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Ablao por Radiofreqncia Atravs de Cateter

Jos Carlos Pachn Mateos Enrique Indalcio Pachn Mateos Tasso Jlio Lobo Francisco Javier Lopez Molina

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A ablao por radiofreqncia atravs de cateter revolucionou o tratamento das arritmias cardacas. Representa um dos maiores avanos da medicina no final do sculo passado. Permite a cura da maioria das arritmias eliminando o foco de origem, o feixe anmalo ou isolando a rea arritmognica sem a necessidade de toracotomia. Normalmente, o procedimento absolutamente indolor, necessita somente de um dia de internao hospitalar sendo realizado em laboratrio de eletrofisiologia sob sedao. Dependendo da tcnica utilizada altamente eficaz e apresenta baixssimo ndice de complicaes.

CONSIDERAES TCNICAS
A ablao por radiofreqncia se baseia no efeito Joule ou seja, a passagem da corrente eltrica por um condutor gera calor. Neste caso, o condutor o msculo cardaco e os tecidos circunjacentes. Os plos de contato so o cateter (3mm2 de rea) apoiado no msculo cardaco, e a placa condutora (187cm2 de rea) que colocada em contato com o ombro esquerdo do paciente atravs de gel condutor. O aquecimento ocorre somente no miocrdio em contato com a ponta do cateter pois, sua pequena superfcie, ao contrrio da placa, promove alta densidade de corrente (Fig. 13.1).

O Desafio de Passar uma Corrente Eltrica pelo Corao sem Induzir Arritmias
bem conhecido o fato de o choque eltrico poder provocar a morte (eletrocusso) por fibrilao ventricular. A corrente eltrica contnua ou
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Fig. 13.1 Esquema da ablao por radiofreqncia. Como a corrente a mesma em todo o circuito, ocorre grande aumento de temperatura na ponta do cateter devido pequena superfcie (alta densidade de corrente) e quase nenhum aumento da temperatura na placa dispersiva (aplicada na superfcie corporal) devido sua grande rea (baixa densidade de corrente).

a residencial alternada so altamente arritmognicas e, portanto, altamente perigosas. Sem dvida, atravessar o corao com uma corrente eltrica, a ponto de ablacionar uma pequena rea, sem gerar arritmia foi o primeiro grande desafio da ablao por radiofreqncia. Isto comeou a ser conseguido no sculo retrasado, em 1889 por DArsonval e cols. (Fig. 13.2). Este autor mostrou que era possvel passar uma alta corrente pelo trax sem provocar risco de vida, desde que ela fosse alternada com alta freqncia (radiofreqncia). Atualmente, est bem estabelecido que a corrente alternada de alta freqncia 300.000 ou mais oscilaes por segundo ou seja 300KHz no arritmognica, sendo, portanto, altamente segura. Nestas condies, a corrente eltrica tem efeito trmico, porm no tem capacidade de estimular o miocrdio. Estas observaes deram origem ao bisturi eltrico ou termocautrio aparelhos que permitem cauterizar ou cortar eletricamente os tecidos orgnicos sem risco de arritmias induzidas cuja evoluo originou os modernos geradores de radiofreqncia para ablao.
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Experimento de dArsonval - 1893

1 a 3A 500KHz

Fig. 13.2 Experimento de DArsonval demonstrando que possvel passar uma corrente eltrica de alta potncia pelo trax sem produzir fibrilao ventricular desde que a corrente seja alternada com freqncia acima de 300.000Hz.

Fulgurao O Difcil Comeo...


Antes da ablao por radiofreqncia, o tratamento definitivo das arritmias atravs de cateter, comeou na dcada de 80 utilizando-se descargas capacitivas de alta voltagem liberadas por desfibriladores externos convencionais. O efeito ablativo era decorrente de uma exploso que ocorria na ponta do cateter, destruindo tecidos circunjacentes (fulgurao) por ao mecnica e trmica. As desvantagens desta tcnica eram o alto risco de complicaes (bloqueio atrioventricular, perfurao da parede do corao, tamponamento cardaco, ruptura de valvas ou de msculos papilares, etc.) e a dificuldade de ajustar a extenso da leso desejada. Devido a estes problemas, a descarga capacitiva foi substituda por corrente eltrica alternada, no espectro de radiofreqncia, cuja potncia pode ser dosada com grande preciso, permitindo controle total do procedimento, dando origem ablao por radiofreqncia.

Estudo e Mapeamento Eletrofisiolgicos


A ablao por radiofreqncia depende de uma identificao e localizao precisas do foco arritmognico ou do elemento crtico para a ma Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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nuteno ou para o isolamento de uma taquicardia. Esta etapa necessariamente realizada pelo estudo e mapeamento eletrofisiolgicos determinando o local exato e a extenso da aplicao de radiofreqncia. So colocados vrios cateteres-eletrodo em pontos estratgicos trio direito, feixe de His, ventrculo direito e seio coronrio dependendo da arritmia a ser tratada, utilizando-se punes femorais venosa e arterial. Alguns procedimentos necessitam eletrodos adicionais em trio e ventrculo esquerdos, nas veias pulmonares e na cavidade pericrdica. O trio esquerdo pode ser abordado por cateterismo arterial retrgrado ou por puno transeptal.

Gerador de Radiofreqncia ou Bisturi Eltrico?


O gerador de radiofreqncia utiliza o mesmo princpio do bisturi eltrico na funo corte ou seja, aplica uma alta corrente eltrica vaporizando e cortando tecidos pelo efeito da alta densidade de corrente e calor localizados. Para evitar as arritmias induzidas, utiliza a corrente alternada em alta freqncia (radiofreqncia 300KHz). Apesar da semelhana existem, entretanto, diferenas fundamentais entre o gerador de radiofreqncia e o bisturi eltrico. O primeiro tem um controle preciso da onda de radiofreqncia para que no haja nenhuma contaminao com corrente contnua que altamente arritmognica. Alm disto apresenta rgidos sistemas de feedback (temperatura, potncia, impedncia, bioimpedncia) capazes de modular ou interromper a corrente aplicada com mxima preciso. Isto previne a perfurao cardaca, a carbonizao, a formao de trombos, o fagulhamento e a destruio excessiva dos tecidos. Atualmente, estes mecanismos de controle tornaram a ablao um procedimento extremamente seguro.

Ablao por Radiofreqncia Controlada por Temperatura


Um dos controles mais teis o feedback de temperatura. Este permite que se estabelea uma temperatura alvo (geralmente 80oC) que dever ser mantida constante no tecido e na ponta do cateter. Com grande agilidade o gerador de radiofreqncia aumenta e reduz a energia aplicada de forma que a temperatura resultante seja a desejada. A grande vantagem deste sistema a de prevenir complicaes como a perfurao, a formao de trombos, a carbonizao na ponta do cateter, as leses extensas, a embolia, o fagulhamento, etc. (Fig. 13.3). Desta forma possvel realizar-se a ablao por radiofreqncia em estruturas muito delgadas, como na parede atrial de recm-nascidos, ou prximo a estruturas nobres como o tratamento de feixes anmalos para-Hissianos. Por outro lado o ajuste de temperatura em 45oC permite realizar o termo-mapping, um tipo de
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Fig. 13.3 Ablao por RF termocontrolada por computador. Esta figura corresponde tela do computador durante a ablao. Na parte superior observam-se duas derivaes eletrocardiogrficas, a primeira de superfcie e a segunda da ponta do cateter de ablao, durante a aplicao de RF. Logo abaixo observa-se um grfico de linhas que mostra de cima para baixo a curva de temperatura (T), a curva de potncia (P) e a curva de impedncia (Z), em tempo real. direita est mostrada a configurao do sistema.

teste que provoca uma interrupo reversvel da estrutura alvo. Serve portanto, para determinar se o local presumido o ideal para a aplicao definitiva da radiofreqncia evitando a ablao de regies no envolvidas com a arritmia.

UTILIDADE CLNICA

DA

ABLAO

POR

RADIOFREQNCIA

A maioria das arritmias cardacas pode ser curada ou ter o seu controle clnico favorecido pela ablao por radiofreqncia. Isto especialmente verdadeiro nas arritmias supraventriculares e nas ventriculares sem cardiopatia aparente ou mesmo nas cardiopatias com focos de arritmias ventriculares bem definidos.

ATRAVS DA

TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES ABLAO POR RF


Taquicardia por reentrada nodal;
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Taquicardias atriais; Flutter atrial; Fibrilao atrial; Extra-sistolia supraventricular.

Taquicardia por Reentrada Nodal


Apesar de usualmente ser uma arritmia de baixo risco, uma das taquicardias mais tratadas atravs da ablao por RF . O acesso feito atravs de uma veia femoral. A cura obtida eliminando-se a via lenta da dupla via nodal, ao nvel da juno AV , no local onde geralmente se registra um potencial tpico, durante ritmo sinusal. Geralmente est localizada em regio superior e anterior ao stio do seio coronrio. Apesar da grande proximidade do n AV o risco de bloqueio AV praticamente nulo, dependendo da experincia da equipe que realiza a ablao (Fig. 13.4). Em mais de 95% dos casos obtm-se a cura no primeiro procedimento. Geralmen-

Fig. 13.4 Mapeamento eletrofisiolgico invasivo da via lenta (alfa) em portador de dupla via nodal. L: potencial da via lenta; RF: registro obtido no dipolo distal do cateter de ablao. Observa-se que o potencial da via lenta surge no intervalo AH, um pouco antes do potencial H. A aplicao de RF neste local normalmente elimina a taquicardia por reentrada nodal sem ocasionar nenhum grau de leso do n AV. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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te necessrio somente um dia de internao hospitalar. Usualmente a medicao suspensa aps a ablao.

Taquicardias Atriais
As taquicardias atriais podem ter seu foco de origem localizado em qualquer parte do miocrdio atrial. Podem ser igualmente tratadas as de origem reentrante ou as automticas. A ablao depende de uma localizao precisa deste foco, sendo fundamental que a arritmia possa ser induzida por estimulao ou esteja presente de forma espontnea durante o procedimento (Fig. 13.5). O acesso pode ser realizado por via venosa atravs de puno das veias femoral ou subclvia para os focos localizados no trio direito. Os focos atriais esquerdos podem ser tratados, atravs de puno da artria femoral, atingindo-se o trio esquerdo retrogradamente pela valva mitral, ou atravs de puno transeptal atrial. Geralmente existem potenciais muito precoces e fracionados no foco de origem da taquicardia. Eventualmente a taquicardia se origina ao nvel do n sinusal ou da juno sinoatrial (taquicardia sinoatrial) ou do n AV (taquicardia juncional automtica). Nestes casos, a radiofreqncia deve ser cuidadosamente dosada para evitar o surgimento de uma disfuno sinusal ou de um bloqueio AV . Alguns casos somente so resolvidos aplicando-se a radiofreqncia dentro do seio coronrio. O sucesso depende muito da preciso na localizao do foco arritmognico. Desde que a arritmia esteja presente ou seja reprodutvel, entre 80% e 85% dos casos so curados no primeiro procedimento. A ablao pode ser repetida caso necessrio. Apesar da reduzida espessura da parede atrial, desde que a ablao seja termocontrolada por computador, as complicaes so muito raras.

Flutter Atrial
O flutter atrial um tipo especial de taquicardia atrial por reentrada tipicamente localizada no trio direito. Freqentemente refratrio medicao de forma que o tratamento de escolha a ablao por radiofreqncia. Atravs das modernas tcnicas de mapeamento possvel localizar-se o istmo do flutter local que dever ser bloqueado por radiofreqncia para que se obtenha a cura desta arritmia. A forma mais freqente flutter do tipo I tem o istmo localizado entre a valva tricspide e o stio da veia cava inferior ou o stio do seio coronrio (flutter istmal). Nestas regies devem ser realizadas linhas de bloqueio at que se obtenha bloqueio bidirecional, impedindo a manuteno do circuito reentrante (Fig. 13.6). A possibilidade de cura muito alta entre 80% e 90% dos casos no primeiro procedimento e o risco de complicaes muito baixo. A
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Fig. 13.5 Tratamento de taquicardia atrial atravs de ablao por RF. Neste caso, a taquicardia era originada por reentrada numa rea prxima ao n sinusal. A onda P est coincidindo com o final da onda T. No traado inferior, verifica-se o desaparecimento da taquicardia poucos segundos aps o incio da aplicao de RF. No detalhe observa-se o eletrodo de RF numa posio lateral ao nvel da juno da veia cava superior com o trio direito.

ablao do n AV seguida de implante de marca-passo foi utilizada no incio para controle da freqncia ventricular em casos de flutter muito freqente, rebelde a tratamento clnico. Atualmente, esta modalidade teraputica exceo no tratamento do flutter tendo em vista o alto ndice de sucesso da ablao dirigida ao foco arritmognico.

Fibrilao Atrial
Nos ltimos anos tm ocorrido grandes avanos no tratamento da fibrilao atrial atravs da ablao por cateter. As diversas tcnicas ainda esto em fase de investigao clnica. A ablao pode ser utilizada para isolar a fibrilao atrial, de forma que a arritmia no interfira no ritmo ventricular, ou para eliminar focos de taquiarritmias que deflagram os surtos de fibrilao atrial.

Isolamento da Fibrilao Atrial Ablao Atrioventricular


Um dos grandes problemas da fibrilao atrial a freqncia ventricular elevada que pode conduzir taquicardiomiopatia. Nos casos onde
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Fig. 13.6 Acima, esquema dos tipos mais freqentes de flutter atrial (A: comum, B: incomum) com a representao da localizao usual das linhas de bloqueio realizadas atravs de RF, para o tratamento definitivo. Abaixo, derivao D2 mostrando o momento da cura do flutter atrial ao completar-se a linha de bloqueio, desfazendo-se o circuito de reentrada com a conseqente reverso da taquicardia.

no h resposta, a outros tipos de tratamento pode se provocar um bloqueio AV atravs de ablao do n AV eliminando-se a passagem dos estmulos dos trios para os ventrculos. Evidentemente obrigatrio o implante de um marca-passo cardaco para tratamento do bloqueio AV induzido. A via de acesso normalmente a veia femoral (ablao AV direita) entretanto, em aproximadamente 10% dos casos necessria puno da artria femoral (ablao AV esquerda). Do ponto de vista clnico o resultado desta teraputica excelente. O bloqueio pode ser facilmente obtido em todos os casos e o risco de complicaes extremamente baixo. fundamental que a ablao seja realizada o mais proximal possvel de forma que o foco de escape resultante do bloqueio AV seja alto (preferivelmente de origem nodal Fig. 13.7). Os pontos negativos so a induo de um bloqueio AV definitivo, a permanncia da fibrilao atrial e a necessidade de implante de um marca-passo permanente.

Tratamento Focal da Fibrilao Atrial


A ablao por radiofreqncia pode eliminar a fibrilao atrial abolindo as taquiarritmias deflagradoras. Muitos casos de fibrilao atrial, principalmente a forma paroxstica repetitiva, so originados por extra Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 13.7 Traado em D2 de teste do ritmo de escape de paciente portadora de FA crnica, rebelde a tratamento clnico, submetida a ablao AV + implante de marcapasso para tratamento de taquicardiomiopatia. Observa-se um ritmo de escape de boa freqncia, regular e com QRS estreito. Este considerado um bom resultado pois o paciente est protegido de uma eventual falha do marca-passo. Para obt-lo deve-se procurar sempre realizar o bloqueio AV nodal evitando-se ao mximo qualquer leso do feixe de His.

sstoles atriais muito precoces (P/T) ou por taquicardias atriais (taquicardias de veias pulmonares, flutter atrial, taquicardia atrial, taquicardia de veia cava superior, etc.) cujos focos podem ser eliminados diretamente pela ablao por radiofreqncia. Nestes casos, quando se registra o incio da fibrilao atrial durante o estudo e se localiza a origem do foco pode-se realizar diretamente a ablao do mesmo (Fig. 13.8). Apesar de ser uma possibilidade de tratamento podem existir focos similares nas outra veias pulmonares no mesmo paciente. Entretanto, muitas vezes, a fibrilao atrial no aparece espontaneamente sendo a ablao realizada nos pontos de maior probabilidade isolamento das veias pulmonares (Figs. 13.9 e 13.10), eliminao dos istmos direito e esquerdo e isolamento da veia cava superior de forma a eliminar ou isolar os provveis focos de origem. O acesso direito feito pela veia femoral e o esquerdo atravs de puno transeptal atrial. Indiscutivelmente, esta tcnica tem a grande vantagem de realmente curar a fibrilao atrial recuperando o ritmo sinusal. Entretanto, sua taxa de sucesso ainda muito varivel (entre 40% e 90%) e sua indicao na fibrilao atrial crnica muito discutvel. Alm disto, apresenta risco de complicaes potenciais tais como tromboembolismo sistmico, estenose de veias pulmonares, perfurao atrial ou de veias pulmonares, hemopericrdio, tamponamento cardaco, etc., estando sob investigao cientfica e em franca evoluo.

Extra-sistolia Supraventricular
Raramente as extra-sstoles supraventriculares isoladas necessitam de tratamento atravs da ablao por radiofreqncia. De um modo geral a sintomatologia pouco significativa e o tratamento clnico suficiente
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Fig. 13.8 Ablao do foco de origem da FA em veia pulmonar superior direita. O traado superior um registro obtido dentro da veia pulmonar superior direita mostrando um bigeminismo atrial (*, P) originado por foco nesse local. O terceiro batimento ectpico (*, P) inicia um episdio de FA. A ablao por RF dirigida a estes focos de extra-sstoles uma das formas de tratamento no farmacolgico da FA (traado inferior).

para controlar o problema. Entretanto, alguns casos refratrios e muito sintomticos podem ser tratados com eliminao do foco de origem de forma semelhante ao que se faz no tratamento das taquicardias atriais. Certamente, as extra-sstoles supraventriculares atualmente mais tratadas so as extra-sstoles de veias pulmonares, precursoras da fibrilao atrial, conforme descrito na sesso anterior.

Tratamento dos Feixes Anmalos


Os feixes anmalos so responsveis por grande variedade de arritmias em pacientes aparentemente normais. Podem ocasionar pr-excitao ventricular ou taquicardias supraventriculares por reentrada ortodrmica e antidrmica. Podem apresentar conduo somente antergrada, somente retrgrada ou bidirecional. De acordo com a velocidade de conduo podem ser rpidos, lentos ou ter conduo decremental. Eventualmente apresentam comportamento intermitente. Podem ser absolutamente incuos e nunca diagnosticados ou altamente malignos a ponto de ocasionar sncopes e morte sbita. Clinicamente so responsveis pela sndrome de Wolff-Parkinson-White e pelas taquicardias mediadas por feixes ocultos
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Fig. 13.9 Ilustrao mostrando a tcnica atual de isolamento segmentar das veias pulmonares para tratamento defintivo da fibrilao atrial. Neste procedimento no necessrio que as extra-sstoles deflagradoras estejam presentes ou sejam provocadas durante a ablao, a qual pode ser realizada em ritmo sinusal ou mesmo durante FA permanente. O cateter espiral, colocado dentro das veias pulmonares identifica os locaisalvo que so eliminados de forma segmentar na juno veno-atrial (Retirado do Folder da St. Jude, Inc.).

(feixe de Kent), pela taquicardia de Coumel (feixe lento) ou pela taquicardia nodo-ventricular (Mahaim). Todos os feixes anmalos podem ser definitivamente eliminados pela ablao por radiofreqncia, obtendo-se a cura da arritmia praticamente em todos os casos. O sucesso depende de um mapeamento rigoroso das inseres atrial e ventricular do feixe (Fig. 13.11). Estes podem ser parietais esquerdos ou direitos, septais posteriores esquerdos ou direitos, ntero-septais, mdio-septais e para-hissianos. Freqentemente, durante o mapeamento pode se registrar o potencial do feixe (potencial K nos feixes de Kent ou M nos feixes tipo Mahaim) (Fig. 13.12). Normalmente a ablao realizada nos limites entre trios e ventrculos, ao nvel das inseres ventricular ou atrial. O acesso para os feixes direitos (inclusive Mahaim), septais anteriores, septais posteriores direitos, mdio-septais e para-hissianos feito por
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Fig. 13.10 Ablao da fibrilao atrial por RF atravs de cateter utilizando-se a tcnica radiolgica de road-mapping. A veia pulmonar superior direita (VPSD) est contrastada. Na juno venoatrial est posicionado o cateter de ablao (RF) que atinge o trio esquerdo atravs de uma puno transeptal. Observa-se tambm o transdutor de ecocardiografia transesofgica posicionado no interior do esfago (Eco TE). AD: eletrodo em trio direito; SC: eletrodo no interior do seio coronrio; VD: eletrodo em ventrculo direito.

via venosa atravs de puno de veia femoral. Os feixes localizados esquerda so tratados atravs de acesso arterial (puno de artria femoral) ou por puno transeptal atrial. Alguns feixes somente so eliminados com aplicao de radiofreqncia dentro do seio coronrio. Nos feixes nteroseptais, para-hissianos e mdio-septais, necessrio cuidado adicional para evitar a induo de bloqueio AV devido proximidade com o sistema de conduo AV. Com as modernas tcnicas de mapeamento e de radiofreqncia termocontrolada por computador, obtm-se a cura praticamente de todos os casos (95% na primeira sesso) com ndice extremamente reduzido de complicaes e recidivas muito raras (5% a 15%) (Fig. 13.13).

Taquiarritmias Ventriculares
Uma das grandes aplicaes da ablao por radiofreqncia o tratamento definitivo das extra-sstoles e das taquicardias ventriculares, ape Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 13.11 Radiografias demonstrando o posicionamento dos cateteres de mapeamento e de ablao em portador de feixe anmalo posterior esquerdo. O local eficaz est ao nvel do eletrodo trs do seio coronrio. SC: seio coronrio; AD: trio direito; RF: ponta do cateter de radiofreqncia (local eficaz, submitral); VD: ventrculo direito.

Fig. 13.12 Mapeamento eletrofisiolgico invasivo durante ablao por RF em portador de feixe anmalo manifesto (WPW). RF: sinal registrado pelo dipolo distal do cateter de ablao (local eficaz); SC: seio coronrio; K: potencial do feixe anmalo. Observa-se que o potencial K, registrado neste caso na face ventricular do anel mitral, bastante precoce provocando registro AV praticamente contnuo. Aps a ablao, verifica-se o desaparecimento do potencial K com afastamento das atividades atrial (A) e ventricular (V), surgindo um intervalo AV normal e a normalizao das derivaes eletrocardiogrficas. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 13.13 Derivao D3 mostrando o momento da cura da sndrome de Wolff-ParkinsonWhite atravs da ablao por cateter utilizando-se a RF. Os trios esto sendo estimulados no pelo seio coronrio (espculas de marca-passo) para aumentar a visualizao da onda delta. No terceiro batimento aps o incio da RF j no existe mais a pr-excitao devido eliminao do feixe anmalo tornando-se o QRS estreito e o PR normal.

sar de que nesta forma de arritmias o ndice de sucesso menor que no tratamento das taquicardias supraventriculares e dos feixes anmalos. Os resultados so muito melhores quando as taquiarritmias ocorrem na ausncia de cardiopatia aparente. Nesta aplicao freqentemente so necessrios geradores de RF e eletrodos de alta potncia para atingir maior profundidade e eliminar focos arritmognicos mais extensos (Fig. 13.14).

Taquicardia Ventricular do Corao Aparentemente Normal


Esta taquicardia pode ser observada em qualquer localizao no territrio ventricular, entretanto, existem trs modalidades de apresentao mais freqentes: 1. Taquicardia da Via de Sada do Ventrculo Direito; 2. Taquicardia da Via de Sada do Ventrculo Esquerdo; 3. Taquicardia fascicular. A localizao mais freqente da taquicardia fascicular o territrio do fascculo pstero-inferior (Fig. 13.15). Freqentemente possvel reproduzir a taquicardia atravs de estimulao ventricular programada ou progressiva ou atravs de manobras farmacolgicas. Todas as formas de apresentao citadas podem ser mapeadas e curadas com alto ndice de sucesso na primeira sesso de radiofreqncia (80% a 90%). A via de acesso a veia femoral nas taquicardias da via de sada do ventrculo direito e a artria femoral nas taquicardias fasciculares e do ventrculo esquerdo. O ndice de complicaes extremamente reduzido. Nas taquicardias da via de sada do ventrculo esquerdo, eventualmente necessrio contrastar o stio coronrio para evitar riscos na aplicao de radiofreqncia nos focos muito prximos da valva artica.
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Fig. 13.14 Gerador e eletrodos para aplicao de radiofreqncia de alta potncia, apropriados para ablao de taquicardias ventriculares. A: eletrodo de RF convencional; B: eletrodo de grande superfcie para RF de alta potncia.

Extra-sstoles Ventriculares do Corao Aparentemente Normal


As extra-sstoles ventriculares na ausncia de cardiopatia normalmente no necessitam tratamento especfico. Entretanto, muitas vezes a arritmia muito freqente e compromete a qualidade de vida, ocasionando sintomas persistentes. Podem ser originadas em qualquer parte do territrio ventricular, porm os locais mais freqentes so as vias de sada dos ventrculos direito e esquerdo. Nestes casos a ablao por radiofreqncia pode ser extremamente til pois permite a cura da arritmia liberando o paciente de tratamento antiarrtmico permanente. O maior desafio o mapeamento detalhado, pois eventualmente as extra-sstoles esto ausentes no momento da ablao e tipicamente no podem ser induzidas como as taquicardias ventriculares atravs da estimulao ventricular programada. Manobras autonmicas e farmacolgicas comumente so pouco efetivas na reproduo controlada destas arritmias. Desta forma, s vezes necessrio realizar a ablao na ausncia da arritmia ou mesmo com uma extra-sistolia muito rara tomando-se por base a morfologia da extra-sstole no eletrocardiograma registrado previamente durante o atendimento clnico. Neste caso o pace-mapping ou seja, a reproduo fiel da mor Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 13.15 Traado eletrocardiogrfico na derivao D2, mostrando o momento da eliminao do foco de uma taquicardia fascicular originada no fascculo pstero-inferior do ramo esquerdo, atravs de ablao por radiofreqncia.

fologia da extra-sstole nas 12 derivaes eletrocardiogrficas atravs da estimulao endocrdica a principal alternativa para a ablao. Com esta tcnica, mesmo na ausncia da extra-sstole possvel tratar com sucesso at 70% dos casos (Fig. 13.16). A via de acesso femoral venosa ou arterial dependendo do ventrculo afetado. O ndice de sucesso bastante elevado (70% a 95%) e a incidncia de complicaes extremamente reduzida quando se utiliza a radiofreqncia termocontrolada por computador.

Taquicardia Ventricular em Presena de Cardiopatia


A presena de cardiopatia freqentemente implica na presena de focos arritmognicos mltiplos, extensos, profundos e complexos que muitas vezes dificultam ou impedem o tratamento definitivo atravs da ablao por radiofreqncia. Alm disto, dependendo do grau de cardiopatia a eliminao de um foco de arritmia no resolve o grave problema do risco de morte sbita. Estes aspectos justificam que a ablao por radiofreqncia tenha aplicao limitada neste tipo de arritmia. Alm disto, pelo fato de existir cardiopatia o risco de complicao maior. Outro aspecto que o miocrdio comprometido pode no tolerar a taquicardia o tempo necessrio para o mapeamento detalhado reduzindo a chance de sucesso. As vias de acesso so semelhantes s utilizadas nas taquicardias ventriculares sem cardiopatia (femoral venosa e/ou arterial) porm, alguns casos de difcil resoluo, principalmente na doena de Chagas, podem ser tratados atravs de puno pericrdica e ablao epicrdica. O mapeamento clssico realizado atravs dos ps-potenciais diastlicos durante ritmo sinusal, dos pr-potenciais durante a taquicardia, da precocidade do QRS anmalo, do pace-mapping e do entrainment oculto.
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Fig. 13.16 Holter pr e 110 dias ps-ablao de extra-sstoles ventriculares. Apesar do bom resultado (reduo de 31.829 para 10 EVs/24h), neste caso as extra-sstoles estavam praticamente ausentes durante a ablao (muitas vezes desaparecem durante a sedao) sendo o procedimento orientado por pace-mapping. Mesmo assim, foi possvel obter-se a reduo de 99,9% das extra-sstoles, tornando-se o paciente assintomtico e sendo desnecessrio o uso de antiarrtmicos. Nota-se a manuteno da variabilidade RR mostrando que no houve absolutamente nenhum comprometimento da inervao autonmica do corao.

A chance de sucesso depende da cardiopatia de base, da preciso do mapeamento, da extenso do foco arritmognico, do tipo de taquicardia e de sua reprodutibilidade e da tcnica de ablao.

Taquicardia Ventricular por Reentrada Ramo-a-Ramo


A ablao curativa em todos os casos sendo considerado o tratamento de escolha (Fig. 13.17).

Taquicardia Ventricular Monomrfica Ps-infarto do Miocrdio


a taquicardia ventricular mais freqente. Com as modernas tcnicas de ablao possvel sucesso imediato em at 70% dos casos e sucesso em longo prazo em 45% a 50% (Fig. 13.18). Freqentemente, a ablao utilizada como tcnica paliativa ou coadjuvante ao uso do desfibrilador im Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 13.17 Tratamento curativo da taquicardia ventricular por reentrada ramo-a-ramo atravs da ablao por radiofreqncia. esquerda observa-se a taquicardia que apresenta alta freqncia e morfologia de BCRE. No centro est mostrado o ECG do ritmo basal antes da ablao. direita, aps a ablao, observa-se o BCRD definitivo, induzido pela aplicao de RF e que o objetivo principal para a obteno da cura desta arritmia.

plantvel reduzindo a necessidade de intervenes do aparelho. Estudos iniciais tm mostrado benefcio tambm na taquicardia ventricular polimrfica ps-infarto, atravs de mltiplas linhas de bloqueio, porm, esta aplicao ainda est sob investigao.

Taquicardia Ventricular Monomrfica da Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito


Tambm, nesta taquicardia os resultados da ablao so modestos. Dependem muito do grau da patologia. Nos casos iniciais a ablao pode ter um excelente resultado controlando o quadro clnico por longo tempo. Entretanto, nos quadros avanados funciona mais como uma terapia coadjuvante principalmente ao desfibrilador implantvel e terapia clnica, tambm com o objetivo de reduzir o nmero de crises.

Outros Tipos de Taquicardias Ventriculares


A ablao por radiofreqncia no est indicada, at o momento, nas taquicardias ventriculares da sndrome de Brugada, na sndrome do QT Longo, na taquicardia ventricular adrenrgico-dependente e na fibrilao ventricular idioptica. Existem entretanto estudos iniciais mostrando que a ablao da extra-sstole ventricular deflagradora de algumas destas arritmias pode evitar o seu aparecimento podendo eventualmente vir a ser utilizada no futuro como alternativa teraputica.
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Fig. 13.18 Ablao de taquicardia ventricular da fase crnica do infarto do miocrdio. O primeiro registro obtido da ponta do cateter de ablao (RF) que est localizada no foco arritmognico. Observa-se que neste ponto, durante a taquicardia, a ativao eltrica ocorre antes do incio do QRS na superfcie corporal (D2 e D3) e mesmo no interior do ventrculo direito (VD).

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1. Diretrizes para Avaliao e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardacas Feitosa GS, Nicolau JC, Lorga A, Lorga Filho A, Dvila A, Rassi Jr A, Paola AA, Pedrosa A, Costa BLB, Peres A, Grupi C, Cirenza C, Moreira D, Sobral D, Hachul D, DAndrea E, Sosa E, God EM, Brito FS, Cruz F , Fenelon G, Lima GG, Brito H, Maia IG, Ati J, Jorge JC, Andrade JC, Pachn-Mateos JC, Ribeiro JC, Pimenta J, Vasconcelos JT, Gizzi J, Zimerman L, Castilho LA, Fagundes M, Figueiredo M, Martinelli Filho M, Scanavacca MI, Valente N, Medeiros P, Brofman P , Miranda RC, Costa R, Kunyioshi RSR, Rassi SG, Siqueira S, Galvo S, Nishioka S, Grillo T, Rodrigues Td Tda R, Maciel W. Arq Bras Cardiol, vol. 79 suppl. 5, p. 1-50, 2002.

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