Anda di halaman 1dari 18

Marca-passo no Tratamento da Insuficincia Cardaca

Jos Carlos Pachn Mateos Jun Carlos Pachn Mateos Remy Nelson Albornoz Enrique Indalecio Pachn Mateos

14

INTRODUO
Com o avano no tratamento das cardiopatias e conseqente aumento da longevidade, a insuficincia cardaca vem duplicando sua prevalncia a cada dcada. A OMS estima que existam atualmente cerca de 90 milhes de casos. Nos Estados Unidos, ocorrem aproximadamente 550.000, e no Brasil, cerca de 250.000 casos novos por ano. Cerca de 35% dos casos podem ser beneficiados pela correo de um distrbio eltrico associado tal como bradicardia ou bloqueio intraventricular.

CONTRIBUIO DO MARCA-PASSO DA INSUFICINCIA CARDACA

NO

TRATAMENTO

Nesta condio o marca-passo cardaco pode contribuir, associado ao tratamento clnico, corrigindo a freqncia cardaca (bradi e taquiarritmias) e/ou corrigindo o sincronismo entre as diversas cmaras do corao (interatrial, atrioventricular e ventricular).

Correo da Freqncia Cardaca Bradiarritmias


O objetivo original do marca-passo corrigir as bradiarritmias. Neste sentido, considerando que o dbito cardaco o produto da freqncia
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

323

cardaca pelo volume sistlico, conclui-se que seu papel decisivo e fundamental na manuteno do dbito cardaco. Nos casos em que a insuficincia cardaca induzida ou agravada por bradicardia a indicao de marca-passo torna-se essencial para o tratamento. Resposta de Freqncia Alm de corrigir a freqncia cardaca em repouso, os marca-passos atuais tm importante papel no ajuste da freqncia cardaca, conforme as necessidades metablicas do paciente. Isto obtido basicamente com os marca-passos seqenciais fisiolgicos ou atravs de sistemas com biossensores. Os marca-passos fisiolgicos so atrioventriculares seqenciais capazes de seguir a freqncia sinusal. O ajuste da freqncia cardaca neste caso segue o padro natural. Quando no se pode utilizar a funo sinusal (incompetncia cronotrpica ou fibrilao atrial permanente), necessria a utilizao de marca-passos com biossensores marca-passos responsivos. Estes aparelhos so dotados de biossensores mecnicos (cristal piezoeltrico, acelermetro), respiratrios ou de contratilidade cardaca. Nestes casos o biossensor detecta uma varivel no metablica (movimento corporal) ou metablica (respirao, inotropismo, etc.) proporcional ao esforo fsico e ao consumo de oxignio , de forma que a freqncia de estimulao pode ser aumentada e reduzida conforme as necessidades metablicas do paciente. Estes sistemas so importantes no ajuste hemodinmico do portador de insuficincia cardaca pelo fato de prevenirem o aumento excessivo da pr-carga em decorrncia de uma bradicardia absoluta ou relativa (Fig. 14.1).

Taquiarritmias
Ablao do N AV Eventualmente, a insuficincia cardaca pode ser provocada ou potencializada por freqncia cardaca anormalmente e permanentemente alta. Esta condio pode levar a uma dilatao progressiva das cmaras cardacas conhecida como taquicardiomiopatia. particularmente freqente na fibrilao atrial crnica com freqncia alta que no responde a tratamento clnico. Nesta situao a ablao do n atrioventricular associada ao implante de um marca-passo cardaco tem obtido excelentes resultados clnicos. Diversos estudos tm mostrado que estes pacientes apresentam significativa melhora na qualidade de vida e sobrevida semelhante da populao normal de mesma faixa etria.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

324

Fig. 14.1 Esquema comparando a resposta de freqncia cardaca no indivduo normal, no portador de marca-passo sem resposta de freqncia e no portador de marca-passo com biossensor.

Preveno de Taquiarritmias A preveno de arritmias notadamente a fibrilao atrial importante no tratamento da insuficincia cardaca por melhorar o rendimento ventricular e preservar a contribuio atrial. Recentemente, diversos trabalhos3-6 tm demonstrado que possvel prevenir episdios de fibrilao atrial com diversos protocolos automticos de estimulao includos em marca-passos definitivos. Estes sistemas detectam as extra-sstoles deflagradoras e aumentam a freqncia de estimulao de forma a encurtar o ciclo cardaco e reduzir a possibilidade de aparecimento de outras taquiarritmias (overpace ou overdrive).

Dessincronizao e Ressincronizao das Cmaras Cardacas


Sempre que existe um retardo anormal na ativao do corao, o rendimento cardaco comprometido. Estes retardos ou bloqueios podem ocorrer em trs nveis: atrial, atrioventricular e ventricular (Fig. 14.2). Os marca-passos modernos tm recursos para corrigir os bloqueios nestes trs nveis contribuindo no tratamento da insuficincia cardaca independente de seu efeito na freqncia cardaca. Os primeiros marca-passos concebidos para ressincronizar as cmaras cardacas foram os atrioventriculares seqenciais, que utilizam dois eletrodos. Recentemente surgiram os sistemas de estimulao multisstio (atrial e ventricular) que utilizam trs eletrodos para sincronizar alm dos territrios AV os territrios atrial ou ventricular.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

325

Fig. 14.2 Esquema representativo das dessincronizaes atrioventricular (AV), interatrial (AA) e interventricular (VV). A primeira predispe sndrome do marca-passo, a segunda favorece o surgimento de fibrilao atrial, e a terceira, quando associada a cardiomiopatia dilatada, predispe ao surgimento da sndrome ventricular do marca-passo14. Tanto a sndrome do marca-passo como a sndrome ventricular do marca-passo podem provocar ou agravar a insuficincia cardaca.

Ressincronizao Atrioventricular
A estimulao ventricular isolada, sem sincronismo com a atividade atrial, pode provocar sintomas de palpitaes, tonturas, intolerncia aos esforos, dispnia, hipotenso arterial e piora dos sintomas de insuficincia cardaca. Este quadro conhecido como sndrome do marca-passo. Esta condio, ocasionada pela falta do sincronismo AV fisiolgico, pode ocorrer na ausncia ou na presena de conduo retrgrada (ventriculoatrial). No primeiro caso existe dissociao completa das atividades ventricular e atrial (ver Cap. 14). No segundo caso verifica-se uma onda P retrgrada aps cada QRS estimulado em ventrculo (ver Cap. 14) invertendo o padro fisiolgico da mecnica atrioventricular. Nestas condies os trios se contraem em regime de alta presso, com as valvas AV fechadas favorecendo o refluxo venoso pulmonar e sistmico, a fibrilao atrial e o tromboembolismo. A conduo retrgrada pode ocorrer pela via normal de conduo AV , por feixes anmalos ocultos ou pela presena de via beta (via rpida) de uma dupla via nodal. A preven Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

326

o e o tratamento desta condio so obtidos pelo uso dos marca-passos atriais (na ausncia de BAV) ou seqenciais atrioventriculares (na presena de BAV), tambm chamados de marca-passos fisiolgicos. Estes marca-passos, alm de manter uma freqncia cardaca mnima programada, garantem o sincronismo atrioventricular, ou seja, relao AV 1:1 com intervalo AV normal, em repouso e durante o esforo. O marca-passo unicamente ventricular atualmente indicado como exceo nos casos de fibrilao atrial crnica ou quando impossvel o acesso atrial. A importncia do sincronismo AV no tratamento da insuficincia cardaca tem sido amplamente demonstrada. Na doena do n sinusal, o estudo PASE (Pacemaker Selection Elderly Trial), comparando os marcapassos AV fisiolgicos com os marca-passos ventriculares, mostrou que os primeiros reduzem significativamente a incidncia de insuficincia cardaca, de internaes hospitalares, de mortalidade, de evoluo para fibrilao atrial e de acidentes vasculares cerebrais. Respeitar o sincronismo AV no significa somente manter a relao AV em 1:1. necessrio o ajuste correto do intervalo AV. Um intervalo AV muito curto (pr-excitao) prejudicial pela tendncia de sobreposio entre as contraes atrial e ventricular. Por outro lado, um intervalo AV muito longo tambm indesejvel pelo surgimento de refluxo ventrculo atrial depois da contrao atrial e antes da contrao ventricular (insuficincia mitral diastlica ou insuficincia mitral do intervalo AV) (Fig. 14.3).

Tratamento da Insuficincia Cardaca com Intervalo AV Curto


Na insuficincia cardaca, aps a contrao atrial e devido alta presso diastlica final do ventrculo esquerdo, existe uma tendncia ao refluxo mitral diastlico. Isto, alm de reduzir a pr-carga aumenta a congesto pulmonar. Foi demonstrado, nesta situao, que a reduo do intervalo AV poderia promover a contrao ventricular antes do refluxo mitral diastlico, aproveitando a pr-carga mxima efetiva. Alm de melhorar a contrao obtm-se a reduo do refluxo mitral melhorando a presso de pulso. Desta forma Hochleitener e cols. propuseram o implante de marca-passo AV seqencial com intervalo AV curto para tratamento da insuficincia cardaca sem bradicardia. Houve um bom resultado no grupo estudado, porm a melhora inicial no se manteve e os achados no foram reproduzidos por outros autores. Desta forma, o implante de marcapasso AV convencional com intervalo AV curto no aceito como tratamento da insuficincia cardaca.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

327

Intervalo AV timo melhora o sincronismo AV Sinusal PP Presso artica Presso atrial Regurgitao mitral diastlica Incio da sstole do VE V A V Estimulado PP

Sstole A e V sincronizadas Pr-carga mxima efetiva

Presso de VE A

Auricchio A., et al. Association between preload and optimal pacing mode in CHF patients. Heart Failure Society of America 1998.

Fig. 14.3 Quando a presso diastlica final do ventrculo esquerdo elevada, pode ocorrer regurgitao mitral no final da distole. Neste caso, a reduo do intervalo AV diminui este fenmeno melhorando o rendimento cardaco.

Por que o MP AV + Intervalo AV Curto No Funcionou no Tratamento da ICC?


Os fundamentos tericos desta proposio estavam bem apoiados na fisiopatologia da insuficincia cardaca. Entretanto, Hochleitner e cols., na tentativa de reduzir o intervalo AV , estimulavam o ventrculo com um marca-passo AV convencional (QRS largo). Desta forma, obtinham as vantagens do encurtamento do intervalo AV , porm criavam as desvantagens do alargamento do QRS pela estimulao artificial, ou seja, na tentativa de sincronizar os territrios atrioventricular dessincronizavam o territrio ventricular (Fig. 14.4). Certamente este foi o ponto negativo deste trabalho, que teve o grande mrito de considerar o marca-passo como alternativa no tratamento da insuficincia cardaca sem bradicardia. Certamente se o trabalho tivesse sido realizado com os modernos marca-passos multisstio o resultado teria sido muito melhor e reprodutvel.

Ressincronizao Interatrial
A ativao precoce do trio esquerdo to importante que foi projetada pela evoluo natural criando e preservando o fascculo de Bachmann
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

328

Fig. 14.4 Na tentativa de encurtar o intervalo AV Hochleitner e cols. promoveram o alargamento do QRS. Este efeito normalmente bem tolerado no corao normal porm provoca ou agrava a insuficincia cardaca na cardiomiopatia dilatada (sndrome ventricular do marca-passo14). Desta forma, o marca-passo convencional para tratamento de insuficincia cardaca sem bradicardia no est indicado.

o qual ativa o trio esquerdo precocemente no sentido craniocaudal. Quando existe bloqueio deste fascculo ocorre dificuldade na conduo interatrial e retardo na contrao atrial esquerda. Este fato tende a sobrepor as contraes do trio e ventrculo esquerdos predispondo o paciente a disfuno hemodinmica (Fig. 14.5, esquerda) e a taquiarritmias atriais com agravamento da insuficincia cardaca. O tratamento desta condio realizado com o implante de marca-passo biatrial. Neste caso, a sada atrial dividida para dois eletrodos. Um estimula o trio direito de forma convencional e outro estimula o trio esquerdo sendo colocado atravs do seio coronrio (Fig. 14.5 direita). O resultado uma estimulao simultnea dos dois trios reduzindo drasticamente o tempo de ativao atrial total. Este tipo de estimulao utilizado mais freqentemente para prevenir taquiarritmias atriais, principalmente a fibrilao atrial.

Dessincronizao do Miocrdio Ventricular


A estimulao ventricular com QRS largo, apesar de corrigir a freqncia cardaca, altamente prejudicial do ponto de vista hemodinmico. O QRS largo ocasionado por bloqueio completo do ramo esquerdo (ou de forma semelhante por marca-passo no ventrculo direito), promove disfuno sistlica, disfuno diastlica e aumento da regurgitao mitral,. Estes efeitos deletrios se devem dessincronizao do miocrdio ven Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

329

Fig. 14.5 O bloqueio interatrial atrasa a ativao do trio esquerdo causando uma coincidncia entre as contraes atrial e ventricular esquerdas, predispondo ao surgimento de fibrilao atrial. Esta disfuno, freqente na sndrome braditaquicardia, pode ser corrigida com implante de marca-passo biatrial cujo eletrodo de trio esquerdo pode ser implantado pelo seio coronrio atravs de acesso endocrdico, sem toracotomia.

tricular. Desta forma, no fosse pela correo da freqncia, o marca-passo convencional seria definitivamente prejudicial na insuficincia cardaca. Quando o corao insuficiente e dilatado ativado com QRS largo, o aumento de presso pela contrao das reas estimuladas inicialmente tende a ser atenuado pelo relaxamento das reas que ainda no foram ativadas dessincronizao ventricular , resultando em grande perda de eficincia cardaca (Fig. 14.6). Este efeito proporcional durao do QRS. Trata-se de uma discinesia eletromecnica. Para evitar esta deficincia, a evoluo natural criou um sistema de conduo intraventricular altamente especializado (His-Purkinje e plexos subendocrdicos de Purkinje) com grande velocidade de conduo, capaz de ativar todas as clulas ventriculares num intervalo de tempo muito curto (QRS estreito). Isto previne a discinesia eletromecnica. Alm disto, a ativao precoce de todas as clulas vai induzir uma contrao sinrgica exatamente no momento em que a presso intraventricular baixa (fim da distole) aumentando a eficincia do deslizamento actina-miosina. Estes fatores justificam a alta dp/dt e conseqentemente a grande eficincia da contrao cardaca com QRS estreito ou seja, sincronizada.

Sndrome do QRS largo ou Sndrome Ventricular do Marca-passo


Quando ocorre alargamento do QRS num portador de cardiomiopatia dilatada, comumente ocorrem sinais e sintomas de insuficincia car Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

330

Fig. 14.6 Neste exemplo, o paciente tem fibrilao atrial com QRS estreito. O terceiro batimento marca o incio de uma estimulao ventricular com marca-passo provisrio numa freqncia semelhante do ritmo espontneo. A estimulao artificial promove importante alargamento do QRS e uma significativa perda de rendimento cardaco evidente pela reduo da onda de pulso.

daca ou agravamento de uma insuficincia cardaca preexistente. A este fenmeno denominamos Sndrome do QRS largo quando o alargamento se deve a bloqueio de ramo esquerdo espontneo ou sndrome ventricular do marca-passo quando se deve a estimulao artificial monofocal do ventrculo (implante de um marca-passo monofocal em ventrculo ou falha de comando de um eletrodo ventricular num sistema multisstio).

Ressincronizao Ventricular
A estimulao simultnea de regies miocrdicas distantes atravs do implante de dois ou mais eletrodos ventriculares pode restabelecer o sinergismo contrtil perdido pelo alargamento do QRS. Esta forma de tratamento conhecida como Estimulao Ventricular Multisstio.

Estimulao Ventricular Multisstio


Esta estimulao ventricular tem o objetivo de ressincronizar o miocrdio ventricular. obtida com marca-passos especiais (ressincroniza Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

331

dores) que apresentam o circuito ventricular com duas sadas conectadas a pelo menos dois eletrodos ventriculares implantados em reas distantes e estimuladas ao mesmo tempo. Os eletrodos podem ser endo ou epicrdicos. Dependendo dos pontos estimulados a estimulao multisstio pode ser biventricular, bifocal direita ou trifocal.

Estimulao Biventricular
A estimulao biventricular foi o primeiro tipo de estimulao ventricular multisstio, sendo utilizada desde 1994. Na sua aplicao mais freqente, o ventrculo direito estimulado por um eletrodo endocrdico implantado de forma convencional e o ventrculo esquerdo estimulado por um eletrodo posicionado no interior de uma veia cardaca atravs do seio coronrio (Fig. 14.7). Com esta tcnica possvel obter-se estimulao biventricular por acesso endocrdico, sem toracotomia. A via epicrdica, entretanto, pode ser utilizada em alguns casos para posicionamento do eletrodo no ventrculo esquerdo. A estimulao simultnea dos dois pontos produz um QRS mais estreito que aquele do BCRE obtendose a ressincronizao ventricular. O estudo MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathies) foi o primeiro estudo randomizado controlado para avaliar o efeito da estimulao biventricular em pacientes com insuficincia cardaca e sem indicao convencional de marca-passo. Os resultados mostraram um aumento de 23% na distncia mdia caminhada, melhora de 32% no escore de qualidade de vida, aumento de 8% na captao de oxignio e reduo de 66% no nmero de hospitalizaes ao comparar o ventrculo sincronizado pelo marca-passo multisstio com o no sincronizado, durante trs meses. Ao serem questionados, 86% dos pacientes preferiram o modo de estimulao biventricular, 4% preferiram no ser estimulados e 10% no mostraram nenhuma preferncia. As diferenas foram todas estatisticamente significativas. O estudo multicntrico MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation), comparando portadores de insuficincia cardaca com ventrculo sincronizado (estimulado com marca-passo biventricular) com no-sincronizado (marca-passo inibido BRE espontneo) mostrou que houve reduo de uma classe funcional (NYHA) em 69% dos casos contra 34% e aumento maior que 50m no teste de caminhada de seis minutos em 50% dos casos contra 30%, respectivamente. A durao mdia do QRS no foi significativamente diferente. O benefcio da estimulao biventricular na funo cardaca est muito bem estabelecido. Entretanto, temos observado e a literatura tem divulgado casos de morte sbita, principalmente em pacientes que estavam
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

332

Fig. 14.7 Esquema da estimulao multisstio biventricular. A tcnica mais freqentemente utilizada a endocrdica, sendo o eletrodo de ventrculo esquerdo implantado numa veia cardaca por cateterismo do seio coronrio. Os eletrodos atrial e ventricular direitos so implantados conforme a tcnica de implante endocrdico convencional. (Folder da Guidant, Inc.) direita observa-se uma radiografia PA de um caso com marca-passo biventricular. AD, VD e VE: eletrodos atrial direito, ventricular direito e ventricular esquerdo, respectivamente.

respondendo muito bem estimulao biventricular. Aparentemente, a melhora clnica obtida com a ressincronizao no estava sendo acompanhada de melhora na sobrevida. Este fenmeno levou realizao de grandes estudos utilizando o ressincronizador-desfibrilador em portadores de insuficincia cardaca grave. Um dos mais importantes o Contak CD Trial que mostrou reduo de 23% na mortalidade total, de 13% nas hospitalizaes por insuficincia cardaca, de 26% na progresso da insuficincia cardaca e de 9% na necessidade de interveno em taquicardia ou fibrilao ventriculares, quando a estimulao biventricular est acionada. Recentemente foram publicados os resultados do trial de maior relevncia a este respeito, o estudo COMPANION que randomizou os portadores de insuficincia cardaca em 3 braos: 1. tratamento clnico; 2. tratamento clnico + implante de ressincronizador e, 3. tratamento clnico + implante de ressincronizador-desfibrilador. O estudo foi interrompido prematuramente porque o brao do ressincronizador mostrou reduo de 19% e o brao do ressincronizador-desfibrilador mostrou reduo de 43% no ndice composto de internao hospitalar-mortalidade em relao ao tratamento clnico timo. Os dados sugerem que a insuficincia cardaca graus III e IV, devida a cardiomiopatia dilatada irreversvel com QRS largo, devem ser tratados com implante de ressincronizador-desfibrilador.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

333

Estimulao Ventricular Direita Bifocal


Muitas vezes existe impossibilidade ou dificuldade para a estimulao do ventrculo esquerdo (Tabela 14.1). Nessas condies, a estimulao ventricular bifocal direita tem mostrado grande utilidade clnica. Diversamente estimulao biventricular que permite uma ressincronizao transversal a estimulao ventricular bifocal direita proporciona uma ressincronizao longitudinal do corao (Fig. 14.8).

Fundamentos da Estimulao Ventricular Bifocal Direita


No corao muito dilatado com QRS largo, seja por marca-passo cardaco ou por BCRE, a estimulao monofocal da ponta promove uma discinesia eletromecnica ponta-base. O aumento de presso originado pela contrao apical promove o relaxamento passivo da regio basal. Na estimulao ventricular bifocal direita, a ponta e a base do septo interventricular so ativadas ao mesmo tempo, reduzindo favoravelmente a discinesia eletromecnica da ativao monofocal (Fig. 14.9). Deste modo, pode-se duplicar o nmero de clulas que so ativadas antes do aumento da presso intraventricular. O resultado QRS mais estreito e contrao mais eficaz em decorrncia de ressincronizao longitudinal do miocrdio. A grande vantagem deste mtodo a facilidade de acesso e a utilizao de eletrodos convencionais, de baixo custo, todos colocados com a tcnica endocrdica tradicional.

Resultados da Estimulao Ventricular Direita Bifocal


A estimulao ventricular direita bifocal foi avaliada no estudo VERBS (Ventricular Endocardial Right Bifocal Stimulation)19. Neste estudo, o moTabela 14.1 Condies que Podem Impedir a Instalao ou a Manuteno de uma Estimulao Ventricular Esquerda Adequada, por Via Endocrdica A. Dificuldade de Acesso ou de Estimulao do Ventrculo Esquerdo Obstruo do seio coronrio ou de veia cardaca Ausncia de veia cardaca ou posio desfavorvel Deslocamento de eletrodo Altos limiares de estimulao Estimulao frnica B. Necessidade de Sincronizao Adicional Progresso de IC em portador de estimulao biventricular regular

334

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

Fig. 14.8 direita, representao esquemtica da estimulao multisstio AV bifocal direita. Um dos grandes objetivos desta estimulao ativar ao mesmo tempo as regies dos fascculos ntero-superior e pstero-inferior do ramo esquerdo do feixe de His recuperando o sincronismo do miocrdio ventricular esquerdo. direita observam-se as derivaes D2 e D3 comparando-se o QRS largo da estimulao monofocal e o estreitamento subseqente da estimulao bifocal direita. FAS: fascculo ntero-superior, RD: poro inicial do ramo direito, FPI: fascculo pstero-inferior, VD: ventrculo direito.

delo de BCRE foi obtido por estimulao convencional da ponta do ventrculo direito. Os resultados mostraram que a estimulao ventricular bifocal direita significativamente superior estimulao convencional e estimulao ventricular monofocal septal em comparaes intrapaciente. A comparao imediata pelo ecocardiograma mostra um aumento mdio de 12% na frao de ejeo e de 19% no dbito cardaco. Ao mesmo tempo, verifica-se reduo mdia de 32% na rea de regurgitao mitral e de 12% na rea do trio esquerdo. Alm da melhora significativa na funo sistlica e na funo mitral existe efeito altamente positivo na funo diastlica. Verifica-se aumento mdio de 31% no peak-filling rate (velocidade de enchimento/pico) e reduo mdia de 19% na relao E/A e de 18% no tE col. Estes parmetros denotam melhora na capacidade hemodinmica aspirativa do ventrculo. Do ponto de vista eletrocardiogrfico, ocorreu significativo estreitamento do QRS com reduo mdia de 25% em sua durao. A cintilografia mostra que as reas de ativao tardia existentes nas estimulaes monofocais convencional e septal so claramente reduzidas pela estimulao bifocal. Alm disto, o estudo de fase mostra que a estimulao bifocal promove adiantamento e encurtamento da sstole com aumento na durao da distole. O estudo de qualidade de vida feito com o Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, tendo-se randomizado no mesmo paciente os
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

335

Fig. 14.9 esquerda, esquema da estimulao monofocal do miocrdio dilatado (BCRE ou marca-passo endocrdico convencional). O aumento de presso decorrente da contrao das reas inicialmente estimuladas promove a distenso das reas distantes, ativadas tardiamente (discinesia eletromecnica). direita, esquema da estimulao bifocal direita. A ativao simultnea de reas distantes estreita o QRS reduzindo a discinesia eletromecnica.

modos bifocal e convencional, mostrou uma significativa reduo da sintomatologia (30% em mdia) com o modo bifocal e retorno dos sintomas com a estimulao convencional. No estudo VERBS, tambm tem sido observado que esta nova forma de estimulao ventricular superior do ponto de vista hemodinmico ao bloqueio completo do ramo esquerdo nos portadores de cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca.

Estimulao Ventricular Trifocal


Alguns pacientes apresentam miocrdio muito dilatado, de forma que tanto a estimulao biventricular quanto a bifocal podem ser insuficientes. Estes casos podem ser tratados com a estimulao biventricular e bifocal ao mesmo tempo, no mesmo paciente. Esta forma de estimulao denominada Estimulao Ventricular Trifocal. Apresenta a vantagem de permitir uma ressincronizao transversal e longitudinal ao mesmo tempo (Fig. 14.10).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

336

Fig. 14.10 Representao esquemtica dos quatro eletrodos sobre uma radiografia de trax em PA de uma portador de estimulao ventricular trifocal. Neste caso foi realizada a ressincronizao atrioventricular, inter e intraventricular. AD: eletrodo de trio direito, VD base: eletrodo implantado na regio septal da via de sada do ventrculo direito; VD ponta: eletrodo implantado na ponta do ventrculo direito; VE: eletrodo implantado na parede posterior do ventrculo esquerdo.

Indicao da Estimulao Ventricular Multisstio


A estimulao ventricular multisstio est indicada nos portadores de insuficincia cardaca com as seguintes caractersticas: 1. Cardiomiopatia dilatada com FE < 35%; 2. Insuficincia cardaca NYHA II estabilizada com terapia clnica tima pelo menos nos dois ltimos meses; 3. QRS largo por BCRE ou por marca-passo convencional ( 150ms). O procedimento no recomendado quando existe insuficincia renal grave, expectativa de vida < 6 meses por outra razo, infarto do miocrdio h menos de trs meses, angina instvel, estenose artica ou mitral, cardiomiopatia hipertrfica ou amiloidose miocrdica.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

337

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Engel TR, Bush CA, Schaal SF . Tachycardia-aggravated heart disease. Ann Intern Med Mar;80(3):384-8, 1974. 2. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Musso G, Mureddu R, Bottoni N, Lolli G. Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versus pharmacological treatment in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled study. brignoleomninet.it.Circulation Sep 8;98(10):953-60, 1998. 3. Murgatroyd FD, Nitzsche R, Slade AKB et al. A new pacing algorithm for overdrive suppression of atrial fibrillation. PACE 17:19661973, 1994. 4. Lam CTF , Lau CP, Leung SK et al. Efficacy and tolerability of continuous overdrive atrial pacing in atrial fibrillation. Europace 2:286-291, 2000. 5. Ip J, Beau S, Cameron D et al. Early results of Adopt A: A Dynamic Atrial Overdrive pacing to treat paroxysmal atrial fibrillation [abstract]. PACE 24:306, 2001. 6. Israel CW, Huegl B, Unterberg-Buchwald et al. Performance of a new implantable DDRP device incorporating preventive and antitachycardia pacing modalities: Results of the international prospective AT500 verification study. PACE 24:62, 2001. 7. Ausubel K, Furman S. The pacemaker syndrome. Ann Intern Med Sep; 103(3):420-9, 1985. 8. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, Ellenbogen KA, Sgarbossa EB, Huang SK, Marinchak RA, Estes NA 3rd, Mitchell GF , Lieberman EH, Mangione CM, Goldman L. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J Med Apr 16;338(16): 1097104, 1998. 9. Auricchio A, Salo RW. Acute hemodynamic improvement by pacing in patients with severe congestive heart failure. Pacing Clin Electrophysiol Feb;20(2 Pt 1):313-24, 1997. 10. Hochleitner M, Hortnagl H, Ng CK, Hortnagl H, Gschnitzer F , Zechmann W. Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in drug-resistant idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol Jul 15;66(2):198-202, 1990. 11. Daubert C, Berder V, De Place C et al. Hemodynamic benefits of permanent atrial resynchronization in patients with advanced interatrial blocks, paced DDD mode [abstract]. PACE 14:650, 1991. 12. Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J Dec;66(6):443-7, 1991. 13. Xiao HB, Brecker SJ, Gibson DG. Effects of abnormal activation on the time course of the left ventricular pressure pulse in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 68(4):403-7, 1992. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

338

14. Pachn MJC, Pachn EI, Albornoz RN, Pachn JC, Pachn MZC. Trabalho apresentado no Cardiostim, Nancy-Frana, 2001. 15. Cazeau S, Ritter P , Bakdach S et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. PACE 17(11):1974-9, 1994. 16. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. Effects of Multisite Biventricular Pacing in Patients with Heart Failure and Intraventricular Conduction Delay. N Engl J Med 344:873-80, 2001. 17. Abraham WT. Rationale and design of a randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure: the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). J Card Fail. Dec;6(4):369-80, 2000. 18. Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, Kacet S, De Marco T, Naccarelli G, Daoud E. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: two prospective randomized trials. The VIGOR CHF and VENTAK CHF Investigators. Am J Cardiol Mar 11;83(5B):120D-123D, 1999. 19. Pachn MJC, Pachon MEI, Albornoz RN, Pachon JC et al. Ventricular Endocardial Right Bifocal Stimulation in the Treatment of Severe Dilated Cardiomyopathy Heart Failure with Wide QRS. PACE, Sep.24(9 Pt 1)1369-76, 2001. 20. Pachn MJC, Albornoz RN, Pachn MJC, Pachon MEI et al. Estimulao Endocrdica Trifocal no Tratamento da Insuficincia Cardaca da Cardiomiopatia Dilatada. Tema livre apresentado no 56o Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

339

340

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA