ANEMITE

Anemia ose pakgjakesia shenon zvogelimin e numerit te Er dhe/ose sasise se Hgb dhe vlerave te Hct. Sipas OBSh, kriteret e anemise ne njerezit te cilet jetojne ne nivelin e detit per meshkuj e moshes mbi 14 vjet Hb < 130, kurse per femra Hb <120. Epidemiologjia Anemite jane rregullimet me te shpeshta te gjakut, kurse nga ato ne bote me e shpeshta eshte anemia sideropenike. Anemine nuk e shkaktojne vetem semundjet e sistemit hematopoetik. Ne 50% te rasteve ajo formohet si shenje e semundjes se organeve tjera, vemas veshkave dhe melise. Krahas do inflamacioni akut dhe kronik dhe/ose tumori, gjithmone lind edhe anemia e cila quhet anemia e semundjes kronike. Etiologjia dhe PG Anemia formohet per shkak te prodhimit te zvogeluar te eritrociteve ne palcen kockore dhe/ose shkurtimi i jetes se eritrociteve per shkak te demtimit te struktures dhe funksionit te eritrociteve (anemite hemolitike korpuskulare) ose faktoreve tjere ekstrakorpuskulare (antikorpet, shkaktaret mekanike). Eritrocitopoiezen e stimulom hormoni eritropoietin te cilin varesisht nga presioni parcial i oksigjenit e sekretojne kryesisht qelizat peritubulare te veshkave (90%), e me pak hepatocitet (10%). Ne 24 ore prodhohen 3 x 109 eritrocite/kg peshe trupore. Er ne qarkullim jetojne 120 dite dhe shkaterrohen ne sinuset e shpretkes kur muri i tyre behet rigjid dhe i brishte. Rezerva e palces kockore ne prodhimin e Er eshte rreth 8 deri 10 here. Ekzistojne dy klasifikime te anemive. E para eshte patogjenetike e cila i ndan ne: anemi hipoproliferative, anemi per shkak te rregullimit te pjekurimit, anemi hemolitike dhe anemi me mekanizem te shumefishte. Klasifikimi tjeter sipas indekseve eritrocitae anemite i ndan ne: makrocitare, normocitare dhe mikrocitare, kurse sipas permbajtjes se hgb ne: hiperkrome normokrome dhe hipokrome. Kuadri klinik Ankesat varen nga shpejtesia dhe shkalla e anemise. Anemia sapo e formuar shkakton dispne ne sforcimin minimal, lodhje dhe plogeshti, pergjumesi, palpitacione dhe dobesi ne koncentrim. Anemine ngadal te formuar e percjellin mekanizmat kompenzatore: rritja e koncentrimit te 2.3-difosfogliceratit ne Er, lirimi i sforcuar i oksigjenit ne indet periferike dhe rritja e frekuences se zemres, dhe per kete arsye keto ankesa jane me pak te shprehura. Mekanizmat kompensatore varen nga mosha e te semurit dhe funksioni i sustemit kardiopulmonal. Ne statusin fizikal ekziston zbehje e lekures dhe mukozave, thonjet jane te brisht me linja te bardha, mukoza e gjuhes mund te jete atrofike, e lemuar, krahas ndryshimit ne vendin e ngjitjes se lekures dhe mukozave. Diagnoza dhe te dhenat laboratorike Ekzaminimi themelor eshte hemogrami ne te cilin maten: Er,Hgb,Hct, indekset eritrocitare dhe Re. Indekset eritrocitare jane: MCV, MCH, MCHC Ekzaminimet plotesuese me rastin e dyshimit ne anemine aplastike, anemine megaloblastike ose displazine e palces kockore jane: punksioni i palces kockore, dhe/ose biopsia e palces kockore.

Per dallim te anemise sideropenike nga anemia e semundjes kronike matet me Feremi, kapacitetin total te lidhjes e Fe (TIBC), kapaciteti i pangopur i lidhjes se Fe (UIBC), saturimin e Fe, transferina, receptoret qerkullues transferinik dhe feritina ne serum. Feremia matet ne menyre spektrofotometrike. Kapaciteti i pangopur i lidhjes se Fe ne serum (UIBC) varet nga numeri dhe aktiviteti i molekulave te lira te transferines, kurse sot matet ne menyre spektrofotometrike pas dhenjes se Fe ne teprice. TIBC perllogaritet nga formula: TIBC=UIBC - Fe. Saturimi i transferines me hekur perllogaritet nga relacioni Fe/TIBC. Koncentrimin e transferines e masim me metoden radioimunodifuzive ose ELISA metoden, kurse koncentrimin e receptoreve transferinik qarkullues dhe feritines me metoden ELISA. Hgb e lire dhe haptoglobina ne serum, eritrocitet e fragmentuara (skizocitet) ne gjakun periferik, testi direk dhe indirekt i Coombsit i perdorim per diagnozen diferenciale te anemise hemolitike. Hemoglobinopatite i konfirmojme me ndryshimet ne elektroforezen e Hgb, sferocitozen me testin e rezistences osmotike te Er dhe ne gjakun periferik te dyshimi ne enzimopati masim aktivitetin e enzimeve ne Er. Testi i Hamit dhe gjetja e P 54 proteines ne membranen e Er ne flow citometri eshte pozitive te HNP. Te anemite hemolitike LDH eshte lehte e rritur, kurse te anemia megaloblastike shume e rritur. A)Anemite hipoproliferative Anemite hipoproliferative lindin per shkak te demtimit te lindur ose te fituar ze qelizes meme te hematopoiezes dhe/ose qelizes se orientuar ose stimulimit te zvogeluar me eritropoietin. B)Anemite per shkak te rregullimit te pjekurimit e Er B.1. ) Anemia sideropenica Anemia sideropenike eshte anemi mikrocitare hipokrome (MCH <27pg) e shkaktuar nga deficiti i Fe, eshte forma me e shpeshte e anemive te njerezit. Patogjeneza Organizmi permban 4.5 g Fe, nga kjo: 2.5 g ne Hgb, 140 mg ne mioglobin, deri 1.5 g ne rezerva (makrofaget e ruajne ne formen e feritines dhe hemosiderines), 3 mg i lidhur per transferin dhe 1 mg eshte e inkorporuar ne enzime. Bartesi plazmatik i Fe, transferina, bart 20-45 mg Fe brenda dites dhe 20 mg depozitohet ne eritrocitet e sapoformuara ne eritron. Zvogelimi i rezervave te Fe se pari shkakton: sideropenine latente (zvogelimi Fe ne siderofage ne palcen kockore, koncentrimi normal i Fe ne gjakun periferik) dhe pastaj sideropenine manifeste (rezervat e zbrazeta dhe Fe ne serum i ulet, TIBC i larte, feritina e ulet). Gjate shterrjes se rezervave shfaqet anemia sideropenike, te cilen krahas sideropenise shenohen vlera te uleta te Hgb. Etiologjia Shkaqet e deficitit te Fe jane humbja manifeste ose okulte e gjakut, nevojave te rritura per hekur gjate shtatzenesise, lakatcionit dhe rritjes ne moshen femijerore dhe te rinise, ose absorbimi i zvogeluar (gastrektomia parciale, malabsorbimi). Shkaku me i shpesht i humbjes se gjakut te grate e moshes gjenerative eshte hipermenorea, kurse ne dy gjinite semundja e traktit GI: semundja uleroze, erozionet e mukozes se lukthit, hiatus hernia, hemoroidet sanguinante, tumoret dhe teleangiektazite. Kuadri klinike Shpesh dominojne simptomat e semundjes e cila ka shpie deri te deficiti i Fe. Te semuret ndjehen te plogesht, intolerant ndaj sforcimit, kane palpitacione dhe pergjumesi. Ne ekzaminimin fizikal shihet zbehje te lekures dhe mukozave, kurse thonjte mund te jene te thyeshem me linja te bardha. Dg dhe dg diferenciale Anemia sideropenike eshte hipokrome dhe mikrocitare, kurse ne serum e percjellin ulja e koncentrimit te Fe (hipoferemia) dhe feritines, saturimi i ulet i Fe, TIBC i rritur dhe koncentrimi i rritur i receptoreve qarkullues transferinik. Qasja klinike korrekte eshte sqarimi themelor i shkakut te anemise sideropenike dhe dg diferenciale e te gjitha mekanizmave patogjenetike potenciale. Me kete perjashtohet mashtrimi i kobshem i mundshem qe te femrat me metrorragji te paragjykohen te njejten kohe me shfaqjen e tumorit malinje te TGI.

Pos anamnezes dhe rezultateve laboratorike, nje nga manifestimet me te rendesishme eshte gjakderdhja okulte nga zorret dhe lukthi. Konfuzionin ndermjet anemise sideropenike dhe anemise se semundjes kronike krijon koncentrimi i ulet i Fe ne serum i cili ekziston te dy semundjet. Per dallimin eshte vlera e TIBC. e larte ne sideropeni, e ulet-normale ne anemine e semundjes kronike, dhe feritina: e ulet ne anemine sideropenike, e larte ose normale ne anemine e semundjes kronike. Mjekimi Anemine sideropenike e mjekojme me sanimin e shkakut (metrorragjite, gjakderdhjet GI) dhe me kompensimin e Fe me rruge orale, 200 deri 300 mg ferosulfat ne dite gjate se paku 4-6 muaj. Preparatet tjera orale feroglukonati, ferosukcinati, ferolaktati dhe ferofumarati ipen ne rast te nusefekteve te ferosulfatit (dhembja ne epigastrium, diare dhe obstipacion). Rralle here, ne rastin e semundjs se TGI (semundja uleroze, gastriti eroziv, gastrektomia, koliti ulceroz) ose efekteve te renda te aplikacionit oral, ipen preparate parenterale ne forme te glukonatit te Fe. B.2. )Anemia sideroblastike Anemia sideroblastike eshte anemi hipokrome e shkaktuar nga rregullimi i trasheguar ose i fituar e sintezes se hemit. Fe grumbullohet dhe deponohet ne menyre te rrumbullaket ne sideroblastet e palces kockore dhe iquhen sideroblaste unazore. Patogjeneza Forma e lindur e anemise sideroblastike lind krahas disfunkcionit te enzimes se sintetazes delta-aminolevulonik ose hemsintetazes. Format e fituara te anemise sideroblastike jane: anemia refraktare me sideroblaste unazore me MDS, e mund te formohet edhe krahas semundjes malinje (mieloskleroza, MM, AL) si dhe nusefektet e barit (izoniazida, cikloserina) dhe helmimi me Pb dhe alkool. Pb inkibon sintezen e hemit dhe globines dhe enzimes pirimidin-5-nukleotidazes, ashtu qe pos sideroblasteve unazore ne eritrocite ekzistojne edhe punktacionet bazofile edhe koncentrimi i rritur i protoporfirines se lire. Dg dhe mjekimi Laboratorikisht zakonisht gjendet anemia mikrocitare dhe hipokrome, Fe, fertina dhe saturimi i rritur transferines ne serum, kurse ne palcen kockore hiperplazia eritroide me displazi dhe sideroblastet unazore. Format e lindura mjekohen ne menyre simptomatike ne kuader te MDS, kurse format e lindura me pengimin e shkakut specifik. B.3 ) Anemia megaloblastike Ne palcen kockore krijohen megaloblastet (prekursoret e medha te linjes eritrocitare) ka ne gjakun periferik i percjell anemia makrocitare (MCV dh MCH te larta), eritrocite te medha, e nganjehere edhe leukopenia me leukocite te hipersegmentuara (makropolicite) dhe trombocitopenia. Patogjeneza Anemia megaloblastike mund te formohet per shkak te: a) deficitit te vitamines B12, b) rregullimkt te transporterit te vitamines B12 ne gjak - transkobalamines, c) deficitit te fituar te faktorit te brendshem ne zorre, d) daficitit te lindur te receptoreve per reabsorbimin e kompleksit IF-B12 ne ileumin terminal (sindroma ImerslundNeumann-Geibeck), e) deficitit te acidit folik, si dhe f) efekteve toksike te antifolateve dhe oksideve e azotit. Te hipovitaminoza B12 dhe deficiti i acidit folik eshte e ngadalesuar sinteza e ADN-se dhe e shpejtuara sinteza e ARN-se ka shkakton disociimin e nukleocitoplazmatik (pjekuria me e madhe e citoplazmes se e berthames), eritrocitopoiezen inefektive me hemolize intramedulare te qelizave eritrocitare paraprake te megaloblasteve. Anemite megaloblastike zhvillohen per shkak te zvogelimit te sintezs se ADN-se. Qelizat e perfshira kane nje turnover relativisht te shpejte, me ka manifestohet sidomos te progenitoret e hematopoiezes dhe qelizave epiteliale te TGI. Ndarja e qelizave eshte e ngadalesuar kurse zhvillimi i citoplazmes realizohet normalisht dhe per kete arsye qelizat behen te medha me raport te rritur te ARN dhe ADN. Qelizat eritroide megaloblastike i nenshtrohen zberthimit te shpejtuar ne palcen kockore, ka shpie deri te eritrcitopoieza inefektive. Hemolizen e percjell rritja ekstreme e LDH ne serum.

rregullimi i sintezes se ADN-se ne qelizat epiteliale shkakton ne gjuhe glositin Hunter me atrofi te gjendrrave, atrofi te mukozes se lukthit, traktit respirator dhe lekures. Ne 70-90% te rasteve eshte e pranishme mieloza funikulare, shuma e rregullimeve neurologjike te cilat lindin per shkak te demielinizimit fokal te radikseve te pasme dhe anesore te medulla spinalis i shkaktuar me gjase nga rregullimi i metabolizmit te homocisteines me grumbullimin e S-adenozil-homocisteines. Ne mielozen funikulare ekzistojne pengesa te senzibilitetit te thelle, parestezioneve, ecjes ataktike, kurse ne format e renda dhe rregullimi ne urinim dhe defekacion. Nevoja ditore e vitamines B12 eshte 1-2 g, kurse burimet jane mishi, vezet, qumeshti si dhe bakteriet e zorres se trashe. Rezervat ne meli (1000 mikrogram) jane te mjaftueshme per tri vjet. Kuadri klinik Anemia zhvillohet ngadale me muaj, jane te aktuvizuara mekanizmat adaptues dhe ankesat jane relativisht te vogla krahas koncentrimit te ulet te Hgb. Te semuret ankohen ne plogeshti, pengesa ne koncentrim, lekura iu eshte me ngjyre te kashtes kurse mukoza e juhes atrofike (glositi Hunter) krahas stomatitit angular. Mieloza funikulare fillon me rregullimin e sinzibilitetit te thelle zakonisht ne dy kembet. Shumica e anemive megaloblastike shkaktohen nga mungesa e vitamines B12 dhe/ose acidit folik. Ne anemite me te shpeshta megaloblastike numerohen: 1. anemia pernicioze, 2. anemia per shkak te gastrektomise, 3. anemi e shkaktua nga mikroorganizmat dhe parazitet intestinale, 4. anemia ne sindromin e keqabsorbimit dhe 5. per shkak te mungeses se acidit folik. B.3.1 Anemia pernicioze Anemia pernicioze eshte anemia megaloblastike me e shpeshte. Lind per shkak te mungeses se vitamines B12. Per resorbimin e vitamines B12 eshte e domosdoshme prania e faktorit te brendshem. Gjate digjestionit gastrik lirohet vitamina B12 nga ushqimi dhe lidhet per R-proteine. Me depertimin ne duoden vitamina B12 lidhet per faktorin e brendshem duke ndertuar kompleksin, i cili eshte rezistent ne zberthimin proteolitik, ka mundeson resorbimin e tij ne ileumin terminal. Vitamina B12 e resorbuar lidhet per nje tjeter proteine tarnsporti, transkobalamin II, duke ndertuar kompleksin i cili deperton ne qarkullim. Nga qarkullimi shume shpejte (t1/2 = 1 ore) bartet ne meli, palcen kockore dhe qeliza te tjera. Nje pjese e vitamines B12 lidhte per transkobalamin I, me origjine nga leukocitet, dhe mbetet ne qarkullim me shume dite. Roli i transkobalamines I nuk eshte i ditur krejtesisht. Me ndaljen e sekrecionit te faktorit te brendshem, per shkak te atrofise se mukzes se lukthit, lind rregullimi i resorbimit dhe mungesa e vitamines B12. Semundja me shpesh shfaqet te personat e moshes mbi 60 vjeare e me rralle te te rinjet nen 30 vje. Mund te shfaqet te femijet e moshes nen 10 vjeare (anemia pernicioze juvenile), si rregullim i trasheguar, ne te cilin mukoza gastrike histologjikisht normale nuk skreton ose sekreton faktorin e brendshem abnormal, ka shpie deri te shfaqja e anemise pernicioze ne femijerine e hershme. Etiologjia dhe patogjeneza Ekzistojne te dhena mbi rregullimin imunologjik ne anemine pernicioze. Incidenca e anemise pernicioze dukshem rritet ne semundjet tjera me origjine imune, duke perfshire: hipertireozen, miksedemen, tiroiditin, vitiligon, hipoparatireoidizmin dhe insuficiencen idiopatike renale. Rreth 90% te rasteve me anemi pernicioze ka antikorpe qarkulluese antiparietale, kurse 60% e antikorpeve kunder faktorit te brendshem. Antikorpet antiparietale mund te gjenden te 50% e rasteve me gastrit atrofik pa anemi pernicioze, si dhe te 1015% e popullates se shendosh, mirepo te ata nuk jane te pranishme antikorpe kunder IF. Konsiderohet se antikorpet antiparietale lidhen per membranen e qelizave parietale, ka shpie deri te destrukcioni i tyre dhe lindja e anemise pernicioze. Por, anemia pernicioze shfaqet edhe te te semuret me agamaglobulinemi, ka tregon ne mundesine qe edhe imuniteti celular kontribon ne patogjenezen e anemise. Gjetja karakteristike ne anemine pernicioze eshte gastriti atrofike i cili shkakton rregullimin e sekretimit te HCl dhe pepsines ne lukth. Ndryshimet tjera patologjike zhvillohen ne menyre dytesore, per shkak te mungeses se vitamines B12, duke perfshire megaloblastozen e epitelit gastrik dhe enteal, si edhe rregullime meurologjike.

Kuadi klinik Semundja eshte graduale, avancon ngadale. Fillon me plogeshti e cila intensifikohet me lodhje, palpitacione dhe zbehje. Te semuret ankohen ne humbje te oreksit, fryerje te barkut dhe nganjehere diare. Mund te shfaqet ndjenja e djegesimit te gjuhes, sidomos gjate marrjes se ushqimit te tharte dhe humbje te shijes. Vihen re ndryshime depresive, rregullime te memories, parestezione te ekstremiteteve, sidomos te kembeve, ne forme te mpirjeve dhe therrjeve. Po ashtu, shfaqen edhe dhembje ne kembe dhe ecje te veshtiresuar, kurse shume rralle zhvillohet paraliza e kombes dhe rregullimi i zbrazjes se urines dhe fekaleve. Te semuret jane te zbehte dhe me primesa te subikterusit, nganjehere jane te plogesht dhe te lidhur per shtrati. Gjuha te shumica e rasteve eshte e lemuar, pa papila, si e llakuar, e rralle shfaqet glosit me erozione te mukozes (glositis Hunter). Zhvillohet dispnea gjate sforcimit, takikardia, nganjehere edhe ritmi i galopit me shfaqjen e zhurmes sistolike funksionale ne zemer. Mund te kete hepatosplenomegali. Disa raste kane demtim te sistemit nervor (medulla spinalis, dukve dorzale dhe laterale , kores se trurit dhe nervave periferike). Zhvillohet rregullimi i seinzibilitetit te thelle, reflekset e tetivave me te ndijshme dhe shfaqja e reflekseve patologjike. Ne stadin e avancuar te semundjes shfaqet kuadri klinik i pseudotabesit me ecje ataktike, humbje te reflekseve tetivale, parapareza spastike krahas rregullimit te funksionit te sfinkterave, retencionit te urines dhe fekaleve. Te dhenat laboratorike Anemia eshte shpesh e rende dhe joproporcionale me numerin e zvogeluar te Er ne krahasim me Hgb. Kjo shprehet me rritjen e MCV zakonisht mbi 110 fl. Ka anizocitoze te theksuar, poikilocitoze me magalocite. Numeri i Re eshte normal. Leukopenia eshte e moderuar, me prani te granulociteve te hieprsegmentuara krahas ekzistimit te nje trombocitopenie te lehte. Palca kockore eshte hiperceulare me shume eritroblaste, te tipit te megaloblasteve. Ne linjen granulocitare verehen metamielocitet gjigante dhe granulocitet e hipersegmentuara kurse megakariocitet jane hiperploide. Sideroblastet ne pelce jane te rritura ede deri ne 100%. Ne serum eshte i ulet koncentrimi i vitamines B12, kurse folatet jane ne norme. Feremie eshte e rritur me rritje te shkalles se ngopshmerise se transferines 70-100%. Ne serum te shumices se te semureve mund te konfirmohen antikorpet antiparietale. Sekrecioni gastrik eshte i zvogeluar. HCL e lire ne lengun gastrik mungon edhe pas stimulimit me histamin. Me endoskopi zbulohet gastriti atrofike, ka knfirmon edhe me ekzaminimin histopatologjik te mukozes se lukthit te marre me biopsi. rregullimi i resorbimit te vitamine B12 konfirmohet me testin e Schillingut, me ndihmen e vitamines B12 te markuar me kobalt radioaktiv. Te semuret me anemi pernicioze sekretojne me urine me pak se 8% te dozes se vitamines se shenuar me rruge per orale. Eshte me interes testi terapeutik me vitaminen B12 e cila shpie deri te rritja e Re, pas 4-7 dite, kriza retikulocitare. Nese nuk ka krize retikulocitare, duhet vazhduar ekzaminimin per te kekuar shkaqet tjera te anemise, siq jane mungesa e folateve, infeksionet, hipotireoza etj. Dg dhe dg diferenciale Diagnoza bazohet ne pasqyren e gjakut karakteristike, gjetjen e megaloblasteve ne palcen kockore, testin pozitiv te Shcillingut, pranine e antikorpeve antiparietale, ekzaminimin endoskopik dhe HP te gastritit atrofik. Veshtiresite gjate venjes se diagnozes i bejne te semuret te cilet me pare jane trajtuar me vitamin B12. Ketu dg vihet ne baze te testit te Schillingut, ekzaminimit gastroskopik dhe ekzaminimit HP te mukozes se lukthit. Ne diagnoze diferenciale duhet te perjashtohen: anemite tjera megaloblastike, anemia aplastike, anemite hemolitike, anemite sideroblastike, anemite te semundjet kronike te veshkave, semundjet e melise, semundjet malinje dhe alkoolizmi. Nga rregullimet neurologjike duhet perjashtuar sklerozen multiple. Ecuria dhe prognoza Semundja eshte me ecuri kronike dhe shpie deri te vdekja nese nuk mjekohet. Me zevendesimin e vitamines B12 mbahet remisioni i perhershem. Jane te domosdoshme kontrollimet e lukthit, per shkak te mundesise se shfaqjes se karcinomes, sidomos nese ka perkeqesim te ankesave GI pose nese shfaqet anemia edhe krahas mjekimit te zakonshem. Mjekimi Mjekimi i anemise pernicioze duhet te fillohet me aplikimin parenteral te vitamines B12 ne doze prej 100 g ne dite dhjete dite.

B.4. Anemite aplastike Anemite aplastike lindin per shkak te demtimit te qelizes meme te hematopoiezes dhe/ose mikroambientit hematopoietik. Prezantohet me zvogelim te shprehur te indit hematopoietik, me rritjen e permbajtjes se indit dhjamor ne palcen kockore dhe me pancitopeni. B.4.1.Nga anemite aplastike te fituara, ne praktiken klinike me te shpeshta jane: anemia e semundjes kronike, anemia ne insuficiencen kronike te veshkave, anemia mieloftizike e shkaktuar nga infiltrimi i palces kockore me qeliza te huaja (tumoret, qelizat inflamatore, granulomat) dhe anemia ne semundjet endokrine. B.4.1 Anemia aplastike e fituar Shpeshtesia e anemise aplastike nuk eshte konfirmuar me saktesi, por konsiderohet se nga anemia aplastike e fituar vuajne afersisht 15-20 persona ne 1 milion banore te popullacionit te pergjithshem. Etiopatogjeneza Anemia aplastike e fituar eshte e shkaktuar me se shpeshtu nga barerat. Jane pershkruar edhe anemi aplastike posthepatitike, si edhe anemi aplastike te cilat me gjase kane qene te shkaktuara nga infeksini paraprak virusal, shpesh me etiologji te pakonfirmuar. Kuadi klinik Lodhja, plogeshtia, lodhja e shpejte, humbja e oreksit dhe peshes trupore jane simptomat e para te anemise aplastike te fituar, me se shpeshti anemise idiopatike. Manifestimet klinike zakonisht manifestohen gradualisht dhe jane pasoje e perkeqesimit te shkalles se anemise, hipogranulocitemise dhe trombocitopenise. Te personat e moshes se shtyer shfaqen edhe shenjat e angina pektoris te shoqeruar me kokedhembje, stomatit dhe ekzacerbime te paradentozes, kurse me vone edhe me shenja te angines nekrotike manifeste krahas febrilitetit te larte. Shpesh zbehja e lekures kombinohet me ngjyre te verdhe si pasoje e subikterusit per shkak te demtimit toksik te melise ne infeksionin e shkaktuar nga granulocitopenia ose agranulocitoza. Sindromi hemorragjik eshte me se shpeshti i karakterizuar me gingivorragji dhe epistakse, e me vone edhe me purpure petekiale te theksuar. Metrorragjia eshte komplikim relativisht me i rralle i trombocitopenise. Ne shumicen e rasteve nuk ka organomegali, e as limfadenopati. Ne ecurine e mevonshme te semundjes, per shkak te bakteremise dhe toksemise se zgjatur, mund te palpohet shpretka dhe melia dhe rritje te nyjeve limfatike te dhembshme. Te dhenat laboratorike Hemogrami karakterizohet me: hemoglobinemi te ulet, numer te ulet te Er krahas normocitozes dhe normokromise, kurse indekset eritrocitare jane ne kufij te vlerave normale. Numeri i Re me se shpeshti eshte i zvogeluar me numer absolut. Numeri absolut i granulociteve me se shpeshti eshte me pak se 0.5. Duket nje limfocitoze relative, ku ne format e renda mund te jene edhe deri 100% te leukociteve. Numeri i Tr me se shpeshti eshte me pak se 30.0. Punksioni i palces kockore tregon lyerje te zbrazet krahas gjetjes vende-vende te limfociteve ne palcen hipocelulare ose, ne disa te semure, elemente te rralla te eritronit dhe linjes granulocitare ne pjekurim. Feremia eshte e larte rreth 30 mol, kurse vlerat e ngopshmerise se transferines rreth 100%. Ekzaminimi histologjik i materialit bioptik te palces kockore me se shpeshti tregon ekzistimin e hipoplazise se rende te indit mezenkimal te hematopoizes ose aplazi komplete te palces kockore. Jeta e Er, e percaktuar me 51Cr radioaktiv, tregon shkurtim te moderuar te jetes se Er. Jeta e Tr, e konfirmuar me ekzaminimin trombokinetik me 51Cr, po ashtu eshte e ndryshuar lehte, ndersa lakorja e radioaktivitetit tregon edhe ne rregullimin e trombocitogjenezes. In vitro studjohen kulturat e indit hematopoietik tregon mungesen e krijimit te kolonive te te gjitha linjave, ka tregon ne rregullimin paresor te qelizes meme pluripotente te hematpoiezes. Dg dhe dg diferenciale Kuadri klinik, hemogrami dhe mielogrami e perbejne bazen per diagnozen e sakte te semundjes. Te dhenat anamnestike mbi barin e marre me heret te implikuar ne etiologjine e anemise aplastike, jane me rendesi te madhe per venjen e diagnozes me kohe.

Rezultati HP, karakteristik per anemine aplastike, eshte i nevojshem per te konfirmuar diagnozen e sakte dhe i domosdoshem per perjashtimin e leukemive akute, MDS, anemise pernicioze, kolagjenozave me perfshirje te palces kockore dhe metastazave te malinjitetit te organeve solide ne palcen kockore. Ecuria dhe prognoza Vdekshmeria e anemise aplastike eshte mbi 50% gjate vitit te pare nga venja e diagnozes. Shkalla e pancitopenise dhe aplazise se palces kockore eshte ne korrelacion direkt me prognozen e keqe. Me se shkurti mbijetojne te semuret me format me te renda te hipoplazise se palces kockore. Mirepo, ekzistojne edhe te semure te rralle te cilet mund te sherohen plotesisht (me pak se 10% te rasteve). Te semuret te cilet mbijetojne me shume vite arrijne plato* klinike dhe stabilizohen me vlerat e ulte te Hgb (rreth 60 g/l), leukociteve (rreth 1.5) dhe granulociteve 0.2 - 0.5. Megjithese keta te semure kerkojne trajtim permanent suportiv me transfuzione Er, me aplikimin e antibiotikeve dhe antiseptikeve, ata mund te adaptohen ne semundjen e vet dhe mund te jetojne shume vite. Komplikimet kryesore te vonshme te anemise aplastike te fituar jane te lidhura me hemosiderozen, per shkak te transfuzioneve te shpeshta te Er, infeksionet mikotike dhe shfaqja e PNH ose AL. Mjekimi Te semuret e sapo diagnostikuar kerkojne trajtim suportiv me eritrocite, antibiotike dhe Tr te koncentruara. Aplikimi i oksimetolonit, andostenolonit dhe testosteronit ka treguar efekte modeste ne vetem rreth 20% te rasteve. Ne personat e moshes se re deri ne 40 vje, transplantimi i palces kockore ose e ndare nga qelizat meme periferike te hematopoiezes nga nje farefis HLA identik eshte metode e zgjedhjes ne mjekimin e anemise aplastike te fituar. Kur terapia me androgjene nuk ka efekt, e transplantimi i qelizes meme te hematopoiezes nuk vjen ne konsiderim, aplikohet imunosupresioni duke aplikuar globulinen antilifocitare ose antitimocitare. Suksesi arrihet ne rreth 35% te te semureve te ketille te mjekuar. Aplikimi i Ciklosporines A ka dhene sukses ne rreth 30% te te semureve te ketille te mjekuar, megjithese Ciklosporina A dhe pjesa e protokolit terapeutik te transplantimit te qelizes meme te hematopoizese ne anemine aplastike. Te te semuret kronik te cilet mbijetojne vitin e pare pas diagnozes transfuzioni i Er dhe Tr paraqesin boshtin ne mjekim krahas mjekimit antibiotik, antimikotike dhe regjim adekuat higjeno-dietetik te semurit. Anemia e semundjes kronike Kjo eshte anemia me e shpeshte ne praktiken klinike sepse eshte pjese e reaksionit mbrojtes te fazes akute te semundjes ne demtimin mekanik, inflamator ose tumoral. Ne anemine e semundjes kronike shkurtimi i jetes se Er eshte i moderuar (perafersisht ne 80 dite), metabolizmi i riorientuar i Fe dhe demtimi kompensator i aktivitetit te palces kockore. Ne reaksionin mbrojtes te fazes akute te semundjes makrofaget ne vendin e demtimi sekretojne citokine inflamatore, kryesisht IL-1, TNF-alfa deh IL-6, te cilet ne meli indukojne sintezen e reaktanteve pozitiv, kurse inkibojne reaktantet negativ te fazes akute te semundjes. Reaktantet pozitiv jane: fibrinogjeni, apoferitina, laktoferina, ceruloplazmina, haptoglobina, hemopeksina, alfa-1antikimotripsina, PCR, alfa-1-tripsina, alfa-1-glikoproteina acidike, alfa-2-makroglobulina, amiloidi A, te gjitha komponentet perpos komponenteve C1, C1 inkibitoret dhe angiotenzina. Ne reaktante negative numerohen: albumina, transferina, glutation transferaza A2, fibronektina dhe citokrom C 450. Citokinet inflamatore aktivizojne makrofaget (melia, shpretka, palca kockore) te cilet rritin numerin e receptoreve transferinike dhe laktoferinik dhe grmbullojne fuqimisht Fe ne molekulat e apoferitines. Ne serum eshte i ulur kocentrimi i Fe per shkak te koncentrimit te ulet te bartesit te Fe transferines dhe koncentrimit te rritur te laktoferines (lidh Fe fuqimisht nga transferina). Ulja e koncentrimit te Fe ne gjak ngadaleson rritjen e shkaktareve infektive te paraziteve dhe bakterieve dhe organizmi i sulmuar rrite gjasat e mbijeteses. Ky mekanizem evolutiv i reaksionit te fazes akute te mbrojtjes shfaet ne kurrizoret me te vjeter te peshqeve dhe eshte i vjeter 300 milion vjet. Te dhenat laboratorike te anemise se semundjes kronike kane anemia hipokromike, mikrocitare, retikulocitopenia, ulja e Fe dhe TIBC dhe rritja e feritines ne serum, SE i shpejtuar, ulje e Zn, hipotransferinemia, hipoalbuminemia si dhe rritja e koncentrimit te albumineve te fazes akute. Feritina 8depot) e Fe jane ne rregull ashtu qe mjekimi me Fe nuk do te kishte permiresuar koncentrimin e hgb. Normalizimi i anemise duhet pritur vetem pas sherimit te semundjes baze. 7

Anemia ne insuficiencen kronike renale Kjo anemi lind per shkak te produkcionit te zvogeluar te Epo ne indin e veshkave, efektit toksik te toksinave uremike ne palcen kockore, hiperparatireoidizmit dytesor dhe hemolizes se lehte e cila shkurton jeten e eritrociteve. Insuficienca kronike renale mund te shkaktoj edhe reabsorbim te zvogeluar te Fe ne pjesen fillestare te zorres se holle si dhe gjakderdhje okulte nga TGI dhe per kete arsye ndonjehere eshte i pranishem edhe deficiti i vertete i Fe. Konfirmimin definitiv te deficitit te Fe nuk mund te fitojme duke mate koncentrimin e Fe ne serum sepse mund te jete i ulet edhe krahas depove normale te Fe, por me matjen e koncentrimit te feritines e cila eshte deficitare ne feremine e ulet, dhe me matjen e receptoreve transferinik qarkullues te cilet jane te rritur. Vetem ne kete rast eshte i arsyeshem mjekimi me Fe. Anemia ne insuficiencen renale kronike mjekohet me transfuzion eritrocitesh dhe/ose me Epo ne dozen fillestare 50-100 njesi/kg tri here ne jave, e pas permiresimit te Hct dhe Hgb doza mbajtese eshte 50 njesi/kg tri here ne jave i.v. ose s.c. Anemia ne semundjet endokrine Lind krahas: hipotireozes (hipometabolizmi, zvogelimi i nevojes per oksigjen), insuficiences se kores se gjendrres suprarenale dhe hipogonadizmi (efekti anabolik i zvogeluar i hormoneve steroide) Ne Anemine mieloftizike shkaktohet infiltrimi i palces kockore me qeliza te huaja, me se shumti me metastaza te tumoreve (bronku, gjiri, prostata), me grumbullimin e infiltrateve inflamatore (sarkoidoza, tbc miliare) ose me grumbullimin e metaboliteve toksike ne Makrofaget te semundjet e lindura te metabolizmit (tezaurizmozat Gaucher dhe semundja Neimann-Pick). Anemine mieloftizike ne gjakun periferik shpesh e percjell reaksioni leukoeritroblastik vetite e se ciles jane: leukocitoze e larte deri 500.000 ngjajshem me reaksionin leukemoid, eritroblastoza (prekursor te papjekur te Er), si dhe format abnormale dhe madhesia e eritrociteve te pjekura pa retikulocitoze. Anemia aplastike eshte semundje e shpesht e qelizes meme te hematopoiezes mAnemia e zvogelimin konsekutiv te prodhimit te elementeve te pjekura dhe eritronit paraprak, te linjes granulocitare dhe trombocitare. Anemia aplastike mund te shfaqet ne formen e fituar dhe kongjenitale. B.4.2 Anemia aplastike e lindur Sindroma Diamond-Blackfan Kjo forme e anemise aplastike shfaqet me se shpeshti ne muajt e pare te jetes se te posalindurit. Shpesh eshte i shoqeruar me anomali somatike te ekstremiteteve. Ekziston aplazia e eritronit e cila kerkon aplikim te transfuzioneve te Er, androgjeneve dhe KS. Linja granulocitare dhe megakariocitare jane te ruajtura. Pancitopenia kongjenitale -Anemia Fanconi Shenjat e para te anemise aplastike shfaqen ndermjet viteve 5 dhe 10. Ekzistojne anomali skeletore, si dhe jostabilitet kromosomal i cili predisponon keta te semure ne shfaqjen e leukemive akute. Ekzistojne edhe formes frustes me shenja te hipoplazise diskrete te palces kockore te shoqeruar me pancitopeni ne te semure antar te familjes. Shume te semure me anemia Fanconi reagojne volitshem ne mjekimin me KS dhe androgjene. Aplikimi i gjate i androgjeneve predisponon shfaqjen e neoplazive hepatocelulare. Rezultatet e transplantimit te palces kockore ne keta te semure jane shume inkurajuese.