Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Es una de las enfermedades ms comunes de los pulmones que causa

dificultad para respirar. Hay dos formas principales de EPOC:
Bronquitis crnica, que implica una tos prolongada con moco.
Enfisema, que implica la destruccin de los pulmones con el tiempo.
La mayora de las personas con EPOC tienen una combinacin de ambas
afecciones.









Datos y cifras
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) altera la respiracin
normal y es potencialmente mortal. Es ms que la "tos del fumador".
Se calcula que hubo 64 millones de personas con EPOC en el 2004.
1

En 2005 murieron por esta causa ms de 3 millones de personas, lo cual
representa un 5% de todas las muertes registradas ese ao.
Aproximadamente un 90% de las muertes por EPOC se producen en pases
de bajos y medianos ingresos.
La principal causa de la EPOC es el humo del tabaco (fumadores activos y
pasivos).
En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en parte debido al
aumento del consumo de tabaco entre las mujeres de los pases de ingresos
elevados.
La EPOC no es curable, pero el tratamiento puede retrasar su progresin.
Se prev que, en ausencia de intervenciones para reducir los riesgos, y en
particular la exposicin al humo del tabaco, las muertes por EPOC
aumenten en ms de un 30% en los prximos 10 aos.

Sntomas
Los sntomas ms frecuentes de la EPOC son la disnea (falta de aire), la
expectoracin anormal, fatiga, sibilancias, muchas infecciones respiratorias y
la tos crnica. A medida que la enfermedad empeora, pueden hacerse muy
difciles actividades cotidianas como subir unos cuantos escalones o llevar
una maleta.
Dado que los sntomas de EPOC se presentan lentamente, es posible que
algunas personas no sepan que estn enfermas.

Diagnstico y tratamiento
La presencia de EPOC se confirma con una prueba diagnstica simple,
llamada espirometra, que mide la cantidad y la velocidad del aire inspirado y
espirado. Como tiene una evolucin lenta, generalmente se diagnostica en
personas de 40 aos o ms.
Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones tambin puede servir, sin
embargo, algunas veces los pulmones suenan normales incluso cuando la
EPOC est presente.
Las imgenes de los pulmones (como radiografas y tomografas
computarizadas) pueden ser tiles, pero algunas veces parecen normales
incluso cuando una persona tiene EPOC (especialmente radiografa de
trax).
Algunas veces, los pacientes necesitan hacerse un examen de sangre
(llamado gasometra arterial) para medir las cantidades de oxgeno y dixido
de carbono en la sangre.
















La EPOC no se cura, pero hay varios tratamientos que pueden ayudar a
controlar sus sntomas y a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Las personas con EPOC tienen que dejar de fumar. sta es la mejor manera
de reducir el dao pulmonar.

Los medicamentos usados para tratar la EPOC abarcan:
Inhaladores (broncodilatadores) para abrir las vas respiratorias, como
el ipratropium (Atrovent), tiotropium (Spiriva), salmeterol (Serevent),
formoterol (Foradil) o albuterol.
Esteroides inhalados para reducir la inflamacin pulmonar.
Algunas veces, se usan antinflamatorios como montelukast (Singulair)
o roflimulast.
En casos graves o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario
recibir:
Esteroides por va oral o a travs de una vena (por va intravenosa).
Broncodilatadores a travs de un nebulizador.
Oxigenoterapia.
Asistencia durante la respiracin desde un mquina (a travs de una
mscara, BiPAP o sonda endotraqueal).
Se prescriben antibiticos durante la reagudizacin de los sntomas, debido
a que las infecciones pueden hacer que la EPOC empeore.
La oxigenoterapia en el hogar se puede necesitar si usted tiene un nivel bajo
de oxgeno en la sangre.
La rehabilitacin pulmonar no cura la neumopata, pero puede ensearle a
usted a respirar de una manera diferente de forma tal que pueda
permanecer activo. El ejercicio puede ayudar a mantener la fuerza muscular
en las piernas.
Camine para incrementar la fuerza:
Pregntele al mdico o al terapeuta qu tanto puede caminar.
Aumente de a poco la distancia que camina.
Trate de no hablar cuando camine si tiene dificultad para respirar.
Utilice la respiracin con los labios fruncidos al exhalar (para vaciar
los pulmones antes de la siguiente respiracin).



Poblacin en riesgo
Antes, la EPOC era ms frecuente en el sexo masculino, pero debido al
aumento del consumo de tabaco entre las mujeres de los pases de ingresos
elevados y al mayor riesgo de exposicin a la contaminacin del aire de
interiores (por ejemplo, la derivada de la utilizacin de combustibles slidos
en la cocina y la calefaccin) entre las mujeres de los pases de bajos
ingresos, en la actualidad afecta casi por igual a ambos sexos.
Aproximadamente un 90% de las muertes por EPOC se producen en los
pases de bajos y medianos ingresos, donde no siempre se ponen en
prctica o son accesibles las estrategias eficaces de prevencin y control.



Factores de riesgo
La EPOC es prevenible. Su principal causa es el humo del tabaco
(fumadores activos y pasivos). Otros factores de riesgo son:
la contaminacin del aire de interiores (por ejemplo, la derivada de la
utilizacin de combustibles slidos en la cocina y la calefaccin);
la contaminacin del aire exterior;
uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilacin apropiada.
la exposicin laboral a polvos y productos qumicos (vapores, irritantes y
gases);
las infecciones repetidas de las vas respiratorias inferiores en la infancia.
Se prev que, en ausencia de intervenciones para reducir los riesgos, y en
particular la exposicin al humo del tabaco, las muertes por EPOC
aumenten en ms de un 30% en los prximos 10 aos.

Respuesta de la OMS
La lucha contra la EPOC forma parte de las actividades generales de
prevencin y control de las enfermedades crnicas que lleva a cabo la
Organizacin, cuyos objetivos son:
aumentar la sensibilizacin acerca de la epidemia mundial de enfermedades
crnicas;
crear ambientes ms saludables, sobre todo para las poblaciones pobres y
desfavorecidas;
reducir los factores de riesgo comunes de las enfermedades crnicas, tales
como el consumo de tabaco, las dietas malsanas y la inactividad fsica;
prevenir las muertes prematuras y las discapacidades evitables relacionadas
con las principales enfermedades crnicas.
El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco es una respuesta
a la mundializacin de la epidemia de tabaquismo y tiene por objetivo
proteger a miles de millones de personas de la exposicin nociva al humo
del tabaco. Es el primer tratado sanitario mundial que ha negociado la
Organizacin Mundial de la Salud y ha sido ratificado ya por ms de 167
pases.
La OMS tambin encabeza la Alianza Mundial contra las Enfermedades
Respiratorias Crnicas (GARD), una alianza voluntaria de organizaciones,
instituciones y organismos nacionales e internacionales que trabajan para
alcanzar el objetivo comn de reducir la carga mundial de enfermedades
respiratorias crnicas y lograr un mundo en el que todos podamos respirar
libremente.

TUBERCULOSIS
Es una enfermedad infectocontagiosa que no respeta edad, sexo y que es ms
frecuente en las personas de menores recursos econmicos.
Asimismo, es una enfermedad transmisible aguda y crnica causada por
mycobacterium tuberculosis que este ataca de forma ms frecuente a los
pulmones pero que puede afectar a cualquier rgano o tejido de la anatoma.
Existen dos tipos de tuberculosis estas son:
Tuberculosis Pulmonar:
Generalmente surge por reactivacin de un foco latente que qued de la
infeccin inicial.
Sin tratamiento sigue un curso variable, con exacerbaciones; con la
quimioterapia apropiada casi siempre se cura. El estado clnico depende
ms bien de la presencia o ausencia de bculos de los bacilos tuberculosos
en el esputo, y tambin de la naturaleza de los cambios en la radiografa de
trax.
Tuberculosis Extrapulmonar:
Es menos comn que la pulmonar, incluye meningitis tuberculosa,
tuberculoso hematgena aguda (miliar), que afecta los ganglios linfticos,
pleura, pericardio, riones, huesos, y articulaciones, laringe, piel, intestinos,
peritoneo u ojos.
Prevencin
La prevencin consta de 5 aspectos fundamentales:
Deben mejorarse las condiciones sociales, como el hacinamiento, que
aumentan el riesgo de adquirir la infeccin; educacin a la poblacin
respecto al modo de transmisin y mtodos para controlar la
enfermedad. Deben proporcionarse facilidades mdicas, de laboratorio y
radiolgicas para el examen de los pacientes, contactos y sospechosos.
El tratamiento pronto y eficaz de pacientes con TB activa, y el
seguimiento cuidadoso de sus contactos con pruebas de tuberculina,
rayos X y tratamiento apropiado, constituyen las bases fundamentales
de los Programas Nacionales de Control de la TB.
La quimioprofilaxis consiste en la administracin controlada de
Isoniacida a personas con alto riesgo de desarrollar TB, una vez que
exista la seguridad de ausencia de enfermedad tuberculosa activa. Esta
quimioprofilaxis puede ser administrada a personas no infectadas, (PPD
negativas) para prevenir la infeccin o a personas infectadas (PPD
positivas) para evitar que enfermen.
Resistencia individual del husped: factores inespecficos pueden
reducir la resistencia del husped, favoreciendo en esa forma la
conversin de una infeccin asintomtica a enfermedad. Estos factores
incluyen inanicin, gastrectoma, enfermedad crnica debilitante
(diabetes, neoplasias, insuficiencia renal) y supresin de la inmunidad
celular por frmacos (por ejemplo, corticoesteroides o infeccin). La
infeccin por VIH constituye un factor de riesgo de orden mayor.
Inmunizacin: Se han empleado bacilos de tuberculosis vivos, a
virulentos, particularmente BCG (Bacilo Calmette-Gurin, un
microorganismo bovino atenuado), para inducir una cierta cantidad de
resistencia en quienes tienen una exposicin intensa a la infeccin. La
vacunacin con estos microorganismos constituye el sustituto de la
infeccin primaria con bacilos de TB virulentos, sin el peligro inherente
de estos ltimos. Esta vacuna tiene un valor protector en relacin con las
formas graves de diseminacin de la primoinfeccin tuberculosa (TB
miliar y meningitis tuberculosa), fundamentalmente en los nios menores
de 4 aos. Sin embargo, el efecto preventivo en el adulto y, por lo tanto,
en la transmisin de la enfermedad es muy limitado. La evidencia
estadstica indica que despus de la vacunacin con BCG se presenta
un aumento en la resistencia por un periodo limitado. En Cuba, se
vacuna con BCG a todo recin nacido antes del alta del hospital
materno.
La erradicacin de la TB en ganado bovino, y la pasteurizacin de la
leche, han reducido considerablemente las infecciones por
Mycobacterium bovis.


TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO
Indicado para:
1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica
por baciloscopa o cultivo positivos.
2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmados
bacteriolgicamente.
3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal
pronstico: meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal y Osteo
articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones.


ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO - Duracin meses (82 dosis)
FASES DURACION FRECUENCIA
MEDICAMENTOS Y
DOSIS
TOTAL POR
ENFERMO
1 era. 02 meses
(50 dosis)
Diario excepto domingos
y feriados
RIFAMPICINA x 300
mg.
2 cpsulas
ISONIACIDA x 100
mg.
3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500
mg.
3 tabletas
ETAMBUTOL x 400
mg.
3 tabletas
R. x 300 mg .=
164 cap.
H. x 100 mg.= 606
tab.(*)
Z. x 500 mg = 150
tab.
2 da. 04 meses
(32 dosis)
Dos veces por semana ISONIACIDA x 100
mg.
8 tabletas
RIFAMPICINA x 300
mg.
2 cpsulas
E. x 400 mg. =150
tab
(*) Se incluye 200 tabletas de isoniazida para qumioprofilaxis
NOTA: En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios,
se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa
adjunta.

ESQUEMA MDR
RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO. Esquema de tratamiento diseado en
base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente
RETRATAMIENTO EMPIRICO: esquema de tratamiento que se elabora en
funcin del antecedente farmacolgico del paciente y/o el antecedente del
contacto de TB MDR, no requiere prueba de sensibilidad en el momento de su
diseo .elementos adicionales a considerar sern:
De disponerse la prueba de sensibilidad del caso ndice, el esquema de
retratamiento del contacto ser diseado en base a dicha prueba
De no disponerse de prueba de sensibilidad del caso ndice, su contacto
revira provisionalmente el esquema teraputico de TB MDR con el cual
hubiese curado el caso ndice. En caso de encontrarse aun en
tratamiento, recibir el esquema con el cual el caso ndice hubiese
negativizado.

RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO: Esquema de tratamiento diseado en
base a la situacin de la prevalencia de resistencia a drogas antituberculosas y
en funcin del arsenal teraputico habitualmente utilizado en la regin. No
requiere tener la prueba de sensibilidad para su aplicacin es un esquema
normatizado y tiene una duracin de por lo menos 18 meses.
INDICACIONES

1.-RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR
Esta indicado en los siguientes casos:
1. Paciente que fracasa al esquema uno o dos y que no cuenten con
prueba de sensibilidad
2. Paciente nunca tratado contacto de TB MDR-S documentado (incluye a
los contactos de pacientes en esquema estandarizado anterior a la
presente directiva)
3. Paciente de diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos
, que no dispone de resultados de la prueba de sensibilidad
4. Paciente en esquema uno o dos con sospecha de fracaso.
Se utilizaran las siguientes drogas:

Kanamicina, 15/kg/da (mantener por lo menos hasta tener 6
cultivos consecutivos negativos)
Ciprofloxacina ,1500mg/da
Etionamida,15-20 mg/kg/da.
Pirazinamida,30 mg/kg/da.
Etambutol,25 mg/kg/da
Cicloserina,15mg/kg/da
Acido para aminosalico (PAS)150mg/kg/da

Medicamento Presentacin Dosis Requerimiento
KANAMICINA Amp. x 1gr 225 225 ampollas
PIRAZIDAMIDA tabletas x 500 mg 450 1575 tabletas
ETAMBUTOL tabletas x 400 mg 450 1575 tabletas
CIPROFLOXACINA tabletas x 500 mg 450 1350 tabletas
CICLOSERINA tabletas x 250 mg 450 1350 tabletas
ETIONAMIDA tabletas x 250 mg 450 1350 tabletas
PAS Sachet x 4 gr 450 900 sachets
PAS pote x 100 gr 450 108 potes
*una de las formas de presentacin de PAS ser la utilizada.
Se debe garantizar la supervisin y el cumplimiento estricto del tratamiento.
Los medicamentos se administraran tomando en consideracin el peso del
paciente.
Las dosis de los medicamentos orales de segunda lnea sern administradas
fraccionadas cada 12 horas.
El esquema de retratamiento estandarizado debe ser reajustado de acuerdo al
resultado de la prueba de sensibilidad.

2.-RETRATAMIENTO EMPRICO PARA LA TB MDR
Es el esquema diseado por el medico consultor intermedio, en base al
antecedente de tratamientos previos o en base a la prueba de sensibilidad de
un contacto cercano y condicin clnica del paciente.
Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del
paciente.
El retratamiento emprico para la TB MDR est indicado en los siguientes
casos:
1. En tratamiento individualizado, que no cuenta con resultados de prueba
de sensibilidad.
2. Fracaso de retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados
de prueba de sensibilidad.
3. Abandono a retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados
de prueba de sensibilidad.
4. Paciente con antecedente de haber recibido drogas de segunda lnea.
Se debe garantizar la supervisin y el cumplimiento estricto del tratamiento
Los medicamentos se administraran tomando en consideracin el peso del
paciente.
Las dosis de los medicamentos orales de segunda lnea sern administradas
fraccionadas cada 12 horas.
El esquema de retratamiento estandarizado debe ser reajustado de acuerdo al
resultado de la prueba de sensibilidad.
3.-RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA LA TB MDR
Es el esquema diseado por el medico consultor intermedio, en base al
antecedente de tratamientos previos o en base a la prueba de sensibilidad.
Esta indicado en los pacientes que cuenten con pruebas de sensibilidad de
primera y/o segunda lnea por el CERI y/o CERN, tomando en consideracin
los criterios contemplados en las presente directiva.
Se debe garantizar la supervisin y el cumplimiento estricto del tratamiento
Los medicamentos se administraran tomando en consideracin el peso del
paciente.
Las dosis de los medicamentos orales de segunda lnea sern administradas
fraccionadas cada 12 horas.
La terapia de la TB MDR debe adaptarse al patrn de sensibilidad de los
medicamentos. En la elaboracin del esquema debe considerarse la eleccin
de los frmacos antituberculosos en el siguiente orden:
GRUPO 1: frmacos orales de primera lnea (H, R.Z, E) de ser posible se
deben utilizar los frmacos de este primer grupo, ya que son mejor tolerados
que los medicamentos de segunda lnea.
GRUPO 2: inyectables (aminoglicosidos, capreomicina) si el paciente es
sensible se recomienda estreptomicina como primera opcin. Si es resistente a
la estreptomicina, la segunda opcin es kanamicina, si la cepa es resistente
tanto a la estreptomicina como a kanamicina, entonces la eleccin es
capreomicina.
GRUPO 3: Quinolonas, son frmacos de segunda lnea orales y bactericidas
contra el mycobacterium tuberculosis, se debe incluir una quinolona en cada
rgimen.
GRUPO 4: Este grupo incluye a etionamida, cicloserina, PAS. Son menos
tolerados que los medicamentos de los otros grupos .todos ellos pueden ser
incluidos en el esquema de tratamiento

TUBERCULOSIS Y EPOC
La tuberculosis pulmonar se asocia a EPOC. En un estudio realizado en China
en 8784 personas mayores de 50 aos, los pacientes con radiografas de trax
que evidenciaban haber tenido una tuberculosis pulmonar se asociaron a un
incremento de la obstruccin pulmonar, independientemente de ser fumador,
estar expuesto a biomasa o tener antecedentes de asma. En el estudio
epidemiolgico de EPOC en Amrica Latina (PLATINO), el antecedente de
tuberculosis se asociaba con un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de desarrollar
una EPOC, de forma Independiente a otros factores de riesgo, en particular el
tabaquismo.
La EPOC es una comorbilidad frecuente de la TBC, especialmente en la
poblacin adulta. El tabaquismo es un factor de riesgo comn para ambas
entidades. El uso de corticoides inhalados no parece aumentar el riesgo de
padecer TBC. Se debe prestar especial atencin a los pacientes que
presentan exacerbaciones frecuentes con uso de corticoides orales en altas
dosis, en quienes se ha demostrado una mayor incidencia de TBC.





BIBLIOGRAFIA

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Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muio A, Lopez MV, Valdivia
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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000091.htm
Pauwels RA, Rabe KF. Burden and clinical features of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet 2004; 364: 613620.