Tabaquismo y trastorno mental grave: conceptualizacin, abordaje terico y estudios de intervencin

Resumen:
El hbito tabquico es un grave problema de salud en los pacientes con trastorno mental grave. Este trabajo realiza una revisin actualizada de sus bases neurofisiolgicas y abordaje teraputico. Existe una vinculacin conocida entre neurotransmisin nicotnica y esquizofrenia sin una propuesta de modelo etiolgico. El abordaje teraputico del tabaquismo en enfermos psiquitricos requiere formacin especfica y unidades de tabaquismo o servicios de salud mental preparados. La asociacin con consumo de sustancias txicas, psicofrmacos, comorbilidad psiquitrica y falta de motivacin profesional constituyen factores limitantes El tratamiento utiliza terapia sustitutiva con nicotina, antidepresivos, agonistas del receptor nicotnico y/o intervenciones psicosociales. El tratamiento con bupropion es el ms efectivo y seguro, mientras la terapia sustitutiva con nicotina y la vareniclina son tambin tiles. En la prctica clnica la utilizacin de farmacoterapia y psicoterapia puede ser la opcin ms razonable. La asociacin entre tabaquismo y enfermedad psiquitrica no parece ser especfica de la esquizofrenia, sino que existe tambin en otros trastornos. Se ha demostrado un riesgo superior para enfermedades psiquitricas en fumadores actuales respecto a los nunca fumadores. As, entre los fumadores actuales est incrementado el riesgo para otras adicciones (OR: 4,6), trastornos afectivos (OR: 1,8), trastornos de ansiedad (OR: 1,6) y trastornos somatomorfos (OR: 1,4). Son prcticamente inexistentes los modelos etiolgicos que propongan al tabaquismo como causa de trastornos psiquitricos y en concreto de esquizofrenia. Por el contrario fumar cannabis est actualmente considerado un factor etiolgico aceptado para la esquizofrenia, probablemente alterando el neurodesarrollo durante la adolescencia mediante disregulacin del sistema cannabinoide endgeno, que ocasionara de manera secundaria una disfuncin glutamatrgica y gabargica responsable de la enfermedad. Recientemente se plantea la posibilidad de que la exposicin crnica al tabaco podra desensibilizar los receptores nicotnicos 7, que se tornaran

disfuncionales durante el neurodesarrollo. Compatible con este argumento fisiopatolgico, un estudio longitudinal en adolescentes ha indicado una OR de 1,20 indicativa de incremento de riesgo de psicosis en hijos de madres que fumaron durante el embarazo. En cuanto al abordaje teraputico se puede dividir en dos etapas de intervencin, las llamadas intervenciones breves, en las que se aprovecha cualquier contacto del paciente con el medio sanitario para explorar la presencia e intensidad del hbito tabquico y valorar la fase de preparacin en la que se encuentra el paciente, y una segunda que cuatro abordajes especficos para tratar el tabaquismo. Los cuatro abordajes para tratar el tabaquismo son: la terapia sustitutiva con nicotina, la administracin de determinados antidepresivos, la administracin de sustancias agonistas del receptor nicotnico y la terapia psicosocial, donde se encuadran tcnicas motivacionales y cognitivo-conductuales. El bupropion SR y la nortriptilina se han mostrado frmacos eficaces en los ensayos clnicos. El bupropion SR ha sido el primer frmaco con una composicin diferente a la nicotina aprobado por el organismo administrativo farmacutico estadounidense Food and Drug Administration (FDA) para el abandono del tabaquismo. Para que sea efectivo el tratamiento se debe de iniciar con 150 mg/da durante la primera semana, pasando a 300 mg/da en la segunda, fijando en la misma el da de abandono, y manteniendo el mismo entre las 8 y las 12 semanas. Los efectos adversos ms frecuentes del bupropion SR son la sequedad de boca, el insomnio, las cefaleas, las nuseas, algunas reacciones dermatolgicas y el riesgo de convulsiones, que es dosis dependiente, estimndose en un 0,1% cuando se emplea a dosis teraputicas. Por este motivo est contraindicado en la epilepsia y en situaciones que disminuyan el umbral convulsivo, as como en la anorexia y bulimia nerviosas, en el trastorno bipolar, en la cirrosis heptica severa, y en el embarazo y lactancia. El bupropin SR aumenta aproximadamente al doble la probabilidad de abstinencia tabquica a largo plazo (>5 meses) en comparacin con el placebo. La efectividad alcanzada en la prctica clnica por este frmaco es modesta, con una tasa de abstinencia en torno al 40% al acabar el tratamiento, que se convierte en el 20% al ao de seguimiento. Tambin se ha comprobado la efectividad del bupropion de forma especfica en pacientes esquizofrnicos, alcanzndose unas tasas de abstinencia entre el 16 y el 50 % despus de 12 semanas de tratamiento, con unos ndices de recada superiores al 90% al ao. No se ha observado exacerbacin de la sintomatologa positiva con las dosis habituales, y s una mejora en los sntomas negativos y depresivos.

Agonistas nicotnicos El frmaco ms estudiado de este grupo es la vareniclina, que es un agonista parcial de los receptores nicotnicos 4 32, el cual fue aprobado por la FDA para el tratamiento del tabaquismo en 2006 y ha demostrado una eficacia superior al bupropion en el cese del consumo de tabaco. Aunque se tolera bien en la mayora de los pacientes siendo el efecto adverso ms frecuente las nuseas, algunos estudios han descrito casos de exacerbaciones de enfermedades psiquitricas existentes, como esquizofrenia y enfermedad bipolar.