Anda di halaman 1dari 76

* BAB 1 CEREBRO VASCULAR DISEASE DAN GANGGUAN KESADARAN A. KONSEP DASAR 1.

Pengertian Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak ang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (!runner " Suddarth# $%%%& '() atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural sistem pembuluh darah otak (Doengoes# $%%%& $'%)) Pen ebab dari stroke adalah *) trombosis# $) embolisme serebral (+/( kasus stroke)# dan +) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid (*/( kasus stroke) (,udak " Gallo# *''-& $.()) Cedera serebro/askular atau stroke meliputi a0itan tiba1tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak) 2nsufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus# biasan a sekunder terhadap arterisklerosis# terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh# atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (3 nda 4uall Carpenito# *''.)) 5enurut 6,O stroke adalah adan a defisit neurologis ang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan ge7ala1ge7ala ang berlangsung selama $( 7am atau lebih ang men ebabkan kematian tanpa adan a pen ebab lain ang 7elas selain /askuler) (,endro Susilo# $%%%) 2. Anatomi Fisio ogi a. Otak !erat otak manusia sekitar *(%% gram dan tersusun oleh kurang lebih *%% triliun neuron) Otak terdiri dari empat bagian besar aitu ang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh

$ serebrum (otak besar)# serebelum (otak kecil)# brainstem (batang otak)# dan diensefalon) (Sat anegara# *''8) Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri# korpus kolosum dan korteks serebri) 5asing1masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis ang merupakan area motorik primer ang bertanggung 7a0ab untuk gerakan1gerakan /oluntar# lobur parietalis ang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik ang lebih tinggi tingkatn a# lobus temporalis ang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis sensasi 0arna) Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater ang men erupai atap tenda aitu tentorium# ang memisahkann a dari bagian posterior serebrum) 9ungsi utaman a adalah sebagai pusat refleks ang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot# serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh) !agian1bagian batang otak dari ba0ah ke atas adalah medula oblongata# pons dan mesensefalon (otak tengah)) 5edula oblongata merupakan pusat refleks ang penting untuk 7antung# /asokonstriktor# pernafasan# bersin# batuk# menelan# pengeluaran air liur dan muntah) Pons merupakan mata rantai penghubung ang penting pada 7aras kortikosereberalis ang men atukan hemisfer serebri dan serebelum) ang mengandung korteks penglihatan primer# menerima informasi penglihatan dan men adari

5esensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak ang berisi a:uedikus s l/ius# beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan) Diensefalon di bagi empat 0ila ah aitu talamus# subtalamus# epitalamus dan hipotalamus) ;alamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal ang penting) Subtalamus fungsin a belum ang ditandai dengan gerakan kaki atau dapat dimengerti sepenuhn a# tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus tangan ang terhempas kuat pada satu sisi tubuh) <pitalamus berperanan

+ pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang) ,ipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer ang men ertai ekspresi tingkah dan emosi) (S l/ia A) Price# *''.) b) Sirkulasi darah otak Otak menerima *=> curah 7antung dan menggunakan $%> konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobikn a) Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri aitu arteri karotis interna dan arteri /ertebralis) Da dalam rongga kranium# keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis# aitu sirkulus 6illisi) (Sat anegara# *''8) Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira1kira setinggi ra0an tiroidea) Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira1kira setinggi kiasma optikum# men7adi arteri serebri anterior dan media) Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur1struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia# kapsula interna# korpus kolosum dan bagian1bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri# termasuk korteks somestetik dan korteks motorik) Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis# parietalis dan frontalis korteks serebri) Arteria /ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subkla/ia sisi ang sama) Arteri /ertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum# setinggi perbatasan pons dan medula oblongata) ?edua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris# arteri basilaris terus ber7alan sampai setinggi otak tengah# dan di sini bercabang men7adi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior) Cabang1cabang sistem /ertebrobasilaris) 2ni memperdarahi medula oblongata# pons# serebelum# otak tengah dan sebagian diensefalon) Arteri serebri posterior dan cabang1cabangn a memperdarahi sebagian diensefalon# sebagian lobus oksipitalis dan temporalis# aparatus koklearis dan organ1organ /estibular) (S l/ia A) Price# *''.)

( Darah /ena dialirkan dari otak melalui dua sistem& kelompok /ena interna ang mengumpulkan darah ke /ena galen dan sinus rektus# dan kelompok /ena eksterna ang terletak di permukaan hemisfer otak ang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus1sinus basalis lateralis# dan seterusn a ke /ena1/ena 7ugularis# dicurahkan menu7u ke 7antung) (,arsono# $%%%) Sirkulasi 6illisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal bersatu) Sirkulus 6illisi terdiri atas dua arteri serebral# arteri komunikans anterior# kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior) 4aringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer ang lain dan dari ang bagain anterior ke posterior otak) 2ni merupakan sistem pen umbatan) (,udak " Gallo# *''-& $.() !. Fa"tor Resi"o Stro"e a) , pertensi# faktor resiko utama b) Pen akit kardio/askuler c) ?adar hematokrit tinggi d) D5 (peningkatan anterogenesis) e) Pemakaian kontrasepsi oral f) Penurunan tekanan darah berlebihan dalam 7angka pan7ang g) Obesitas# perokok# alkoholisme h) ?adar esterogen ang tinggi i) @sia A +. tahun 7) Pen alahgunaan obat k) Gangguan aliran darah otak sepintas l) , perkolesterolemia m) 2nfeksi n) ?elainan pembuluh darahh otak (karena genetik# infeksi dan ruda paksa) o) 3ansia p) Pen akit paru menahun (asma bronkhial)

memungkinkan sirkulasi kolateral 7ika satu pembuluh mengalami

. :) Asam urat (!runner " Suddarth# $%%%& '(1'.# ,arsono# *''-&-%1-.) #. K asi$i"asi a) Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan ge7ala klinikn a# aitu& a) Stroke Haemorhagi 5erupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid) Disebabkan oleh pecahn a pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu) !iasan a ke7adiann a saat melakukan akti/itas atau saat aktif# namun bisa 7uga ter7adi saat istirahat) ?esadaran pasien umumn a menurun) Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal ang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak ang ter7adi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis# disebabkan oleh karena pecahn a pembuluh arteri# /ena dan kapiler) (D7oenaidi 6id7a7a et) al# *''() Perdarahan otak dibagi dua# aitu& (a) Perdarahan 2ntraserebral Pecahn a pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena h pertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam 7aringan otak# membentuk massa ang menekan 7aringan otak dan ang ter7adi cepat# menimbulkan edema otak) Peningkatan ;2?

dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak) Perdarahan intraserebral ang disebabkan karena h pertensi sering di7umpai di daerah putamen# talamus# pons dan serebelum) (Simposium Basional ?epera0atan Perhimpunan Pera0at !edah S araf 2ndonesia# Siti Cohani# $%%%# 4u0ono# *''+& *')) (b) Perdarahan Subarachnoid Perdarahan ini berasal dari pecahn a aneurisma berr atau AV5) Aneurisma ang pecah ini berasal dari pembuluh darah ang terdapat di luar sirkulasi 6illisi dan cabang1cabangn a

parenkim otak (4u0ono# *''+& *')) Pecahn a arteri dan keluarn a ke ruang sub arachnoid men ebabkan ;2? meningkat mendadak# meregangn a struktur peka n eri dan /asospasme pembuluh darah serebral sensorik# ang berakibat disfungsi otak global (n eri kepala# afasia# dll)) (Simposium Basional ?epera0atan penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese# gangguan hemi Perhimpunan Pera0at !edah S araf 2ndonesia# Siti Cohani# $%%%)) Pecahn a arteri dan keluarn a darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tar7adin a peningkatan ;2? ang mendadak# meregangn a struktur peka n eri# sehinga timbul n eri kepala hebat) Sering pula di7umpai kaku kuduk dan tanda1tanda rangsangan selaput otak lainn a) Peningkatam ;2? kesadaran) Perdarahan subarakhnoid ang mendadak 7uga dapat mengakibatkan mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan /asospasme pembuluh darah serebral) Vasospasme ini seringkali ter7adi +1. hari setelah timbuln a perdarahan# mencapai puncakn a hari ke .1'# dan dapat menghilang setelah minggu ke $1.) ;imbuln a /asospasme diduga karena interaksi antara bahan1bahan ang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid) Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (n eri kepala# penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese# gangguan hemisensorik# afasia danlain1lain)) Otak dapat berfungsi 7ika kebutuhan O$ dan glukosa otak dapat terpenuhi) <nergi ang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhn a melalui proses oksidasi) Otak tidak pun a cadangan O$ 7adi kerusakan# kekurangan aliran darah otak 0alau sebentar akan men ebabkan gangguan fungsi) Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak# tidak boleh kurang dari $% mg> karena akan menimbulkan koma) ?ebutuhan glukosa seban ak $. > dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh# sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai =% > akan ter7adi ge7ala

= disfungsi serebral) Pada saat otak hipoksia# tubuh berusaha memenuhi O$ melalui proses metabolik anaerob# men ebabkan dilatasi pembuluh darah otak) ;abel *) Perbedaan perdarahan 2ntra Serebral (P2S) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Ge%a a ;imbuln a B eri ?epala ?esadaran ?e7ang ;anda rangsangan 5eningeal) ,emiparese Gangguan saraf otak PIS Dalam * 7am ,ebat 5enurun @mum D/1 DD D PSA *1$ menit Sangat hebat 5enurun sementara Sering fokal DDD D/1 DDD ang dapat

Disadur dari 3aporan Praktik ?linik ?epera0atan 5edical !edah di Cuang S araf CS@D Dr) Soetomo Suraba a

b)

Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark) Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral# biasan a ter7adi saat setelah lama beristirahat# baru bangun tidur atau di pagi hari) ;idak ter7adi perdarahan namun ter7adi iskemia ang menimbulkan hipoksia dan selan7utn a dapat timbul edema sekunder) ?esadaran umummn a baik)

;abel $) Perbedaan antara CVA infark dan CVA !leeding sebagai berikut& Ge%a a &anamnesa' Permulaan (a0itan) 6aktu (saat EseranganF) Peringatan B eri ?epala ?e7ang 5untah ?esadaran menurun ?oma/kesadaran menurun ?aku kuduk ?ernig pupil edema Perdarahan Cetina !radikardia Pen akit lain In$ar" Sub akut/kurang mendadak !angun pagi/istirahat D .%> ;2A D/1 1 1 ?adang sedikit D/1 1 1 1 1 hari ke1( ;anda adan a aterosklerosis di retina# Per(ara)an Sangat akut/mendadak Sedang aktifitas 1 DDD D D DDD DDD DD D D D se7ak a0al ,ampir selalu h pertensi#

8 koroner# perifer) <mboli pada ke1lainan katub# fibrilasi# bising karotis Pemeriksaan& Darah pada 3P G foto Skedel Angiografi C; Scan Opthalmoscope 3umbal pungsi ;ekanan 6arna <ritrosit Arteriografi <<G 1 D Oklusi# stenosis Densitas berkurang (lesi h podensi) Crossing phenomena Sil/er 0ire art Bormal 4ernih H $.%/mm+ oklusi di tengah aterosklerosis# ,,D

D ?emungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma) AV5) massa intra hemisfer/ /aso1spasme) 5assa intrakranial densitas bertambah) (lesi h perdensi) Perdarahan retina atau corpus /itreum 5eningkat 5erah A*%%%/mm+ ada shift shift midline echo

Disadur dari 5akalah Simposium Sehari EPeran Pera0at dalam ?ega0at DaruratanF dalam Cangka Dirgaha u PPB2 G2G di ;irta Graha 3antai V 4l) 5 7en Prof) Dr) 5oestopo Bo) $ Suraba a (Gedung PDA5 ?otamad a Suraba a ang diselenggarakan oleh Persatuan Pera0at Basional 2ndonesia De0an Pimpinan Daerah ;ingkat 22 ?otamad a Suaraba a)

b) 5enurut per7alanan pen akit atau stadiumn a& a) TIA (Trans Iskemik Attack): Gangguan neurologis setempat ang ter7adi selama beberapa menit sampai beberapa 7am sa7a) Ge7ala b) Stroke invol si: Stroke ang ter7adi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk) Proses dapat ber7alan $( 7am atau beberapa hari) c) Stroke kom!lit: Gangguan neurologi ang timbul sudah menetap atau permanen) Sesuai dengan istilahn a stroke komplit dapat dia0ali oleh serangan ;2A berulang) *. +ani$estasi K inis ang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam 0aktu kurang dari $( 7am)

' 5enurut ,udak dan Gallo dalam bukun a ?epera0atan ?ritis& Pendekatan ,olistik (*''-& $.81$-%)# terdapat manifestasi akibat stroke# aitu& a. "efisit #otorik ,emiparese# hemiplegia Distria (kerusakan otot1otot bicara) Disfagia (kerusakn otot1otot menelan) b. "efisit Sensori Defisit /isual (umum karena 7aras /isual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri) ,emianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada sisi ang sama) Diplopia (penglihatan ganda) Penurunan keta7aman penglihatan ;idak memberikan atau hilangn a respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan# n eri# tekanan# panas dan dingin) ;idak memberikan atau hilangn a respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh) c. "efisit $erse!t al (%angg an &alam merasakan &engan te!at &an menginter!retasi &iri &an'ata lingk ngan) Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau men angkal terhadap ekstremitas ang mengalami paraliseI kelainan unilateral) Disorientasi (0aktu# tempat# orang) Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan ob ek1ob ek dengan tepat) Agnosia ?elainan (ketidakmampuan dalam untuk mengidentifikasi ob ek lingkungan ruang# melalui indera) menemukan letak dalam memperkirakan ukurann a dan menilai 7auhn a ?erusakan memori untuk mengingat letak spasial ob ek atau tempat

*% Disorientasi kanan kiri &. "efisit (ahasa')om nikasi Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara men7adi pola1pola bicara ang dapat difahami) 1 dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata ang diucapkan 1 mampu untuk berbicara# tetapi menggunakan kata1kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini) Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) J tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata ang dituliskan) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide1ide dalam tulisan) e. "efisit Intelekt al ?ehilangan memori Centang perhatian singkat Peningkatan distraktibilitas (mudah bu ar) Penilaian buruk ?etidakmampuan untuk mentransfer pembela7aran dari satu situasi ke situasi ang lain ?etidakmampuan untuk menghitung# memberi alasan atau berpikir secara abstrak f. "isf ngsi Aktivitas #ental &an $sikologis 3abilitas emosional (menun7ukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat) ?ehilangan kontrol diri dan hambatan sosial Penurunan toleransi terhadap stres ?etakutan# permusuhan# frustasi# marah

** ?ekacauan mental dan keputusasaan 5enarik diri# isolasi Depresi g. %angg an *liminasi ()an& ng kemih &an s s) 3esi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemin# sehingga klien sering mengalami berkemih# dorongan dan inkontinensia urine) 4ika lesi stroke ada pada batang otak# maka akan ter7adi kerusakan lateral ang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi ?emungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik ?erusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran# dehidrasi dan imobilitas ?onstipasi dann pengerasan feses h. %angg an )esa&aran

** ,. Pato$isio ogi In$ar" Ota" &Proses -ang ter%a(i ses.(a) o/str."si 0ena (an arteri'
Aliran darah

Obstruksi /ena

Obstruksi arteri

Dilatasi

tek)pulsasi " aliran darah

tek)kapiler " reduksi aliran drh Stagnasi darah

,ilangn a aliran pulsatif Vasoparalisis

<dema interstitial

Diapedesis

Adesi " penimbunan trombosit

2skemia

Aliran kolateral

<ndotelium 2nfark hemoragik Gel fibrin <dema seluler 4endalan darah Diapedesis " penurunan resistensi sa0ar darah otak Pelepasan prostasiklin

Otak <dema interstitial <dema neuronal <dema astrositik

Akumulasi lipid# akti/itas lisosomal autofagik# inclusion nuclear " sitoplasmik# /akuolasi# modifikasi dalam mikrotubuli# inhibisi di/isi mikotik

5ati

*$ Pato$isio ogi CVA "arena Em/o i1trom/.s (an 2er(ara)an


Pembuluh darah ;rombus/<mbolus karena plak ateromatosa# fragmen# lemak# udara# bekuan darah Oklusi Perfusi 7aringan cerebral PD pecah 2skemia Perdarahan , poKia 5etabolisme anaerob Aktifitas elektrolit terganggu Bekrotik 7aringan otak (mikrositik neuron) Oksipital Ssefalgia mata ipsilateral# hemianopia ;emporalis kiri B eri telinga homolateral# disfasia# hemianopia# kuadranopia Parietalis B eri homolateral# defisit sensorik kontralateral# hemipares ringan 9rontal ,emiparese kontralateral# sefalgia bifrontal PD lunak , pertensi/aterosklerosis 5endesak arteriol ,erniasi/pecahn a tunika intima Aneurisma

Asam laktat

Ba " ? pump gagal Ba " ? influk Cetensi cairan ODE+A SEREBRAL

In$ar" Gg)kesadaran# ke7ang fokal# hemiplegia# defek medan penglihatan# afasia Gg) rasa n aman (n eri)# Gg) 2stirahat# intoleransi akti/itas# defisit pera0atan diri (sindroma)# Gg) ?omunikasi/bicara# ketergantungan# Gg)persepsi sensori# Gg) Perfusi 7aringan# Gg) 5obilitas fisik# Gg) ?onsep diri# Gg) 5enelan# integritas kulit# Gg) Butrisi# resiko in7ur # dll

*+

Perdarahan

;halamus ,emisfer dominan Afasia anomia berat dg pemahaman " repetisi luma an ,emisfer non dominan Anosognosia ?apsula interna ,emiparese hemiplegia kontralateral substansia alba hemianopia

Pons B eri kepala Cigiditas deserebri ,emiplegia kontralateral Paralisis fasia homolateral Defiasi mata

Subtalamik diensefalon !ola mata melirik ke ba0ah1dalam dg paralisis gerakan ke atas " posisi kedua bola mata melihat u7ung hidung

Subthalamus " mesensefalon dorsal Pupil mengecil Ceaksi terhadap caha a lambat

Putamen ,emiplegia Sefalgia 5untah ?edasaran Defek hemisensorik Gg)Grk bola mata

5edula oblongata Gg) 4antung Gg) Pernafasan Cefleks telan 5untah , persali/asi Gg) Sistem s araf simpatis

5esensefalon Paralisis okulomorius ipsilateral ?oma ;2?

?oma mendadak 5ati Gg) sensori penglihatan

,emisfer 9rontalis Gg) motorik Parietalis Gg) proses " integrasi informasi sensorik ;emporalis Gg) pendengaran Oksipitalis Gg) penglihatan " sensori 0arna

;2?

gg) komunikasi /erbal# integritas kulit# mobilitas fisik# pera0atan diri# intoleransi akti/itas# konsep diri# ketergan1 tungan# dll

gg) rasa n aman (n eri) gg) 2stirahat/tidur ke7ang resiko in7ur gg) Perfusi 7aringan kebutuhan oksigen integritas kulit mobilitas fisik pera0atan diri intoleransi aktifitas gg) Sensori persepsi

Serebelum Gg) Okulomotor Gg) ?eseimbangan Bistagmus 5untah terus1 menerus Singultus

;2?

gg) perfusi 7aringan gg) Sirkulasi bersihan 7alan nafas tidak efektif resti aspirasi gg) <liminasi uri " al/i gg) Pola nafas tak efektif gg) Butrisi kurang dari kebutuhan rasa n aman kebersihan mulut# dll

gg) perfusi 7aringan# defisit /olume cairan# pola nafas tak efektif# resiko perubahan suhu tubuh# resiko infeksi# resiko cedera# resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan# bersihan 7alan nafas tak efektif

*. GANGGUAN KESADARAN

A. PENGER3IAN KESADARAN ?esadaran merupakan kemampuan indi/idu mengadakan hubungan dengan lingkungan serta dirin a sendiri (melalui panca inderan a) dan mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirin a sendiri (melalui perhatian)) !ila kesadaran baik# maka akan ter7adi orientasi (0aktu# tempat dan orang)# pengertian ang baik serta pemakaian informasi ang masuk secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan)) (5aramis# *''(& *%*)) ?ualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting ang harus ditentukan dan dika7i untuk menentukan status kerusakan pada sistem pers arafan khususn a pada kasus stroke) ;ingkat keter7agaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem pers arafan (,udak " Gallo# *''-& *-%) B. 4ENIS KESADARAN a. a) b) b) Isi Kesa(aran ?ognitif Afektif Dera%at1ting"at "esa(aran &A.rosa ' (4u0ono# *''+& *)

C. BEN3UK KESADARAN a. Kesa(aran +en.r.n ?esadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi# perhatian dan pemikiran ang berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif)# kemudian muncullah amnesia sebagian atau total) !eberapa tingkat dalam menurunn a kesadaran aitu& a) Apati 5ulai mengantuk# acuh1tak acuh terhadap stimulus# untuk menarik perhatiann a diperlukan stimulus ang sedikit lebih keras b) Somnolen Sudah mengantuk# untuk menarik perhatiann a dibutuhkan stimulus ang lebih keras

*c) Sopor 2ngatan# orientasi dan pertimbangan sudah hilang) ,an a berespon dengan rangsangan ang keras d) Subkoma dan koma ;idak ada respon terhadap stimulus ang kuat/keras# pupil melebar# reflek muntah hilang) (5aramis# *''-& *%*) /. Kesa(aran +eninggi ?esadaran meninggi adalah keadaan dengan respon ang meninggi terhadap stimulus# biasan a disebabkan pengaruh berbagai Lat *''-& *%$) Selain kesadaran menurun# terdapat beberapa sistem ang digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kea0asan dan keter7agaan# istilah1istilah tersebut antara lain& (,udak " Gallo# *''-& *-%) a) b) ;er7aga& normal Sadar Dapat tidur lebih dari biasan a atau sedikit bingung saat pertama kali ter7aga# tetapi berorientasi sempurna ketika bangun) Dapat berorientasi dan berkomunikasi c) d) 3etargi/somnolen 5engantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang Stupor Sangat sulit dibangunkan# tidak konsisten dapat mengikuti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek) 5en7a0ab secara refleks terhadap rangsangan n eri) Pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat) Bon /erbal dengan menganggukkan kepala) e) Semikomatosa Gerak bertu7uan ketika dirangsangI tidak mengikuti perintah atau berbicara koheren f) ?oma Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat tidak berespon pada setiap stimulus) ang menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi) (5aramis#

*= !erdasarkan k+alitas kesa&aran# a) b) Composmentis !ereaksi secara adekuat Abstensia/kesadaran tumpul/dro0sk ;idak tidur dan tidak megitu 0aspada# perhatian terhadap sekeliling berkurang# cenderung mengantuk c) d) !ingung/confused Disorientasi 0aktu# tempat dan orang Delirium 5ental dan motorik kacau# ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirann a e) Apatis ;idak tidur# tak acuh# tidak bicara dan pandangan hampa D. GANGGUAN KESADARAN a. Gangg.an Isi Kesa(aran a) Gangguan ?ognitif Afasia Gangguan persepsi Gangguan berfikir Gangguan da a ingat b) Gangguan Afektif Apatis Agitasi /. Gangg.an Kesa(aran A".t a) ?esadaran !erkabut (clo &ing of Conscio sness) Penurunan ke0aspadaan (a+areness) Penurunan keadaan bangun , pereksitabilitas aitu pengka7ian mutu mental

seseorang terhadap dunia luar& (Catatan Cuang ;ropik 6anita# *''8)

*8 2ritabilitas 5engantuk diselingi agitasi Gagguan perhatian ?ebingungan Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi /isual) ;idak selalu ada disorientasi Akut atau s bac t conf sional state bila berat Salah interpretasi Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka1angka ke belakang lebih dari ( atau . angka)) b) Delirium Disorientasi ;akut 2riabilitas Gangguan persepsi sensori dan halusinasi /isual ;idak mengenal diri sendiri dan lingkungann a Pen aki c) Optundation Penumpulan mental (tor!i&it,) Penurunan ke0aspadaan ang cukup berat Penurunan minat 3ambatn a 7a0aban terhadap rangsangan Sering mengantuk dan ban ak tidur d) Stupor e) ?oma 5. Gangg.an Kesa(aran S./ a".t ata. Kroni" a) Demensia b) , persomnia c) ?eadaan /egetatif (termasuk coma vigil- s!sllic s,n&rome- mati serebral# mati neokortikal# dementia total) ang men ebabkan delirium

*' d) 5utisme akinetik e) A!allic s,n&rome& fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada f) .ocke&/in s,n&rome& ;idak ada penurunan kesadaran ?elumpuhan keempat ekstremitas dan s araf otak ba0ah Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada g) 5ati otak 9ungsi korteks# subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak ada) (4u0ono# *''+& *1() E. PROSES PA3OLOGIS PEN6EBAB GANGGUAN KESADARAN a) ?eadaan ang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri (biasan a pada 0aktu bersamaan 7uga mengenai struktur batang otak) b) ?elainan ang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon# mesenchepalon dan pons atas)) F. CARA PENGUKURAN 3INGKA3 KESADARAN a. G asgo7 Coma S5a e &GCS' a) 0es!on #emb ka #ata Spontan ;erhadap bicara ;erhadap n eri ;idak ada respon b) 0es!on Verbal ;erorientasi Percakapan ang membingungkan Suara mengguman ;idak ada respon c) 0es!on #otorik 5engikuti perintah 5enun7uk tempat rangsangan . . ( $ * ( + $ *

Penggunaan kata1kata ang tidak sesuai +

$% 5enghindar dari stimulasi 9leksi abnormal (dekortikasi) ;idak ada respon $enilaian: Bilai + Bilai +1. Bilai -1*% Bilai **1*( Bilai *. & kesadaran terburuk & koma ang dalam & gangguan kesadaran intermediate & kesadaran lebih baik & terbaik ( + *

<kstensi abnormal (deserebrasi) $

/. Penggam/aran stim. .s (an res2on " ien a) Panggil pasien dengan naman a b) Panggil naman a dengan keras c) ?ombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan d) ?ombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan ke7utan) e) ;imbulkan n eri 5. S"a a 3ing"at &Rea"si 8 Stim. i' * $ + ( . = 8 ;er7agaI tidak menunda respon 5engantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut) !ingung tentang nama# tempat dan 0aktu Sangat mengantuk# berespon terhadap rangsangan ang kuat dengan orientasi gerakan mata# memenuhi perintah atau menun7uk dan secara aktif berupa a untuk men ingkirkan stimulus ;idak sadar) Dapat menun7uk tetapi tidak berhasil men ingkirkan stimulus ;idak sadar) Gerakan menghindar pada setiap stimulus ;idak sadar) Gerakan fleksi ang umum terhadap n eri ;idak sadar) Gerakan ekstensi ang umum terhadap n eri ;idak sadar) ;idak berespon pada stimulasi n eri

$*

ASU9AN KEPERA:A3AN KLIEN DENGAN S3ROKE a) Pengka7ian Pengka7ian merupakan tahap a0al dan landasan proses kepera0atan untuk mengenal masalah klien# agar dapat memberi arah kepada tindakan kepera0atan) ;ahap pengka7ian terdiri dari tiga kegiatan# aitu pengumpulan data# pengelompokkan data dan perumusan diagnosis kepera0atan) (3ismidar# *''%) a) Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien ang men eluruh mengenai fisik# psikologis# sosial buda a# spiritual# kognitif# tingkat perkembangan# status ekonomi# kemampuan fungsi dan ga a hidup klien) (5aril nn <) Doenges et al# *''8) (a) Data demografi 5eliputi nama# umur (keban akan ter7adi pada usia tua)# 7enis kelamin# pendidikan# alamat# peker7aan# agama# suku bangsa# tanggal dan 7am 5CS# nomor register# diagnose medis) (b) ?eluhan utama Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan# bicara pelo# dan tidak dapat berkomunikasi) (4usuf 5isbach# *''') (c) Ci0a at pen akit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak# pada saat klien sedang melakukan akti/itas) !iasan a ter7adi n eri kepala# mual# muntah bahkan ke7ang sampai tidak sadar# disamping ge7ala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak ang lain) (Siti Cochani# $%%%) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak# saat istirahat atau bangun pagi# kadang n eri copula# tidak ke7ang dan tidak muntah# kesadaran masih baik) (d) Ci0a at pen akit dahulu

$$ Adan a ri0a at hipertensi# diabetes militus# pen akit 7antung# anemia# ri0a at trauma kepala# kontrasepsi oral ang lama# penggunaan obat1obat (e) anti koagulan# aspirin# /asodilator# obat1obat adiktif# kegemukan) (Donna D) 2gnati/icius# *''.) Ci0a at pen akit keluarga !iasan a ada ri0a at keluarga ang menderita hipertensi ataupun diabetes militus) (,endro Susilo# $%%%) (f) Ci0a at psikososial Stroke memang suatu pen akit ang sangat mahal) !ia a untuk pemeriksaan# pengobatan dan pera0atan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor bia a ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga)(,arsono# *''-) (g) Pola1pola fungsi kesehatan Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat !iasan a ada ri0a at perokok# penggunaan alkohol# penggunaan obat kontrasepsi oral) Pola nutrisi dan metabolisme Adan a ge7ala nafsu makan menurun# mual muntah pada fase akut# kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah# pipi# tenggorokan# disfagia ditandai dengan kesulitan menelan# obesitas (Doengoes# $%%%& $'*) Pola eliminasi Ge7ala menun7ukkan adan a perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine# anuria) Adan a distensi abdomen (distesi bladder berlebih)# bising usus negatif (ilius paralitik)# pola defekasi biasan a ter7adi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus)(Doengoes# *''8 dan Doengoes# $%%%& $'%) Pola akti/itas dan latihan Ge7ala menun7ukkan dan a kesukaran untuk berakti/itas karena kelemahan# kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi# mudah lelah)

$+ ;anda ang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid#

spastis)# paralitik (hemiplegia) dan ter7adi kelemahan umum# gangguan penglihatan# gangguan tingkat kesadaran (Doengoes# *''8# $%%%& $'%) Pola tidur dan istirahat !iasan a klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena ke7ang otot/n eri otot Pola hubungan dan peran Adan a perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara) Pola persepsi dan konsep diri ?lien merasa tidak berda a# tidak ada harapan# mudah marah# tidak kooperatif) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan# perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas ang sakit) Pada pola kognitif biasan a ter7adi penurunan memori dan proses berpikir) Pola reproduksi seksual !iasan a ter7adi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke# seperti obat anti ke7ang# anti hipertensi# antagonis histamin) Pola penanggulangan stress ?lien biasan a mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi) 2ntegritas ego ;erdapat ge7ala perasaan tak berda a# perasaan putus asa dengan tanda emosi ang labil dan ketidaksiapan untuk marah# sedih dan gembira# kesulian mengekspresikan diri (Doengoes# $%%%& $'%) Pola tata nilai dan keperca aan

$( ?lien biasan a 7arang melakukan ibadah karena tingkah laku ang tidak stabil# kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh) (5aril nn <) Doenges# $%%%) (h) Pemeriksaan fisik ?eadaan umum ?esadaran& umumn a mengelami penurunan kesadaran Suara bicara& kadang mengalami gangguan aitu sukar dimengerti# kadang tidak bisa bicara ;anda1tanda /ital& tekanan darah meningkat# den ut nadi ber/ariasi Pemeriksaan integumen ?ulit& 7ika klien kekurangan O$ kulit akan tampak pucat dan 7ika kekurangan cairan maka turgor kulit kan 7elek) Di samping itu perlu 7uga dika7i tanda1tanda dekubitus terutama pada daerah ang menon7ol karena klien stroke hemoragik harus bed rest $1+ minggu ?uku & perlu dilihat adan a clubbing finger# c anosis Cambut & umumn a tidak ada kelainan Pemeriksaan kepala dan leher ?epala & bentuk normocephalik 5uka & umumn a tidak simetris aitu mencong ke salah satu sisi 3eher & kaku kuduk 7arang ter7adi (Sat anegara# *''8) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi# 0heeLing ataupun suara nafas tambahan# pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan# adan a hambatan 7alan nafas) 5erokok merupakan faktor resiko) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest ang lama# dan kadang terdapat kembung)

$. Pemeriksaan inguinal# genetalia# anus ?adang terdapat incontinensia atau retensio urine Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh) Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan ner/us cranialis& @mumn a terdapat gangguan ner/us cranialis V22 dan G22 central) Penglihatan menurun# diplopia# gangguan rasa pengecapan dan penciuman# paralisis atau parese 0a7ah) Pemeriksaan motorik& ,ampir selalu ter7adi kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh# kelemahan# kesemutan# kebas# genggaman tidak sama# refleks tendon melemah secara kontralateral# apraksia Pemeriksaan sensorik& Dapat ter7adi hemihipestesi# hilangn a rangsang sensorik kontralteral) Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi kembali didahuli dengan refleks patologis) Sinkop/pusing# sakitkepala# gangguan status mental/tingkat ang lumpuh akan

menghilang) Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul

kesadaran# gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori# pemecahan masalah# afasia# kekakuan nukhal# ke7ang# dll (4usuf 5isbach# *'''# Doengoes# $%%%& $'*) $) Pemeriksaan penun7ang a) Pemeriksaan radiologi (*) C; scan& didapatkan hiperdens fokal# kadang1kadang masuk /entrikel# atau men ebar ke permukaan otak) (3inardi 6id7a7a# *''+)# edema# hematoma# iskemia dan infark (Doengoes# $%%%& $'$)

$($) (+) 5C2& untuk menun7ukkan area ang mengalami hemoragik) (5aril nn <) Doenges# $%%%& $'$) Angiografi serebral& untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi /askuler) (Sat anegara# *''8) atau membantu menenukan pen ebab stroke ang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri# adan a titik oklusi atau ruptur (Doengoes# $%%%& $'$) (() Pemeriksaan foto thoraK& dapat memperlihatkan keadaan 7antung# apakah terdapat pembesaran /entrikel kiri ang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke) (4usuf 5isbach# *''')# menggambarkan perubahan kelen7ar lempeng pineal daerah berla0anan dari massa ang meluas (Doengoes# $%%%& $'$) b) Pemeriksaan laboratorium (*) Pungsi lumbal& pemeriksaan likuor ang merah biasan a di7umpai pada perdarahan ang masif# sedangkan perdarahan ang kecil biasan a 0arna likuor masih normal (Kantokhrom) se0aktu hari1hari pertama) (Sat anegara# *''8)) ;ekanan normal biasan a ada trombosis# emboli dan ;2A) Sedangkan tekanan ang meningkat dan cairan ang mengandungdarah menun7ukkan adan a perdarahan subarachnoid atau intrakranial) ?adar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes# $%%%& $'$) ($) (+) Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah& pada stroke akut dapat ter7adi hiperglikemia) Gula darah dapat mencapai $.% mg dalam serum dan kemudian berangsur1angsur turun kembali) (4usuf 5isbach# *''') (() Pemeriksaan darah lengkap& unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri) (3inardi 6id7a7a# *''+)

$= /. Prioritas Ke2era7atan *) 5eningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral ang adekuat $) 5encegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan permanen +) 5embantu pasien untuk menemukan kemandiriann a dalam melakukan akti/itas sehari1hari () 5emberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan dalam konsep diri pasien .) 5emberikan informasi tentang proses pen akit/prognosisn a dan kebutuhan tindakan/rehabilitasi 5. 3.%.an Pem. angan *) 9ungsi serebral membaik/meningkat# penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan/dapat didtabilkan $) ?omplikasi dapat dicegah dan diminimalkan +) ?ebutuhan pasien sehari1hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan ang minimal dari orang lain () 5ampu melakukan koping dengan cara ang positif# perencanaan untuk masa depan .) Proses dan prognosis pen akit dan pengobatann a dapat dipahami (. Diagnosa "e2era7atan *) Perubahan perfusi 7aringan otak Doenges# $%%%& $'+) $) +) $%%%) () Gangguan/kerusakan komunikasi /erbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak# kerusakan neuromuskuler# kehilangan tonus ?erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan# parastesia# hemiparese/hemiplagia (Donna D) 2gnati/icius# *''.# doengoes# $%%%& $'.) Gangguan persepsi sensori & perabaan ang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori# penurunan penglihatan (5aril nn <) Doenges# (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral# edema serebral# gangguan oklusi (5aril nn <) ang bersifat

$8 otot fasial# kelemahan umum (Donna D) 2gnati/icius# *''.# Doengoes# $%%%& $'8) .) -) =) 8) Gangguan eliminasi al/i (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi# intake cairan ang tidak adekuat (Donna D) 2gnati/icius# *''.) Cesiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengun ah dan menelan ( !arbara <ngram# *''8) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori# transmisi# integrasi# stres psikologis (Doengoes# $%%%& +%%) ?urangn a pemenuhan pera0atan diri hemiparese/hemiplegi# kontrol/koordinasi +%*) ') *%) **) Cesiko gangguan integritas kulit ang berhubungan tirah baring lama (!arbara <ngram# *''8) Cesiko ketidakefektifan bersihan 7alan nafas ang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan)(3 nda 4uall Carpenito# *''8) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) ang berhubungan dengan penurunan sensasi# disfungsi kognitif# ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D) 2gnata/icius# *''.) *$) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik# psikososial# persepsi kognitif (Doengoes# $%%%& +%+) e. Peren5anaan Cencana kepera0atan dari diagnosa kepera0atan diatas adalah& $er bahan !erf si 1aringan otak (serebral) berh b ngan &engan !er&arahan intracerebral- e&ema serebral- gangg an okl si &ib ktikan oleh !er bahan tingkat kesa&aran- kehilangan memori- !er bahan res!on motorik'sensorigelisah- &efisit sensori- bahasa- intelekt al &an emosi- !er bahan VS ;u7uan& Perfusi 7aringan otak dapat tercapai secara optimal ?riteria hasil& otot# kerusakan penurunan ang berhubungan dengan kehilangan kerusakan neuromuskuler# kekuatan/ketahanan#

perseptual# n eri# depresi (Donna D) 2gnati/icius# *''.# Doengoes# $%%%&

$' ?lien tidak gelisah# mempertahankan tingkat kesadaran biasan a/membaik# fungsi kognitif dan motorik/sensori ;idak ada tanda ;2? meningkat 5enun7ukkan tidak ada kelan7utan deteriorasi/kekambuhan defisit ;anda1tanda /ital stabil (nadi & -%1*%% kali permenit# suhu& +-1+-#= C# pernafasan *-1$% kali permenit) Cencana tindakan a) b) c) d) e) berlebihan f) g) neuroprotektor Casional a) b) c) d) e) f) ?eluarga lebih berpartisipasi dalam proses pen embuhan @ntuk mencegah perdarahan ulang 5engetahui setiap perubahan ang ter7adi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan ang tepat 5engurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage /ena dan memperbaiki sirkulasi serebral !atuk dan menge7an dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial ter7adi perdarahan ulang Cangsangan akti/itas ang meningkat dapat meningkatkan kenaikan ;2?) 2stirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainn a Ciptakan lingkungan ang tenang dan batasi pengun7ung ?olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat !erikan pen7elasan kepada keluarga klien tentang sebab1 sebab gangguan perfusi 7aringan otak dan akibatn a An7urkan kepada klien untuk bed rest total Obser/asi dan catat tanda1tanda /ital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua 7am !erikan posisi kepala lebih tinggi *.1+% dengan letak 7antung (beri bantal tipis) An7urkan klien untuk menghindari batuk dan menge7an

+% g) )er sakan ;u7uan & ?lien mampu melaksanakan akti/itas fisik sesuai dengan kemampuann a ?riteria hasil a) b) c) d) e) f) Casional a) b) c) 5enurunkan resiko ter7adinn a iskemia 7aringan akibat sirkulasi darah ang 7elek pada daerah ang tertekan Gerakan aktif memberikan massa# tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi 7antung dan pernapasan Otot /olunter akan kehilangan tonus dan kekuatann a bila tidak dilatih untuk digerakkan %angg an !erse!si sensori: !erabaan ,ang berh b ngan &engan !enekanan !a&a saraf sensori ;u7uan& 5eningkatn a persepsi sensorik& perabaan secara optimal) ?riteria hasil& ;idak ter7adi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara optimal) !ertambahn a kekuatan otot ?lien menun7ukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas 5empertahankan integritas kulit @bah posisi klien tiap $ 7am A7arkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas ang tidak sakit 3akukan gerak pasif pada ekstrimitas ang sakit !erikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionaln a ;inggikan kepala dan tangan ?olaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien mobilitas 5emperbaiki sel ang masih /iabel fisik berh b ngan &engan kelemahan!arastesia-

hemi!arese'hemi!lagia

Cencana tindakan

+* ?lien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

?lien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa ?lien dapat menun7ukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Cencana tindakan a) b) c) ;entukan kondisi patologis klien ?a7i kesadaran sensori# seperti membedakan panas/dingin# ta7am/tumpul# posisi bagian tubuh/otot# rasa persendian !erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan# seperti memberikan klien suatu benda untuk men entuh# meraba) !iarkan klien men entuh dinding atau batas1 batas lainn a) d) 3indungi klien dari suhu ang berlebihan# ka7i adan a lindungan ang berbaha a) An7urkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan ang normal e) An7urkan klien untuk mengamati kaki dan tangann a bila perlu dan men adari posisi bagian tubuh ang sakit) !uatlah klien sadar akan semua bagian tubuh ang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah ang sakit# latihan ang memba0a area ang sakit mele0ati garis tengah# ingatkan indi/idu untuk mera0ata sisi ang sakit) f) g) Casional a) b) @ntuk mengetahui tipe dan lokasi ang mengalami gangguan# sebagai penetapan rencana tindakan Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan ang mengganggu ambulasi# meningkatkan resiko ter7adin a trauma) c) 5elatih kembali 7aras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri) 5embantu klien untuk mengorientasikan bagian dirin a dan kekuatan dari daerah ang terpengaruh) d) 5eningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko ter7adin a trauma) ,ilangkan kebisingan/stimulasi eksternal ang berlebihan) 3akukan /alidasi terhadap persepsi klien

+$ e) f) g) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi ang sakit) 5enurunkan ansietas dan respon emosi ang berhubungan dengan sensori berlebih) 5embantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus) ) rangn,a !era+atan &iri berh b ngan &engan hemi!arese'hemi!legi ;u7uan& ?ebutuhan pera0atan diri klien terpenuhi ?riteria hasil ?lien dapat melakukan akti/itas pera0atan diri sesuai dengan kemampuan klien ?lien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan Cencana tindakan a) b) c) d) e) Casional a) b) c) 5embantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara indi/idual 5eningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus1menerus ?lien mungkin men7adi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan ang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi# adalah penting bagi klien untuk melakukan seban ak mungkin untuk diri1sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan ;entukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan pera0atan diri !eri moti/asi kepada klien untuk tetap melakukan akti/itas dan beri bantuan dengan sikap sungguh ,indari melakukan sesuatu untuk klien sendiri# tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan !erikan umpan balik ang positif untuk setiap usaha ang dilakukann a atau keberhasilann a ?olaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi ang dapat dilakukan klien ang berlebihan/kebingungan

++ d) e) 5eningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontin u 5emberikan bantuan ang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat pen okong khusus 0esiko gangg an n trisi k rang &ari keb t han t b h berh b ngan &engan kelemahan otot meng n,ah &an menelan ;u7uan& ;idak ter7adi gangguan nutrisi ?riteria hasil !erat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan ,b dan albumin dalam batas normal

Cencana tindakan a) b) makan c) d) e) f) g) h) i) Casional a) b) c) @ntuk menetapkan 7enis makanan ang akan diberikan pada klien @ntuk klien lebih mudah untuk menelan karena ga a gra/itasi 5embantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/diba0ah dagu 7ika dibutuhkan 3etakkan makanan pada daerah mulut ang tidak terganggu !erikan makan dengan berlahan pada lingkungan ang tenang 5ulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair# makan lunak ketika klien dapat menelan air An7urkan klien menggunakan sedotan meminum cairan An7urkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan ?olaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui i/ atau makanan melalui selang ;entukan kemampuan klien dalam mengun ah# menelan dan reflek batuk 3etakkan posisi kepala lebih tinggi pada 0aktu# selama dan sesudah

+( d) e) f) g) h) i) mulut 0esiko gangg an integritas k lit berh b ngan &engan tirah baring lama ;u7uan& ?lien mampu mempertahankan keutuhan kulit ?riteria hasil a) b) c) d) e) f) ?lien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka ?lien mengetahui pen ebab dan cara pencegahan luka ;idak ada tanda1tanda kemerahan atau luka An7urkan untuk melakukan latihan CO5 (range of motion) dan mobilisasi 7ika mungkin Cubah posisi tiap $ 7am Gunakan bantal air atau penggan7al ang lunak di ba0ah daerah1daerah ang menon7ol 3akukan masase pada daerah tekanan pada 0aktu berubah posisi Obser/asi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan 7aringan tiap merubah posisi 4aga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma# panas terhadap kulit ang menon7ol ang baru mengalami 5emberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan ?lien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adan a distraksi/gangguan dari luar 5akan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikann a didalam mulut# menurunkan ter7adin a aspirasi 5enguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko ter7adin a tersedak Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak ang meningkatkan nafsu makan 5ungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan 7uga makanan 7ika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui ang dapat

Cencana tindakan

+. Casional a) b) c) d) e) f) 5eningkatkan aliran darah kesemua daerah 5enghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 5enghindari tekanan ang berlebih pada daerah ang menon7ol 5enghindari kerusakan1kerusakan kapiler1kapiler ,angat dan pelunakan adalah tanda kerusakan 7aringan 5empertahankan keutuhan kulit

DAF3AR PUS3AKA Ali# 6endra# *'''# $et n1 k $raktis 0ehabilitasi $en&erita Stroke# !agian Beurologi 9?@2 /CSC5# @C! Pharma 2ndonesia# 4akarta) Carpenito# 3 nda 4uall# $%%%# ( k Sak "iagnosa )e!era+atan# <disi 8# <GC# 4akarta) Depkes C2# *''-# As han )e!era+atan $a&a )lien "engan %angg an Sistem $ersarafan- Diknakes# 4akarta) Doenges# 5)<)# 5oorhouse 5)9)#Geissler )e!era+atan# <disi +# <GC# 4akarta) A)C)# $%%%# 0encana As han

<ngram# !arbara# *''8# 0encana As han )e!era+atan #e&ikal (e&ah# Volume +# <GC# 4akarta) ,arsono# *''-# ( k A1ar Ne rologi )linis# <disi *# Gad7ah 5ada @ni/ersit Press# Mog akarta) ,arsono# $%%%# )a!ita Selekta Ne rologi# Gad7ah 5ada @ni/ersit Mog akarta) Press#

+,udak C)5)# Gallo !)5)# *''-# )e!era+atan )ritis- $en&ekatan Holistik# <disi V2# Volume 22# <GC# 4akarta) 2gnata/icius D)D)# !a ne 5)V)# *''*# #e&ical S rgical N rsing- A N rsing $rocess A!!roach# An ,!4 2nternational <dition# 6)!) Saunders Compan # Philadelphia) 2gnata/icius D)D)# 6orkman 5)3)# 5ishler 5)A)# *''.# #e&ical S rgical N rsingA N rsing $rocess A!!roach# $nd edition# 6)!) Saunders Compan # Philadelphia) 2slam# 5ohammad Saiful# *''8# Stroke: "iagnosis "an $enatalaksanaann,a# 3ab/S59 2lmu Pen akit Saraf# 9? @nair/CS@D Dr) Soetomo# Suraba a) 4u0ono# ;)# *''+# $emeriksaan )linik Ne rologik "alam $raktek# <GC# 4akarta) 3ismidar# *''%# $roses )e!era+atan# @ni/ersitas 2ndonesia# 4akarta) 5ard7ono 5)# Sidharta P)# *'8*# Ne rologi )linis "asar# P; Dian Cak at# 4akarta) Price S)A)# 6ilson 3)5)# *''.# $atofisiologi )onse! )linis $roses/$roses $en,akit # <disi (# !uku 22# <GC# 4akarta) Cochani# Siti# $%%%# Sim!osi m Nasional )e!era+atan $erhim! nan $era+at (e&ah Saraf In&onesia- Suraba a) Sat anegara# *''8# Ilm 4akarta) (e&ah Saraf# <disi ?etiga# Gramedia Pustaka @tama#

Susilo# ,endro# $%%%# Sim!osi m Stroke- $atofisiologi "an $enanganan StrokeS at $en&ekatan (ar #illeni m III# !angkalan) 6id7a7a# 3inardi# *''+# $atofisiologi &an $enatalaksanaan Stroke# 3ab/@P9 2lmu Pen akit Saraf# 9? @nair/CS@D Dr) Soetomo# Suraba a)

BAB 2 3IN4AUAN KASUS ASU9AN KEPERA:A3AN KLIEN DENGAN S3ROKE INFARK 3RO+BOSIS A. DA3A DASAR a. In$ormasi Um.m ;anggal Pengka7ian 4am Pengka7ian Cuang Pera0atan ?elas/?amar/!ed ;anggal 5CS 4am 5CS ?edatangan Sumber Data ** Bo/ember $%%$ Pukul *%)%% 62! Ca0at 2nap S araf A 222/*./* = Bo/ember $%%$ *+)$. 62! Diantar istri dan anakn a Sub ektif& 2stri klien Ob ektif& status klien di ruangan dan hasil pemeriksaan Diagnosa 5edis CVA 2nfark trombosis Bomor Cekam 5edik *%*..%$+ /. I(entitas K ien Bama @mur 4enis ?elamin Pendidikan Peker7aan Suku/!angsa !ahasa Alamat 2stri Penanggung !ia a ;n) S -$ tahun 3aki1laki S5A Pensiunan PBS 4a0a/2ndonesia 4a0a dan 2ndonesia 6inongan Pasuruan B )5 AS?<S

5. Ke .)an Utama Data Sub ektif E?aki suami sa a kok sekarang tidak bisa bergerak# padahal kemarin masih bisaF E!adann a panas terus mulai kemarinF ESuami sa a kan diabet dan dapat diabetasol susu# kata pera0atn a harus diminumkan 7am $+)%% 62!# lalu kapan lagiNF ESa a rasan a bingung susterF (. A asan +as." Data Sub ektif EPingsan di tempat sholat sambil memba0a kop ah# tidak mau berbicara# pelo# lalu sa a ba0a ke rumah sakit di @GD dan ngamar

se7ak ?amis kemarinF (dari Cekam 5edik saat pemeriksaan di @GD CS@D Dr) Soetomo tanggal = Bo/enber $%%$ pukul *+)$. 62!) Pingsan di tempat sholat# tidak mau berbicara didahului pelo# tidak ada sakit kepala sebelum serangan# tidak ada lemah anggota gerak# tidak muntah dan tidak pusing)

Data Ob ektif

e. Ri7a-at Pen-a"it Se"arang ESe7ak Cabu malam !apak sudah gelisah dan tidak mau bicara# kemudian sa a sarankan untuk istirahat dan !apak tidur tanpa sa a temani agar bisa beristirahat dengan n aman) Pada 0aktu shubuh sa a mendengar suara OgedebugP# sa a kira !apak 7atuh dari tempat tidur# tern ata tidak# akhirn a sa a tahu kalau !apak 7atuh di tempat sholat sambil membe0a kop ah seperti mau sembah ang# bapak pingsan# lalu sadar tapi tidak bisa bicara dan pelo# tidak pusing# tidak muntah# tidak ke7ang# akhirn a sa a ba0a ke siniF ESaat ke7adian# tidak sa a lakukan apa1apa# langsung diba0a ke rumah sakit sa7a# 0ong bingung dan takut ter7adi apa1apaF (dari Cekam 5edik saat pemeriksaan di @GD CS@D Dr) Soetomo tanggal = Bo/enber $%%$ pukul *+)$. 62!) Pingsan di tempat sholat# tidak mau berbicara didahului pelo# tidak ada sakit kepala sebelum serangan# tidak ada lemah anggota gerak# tidak muntah dan tidak pusing) ;Q*(%/'% mm,g# nadi 8- K/menit# suhu tak diukur# GCS (G. (afasia motorik) CP& babs 1/1# chad 1/1# schief D/D# ,; D/D C9& !PC D+/D+# ;PC D$/D$# !,C 111/DDD

Data Sub ektif

Data Ob ektif

$. Ri7a-at Pen-a"it Da). . E!apak mempun ai sakit darah tinggi se7ak masih beker7a# tepatn a sa a kurang tahu dan tidak begitu hafal# tetapi tetap berobat se7ak beker7a dulu di Puskesmas# kan sa a pega0ai Puskesmas di tempat sa aF EPengobatan untuk tekanan darah tinggin a semen7ak bulan April $%%$ tidak terkontrol# karena dokter di Pasuruan han a memntingkan kencing manisn a !apakF ESelain itu# !apak mempun ai sakit kencing manis# baru diketahui se7ak April $%%$ kemarin# diketahui karena badann a bertambah gemuk) @ntuk mengobatin a !apak mendapat obat dari dokter rumah sakit dan makanann a sa a atur sesuai keterangann dari teman ahli giLi di Puskesmas tempat sa a beker7aF EPen akit menular ang lain tidak adaF (dari Cekam 5edik saat pemeriksaan di @GD CS@D Dr) Soetomo

Data Sub ektif

Data

Ob ektif

tanggal = Bo/enber $%%$ pukul *+)$. 62!) adan a diabetes mellitus se7ak April $%%$# ,; D

g. Ri7a-at Pen-a"it Ke .arga Data Sub ektif ESa a tidak tahu apakah ada keturunan darah tinggi dan kencing manis dari mertua# sedangkan sa a dan anak1anak tidak mempun ai sakit seperti !apak dan pen akit lain# paling cuma flu biasaF (dari Cekam 5edik saat pemeriksaan di @GD CS@D Dr) Soetomo tanggal = Bo/enber $%%$ pukul *+)$. 62!) keluarga dalam batas normal

Data Ob ektif

). Genogram
G G G G

3aki1laki Perempuan

meninggal klien

Serumah

i. Pemeri"saan Fisi" ?eadaan @mum Data ob ektif (melalui obser/asi)& ?lien gemuk# !! =% ?g# berbaring diatas tempat tidur# kesadaran menurun# ngorok# mulut terbuka# lubang hidung sebelah kiri dipasang BG tube dengan cairan 7ernih# rambut ikal acak1acakan# keringat di tubuh# kulit teraba panas# tangan dan kaki kanan plegi (hemiplegi)# tangan kiri sering digerakkan untuk mengusap kepalan a# kaki kiri terpasang infus C3 sesa .% cc tidak bisa digerakkan# terpasang do0er cateter dengan P@ (%% cc 0arna merah kehitaman) Pemeriksaan per Sistem a) (2 ((reathing) Data Sub ektif ESuami sa a nafasn a ngongsro# seperti sesakF Etidak batuk# tidak mempun ai asma dan sakit paru lainF Eri0a at merokok se7ak mudaF

Edi rumah suka ngorok saat tidurF Ekelihatann a masih bisa menelanF 2nspeksi !entuk dada simetris# tidak ada retraksi otot1otot bantu nafas# nafas melalui mulut dan hidung# frekuensi cepat# terdengar ngorok# ekspansi paru kanan kiri simetris# tidak terlihat nafas tertinggal pada salah satu sisi dada# CC (% K/menit# tidak menggunakan alat bantu nafas Palpasi ;idak apa krepitasi# tidak ada ben7olan Perkusi Pada seluruh lapang paru suara sonor Auskultasi Stridor pada kedua paruI paling keras pada bronchial# tidak ada 0heeLing pada seluruh lapang paru# tidak ada ronchi pada seluruh lapang paru# nafas /esikuler terdengar pada kedua paru# suara nafas bronchial D# suara nafas broncho/esikuler D) ,asil pemeriksaan laboratorium dan foto thoraks ,asil pemeriksaan analisa gas darah belum ada 9oto thoraK AP (kurang inspirasi)& Cor& kesan tak tampak prominent Pulmo& tak tampak infiltrat# tak tampak kelainan ?edua sinus phrenicocostalis ta7am ?esimpulan tidak ada kelainan pada paru 3ain1lain& Program dokter =1**1$%%$& thoraks foto 81**1$%%$& thoraks foto **1**1%%$& thoraks foto# beri O$ masker - lpm

Data Ob ektif

b) (3 ((loo&) Ci0a at E!apak mempun ai tekanan darah tinggi se7ak beker7a# dan berobat terusF E;iga bulan ang lalu sa a tidak memperhatikan tekanan darah tinggin a# tidak kontrolF Esebelum sakit tidak ada n eri dadaF Copula ESaat masuk tidak ada pusingF !atuk/hemoptisis Ekalau batuk ada# bersin 7uga ada# tapi tidak berdarahF Saat di CS& E!apak tekanan darahn a masih tinggiF ?ulit/sirkulasi Etidak pucat ;ekanan darah *'%/*%% mm,g lengan kiri berbaring

Data Sub ektif

Data Ob ektif

Badi palpasi *$% K/menit arteri radialis tangan kiri# kualitas kuat# irama teratur 2nspeksi ;idak terlihat undulasi apeks 7antung pada 2CS V Palpasi ;idak teraba undulasi apeks 7antung pada 2CS V Auskultasi 7antung Pada apeks 7antung 2CS V terdengar *$% K/menit# irama teratur# kualitas kuat# S* dan S$ tunggal# tidak ada suara tambahanI murmur sistolikI murmur diastolikI gallopI S+I S() <kstrimitas Suhu akral hangat# pengisian kapiler cepat pada 7ari tangan dan kaki (H$ detik) 6arna umum 6a7ah dan lengan merah sehat# mukosa bibir merah muda# kon7ungti/a merah muda# sklera putih# tidak ada kemerahan/petekia pada kulit ;urgor kulit& baik# H $ detik (pada kulit perut) 2ntake cairan& C3 $ fles tiap hari 5inum susu 7am %8)%% 62! seban ak $%% cc 5inum 7us buah pepa a 7am %')+% 62! seban ak *.% cc 5inum air putih untuk membilas susu dan 7us se7umlah *%% cc Output cairan @rine bag mulai pagi (7am %.)%% 62!) sampai 7am *%)%% 62! se7umlah (%% cc ?eringat dan nafas (263) tidak terukur 3ain1lain ;ekanan intra kranial tak terukur ;idak ada perdarahan kulit Program dokter& =1**1$%%$& 1 lab cito 1 lab lengkap 1 elektrolit 1 Piracetam *$ gr 2V dalam $%P dilan7utkan + G ( gr (2V) 1 ASA * G *%% mg (PO) 81**1$%%$& 1 lab darah 1 lab darah GDA 1 Piracetam ( G + gr 2V 1 ASA * G *%% mg PO 1 <?G

'1**1$%%$& 1 cek lab darah GDA **1**1$%%$& 1 Bicholin + G $%% gr 2V 1 ASA * G *%% mg PS 1 ;ransamin + G $%% mg PS ,asil laboratorium =1**1$%%$ (darah) 1 ,b Q *+#= g/dl (BQ*+#(1*=#=) 1 3euko Q $%#* K *%'/3 (BQ(#+1*%#+) 1 ;rombo Q ++' K *%'/3 (BQ*.%1+.%) 1 PCV Q %#(% (BQ%#(%1%#(=) 1 GDA Q -( mg/dl (BQH$%%) 1 SGO; Q $% @/l (BQH($) 1 <lektrolit (?alium) Q +#'- me:/3 (BQ+#81.#%) 1 <lektrolit (Batrium) Q *($ me:/3 (BQ*+-1*(() 81**1$%%$ (darah) 1 sedimen er t Q penuh 1 sedimen leuko Q 81*% 1 sedimen sel epitel Q %1* 1 3<D Q *%$ mm/7am (H*.) 1 GDA Q *+8 mg/dl# 7am *8)+. 62! Q *$( mg/dl '1**1$%%$ (darah) 1 GDP Q $%8 mg/dl (BQ=%1**%) 1 GD $ 7PP Q $*- mg/dl (BQH$%%) 1 Cholesterol total Q $$- mg/dl (BQ*%%1$(%) 1 SGO; Q $. @/l (BQH($) 1 SGP; Q *= @/l (BQH(%) 1 9osfat alkali Q *.= !@ (BQ=+1$=%) 1 Protein total Q -#- G/dl (BQ-#+18#8) 1 Albumin Q +#( G/dl (BQ+#$1(#.) 1 Globulin Q +#$ mg/dl (BQ$#-1+#-) 1 Asam urat Q -#( mg/dl (H=#') 1 ,D3 Q ++ 1 3D3 Q *=1 ;G Q *$= *%1**1$%%$ (darah) 1 GDA 7am %8)+% 62! Q *=+ mg/dl 1 !7 plasma 7am %8)+% 62! Q *#%$' **1**1$%%$ 1 6!C Q *-#=. D *%Rg/l ((#+%1**#+) 1 3 m Q *#8= *%R g/l (*#+%1(#*%) 1 52D Q %#=% D *%R g/l (%#*.1%#=%) 1 Gra Q *(#*8 D *%R g/l ($#.%1=#.%) 1 3 > Q **#$ 1 > ($.#'1(%#%) 1 52> Q (#$ > (+#%1=#%) 1 GC> Q 8(#- D > (.%#%1=.#%) 1 C!C Q (#'= *%R *$/l ((#++1.#'.)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 c) (4 ((rain)

,G! Q *+#8 g/l (**#(1*=#=) ,C; Q +'#8*> (+8#%1(=#%) 5CV Q 8% fl (8%1'+) 5C, Q $=#= pg ($=%1+*%) 5C,C Q +(#. g/dl (+$#%1+-#%) CD0C Q *.#'> P3; Q $$8 *%R g/l (*.%1+.%) PD0C Q +=#-> PC; Q %#*8> 5PV Q =#8 J fl (8#% J *.#%)

Data Sub ektif

Ci0a at E;idak sadar di tempat sholat# tidak mau bicara# pelo# tidak ada pusing dan n eri# tidak ada mual# tidak ada kesemutanF di ruangan Esaat masuk masih sadar# mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarangF Etidak bisa bicara sama sekaliF Esering geleng1geleng kepalaF Esepertin a bisa mendengarF ;ingkat kesadaran Semikomatosa (gerak bertu7uan ketika dirangsang# aitu ketika dicubit klien menggerakkan tangan kirin a untuk menolak stimulus tersebut# tidak mengikuti perintak pera0at) GCS& (**1**1$%%$ saat pengka7ian) 1 * (tidak ada respon# han a kedip1kedip sa7a) 1 * (tidak ada respon /erbal) 1 . (menggerakkan tangan kiri ke arah tempat rangsangan# aitu cubitan di mammae kanan) GCS tgl =1**1%$& (G. GCS tgl 81**1%$& +G. GCS tgl *%1**1%$ 7am %8)+% 62! Q **+# 7am *%)+% 62! Q $G. Skala tingkat reaksi1stimulasi (**1**1$%%$ saat pengka7ian) Q ( (tidak sadar) Dapat menun7uk tetapi tidak berhasil men ingkirkan stimulus) Cespon fisiologis !PC D+/D+# ;PC D$/D$# !,C 111/DDD Cespon patologis babs 1/1# chad 1/1# schief D/D B 2 (Olfaktorius)& tak terdeteksi B 22 (Optikus)& tak terdeteksi B 222 (Okulomorius)# B 2V (;roklear)# B V2 (Abdusen)& 1 Akomodasi lensa tak terdeteksi

Data Ob ektif

Pupil !ulat isokor# diameter + mm# tidak ada perbedaan lebar# reaksi caha a langsung D (konstriksi pupil ang cepat)) 1 ;idak ada ptosis 1 ?edudukan bola mata kanan dan kiri di tengah 1 Pergerakan bola mata ke kanan dan ke kiri B V (;rigeminal& Optalmikus# mandibularis# maksilaris) 1 !erkedip ketika kornea di gores dengan kassa 1 Cefleks mengun ah tah terdeteksi 1 Ceaksi sentuhan tak terdeteksi 1 5ulut membuka terus B V22 (9asial)& tak terrdeteksi B V222 (Akustikus)& tak terdekeksi B 2G (Glosofaringeus) dan B G (Vagus)& Saat disentuh bagian tenggorokan belakang# terdapat reflek tersedak dan batuk B G2 (aksesorius spinal)& tak terdeteksi B G22 (, poglosus)& tak terdeteksi Status mental& susah die/aluasi 3ain1lain& ,emiplegia kanan# tungkai kesan lateralisasi dekstra# tidak ada rinorroe# otoroea# kaku kuduk D# brudLinski 1# gerakan mata normal aitu saat kepala digerakkan ke kanan mata berputar ke arah kiri) C; Scan kepala dengan irisan aKial//O5 line tanpa kontras tanggal =1**1$%%$& ;ampak area h podeus abnormal# batas tegas dengan densitas me erupai li:uor di daerah capsula interna dan basal ganglia kiri Sistem /entrikel tampak dilatasi# sisterna sedikit melebar Sulci dan g ri tampak sedikit lebar dan dalam ;ak tampak de/iasi midline structur ;ak tampak kalsifikasi abnormal Sella media indeK +#* ?esimpulan& 1 Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri 1 5oderate internal cerebral atroph ,asil laboratorium tanggal =1**1$%%$& 1 <lektrolit (?alium) Q +#'- me:/3 (BQ+#81.#%) 1 <lektrolit (Batrium) Q *($ me:/3 (BQ*+-1*(() Program dokter& =1**1$%%$& C; Scan kepala tanpa kontras) Obser/asi kesadaran 81**1$%%$& C; Scan kepala tanpa kontras) Obser/asi kesadaran

*%1**1$%%$& obser/asi kesadaran **1**1$%%$& obser/asi kesadaran


&) (5 ((la&&er) Pola buang air kecil Edi rumah biasa sa7a# kalau ban ak minum a kencing a ban ak# tapi ukurann a tidak tahuF Ci0a at perdarahan E;idak pernah ada perdarahan saat kencingF Ci0a at pen akit saluran kencing Edulu pernah sakit kencing batu# tapi sudah din atakan sembuh oleh dokterF 3ain1lain ESaat masuk dipasang kateter kondom hari kamis# lalu karena perutn a penuh (tempat kencingn a) maka diganti kateter selang hari 7umPatF Ekencing pagi tadi (**1**1%$ 7am %.)%% 62!) dibuang oleh pera0at tapi 7umlahn a tidak tahuF E0arna kencingn a sekarang kok 7adi merah a# padahal saat dipasang kateter selang belum berdarah# tapi selang beberapa 0aktu (lupa berapa 7am) keluar kencingn a merahF E?enapa a kok bisa ter7adi begituNF 2nspeksi 0arna dan 7umlah 6arna merah# 7umlah tanggal **1**1$%%$ mulai 7am %.)%% 62! sampai *%)%% 62! seban ak (%% cc Palpasi kandung kencing& tidak tegang C3 $ fles tiap hari 5inum susu 7am %8)%% 62! seban ak $%% cc 5inum 7us buah pepa a 7am %')+% 62! seban ak *.% cc 5inum air putih untuk membilas susu dan 7us se7umlah *%% cc Output cairan @rine bag mulai pagi (7am %.)%% 62!) sampai 7am *%)%% 62! se7umlah (%% cc ?eringat dan nafas (263) tidak terukur ?eadaa genitalian eksterna& ;idak ada kemerahan# tidak kotor Sistem drainage dan fiksasi kateter Drainage tidak ada sumbatan# tidak ada kristal di selang# fiksasi kateter di inguinal B eri tekan abdomen& tak terdeteksi 3ain1lain& Program dokter =1**1$%%$& lab darah ureum# serum creatinin#

Data Sub ektif

Data Ob ektif

elektrolit# pasang cateter fole **1**1$%%$& @3# 39;# C9; ulang ,asil laboratorium =1**1$%%$ (darah)& 1 !@B Q *+ mg/dl (BQ*%1$%) 1 Serum creatinin Q *#=. mg/dl (BQH*#.) 1 <lektrolit (?alium) Q +#'- me:/3 (BQ+#81.#%) 1 <lektrolit (Batrium) Q *($ me:/3 (BQ*+-1*(() '1**1$%%$ (darah)& 1 !@B Q +'#+ mg/dl (BQ*%1$%) 1 Serum creatinin Q $#$ mg/dl (BQH*#.) 1 9osfat alkali Q *.= !@ (BQ=+1$=%) 1 Protein total Q -#- G/dl (BQ-#+18#8) 1 Albumin Q +#( G/dl (BQ+#$1(#.) **1**1$%%$ (urine) 1 SG Q *#%$% 1 P, Q -#. 1 3euko Q *%%/l DD 1 Bitrit Q negatif 1 Protein Q *.% mg/dl DD 1 @!G Q normal 1 !ilirubin Q negatif 1 <r trosit Q $.%/l DDD 1 ?e7ernihan Q hematuri

e) (6 ((o+el) Pola buang air besar Edi rumah berak biasan a * kali dalam sehariF Edi rumah sakit se7ak masuk sampai sekarang belum berakF 5akan Edi rumah makan biasan a# + kali porsi sedang# kandungan giLi sedang# menghindari garam dan kolesterol# semen7ak terkena kencing manis !apak menghindari manis1manis dan mengandung lemakF Edi rumah sakit mendapat susu + kali aitu pagiI siang dan sore masing1masing 0aktu seban ak * gelas# habis# diabetasol coklat# nah ini han a tahu 7am ** malam# kapan lagi diberikanNF ?eadaan gaster Esaat masuk tidak ada mual dan muntahF Esaat di CS# tidak ada muntahF haemoroid& Ebapak tidak pun a 0asirF fungsi menelan& Emasih bisa batuk dan bersin# menelan mungkin tidak bisaF Pola buang air besar& tak terdekteksi

Data Sub ektif

Data

Ob ektif

B eri tekan abdomenI tak terdeteksi Abdomen ken al# tidak distended# tidak terasa massa feses !ising usus ( K/menit# positif pada kuadran kiri atas ,aemoroid& tidak ada haemoroid 5akan& mendapatkan sonde diet ?V $*%% kal seban ak - K $%% cc dan diabetasol (selang 0aktu makan ( 7am)# dihabiskan# pantangan manis dan garam/asin# lemak ,idung& ;erpasang BG ;ube di lubang hidung kiri# cairan merah kehitaman *= cc 5ulut& ;erbuka# kotor# berbau ;enggorokan& refleks telan tidak terdeteksi Anus& tidak ada melena# konstipasi 3ain1lain& Program dokter& =1**1$%%$ lab darah lengkap (terutama GDA# GDP# $7PP# chol# ;G# ,D3# 3D3# Albumin# SGO;# SGP;) elektrolit (?# Ba# Cl) ulsikur + K * amp (2V) deKtrose (%> drips * fles puasa * K $( 7am 81**1$%%$ cek GDA# 7ika kurang lakukan penambahan gula dan cek ulang GDA 7am %+)*% 62! & bolus D (%> * fles# infus D*%> $% tts/mnt ulsikur + K * amp (2V) alinamin 9 $ K * amp (2V) diet ?V *8%% kal 7am %8)+% 62! & cek GDA *%1**1$%%$ C3 *%%% cc CefotaKim + K * gr (test dulu) 7am *%)+% 62! karena febris# beri K llo & della Q $&* **1**1$%%$ cek GDA setiap $ hari diet ?V $*%% kal# bila kesadaran menurun diet sonde - K $%% cc sementara obat h poglikemia stop ,asil laboratorium& sama dengan di !$ (!lood)

f) (7 ((one)

Data Sub ektif

Data Ob ektif

Ci0a at E7atuh pingsan di tempat sholat# tidak mau bicara# peloF Epun a darah tinggi se7ak beker7a# berobat terus# + bulan terakhir tidak kontrolF Saat di CS <kstrimitas E;angan dan kaki kanan suami sa a tidak bisa digerakkan se7ak masuk# kaki kiri kok sekarang tidak bergerak 7ugaNF E;angan kiri masih bisa digerakkanF ?ulit Eada luka pada pantat# kulitn a lecet# ada ang besar dan ada ang kecilF Peker7aan/Akti/itas E!apak sebagai pega0ai negeri# tapi sudah pensiunF ?eterbatasan karena kondisi E?amis14umat masih bisa bergerak# molak1malik# tapi se7ak Sabtu dan tidak sadar# !apak tidak bisa apa1apaF E!erbaring sa7a se7ak Sabtu dengan bantal satuF Akti/itas ?lien bedrest tanpa bantal !ahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal ?esadaran menurun <kstrimitas ,emiplegia (lateralisasi dekstra) ?aki kiri tidak bergerak# tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada ;angan kiri bergerak aktif ?ulit ;urgor baik (H$E) Sa0o matang Petekia ?eringat ;eraba panas Dibedaki Dekubitus grade 2 pada pantat# terdapat $ luka aitu luka 2 dengan pan7ang = cm lebar . cm# dan luka 22 pan7ang dan lebar * cm) 6arna kulit ang terkelupas kehitaman# basah# 0arna lapisan selan7utn a merah ;idak pucat# tidak c anosis# perfusi 7aringan bagus

7) Status Psikologi& pada pasien tak terka7i# pada keluarga (istri) terka7i istri sudah menerima apa adan a ang ter7adi pada klien# mampu berinteraksi dengan klien dan keluarga lain dalam ruangan (kamar *.)# kooperatif terhadap tindakan dan instruksi dari dokter dan pera0at) k) Pemeriksaan /ital sign& 81**1$%%$& ;ensi *'%/*$% mm,g# Badi *%% K/menit# Suhu +8#*oC

'1**1$%%$& ;ensi $%%/*+% mm,g# Badi *$%K/menit# Suhu +'oC *%1**1$%%$& ;ensi *'./*%% mm,g# Badi *$% K/menit# Suhu +'#*oC **1**1%$ 7am %.)%% 62!& ;Q$*%/*.% mm,g# BQ*$% K/menit# Suhu +8#.oC **1**1%$ 7am *%)%% 62!& ;Q*'%/*%% mm,g# BQ*$% K/menit# Suhu (%#*oC !) ABA32SA DA;A Analisa data ini dilakukan untuk persistem !*) !reathing ;gl Data 9aktor ang berhubungan 5asalah **1 Data Sub ektif CVA 2nfark trombosis Cesiko **1 ESuami sa a nafasn a terhadap $%%$ ngongsro# seperti sesakF oklusi perubah E;idak batuk# tidak an fungsi mempun ai asma dan sakit paru perfusi 7ar) cerebral pernafas lainF an ECi0a at merokok se7ak iskemia mudaF Cesiko Edi rumah suka ngorok Orto1 h poksia statik saat tidurF pneumo E?elihatann a masih bisa nekrotik 7ar) Otak nia menelanF infark Data Ob ektif CCQ(% K/menit kesadaran ;idak menggunakan alat bantu nafas tirah baring lama 9rekuensi cepat (imobilisasi) ?lien bedrest (tidur terlentang) mulai ?amis (saat komplian paru masuk) sampai pengka7ian Seluruh lapang paru mikroatelektasis paru terdengan suara sonor Stridor kedua paruI paling retensi sputum keras pada bronchial ;idak ada 0heeLing pada ketidakefektifan bersihan seluruh lapang paru 7alan nafas (resiko) ?esadaran menurun ortostatik pneumonia (semi1komatosa) dengan GCS (resiko/aktual) **. Program dokter beri O$ masker - lpm ;idak ada sputum ang terakumulasi <kspansi dada simetris dan terlihat nafas tidak

tertinggal pada salah satu dada 3ab **1**1$%%$ 1 6!CQ*-#=.D*%Rg/l 1 ,G!Q*+#8 g/l 1 ,C;Q+'#8*>

!$) !lood ;gl Data **1 Data Sub ektif **1 E!adann a panas $%%$ kemarinF Ekulit tidak pucatF

terus

mulai

Data Ob ektif Suhu& (%#*o C aksiler CC (% K/menit# frekuensi cepat Bafas melalui mulut dan hidung Suhu akral hangat ;ensiQ*'%/*%% mm,g BadiQ*$% K/mm,g 2ntake cairan& C3 $ fl/hari 5inum susu (PS) 7am %8)%% 62! $%% cc 5inum 7us buah pepa a 7am %')+% 62! *.% cc 5inum air putih untuk membilas susu dan 7us se7umlah *%% cc Output cairan& @rine bag mulai pagi (7am %.)%% 62!) sampai 7am *%)%% 62! se7umlah (%% cc ?eringat dan nafas (263) tidak terukur ?eringat ban ak (dehidrasi) ?ulit teraba/terasa panas ?esadaran menurun ?esimpulan C; scan& Old ischemic cerebral infarction di capsula interna

9aktor ang berhubungan CVA 2nfark trombosis oklusi perfusi 7ar) cerebral iskemia h poksia nekrotik 7ar) Otak infark kesadaran ketidakefektifan termoregulasi dan infeksi perubahan suhu tubuh& h pertermia

5asalah Perubah an suhu tubuh& h perter mia

dan corona radiata kiri 5oderate internal cerebral atroph ,asil laboratorium =1**1$%%$ (darah) 1 ,b Q *+#= g/dl (BQ*+#(1 *=#=) 1 3euko Q $%#* K *%'/3 (BQ(#+1*%#+) 1 GDA Q -( mg/dl (BQH$%%) 1 !@B Q *+ mg/dl (BQ*%1 $%) 1 Serum creatinin Q *#=. mg/dl (BQH*#.) 1 <lektrolit (?alium) Q +#'- me:/3 (BQ+#81.#%) 1 <lektrolit (Batrium) Q *($ me:/3 (BQ*+-1*(() 81**1$%%$ (darah) 1 GDA Q *+8 mg/dl# 7am *8)+. 62! Q *$( mg/dl '1**1$%%$ (darah) 1 GDP Q $%8 mg/dl (BQ=%1**%) 1 GD $ 7PP Q $*- mg/dl (BQH$%%) 1 !@B Q +'#+ mg/dl (BQ*%1$%) 1 Serum creatinin Q $#$ mg/dl (BQH*#.) 1 Protein total Q -#- G/dl (BQ-#+18#8) 1 Albumin Q +#( G/dl (BQ+#$1(#.) 1 Globulin Q +#$ mg/dl (BQ$#-1+#-) *%1**1$%%$ (darah) 1 GDA 7am %8)+% 62! Q *=+ mg/dl 1 !7 plasma 7am %8)+% 62! Q *#%$' **1**1$%%$ 1 ,G! Q *+#8 g/l (**#(1 *=#=) 1 ,C; Q +'#8*> (+8#%1 (=#%) 1 PC; Q %#*8>

**1 Data Sub ektif **1 E!adann a panas terus mulai $%%$ kemarinF Ekulit tidak pucatF Data Ob ektif Suhu& (%#*o C aksiler CC (% K/menit# frekuensi cepat Bafas melalui mulut dan hidung Suhu akral hangat ;ensiQ*'%/*%% mm,g BadiQ*$% K/mm,g 2ntake cairan& C3 $ fl/hari 5inum susu (PS) 7am %8)%% 62! $%% cc 5inum 7us buah pepa a 7am %')+% 62! *.% cc 5inum air putih untuk membilas susu dan 7us se7umlah *%% cc Output cairan& @rine bag mulai pagi (7am %.)%% 62!) sampai 7am *%)%% 62! se7umlah (%% cc ?eringat dan nafas (263) tidak terukur ?eringat ban ak (dehidrasi) ?ulit teraba/terasa panas ?esadaran menurun ?esimpulan C; scan& Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri 5oderate internal cerebral atroph !4 Plasma tgl *%1**1$%%$ 7am %8)+% 62! Q *#%$' Batrium (=1**1$%%$)Q*($ me:/3 Cestriksi cairan C3 $ fles/hari ;urgor kulit baik GDA *%1**1$%%$ 7am %8)+% 62! Q *=+ mg/dl

CVA 2nfark trombosis oklusi perfusi 7ar) cerebral iskemia h poksia nekrotik 7ar) Otak infark odema serebral disfungsi neurohormonsl restriksi cairan h pertermia e/aporasi keseimbangan asupan cairan terganggu resiko kekurangan cairan

Cesiko kekurang an cairan

!! =% kg# a0al masuk tak


terukur @rine 0arna merah 3aboratorium urine terdapat eritrosit $.% l DD dengan ke7ernihan hematuria

!+) !rain ;gl Data 9aktor ang berhubungan **1 Data Sub ektif CVA 2nfark trombosis **1 E;idak sadar di tempat sholat# $%%$ tidak mau bicara# pelo# tidak ada oklusi pusing dan n eri# tidak ada mual# tidak ada kesemutanF perfusi 7ar) cerebral Esaat masuk masih sadar# mulai hari Sabtu tidak sadar sampai iskemia sekarangF Etidak bisa bicara sama sekaliF h poksia bapak mempun ai tekanan darah tinggi se7ak beker7a# tetapi nekrotik 7ar) Otak berobat terusF Ese7ak + bulan ang lalu lupa infark kontrolF Esering geleng1geleng kepalaF odema serebral E!apak tekanan darahn a masih tinggiF resiko ;2? Etidak pucatF Esepertin a masih bisa menelanF Enafas ngorokF Data Ob ektif ;ingkat kesadaran semikomatosa dengan GCS **. Skala tingkat reaksi stimuliQ( ;ensi *'%/*%% mm,g Badi *$% K/menit CC (% K/menit# frekuensi cepat ;idak ada 0heeLing 6a7ah dan lengan merah sehat# mukosa bibir merah muda# kon7ungti/a merah muda# sklera putih# tidak ada kemerahan/ petekia pada kulit Suhu akral hangat

5asalah Cesiko tinggi pening1 katan tekanan intra kranial

Pengisian kapiler (capiler refile) cepat (H$F) ;2? tidak terukur GDA *%1**1$%%$ 7am %8)+% 62 *=+ mg/dl ?esimpulan C; scan& Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri 5oderate internal cerebral atroph ;rombosit (=1**1$%%$) ++' K *%'/3 Gra (**1**1$%%$)Q*(#*8 D *%R g/l ($#.%1=#.%) GC> (**1**1$%%$) Q 8(#- D > (.%#%1=.#%) Pupil !ulat isokor# diameter + mm# tidak ada perbedaan lebar# reaksi caha a langsung D (konstriksi pupil ang cepat)) B 2G (Glosofaringeus) dan B G (Vagus)& Saat disentuh bagian tenggorokan belakang# terdapat reflek tersedak dan batuk 5untah tidak ada !() !ladder ;gl Data 9aktor ang berhubungan **1 Data Sub ektif CVA 2nfark trombosis **1 , E!adann a panas terus mulai $%%$ kemarinF oklusi , EDulu pernah sakit kencing batu# tapi sudah din atakan sembuh perfusi 7ar) cerebral oleh dokterF , ESaat masuk dipasang kateter iskemia kondom hari kamis# lalu karena perutn a penuh (tempat h poksia kencingn a) maka diganti kateter selang hari 7umPatF nekrotik 7ar) Otak , E6arna kencingn a sekarang kok 7adi merah a# padahal saat infark dipasang kateter selang belum berdarah# tapi selang beberapa kesadaran 0aktu (lupa berapa 7am) keluar kencingn a merahF tirah baring lama 5asalah Cesiko infeksi saluran kencing

Data Ob ektif , 6arna merah# 7umlah tanggal **1**1$%%$ mulai 7am %.)%% 62! sampai *%)%% 62! seban ak (%% cc , ?eadaan genitalian eksterna& ;idak ada kemerahan# tidak kotor , Sistem drainage dan fiksasi kateter& Drainage tidak ada sumbatan# tidak ada kristal di selang# fiksasi kateter di inguinal **1 Data Sub ektif **1 , Esaat masuk masih sadar# mulai $%%$ hari Sabtu tidak sadar sampai sekarangF , Eberbaring terus mulai ?amisF Data Ob ektif ;ingkat kesadaran semikomatosa dengan GCS **. Skala tingkat reaksi stimuliQ( ;irah baring lama P@ tgl **1**1$%%$ mulai 7am %.)%% 62!1*%)%% 62! Q (%% cc Sistem drainage dan fiksasi kateter& Drainage tidak ada sumbatan# tidak ada kristal di selang# fiksasi kateter di inguinal ?e7ernihan hematuria# tidak ada

(imobilisasi) dan terpasangn a do0er kateter sebagai benda asing resiko 2S?

CVA 2nfark trombosis oklusi perfusi 7ar) Cerebral iskemia h poksia nekrotik 7ar) Otak infark kesadaran tirah baring lama (imobilisasi) stagnasi urine

Cesiko stagnasi urine

!.) !o0el ;gl Data 9aktor ang berhubungan **1 Data Sub ektif CVA **1 Ebadann a panas terus se7ak $%%$ kemarinF proses infeksi Emendapat susu -K$%% cc# dan diabetasolF peningkatan metabolisme Data Ob ektif dan kesadaran menurun CC (% K/menit !! =% ?g perubahan nutrisi Suhu (%#*oC ?esadaran Ssemikomatosa dengan GCS **.

5asalah Cesiko terhadap perubah an nutrisi

,asil laboratorium =1**1$%%$ (darah) 1 ,b Q *+#= g/dl (BQ*+#(1 *=#=) 1 3euko Q $%#* K *%'/3 (BQ(#+1*%#+) 1 GDA Q -( mg/dl (BQH$%%) 1 !@B Q *+ mg/dl (BQ*%1 $%) 1 Serum creatinin Q *#=. mg/dl (BQH*#.) 1 <lektrolit (?alium) Q +#'- me:/3 (BQ+#81.#%) 1 <lektrolit (Batrium) Q *($ me:/3 (BQ*+-1*(() 81**1$%%$ (darah) 1 GDA Q *+8 mg/dl# 7am *8)+. 62! Q *$( mg/dl '1**1$%%$ (darah) 1 GDP Q $%8 mg/dl (BQ=%1**%) 1 GD $ 7PP Q $*- mg/dl (BQH$%%) 1 !@B Q +'#+ mg/dl (BQ*%1$%) 1 Serum creatinin Q $#$ mg/dl (BQH*#.) 1 Protein total Q -#- G/dl (BQ-#+18#8) 1 Albumin Q +#( G/dl (BQ+#$1(#.) 1 Globulin Q +#$ mg/dl (BQ$#-1+#-) *%1**1$%%$ (darah) 1 GDA 7am %8)+% 62! Q *=+ mg/dl 1 !7 plasma 7am %8)+% 62! Q *#%$' **1**1$%%$ 1 ,G! Q *+#8 g/l (**#(1 *=#=) 1 ,C; Q +'#8*> (+8#%1 (=#%) 1 PC; Q %#*8> ?ondisi sakitn a ?urang n a

Data Sub ektif ESuami sa a kan diabet dan

dapat diabetasol susu# kata pera0atn a harus diminumkan 7am $+)%% 62!# lalu kapan lagiNF Data Ob ektif istri klien menan akan tentang diet diabet istri klien meminta pen7elasan tentang 7adual diet Data Sub ektif Esaat masuk masih sadar# mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarangF Edi rumah sakit se7ak masuk sampai sekarang belum berakF Data Ob ektif abdomen supel# tidak teraba massa feses kesadaran semikomatosa dengan GCS **. klien tirah baring lama

informasi ang tidak 7elas/kurang kurangn a pengetahuan

pengeta huan tentang pengatur an 7adual diet D5

CVA 2nfark trombosis oklusi perfusi 7ar) Cerebral iskemia h poksia nekrotik 7ar) Otak infark kesadaran tirah baring lama (imobilisasi) motilitas usus konstipasi

?onstipa si

!-) !one ;gl Data 9aktor ang berhubungan 5asalah **1 Data Sub ektif CVA 2nfark trombosis 5obili1 **1 tas fisik Esaat masuk masih sadar# $%%$ mulai hari Sabtu tidak sadar oklusi sampai sekarangF ;angan dan kaki kanan perfusi 7ar) cerebral suami sa a tidak bisa digerakkan se7ak masuk# kaki kiri kok iskemia sekarang tidak bergerak 7ugaNF E;angan kiri masih bisa h poksia digerakkanF ?eterbatasan karena kondisi& nekrotik 7ar) Otak

E?amis14umat masih bisa bergerak# molak1malik# tapi se7ak Sabtu dan tidak sadar# !apak tidak bisa apa1apaF E!erbaring sa7a se7ak Sabtu dengan bantal satuF Data Ob ektif Akti/itas ?lien bedrest tanpa bantal !ahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal ?esadaran menurun semi1 komatosa dengan GCS **. <kstrimitas ,emiplegia (lateralisasi dekstra) ?aki kiri tidak bergerak# tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada ;angan kiri bergerak aktif belum dimobilisasi Cespon fisiologis& !PC D+/D+# ;PC D$/D$ **1 Data Sub ektif **1 Esaat masuk masih sadar# $%%$ mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarangF ;angan dan kaki kanan suami sa a tidak bisa digerakkan se7ak masuk# kaki kiri kok sekarang tidak bergerak 7ugaNF E;angan kiri masih bisa digerakkanF ?eterbatasan karena kondisi& E?amis14umat masih bisa bergerak# molak1malik# tapi se7ak Sabtu dan tidak sadar# !apak tidak bisa apa1apaF E!erbaring sa7a se7ak SabtuF Data Ob ektif klien tirah baring lama kesadaran semikomatosa dengan GCS **. hemiplegia

infark hemiplegia# paraplegia# kelemahan# penurunan kesadaran kerusakan mobilitas fisik

CVA 2nfark trombosis oklusi perfusi 7ar) cerebral iskemia h poksia nekrotik 7ar) Otak infark kesadaran menurun ketidakmampuan mera0at diri

S ndro1 ma Defisit pera0a1 tan diri

lateralisasi dekstra CVA 2nfark trombosis oklusi perfusi 7ar) Cerebral iskemia h poksia nekrotik 7ar) Otak infark kesadaran tirah baring lama (imobilisasi) Sirkulasi Oksigenasi perifer terganggu gangguan integritas kulit 2ntegritas kulit

**1 Data Sub ektif **1 Eada luka pada pantat# kulitn a $%%$ lecet# ada ang besar dan ada ang kecilF Data Ob ektif Akti/itas ?lien bedrest tanpa bantal !ahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal ?esadaran menurun <kstrimitas ,emiplegia (lateralisasi dekstra) ?aki kiri tidak bergerak# tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada ;angan kiri bergerak aktif ?ulit ;urgor baik (H$E) Sa0o matang Petekia ?eringat ;eraba panas Dibedaki Dekubitus grade 2 pada pantat# terdapat $ luka aitu luka 2 dengan pan7ang = cm lebar . cm# dan luka 22 pan7ang dan lebar * cm) 6arna kulit ang terkelupas kehitaman# basah# 0arna lapisan selan7utn a merah ;idak pucat# tidak c anosis# perfusi 7aringan bagus C) D2AGBOSA ?<P<CA6A;AB Bo *) $) Pern ataan Diagnosa ?epera0atan Cesiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b)d) oklusi dan edema serebri (meningkatn a /olume intra kranial) Perubahan suhu tubuh& h pertermia b)d) ketidak efektifan termoregulasi sekunder

Ditemukan **1**1$%%$ **1**1$%%$

;anggal Diatasi

;erulang

+) () .) -)

=) 8) ') *%) **)

*$) *+)

terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi Cesiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b)d) imobilisasi Cesiko tinggi ortostatik pneumonia b)d) mikroatelektasis paru sekunder terhadap imobilisasi S ndroma defisit pera0atan diri b)d) kesadaran menurun (semikomatosa) Cesiko tinggi kekurangan cairan b)d) peningkatan e/aporasi dan peningkatan kebutuhan metabolisme# disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan ?erusakan mobilitas fisik b)d) hemiplegia dan penurunan kesadaran ?erusakan integritas kulit b)d) tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap penurunan kesadaran ?onstipasi b)d) penurunan refleks menge7an dan penurunan motilitas usus sekunder terhadap imobilisasi Cesiko tinggi infeksi saluran kencing b)d) imobilisasi Cesiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b)d) peningkatan kebutuhan metabolisme dan penurunan kesadaran Cesiko tinggi stagnasi urine b)d) imobilisasi ?urangn a pengetahuan tentang pengaturan 7adual diet D5 b)d) informasi ang tidak 7elas dan kurang

**1**1$%%$ **1**1$%%$ **1**1$%%$ **1**1$%%$

**1**1$%%$ **1**1$%%$ **1**1$%%$ **1**1$%%$ **1**1$%%$

**1**1$%%$ **1**1$%%$

D) C<BCABA ;2BDA?AB ?<P<CA6A;AB a) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut * Diagnosa ?epera0atan Cesiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b)d) oklusi dan edema serebri (meningkatn a /olume intra kranial) ;u7uan ;idak ter7adi peningkatan tekanan intra ranial selama $K$( 7am ?lien akan mempertahankan ;2? dalam batas normal Segera diketahui apabila terdapat tanda ;2? meningkat mendadak Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil , ?lien tidak gelisah , ;idak ditemukan chusing s ndroma

, , ,

;2? *.1*8 mm,g (-%1*8% mm,$O) 5empertahankan GCS pada kondisi ang sama atau lebih baik ;idak terdapat pupil edema Cencana ;indakan Casional a) !erikan pen7elasan kepada keluarga tentang 5eningkatkan keikutsertaan sebab dan akibat ;2? meningkat dengan keluarga dalam upa a bahasa ang sederhana dan 7elas pada tanggal menghindari ;2? meningkat **1**1$%%$ pukul **)+% 62! dan saat klien bertan a di lain 0aktu) b) ?a7i tingkat kesadaran# tanda ;2? meningkat Adan a penurunan kesadaran dan tanda1tanda /ital tiap + 7am aitu pada ketingkat ang lebih buruk# 7am %')%% 62!# *$)%% 62!# *.)%% 62!# chusing s ndroma dan *8)%% 62!# $*)%% 62!# $()%% 62!# %+)%% perubahan VS menun7ukkan 62!# %-)%% 62! ;2? meningkat c) ;etapkan klien pada posisi bedrest total Akti/itas dan stimulasi ang kontin u meningkatkan ;2? d) Pertahankan posisi head up +%o dan kurangi 5engurangi tekanan arteri dan manipulasi ang berlebihan selama meningkatkan drainage /ena pera0atan serta memperbaiki sirkulasi serebral e) !erikan lingkungan ang n aman dengan mengurangi stimulus# aitu membatasi pengun7ung# ha0a panas f) !antu AD3 klien g) Penuhi kebutuhan oksigenn a (beri oksigen sesuai ad/is) h) ?olaborasi diet tinggi serat dan pemberian laKadin serta mobilisasi pasif i) !erikan obat anti h pertensi# anti koagulasi dan anti fibrotik sesuai ad/is (nicholin $K* amp) pukul %8)%% 62! dan $%)%% 62! b) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut $ Diagnosa ?epera0atan Perubahan suhu tubuh& h pertermia b)d) ketidak efektifan termoregulasi sekunder terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi ;u7uan Suhu tubuh kembali normal $K$( 7am Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil , 5empertahankan suhu tubuh dan pemeriksaan laboratorium ang ada Stimulasi ang meningkatkan ;2? kontin u

5inimalisasi stimulus 5encegah h poKia ang men ebakan /asodilatasi serebral dan ;2? meningkat Pencegahan konstipasi 5eningkatkan dan memper1 baiki aliran darah cerebral dan mencegah pembekuan saat trombus

, a) b)

c)

d)

e)

c)

;idak di7umpai karakteristik ma or dan minor h pertermia Cencana ;indakan Casional ?a7i faktor ang memperberat resiko# Suhu ruangan ang panas akan seperti dehidrasi dan ha0a lingkungan meningkatkan e/aporasi Pantau intake dan output cairan tiap - ?etidakseimbangan antara input 7am# aitu pukul %-)%% 62!# *$)%% 62! dan output cairan men ebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dan kekurangan cairan tubuh 3onggarkan ba7u# rapikan seprei dan beri Penekanan oleh laken dan ba7u pakaian tipis tebal meningkatkan suhu permukaaan tubuh dan menghalangi sirkulasi !eri kompres pada belakang kepala dan , potalamus sebagai pusat arteri besar termoregulasi dan kompres pada arteri ang besar mempercepat penurunan panas (penguapan) !erikan antipiretik dan antibiotik sesuai 5enstimulasi h potalamus untuk ad/is# aitu paracetamol +K* 7am *%)%% menurunkan panas dan 62!# *8)%% 62!# $()%% 62! tablet dan mencegah/mematikan bakteri ceftriaKone +K$gr 7am %8)%% 62!# *-)%% pen ebab infeksi 62! dan $+)%% 62! Diagnosa ?epera0atan Bomor urut +

Diagnosa ?epera0atan Cesiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b)d) imobilisasi ;u7uan ;idak ter7adi perubahan fungsi pernafasan dalam $K$( 7am Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil , !ersihan 7alan nafas efektif (tidak ada 0heeLingI akumulasi sekret) , Pertukaran gas tidak rusak/terganggu (PaO$# PCO$# saturasi O$ normal) , Pola nafas efektif (/entilasi normal) Cencana ;indakan Casional a) ?a7i faktor pen ebab aitu penurunan ?oma memberikan dampak pada kesadaran beratn a penurunan fungsi pernafasan b) 3akukan mobilisasi pasif (mika/miki) tiap 5eningkatkan komplian paru $ 7am 7ika tak ada kontraindikasi (mulai sehingga pengembangan paru 7am *$)%% 62! tgl **1**1$%%$) optimal dan mencegah atelektsis paru c) Posisikan klien ke sebelah kanan setelah 5encegah regurgitasi dan aspirasi makan (sonde) d) Posisikan head up +%o 5eningkatkan ekspansi paru# menghindari aspirasi dan adan a ga a grafitasi e) 5onitor pernafasanI frekuensi# irama# Perubahan pernafasan

menun7ukkan adan a gangguan pada paru f) !erikan nebuleLer tiap - 7am mulai 7am Sekret ang encer mudah *$)%% 62! tanggal **1**1$%%$ teraspirasi sehingga menurunkan kemungkinan akumulasi sekret an perubahan pola nafas d) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut ( Diagnosa ?epera0atan Cesiko tinggi ortostatik pneumonia b)d) mikroatelektasis paru sekunder terhadap imobilisasi ;u7uan ;idak ter7adi ortostatik pneumonia dalam $K$( 7am Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil , ?omplian paru normal , ;idak ter7adi atelektasis paru , <kspansi paru maksimal , ;idak ada akumulasi sekret , CC dalam batas normal (respon pernafasan normal) Cencana ;indakan a) !erikan posisi head up +%o b) !erikan pen7elasan kepada keluarga tentang akibat tirah baring lama c) 5obilisasi pasif pada klien posisi miring kanan dan kiri tiap 7am 7ika tanpa ada kontra indikasi mulai 7am *$)%% 62! tanggal **1**1$%%$ d) !erikan chest terap dengan fibrasi dan nebuleLer tiap - 7am atau 7ika ada akumulasi sekret mulai 7am *$)%% 62! tanggal **1**1$%%$ e) 5onitor pernafasan# tanda aspirasi dan obstruksi khususn a auskultasi paru tiap 7am mulai 7am *$)%% 62! tanggal **1**1 $%%$ e) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut . Diagnosa ?epera0atan S ndroma defisit pera0atan diri b)d) kesadaran menurun (semikomatosa) ;u7uan Casional 5eningkatkan ekspansi paru# menghindari aspirasi dan adan a ga a grafitasi 5eningkatkan ker7asama keluarga dalam melakukan tindakan 5eningkatkan komplian paru sehingga pengembangan paru optimal dan mencegah atelektsis paru 9ibrasi ringan memudahkan sekret lepas dari perlengketan dan nebuleLer mengencerkan sekret sehingga mudah untuk diaspirasi Perubahan pernafasan menun7ukkan adan a gangguan pada paru

kecepatan# isi paru

?lien tera0at sesuai dengan kemampuan dan kemandirian pasien selama pera0atan Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil , ?ebutuhan pera0atan diri pasien terpenuhi mulai dari eating# bathing# toileting# dressing# dan instrumenting Cencana ;indakan Casional a) !erikan diet ?V $*%% kal personde dari ?ebutuhan makanan harus CS (+G$%% cc) tiap ( 7am# aitu 7am %8)%% terpenuhi untuk metabolisme 62!# *$)%% 62!# *-)%% 62!# dan tubuh) ?etidakmampuan klien diabetasol (+K$%% cc) 7am $%)%% 62!# memenuhi konsumsi tubuh dengan $()%% 62! dan %()%% 62! serta 7us buah mandiri memudahkan menurunn a pepa a *.% cc tiap 7am *%)%% 62! kondisi tubuh b) 5andikan klien $ kali sehari 7am %.)%% 5embersihkan kotoran sehingga 62! dan *.)%% 62! meningkatan ken amanan c) 3akukan oral higiene dengan betadin 5engurangi koloni kuman# kumur $ kali seari 7am %8)*. 62! dan menghindari infeksi sekunder dan *.)%% 62! meningkatkan ken amanan klien d) !antu 7ika !A! dan buang urine dari 5engurangi infeksi dan urobag memperhatikan kebutuhan klien e) Ganti ba7u klien * haari sekali atau 7ika !a7u ang basah dan melipat1lipat sudah basah membuat klien tidak n aman

f) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut Diagnosa ?epera0atan Cesiko tinggi kekurangan cairan b)d) peningkatan e/aporasi dan peningkatan kebutuhan metabolisme# disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan ;u7uan ?lien akan mempertahankan hidrasi ang kuat $K$( 7am Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil , ;ensi stabil , Perfusi perifer normal# akral hangat# 0arna merah muda , @rine normal * cc/kg !!/7am , ?lien tidak sesak# tidak ada ronchi Cencana ;indakan Casional a) !erikan pen7elasan kepada keluarga sebab 5eningkatkan ker7asama keluarga dan akibat kekurangan cairan dalam melakukan tindakan b) Catat intake dan output cairan# tanda /ital Output cairan ang berlebih dari tiap - 7am mulai 7am *$)%% 62! tanggal pemasukan# h potensi# bradikardia **1**1$%%$ menun7ukkan defisit cairan c) 3aporkan tanda defisit cairan (h potensi# Antisipasi dini ter7adin a defisit oliguria# membran mukosa kering# turgor cairan kulit buruk)

d) ,itung keseimbangan cairan selama $( 7am e) 3aporkan tanda ;2? meningkat dan pantau nilai serum elektrolit dan !7 Plasma

?etidak seimbangan cairan akan meningkatkan odema otak , pernatremia men ebabkan akumulasi cairan sehingga odema akan semakin meningkat dan penurunan !7 Palsma menun7ukkan defisit cairan sudah ter7adi

f) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut = Diagnosa ?epera0atan ?erusakan mobilitas fisik b)d) hemiplegia dan penurunan kesadaran ;u7uan 5obilitas fisik dapat dipertahankan dalam kondisi ang optimal $K$( 7am Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil# klien mampu& , 5empertahankan posisi optimal dari fungsi dengan tidak adan a kontraktur dan footdrop , 5empertahankan)meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh ang terkena atau kompensasi , 2ntegritas kulit dipertahankan Cencana ;indakan Casional a) @bah posisi minimal tiap $ 7am mulai 7am 5enurunkan ter7adi resiko **$)%% 62! (**1**1$%%$) trauma/iskemia 7aringan daerah ang terkena kerusakan sirkulasi b) 5ulailah melakukan latihan rentang gerak 5eminimalkan atrofi otot# pasif pada semua ekstrimitas) 3ibatkan meningkatkan sirkulasi# membantu keluarga mencegah kontraktur c) Sokong dan posisikan ekstrimitas dalam 5encegah kontraktur atau footdrop posisi fungsionaln a d) ?olaborasi dengan ahli fisioterapi secara Program ang khusus dapat aktif dikembangkan untuk menemukan kebutuhan ang berarti e) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut 8 Diagnosa ?epera0atan ?erusakan integritas kulit b)d) tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap penurunan kesadaran ;u7uan ?erusakan integrasi kulit dapat diminamilisasi $K$( 7am Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil# klien mampu& , 3uka tidak meningkat pad grade ang lebih tinggi , Vaskularisasi dan oksigenasi 7aringan adekuat Cencana ;indakan Casional a) @bah posisi minimal tiap $ 7am mulai 7am 5enurunkan ter7adi resiko iskemia

7aringan daerah ang terkena kerusakan sirkulasi dan meningkatkan /askularisasi b) 3akukan ra0at luka tiap pagi hari pukul 5encegah kuman bersrang# %')%% 62! dan monitor keadaan luka meningkatkan oksigenasi c) 2dentifikasi dera7at perkembangan luka 5onitoring luka tekan d) ?olaborasi dengan dokter untuk 2nterdependent task penanggulangan luka tekan e) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut ' Diagnosa ?epera0atan ?onstipasi b)d) penurunan refleks menge7an dan penurunan motilitas usus sekunder terhadap imobilisasi ;u7uan !A! klien lancar dan tidak ada konstipasi Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil# klien mampu& , ?lien dapat !A! , ;idak ada kesulitan defekasi , ?onsistensi lunak Cencana ;indakan a) !erikan diet seimbang dan 7us buah pepa a tiap 7am *%)%% 62! b) 5onitor dan berikan cairan ang adekuat sesuai program terapi cairan c) 3akukan mobilisasi mika miki tiap $ 7am d) !erikan laksan sesuai terapi e) ?alau perlu berikan gliserin spruit Casional 5eningkatkan peristaltik usus dan memperlancar defekasi 5empermudah absorbsi# memperlembek feses dan menstimulasi pengosongan usus 5enghindari penurunan peristaltik usus 5eningkatkan peristaltik usus untuk mempermudah defekasi 5elembekkan feses ang terakumulasi dan mengeras

**$)%% 62! (**1**1$%%$)

f) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut ** Diagnosa ?epera0atan Cesiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b)d) peningkatan kebutuhan metabolisme dan penurunan kesadaran ;u7uan ?lien dapat mempertahankan berat badan adekuat selama $K$( 7am Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62!

?riteria hasil# klien mampu& , !erat badan optimal , ?on7ungti/a merah , ;idak ada edema akral , Diet terpenuhi Cencana ;indakan a) !erikan pen7elasan pada keluarga tentang sebab dan akibat kurang nutrisi b) ?ontrol fungsi peristaltik bila akan memberikan sonde# beri sonde sesuai diet ang dian7urkan

Casional 5eningkatkan ker7asama

Peristaltik menurun menun7ukkan kemungkinan dilatasi lambung# ulkus peptikum sehingga meningkatkan asam lambung dan memungkinkan perdarahan c) 5onitor tanda kurang nutrisi (kadar ,!# 5encegah penurunan kebutuhan albumin# !!) nutrisi d) Diagnosa ?epera0atan Bomor urut *+ Diagnosa ?epera0atan ?urangn a pengetahuan tentang pengaturan 7adual diet D5 b)d) informasi ang tidak 7elas dan kurang ;u7uan ?eluarga mengerti pengaturan 7adual diet D5 setelah diberi pen7elasan Perencanaan dibuat pada tanggal ** Bo/ember $%%$ pukul **)+% 62! ?riteria hasil# keluarga mampu& , 5ematuhi 7adual det D5 , 5andiri menentukan diet D5 Cencana ;indakan Casional a) !erikan pen7elasan pada keluarga tentang 5eningkatkan ker7asama diet D5 dan pemenuhan 7adual b) !uatkan 7adual terstruktur untuk 5emberikan pegangan pada pemberian sonde feeding aitu diet ?V keluarga untuk memenuhi diet $*%% kal personde dari CS (+G$%% cc) klien dan meningkatkan tiap ( 7am# aitu 7am %8)%% 62!# *$)%% pengetahuan keluarga 62!# *-)%% 62!# dan diabetasol (+K$%% cc) 7am $%)%% 62!# $()%% 62! dan %()%% 62! serta 7us buah pepa a *.% cc tiap 7am *%)%% 62! c) Pantau pemenuhan 7adual diet D5 (?V) 5onitor peningkatan pengetahuan keluarga <) CA;A;AB ;2BDA?AB ?<P<CA6A;AB ;anggal **1**1%%$ Bo ;indakan Cespon ?lien 4am DK **) * 5emberikan pen7elasan kepada Eoh 7adi begitu a# a sa a

+% 62!

*$) %% 62! **) +% 62! **) +% 62! **) +. 62! *%) %% 62! *%) %% 62! *+) %% 62! **) +% 62! *$) %% 62!

GCS **.# ;ensi *=%/*$% mm,g# Badi *$% K/menit# Suhu +'oC# CC (% K/menit# tidak ada pupil edema# tidak ada muntah pro ektil# klien tidak gelisah * 5empertahankan klien pada posisi ?lien bedrest dengan diberi bedrest total dan memberitahukan bantal pada kelurga untuk memposisikan bedrest *#+ 5emposisikan klien head up +%o ?lien memakai bantal * buah #( dengan memberi bantal * buah dan menngurangi manipulasi ang berlebihan * membatasi pengun7ung dan pen7aga# Pen7aga han a istrin a mengopres ketiak dan kepala bagian bergantian dengan anakn a# belakang kettiak dan copula bagian belakang terkompres air biasa * 5embantu sonde feeding 7us buah Sonde diberikan 7us buah pepa a *.% cc# kompres pepa a *.% cc# retensi 7ernih * 5emberikan oksigen masker . lpm Oksigen terberikan . lpm# CC (% K/mnt Dokter menerima usulan dan memberikan resep laKadin +KC22# ?lien berkeringat ban ak# kulit teraba panas# suhu lingkungan panas 2ntake& , 2nfus C3 $.% cc , Sonde susu $%% cc , Sonde 7us *.% cc , Air putih *%% cc Output& , @rine 7am *%)%% 62!Q(%% cc

keluarga tentang sebab ;2? aitu manipulasi klien ang berlebihan# mengedan# n eri ang tidak ditolelir dan akibat ;2? meningkat aitu bradikardia# puil edema# muntah pro ektil# peningkatan tekanan darah sistole dengan bahasa ang sederhana dan 7elas 5engka7i tingkat kesadaran# tanda ;2? meningkat dan tanda1tanda /ital pada 7am *$)%% 62!

tidak akan menggerak1gerakkan bapak kecuali oleh pera0at dan saat miring1miringF istri terlihat mengerti

*#' ?olaborasi pemberian laKadin serta mobilisasi pasif dengan menggerakkan lengan dan kaki bergantian dan menga7ak istri untuk ikut serta $ 5engka7i faktor ang memperberat resiko# seperti dehidrasi dan ha0a lingkungan $#- 5emantau dan mencatat intake dan #' output cairan

+#( 5emonitor pernafasanI frekuensi# CC (% K/mnt# frekuensi cepat# irama# kecepatan# isi paru irama teratur# 0heeLing tidak ada +#( 5emberikan nebuleLer selama *. BebuleLer diberikan# suara menit nafas bersih# stridor ada# 0heeLing tidak ada# sekret tidak ada# refleks menelan ada **) +#( 5emberikan pen7elasan kepada 2stri& Esa a sudah mengertiF (. keluarga tentang akibat tirah baring 62! lama aitu komplian paru menurun# paru bisa lengket# akumulasi dan stagnasi sekret# perubahan nafas# sesak dan akibatn a pernafasan tidak ada *%) .#' 5emberikan diet ?V $*%% kal Diet terberikan# kebutuhan %% " personde dari CS 7am *$)%% 62!# eating terpenuhi# tidak ada *$) 7us buah pepa a *.% cc tiap 7am muntah# aspirasi tidak ada %% *%)%% 62! 62! %8) .#' Oral higiene dengan betadin kumur Congga mulut bersih# bau %% betadin 62! *$) . membuang urine dari urobag *% cc mulai 7am *%)%% 62! J %% *$)%% 62!# 0arna merah# tidak 62! ada kristal *$) . 5engganti ba7u klien karena basah ;erpasang ba7u dengan kancing *. depan 0arna merah dari kain

**) +% 62! **) +% 62! **) +% 62! *$) %% 62! **) +% 62! *%) *. 62! *$) %% 62! *+) %% 62!

$ $ $

@rine 7am *$)%% 62!Q*% cc , 263 tak terukur 5elonggarkan ba7u# merapikan !a7u longgar# seprei rapi# ba7u seprei# memberi ba7u ang men erap langsungmen erap keringat keringat 5emberi kompres pada belakang ?lien terkompres kepala dan arteri besar Pamol dan ceftriaKone terberikan) Suhu 7am *$)%% 62! +'#'oC GCS **. Pasien miring kiri dengan disangga bantal di punggung Copula miring kanan# tidak ada refluk dan aspirasi

5emberikan paracetamol * tablet personde 7am **)+% 62!# ceftriaKone +K$gr 2V 7am %8)%% 62! +#( 5engka7i faktor pen ebab aitu penurunan kesadaran +#( 5emiringkan pasien kearah kiri #=# 8#' + 5emposisikan kepala klien ke sebelah kanan setelah makan (sonde)

62! **) *. 62!

*$) *% 62! *+) %% 62! *$) +% 62! *%) +% 62! *%) +% *+) %% *$) %% 62!

= =

n lon 5emberikan pen7elasan kepada 2stri mengerti keluarga sebab kekurangan cairan aitu panas dengan e/aporasi ang meningkat# proses infeksin a dan akibat kekurangan cairan aitu penurunan kesadaran# kurang kebutuhan cairan# !! menurun# gangguan gin7al dll 5emonitor tanda defisit cairan ;Q*=./*$% mm,g# P@Q*% cc (h potensi# oliguria# membran dalam $ 7am# mukosa lembab# mukosa kering# turgor kulit buruk) turgor baik ?olaborasi untuk pemeriksaan !4 ;erkolaborasikan Plasma 5enggerakkan tangan dan kaki klien ;ermobilisasi pasif# tidak ada dan melibatkan keluarga foot drop# tidak ada atropi# keluarga ikut serta dan mengerti ra0at luka dan memonitor keadaan 4aringan nektirik ada# lebar luka luka sesuai pengka7ian# /askularisasi lancar# tidak ada tanda infeksi pada 7aringan 5engidentifikasi dera7at perkem1 Grade 2 bangan luka tekan ?olaborasi dengan dokter untuk ;erkolaborasikan penanggulangan luka tekan 5emberikan pen7elasan pada keluarga tentang sebab kurang nutrisi karena kesadaran ang menurun# metabolisme meningkat asupan kurang# h pertermia# proses infeksi dan akibat kurang nutrisi !! turun# penurunan kesadaran tahap lan7ut# gangguan inernal 5engontrol fungsi peristaltik bila ;erdengar susu masuk ke akan memberikan sonde gaster# perstaltik positif 7umlah . K/menit 5emonitor tanda kurang nutrisi dan ?adar ,b sesuai pemeriksaan mengkolaborasikan dengan dokter lab diatas# terkolaborasikan (kadar ,!# albumin) untuk pemeriksaan ,b ulang 5emberikan pen7elasan pada 2stri klien mengerti keluarga tentang diet D5 dan pemenuhan 7adual 5embuatkan 7adual terstruktur 4adual diberikan ke istri klien untuk pemberian sonde feeding aitu dan dipatuhi diet ?V $*%% kal personde dari CS (+G$%% cc) tiap ( 7am# aitu 7am

8 8 **

*$) %% 62! *+) %% 62! **) %% 62! **) %%

** ** *+ *+

*$) %% 62! b) 4am %8) %% 62! " *$) %% 62!

*+

%8)%% 62!# *$)%% 62!# *-)%% 62!# dan diabetasol (+K$%% cc) 7am $%)%% 62!# $()%% 62! dan %()%% 62! serta 7us buah pepa a *.% cc tiap 7am *%)%% 62! 5emantau pemenuhan 7adual diet Diet terberikan 7am *%)%% 62! D5 (?V) dan 7am *$)%% 62!

;anggal *$1**1$%%$ Bo ;indakan Cespon ?lien DK * 5engka7i tingkat kesadaran# tanda 4am %8)%% 62! ;2? meningkat dan tanda1tanda /ital ;ensi *=%/*%% mm,g# Badi *$% K/menit# CC (( G/menit# suhu +'oC# GCS **.# tidak ada pupil edema# tidak ada muntah pro ektil# klien tidak gelisah 4am %').% 62! suhu (%#*oC# pamol diberikan 4am *$)%% 62! ;ensi *8%/*%% mm,g# Badi *$% K/menit# Suhu (%#+oC# CC (( K/menit# GCS *** tidak ada pupil edema# tidak ada muntah pro ektil# klien tidak gelisah * 5empertahankan klien pada posisi ?lien bedrest dengan diberi bedrest total bantal *#+ 5emposisikan klien head up +%o #( dengan memberi bantal * buah dan menngurangi manipulasi ang berlebihan * membatasi pengun7ung dan pen7aga# mengompres ketiak dan kepala bagian belakang * 5empuasakan pasien karena ada hematemesis * ?lien memakai bantal * buah

%8) %% 62! %8) %% 62! %8) %% 62! %8) %% 62! %8) %% 62! ') +% 62! %8) %% 62!

Pen7aga istri dan anakn a# ketiak dan kepala bagian belakang terkompres air biasa Pasien dipuasakan

5emberikan oksigen masker . lpm# Oksigen terberikan . lpm# CC mengecek tabung dan saluran udara (( K/mnt 3aKadin dn inpepsa diberikan ?lien berkeringat ban ak# kulit teraba panas# suhu lingkungan panas

*#' 5emberikan laKadin C22 dan inpepsa $ 5engka7i faktor ang memperberat resiko# seperti dehidrasi dan ha0a lingkungan

*+) %% 62!

**) +% 62! %8) %% 62! *$) %% 62! **) +% 62! %8) %% 62! " *$) %% 62! %8) %% 62! %8) %% 62! *+) %% 62! *$) *. 62! *$) *% 62! *+) %% 62! %8) +% 62!

$#- 5emantau dan mencatat intake dan 2ntake& #' output cairan , 2nfus C3 +%% cc , Puasa Output& , (%% cc , 263 tak terukur $ 5emberi kompres pada belakang ?lien terkompres kepala dan arteri besar 5emberikan paracetamol * tablet personde 7am %8)%% 62!# ceftriaKone +K$gr 2V 7am %8)%% 62! +#( 5engka7i faktor pen ebab aitu penurunan kesadaran +#( 5emiringkan pasien kearah kanan #=# 8#' +#( 5emonitor pernafasanI frekuensi# irama# kecepatan# isi paru $ Pamol dan ceftriaKone terberikan) Suhu 7am *$)%% 62! (%#+oC GCS *** Pasien miring kanan dengan disangga bantal di punggung

%8)%% 62! CC (( K/mnt# frekuensi cepat# irama teratur# 0heeLing tidak ada *$)%% 62! CC (% K/mnt# frekuensi cepat# irama teratur# 0heeLing tidak ada +#( 5emberikan nebuleLer selama *. BebuleLer diberikan# suara menit nafas bersih# stridor ada# 0heeLing tidak ada# sekret tidak ada# refleks menelan ada .#' Oral higiene dengan betadin kumur Congga mulut bersih# bau betadin . . = = membuang urine dari urobag 4am *+)%% 62! seban ak (%% cc# 0arna merah# tidak ada kristal 5engganti ba7u klien karena basah ;erpasang ba7u dengan kancing depan 0arna kuning garis1garis dari kain n lon 5emonitor tanda defisit cairan ;Q*8%/*%% mm,g# P@Q(%%cc (h potensi# oliguria# membran 7am *+)%% 62!# mukosa mukosa kering# turgor kulit buruk) lembab# turgor baik ?olaborasi untuk pemeriksaan !4 ;erkolaborasikan# tetapi bellum Plasma diperiksakan 5enggerakkan tangan dan kaki klien ;ermobilisasi pasif# tidak ada dan melibatkan keluarga foot drop# tidak ada atropi# keluarga ikut serta dan

%') %% 62! %') %% *%) %% 62! *$) %% 62!

8 **

*+

mengerti ra0at luka dan memonitor keadaan 4aringan nekrotik ada# lebar luka luka tetap seperti kemarin# /askularisasi lancar# tidak ada tanda infeksi pada 7aringan 5engidentifikasi dera7at perkem1 Grade 2 bangan luka tekan 5emonitor tanda kurang nutrisi dan ?adar ,b sesuai pemeriksaan mengkolaborasikan dengan dokter lab diatas# terkolaborasikan (kadar ,!# albumin) untuk pemeriksaan ,b ulang tetapi belum diperiksa 5emantau pemenuhan 7adual diet Pasien puasa D5 (?V)

9) CA;A;AB P<C?<5!ABGAB ;gl 4am **1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! **1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! **1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! **1 **1 $%%$ 7am Bo Perkembangan DK * S 1 2stri Etekanan darahn a masih tinggi# tapi tidak gelisahF O ;ensi& *=./**% mm,g# nadi *$% K/menit# CC (( K/menit# suhu +'#'oC Akral hangat# capiler refile baik# turgor baik# ada hematemesis# tidak ada pupil edema (diameter + mm)# refleks caha a langsung positif# GCS **. A ;idak ada chusing s ndroma Bafas cepat P 3an7utkan rencana b 1 i $ S 1 2stri Ebadann a panas terusF O CC (( K/menit# frekuensi cepat# irama teratur# stridor# e/aporasi meningkat# keringat ban ak# P@ (.% cc# 263 tak terukur# sonde (.% cc# infus +%% cc# terkompres A ?lien terkompres# terobser/asi ;;V# tanda dehidrasi P 3an7utkan rencana a1e +#( S 1 O 2stri Etetap sesak# tidak ada ri akF Posisi head up +%o# miring kiri# 0heeLing tidak ada# CC (( K/menit# tidak ada retraksi otot nafas# O$ . lpm# tidak ada sputum terakumulasi# nebuleLer diberikan# reflek telan ada A Pasien bedrest# head up +%o# O$ diberikan terpasang masker# tidak ada ortostatik pneumonia dan gangguan bersihan 7alan nafas P 3an7utkan rencana . S 1 2stri Esemuan a perlu bantuan# terima kasih telah dibantuF O Oral higiene dilaksanakan# seka sudah# ba7u sudah diganti# sonde susu diberikan (%% cc dan 7us buah *.% cc# air *%% cc

*+) +% 62! **1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! **1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! **1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! **1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62!

A Semua keperluan dibantu P 3an7utkan rencana keseluruhan S 1 O mukosa merah muda# kulit panas# suhu +'#' C# diaporesis# infus dan sonde diberikan A kebutuhan cairan terpenuhi# terobser/asi P lan7utkan rencana S 1 O tidak ada kontraktur# tidak ada drop fet# klien miring kiri# posisi head up +%o A dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri# posisi head up +%o P lan7utkan rencana S 1 O luka tera0at# grade 2# /askularisasi lancar# diameter sama seperti pengka7ian (luka 2 pan7ang = cm lebar . cm dan luka 22 pan7ang dan lebar * cm) A integritas kulit tetap ter7aga dan tera0at P lan7utkan rencana S O A P 1 2stri Ebapak belum berakF massa feses di abdomen tak terasa# belum !A!# laksan diberikan kondisi bo0el terka7i lan7utkan rencana

'

G) <VA3@AS2 ;gl 4am *$1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! Bo Perkembangan DK * S 1 2stri Etekanan darahn a masih tinggiF O ;ensi& *8%/*%% mm,g# nadi *%8 K/menit# CC (( K/menit# suhu (%#+oC Akral hangat# capiler refile baik# turgor baik# ada hematemesis# tidak ada pupil edema (diameter + mm)# refleks caha a langsung positif# GCS **. A ;idak ada chusing s ndroma Bafas cepat) 5asalah teratasi# tidak ada ;2? meningkat P Stop rencana# tetapi tetap 0aspadai peningkatan ;2? mendadak dengan membuat atau melan7utkan rencana untuk selan7utn a selama klien masih dalam pera0atan $ S 1

*$1

**1 $%%$ 7am *+) +% 62! *$1 +#( **1 $%%$ 7am *+) +% 62! *$1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! *$1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! *$1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! *$1 **1 $%%$ 7am *+) +% 62! *$1 **1 $%%$ .

2stri Ebadann a panas terusF O CC (( K/menit# frekuensi cepat# irama teratur# stridor# e/aporasi meningkat# keringat ban ak# P@ (%% cc# 263 tak terukur# sonde tidak ada karena puasa# terkompres A 5asalah belum tertasi P 3an7utkan rencana a1e# dan kolaborasikan ke dokter tentang peningkatan suhu tubuh# kemungkinan karena proses infeksi dan kemungkinan karena proses di sentral S 1 O 2stri Esesak# tapi sepertin a masih bisa menelan# karena tidak ada ri akn aF Posisi head up +%o# miring kiri# 0heeLing tidak ada# CC (( K/menit# tidak ada retraksi otot nafas# O$ . lpm# tidak ada sputum terakumulasi# nebuleLer diberikan# reflek telan ada A 5asalah teratasi P Stop rencana) ;etapi lakukan auskultasi rutin terhadap isi paru# monitor pernafasan dan cegah ortostatik pneumonia S 1 O Oral higiene dilaksanakan# seka sudah# ba7u sudah diganti# sonde susu tidak diberikan karena puasa karena ada hematemesis *= cc A Semua keperluan dibantu# masalah belum selesai P 3an7utkan rencana keseluruhan

S 1 O mukosa merah muda# kulit panas# suhu +'#' C# diaporesis# infus dan sonde tidak diberikan# cairan lambung *= cc merah kehitaman A kebutuhan cairan terpenuhi# terobser/asi dan masalah tidak teratasi P lan7utkan rencana S 1 O tidak ada kontraktur# tidak ada drop fet# klien miring kiri# posisi head up +%o A dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri# posisi head up +%o) masalah teratasi P stop rencana S 1 O luka tera0at# grade 2# /askularisasi lancar# diameter sama seperti pengka7ian (luka 2 pan7ang = cm lebar . cm dan luka 22 pan7ang dan lebar * cm) A integritas kulit tetap ter7aga dan tera0at) 5asalah belum teratasi P lan7utkan rencana S 1 2stri Ebapak belum berakF O massa feses di abdomen tak terasa# belum !A!# laksan diberikan A kondisi bo0el terka7i) 5asalah belum teratasi

'

7am *+) +% 62! *$1 *+ **1 $%%$ 7am *+) +% 62!

P lan7utkan rencana

S 2stri sa a sudah mengerti dan 7adual ini akan sa a pakai# begini kan enak 7adi sa a tidak bingung lagiF O 2stri memenuhi 7adual ang diberikan# tetapi sonde tidak diberikan sebab klien mengalami hematemesis *= cc sehingga dipuasakan A 5asalah teratasi P Stop rencana

3APOCAB ?lien meninggal tanggal *+ Bo/ember $%%$ pukul %-)%% 62!