmente, so supralimiares.

A. Fonte de energia; B. Circuito eletrnico; C. Eletrodos. A fonte de energia e o circuito so acondicionados numa cpsula de titnio, hermeticamente fechada, constituindo o gerador de pulsos. Fonte de energia. A fonte de energia ou bateria dos marca-passos deve alimentar o circuito eletrnico e ao mesmo tempo fornecer a energia de cada pulso durante toda a vida til do sistema. Muitos tipos de baterias foram testados. As primeiras utilizadas eram constitudas de Hg/Zn. Posteriormente surgiram as baterias recarregveis e as atmicas; no entanto, o melhor resultado foi obtido com as de Li/I (ltio-iodo), que so as usadas atualmente, mesmo porque apresentam longa vida til, no liberam gases, so hermeticamente seladas, impermeveis e de dimenses reduzidas, ao mesmo tempo que esto livres dos riscos da energia atmica. A capacidade da bateria um dado muito importante, pois, considerando-se o consumo de energia do marca-passo, nos permite calcular a longevidade do sistema4. Circuito eletrnico. O circuito componente fundamental do marcapasso, sendo responsvel por suas funes. Os circuitos atuais conciliam grande complexidade e diversificao de funes, miniaturizao e
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Fig. 6.7 Esquema representativo dos principais componentes da estimulao cardaca moderna. A: Gerador do marca-passo, constitudo por uma bateria e um circuito eletrnico hermeticamente fechados numa cpsula de titnio (Material de publicidade do fornecedor St. Jude); B: eletrodo do marca-passo, constitudo por um condutor metlico MP-35N Nickel-Alloy e por material isolante, geralmente silicone ou poliuretano; C: posio tpica dos eletrodos intracardacos num marca-passo bicameral, atrioventricular (Material de publicidade do fornecedor Medtronic).

baixssimo consumo de energia. A moderna tecnologia dos circuitos CMOS associada aos microprocessadores responde por essa grande evoluo. Os circuitos dos marca-passos modernos apresentam vrios mdulos: (a) mdulo de telemetria, que transmite informaes de forma bidirecional entre o marca-passo e o mdico, atravs do programador; (b) mdulo de programao, que permite modificar os parmetros do gerador, de forma no invasiva; (c) mdulo oscilador, responsvel pelo controle do tempo; (d) mdulo de sada, que responde pela produo dos pulsos aplicados ao corao, e (e) mdulo de proteo, que garante as freqncias mxima e mnima de estimulao em caso de pane do sistema. Eletrodos. Os geradores dos marca-passos so conectados ao corao atravs de eletrodos, filamentos condutores revestidos por material isolante, biologicamente inerte. Conduzem os pulsos do gerador ao corao e os sinais cardacos (ondas R, P e T) do corao ao gerador. O condutor constitudo por ligas metlicas especiais altamente resistentes, e o isolante
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geralmente de silicone ou de poliuretano. Atualmente existem eletrodos que apresentam um pequeno depsito de corticide na ponta, que impede a fibrose reacional de forma a permitir limiares de estimulao crnicos bastante reduzidos.

Tipos de Marca-passos
Os marca-passos podem ser temporrios (utilizados para o tratamento de bradiarritmias reversveis) ou definitivos (para tratamento de bradiarritmias irreversveis). De acordo com o nmero de plos em contato com o corao, podem ser monopolares, quando somente um plo est em contato com o miocrdio (geralmente o plo negativo), ou bipolares, quando os dois plos esto em contato com o miocrdio. Quando somente os trios ou os ventrculos so estimulados, os marca-passos so unicamerais. Os marca-passos so denominados bicamerais (Fig. 6.7-B) quando trios e ventrculos so estimulados/monitorados pelo mesmo sistema (atualmente j existem marca-passos multicamerais conhecidos como ressincronizadores). Os marca-passos de demanda respeitam o ritmo prprio do paciente, sendo denominados no-competitivos ou sincrnicos. Contrariamente, os sistemas competitivos ou assincrnicos no respeitam o ritmo natural e estimulam de forma permanente e independente da presena de ritmo prprio do paciente. Com relao posio dos eletrodos, os sistemas podem ser endocrdicos (implantados por via transvenosa) ou epicrdicos (implantados por toracotomia). Com relao capacidade de programao, podem ser no-programveis, programveis (quando apresentam at dois parmetros programveis) e multiprogramveis (com mais de dois parmetros programveis). Os no-programveis e os programveis at dois parmetros so obsoletos e j no mais existem no mercado nacional.

Programabilidade dos Marca-passos


A evoluo da microeletrnica permitiu o aparecimento dos marcapassos que apresentam a possibilidade de programao no-invasiva depois de implantados. Isto reside na funo de troca de informaes entre programador e o gerador do marca-passo atravs de telemetria ou radiofreqncia. Dentre muitos parmetros programveis, destacam-se: freqncia, energia do pulso (amplitude e/ou durao do pulso), sensibilidade, perodo refratrio, modo de estimulao, histerese, resposta automtica de freqncia, etc. Estas programaes permitem que se acompanhe o paciente durante a longevidade do marca-passo, obtendo-se, quando necessrio, uma avaliao detalhada dos limiares de estimulao e de
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sensibilidade, das condies da bateria e do eletrodo, sendo possvel a correo dos parmetros e o seu ajuste conforme o quadro clnico do paciente, proporcionando uma estimulao cardaca com o mximo de segurana, conforto e eficincia4.

Resposta Automtica de Freqncia


Esta caracterstica representa outro grande avano da estimulao cardaca moderna. Alguns marca-passos so equipados com biossensores que permitem detectar continuamente a atividade fsica do paciente (de forma direta ou por avaliao metablica), ajustando a freqncia de estimulao para obter uma proporcionalidade entre a freqncia cardaca e demanda metablica do momento. Estes sistemas claramente melhoram a capacidade fsica do paciente, desde que o miocrdio apresente condies favorveis, aproximando os sistemas artificiais fisiologia cardiovascular normal. Atualmente existem vrios tipos de biossensores. Os mais utilizados detectam o movimento do corpo, a atividade respiratria, o intervalo QT, a temperatura do sangue venoso central ou a contratilidade miocrdica.

Funo Antitaquicardia
Alguns marca-passos apresentam funo antitaquicardia, sendo empregados para tratamento em longo prazo de alguns tipos de taquicardias supraventriculares. Nesse sentido exercem o seu benefcio atravs de overpace (estimulao preventiva ligeiramente acima do ritmo sinusal), overdrive (estimulao com freqncia mais rpida que a da taquicardia), underdrive (estimulao competitiva com freqncia mais lenta que a da taquicardia) ou por estimulao programada (extra-estmulos acoplados ao ciclo da taquicardia). Devido grande evoluo da ablao por radiofreqncia, atualmente os marca-passos antitaquicardia, exceto pela funo overpace, ficaram praticamente restritos aos desfibriladores automticos implantveis.

Modos de Estimulao
A grande variedade dos marca-passos cardacos modernos tornou necessria a criao de um cdigo para definir o modo de estimulao que est sendo empregado num determinado momento. O cdigo atual foi proposto pela North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) e pelo British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG), sendo constitudo por cinco letras:
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Primeira letra: representa a cmara estimulada: A (trio), V (ventrculo), D (trio e ventrculo) e O (nenhuma); Segunda letra: identifica a cmara sentida: A, V , D ou O (idem); Terceira letra: indica a resposta do marca-passo deteco de um sinal natural: T (deflagrao), I (inibio), D (deflagrao e inibio) e O (sem resposta); Quarta letra: identifica as capacidades de programabilidade e se apresenta telemetria ou resposta de freqncia: P (programvel), M (multiprogramvel), R (com resposta de freqncia), C (telemetria) e O (nenhuma); Quinta letra: identifica a presena ou no de funes antitaquicardia: P (pacing), S (shock), D (pacing + shock) e O (nenhuma). Normalmente, o marca-passo identificado pelas trs primeiras letras. Os mais freqentemente utilizados so os seguintes: AAI marca-passo que estimula o trio, sente o trio e se inibe em presena de uma onda P espontnea (Fig. 6.8); VVI marca-passo que estimula o ventrculo, sente o ventrculo e se inibe nessa eventualidade (em presena de uma onda R) (Fig. 6.9); e DDD marca-passo bicameral que estimula trio e ventrculo, sente trios e ventrculos, deflagra em ventrculo quando sente trios e inibe o estmulo nas duas cmaras quando sente o ventrculo, sendo tambm chamado de marca-passo fisiolgico (Fig. 6.10).

Noes de Eletrocardiografia dos Marca-passos Cardacos


O eletrocardiograma dos marca-passos apresenta uma caracterstica peculiar, que a espcula (artefato eltrico originado pelo estmulo do marca-passo). Est ausente somente quando o marca-passo est totalmente inibido pelo ritmo prprio do paciente ou em condies patolgicas, como na fratura completa de eletrodo ou falncia total do gerador. Normalmente uma onda muito estreita e de grande amplitude nos sistemas unipolares. Nos sistemas bipolares, freqentemente a espcula muito reduzida e at mesmo invisvel em algumas derivaes. Desde que eficaz, a espcula seguida pela despolarizao ectpica do miocrdio da cmara estimulada (trios ou ventrculos). A despolarizao ventricular assim obtida constituda por um complexo QRS alargado (>120ms), tendo em vista que se propaga pelo miocrdio parietal sem a interveno do sistema de conduo. Sua morfologia e SQRS dependem da posio do eletrodo. Nos implantes em ventrculo direito, resulta uma morfologia tipo bloqueio de ramo esquerdo (a mais freqente implantes endocrdicos), e nos
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Fig. 6.8 Esquema do eletrocardiograma do marca-passo unicameral atrial (AAI).

implantes em ventrculo esquerdo geralmente surge uma morfologia tipo bloqueio de ramo direito (mais comum em implantes epicrdicos). Quando o marca-passo estimula ao mesmo tempo em que ocorre uma despolarizao natural, surgem os complexos de fuso e pseudofuso (ver adiante).

Intervalos de Tempo
Intervalo de pulso. o intervalo de tempo (ms) entre duas espculas consecutivas da mesma cmara, inversamente proporcional freqncia de estimulao. Calcula-se dividindo 60.000ms (1 minuto) pela freqncia programada. Intervalo de escape. o intervalo entre um QRS natural sentido e a prxima espcula. Normalmente este intervalo igual ao intervalo de pulso, no entanto maior quando o sistema est programado com histerese. Largura de pulso. a durao de um nico pulso do marca-passo. Normalmente programvel. No pode ser analisada com preciso no ECG, por falta de resoluo e filtragem adequadas. Deve ser medida somente por intervalmetros eletrnicos. Intervalo AV. Somente existe em marca-passos bicamerais. o intervalo entre as espculas atrial e ventricular do mesmo ciclo.
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Fig. 6.9 Esquema do eletrocardiograma do marca-passo unicameral ventricular (VVI).

Batimentos de Fuso e Pseudofuso


Quando a cmara despolarizada em parte por estmulo natural e em parte pelo estmulo do marca-passo, ocorrem os batimentos de fuso, que apresentam uma morfologia correspondente soma vetorial do batimento normal com o batimento totalmente comandado. Eventualmente o marca-passo estimula no momento em que o miocrdio em contato com o eletrodo acaba de ser despolarizado por evento natural (extra-sstole ou sinusal), ocorrendo no ECG uma espcula sem efeito sobre um QRS ou uma onda P naturais. Este fenmeno conhecido como batimento de pseudofuso (Fig. 6.11).

INDICAES

DE

MARCA-PASSO CARDACO

Indicaes de Marca-passo Cardaco Definitivo5


Atualmente, os resultados a longo prazo da estimulao cardaca so excelentes, tendo ampliado as aplicaes desta modalidade teraputica. No obstante, deve-se ter o mximo rigor na seleo das indicaes. Consideram-se indicaes para implante de marca-passo cardaco definitivo os seguintes quadros clnicos, desde que irreversveis e sintomticos:
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Fig. 6.10 Esquema do eletrocardiograma do marca-passo atrioventricular (DDD). A: estimulao ventricular seguindo uma onda P sinusal; B: estimulao atrial com conduo AV normal; C: estimulao atrial e ventricular; D: estimulao ventricular seguindo uma extra-sstole atrial; E: inibio total do marca-passo por uma extra-sstole ventricular.

Sndrome do seio carotdeo hipersensvel; Sncope neurocardiognica (forma cardioinibidora maligna); Doena do n sinusal; Sndrome braditaquicardia que no responde a drogas antiarrtmicas; 5. Fibrilao atrial com freqncia ventricular reduzida; 6. Bloqueio atrioventricular de terceiro grau; 7. Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I; 8. Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II; 9. Bloqueio atrioventricular avanado; 10. Leso His-Purkinje grave (intervalo H-V > 70ms); 11. Bloqueio de ramo alternante. So consideradas indicaes discutveis: 1. Paciente com sncopes de repetio e bloqueio bifascicular, sem nenhuma outra causa aparente que justifique os sintomas; 2. Bloqueio de ramo alternante assintomtico; 3. Bloqueio Mobitz II assintomtico, com QRS estreito; 4. Bloqueio atrioventricular congnito.
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1. 2. 3. 4.

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QRS Sinusal

QRS Comandado E

Fuso

Pseudo-Fuso E

90ms

140ms

110ms

90ms

E = espcula do marca-passo Fig. 6.11 Esquema representativo dos fenmenos de fuso e pseudofuso. No primeiro, o QRS constitudo pela despolarizao natural e artificial. No segundo, a despolarizao totalmente natural, havendo somente a superposio da espcula do marca-passo. Neste caso, no momento da estimulao do marca-passo a rea subjacente ao eletrodo j estava despolarizada por vias naturais. importante observar que o batimento de maior durao o comandado. O complexo de fuso tem durao intermediria. O batimento natural e o de pseudofuso tm durao normais.

Indicaes para Marca-passo Temporrio3,6,7


O marca-passo temporrio pode ser transcutneo, esofgico, epicrdico ou transvenoso. Marca-passo transcutneo. aplicado com placas adesivas sobre o precrdio. Utiliza geradores especiais que produzem pulsos de alta tenso capazes de comandar o corao sem contato direto. Por esta razo, mal tolerado sem sedao. Comumente utilizado em situaes de extrema urgncia, enquanto se providencia a via endovenosa. Alm disso usualmente aplicado como reserva de estimulao em procedimentos que podem ocasionar bradi ou taquiarritmias (cirurgias em pacientes de risco, estudos eletrofisiolgicos, reverso endovenosa de taquiarritmias, etc.). Marca-passo esofgico. A grande proximidade entre o corao e o esfago permite que um eletrodo intra-esofgico comande tanto trios como ventrculos, desde que os pulsos tenham durao e amplitude adequados. Torna-se necessrio um gerador de pulsos especfico (cardioestimulador transesofgico3). A estimulao ventricular transesofgica geralmente
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mal tolerada sem sedao, porm pode ser facilmente utilizada durante anestesia geral. A estimulao atrial transesofgica facilmente utilizada de forma transitria, para diagnstico de bradi ou taquiarritmias ou para reverso de taquicardias no pronto-socorro3 (ver sesso de Cete). Marca-passo temporrio epicrdico. praticamente utilizado em toda cirurgia cardaca. Finos eletrodos maleveis so transfixados no epicrdio dos ventrculos e/ou trios, sendo conectados a um marca-passo temporrio convencional. A estimulao obtida de forma segura e com baixa energia. O plo positivo pode ser suturado no subcutneo. No ps-operatrio, so retirados por trao direta desde que o risco de bradi ou de taquiarritmia tenha sido eliminado. Marca-passo temporrio transvenoso (endocrdico). uma forma extremamente til e segura para tratamento imediato de bradi e/ou taquiarritmias, sendo o mais utilizado em unidades de emergncia. retirado logo que desvanece o risco de arritmia. colocado atravs de puno venosa (veias baslicas, subclvias, jugulares ou femorais) ou atravs de dissecao. Em condies de extrema urgncia, pode ser aplicado por puno transtorcica do ventrculo direito, porm esta tcnica deve ser evitada pelo risco de leses nas coronrias, pulmes e ventrculos. O marca-passo temporrio est indicado em situaes de urgncia e/ ou risco de arritmias. Mais comumente se aplica nas bradiarritmias, porm tambm pode ser til na reverso de taquiarritmias. Est indicado em procedimentos diagnsticos, ou de forma profiltica nas seguintes condies: 1. Controle de emergncia de qualquer bradiarritmia sintomtica (sinusal ou por bloqueio AV); 2. Como profilaxia em: infarto agudo do miocrdio com bradiarritmia ou infarto anterior com bloqueio de ramo recente; cateterismo cardaco direito em portador de bloqueio de ramo esquerdo; grandes cirurgias gerais em portadores de distrbios do sistema xcito-condutor do corao8; testes farmacolgicos. 3. Disfuno do marca-passo definitivo em paciente dependente; 4. Ps-operatrio de cirurgia cardaca; 5. Simulao de marca-passo definitivo para escolha do tipo de marca-passo; 6. Procedimentos diagnsticos (estudo eletrofisiolgico invasivo). Durante o implante de marca-passo definitivo ou temporrio, as morfologias da onda P , do QRS e do ST so muito importantes para orientar quanto posio do eletrodo e quanto s condies da juno
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eletrodo-corao, inclusive permitindo o posicionamento correto de um eletrodo de marca-passo temporrio quando no se dispe de radioscopia (Tabela 6.2).

SEGUIMENTO CLNICO

DOS

PORTADORES

DE

MARCA-PASSOS

Os pacientes portadores de marca-passos definitivos devem ser acompanhados rotineiramente para prevenir disfunes, programar o sistema de estimulao conforme as necessidades clnicas e ajustar o consumo de energia do gerador para se obter o mximo de segurana com a maior longevidade possveis. Normalmente reavaliamos o paciente com 30 dias aps a retirada dos pontos do implante, a cada trs meses no primeiro ano de implante e a cada seis meses aps o primeiro ano. Depois do trmino da garantia nominal do gerador, o paciente deve ser avaliado a cada trs meses pelo menos.

Desgaste do Gerador
A bateria de um marca-passo uma fonte limitada de energia e apresenta um desgaste progressivo durante a vida til do sistema, mesmo que o marca-passo esteja inibido. As baterias atuais de Li/I mantm a tenso de sada durante 70% a 75% de sua durao. Os marca-passos apresentam
Tabela 6.2 Caractersticas Eletrocardiogrficas Endocavitrias durante Implante de Marca-passo Endocrdico Temporrio (Fig. 6.12) Corrente Onda P* QRS* de Leso (ST) 1 - veia cava superior negativa semelhante ausente semelhante a AVR a AVR 2 - trio direito alto negativa semelhante ausente grande a AVR 3 - trio direito mdio isodifsica semelhante ausente grande a AVR 4 - trio direito baixo positiva semelhante ausente grande a V1 5 - veia cava inferior positiva semelhante ausente pequena a AVF ou D3 6 - ventrculo direito v/entrada positiva muito grande presente se pequena semelhante a V1 impactado 7 - ventrculo direito ponta positiva muito grande presente se pequena semelhante a V3 impactado 8 - ventrculo direito v/sada pequena polifsico presente se semel. AVL tipo RSRS impactado * importante realizar o ECG completo imediatamente antes do implante, pois os padres, principalmente de AVR; V1, V2 e V6; D2, D3 e AVF; e AVL podem, por analogia, orientar quanto ao posicionamento do eletrodo endocavitrio. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 6.12 Principais morfologias do eletrograma intracavitrio das cmaras direitas.

circuitos especiais que detectam a queda de tenso da bateria e transmitem diversas informaes, de forma que o mdico pode acompanhar com segurana a disponibilidade de energia do sistema. Todos os marca-passos apresentam um rel magntico. A colocao de um m sobre a regio da loja do gerador ativa esse rel desligando o circuito de sensibilidade e acionando o modo de funcionamento magntico. A medida da freqncia magntica o parmetro mais simples e seguro para controlar o desgaste do gerador. Isto pode ser realizado com um intervalmetro que detecta os pulsos na superfcie corporal, informando o intervalo de pulso, a freqncia e a durao de cada pulso. Esta anlise no pode ser feita somente com um eletrocardigrafo, porque pequenas variaes de freqncia podem ser mascaradas por erro de velocidade do papel. Normalmente os marca-passos reduzem a freqncia de estimulao magntica de 5 a 15ppm vrios meses antes de seu esgotamento completo. Este comportamento permite que se indique a troca profiltica e eletiva do gerador de pulsos antes que ocorram disfunes do sistema.

Outros Indicadores do Final de Vida do Marca-passo


A reduo da freqncia magntica o indicador universal de desgaste do gerador. No obstante, existem outros indicadores adicionais. Muitos modelos tambm reduzem a freqncia sem m, aumentam a largura de pulso, indicam a amplitude do pulso ou a tenso e/ou impedncia
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interna da bateria por telemetria. Alguns modelos emitem mensagem pelo programador indicando ao mdico a necessidade de troca eletiva do gerador de pulsos. Os sistemas bicamerais revertem automaticamente para modos de estimulao ventricular no sentido de poupar energia. Verifica-se, desta forma, que muito importante que se programe o gerador em cada visita do paciente para que possam ser obtidas estas e outras informaes valiosas e indispensveis ao seguimento do caso.

Avaliao do Comando e Sensibilidade do Marca-passo


Depois da anlise das condies da bateria, verificam-se o comando e a sensibilidade. Quando o marca-passo est inibido pelo ritmo sinusal, o comando pode ser verificado com a aplicao do m, que torna o marca-passo assincrnico e, portanto, competitivo, ou ainda programando a freqncia acima da freqncia sinusal. Programa-se a energia de forma a se obter a menor energia capaz de comandar o corao (limiar de comando), normalmente abaixo de 0,3ms de largura com 2,5V na fase crnica. Atualmente, os programadores permitem a verificao automtica do limiar de comando. O aumento progressivo do limiar de comando provoca a falha de comando ou bloqueio de sada cujas causas principais esto enumeradas na Tabela 6.3. A avaliao da sensibilidade tambm feita com programao. Reduz-se a freqncia de estimulao at o aparecimento de ritmo espontneo do paciente e conseqente inibio do marca-passo. Nesse momento, reduz-se a sensibilidade at que comece a ocorrer competio (limiar de sensibilidade), e que nos d o valor da amplitude da onda P e/ou da onda R que est chegando ao gerador. Quando no se consegue detectar corretamente a onda P ou a onda R, mesmo em nveis mximos de sensibilidade, considera-se existir falha de sensibilidade (Tabela 6.3), situao na qual o marca-passo passa a competir com o ritmo prprio do paciente. A maioria dos programadores e marca-passos modernos medem automaticamente as ondas P e R, no sendo necessria a medida ponto a ponto. A sensibilidade tambm pode ser anormalmente excessiva, ocorrendo inibies ou deflagraes indesejveis ocasionadas por miopotenciais da musculatura esqueltica por ondas T, por ondas P em marca-passo ventricular, por estmulo atrial inibindo o estmulo ventricular em sistema DDD (crosstalk), por rudo de instalao eltrica ambiental, etc. Nos marca-passos bicamerais avaliam-se independentemente os limiares de comando e de sensibilidade nas cmaras atriais e ventriculares. De acordo com os dados obtidos, faz-se a programao definitiva mantendo-se margens de segurana adequadas. Tambm devem ser ajustados a freqncia, a histerese, os perodos refratrios, o intervalo AV nos
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Tabela 6.3 Causas de Falha de Comando e/ou de Sensibilidade 1. Falha eletrnica do gerador 2. Desgaste da bateria do gerador 3. Programao inadequada 4. Fratura do eletrodo 5. Leso do isolante do eletrodo 6. Aumento do limiar de estimulao e/ou de sensibilidade inflamao na juno eletrodo/corao reao por corpo estranho infarto ou fibrose da regio do implante perfurao deslocamento do eletrodo distrbios hidroeletrolticos drogas antiarrtmicas doenas infiltrativas 7. Miocardiopatia grave

marca-passos atrioventriculares e a resposta automtica de freqncia nos sistemas com biossensores.

COMPLICAES

DOS

MARCA-PASSOS

As complicaes relativas estimulao cardaca artificial podem ser precoces (que ocorrem nos primeiros 30 dias do implante e freqentemente esto relacionadas com a cirurgia) e tardias. Afortunadamente, so bastante raras, desde que sejam considerados os cuidados e tcnicas pertinentes14,15.

Complicaes Precoces
A. B. C. D. E. F . G. H. I. Pneumotrax ou hemotrax Sangramento/hematoma da loja do gerador Embolia gasosa Taquicardia ou fibrilao ventricular Perfurao atrial ou ventricular Pericardite Estimulao frnica/diafragmtica Deslocamento do eletrodo Falha da conexo do gerador
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J. Falha de comando e/ou de sensibilidade K. Infeco

Complicaes Tardias
Ocorrem aps 30 dias de implante e atualmente so muito raras: A. Falha de comando e/ou de sensibilidade B. Deslocamento de eletrodo C. Estimulao muscular esqueltica D. Eroso ou pr-eroso E. Migrao do gerador F . Infeco G. Falha do isolante H. Fratura do eletrodo I. Falha eletrnica do circuito J. Trombose venosa K. Endocardite L. Arritmias induzidas ou mediadas pelo marca-passo M. Sndrome do marca-passo N. Oversensing

Arritmias Induzidas ou Mediadas pelo Marca-passo


Arritmias induzidas. Quando ocorre falha de sensibilidade, o marcapasso pode competir com o ritmo prprio do paciente ocasionando estimulaes em perodo vulnervel que podem resultar em taquicardia (Fig. 6.13) ou fibrilao atrial ou ventricular, de acordo com a cmara que estiver sendo estimulada. Tambm podem ocorrer arritmias induzidas devido a uma disfuno extremamente rara chamada runaway e que se deve a uma grave alterao do circuito eletrnico do marca-passo, resultando numa estimulao extremamente rpida, podendo conduzir a taquicardia e/ou fibrilao da cmara estimulada. Atualmente, circuitos especficos de proteo contra esse tipo de problema, incorporados ao marca-passo, praticamente eliminaram esta complicao. Arritmias mediadas. Estas ocorrem em marca-passos bicamerais. A mais freqente a taquicardia por reentrada eletrnica. Geralmente ocorre devido a uma onda P retrgrada (freqentemente ps-extra-sstole ventricular) que sentida pelo circuito atrial ocasionando a deflagrao no ventrculo. Se a despolarizao ventricular origina uma outra onda P retrgrada, a situao se perpetua, ocasionando uma taquicardia por reentrada AV eletrnica, mediada pelo marca-passo. Esta arritmia pode ser facil Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 6.13 Falha de sensibilidade de marca-passo ventricular. A terceira espcula cai sobre a onda T, induzindo uma taquicardia ventricular.

mente interrompida pela colocao do m sobre o gerador, podendo ser prevenida por programao adequada. Outra arritmia que pode ocorrer em marca-passos DDD relaciona-se com o aparecimento espontneo ou induzido de fibrilao atrial ou flutter atrial. Nestes casos, o circuito atrial pode sentir a elevada freqncia atrial e deflagrar uma estimulao ventricular tambm com alta freqncia, resultando em comprometimento hemodinmico ou em arritmias mais graves. Estas complicaes podem ser evitadas, de forma eficaz, com programao criteriosa. Neste sentido, deve-se atentar para a programao de uma freqncia de upper-rate baixa (freqncia mxima permitida para a estimulao ventricular).

Sndrome do Marca-passo
uma grave complicao da estimulao cardaca unicameral ventricular (Fig. 6.14). Ocorre tipicamente em pacientes que apresentam conduo ventriculoatrial, ocasionando contrao atrial quando as valvas AV esto fechadas. Isto ocasiona refluxo sangneo para as circulaes pulmonar e sistmica com sintomas de hipotenso arterial, palpitaes, dispnia, adinamia, etc. Este quadro pode ocorrer mesmo na ausncia de conduo ventriculoatrial, devido somente falta de sincronismo AV. A forma mais eficaz de tratamento a escolha correta do modo de estimulao (estimulao atrial ou, se existe distrbio da conduo AV associado, estimulao AV seqencial) que ser obtida com a troca do marca-passo.

DESFIBRILADORES-CARDIOVERSORES AUTOMTICOS IMPLANTVEIS (DCAI)


So prteses implantadas para o tratamento automtico de taquiarritmias graves. Incorporam tambm um marca-passo convencional de forma a tratar tanto bradi como taquicardias. O desfibrilador implantvel foi concebido por Mirowsky, na dcada de 1960.
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Fig. 6.14 Esquema do eletrocardiograma de portador da sndrome do marca-passo. Os sintomas decorrem da disfuno hemodinmica pela ativao retrgrada ventriculoatrial (B) ou por perda do sincronismo AV (A).

Funcionamento do DCAI
Aps o implante, o DCAI monitora o ritmo cardaco analisando continuamente cada intervalo. Isto permite classific-los, dentre outras, nas seguintes categorias bsicas: Bradicardia; Ritmo sinusal; Taquicardia; Fibrilao. Da mesma forma que um marca-passo convencional, o DCAI estimula se houver risco de bradicardia, ou se inibe se existir ritmo prprio

Fig. 6.15 Cardioverso automtica por DCAI em portador de taquicardia ventricular recorrente. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 6.16 Registro obtido por telemetria da memria de um desfibrilador implantado em portador de doena de Chagas. esquerda observa-se um episdio de fibrilao ventricular espontnea com os registros captados pelo eletrodo atrial, pelo eletrodo ventricular e por uma derivao entre o eletrodo ventricular e a loja do gerador. Os trios esto em ritmo sinusal durante a fibrilao ventricular. O desfibrilador aplica, de forma automtica, uma descarga de 17J entre o ventrculo direito e a loja do gerador, obtendo a imediata reverso da fibrilao, abortando o que seria uma morte sbita.

adequado. Se for detectada uma taquicardia ventricular, o DCAI poder tentar revert-la por estimulao ventricular programada e/ou com choque de cardioverso sincronizada (Fig. 6.15), conforme a programao estabelecida pelo mdico. Finalmente, caso seja detectada uma fibrilao ventricular, o DCAI aplica rapidamente um choque de alta energia para desfibrilao (Fig. 6.16). Atualmente j existem DCAI bicamerais capazes de aplicar terapias automticas independentes em trio e ventrculo.

Implante do DCAI
Na dcada passada, os DCAI eram implantados por via epicrdica atravs de toracotomia. Atualmente, devido grande reduo de volume das prteses e devido ao surgimento de eletrodos para desfibrilao endocrdica, so implantados por via endocrdica com tcnica muito semelhante do implante de um marca-passo convencional (Fig. 6.17).

Indicaes para Implante de DCAI


Devido ao grande e rpido avano da tecnologia nesta rea, as indicaes de DCAI esto em constante evoluo. No momento, de forma sinttica, consideram-se as seguintes indicaes:
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Fig. 6.17 Implante de DCAI. Atualmente, a maioria absoluta dos implantes realizada por via endocrdica (Ilustrao do folder do fabricante Guidant, Inc.).

a. Sobrevivente de parada cardaca por taquiarritmia ventricular grave (taquicardia ou fibrilao ventriculares), no relacionada a causas reversveis ou tratveis (infarto agudo do miocrdio, distrbio hidroeletroltico, intoxicao, choque eltrico, trauma, etc.); b. Taquicardia ventricular sustentada, recorrente, mal tolerada; c. Ps-infarto com comprometimento miocrdico severo (FE < 40%), taquicardia ventricular no-sustentada e induo reprodutvel de taquicardia ventricular sustentada no estudo eletrofisiolgico invasivo; d. Condies de alto risco dependentes de anomalias genticas tais como a sndrome do QT longo, a sndrome de Brugada, a taquicardia ou fibrilao ventriculares catecolaminrgicas, cardiomiopatia hipertrfica, etc.; e. Recentes estudos randomizados tm recomendado o implante de um desfibrilador em casos com cardiomiopatia dilatada grave, psinfarto do miocrdio, com frao de ejeo 30%, independente de arritmias. Esta indicao, entretanto, est sob avaliao clnica.
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