Anda di halaman 1dari 9

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

I DENGAN KEGAWAT DARURATAN FRAKTUR FEMUR DEXTRA DI UNIT GAWAT DARURAT RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

Disusun oleh : Dani Safdinan ( A01101547 )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN 2014

Nama Pengkajian Nim Ruangan

: Dani Safdinan : A01101547 : IGD RSU Siaga Medika Banyumas

A. PENGKAJIAN Tanggal Hari Jam I. Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Pendidikan Suku bangsa Agama Alamat Diagnose Medis No. RM II. Pengkajian Primer Airway I : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan nafas (sekret, benda asing, dll), airway clear. Breating I: Bentuk dada simetris, tidak tampak adaanya bekas luka, klien tidak terpasang alat oksigenasi. P : Tidak ada deviasi trakea, tulang tulang iga teraba normal P : Bunyi perkusi terdengar timpani (normal) A : Suara paru vesikuler, RR = 23 x/menit Circulation I: Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis, mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemnis. : Tn. I : 43 tahun : Laki laki : SMP : Jawa - Indonesia : Islam : Purbalingga : Fraktur Femur Dextra : 142258 : 14 April 2014 : Senin : 16.00 WIB

P : Ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, ekstremitas bawah tidak terdapat edema, turgor kulit kering, CRT < 2 detik, TD : 120/80 mmHg, N: 95 x/menit. Dissability I : GCS = E4 M5 V6 (15), Kesadaran compos mentis, Pasien terlihat lemah dan kelelahan. III. Pengkajian Sekunder a. Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1. Kepala : Musochepal, terdapat luka di pelipis 2. Muskuloskeletal Terpasang spalk pada ekstremitas bawah bagian kanan , tidak ada perdarahan, terdapat raktur femur dekstra, terdapat nyeri tekan pada bagian paha kanan, ekstremitas kaki kanan dan kiri tidak terdapat edema, terpasang infuse RL 20 tpm ditangan kiri. 3. Genetalia : b. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium 2. Rongten Tampak garis fraktur pada area femur dekstra 3. EKG Sinus , S1 S2 reguler IV. Terapi 1. Infuse RL 20 tpm 2. Torasic 3 x 200 mg

B. ANALISA DATA Data DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah paha sebelah kanan, nyeri datang ketika untuk bergerak dirasakan seperti dipukul pukul, nyeri menjalar ke daerah selangkangan dengan skala nyeri 8. DO : Terpasang spalk pada ekstremitas bawah bagian kanan, terdapat fraktur femur dekstra, terdapat nyeri tekan pada bagian paha kanan. Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera fisik

DS : Klien mengatakan paha kanan terasa nyeri dan sulit untuk digerakan DO : Terpasang spalk pada ekstremitas bawah bagian kanan, terdapat fraktur femur dekstra, terdapat nyeri tekan pada bagian paha kanan.

Hambatan mobilitas fisik

Kerusakan muskuloskeletal

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal

D. INTERVENSI KEPERAWATAN Tanggal / Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil ( NOC ) DP Senin, 14 April 2014 16.30 WIB 1 NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1 x 7 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil : - Klien mampu mengontrol nyeri ( nafas dalam, relaksasi distraksi ) - Skala nyeri berkurang dari 8 ke 5 - Klien merasa nyaman - TTV dalam batas normal 1. Monitor TTV 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif P,Q,R,S,T 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi. 6. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi 1. Monitor TTV 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Intervensi ( NIC ) TTD

Senin, 14 April 2014 16.30 WIB

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : - Klien meningkat dalam aktivitas fisik - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas - Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah - Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. DP 1, 2 Senin, 14 April 2104 16.40 WIB 1 16.45 WIB - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif P,Q,R,S,T - Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam - Mengkolaborasikan pemberian analgetik sesuai indikasi - Memonitor TTV O : TD :120 / 80 mmHg, N : 95 X/menit, S : 36,60C , RR : 23 X/menit. S : Klien mengatakan nyeri pada daerah paha sebelah kanan, nyeri datang ketika untuk bergerak dirasakan seperti dipukul pukul, nyeri menjalar ke daerah selangkangan dengan skala nyeri 8. Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam skala nyeri masih 8. O : Injeksi Torasik 200 mg masuk perbolus Tanggal / Jam Implemetasi Evaluasi Formatif TTD

17.00 WIB

- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. - Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan - Memasang DC kateter - Merekam EKG - Memasang infus di tangan kiri - Menyiapkan pre op

S : Klien mengatakan masih nyeri dan kaku jika kaki kanannya untuk digerakan O : klien hanya tiduran dengan kondisi kaki kanan terpasang spalk

F. EVALUASI Tanggal / Jam Senin, 14, April 2014 20.00 WIB No. Dx 1 Evaluasi Sumatif S : Klien mengatakan nyeri pada daerah paha sebelah kanan, nyeri datang ketika untuk bergerak dirasakan seperti dipukul pukul, nyeri menjalar ke daerah selangkangan dengan skala nyeri 8. Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam skala nyeri masih 8. O : TD :120 / 80 mmHg, N : 95 X/menit, S : 36,60C , RR : 23 X/menit. Injeksi Torasik 200 mg masuk perbolus A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : lanjutkan intervensi TTD

S : Klien mengatakan masih nyeri dan kaku jika kaki kanannya untuk digerakan O : klien hanya tiduran dengan kondisi kaki kanan terpasang spalk. TD :120 / 80 mmHg, N : 95 X/menit, S : 36,60C , RR : 23 X/menit. A : Masalah hambatan mobilitas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Selasa, 11 Februari 2014 21.00 WIB

Rabu, 12 Februari 2014 14.00 WIB

Anda mungkin juga menyukai