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Takanashi PT et al.

AVaLIaO Da INDICaO DE MaTERIaIS PaRa PROTEO DO COMPLEXO DENTINOPULPaR

Avaliao da indicao de materiais para proteo do complexo dentinopulpar Evaluation of indication for dental materials to protect the dentin pulp
Polyana Tiemi TAKANASHI Lige Maria Pereira da SILVA Cirurgi Dentista. Paula Carolina de Paiva KOMORI Professora Assistente Doutora Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese - Faculdade de Odontologia de So Jos dos campos UNESP Univ Estadual Paulista So Jos dos Campos SP Brasil. Sigmar de Mello RODE Professor Adjunto Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos UNESP Univ Estadual Paulista So Jos dos Campos SP Brasil. RESUMO
A utilizao de materiais para proteo do complexo dentino-pulpar (CDP) ainda um assunto polmico na rea odontolgica, j que a existncia de um arsenal variado induz a dvidas quanto a esse emprego. A pesquisa aqui relatada consistiu na idealizao de um questionrio relacionado s condutas clnicas frente a estes materiais, j que ainda no se chegou a um consenso para tal. As perguntas foram enviadas por e-mail aos associados do Grupo Brasileiro de Professores de Dentstica (GBPD). Foram obtidas 98 respostas cujo cotejo permitiu observar a alta predileo pelo uso de vernizes cavitrios e hibridizao em cavidades rasas para amlgama. Nos casos de preparos cavitrios profundos para amlgama e resina composta, observou-se que o hidrxido de clcio o material de eleio. A maioria dos profissionais no diferencia a escolha quanto ao tipo de material a ser utilizado em restauraes para dentes anteriores e posteriores. Condutas com relao exposio acidental da polpa tambm foram observadas; quase 100% dos profissionais realizam o capeamento pulpar direto nestes casos. Os resultados obtidos na pesquisa podero servir de orientao e parmetro a profissionais da rea odontolgica quanto aos materiais e tcnicas mais indicados pelos associados do GBPD, profissionais bastante conceituados e com elevado nvel de atualizao no assunto.

UNITErMOS
Materiais dentrios; forramento da cavidade dentria; capeamento da polpa dentria

INTrODUO
A perda de substncia dentria e, consequentemente, a restaurao do dente implica uma agresso ao complexo dentino-pulpar (CDP), sendo necessria a utilizao de materiais protetores, tanto em tecido dentinrio quanto sobre a polpa que sofreu exposio, a fim de manter ou recuperar a vitalidade desses rgos, evitando ou diminuindo a incidncia de fatores agressivos [1]. Alm da proximidade topogrfica dos tecidos dentinrio e pulpar, deve-se levar em considerao a ntima relao embriolgica e fisiolgica destes. Qualquer agresso ou proteo realizada sobre
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um dos tecidos ir refletir no outro, mantendo assim uma relao de interdependncia biolgica e justificando a nomenclatura que os denomina - CDP [2]. Ainda no existe um material que possua a eficincia da dentina com relao proteo dada ao tecido pulpar subjacente; entretanto, os materiais para proteo do complexo dentino-pulpar preenchem muitos dos requisitos necessrios, sendo amplamente utilizados pelos cirurgies-dentistas. Alm das caractersticas intrnsecas do material protetor, outros fatores esto envolvidos quando da indicao deste, como: a capacidade reativa do organismo do indivduo (idade, presena de doenas locais e sistmicas), a profundiBraz Dent Sci 2010 jul./dez.; 13 (4) 22-28

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dade da cavidade, alm de fatores biolgicos (crie e microinfiltrao), qumicos (cidos e toxicidade de alguns materiais) e fsicos (temperatura, carga mastigatria e trauma) [1,3]. A idade influi diretamente na capacidade de reao pulpar frente a estmulos externos, devendo-se levla em considerao quando da escolha do tratamento curativo a ser realizado, j que em pacientes jovens observa-se histologicamente um tecido pulpar mais celularizado e menos fibrosado. Segundo Perdigo [4], o uso de anestsicos locais contendo vasoconstritores pode provocar a diminuio do volume sanguneo e da presso pulpar, podendo alterar a sua permeabilidade. Desse modo, a dentina ficaria mais exposta aos microrganismos, ocorrendo maior difuso de produtos com capacidade de lesar a polpa [5]. O preparo cavitrio a fase da restaurao com maior potencial de danos polpa, devendo ser feito de forma conservadora para manter o mximo de estrutura dentinria sadia, uma vez que esta atua como isolante trmico e barreira fsico-qumica contra a penetrao de bactrias, suas toxinas e cidos [3,5]. Gomes et al. [6] concluram em sua pesquisa que ocorre queima de dentina e alterao pulpar quando o preparo cavitrio, em condies clnicas ideais, realizado sem refrigerao a gua, fato corroborado por Goldberg, Lasfargues [2]. Alm da refrigerao, outros fatores esto envolvidos quando da utilizao de instrumentos cortantes rotatrios, tais como: tipo de broca utilizada as brocas de ao causam reaes inflamatrias maiores do que as brocas diamantadas; presso aplicada pelo profissional sobre as turbinas; dimetro da broca, visto que o aumento deste implica o corte de um maior nmero de tbulos dentinrios [7]. O sucesso de uma restaurao est diretamente relacionado com o bom selamento na interface entre dente e restaurao, j que o precrio vedamento permite a infiltrao bacteriana e a passagem de ons da saliva, os quais atingem a polpa pelos canalculos dentinrios [8]. A resina composta, cujos componentes macromoleculares so relativamente insolveis em gua, induz uma resposta pulpar, que se manifesta por um perodo ps-operatrio mais longo. A disponibilidade de um arsenal variado de materiais, principalmente com o avano da odontologia esttica, fez com que surgissem dvidas com relao ao material e tcnica que corresponderiam s necessidades de cada caso clnico. Na realidade, no se chegou a um consenso quanto orientao do uso de materiais de forramento para proteo do complexo dentino-pulpar.
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A pesquisa, por meio de um questionrio, objetivou identificar os materiais e tcnicas mais utilizados, o seu emprego em funo da profundidade cavitria e as condutas diante de preparos cavitrios, para resina composta e amlgama, bem como frente a casos de exposio pulpar acidental.

MATErIAIS E MTODOS
Para o desenvolvimento da pesquisa, foi elaborado um questionrio de dezoito questes abrangendo o assunto. Criou-se um site disponibilizando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e as questes, cujo endereo eletrnico (www.fosjc.unesp.br/pesquisa. asp) foi enviado para os e-mails dos associados do GBPD, para que estes pudessem acess-lo e responder s perguntas. O acesso ao questionrio somente pde ser feito mediante a aceitao, por parte do participante, do termo de consentimento livre e esclarecido. Questionrio: 1) Em qual estado o(a) Sr(a) atualmente exerce sua profisso? 2) Voc utiliza material de proteo na parede pulpar antes da restaurao, independente da profundidade da cavidade? ( ) Sim ( ) No 3) Voc indica o mesmo material de forramento para uma restaurao de amlgama e uma de resina composta? ( ) Sim ( ) No 4) Voc utiliza material de forramento em cavidades rasas para amlgama? ( ) Sim ( ) No 5) Em caso afirmativo, numere em ordem crescente de acordo com a frequncia de utilizao: ( ) verniz cavitrio ( ) hidrxido de clcio ( ) xido de zinco e eugenol ( ) fosfato de zinco ( ) policarboxilato ( ) ionmero de vidro ( ) hibridizao ( ) outros:
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6) Voc utiliza material de forramento em cavidades rasas para resina composta? ( ) Sim ( ) No 7) Em caso afirmativo, numere em ordem crescente de acordo com a frequncia de utilizao: ( ) verniz cavitrio ( ) hidrxido de clcio ( ) xido de zinco e eugenol ( ) fosfato de zinco ( ) policarboxilato ( ) ionmero de vidro ( ) hibridizao ( ) outros: 8) Qual material de forramento voc geralmente utiliza para um preparo cavitrio mdio para amlgama? ( ) verniz cavitrio ( ) hidrxido de clcio ( ) xido de zinco e eugenol ( ) fosfato de zinco ( ) policarboxilato ( ) ionmero de vidro ( ) hibridizao ( ) outros: 9) Qual material de forramento voc geralmente utiliza para um preparo cavitrio mdio para resina composta? ( ) verniz cavitrio ( ) hidrxido de clcio ( ) xido de zinco e eugenol ( ) fosfato de zinco ( ) policarboxilato ( ) ionmero de vidro ( ) hibridizao ( ) outros: 10) Qual material de forramento voc geralmente utiliza para um preparo cavitrio profundo para amlgama? ( ) verniz cavitrio ( ) hidrxido de clcio ( ) xido de zinco e eugenol ( ) fosfato de zinco ( ) policarboxilato ( ) ionmero de vidro ( ) hibridizao ( ) outros:

11) Qual material de forramento voc geralmente utiliza para um preparo cavitrio profundo para resina composta? ( ) verniz cavitrio ( ) hidrxido de clcio ( ) xido de zinco e eugenol ( ) fosfato de zinco ( ) policarboxilato ( ) ionmero de vidro ( ) hibridizao ( ) outros: 12) Voc utiliza tipos diferentes de materiais de forramento em pacientes com alto risco de crie e aqueles com baixo risco de crie? ( ) Sim ( ) No 13) Em caso afirmativo, qual(is) o(s) material(is) de forramento utilizado(s) em pacientes com alto risco de crie? ( ) verniz cavitrio ( ) hidrxido de clcio ( ) xido de zinco e eugenol ( ) fosfato de zinco ( ) policarboxilato ( ) ionmero de vidro ( ) hibridizao ( ) outros: 14) Voc faz distino quanto utilizao de tipos diferentes de materiais de forramento em restauraes de dentes anteriores e de dentes posteriores? ( ) Sim ( ) No 15) Em casos de exposio pulpar acidental, qual(is) material(is) voc geralmente utiliza? 16) Qual(is) material(is) voc utiliza em um preparo cavitrio classe V para restaurao de CIV? ( ) verniz cavitrio ( ) hidrxido de clcio ( ) xido de zinco e eugenol ( ) fosfato de zinco ( ) policarboxilato ( ) ionmero de vidro ( ) hibridizao ( ) outros:

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RESULTADOS
Para se chegar aos resultados da presente pesquisa, foram analisados 98 questionrios, respondidos pelos profissionais associados ao GBPD que acessaram o site e decidiram participar do estudo, mediante a aceitao do termo de consentimento livre e esclarecido. Os resultados demonstraram que 65,3% dos profissionais utilizam algum tipo de material para proteo do CDP anteriormente a uma restaurao, independentemente da profundidade da cavidade e que 59,18% dos entrevistados no diferenciam, quando da indicao de material de forramento, as restauraes de amlgama e resina composta. Em preparos cavitrios rasos para amlgama, 54,08% dos profissionais indicaram utilizar algum tipo de material para proteo. O verniz cavitrio bastante empregado nestas situaes (47,46%), sendo que 82,14% desta amostragem utilizam somente este material como agente protetor. A hibridizao tambm bastante preconizada (42,38%). Uma pequena porcentagem indica o hidrxido de clcio como protetor (5,09%) e uma parcela insignificante prefere o xido de zinco e eugenol e cimento ionmero de vidro nesta situao. Um entrevistado declarou que utiliza somente o flor antes da realizao da restaurao de amlgama. Em cavidades rasas para resina composta, 97,14% indicam a hibridizao para proteo e 88,57% utilizam unicamente este agente como protetor do CDP. Uma pequena porcentagem prefere o hidrxido de clcio e o cimento ionmero de vidro associados hibridizao. Nas cavidades mdias para amlgama, 41,38% dos profissionais indicam o cimento ionmero de vidro para proteo do CDP. Alguns dos profissionais empregam o verniz cavitrio (18,39%) e o hidrxido de clcio (18,39%). Nas cavidades mdias para resina composta, 57,29% consideram a hibridizao o agente mais importante para proteo do complexo dentino-pulpar; 28,12% indicam primeiramente o cimento ionmero de vidro e 10,41% indicam o hidrxido de clcio anteriormente hibridizao. Nos preparos cavitrios profundos para amlgama, o hidrxido de clcio foi o material mais indicado pelos profissionais (65,59%); 16,13% dos profissionais consideram o cimento ionmero de vidro como o material mais importante nestes casos. Para cavidades profundas para resina composta, grande parte dos profissionais tambm indica o hiBraz Dent Sci 2010 jul./dez.; 13 (4) 22-28

drxido de clcio (60,2%); 19,39% preconizam a hibridizao e 18,37% preferem o cimento ionmero de vidro. Quanto utilizao de diferentes materiais para pacientes com alto e baixo risco de crie, 59,18% dos profissionais no consideram este dado relevante. Dentre os que indicam materiais diferentes, o cimento ionmero de vidro foi o material mais indicado para pacientes com alto risco de crie (91,1%). A maioria dos entrevistados no faz diferenas quanto utilizao de tipos diferentes de materiais para proteo do CDP em dentes anteriores e posteriores (65,3%). Nos casos de exposio acidental da polpa, 96% dos profissionais realizam o capeamento pulpar direto com hidrxido de clcio; dentre estes, 43,75% preconizam a colocao de hidrxido de clcio P.A., seguido do cimento de hidrxido de clcio e cimento ionmero de vidro.

DISCUSSO
A partir dos resultados, pde-se observar que o verniz cavitrio ainda bastante indicado para proteo do CDP em cavidades rasas para amlgama. O verniz base de copal tem sido utilizado por muitos anos, para selar a interface amlgama-dente at a formao de produtos de corroso que preenchem o microespao entre estas interfaces e para impedir a penetrao de substncias corantes e/ou agentes irritantes provenientes dos materiais restauradores ou cimentantes [3,10,11]. O verniz copal reduz significativamente a microinfiltrao, por seis meses em restauraes de amlgama de classe II [12], alm de reduzir a permeabilidade dentinria em 69% [13]. Em contrapartida, um nmero considervel de publicaes tm mostrado que o verniz cavitrio ineficiente como agente protetor do complexo dentino-pulpar 14. Alm de ser um fraco isolante trmico, o verniz altamente solvel e no cobre uniformemente a dentina. A solubilidade deste material faz com que ele seja substitudo pelos produtos de corroso do amlgama que sela a interface dente-restaurao. Porm, as ligas ricas em cobre no apresentam a fase gama-2 em quantidade significativa, ocorrendo baixa corroso; assim, outro mecanismo de vedamento marginal deve ser empregado [15]. Ainda com relao aos preparos cavitrios rasos para amlgama, observou-se uma alta predileo pelo uso da hibridizao; os benefcios propostos para a utilizao de adesivos dentinrios sob restauraes de amlgama so a diminuio da microinfiltrao e da
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sensibilidade trmica, alm da possibilidade de uma melhora na reteno e resistncia da estrutura dentria adjacente [3]. A hibridizao tambm indicada tanto em cavidades rasas quanto em cavidades mdias para resina composta. Basicamente, os sistemas adesivos atuais so compostos por um primer e uma resina fluida (bond). O condicionamento cido da dentina remove parte da fase inorgnica deste tecido, no s provocando microporosidades, mas tambm expondo a matriz colgena, que poderia participar do processo de adeso [16]. Stanley [17] considera que a hibridizao, por ser realizada com o uso de cidos, pode no ser benfica polpa, principalmente no caso de pequena espessura dentinria (dentina remanescente menor que 1,0 mm) ou at mesmo quando da exposio ou microexposio pulpar. Entretanto, a utilizao de sistemas adesivos promove a necrose superficial e consequente produo de dentina reparadora. Assim, pode-se indic-la em protees indiretas do complexo dentino-pulpar. A hibridizao responsvel por selar efetivamente os tbulos dentinrios e promover significante proteo trmica [18], alm de proporcionar um aumento considervel da resistncia trao e ao cisalhamento de restauraes [8]. O uso do hidrxido de clcio foi principalmente indicado em casos de preparos cavitrios profundos e de exposio acidental da polpa. Os materiais base de hidrxido de clcio so bastante difundidos e altamente utilizados, graas sua comprovada propriedade de biocompatibilidade [3], estimulando a formao de dentina esclerosada, reparadora [19-20] e protegendo a polpa contra os estmulos termoeltricos e a ao antibacteriana [21]. Esta ltima propriedade resultado do estmulo da ao do sistema enzimtico e dos fibroblastos e pela neutralizao do pH dos cidos bacterianos, o que permite uma melhor capacidade reativa dos tecidos pulpares aps o estmulo provocado, por exemplo, pela crie [1,21]. Um de seus problemas sua subjetiva dissoluo e eliminao quando em contato com fludos odontoblsticos ou quando ocorre microinfiltrao [11,22]. O cimento de ionmero de vidro possui uma aplicabilidade bastante ampla no contexto da odontologia, o que foi comprovado pela sua indicao relativamente alta em preparos cavitrios mdios e profundos para amlgama e resina composta. Este material muito utilizado e clinicamente aceitvel por possuir cinco importantes propriedades: adesividade s estruturas dentrias, promovendo o selamento dos tbulos dentinrios [18]; ao anticariognica, proporcionada pela liberao de flor que faz parte de sua com26

posio; coeficiente de expanso trmica semelhante dentina; biocompatibilidade ao complexo dentinopulpar [3] e resistncia suficiente como agente protetor [11]. Alguns estudos demonstram que o emprego do ionmero como forramento em cavidades profundas pode ainda estimular a formao de dentina reparadora [19-20]. Os resultados de um experimento in vitro demonstraram que o cimento ionmero de vidro exibe efeito txico quando recentemente colocado no preparo; porm, esta toxicidade decresce com o passar do tempo [23]. Apesar de a liberao de fluoreto pelo ionmero de vidro decrescer com o passar do tempo [24], ocorre absoro pelas estruturas dentrias [11]. Semelhante ao fosfato de zinco, o ionmero de vidro bastante cido aps a mistura inicial, porm tende a neutralizar dentro de 24 horas [3]. Stanley [25] recomenda a utilizao de hidrxido de clcio apenas nas regies mais profundas, promovendo proteo adequada polpa, sem haver prejuzo da adeso do cimento ionmero de vidro s outras partes da cavidade. O xido de zinco e eugenol foi muito utilizado durante vrios anos, pela sua capacidade de diminuir ou eliminar a sensibilidade ps-operatria atravs da difuso do eugenol pelos tbulos dentinrios que possuem conexo com o tecido pulpar [22]. Apesar de proporcionar um excelente isolamento trmico, no suficientemente forte para suportar condensao do amlgama em situaes de grande estresse, possuindo, desse modo, propriedades mecnicas insatisfatrias [26]. Pode ser este um dos motivos da pouca indicao em casos de preparos cavitrios para amlgama. Alguns estudos mostram que o xido de zinco e eugenol pode causar uma reao inflamatria crnica na polpa antes da formao de dentina reparadora e que esse material poderia interferir na ao de sistemas adesivos [26-27], justificando tambm a no utilizao deste material pelos profissionais do GBPD. O fosfato de zinco foi pouco indicado pelos profissionais do GBPD e isto se deve provavelmente s suas deficientes propriedades de vedamento e subsequente invaso bacteriana, principais razes para as reaes pulpares adversas provindas do emprego deste material [3,11]. O cimento policarboxilato de zinco foi desenvolvido com o intuito de agregar as propriedades mecnicas do cimento fosfato de zinco compatibilidade biolgica do cimento de xido de zinco e eugenol. Este cimento une-se quimicamente com a estrutura dentria, porm o mecanismo ainda no est bem compreendido. Acredita-se que ocorra uma reao entre o cido carboxlico livre e a hidroxiapatita de
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clcio [10-11]. um material bastante compatvel, apesar de causar desmineralizao, em baixo grau, da estrutura dentria adjacente. Possui propriedades bactericidas e bacteriostticas, alm de comportamento como isolante trmico satisfatrio, devido sua baixa condutibilidade [10]. Em casos de exposio pulpar, deve-se evitar a hibridizao, pois o condicionamento direto da polpa potencializa a ao dos cidos bacterianos [1]. O CIV tambm no foi indicado nestes casos por causar uma reao inflamatria persistente quando aplicado diretamente sobre a polpa [11]. Os questionrios foram aplicados a um grupo restrito de profissionais da odontologia, que embora no necessariamente sejam estudiosos e pesquisadores no

assunto, tm um interesse comum que a Dentstica. Portanto, o estudo no pode sugerir ou indicar que o que foi apontado por esses profissionais seja uma norma, seja uma tendncia. Sem dvida uma pesquisa mais ampla, abrangendo profissionais diversos se faz necessria.

CONCLUSO
Com base nos resultados desta pesquisa pudemos obter um parmetro quanto indicao de materiais para proteo do complexo dentino-pulpar. Os dados obtidos no presente estudo podero servir de auxlio a clnicos gerais, especialistas e at mesmo a cursos de odontologia.

ABSTrACT
The use of materials for liners is still a controversial subject in dentistry because the existence of multiple different materials causes doubts as to the correct indication. This research was based on a questionnaire related to clinical use of these materials. The questionnaire was sent via e-mail to members of the Brazilian Group of Teachers of Dentistry (GBPD). Ninety-eight responses were obtained. There was a high predilection towards the use of varnish cavities and hybridization. In cases of deep cavities prepared for amalgam and composite resin, calcium hydroxide cement was the material of choice. Most professionals do not differ on the type of material to be used in restorations of the anterior and posterior teeth. Almost 100% of the professionals performed direct pulp capping for accidental pulp exposure. The results of this research may provide guidance for professionals on dental materials and techniques because most of the members of the GBPD are professionals with high knowledge levels.

UNITErMS
Dental materials; pulp capping; cavity liners.

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Recebido: 14/07/2010 Aceito: 03/11/2010 Correspondncia: Sigmar de Mello Rode Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos UNESP Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese Dentria Av. Eng. Francisco Jos Longo, 777 / CEP: 12.245-000 So Jos dos Campos / So Paulo

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