Anda di halaman 1dari 17

BAB I PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG Diabetes Melitus (DM) termasuk dalam kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia kronik yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya. Secara umum diabetes dibagi menjadi dua bentuk utama yaitu kerusakan sel pankreas yang menyebabkan defisiensi sebagian atau keseluruhan insulin, dan resistensi insulin pada jaringan dengan sedikit atau gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein . DM tipe merupakan salah satu penyakit kronis yg bergantung pada insulin dan tetap dapat sepadan dengan tanpa gangguan sintesis atau pelepasan insulin. Penurunan aksi pada jaringan target menyebabkan

sampai saat ini belum dapat disembuhkan. !alaupun demikian berkat kemajuan teknologi kedokteran kualitas hidup penderita DM tipe anak normal lainnya apabila standar pelayanan memadai. DM tipe " merupakan salah satu tipe DM yang disebabkan oleh resistensi insulin. Penyakit ini berhubungan dengan komplikasi pada mikro#askuler (retina,ginjal), makro#askuler (koroner,pembuluh darah perifer) dan neuropati (autonom, perifer). Meskipun DM tipe " tidak bergantung pada insulin, beberapa pasien tetap memerlukan insulin sebagai terapi. $asus % kasus DM tipe " pada anak sudah meningkat pre#alensinya, namun sebagian besar penderita DM pada anak termasuk DM tipe &nsidensi DM tipe
"

sangat ber#ariasi baik antar 'egara maupun dalam suatu

negara. &nsidensi tertinggi terdapat di (inlandia yaitu )*+ ,,.,,, dan insidens yang rendah di jepang yaitu ",)+ ,,.,,, dan di -ina ,, + ,,.,,, untuk usia kurang " tahun. &nsidens DM tipe yaitu umur 0.1 tahun dan DM tipe lebih tinggi pada ras kaukasia dibandingkan ras.ras lainnya. pada anak tahun. Perlu dicatat bah2a lebih dari 0,3 penderita baru ditetapkan sebagai saat pertama kali /erdasarkan data dari rumah sakit terdapat " puncak insidens DM tipe

berusia 4 ", tahun. Saat timbulnya gejala sampai de maka a2nga diagnosis

sangat ber#ariasi, maka a2itan DM tipe mendapat insulin .

5nset DM tipe " biasa terjadi setelah usia ), tahun, tetapi dapat pula terjadi pada semua usia termasuk masa anak dan remaja. Dulu diabetes ini dikenal sebagai diabetes onset de2asa, maturity onset diabetes atau diabetes stabil dan pada anak yang mempunyai ri2ayat keluarga DM tipe " dikenal dengan istilah Maturity 5nset Diabetes of the 6oung (M5D6). DM tipe " pada usia muda sering terjadi pada decade kedua dalam kehidupan, rata.rata usia diagnosis *,0 tahun. 7al ini berhubungan dengan puncak pubertas dan secara fisiologis terjadi resistensi insulin pada usia muda. Di 8ropa dan 9merika Serikat, kasus diabetes terjadi pada indeks masa tubuh (&M:) 4;0 persentil untuk usia dan jenis kelamin. :etapi di <epang hampir *,3 DM tipe " tidak ada hubungan dengan obesitas. 9nak.anak DM tipe " di &ndia perkotaan, setengahnya memiliki berat badan yang normal (= ",3 dari berat ideal menurut tinggi badan) dan dari :ai2an setengahnya tidak obes. /eberapa ditemukan tanpa gejala pada pemeriksaan rutin kesehatan di sekolah atau kegiatan olahraga. >ebih dari sepertiga kasus baru DM tipe " ditemukan dengan ketosis atau $9D sehingga terjadi kesalahan diagnosis sebagai DM tipe . $adang.kadang juga dapat ditemukan dengan dehidrasi berat (koma hiperglikemik, hyperosmolar, hypokalemia) yang dapat berakibat fatal ".

B.

TUJUAN . :ujuan ?mum @eferat ini diajukan sebagai syarat mengikuti kepaniteraan klinik di bagian &lmu $esehatan 9nak @S?D Margono Soekarjo Pur2okerto ". :ujuan $husus ?ntuk mengetahui Patogenesis dan Patofisiologi Diabetes Melitus pada anak

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. KLASIFIKASI
Pemeriksaan petanda autoantibody diabetes seperti &-9 (&slet cell antibodies), A9D (Alutamic 9cid DecarboBylase), &9" (9utoantibodi terhadap tirosin fosfat), &99

(9utoantibodi terhadap insulin) dan atau 7b9 c dapat membantu menegakkan diagnosis diabetes, meskipun 7b9 c tidak rutin digunakan untuk mendiagnosis diabetes
"

. &nsulin puasa dan -.peptide dapat membantu membedakan DM tipe dengan DM

tipe ". /iasanya kadar insulin puasa dan -.peptide normal atau meningkat. Pada pasien yang diterapi insulin pengukuran -.peptide sebaiknya saat kadar glukosa tinggi (4 ))mg+d> atau 4;mmol+>) untuk menstimulasi -.peptide yang akan terukur jika sekresi insulin endotel masih ada. $eadaan ini sukar dibedakan dengan DM tipe honeymoon yang dapat berlangsung ".* tahun ". periode

I.

:ype P .cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency A. &mmune mediated B. &diopathic II. :ype " May range from predominantly insulin resistance 2ith relati#e insulin deficiency to a predominantly secretory defect 2ith or 2ithout insulin resistance &&&. 5ther specific types 9. Aenetic defects of p .cell function . -hromosome ", 7'(. a (M5D6*) ". -hromosome D, glucokinase (M5D6") *. -hromosome ",, 7'(.)a (M5D6 ) ). -hromosome *, insulin promoter factor. (&P(. E M5D6)) 0. -hromosome D, 7'(. P (M5D60) 1. -hromosome ", 'euroD& (MoD61) D. Mitochondrial D'9 mutation ;. -hromosome D, $-'< G. 5thers ($ir1.") 8. Drug. or chemical.induced . Cacor ". Pentamidine *. 'icotinic acid ). Alucocorticoids 0. :hyroid hormone 1. DiaFoBide D. p.adrenergic agonists ;. :hiaFides 9.Dilantin 10. a .&nterferon 11. 5thers (. &nfections . -ongenital rubella ". -ytomegalo#irus *. 5thers

/. Aenetic defects in insulin action . :ype 9 insulin resistance ". >eprechaunism

3. 4. 5.

@abson.Mendenhall syndrome >ipoatrophic diabetes 5thers

-. Diseases of the eBocrine pancreas . Pancreatitis ". :rauma + pancreatectomy *. 'eoplasia

A. ?ncommon forms of immune.mediated diabetes . HHStiff.manII syndrome ". 9nti.insulin receptor antibodies *. 5thers

4. 5. 6. 7.

-ystic fibrosis 7aemochromatosis (ibrocalculous pancreatopathy 5thers

). Polyendocrine autoimmune deficiencies 9PS & and &&

D. 8ndocrinopathies . 9cromegaly ". -ushingIs syndrome *. Alucagonoma ). Phaeochromocytoma 0. 7yperthyroidism 1. Somatostatinoma D. 9ldosteronoma ;. 5thers

7. 5ther genetic syndromes sometimes associated 2ith diabetes . Do2n syndrome ". $linefelter syndrome *. :urner syndrome ). !olfram syndrome 0. (riedreichIs ataBia 1. 7untingtonIs chorea D. >aurence.Moon./iedl syndrome

8.Myotonic dystrophy 9.Porphyria 10. Prader.!illi syndrome 11. 5thers

&C. Aestational diabetes

B. KRITERIA DIAGNOSIS
$riteria diagnosis dibuat berdasarkan pengukuran glukosa darah dan ada tidaknya gejala, Alukosa darah puasa dianggap normal bila kadar glukosa darah kapiler = "1 mg+d> (Dmmol+>). Alukosuria saja tidak spesifik untuk DM sehingga perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan glukosa darah . Diagnosis DM dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikutJ . $adar glukosa darah puasa K D mmol+> (K "1 mg+d>). Puasa adalah tanpa asupan kalori minimal ; jam. ". Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsia, polifagia, berat badan yang menurun dan kadar glukosa darah se2aktu 4",, mg+d> ( , mmol+>) *. Pada penderita yang asimptomatis ditemukan kadar glukosa darah se2aktu 4",, mg+d>atau kadar glukosa darah puasa lebih tinggi dari normal dengan test toleransi glukosa yang terganggu pada lebih satu kali pemeriksaan .

C. DIABETES MELITUS TIPE 1 . Definisi DM tipe merupakan kelainan sistemik akibat gangguan metabolism glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik. $eadaan ini disebabkan oleh kerusakan sel. pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik

sehingga produksi insulin berkurang atau terhenti . DM tipe

berkembang

sebagai akibat dari faktor genetik, lingkungan, dan faktor imunologi yang menghancurkan sel. sel Pancreas. Aejala DM tidak akan muncul pada seorang indi#idu hingga L ;,3 sel pankreas dihancurkan ". ?mumnya berkembang dari masa anak L anak dan bermanifestasi saat remaja yang kemudian berprogres seiring bertambahnya umur. DM tipe ini sangat bergantung dengan terapi insulin karena jika tidak mendapatkan insulin penderita akan mengalami komplikasi metabolik serius berupa ketoasidosis dan koma *.

". a.

Patogenesis dan Patofisiologi DM tipe (aktor Aenetik /erdasarkan studi yang ada didapatkan berbagai gen yang dapat memicu timbulnya DM tipe . Aen yang paling berpengaruh adalah lokus 7>9 pada kromosom 1p" yaitu sekitar 0,3 penderita DM tipe dengan memiliki 7>9.D@* atau 7>9.D@) haplotype. /eberapa gen adalah insulin fungsi (C':@s) pada region promoter. P:P'"" menganggu non.7>9 yang dapat memicu timbulnya DM tipe
variable number of tandem repeats

Polimorfisme

dari

-:>9)
)

dan

akti#itasnya sebagai inhibitor respon sel : dapat memicu proses autoimun pada DM tipe b. (aktor 9utoimmunitas Di antara sekian banyak jenis sel pankreas, hanya sel yang dihancurkan oleh sistem imun. !alaupun demikian tipe sel islet lain seperti sel M yang memproduksi glukagon, sel N yang memproduksi somatostatin, dan sel PP yang memproduksi polipeptida pankreas, masih berfungsi. :erlebih lagi, secara embriologi sel.sel islet lain tersebut mirip dengan sel dan juga mengekspresikan protein yang sebagian besar sama dengan sel . Sel peka terhadap efek toksik dari beberapa sitokin seperti O, dan interleukin
Tumor Necrosis Factor

M (:'( M), interferon

(&>. ). Mekanisme dari proses kematian sel ('5), apoptosis, dan sitotoksisitas

belum diketahui dengan pasti, namun proses ini dipengaruhi oleh pembentukkan metabolit dari sel : -D;P *.
nitric oxide

Dasar dari abnormalitas imun pada DM tipe

adalah

kegagalan dari self-tolerance sel :. $egagalan toleransi ini dapat disebabkan oleh defek delesi klonal pada sel : self-reactive pada timus, defek pada fungsi regulator atau resistensi sel : efektor terhadap supresi sel regulator. 7al . hal tersebut membuat sel : autoreaktif bertahan dan siap untuk berespon terhadap self-antigens. 9kti#asi a2al dari sel tersebut terjadi pada nodus limfe peripankreatik sebagai respon terhadap antigen yang dilepaskan dari sel Pulau >angerhans yang rusak. Sel : yang terakti#asi bergerak ke pancreas Q merusak sel . Populasi sel : yang dapat menyebabkan kerusakan tersebut adalah :7 cells (merusak dengan mensekresi sitokin R including &('.O and :'() dan -D; P -:>s ). Sel islet pankreas yang menjadi target autoimun antara lain adalah
Islet cell autoantibodies

(&-9) yang merupakan suatu komposisi (A9D), &-9.0 "+&9." (protein granul yang

dari beberapa antibodi yang spesifik pada molekul sel islet pankreas seperti insulin, (homolog
glutamic acid decarboxylase

tirosin.fosfatase),
*

danphogrin

mensekresi insulin). Sehingga antigen tersebut merupakan marker dari proses autoimun DM tipe c. (aktor >ingkungan /erbagai faktor lingkungan sering dikaitkan dengan DM, namun tidak satupun pernah terbukti benar benar berpengaruh. (aktor yang diduga memicu DM antara lain meliputi #irus (coxsackie
cytomegalovirus dan rubella!". B mumps

:erdapat * hipotesis yang menjelaskan J

bagaimana #irus dapat menimbulkan DM tipe

) 9kibat infeksi #irus Q inflamasi serta kerusakan sel Pulau >angerhans Q pelepasan antigen sel dan akti#asi sel : autoreaktif

") Cirus memproduksi protein yang mirip dengan antigen sel sehingga memicu respon imun yangjuga beraksi dengan sel pada pancreas *) &nfeksi #irus terdahulu yang menetap pada jaringan Pankreas kemudian terjadi reinfeksi dengan #irus yang sama yang memiliki epitop antigenic yang sama Q memicu respon imun pada sel Pulau >angerhans Dari ketiga hipotesis tersebut belum ada yang dapat menjelaskan secara pasti patogenesis infeksi #irus terhadap timbulnya DM tipe . Caksinasi pada anak tidak ada hubungannya dengan timbulnya DM tipe
)

. (aktor lain yang dapat memicu DM tipe

adalah protein

susu bo#inedan komponen nitrosurea *.

D.

DIABETES MELITUS TIPE 2 . Definisi DM tipe " terjadi akibat oleh resistensi insulin. DM tipe " selalu dihubungkan dengan bentuk sindrom resistensi insulin lainnya o#arium, (hiperlipidemia,hipertensi,akantosis nigrikans,hiperandrogenisme

penyakit perlemakan hati non.alkoholik). Pada uji tolerensi glukosa oral, sekresi insulin tergantung pada derajat dan lama penyakit serta sangat ber#ariasi antara yang paling lambat sampai cepat 0. @esistensi insulin dan sekresi insulin yang tidak normal menjadi kunci dari berkembangnya DM tipe ". 5besitas, terutama tipe sentral, sering ditemukan pada penderita DM tipe ". Pada tahap a2al, toleransi glukosa hampir normal karena sel. sel pankreas mengkompensasi dengan meningkatkan produksi insulin. $etika resistensi insulin dan hiperinsulinemia kompensatorik terus terjadi, pankreas tidak mampu mempertahankan keadaan hiperinsulinemia tersebut. 9kibatnya, terjadi gangguan toleransi glukosa, yang ditandai dengan peningkatan glukosa darah setelah makan. Setelah itu, penurunan sekresi insulin dan peningkatan produksi glukosa hati berlanjut pada diabetes berat dengan hiperglikemia saat puasa dan

kegagalan sel beta *. /erdasarkan studi terbaru dikatakan bah2a dalam timbulnya DM tipe " terdapat pengaruh faktor genetik yaitu transcription factor #-like-$

(T%F#&$! pada kromosom ,S yang mengkode faktor transkripsi pada !':


signaling path2ay. /erbeda dengan DM tipe penyakit ini tidak berhubungan dengan gen yang mengatur toleransi dan regulasi imun seperti 7>9, -:>9), dll ).

".

Patogenesis dan Patofisiologi DM tipe " 9da ) karakteristik penyebab DM tipe ", yaitu resistensi insulin, berkurangnya sekresi insulin, dan meningkatnya produksi glukosa hati, dan metabolisme lemak yang abnormal.*,) a. @esistensi &nsulin @esistensi insulin adalah resistensi terhadap efek insulin pada uptake metabolisme, dan penyimpanan glukosa. 7al tersebut dapat terjadi akibat defek genetik dan obesitas
*,)

. Menurunnya

kemampuan insulin untuk berfungsi dengan efektif pada jaringan perifer merupakan gambaran DM tipe ". Mekanisme resistensi insulin umumnya disebabkan oleh gangguan pascareseptor insulin. Polimorfisme pada &@S. berhubungan dengan intoleransi glukosa dan meningkatkan kemungkinan bah2a polimorfisme dari berbagai molekul pascareseptor dapat berkombinasi dan memunculkan keadaan yang resisten terhadap insulin. @esistensi insulin terjadi akibat gangguan persinyalan P&.*.kinase yang mengurangi
)

translokasiglucose transporter (A>?:) ) ke membran plasma *. 9da * hal yang berperan dalam resistensi insulin terkait obesitas yaitu J ) 9sam lemah bebas (free fatty acids+((9). Peningkatan trigliserida intraselular dan produk metabolism asam lemak menurunkan efek insulin yang berkelanjutan menjadi resistensi insulin ") 9dipokin >eptin dan adiponektin meningkatkan kepekaan insulin,

sedangkan resistin meningkatkan resistensi insulin *) PP9@ O (peroxisome proliferator activated reseptor gamma! dan :TD (thia'olidinediones! PP9@ O merupakan reseptor intrasel yang meningkatkan kepekaan insulin. :TD merupakan antioksida (antidiabetik) yang mampu berikatan dengan PP9@ O sehingga menurunkan resistensi insulin.

/erikut ini merupakan table berisi hal . hal yang dapat menurunkan respon terhadap insulin J
:able D%D (actors @educing @esponse to &nsulin.

Pre-receptor Pr !"r# $e%ect & &'() & ' *&") &*

&nsulin autoantibodies @educed transendothelial transit &nsulin receptor mutations >eprechaunism (complete) @abson.Mendenhall syndrome (partial) :ype 9 (mild)

Seco&$"r# to ot+er e&$ocr &e $ 'or$er'

Seco&$"r# to ot+er $ 'or$er'

Seco&$"r# to &or!") p+#' o)o* c 't"te' Seco&$"r# to !e$ c"t o&'

Defects in other genes in#ol#ed in insulin signaling &nsulin receptor autoantibodies (:ype /) 9taBia telangectasia syndrome -ushing syndrome 9cromegaly Pheochromocytoma Alucagonoma 7yperthyroidism &nsulinoma Cisceral obesity Stress (infection, surgery, etc) ?remia 7yperglycemia (mild resistance seen intype diabetes) >i#er disease -ytogenetic disorders (Do2n, :urner, $linefelter) 'euromuscular disorders (muscular dystrophies, ataBias, muscle inacti#ity) -ongenital lipodystrophies+lipoatrophy 9cSuired lipodystrophy Puberty Pregnancy Star#ation Alucocorticoids 9typical antipsychotic drugs 9ntiretro#iral protease inhibitors 'icotinic acid :hiaFide diuretics 5ral contracepti#e Progesterone blockers

b.

Aangguan Sekresi &nsulin Sekresi insulin dan sensiti#itasnya saling berhubungan *. Pada DM tipe ", sekresi insulin meningkat sebagai respon terhadap resistensi insulin untuk mempertahankan toleransi glukosa. 'amun, lama kelamaan sel beta kelelahan memproduksi insulin sehingga terjadi kegagalan sel . $egagalan sel ini tidak terjadi pada semua penderita DM tipe " sehingga diduga ada pengaruh faktor intrinsik berupa faktor genetik yaitu gen diabetogenik :-(D>" ). Polipeptida amiloid pada pulau >angerhans (amilin) disekresikan oleh sel beta dan membentuk deposit fibriler amiloid pada pankreas penderita DM tipe " jangka panjang. Diduga bah2a

amiloid ini bersifat sitotoksik terhadap sel sehingga massa sel berkurang. Dapat disimpulkan bah2a disfungsi yang terjadi dapat bersifat kualitatif (sel beta tidak mampu mempertahankan hiperinsulinemia) atau kuantitatif (populasi sel beta berkurang). $edua hal tersebut dapat disebabkan oleh toksisitas glukosa dan lipotoksisitas *.

c.

Peningkatan Produksi Alukosa 7ati $etika tubuh semakin resisten terhadap insulin, kadar gula darah yang tinggi akan memaksa tubuh mensekresikan insulin secara terus menerus ke dalam sirkulasi darah (hiperinsulinemia). Pada keadaan normal, seharusnya hal ini dapat membuat glukosa dikon#ersi menjadi glikogen dan kolesterol. 9kan tetapi, pada pasien DM yang resisten

terhadap insulin, hal ini tidak terjadi dan sebaliknya ketiadaan respon terhadap insulin mengakibatkan hati terus menerus memproduksi glukosa (glukoneogenesis). 7al ini pada akhirnya akan berujung pada terjadinya hiperglikemia. Produksi gula hati baru akan terus meningkat akibat terjadinya ketidaknormalan sekresi insulin dan munculnya resistensi insulin di otot rangka *. d. 9bnormalitas Metabolik ) 9bnormalitas metabolisme otot dan lemak @esistensi insulin bersifat relatif karena hiperinsulinemia dapat menormalkan kadar gula darah. 9kibat resistensi insulin, penggunaan glukosa oleh jaringan sensitif insulin berkurang, sedangkan
hepatic glucose output

bertambah sehingga menyebabkan

hiperglikemia *. 9kumulasi lipid dalam serat otot rangka, yang mengganggu fosforilasi oksidatif dan penurunan produksi 9:P mitokondria yang dirangsang insulin, menghasilkan
species reactive oxygen

(@5S), seperti lipid peroksida. Peningkatan massa adiposit

meningkatkan kadar asam lemak bebas dan produk adiposit lainnya. Selain mengatur berat badan, nafsu makan, dan
expenditure, energy

adipokin mengatur sensiti#itas insulin. Peningkatan

produksi asam lemak bebas dan beberapa adipokin menyebabkan resistensi insulin pada otot rangka dan hati. Misalnya, asam lemak bebas mengurangi penggunaan glukosa pada otot rangka, merangsang produksi glukosa dari hati, dan mengganggu fungsi sel beta *. Di sisi lain, produksi adiponektin berkurang pada obesitas dan menyebabkan resistensi insulin hepatik. 9diponektin memegang peranan penting dalam resistensi insulin yang dihubungkan dengan struktur molekul dan mekanisme kerjanya yaitu menurunkan kandungan trigliserida, mengakti#asi PP9@.M dan 9MP.$inase. $adar adponektin yang rendah merupakan

salah satu faktor risiko dan prediktor terjadinya diabetes melitus tipe " 1. Selain itu, beberapa produk adiposit dan adipokin merangsang inflamasi sehingga terjadi peningkatan &>.1 dan
reactive protein C-

pada DM tipe " ).

")

Peningkatan produksi glukosa dan lipid hati Pada DM tipe ", resistensi insulin pada hati menggambarkan kegagalan hiperinsulinemia untuk menekan glukoneogenesis sehingga terjadi hiperglikemia saat puasa dan penurunan penyimpanan glikogen hati setelah makan *. Peningkatan produksi glukosa hati terjadi pada tahap a2al diabetes, setelah terjadi abnormalitas sekresi insulin dan resistensi insulin pada otot rangka. 9kibatnya, banyak asam lemak bebas keluar dari adiposit sehingga terjadi peningkatan sintesis lipid (C>D> dan trigliserida) dalam hepatosit. Penyimpanan lipid (steatosis) dalam hati dapat berlanjut pada penyakit perlemakan hati nonalkoholik dan abnormalitas fungsi hati. Selain itu, keadaan tersebut menyebabkan dislipidemia pada penderita DM tipe ", yaitu peningkatan trigliserida, peningkatan >D>, dan penurunan 7D> *.

BAB III KESIMPULAN

Diabetes Melitus (DM) termasuk dalam kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia kronik yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya

".

Secara umum diabetes dibagi menjadi dua bentuk utama yaitu kerusakan sel pankreas yang menyebabkan defisiensi sebagian atau keseluruhan insulin, dan resistensi insulin pada jaringan dengan sedikit atau tanpa gangguan sintesis atau pelepasan insulin

*.

$riteria diagnosis dibuat berdasarkan pengukuran glukosa darah dan ada tidaknya gejala, Alukosa darah puasa dianggap normal bila kadar glukosa darah kapiler = "1 mg+d> (Dmmol+>).

).

DM tipe

merupakan kelainan sistemik akibat gangguan metabolism glukosa yang

ditandai oleh hiperglikemia kronik. $eadaan ini disebabkan oleh kerusakan sel. pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang atau terhenti 0. 9da ) karakteristik penyebab DM tipe ", yaitu resistensi insulin, berkurangnya sekresi insulin, dan meningkatnya produksi glukosa hati, dan metabolisme lemak yang abnormal

DAFTAR PUSTAKA . -raig M8, 7attersley 9, Donaghue $-. &SP9D clinical practice consensus guidelines ",,G. -ompendiumJ Definition, 8pidemiology and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes ",,GE ,(Suppl. ")J *. ". ". *. ). 0. <ose @> /atubara, /ambang :ridjaja 998, 9man /. Pulungan. /uku 9jar 8ndokrinologi 9nak J Diabetes Melitus. <akarta.", ,. "0. G,. (auci, et al. 8ndocrinology and Metabolisme. 7arrisonUs J Principles of lntemal Medicine. Dth edition. ?S9 J McAra2.7ill, inc.,",,;. $umar, 9bbas, (austo, Mitchell. :he 8ndocrine sytem. @obbins /asic Pathology. 8disi ke.; PhiladelphiaJ 8lse#ier SaundersE ",,D. @osenbloom 9>, Sil#erstein <7, 9memiya S, TeitlerP, $lingensmith. . &SP9D clinical practice consensus guidelines ",,G. -ompendiumJ :ype " diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes ",,GJ ,(Suppl. ")J D%*". 1. ?mar 7, 9dam <. >o2 9diponectin >e#els and :he @isk of :ype " Diabetes Mellitus. :he &ndonesian <ournal of Medical Science Colume ". ",,G <anuari ( ) J 01.1,.