INTRODUCCIN

Endocarditis infecciosa (EI) es una grave afeccin clnica, causada por microorganismos que afectan al endocardio y/o endoarterio (endarteritis), cuyo desenlace sin tratamiento antibitico es fatal en prcticamente todos los casos. Descrita hace 3 siglos, la mejor y ms acabada exposicin sobre esta la efectu William Osler, refirindose a Endocarditis Maligna en la Gulstonian Lectures de 1885. En la Revista Mdica de Chile se escribe sobre ella en 1886 y a comienzos del siglo XX, en era preantibitica. Con el advenimiento de los antibiticos, el perfeccionamiento de las tcnicas bacteriolgicas (hemocultivos), las tcnicas cardioquirrgicas y ms recientemente, el decisivo aporte de la ecocardiografa en el diagnstico de la vegetacin, complicaciones y determinacin de factores pronsticos, tanto para vlvulas nativas como en vlvulas protsicas, se ha progresado en la sistematizacin de su diagnstico y manejo mdico-quirrgico. Sin embargo persiste una elevada mortalidad que puede oscilar entre 4% y 50% a pesar del tratamiento mdico-quirrgico actual, mortalidad tan elevada esta ltima al asociarse endocarditis protsica e infeccin estafiloccica, la ms temida combinacin junto a la endocarditis fngica. En nuestro medio, comunicaciones de estudios prospectivos recientes, dan cifras de mortalidad entre 16,3% y 25,2% en el rea metropolitana. En el estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI.: 1998-2002) comprobamos una mortalidad de 29% en 321 pacientes, estudiados prospectivamente (1998-2002) la que disminuye a 26.1% mortalidad intrahospitalaria al completar el estudio de esta cohorte de pacientes, ahora con 506 sujetos estudiados hasta el 2008, (ECNEI 1998-2008) fecha en que se puso trmino a este estudio nacional.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
El perfil clnico y epidemiolgico de la EI ha variado en las ltimas dcadas en forma importante, lo que debe considerarse al momento de tomar decisiones en relacin al diagnstico, tratamiento y, posiblemente, en la profilaxis. De ser una afeccin predominante en pacientes con alteraciones anatmicas valvulares, principalmente secuelas de enfermedades reumticas y bacteremias por grmenes clsicamente extrahospitalarios (60-80% de los grmenes aislados correspondan a especies de estreptococos), sus caractersticas epidemiolgicas han variado sustancialmente en los ltimos 20 aos. El envejecimiento poblacional, el mayor uso de mtodos diagnsticos y teraputicos de tipo invasivo, la mayor difusin de implantes de dispositivos intracardacos y las mayores tasas de bacteremias nosocomiales, son algunas de las razones que explican que actualmente la EI se presente en pacientes sin valvulopatas o con una etiologa diferente a la reumtica y que el germen ms frecuentemente aislado en las series comunicadas en el ltimo tiempo sea el estafilococo aureus, incluido el estudio prospectivo nacional ya mencionado. Endocarditis Infecciosa (EI) es una enfermedad causada por agentes infecciosos, que afecta el endocardio y estructuras cardacas y/o el endoarteria de grandes vasos intratorcicos y que puede afectar tambin a dispositivos o prtesis endovasculares.

Su lesin caracterstica es la vegetacin, la que habitualmente se produce en una vlvula cardaca. Esta lesin caracterstica o vegetacin, es temprana en el desarrollo de la enfermedad, de tamao variables (2 mm a varios cms), pudiendo ser causa de absedacin, rotura, perforacin o ulceracin de las estructuras en las que se asiente o en reas cercanas a ella (complicaciones intracardacas), o causando a travs de mbolos spticos o aspticos, complicaciones a distancia (complicaciones extracardacas). La EI puede adoptar la forma subaguda de expresin clnica, de acuerdo a la violencia o intensidad del cuadro clnico (EISA), la que se mantiene por semanas o meses y generalmente es causada por grmenes de poca virulencia (S. Viridans). Por el contrario, la forma aguda de la enfermedad (EIA), se desarrolla en pocos das o en una a dos semanas, con severo compromiso del estado general y complicaciones intracardacas o a distancia de rpido desarrollo; habitualmente este cuadro es causado por el S. Aureus. La endocarditis que se injerta en una vlvula previamente daada por una enfermedad adquirida o congnita, o en vlvula sana, corresponde a EI en vlvula nativa (EIVN). En una vlvula artificial, constituye la EI valvular protsica (EIVP). La EIVP puede ser precoz (aparicin de ella en los primeros 2 meses de instalada la prtesis; tarda, luego de 2 meses. Entre 2 meses y 1 ao corresponde a la forma intermedia, para otros en cambio, cualquier infeccin en el primer ao corresponde a la forma precoz. La EI puede afectar slo al corazn derecho (EID), al corazn izquierdo (EII) o puede ser mixta. La EID habitualmente la observamos en cardiopata congnitas, en portadores de marcapasos, y, ms raramente en Chile, en narcoadictos por va endovenosa y en portadores de desfibriladores implantables, patologa que posiblemente va en aumento en el mundo. En la serie nacional citada, de 351 pacientes estudiados el 11, 58% correspondi a EI derecha. De estos 41 pacientes el 20% tena endocarditis de marcapasos (8 casos). La presencia de vegetaciones estriles constituye la EI trombtica no bacteria, lo que incluye desde lesiones microscpicas que son agregados fibrino-plaquetarios, hasta vegetaciones de mayor tamao como las que se aprecian en endocarditis marntica, las que se observan en enfermedades neoplsicas o en enfermedades crnicas (ca digestivos, TBC). Idealmente debe designrsele identificando el sitio afectado y el germen causal, lo que se traduce en implicaciones clnico-diagnsticas y pronsticas, ya que, por ejemplo, una EI valvular artica por s. viridans, tiene un pronstico mejor que una EI valvular protsica por Candida Albicans.

ASPECTOS HISTRICOS Y EPIDEMIOLOGA

Las primeras descripciones de EI fueron realizadas por Rivire en 1646, Lancisi en 1706 y Morgagni en 1761, en pacientes fallecidos por EI. Boullaud introdujo el trmino de endocarditis entre 1824 y 1835. Virchow en 1846 describe vegetaciones en necropsias y la etiologa bacteriana de la enfermedad fue reconocida por Virchow, Winge y Heiberg entre 1869 y 1872 en forma separada, como se aprecia en la comunicacin citada en Revista Mdica de Chile en 1886. El cuadro clnico de la EI ha evolucionado y cambiado, a lo que diagnosticamos en la actualidad. En la era preantibitica, esta enfermedad tena 100% de mortalidad y qued magistralmente descrita por William Osler, siendo punto de referencia obligado en los textos mdicos, como ya se ha mencionado. Desde 1961, muchos autores describen la moderna endocarditis y sus aspectos cambiantes. La tendencia actual puede resumirse como sigue:

a) Incidencia. Existira un aumento del nmero de casos en algunos pases como Dinamarca con 1,74/100.000 personas por ao entre 1984-89 y 3,65/100.000 personas por ao entre 1989-93, o, en algunas regiones, como lo observado en USA en reas con mayor prevalencia de drogadiccin, concentrados en zonas urbanas. En Francia, Delahaye y cols, dan un 2,4 por 100.000 personas por ao de incidencia (1991) valor similar al observado en Dinamarca en la dcada de 1980 en otra serie. Estas incidencias son inferiores a las del rea de Filadelfia con 11,6/100.000 habitantes ya citada y a la encontrada en Suecia de 5,9/100.000 en igual perodo. En Chile en el rea central de Santiago, observamos una incidencia de 2/100.000 personas por ao en la primera mitad de la dcada de los 90 en el Siglo XX. b) Edad: Aumento de la edad promedio de los pacientes. En la era preantibitica el promedio de edad oscilaba entre 30-40 aos. En las ltimas dcadas, el promedio de edad es aproximado a los 50 aos. c) Otros factores asociados al husped, agente causal y nuevos tratamientos. Mayor proporcin hombres/mujeres Aumento del nmero de casos de EI aguda. Infecciones por estreptococos en disminucin y aumento en el nmero de casos por estafilococos. Aumento de la incidencia de otros grmenes como bacilos gram negativos, hongos y grmenes miscelneos poco usuales. Aumento de casos por narcoadiccin por va intravenosa (esto ltimo poco frecuente en Chile).

Aumento del nmero de EI en portadores de vlvulas protsicas, marcapasos y desfibriladores implantables. Aumento de casos de infeccin por HIV y EI, especialmente en presencia de drogadiccin intravenosa. Aumento de nmero de casos en adultos mayores, en diabticos y sujetos sometidos a hemodilisis. Disminucin del nmero de pacientes valvulopatas reumticos

En la experiencia nacional, tambin hemos observado una tendencia a la disminucin de la enfermedad reumtica como cardiopata de base y una tendencia al alza de lesiones cardacas degenerativas predisponentes, en el adulto mayor, en pacientes diabticos y en hemodilisis, lo que es concordante con series prospectivas recientes comunicadas en el extranjero. En la tabla 1, podemos resumir estos aspectos, obtenidos del Estudio Cooperativo Nacional en EI, ya citado, del grupo de estudios multicntricos de la Sociedad Chilena de Cardiologa. Como puede apreciarse en esta Tabla, la edad promedio de estos pacientes bordea los 50 aos, persiste la etiologa reumtica como la cardiopata subyacente ms frecuente an pero en disminucin, con un aumento de las prtesis valvulares, cardiopata congnitas y lesiones degenerativas como sustrato lesional. Tabla 1. Caractersticas generales en 321 pacientes con EI (demogrficas, cardiopata predisponente, otros antecedentes mrbidos y tipo de grmenes)
Caracterstica n %

Demografa

Cardiopata predisponente (*)

Otros antecedentes mrbidos (*)

Edad, media DE (aos) Sexo (varones) EI definida (Duke) Das de latencia (das) Etiologa reumtica Sin cardiopata Prtesis valvulares Cardiopatas congnitas Degenerativas Catter intravenoso Mixomatosis Marcapasos cardaco EI previa Ciruga cardaca previa Hemodilisis Drogadiccin IV Virus inmunodeficiencia humana (+) Diabetes Mellitus

49,116,5 210 274/307 35,5 41 79/312 61/312 47/316 41/312 26/312 16/310 14/312 13/313 8/312 4/312 65/319 1/312 0 35/311

(65,4) (89) (25,3) (19,6) (14,9) (13,1) (8,3) (5,1) (4,5) (4,1) (2,5) (1,3) (20,4) (0,003) (0) (11,2)

Tipo de germen (*)

Inmunosupresin Estafilococo coagulasa positivo Estreptococo viridans Otros estreptococos Estafilococo coagulasa negativo Enterococo Bacilos gram negativos Hongos HACEK (#) Hemocultivos negativos

10/312 62/204 49/204 39/204 21/204 13/204 11/204 6/204 3/204 110/314

(3,2) (30,4) (24) (19,2) (10,3) (6,4) (5,4) (2,9) (1,5) (35)

(*) Porcentajes calculados sobre el total de casos en que la variable fue consignada. (#) Haemophilus aphorophilus, Haemophilus parainfluenzae, Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikeinella corrodens o Kingella Kingae. EI = Endocarditis infecciosa.

La hemodilisis y la diabetes son comorbilidades decisivas en estos sujetos, 20,4% y 11,2% respectivamente, siendo muy infrecuente la infeccin por HIV y drogadiccin intravenosa asociada a endocarditis en Chile. Los grmenes predominantes: el estafilococo aureus seguido por el estreptococo viridans, con un alto porcentaje de hemocultivo negativo en el pas, especialmente en regiones. Esta misma evidencia podemos observarla en USA., como lo han comprobado Cabell et al y pueden tener implicancias pronosticas de mortalidad. Recientemente se ha evidenciado el riesgo de las hemodilisis y su asociacin con estafilococo aureus.

LESIN CARDACA Y RIESGO DE EI

En la tabla 2, se aprecia el riesgo relativo estimado para endocarditis infecciosa, de acuerdo a la cardiopata subyacente o lesin cardaca predisponerte, adaptado de Durack. La profilaxis de EI ser entonces ms recomendada y, el clnico, debe estar en una actitud ms vigilante frente a lesiones de alto riesgo y riesgo intermedio (Tabla 2). Sin embargo, a la luz de las evidencias actuales, tambin en presencia de marcapasos y desfibriladores implantables en opinin de los autores, podra efectuarse profilaxis de EI. Dada la severidad y alta mortalidad de esta enfermedad, ella debe ser prevenida cuando sea posible y la determinacin de una adecuada profilaxis, implica establecer el riesgo del paciente y de los procedimientos que pueden producir bacteriemia.

Tabla 2. Tipos de lesin cardiovascular y riesgo de endocarditis*

Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo
Prolapso vlvula mitral sin regurgitacin Insuficiencia tricuspdea trivial Comunicacin interauricular ostium secundum Placas arterioesclerticas Enfermedad coronaria Aortitis lutica

Endocarditis infecciosa previa Vlvulas protsicas Enfermedad valvular artica Insuficiencia mitral Enfermedad Mitral Ductus arterioso persistente Comunicacin interventricular Coartacin artica Sndrome de Marfan

Prolapso valvular mitral Con regurgitacin Estenosis mitral pura Enfermedad tricuspdea

Cardiopata congnita ciantica

*(Modificado de Hurst).

Enfermedad valvular pulmonar Hipertrofia septal asimtrica Calcificacin degenerativa artica Valvulopatas degenerativa en adultos mayores Catteres en corazn derecho: Implante protsicos intracardacos no valvulares

Marcapasos cardacos Cardiopatas previas corregidas Quirrgicamente (sin material protsico) 6 meses despus de la operacin

Como se apreciar ms adelante nuevos criterios de profilaxis se han propuesto en esta materia, que est en plena discusin. En resumen la clasificacin y caractersticas clnico epidemiolgicas ms aceptada en la actualidad incluira: EI Nosocomial Esta forma de EI puede injertarse tanto en vlvulas nativas (con dao o sin lesiones previas) como en vlvulas protsicas en pacientes hospitalizados. En la serie de Pelletier y Petersdort el 28% de los casos corresponderan a esta variedad. La Medicina Intensiva puede predisponer de muchas maneras a su aparicin, como con ciruga, catteres para registro de presiones, alimentacin parenteral, vlvulas ventrculo-atriales (drenaje de lquido cefalorraquideo), agujas de biopsia, marcapasos endocavitarios, desfibriladores implantables, catteres arteriales, urinarios y en la va area. Las bacteriemias en pacientes muy comprometidos desde estas vas de entrada infectadas, son frecuentes, incluidas aquellas con hemodilisis. En pacientes quemados, diabticos, portadores de prtesis valvulares cardacas, trasplantados medulares y cardacos (inmunocomprometidos), estn en riesgo de EI nosocomial. El germen aislado ms frecuente es el estafilococo, enterococo, cndida y grmenes gram negativos.

El estafilococo aureus, se asocia con mayor frecuencia a infecciones de heridas operatorias, celulitis y cnulas. El estafilococo epidermidis con shunts ventriculoatriales y c. albicans, con alimentacin parenteral. El pronstico de esta enfermedad es peor que el de otras formas de EI en vlvula nativa, posiblemente por lo difcil de su diagnstico en pacientes previamente muy daados y con cuadros complejos por patologas superpuestas. Una nueva variedad de EI, ha sido recientemente propuesta, por el grupo de investigadores del ICE (Estudio Internacional Colaborativo de Endocarditis Infecciosa), la EI infecciosa valvular nativa asociado a cuidados de la salud (ambulatorios). Se refiere a la EI adquirida en la comunidad, pero en pacientes provenientes de centros de atencin de salud ambulatorios (dilisis, casas de reposo, terapias controladas), con agentes etiolgicos y una morbimortalidad parecida a la EI nosocomial; Benito et al, comunica una mayor incidencia de estafilococo aureus, bacteremia persistente y de mortalidad en este grupo de pacientes comparado con aquellos con EI adquirida en la comunidad. En resumen, cuatro son los tipos de endocarditis de acuerdo a sus caractersticas clnicoepidemiolgicas: EI valvular nativa EI valvular protsica EI por narcoadiccin intravenosa EI nosocomial.

PATOGENIA
a- Consideraciones anatmicas y funcionales: Como ya se seal, la lesin caracterstica de esta enfermedad de etiologa infecciosa, se produce habitualmente en una vlvula cardaca, caractersticamente en la superficie auricular de las vlvulas aurculo ventriculares (mitral y tricspide) y en la cara ventricular de los velos sigmoideos aorticos y pulmonares. Rodbard, demostr elegantemente que esta disposicin guarda relacin con una disminucin de la presin lateral (con menor perfusin de la intima a ese nivel), en la zona distal al flujo de regurgitacin. Las lesiones que se acompaan de mucha turbulencia (pequeos defectos interventriculares, flujos sanguneos de alta velocidad en vlvulas estenticas y/o insuficientes), generan estas zonas con traumatismos endoteliales donde se facilita la colonizacin bacteriana. Lo contrario tiende a ocurrir cuando los defectos son grandes (menor velocidad del chorro sanguneo) o con bajo flujo (CIA tipo ostium secundum) o en casos de turbulencias atenuadas por bajo dbito (insuficiencia cardaca congestiva, arritmia completa por fibrilacin auricular) tienen menor incidencia de la enfermedad. En presencia de endarteritis (Ductus Arterioso Persistente) o en fstulas infectadas, el cierre de ellos conduce a la mejora (adems del tratamiento antimicrobiano), evidenciando lo esencial del factor hemodinmico en la produccin de esta enfermedad.

Dnde se produce la lesin, en qu vlvulas, tiene tambin directa relacin con el grado de carga mecnica que soporta cada una de ellas. En 1024 autopsias, Lepchkin encontr una incidencia de 86% en vlvula mitral, 55% en vlvula artica, 19.6% en tricuspide y 1.1% en la pulmonar, cuya distribucin guardara directa relacin como ya se ha dicho, con la presin en reposo sobre la vlvula cerrada: 116 mmHg, 72 mmHg, 24 mmHg y 5 mmHg. En dcadas anteriores, se observaba que partes de los casos los pacientes con EI tenan una cardiopata subyacente. En la actualidad, esta cifra va en disminucin considerando la mayor frecuencia de EI a estafilococos, en pacientes hospitalizados sometidos a medicina intensiva, en pacientes drogadictos o en inmunodeprimidos, cambios demogrficos que inciden directamente en la etiologa de esta enfermedad, tanto a nivel extranjero como en Chile. La valvulopata artica ha sido la lesin predisponerte en cerca de un tercio de los casos. Se explica porque el gradiente mximo sistlica transvalvular est asociado a un mayor riesgo de EI. Aquellos sujetos con insuficiencia artica tiene la mitad de probabilidad de tener EI, a diferencia de pacientes con estenosis artica. La valvulopata mitral ha aumentado su incidencia, ya que el prolapso mitral subyacente se ha encontrado hasta en un 29% de algunas series. Algunos han insistido en que esta patologa conlleva un riesgo sustancialmente ms alto de desarrollo de ella que en pacientes control, como lo seala Clemens et al. En dcadas pasadas las etiologa reumtica era la lesin subyacente sobre 2/3 de los casos y la vlvula mitral sola o asociada se encontraba en el 85% de los pacientes infectados. La tricspide hasta en 6% y la pulmonar no llegaba al 1%. En nuestro medio se ha observado una tendencia decreciente de la lesin reumtica como cardiopata subyacente, comprobndose en el Estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa (1998 2008) una incidencia de 21.6%. La cardiopata congnita es la lesin subyacente en 10 a 20% de los casos, siendo el ductos arterioso persistente, vlvula artica bicspide, comunicacin interventricular, tetraloga de Fallot, y la coartacin artica, las que mayor predisposicin tienden a desarrollar esta complicacin infecciosa. En la miocardiopata hipertrfica obstructiva, la incidencia puede llegar al 3.8%o personas ao y de 4,3 %o a 10 aos. La valvulopata degenerativa (calcificacin anular mitral) fibroesclerosis y calcificacin valvular artica), se asocian frecuentemente en pacientes sin otra valvulopata subyacente demostrable. En pacientes ancianos, su incidencia es mayor llegando a ser sobre un 50% en los mayores de 60 aos que desarrollaron EI. En el estudio nacional ya citado su incidencia entre las cardiopatas subyacentes 8,3%. b- Fisiopatologa: El endotelio (endocardio) que recubre el corazn y sus vlvulas es resistente a las infecciones por bacterias y hongos. Observaciones experimentales en animales demuestran que la superficie valvular debe estar lesionada previamente para permitir un lugar adecuado para la fijacin y localizacin de bacterias. Los cambios en la superficie endotelial pueden producirse por agentes fsicos (sobre carga local o sistmica) generando turbulencias sanguneas. Estas turbulencias generan un traumatismo en esta superficie, permitiendo el depsito de plaquetas y fibrina, producindose una vegetacin o acumulo fibrino-plaquetario, estril, lesiones que son propias de la endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB). Las bacterias llegan a este sitio y deben adherirse a esta vegetacin y producir la colonizacin. El origen de estas bacteriemias puede encontrarse en mucosas traumatizadas y previamente colonizadas, como es el caso de la mucosa oral, o en procedimientos urogenitales, gastrointestinales y respiratorios. Ciertas cepas bacterianas tienen especial selectividad para adherirse a estas superficies previamente daadas y que ya han constituido una ETNB, lo que es determinante para el desarrollo de una endocarditis infecciosa. Gould et al, demostraron que los 9

grmenes que habitualmente causan EI (estreptococos viridans, estafilococos aureus y epidermidis, pseudomonas aeruginosa) se adhieren con mayor avidez, en modelos experimentales en perros, a velos articos caninos normales in Vitro, que aquellos grmenes que se aislan con mayor frecuencia en EI (klebsiella pneumoniae, E. coli). En modelos con conejos tambin S. aurius y E. viridans, produjeron EI con mayor facilidad que E. coli. La adherencia microbiana est mediada por la cantidad de dextrano en la pared celular del microorganismo, la capacidad de unin del grmen a la fibronectina, la presencia de molculas de adherencias superficiales como la FIMA y otras sustancias que modulan esta adherencia bacteriana como: Integrinas, fibrinogeno, laminina y colgeno tipo 4. Estos grmenes con mayor capacidad de adherencia, poseen en su superficie sustancias denominadas adhesinas, decisivas en la unin entre el germen y la vegetacin (tablas 3 y 4). Tabla 3. Adhesinas de Stapilococos aureus en la patognesis de Endocarditis Infecciosa

Sustrato adherible
Fibringeno/Fibrina

MSCRAMMS
Clumping factor A Clumping factor B Coagulasa Protena A ligante de fibringeno Protenas A y B adherentes a fibronectina Protena ligante de colgeno Anlogo clase Ii MHC

Rol en EI experimental
Si No No No Si No No

Fibronectina Colgeno ECM de Amplio espectro

MSCRAMMS: microbiol surface component reacting with adhesive matrix molecules *Modificado de Moreillon P. et al.

Tabla 4 Adhesinas estrepcocicas en patognesis de Endocarditis Infecciosa

Sustrato adherible Trombo fibrino-plaquetario Fibronectina

MSCRAMMS Glicanos de superficie (S saguis, S mutans) Tn917 inactivado FBP 130 activado (S mutans) Molculas de adhesin (S gordonii) fimA (S parasanguis) heterlogos en otros estreptococos (ssaB, scaA, psaA, efaA)

Rol en EI Si Si No No Si No

Pelculas de saliva y Molculas ECM

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Antgenos fase I y II (S sanguis) pbIA y pbIB (S mitis) pblT (S mitis) MSCRAMMS: microbiol surface component reacting with adhesive matrix molecules *Modificado de Moreillon P. et al. Plaquetas

Si No

Estas bacterias ya adheridas atraen y activan monocitos sanguneos que producen citokinas y factor tisular; citokinas y factores procoagulantes contribuyen al crecimiento del trombo fibrinoplaquetario infectado, constituyendo una vegetacin en la EI, con una proliferacin bacteriana activa (elementos procoagulantes y proinflamatorios) y no pudiendo los monocitos as erradicar la infeccin. En infecciones estafilococicas, incluso stos pueden atacar las vlvulas sanas, como puede observarse con mayor frecuencia en sujetos drogadictos por va intravenosa, quienes tienen corazn previamente sin lesiones. Despus de la colonizacin, bajo la cubierta fibronoplaquetaria, se favorece la proliferacin bacteriana y el crecimiento de la vegetacin como ya se seal, con ms acmulo de plaquetas y fibrina originando la excrecencia macroscpica o vegetacin. En su interior hay un acmulo de eritrocitos, plaquetas, grmenes, fibrina y leucocitos. En la profundidad de la vegetacin hay un mayor nmero de histiocitos, monocitos, bacterias y clulas gigantes que pueden contener bacterias fagocitadas. Las bacterias pueden estar en concentraciones extraordinariamente altas (109 1011 bacterias por gramo de tejido). Despus del tratamiento antibitico y en la fase de curacin, aparecen capilares y fibroblastos. En ausencia de tratamiento e inicialmente en la infeccin, son estructuras avasculares. A consecuencia de lo anterior, podemos observar complicaciones intracardacas como 1) Falla de coaptacin de los velos por efecto mecnico de la vegetacin (insuficiencia valvulares), lo que gatilla o empeora la regurgitacin valvular y la ICC. 2) Perforacin de la vlvula, que puede dar origen a insuficiencia cardaca aguda; rotura de cuerda de vlvulas mitral y/o tricspide 3) Extensin de la infeccin (abscesos) hacia el anillo valvular, miocardio adyacente, sistema de conduccin, o a la interfibrosa mitroartica y cavitacin de abscesos periaorticos en la pared adyacente de la aorta con forma de aneurismas micoticos. 4) Perforacin de aneurismas (senos de valsalva, pared aortica), con formacin de fstulas aortoauriculares o aortopericardicas 5) Grandes vegetaciones, particularmente en la vlvula mitral, pueden resultar en estenosis valvular funcional y con deterioro hemodinmico consecuente. En general las complicaciones intracardiacas producidas por la lesin de vlvula artica son de ms rpida evolucin que aquellas asociadas a lesin mitral, aunque es impredecible en cada individuo. Complicaciones extracardacas: 1) Embolizacin de fragmentos spticos de la vegetacin (parcial o total) resultando el infarto y/o en infeccin del territorio comprometido. Bacteremia continua y siembra hematogena a tejidos remotos de la economa. El embolismo es clnicamente evidente entre el 11 y 43% de los pacientes, siendo en nuestra serie nacional de un 28%. En autopsias la embolia se detecta entre el 45 - 65%, ocurriendo

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embolias pulmonares a menudo spticas hasta en un 75% de los sujetos narcoadictos intravenosos con endocarditis tricuspidea, generalmente por estafilococos aureus, estreptococos betahemoliticos y otros agentes pingenicos. 2) Respuesta inmunitaria humoral: La EI provoca una respuesta inmunitaria tanto humoral como celular, que se manifiesta en hipergamaglobulinemia, esplenomegalia y macrofagos en sangre perifrica. El factor reumatodeo (FR) constituido por la unin de anticuerpos IgM contra IgG, se encuentra en alrededor del 50% de los pacientes con EI que tienen al menos 6 semanas de evolucin de la enfermedad. Tambin pueden observarse anticuerpos antinucleares que contribuyen al dolor pleurtico, manifestaciones musculoesquelticas y febrcula. Se ha descrito presencia de anticuerpos opsonizantes (IgG), aglutinantes (IgG, IgM) y fijadores de complemento (IgG, IgM), crioglobulinas (IgG, IgM, IgA, C3, fibringeno), anticuerpos contra protenas bacterianas y macroglobulinas. Se han detectado complejos inmunes circulantes en prcticamente todos los pacientes con EI, capaces de producir glomerulonefritis. Segn el sitio del depsito de los complejos, su tamao y cantidad, la localizacin de estos complejos puede ser subendotelial, mesangial o subepitelial. La localizacin, el patrn de enfermedad glomerular que aparecer y el que se relaciona con el sndrome clnico que el mdico observar se aprecia ms adelante en complicaciones de endocarditis. Algunas manifestaciones perifricas de la EI como los ndulos de Osler, pueden ocurrir por depsito de complejos inmunes, lesiones que recuerdan la reaccin de Arthus aguda; sin embargo, tambin existe concomitantemente la microembolia sptica en estos ndulos. En resumen, la respuesta de anticuerpos a la infeccin microbiana acarrea el consecuente dao orgnico tisular causado por el depsito de complejos inmunes o unin de anticuerpo-complemento que interactan con antgenos localizados en los tejidos. Ante el estmulo antignico microbiano persistente originado en los microorganismos protegidos en la vegetacin, hay una respuesta inmune persistente, pero que resulta ineficiente. Se estimula la respuesta humoral, dependiente de los linfocilitos B, con aparicin de hipergamaglobulinemia, mltiples Ac (anticuerpos), e incluso aparicin de autoAc. Las crioglobulinas, factores reumatoideos y complejos inmunes son por ellos frecuentes en la EI como se detalla a continuacin: Hipergamaglobulinemia 20 - 30%, factores reumatoideos 50%, complejos inmunes circulantes 65-100%, crioglobulinas mixtas tipo III 64 95%, disminucin del complemento 5 15%, Ac antinucleares 20-30%, Ac anticitoplasma de neutrfilos (excepcional) y Ac antifosfolpido 5 15%, tambin se estimula la respuesta inmune celular dependientes de los linfocitos T, cuya participacin y cooperacin es indispensable para que se reproduzca una respuesta de los linfocitos B frente a estmulos antignicos proteicos. Se van as generando mltiples alteraciones inmunolgicas, las que pueden o no tener una expresin clnica. Es as como diversas manifestaciones clnicas que se observan en esta enfermedad, resultan tanto del proceso infeccioso como de la respuesta inmune misma. c- Agentes infecciosos etiolgico y tipos de endocarditis: El espectro de especies microbianas causantes de EI es extraordinariamente extenso, si bien son unas pocas especies las responsables de la gran mayora de los casos, de acuerdo con el estudio ICE ya sealado, en 2.781 pacientes estudiados (provenientes de todos los continentes), en esta cohorte estudiada prospectivamente con endocarditis definida, se observ en lo que agentes etiolgico se 12

refiere, una incidencia de s. aureus de 31%, estafilococo coagulasa negativa 11%, estreptococo grupo viridans 17%, estreptococo bovis 6%, otros estreptococo 6%, enterococos 10%, HACEK 2%, cultivos polimicrobianos 1%, hemocultivos negativos 10%, otros agentes microbianos 4%. Los grmenes gram positivos predominaron en 81.5%). Cuando se trata de vlvulas nativas, los estreptococos y los estafilococos sumados, representan ms del 80% de las infecciones. En la tabla 1 se sealan los grmenes aislados en Chile en los primeros 321 casos estudiados (1998 2002). En cambio son muy pocos frecuentes las endocarditis valvulares nativas por s. epidermidis, bacilos entricos y hongos. En la endocarditis sobre vlvulas protsicas y en EI en narcoadictos intravenosos, la incidencia por estos grmenes es mayor. En la tabla 5, se aprecia la frecuencia de agentes etiolgicos sobre vlvulas nativas, en adictos a drogas IV y sobre vlvulas protsicas, segn datos representativos recogidos de la bibliografa. Tabla 5 Frecuencia de los diferentes grmenes causantes de endocarditis en 2.781 pacientes con E.I. definida
Microorganismo EVN,% Adictos a drogas IV % 68 3 10 1 5 2 0 1 3 3 5 EVP % EV otros dispositivos 35 26 8 3 6 4 0.5 1 0 6 11

Estafilococos Coagulasa positivos Coagulasa negativos Estreptococos Viridans Strepcococcus bovis Enterococcus especies Otros estreptococos HACEK Hongos Infeccin polimicrobiana Bacterias miscelneas Hemocultivo negativo
Modificado de Murdoch et al.

28 9 21 7 11 7 2 1 1 4 9

23 17 12 5 12 5 2 4 0.8 7 12

CUADRO CLNICO, CRITERIOS DIAGNSTICOS Y COMPLICACIONES

El diagnstico de EI comienza con una cuidadosa historia y examen fsico. El antecedente de endocarditis previa, valvulopatas previas (lesiones cardacas congnitas o adquiridas), manipulaciones dentales, genitourinarias, broncoscopias, drogadiccin endovenosa o tatuajes en la piel, deben orientar a la puerta de entrada y bacteremia consecutiva. El diagnstico puede basarse en la presencia de manifestaciones cardacas o sistmicas. La presencia de un soplo cardaco, reciente o que haya variado, asociado a fiebre, debe hacer sospechar el diagnstico, especialmente si existe una vlvula protsica. Los criterios diagnsticos de Duke han sido un aporte para el diagnstico de esta

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afeccin y para un manejo ms oportuno y precoz de ella. Las complicaciones en la EI pueden afectar a cualquier rgano. Las complicaciones cardacas son frecuentes y la insuficiencia cardaca puede acarrear la muerte. La formacin de abscesos intracardacos con alteraciones en la conduccin, pueden afectar el miocardio y pericardio, siendo necesaria la resolucin quirrgica. Las complicaciones extracardacas, neurolgicas, vasculares, renales y spticas son comunes y habitualmente producidas por embolizacin de vegetaciones o complejos inmunes. A pesar de los avances en la deteccin y tratamiento de estas complicaciones, el manejo de este cuadro y su diagnstico diferencial persiste difcil y es de alta letalidad. Al llegar al diagnstico de Endocarditis Infecciosa (EI) puede ser extremadamente difcil y un verdadero desafo para el clnico, dado que esta afeccin puede presentarse con manifestaciones no especficas como fiebre, escalofros, prdida de peso, anorexia y sudoracin nocturna. El diagnstico en nuestros das, se basa en la combinacin de hallazgos del cuadro clnico, el laboratorio (especialmente hemocultivos) y el ecocardiograma.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Pueden agruparse en aquellas derivadas de: a) b) c) La infeccin sistmica Las lesiones intravasculares La evidencia de respuestas inmunes a la infeccin Estas alteraciones se vern reflejadas en la historia y examen fsico.

Historia clnica: Los sntomas de endocarditis infecciosa subaguda (EISA), se desarrollan en el tiempo y son muy polimorfos, con fiebre, escalofros, sudoracin nocturna que orientan a infeccin sistmica. El malestar general, astenia y adinamia, es bastante frecuente. Las prdidas de peso, artralgias, mialgias y lumbago, son tambin frecuentes, a veces el paciente se refiere a estas molestias como a un estado gripal. El compromiso intravascular es el responsable de sntomas propios de insuficiencia cardaca izquierda o derecha, manifestaciones emblicas en territorio del sistema nervioso central (SNC), abdomen, coronario, renal o de una extremidad, sntomas que se acentan hasta 1 o 2 meses previos al diagnstico. En la EI aguda (EIA), el curso es muy rpido, con mayor severidad de sntomas y signos, con temperaturas altas, escalofros y severo compromiso del estado general en pocos das. Los sntomas de insuficiencia cardaca congestiva (ICC) pueden desarrollarse gradualmente o agravarse repentinamente, dependiendo si la EI es subaguda o toma un curso agudo, debido a complicaciones mecnicas, como rotura de velos o cuerdas, msculo papilar, perforacin de velos, rotura de seno de Valsalva, o al desarrollo de una estenosis valvular (funcional), por obstruccin del flujo sanguneo por vegetaciones. La ICC se puede desarrollar tambin insidiosamente, o agravarse la ya preexistente, por dao valvular progresivo, o por miocarditis por complejos inmunes o sptica, o por embolismo coronario (forma de cardiopata isqumica).

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Examen fsico: Por ser esta una enfermedad multisistmica, puede afectar varios rganos y parnquimas. El paciente puede presentarse con la clsica triada de fiebre, soplo y esplenomegalia (manifestacin emblica), adems de palidez de piel y mucosas, elementos que aclaran el diagnstico. La fiebre y su expresin clnica al examen fsico es la ms frecuente manifestacin de EI en alrededor del 90% de los casos, dado su carcter infeccioso, sin embargo, puede estar ausente o minimizada en casos de severa ICC, caquexia, insuficiencia heptica o renal; drogas antimicrobianas previas o grmenes poco virulentos como causa de la enfermedad. La anemia y las manifestaciones de uremia, se observan en pacientes con esta grave afeccin. Fenmenos vasculares bastante comunes como petequias, la mayora debida a microembolizaciones, o a coagulacin intravascular diseminada en caso de sepsis muy severas (EIA). Hemorragias subungueales en astilla, que no llegan al borde externo ungueal, se pueden encontrar en 20% de los casos y producidas por microembolizacin, pero son inespecficas, dado que pueden observarse en 5-8% de pacientes sin EI. Los ndulos de Osler son formaciones nodulares, eritematosas en la piel de extremidades y habitualmente en pulpejos de los dedos. No llegan a encontrarse ms all del 20% de los casos y su gnesis tendran un doble origen: capilaritis por microembolizacin infecciosa o por reacciones inmunes (especialmente en EISA). Las lesiones de Janeway (menores de 5 mm), planas, indoloras, eritematosas e irregulares, se encuentran en plantas y palmas. A diferencia de las petequias, no son hemorrgicas y empalidecen con la compresin. Lesiones oculares: petequias subconjuntinales en prpados, son graves pero inespecficas, dado que pueden encontrarse luego de ciruga extracorprea o en sepsis. Hemorragas retinianas, algunas con una zona plida al centro, las llamadas manchas de Roth, que representan cuerpos citoides producidos por microinfartos de la retina. La prdida de la visin puede producirse por oftalmitis, neuritis ptica o por embolizacin a la arteria retinal o al cerebro. La endoftalmitis puede verse en EI por cndidas. Hipocratismo digital: antiguamente, en la era preantibitica, era muy comn (EISA), actualmente, slo se da en el 5% de los casos dado la mayor precocidad diagnstica. En nuestra experiencia, su hallazgo es mayor, en 34.1% de los casos como se aprecia en la Tabla 6. Su patogenia no est aclarada y desaparece luego del control de la infeccin. Signos de embolizacin: signos neurolgicos localizados o accidente vascular enceflico (AVE), pulsos perifricos en extremidades disminuidos o abolidos, pueden traducir embolias por fragmentos de vegetacin. Infartos del brazo, rin, intestino, se manifiestan con dolor abdominal y en ocasiones simulan un abdomen agudo por obstruccin intestinal o peritonitis, ICC, infarto agudo miocrdico o disrritmias que puede obedecer a oclusin de arterias coronarias. Esplenomegalia. Se observa en cerca del 25% de los casos de EIA y en la mitad de los portadores de EISA. En nuestra experiencia, esta cifra es mayor (48,4%), pero hemos incluido casos con ecotomografa abdominal positiva para esplenomegalia. Cuando su palpacin es dolorosa, debe sospecharse infarto esplnico o absceso. Examen cardiovascular, puede haber taquisfigmia como resultado de la fiebre y/o ICC. Alteraciones en la conduccin, pueden determinar irregularidad del pulso, por abscesos perivalvulares o AC X FA (arritmia completa por fibrilacin auricular) segn lesin cardaca subyacente. En presencia de insuficiencia artica severa, se apreciarn los signos derivados de una mayor diferencia de presin de pulso (signos de Corrigan, Quincke, Duroziez, etc.), o disminucin de estos pulsos por bajo dbito o 15

por embolias (asimetra). Uno o ms soplos se presentan en algn momento de la enfermedad en forma constante. Hasta 15% de los pacientes puede no tener soplo al ingreso, lo que debe hacer sospechar endocarditis derecha o EIA. Los soplos que se auscultan pueden ser por el dao cardaco, o por el cuadro sptico o por ambos. Lo habitual, es detectar soplos de regurgitacin valvular: Mitral, artica y/o tricuspdea. La presencia de EI y estenosis mitral no supera el 5%. En una enfermedad febril, la aparicin de un soplo de insuficiencia artica, debe hacer sospechar la enfermedad. La aparicin de nuevos soplos es muy importante en el curso de EISA y de EIA. Soplos cambiantes pueden encontrarse en esta ltima. Las artralgias son comunes, secundarias a inflamacin gatillada por depsito de complejos inmunes.

En la tabla 6, se resumen los signos y sntomas ms frecuentes encontrados en un grupo de pacientes estudiados en forma prospectiva en el rea central de Santiago. Tabla 6 Manifestaciones clnicas Endocarditis Infecciosa*
Sntomas Fatigabilidad Disnea Anorexia, baja de peso Sudoracin Edema Cefalea Mialgias Tos Dolor torcico Artrialgias Lumbago Delirio % 85,6 81,7 78,1 74,0 58,3 56,8 53,5 51,8 46,4 27,4 20,9 10,05 Signos fsicos Soplos Fiebre (sobre 37,5C) Esplenomegalia (clnica/Eco) Alteraciones mucocutneas Embolismo (sistmico/pulmonar) Hipocratismo digital Accidente vascular enceflico Coma Aneurisma mictico % 97,9 93,1 48,4 47,5 45,9 34,1 15,0 11,7 11,6

*(Hospital Clnico San Borja-Arriarn: 1980-1995)

DIAGNSTICO
Las claves diagnsticas planteadas por Osler en 1908: fiebre remitente, con valvulopata y fenmenos emblicos, lesiones cutneas y alteraciones cardacas progresivas, tienen plena vigencia. En esa poca, el diagnstico se confirmaba en la necropsia, pues casi todos los pacientes fallecan. Con el uso de modernas tcnicas de hemocultivos en la actualidad, el diagnstico se confirma reconociendo el agente causal. Werner et al en 1967, demostr que la mayora de los pacientes sin antibiticos previos en EI, tenan hemocultivos psositivos en las primeras 48 horas de estudio. De ah que es suficiente con 3 hemocultivos para aislar al germen responsable. Se ha demostrado que para pacientes con bacterema, 2 sets de hemocultivos, permiten asilar el germen en el 99% de los casos y con 3, sobre el 99% (habiendo bacteremia). Este no es aplicable si hubo antibiticos previos, en EI por hongos, por Coxiella o Bartonellas. El hemocultivo es el test de laboratorio, por tanto, ms

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importante en pacientes en los que se sospecha la EI, pudiendo tener una positividad del 95%. La bacteremia es constante y, por tanto, explica el alto porcentaje de positividad en ausencia de antibiticos previos, lo que se analizar ms adelante en exmenes de laboratorio. Criterios Diagnsticos En 1981, Von Reyn et al, publicaron criterios estrictos para el diagnstico de EI, en los que hemocultivos positivos o la histologa entre los criterios claves diagnsticos. Criterios mayores para EI probable eran la bacteremia persistente, con un soplo de regurgitacin reciente, valvulopata con vasculitis o hemocultivos negativos con fiebre, o soplos de regurgitacin recientes y vasculitis. Posteriormente, la aparicin de la ecocardiografa permiti un diagnstico morfolgico, funcional y de las complicaciones intracardacas, de extraordinario valor clnico en cuanto a diagnstico y tratamiento, como se trata en el captulo correspondiente. Basado en lo anterior en 1994, Durack et al (Universidad de Duke), agregaron como criterio mayor el hallazgo ecocardiogrfico y propusieron nuevos criterios diagnsticos para esta afeccin, un ecocardiograma que evidencia una vegetacin, abscesos o dehiscencia valvular protsica, asociado a hemocultivos positivos, es suficiente para el diagnstico. Como ya se ha mencionado, estos criterios de Duke integran factores predisponentes, bacteremas persistentes y hemocultivos y hallazgos ecocardiogrficos, con otros elementos clnicos y de laboratorio (criterios mayores y menores). La utilidad de los criterios de Duke en la evaluacin de pacientes con sospecha clnica de EI, han sido debidamente validados. La especificidad es alta, 0,99 con IC 95% de 0,97-1,0 y el valor predictivo negativo estuvo sobre el 92%. Las mayores discrepancias se producen cuando se rechazan casos de EI posible. Una versin modificada de los criterios de Duke, se han propuesto y se incluyen en la Tabla 7. Tabla 7 CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Y MODIFICACIONES PROPUESTAS
Criterios de Duke Criterios anatomopatolgicos Grmenes encontrados por cultivo o examen histolgico Endocarditis activa demostrada por examen histolgico Criterios mayores (criterios clnicos) Hemocultivos positivos Microorganismos tpicos de EI En dos muestras separadas de hemocultivos Microorganismos propios de EI con Hemocultivos persistentemente positivos Modificaciones sugeridas

Evidencia de compromiso endocrdico Ecocardiografa: masa o estructuras oscilantes Formacin de absdesos, dehiscencia parcial de Vlvulas protsicas. Nueva regurgitacin valvular Criterios menores

Agregar: Serologa positiva para Coxiella Burnetti, Chlamydia pisittaci y Bartonellas - Bacteremia por S aureus - Examen molecular positivo para genes de microorganismos o reaccin de polimerasa en cadena (PCR).

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Lesin cardaca predisponente o drogadiccin iv Fiebre > 38C Fenmenos vasculares* Fenmenos inmunolgicos* Evidencia microbiolgico (no siendo signo mayor) Sospecha ecocardiogrfica (no siendo signo mayor)

Eliminar: Sospecha ecocardiogrfica

Agregar: Protena C reactiva; VHS elevada Hematuria, esplenomegalia, Hipocratismo digital, petequia, Prpura, hemorragias en astilla Grmenes de EI aislados en lesiones metastsicas.

Categoras Definida: Criterio anatomopatolgico positivo o Criterios clnicos: 2 criterios mayores positivos o 1 mayor y 3 menores positivos o 5 criterios menores positivos Posible: Todos los casos que no clasifican Como definidas o rechazadas Rechazados: Diagnstico alternativo Trmino del cuadro con antibiticos en < 4 das Sin evidencia histolgica

1 criterio mayor y 1 criterio menor 3 criterios menores presentes

EI: Endocarditis Infecciosa. VHS: Velocidad Hemosedimentacin. PCR: reaccin de cadena de polimerasa. Iv: intravenosa.
*Fenmenos vasculares: mbolos arteriales, infartos spticos pulmonares, hemorragia intracraneana, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. Fenmenos Inmunolgicos; glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, Factor reumatoideo.

Con tcnicas histolgicas e inmunolgicas, puede demostrarse la presencia de cambios inflamatorios en endocardio valvular, tejidos y/o en vegetaciones, caractersticamente en la base de la vegetacin. Este estudio con tinciones adecuadas puede tambin identificar el germen causal de la EI, con tcnicas inmunohistolgicas, pudiendo as diferenciar aquellos casos en que la ecocardiografa es de difcil diagnstico frente a mixomas, fibroelastomas y ndulos reumatoides. Los criterios histolgicos para EI propuestos, se anotan en la Tabla 8. A ello puede asociarse tinciones especializadas como se dijo con anterioridad, con tcnicas enzimticas de inmunoabsorcin (ELISA) e inmunofluorescente (ELIFA), inmunofluorescencia directa con fluorescena conjugada y anticuerpos monoclonales, e inmunoperoxidasa, estn disponibles ahora para una mejor identificacin de grmenes de difcil cultivo y causantes de EI con hemocultivo negativo, como C Burnetti y Bartonellas las que con mayor facilidad se detectan con serologa (ELISA), y legionella a partir de productos de degradacin de este microorganismo en orina estudiados con ELISA. Estas tcnicas y su real aporte en el diagnstico, deben ser validadas a futuro.

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Tabla 8. Criterios histolgicos propuestos para el diagnstico de EI

EI: Endocarditis Infecciosa

EXMENES DE LABORATORIO
Ya se ha mencionado la importancia del hemocultivo y de la ecocardiografa para el diagnstico y manejo teraputico de esta enfermedad, exmenes y tcnicas que sern descritas a continuacin. Alteraciones hematolgicas, inmunolgicas y urinarias, son comunes, por lo que la informacin obtenida a travs de los exmenes de rutina, es variada, pero inespecfica. a) Hemocultivo, el cultivo de la sangre es la prueba ms importante para el diagnstico etiolgico de la enfermedad (o aislando el germen del material embolico o de vegetaciones en situaciones ms excepcionales) y para su tratamiento antibitico posterior. La bacteriemia suele ser continua y de grado bajo (en el 80% de los casos se encuentran menos de 100 UFC/ml de sangre). En cerca de 2/3 de los casos, el resultado del hemocultivo es positivo, pero cuanto existe bacteriemia, los dos primeros cultivos de sangre dan el diagnstico de germen causal en ms del 90% de los casos. Los sistemas de cultivo de sangre automatizados tienen mayor sensibilidad que los mtodos de hemocultivos tradicionales. La muestra de sangre se obtiene de puncin venosa dada la condicin de bacteriemia continua en la enfermedad, por lo que no tiene ventajas extraer muestras de puncin arterial o esperar peak febriles. En pacientes que no hayan recibido tratamiento antibitico previo, su positividad puede llegar al 95%. El uso de antibiticos previos es la mayor causa de hemocultivos negativos como se ha dicho. Suspendido el tratamiento antibitico, la toma de nuevos hemocultivos 19

est directamente relacionada con la duracin que tuvo el tratamiento antimicrobiano para la reversin del hemocultivo, as como por la sensibilidad del germen. Pueden necesitarse desde slo pocos das hasta semanas para su positividad. Tres muestras separadas de hemocultivos, cada una de una puncin venosa distinta, en 24 horas, es lo recomendable en EI. Cada set o muestra, debe incluir una botella para medios aerbicos y otra para el cultivo de grmenes anaerbicos, con 10 ml al menos de la muestra de sangre en cada botella. En el aislamiento de bacteriemias, deben considerarse si son transitorias o sostenidas y tpicas de EI (de acuerdo al tipo de germen y nmero de hemocultivos positivos). Naturalmente que la presencia de otras alternativas como fuentes u origen de la infeccin, son tiles en su evaluacin. Los hemocultivos pueden ser negativos entre el 3-23% de los casos en algunas series; en nuestro estudio nacional de EI su negatividad llega lamentablemente, al 34.6% en 506 pacientes estudiados prospectivamente en su fase final (1998 2008). La EI con cultivo negativo se encuentra asociada habitualmente al uso de antibiticos en las dos semanas anteriores a la toma de las muestras. En algunos casos el agente causal puede identificarse en presencia de hemocultivos negativos, por estudios histolgicos y examen microbiolgico del material embolizado el que puede ser diagnstico para endocarditis fngica o por grmenes del grupo HACEK. Los cultivos de mdula pueden dar positivo para infecciones por Brucella, mycobacterias u hongos. El diagnstico de EI por Coxiella Burnetti (fiebre Q) o chlamydias, generalmente requiere estudios serolgicos. Tambin la serologa, aglutinacin, fluorescencia indirecta, ELISA, fijacin de complemento, la reaccin de cadenas de polimerasa (PCR) amplificada para deteccin del RNA ribosomal del gene 16 S, genes especficos para bacterias. PCR es muy til para identificar ADN bacteriano en muestras de tejido, incluyendo vlvulas y mbolos perifricos. Este proceso es de alta importancia en la identificacin de Tropheryma Whipplei, bacteria prcticamente no cultivable. La PCR es til aun despus de finalizado el tratamiento. En la experiencia de Grijalva et al, la sensibilidad fue de 93% con la tcnica de PCR para la capacidad de deteccin de cidos nucleicos de grmenes especficos y en material quirrgico (vlvulas) de pacientes operados por EI con hemocultivos negativos. Recientemente se han comunicado experiencias con tcnicas de autoinmunohistoqumica, con alto rendimiento para estos casos. La procalcitonina proporcionara un mejor marcador diagnstico que la protena C reactiva, en pacientes con sospecha de EI. b) Ecocardiografa. A partir de 1973, se diagnostica por primera vez con este mtodo (modo M) imgenes compatibles con vegetaciones, lo que posteriormente se ha perfeccionado a travs de las dcadas y se ha constituido en una prueba fundamental para el diagnstico y seguimiento clnico de esta enfermedad, includa su repercusiones anatmicas y funcionales en el corazn, durante el perodo intrahospitalario y en el seguimiento posterior. Detecta vegetaciones, las que corresponden a masas ecognicas adheridas a la vlvula adyacente, pero con un movimiento independiente al de la propia vlvula. La ecocardiografa no solo identifica vegetaciones en caso de sospecha clnica de EI, o en presencia de bacteriemias, sino que tambin proporciona informacin sobre la funcin ventricular, el grado de regurgitacin valvular o la real extensin de la enfermedad en pacientes congnitos o con cardiopata adquirida. La ecocardiografa transtorcica (ETT) se puede y debe utilizar en todo paciente bajo sospecha de EI. La ETT y la ecocardiografa transesofgica (ETE) tienen una sensibilidad y especificidad variables para la deteccin de vegetaciones, roturas y accesos, de acuerdo a Jacob et al, con ETT el porcentaje de sensibilidad para vegetaciones vara de 28 a 63% y la especificidad al 91 100%. Para roturas valvulares 45 y 98% respectivamente. Para la deteccin de abscesos 28 36%. 20

Con la tcnica ETE, la sensibilidad para vegetaciones oscila entre 86 y 100% y la especificidad entre el 91 y 100%. Para roturas valvulares la sensibilidad es del 95% y la especificidad llega al 98% y la deteccin de abscesos vara entre 80 y 87%; el valor predictivo negativo es mayor al 96%, con lo que se reafirma la mayor sensibilidad del ETE. Los pacientes en los cuales se identifica una vegetacin mediante esta tcnica, experimentan un riesgo aumentado de embolias sistmicas, ICC, necesidad de ciruga, especialmente cuando est afectada la vlvula artica, lo que conlleva mayor mortalidad. Estos hallazgos sumados a la situacin clnica del sujeto condicionan la conducta quirrgica en cada caso.

La flecha a la izquierda en la imagen obtenida a travs de la tcnica trans-esofgica, muestra una perforacin del velo mitral posterior; la flecha a la derecha una gran vegetacin de aspecto triangular en este velo. (Gentileza Dr. Mario Alfaro Daz, Hospital Clnico San Borja-Arriarn)

La ETE ha cambiado significativamente la estrategia diagnstica para paciente con sospecha de EI, dada su mayor sensibilidad y especificidad que la tcnica transtorcica, especialmente para vlvulas protsicas y dispositivos intracardacos, como marcapasos. La ETE puede identificar vegetaciones en electrodos del marcapaso (MP) y en vas intravenosas, especialmente en vegetaciones pequeas (sobre 2 mm). La ETE es la tcnica de eleccin para la deteccin de abscesos perivalvulares. En las tablas 10 y 11, de la AHA para ecocardiografa se anotan las proposiciones para uso de esta tcnica en el diagnstico y tratamiento de EI y aquellos hallazgos ecocardiogrficos que sugieren la potencial necesidad de intervencin quirrgica respectivamente, criterios propuestos en la guas de la ACC/AHA-2008, centradas en EI.

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Tabla 9 Uso de Ecocardiografa durante el diagnstico y tratamiento de Endocarditis (EI)

Precoz: Ecocardiografa lo ms pronto posible (< 12 hs. luego de evaluacin inicial) ETE preferida; obtener imgenes de ETT de cualquier anormalidad para comparacin posterior ETT si ETE no esta disponible inmediatamente ETT puede ser suficiente en nios pequeos Repetir Ecocardiograma: ETE luego de un ETT positivo lo antes posible en pacientes con alto riesgo de complicaciones ETE 7 10 das despus de ETE inicial si persiste sospecha sin diagnstico de EI o hay curso clnico Desfavorable durante el tratamiento precoz de EI Intraoperatorio: Pre-bomba: Identificacin de vegetaciones, mecanismos de regurgitacin, abscesos, fstulas, y pseudoaneurismas. Post-bomba: Confirmacin de reparacin exitosa u hallazgos anormales Verificacin de disfuncin valvular residual: Post carga elevada si es necesario evitar subestimacin de insuficiencia valvular o presencia de flujo anormal residual. Al completar terapia: Establecer nueva lnea de base para funcin y morfologa valvular, y tamao y funcin ventricular. ETT suele ser suficiente ETE: ecocardiograma tranesofgico ATT: Ecocardiograma transtorcico

Tabla 10: Hallazgos ecocardiogrficos que sugieren potencial necesidad de intervencin quirrgica
Vegetacin: Vegetacin persistente posterior a embolizacin sistmica Vegetacin de velo mitral anterior, particularmente con tamao > 10 mm. (por riesgo de embolizacin) 1 eventos emblicos durante las primeras 2 semanas de tratamiento antimicrobiano (por riesgo de embolizacin) Aumento en el tamao de la vegetacin a pesar de tratamiento antimicrobiano efectivo ciruga por falla de la terapia mdica) Disfuncin valvular Insuficiencia mitral u artica aguda con signos de falla ventricular Insuficiencia cardaca refractaria a terapia mdica Perforacin o ruptura valvular Extensin perivalvular: Dehiscencia, ruptura, o fstula Abscesos grandes, o extensin de absceso a pesar de tratamiento antimicrobiano apropiado

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c) Otras tcnicas: La resonancia nuclear magntica (RNM) y la tomografa computarizada (TC), han identificado extensiones perivalvulares de la infeccin, aneurismas de raz articas y fstulas, pero la experiencia clnica es todava limitada. Cintigrafa: Se han intentado identificar vegetaciones y abscesos intracardacos en pacientes con EI y en modelos animales, emplendose para estos fines galio-67 citratado, granulocitos marcados con indio 111 y plaquetas. Estos esfuerzos no han sido lo suficientemente exitosos como para obtener una buena sensibilidad y capacidad para la deteccin anatmica en el contexto clnico, a diferencia de lo prometedor que ella ha sido en el rea experimental. Cateterismo cardaco: Se sigue discutiendo su papel en esta enfermedad, se sostiene que las vegetaciones intracardacas no deben ser alcanzadas por los catteres; la tcnica puede aplicarse para evaluar anomalas de flujo si no se pueden detectar con certeza con la evaluacin clnica y la ETE. La angiografa coronaria se recomienda previa a la ciruga cardaca en presencia de riesgo de arteriopata coronaria. Idealmente y en los ms jvenes bastara la reparacin quirrgica o la sustitucin valvular solo con tcnicas de evaluacin no invasivas (ET) anteriores al acto quirrgico. d) Exmenes bioqumicos: En el hemograma, la anemia es frecuente, encontrndose, entre el 50%-80% de los casos, de tipo normoctica, normocrmica (propio de una enfermedad crnica). En la forma subaguda, el nmero de leucocitos es habitualmente normal, pero puede haber desviacin a izquierda. La anemia puede deberse tambin a hemlisis como en EI aguda. La anemia hemlita crnica leve, se asocia a prtesis mecnicas valvulares por lo que, en endocarditis de prtesis, su interpretacin en estos casos es difcil. Leucocitosis con gran desviacin a izquierda, orienta a infeccin a estafilococos o neumococos. La trombocitopenia es inusual, pero puede verse en casos de esplenomegalia o con coagulacin intravascular diseminada. La presencia de histiocitos en sangre perifrica en la puncin del lbulo de la oreja en 1/3 de los sujetos, refleja la fuerte estimulacin reticuloendotelial asociada a EI, pero no es patognomnica. La VHS est elevada en 90% de los casos y en promedio es de 65 mm/h, pero puede estar normal (10%), especialmente al comienzo de la enfermedad (primeros das) o si hay insuficiencia cardaca congestiva. Puede persistir aumentada hasta 6 meses de tratada la enfermedad. La protena C reactiva est habitualmente elevada, pero es un hallazgo inespecfico y vuelve a lo normal rpidamente con el xito del tratamiento, antes que la VHS. La procalcitonina proporcionara un mejor marcador diagnstico que en la protena C reactiva en paciente con sospecha de EI. El examen de orina a menudo es normal en pacientes con EI; hematuria microscpica y proteinuria se ven habitualmente en 50% de los casos; cilindros hemticos y proteinuria significativa orientan a glomerulonefritis por complejos inmunes, a menudo asociado a disminucin del complemento srico total. Hematuria importante sugiere infarto renal. Puede haber bacteriuria en caso de abscesos spticos renales (EI a estafilococos). Creatininemia y nitrgeno ureico elevados, reflejan insuficiencia renal. Si hay una elevacin desproporcionada de la uremia, implica una azotemia prerrenal propia de la Insuficiencia Cardaca. Anticuerpos IgM dirigidos contras las IgG (factor reumatoideo), est elevado en alrededor de 50% de los casos, indicando una enfermedad de, al menos, 6 semanas. Complejos inmunes circulantes, especialmente en la forma subaguda, se observan en la mayora de los pacientes y van asociados a artritis y glomerulonefritis.

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Tambin pueden originar dao miocrdico. inmunes, desaparecen al mejorar el cuadro.

Tanto el factor reumatoideo como los complejos

e) El electrocardiograma debe registrarse al ingreso y repetirlo segn el curso de la enfermedad. La presencia de un trastorno de conduccin (bloqueo AV o de rama), debe orientar a infeccin miocrdica (miocarditis focal o un absceso en el tejido de excito-conduccin o perivalvulares). Un p-r prolongado, puede implicar un reemplazo valvular y un peor pronstico. Infartos silentes por embolizacin de vegetaciones a arterias coronarias, pueden ser identificados en este examen. f) La radiografa de trax evidencia la presencia de ICC y/o de mbolos spticos pulmonares en endocarditis derecha, pudiendo formarse abscesos pulmonares.

COMPLICACIONES
La ICC y los eventos neurolgicos tienen un importante papel en el pronstico de la EI, al igual que la complicacin infecciosa sptica. a) Insuficiencia cardaca: la causa habitual de ICC es el dao estructural valvular (roturas de cuerdas, msculos papilares, velos, perforacin de stos, aneurismas, estenosis funcionales por la vegetacin). Ocasionalmente mbolos coronarios (vegetaciones y sus fragmentos) pueden producir infarto miocrdico, complejos inmunes con dao miocrdico txico directo, o la presencia de abscesos, que explicaran las alteraciones en la contractilidad, independientemente del dao valvular o de aumentos secundarios en la pre y post carga ventricular. La infeccin valvular artica se asocia con mayor frecuencia a ICC. La extensin de la infeccin ms all de la regin anular, conlleva mayor mortalidad y ciruga (abscesos perivalvulares), compromiso del septum, bloqueos AV y de rama, como ya se dijo ms arriba. La rotura de un aneurisma del seno de Valsalsa, puede producir pericarditis, hemopericardio, taponamiento cardaco o fstulas al ventrculo derecho izquierdo. El bloqueo AV simple puede observarse hasta en 45% en algunas series. Bloqueo completo 20%; de segundo grado en 15% y bloqueo de rama aislado 15%. La ICC puede desarrollarse con compromiso de la vlvula artica o de la vlvula mitral. Cuando una vlvula previamente normal se infecta y desarrolla insuficiencia, hay menor tiempo para su compensacin hemodinmica. Aquellos que desarrollan ICC de la EI artica, tienen mayor mortalidad que los afectados por EI slo valvular mitral. Esta complicacin debe ser tratada con oxigenoterapia, diurticos, intropos y vasodilatadores; pacientes con ICC leve a moderada, pueden ser tratados slo con tratamiento mdico antibitico, dejando la ciruga para luego de finalizado ste. Si hay descompensacin hemodinmica, debe intervenirse de inmediato, aun cuando est en clase IV de la HYHA y con un cuadro infeccioso activo. El empleo de la cardiociruga ha disminuido la mortalidad por ICC en EI de casi 100% a cifras promedio de 18,5% con un tratamiento antibitico y quirrgico asociado. En nuestra experiencia (Estudio Nacional Prospectivo en EI), la ICC se registr en el 58,9% de los casos, cifra acorde con la experiencia internacional.

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b) Embolismo: se encuentra presente en el 12-40% de los casos de EIA y 40-60% en la EISA. Afecta, en orden decreciente, con mayor frecuencia el sistema nervioso, pulmn, arterias coronarias, bazo, extremidades, abdomen y ojos. En nuestra serie citada el embolismo se registr en 28,9% de los casos (en SNC 46,5%; bazo 10,5%; extremidades 9,3%; pulmn 9,3%; poliembolismo 8,1%; piel 4,6%; oculares 1,2% y renal 1,2%). Los abscesos esplnicos pueden producir fiebre prolongada, irritacin diafragmtica con dolor pleurtico o de hombro izquierdo. Dolor abdominal y la esplenomegalia pueden faltar. El scanner abdominal y la resonancia nuclear magntica son los mejores exmenes de exploracin y pueden mostrar lesiones con una sensibilidad y especificidad de 90% y 95%, respectivamente. c) Complicaciones neurolgicas: el compromiso del sistema nervioso (SN) en la EI es frecuente. Anormalidades clnicas se detectan hasta en 50% de los casos, siendo la primera manifestacin de la enfermedad hasta en el 15% de ellos. Se expresa clnicamente a travs de diferentes sndromes: cuadros txicos, confusionales, sndromes neurosiquitricos, accidentes vasculares enceflicos, meningoencefalitis, compromiso de pares craneanos y/o de nervios perifricos. Los infartos suelen deberse, a menudo, a embolismo de las arterias cerebrales. La hemorragia es una complicacin o del accidente emblico o de aneurismas micticos. d) Aneurismas micticos: se presentan en 3%-15% de los pacientes con EI, con severas consecuencias por expansin o rotura del vaso, especialmente a nivel cerebral, los lugares ms afectados son aorta proximal incluyendo senos de Valsalva (25%), arterias viscerales (24%), cerebrales (15%), algunos de stos mltiples. La gnesis del aneurisma mictico est en la microembolizacin sptica de los vasa vasorum o por un gran mbolo en el lumen. La posibilidad de ruptura de un aneurisma mictico estril, se desconoce; por esta razn, el descubrir su presencia en un rgano finalizado el tratamiento, no significa necesariamente la ciruga. Sin embargo, se debe tener presente que estos aneurismas pueden crecer por el efecto expansivo fsico de la presin arterial, en ausencia ya de infeccin activa. e) Estado febril prolongado: la fiebre en la EI se resuelve a menudo en 48-72 horas luego de comenzar un tratamiento antibitico apropiado. La defervescencia ocurre en el 90% de los casos al final de la segunda semana de tratamiento. La causa ms comn de fiebre persistente luego del 14 da, es la extensin de la infeccin ms all de la vlvula (abscesos perivalvulares, miocrdicos, infeccin metastsica focal, tromboembolismo pulmonar, hipersensibilidad a drogas o por infeccin nosocomial). f) Insuficiencia renal: La encontramos en el 31,6% de los casos en nuestra serie el embolismo renal y el infarto consecutivo es la lesin ms comn en la EI, pudiendo expresarse por dolor en el flanco o en abdomen, pero es asintomtico en 50% de los casos. Puede existir dao tubular, glomerular (sptico, complejos inmunes) o intersticial (antibiticos). En relacin a factores pronsticos de mortalidad, derivados de esta enfermedad infecciosa y sus mltiples complicaciones intra o extracardacas, algunos autores basados en sus propias experiencias, 25

han individualizado factores predictores de mortalidad. Chu et al, identifican como factores independientes de muerte en portadores de EI durante su hospitalizacin, al estafilococo aureus como agente causal, el score APACHE II y eventos emblicos. Los hallazgos ecocardiogrficos tempranos de acuerdo con los criterios de Duke, no tuvieron estadsticamente valor predictivo de mortalidad. Respecto a factores pronsticos de embolizacin mayor, en pacientes hospitalizados con EI, Mangoni et al, en un estudio prospectivo que incluy 94 pacientes, determinaron que pacientes jvenes, con vegetaciones grandes en ecocardiografa y niveles elevados de protena C reactiva, eran variables independientes asociadas a una mayor incidencia de eventos emblicos, en el anlisis de regresin logstica multivariado. En el estudio cooperativo nacional de Endocarditis Infecciosa, al analizar en los 321 pacientes estudiados los factores pronsticos de mortalidad, el estudio multivariado de ellos fue significativo para 4 variables (complicaciones intra y extracardacas): a) presencia de insuficiencia renal; b) sepsis; c) Compromiso mitroartico asociado a ciruga de ambas vlvulas; y d) fracaso del tratamiento antibitico (sin ciruga asociada).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Considerar la multiplicidad de manifestaciones clnicas de la EI, su inespecificidad y variabilidad evolutiva, el diagnstico diferencial es amplio y, a veces, difcil. a) En la EI aguda, es difcil diferenciarla de otros cuadros agudos spticos a grmenes invasivos patgenos como estafilococo aureus, neisseria, pneumococo y bacilos gram negativos. Clnicamente pueden incluir neumona, pleuresa, meningitis, abscesos cerebrales, AVE, malaria, pericarditis aguda, vasculitis y coagulacin intravascular diseminada. b) En la EI subaguda, puede adoptar la forma de fiebre de origen desconocido; debe descartarse fiebre reumtica, osteomielitis, TBC, meningitis, infecciones intraabdominales, salmonellosis, brucelosis, glomerulonefritis, infarto miocrdico, AVE, trombo endocavitario, mixomas, conectivopatas, vasculitis, neoplasias ocultas (linfomas), ICC, pericarditis, cuadros neuropsiquitricos.

TRATAMIENTO
Para lograr un tratamiento efectivo en EI, dos son los objetivos principales que deben alcanzarse: 1. El agente infeccioso (etiolgico) debe ser erradicado de la vegetacin. El fracaso en este intento resultar en una recada. As mismo las complicaciones intracardacas resultantes del proceso invasivo y destructivo por los microorganismos, as como el dao focal extracardaco (embolismo pulmonar y/o sistmico) de la infeccin, deben ser solucionados para evitar mayor morbimortalidad. 2. El segundo objetivo corresponde a la necesidad de intervenir quirrgicamente el corazn, vasos y otros rganos comprometidos como se ver ms adelante:

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a) Terapia antimicrobiana Para conseguir el primer objetivo de erradicacin del germen, una vez establecido el diagnstico a travs de mtodos clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos, se deben administrar antibiticos en dosis que alcancen concentraciones sricas, bactericidas, sostenidas durante todo o gran parte del intervalo entre las dosis. Es necesario un curso prolongado de terapia para erradicar los grmenes que crecen en las vegetaciones valvulares. Deben elegirse antibiticos, bactericidas en lugar de bacteriostticos, para disminuir la posibilidad del fracaso del tratamiento y de recidiva. En la mayora de los casos se prefieren los antibiticos por vas paraenteral, para obtener actividad antibacteriana permanente. Las combinaciones antibiticas favorecen un efecto bactericida ms rpida, en combinaciones sinrgicas como penicilinas y un aminoglucsido efectivo como en las infecciones por s. vividans y enterococos. Aquellos pacientes que han respondido exitosamente a la terapia inicial y estn afebriles, sin complicaciones significativas intra o extracardacas, que pongan en peligro su vida, con un entorno familiar y hogareo adecuados, pueden luego de la segunda semana de tratamiento, continuar en su casa el resto del tratamiento mdico. Deben estar hemodinmicamente estable, cumplir una monitorizacin regular, cuidadosa y contar con controles mdicos y de enfermera permanentes frente a cualquier complicacin. En nuestro Hospital San Borja-Arriarn aplicamos los esquemas de tratamiento que han elaborado en el grupo Infectolgico Local (tabla 11, 12 y 13).

Recomendaciones teraputicas de endocarditis infecciosa. Hospital San Borja Arriarn 2009

AGENTE ANTIBIOTICO

Streptococcus grupo viridans, anginosus, bovis y otros Streptococcus spp

Sensible o con sensibilidad intermedia a penicilina (PNC)

PNC sdica 5 millones cada 6 h ev por 4 semanas + Gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas por 2 semanas. (puede ser tambin en dosis nica diaria y es optativo, no usar en >60 aos y/o en disfuncin renal) En endocarditis se puede usar hasta 24 millones de UI diarias (PNC). Ceftriaxona 2 g/da por 4 semanas Vancomicina 15 mg/kg c/12 hrs por 4 semanas (alergia grave y confirmada a PNC) PNC sdica 5 millones c/6 horas ev por 6 8 semanas + Gentamicina 1mg/kg c/ 8 horas ev por al menos 2 semanas PNC 5 millones c/6 horas ev por 6 semanas Ampicilina 3 g c/6 horas por 6 semanas + Gentamicina 1mg/kg c/8 horas minimo 2 semanas. Luego reevaluar su continuacin si hay oto/nefrotoxicidad. Vancomicina 15 mg/kg c/12 horas o Imipenem 1 g c/6 horas ev o Linezolid 600 mg c/12 horas por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas por 4-6 semanas (la mayor duracin posible en ausencia de oto o nefrotoxicidad). Ampicilina 3 g c/ 6 horas ev por 4 semanas + Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev por 2 semanas Ceftriaxona 2 gr/da ev por 4 semanas o Ampicilina+ Sulbactam 2 (ampicilina) gr c/6 hrs.

Alternativa

En vlvula protsica

Enterococcus spp

Alternativa para Enterococcus (en caso de resistencia a ampicilina) Grupo HACEK Alternativa

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Recomendaciones teraputicas de endocarditis infecciosa. Hospital San Borja Arriarn 2009

AGENTE ANTIBIOTICO

S.aureus sensible (SAMS) y resistente (SAMR) a cloxacilina

Cloxacilina 12 g/da ev (3 gr c/6 horas) o Cefazolina 2 grs c/ 8 hrs por 4-6 semanas + Rifampicina 600 mg/da (opcional, no rutinario) por 4-6 semanas o Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev (opcional por 3-5 das) Vancomicina 15 mg/kg c/12 horas ev por 4-6 semanas +Rifampicina 600 mg/da (opcional) po 4-6 semanas Vancomicina 15 mg/kg c/12 horas ev por 4-6 semanas + Rifampicina (opcional, no rutinario)600 mg/da por 4-6 semanas o Gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas ev por 2 semanas Si alergia no severa ni inmediata a penicilina: cefazolina 6 g/d ms opcional rifampcina por duracin total o gentamician por 3-5 das Cloxacilina 12 g/da ev (3 gr c/6 horas) por 6 semanas + Rifampicina 600-900 mg/da por 6 semanas ms gentamicina por 2 semanas. Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas ev o Linezolid 600 mg cada 12 hrs ev por 6 semanas o ms + Rifampicina 600-900 mg/da por 6 semanas o ms + Gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas ev por 2 semanas

SAMS Vlvula nativa SAMR

Alternativa en alergia a betalactmicos

SAMS

SAMS Vlvula protsica SAMR

Bacilos gram negativos

Cefalosporinas 3 gen Ciprofloxacino (dosis mximas) ev + Aminoglicsido por 4-6 semanas (mxima duracin posible en ausencia de toxicidad). Pueden combinarse betalactmicos con quinolonas o otros antimicrobianos si hay susceptibilidad del agente y evitarse aminoglucsidos).

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Recomendaciones teraputicas de endocarditis infecciosa. Hospital San Borja Arriarn 2009

AGENTE ANTIBIOTICO

Endocarditis germen desconocido (Hemocultivos negativos) vlvula nativa

Curso sub agudo

Ampicilina 3 g c/6 horas ev PNC 5 millones cada 6 horas ev por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev, mximo por 2 semanas

Curso Agudo

PNC 5 millones c/6 horas ev + Cloxacilina 12 gr/da ev (3 gr cada 6 hrs) por 4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev, mximo 2 semanas Se puede reemplazar cloxacilina por cefazolina 6 g/d

Endocarditis germen desconocido (Hemocultivos negativos) vlvula protsica

Precoz (< 1ao)

Vancomicina 15mg/kg c/12 horas por 6 semanas + Cefepime 2 gr c/ 12 horas (sulperazona 3 gr c/12 horas ev) por 6 semanas + Gentamicina 1mg/kg c/8 hrs ev mximo 2 semanas + Rifampicina 600 mg al da por 2 semanas si no hay contraindicacin. Este regimen, sin cefepime es el recomendado para infecci n por Staphylococcus coagulasa negativo

Tardo (> 1 ao)

Similar a vlvula nativa. Uso de vancomicina ser analizado por especialista segn paciente individual por la persistente predisposicin a infeccin por S coagulasa negativo

La AHA actualiz las normas de tratamiento especfico basado en el agente etiolgico, microbiolgico especfico, lo que puede revisarse en la bibliografa anexa. b) Tratamiento quirrgico El rol de la cardiociruga ha ido en aumento en las ltimas dcadas en el manejo de la EI, con un aumento de casos de intervencin en la fase activa de la enfermedad. Bsicamente se indica en aquellos sujetos que no responden al tratamiento antibitico y/o a las complicaciones intracardacas derivadas de la EI (roturas de cuerdas, perforaciones de velos, fstulas intracardacas, pericarditis purulentas, abscesos perivalvulares y aneurismas micticos). La combinacin del manejo mdico antibitico y la ciruga han demostrado disminuir la mortalidad. En la tabla 14 se anotan las indicaciones de ciruga cardacas propuestas por la AHA. El tratamiento antibitico en endocarditis valvular nativa, debe mantenerse hasta completar 4 a 6 semanas, segn el tipo de germen, si la ciruga se lleva a cabo durante ste. Idealmente, con 2 semanas de tratamiento antibitico coincidiendo con el perodo post operatorio. Si la ciruga es por EIVP, se debe realizar tratamiento antibitico completo por 4 a 6 semanas en el post operatorio, segn el agente causal y el estudio de sensibilidad si se aisl el germen. En la EI del corazn derecho, mayormente en narcoadictos intravenosos, la persistencia de la infeccin es su gran indicacin. La valvulectoma tricuspidea o la vegetectoma con valvuloplastia, son ahora los procedimientos de eleccin para la EI derecha refractaria. El tratamiento antibitico combinado se debe mantener 4 a 6 29

semanas en el post operatorio. Si la insuficiencia cardaca derecha es progresiva, se recomienda luego la sustitucin tricuspidea. Las indicaciones de ciruga cardaca de acuerdo a los criterios propuestos por
la AHA, se detallan en la tabla 14.

Tabla 14 Ciruga Cardaca en pacientes con Endocarditis Infecciosa Ciruga Cardaca en pacientes con Endocarditis Infecciosa
Indicaciones: Absolutas Falla cardaca congestiva moderada a severa causada por disfuncin valvular Prtesis inestable, o con orifcio protsico obstrudo. Infeccin no controlada a pesar de tratamiento antimicrobiano ptimo. Ausencia de terapia antimicrobiana efectiva: endocarditis causada por hongos, Brucellae, Pseudomona aeruginosa (vlvulas artica o mitral). Endocarditis en vlvula protsica por Staphilococcus aureus con complicacin intracardaca. Recada de endocarditis en vlvula protsica a pesar de tratamiento antimicrobiano ptimo. Fstula al saco pericrdico.

Relativas Extensin perivalvular de la infeccin, fstula intracardaca, absceso miocrdico con fiebre persistente.

Endocarditis en vlvula nativa a S. aureus con respuesta pobre a tratamiento. Recada de endocarditis en vlvula nativa a pesar de tratamiento antimicrobiano ptimo. Endocarditis con cultivo negativo (vlvula nativa o protsica) con fiebre persistente (> a 10 das) Vegetaciones hipermviles grandes (> 10 mm de dimetro) Endocarditis causada por enterococo con alta resistencia a antibiticos

Ciruga y complicaciones neurolgicas: Frente a un AVE (accidente vascular enceflico) en EI, si existen sntomas neurolgicos debe efectuarse TAC con contraste o RNM del cerebro, para identificar la lesin y/o presencia de hemorragia. En ausencia de infarto hemorrgico, el reemplazo valvular (cardaco) se puede realizar al menos 72 horas despus de ocurrido un ictus. Si el paciente est

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estable, se puede planificar la operacin cardaca para 2 semanas despus. Aquellos que tienen hemorragia, se deben operar de 2 a 4 semanas luego del evento neurolgico.

c) Tratamiento de complicaciones extracardacas: Absceso esplnico: Se puede encontrar en el 3 a 5% de los casos de EI., se puede diagnosticar por ecografa o por tomografa computada (TC), pero no puede diferenciarse adecuadamente del infarto emblico. Si la fiebre persiste, se puede efectuar puncin del rgano. El tratamiento puede ser por drenaje percutneo o esplenectoma, idealmente, previo a la cardiociruga. Aneurismas micoticos y arteritis sptica: Entre el 2 al 10% de los pacientes desarrollan aneurismas micoticos; en la mitad de ellos se comprometen vasos cerebrales, sea por embolo sptico que ocluye el vaso (s. aureus) o por llegadas de grmenes a travs de los vassa vasorum (s. viridans). Con la ruptura, se produce hemorragia cerebral; pueden existir dficits focales (motores y sensitivos) por eventos emblicos, cefalea persistente, deterioro neurolgico general y eritrocitos con lquido espinal xantocromico son premonitorios. La angiografa cerebral permite evaluar el aneurisma pequeo a lo hemorragia. RNM o TC angiogrficas, tienen un 95% de sensibilidad para aneurismas mayores de 5 ml. en casos de sntomas y signos premonitorios, previos a la realizacin de la anticoagulacin y/o cardiociruga. La hemorragia y ruptura pueden ocurrir en cualquier momento durante el inicio de la terapia antibitica y su mortalidad puede llegar al 80% de los casos. El aneurisma micotico no complicado puede seguirse durante el tratamiento y la mitad de ellos se resolver. Los aneurismas rotos o los que crecen, pueden ser intervenidos neuroquirrgicamente; en aquellos que persisten luego de terapia antibitica por EI, pueden si son nicos resecarse. Aneurismas extracraneanos micticos, se manejan igual, con tratamiento antibitico y con reseccin si producen hemorragia, o si se expanden o si persisten luego del trmino del tratamiento. De especial cuidado son aquellos ubicados en vsceras abdominales, cuyo sangramiento puede ser mortal. d) Tratamiento anticoagulante: Los pacientes con prtesis valvulares y que estn con TAC oral y que desarrollan EDP, deben mantener su terapia anticoagulante con warfarina, acenocumarol o con e) heparina. En aquellos EVN, si tienen una clara indicacin de TAC oral, pueden continuar su tratamiento si no hay evidencias de un riesgo mayor de hemorragia cerebral. Si se manifiesta el compromiso neurolgico, el TAC oral debe suspenderse de inmediato. La aspirina puede aumentar tambin el riesgo de sangrado. f) Infeccin de dispositivos intracardacos (marcapasos, cardiodesfibriladores): Una vez diagnosticada la infeccin, el tratamiento ms ampliamente aceptado consiste en una estrategia mixta, conformada por antibioterapia segn cultivos y remocin de todo el sistema, dispositivo y electrodo (s), aun cuando no se haya demostrado infeccin de estos ltimos. La extraccin del sistema, la mayor parte de las veces mediante ciruga, conlleva sus propios riesgos, algunos potencialmente fatales. Solo la implementacin y cumplimiento de rigurosas normas de prevencin podr limitar la incidencia de esta temida complicacin asociada a uso de marcapasos definitivos y

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defibriladores internos. Tanto en el caso de infeccin solo del bolsillo como en el caso de EI documentada, el reimplante debe efectuarse en el lado contralateral al implante original, los pacientes con dependencia de MP deben ser manejados durante el tiempo de espera del reimplante con marcapasos transitorios transvenosos, el cual debe ser cambiado electivamente cada 5 a 7 das. El reimplante debe efectuarse no antes de 4 semanas de tratamiento antibitico. Recaidas y recurrencias: Las recadas en EI ocurren durante los 2 primeros meses de terminado el tratamiento antibitico, en 2 a 4% de los casos de EVN. Para EVP en 6 a 15% de los tratados quirrgicamente. Las recurrencias en pacientes que han tenido EVN o EVP, se presentan en 4,5% a 7% de los casos, comportndose como en los episodios anteriores. La EI en narcoadictos intravenosos, es la causa ms frecuente de recurrencias.

PROFILAXIS
La Asociacin Americana del Corazn (AHA) ha hecho el ao 2007, nuevas recomendaciones para la profilaxis de esta afeccin, simplificadas u polmicas. El comit de la AHA luego de analizar: Los procedimientos y grmenes que comnmente estn involucrados en la EI, los resultados de profilaxis en modelos animales, estudios poblaciones en EI y la prevalencia de valvulopatas con riesgo de EI, los anlisis de estudios prospectivos y retrospectivos de profilaxis en EI, y las formas de mayor morbilidad en EI, concluyen recomendando el uso profilctico de antibiticos en procedimientos dentales, en aquellos pacientes con cardiopatas o antecedentes de EI. Estas se resumen a continuacin en tablas confeccionadas, considerando la falta de evidencia que existe en esta materia y como un consenso entre expertos de grupos interdisciplinarios (AHA 2007/2008, tablas 15, 16 y 17). Tabla 15 Profilaxis de endocarditis para procedimientos dentales Razonable
La profilaxis de EI es razonable para los pacientes con el ms alto riesgo de resultados adversos que son sometidos a procedimientos dentales que involucran manipulacin del tejido gingival, o la regin peri apical del diente, o la perforacin de la mucosa oral. No recomendado Inyecciones anestsicas de rutina a travs de tejido no infectado Radiografas dentales Implante o remocin de ortodoncia Ajuste de ortodoncia Extraccin de un diente de la primera denticin (de leche) Sangramiento por trauma de los labios o mucosa oral.

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Tabla 16 Condiciones cardacas asociadas al ms alto riesgo de Endocarditis para los cuales la profilaxis en procedimientos dentales es razonable 123 4Vlvula protsica o material protsico usado para reparacin valvular EI previa Cardiopatas congnitas: Cardiopata ciantica no reparada Defecto congnito completamente reparado con material protsico, o dispositivospercutneos, durante los 6 meses posteriores al procedimiento. Defecto congnito reparado: Con alteraciones residuales en, o adyacentes al sitio de reparacin, con parche protsico o dispositivo protsico (que inhiba endotelizacin). Pacientes trasplantados cardacos que desarrollan valvulopatas

Tabla 17 Regmenes para un procedimiento dental

Situacin oral Imposibilidad de usar va oral Alrgico a Penicilina, oral Agente Amoxicilina Ampicilina o Cefazolina o ceftriaxona Cefalexina o Clindamicina o Azitromicina o Claritromicina Cefazolina o ceftriaxona o Clindamicina Rgimen: dosis nica 60 minutos antes del procedimiento Adultos nios 2g 50 mg/kg 2 g IM o IV 1 g IM o IV 2g 600 mg 500 mg IM o IV 600 mg IM o IV 50 mg/kg IM o IV 50 mg/kg IM o IV 50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 50 mg/kg IM o IV 20 mg/kg IM o IV

Alrgico a Penicilina, Imposibilidad de usar va oral

Los antibiticos utilizados para evitar la recurrencia de la enfermedad reumtica, son inadecuados para la prevencin de EI, incluso para aquellos pacientes que estn recibiendo penicilina y que en la cavidad oral puedan tener estreptococo viridans, ya que eventualmente pudieran haber desarrollado resistencia a penicilina/ampicilina y amoxicilina, por lo que se recomiendan esquemas alternativos, especialmente a base de macrlidos.

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INDICACIONES DE DERIVACIN
En pacientes con complicaciones intra o extracardacas de la enfermedad, que se encuentren en lugares apartados o alejados de centros mdicos terciarios o que no cuenten con equipos multidisciplinarios que incluyan cardiociruga, se recomiendan los criterios de derivacin enumerados en la tabla 18. Tabla 18 Indicaciones de derivacin en Endocarditis Infecciosa
Criterios de Derivacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. Insuficiencia cardaca secundaria a insuficiencia valvular aguda no controlada rpidamente Insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin de prtesis Sepsis persistente (> 7-10) a pesar de terapia antibitica adecuada Documentacin de absceso perivalvular o periprtesis o fstula intracardaca Endocarditis por grmenes difciles: hongos, gram negativos, estafilococo aureus (especialmente en prtesis) siempre que no haya respuesta rpida al tratamiento antibitico. Embolismo a repeticin con persistencia de imagen de vegetaciones grandes y mviles al ecocardiograma (*)

(*) (AVE luego de 10 das de ocurrido)

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