DOMINGUEZ MENDEZ EDUARDO 28/03/2014

Correlacin de Caso Clnico

Mujer de 37 aos de edad que inicia padecimiento hace 3 meses caracterizada con tos expectorante
mucopurulenta, sin horario ni predominio que se acompaa de diaforesis nocturna y prdida de peso de 7
Kg en los ltimos 3 meses. La paciente refiere mialgias generalizadas, astenia y adinamia as como hiporexia.

AHF: Interrogados y sin relevancia.
Como antecedentes personales patolgicas.
Niega tabaquismo, etilismo y drogadiccin
Niega antecedentes personales crnico-degenerativos
Niega alergias
Niega hemotransfusiones
Niega enfermedades infecto-contagiosas
Niega traumatismos
Cirugas previas: Cesarea a los 28 aos de edad, por desproporcin cefalopelvica.
AGO: Menarca 13 aos, Ritmo 28X7 IVSA: 17 NPS: 3 Vida sexual activa: Si G: 0 FUM: 13/03/2014. MPF: DIU
(mirena). G:1, C:1 Cesrea: A los 28 aos, por desproporcin cefalopelvica, sin complicaciones.
A la exploracin fsica se observa consciente, cooperadora, alerta, orientada en las 3 esferas, edad aparente
de acuerdo a la cronolgica, A la auscultacin se evidencia una leve disminucin del murmullo vesicular en
base derecha. Se detectan dos adenopatas en fosa supraclavicular derecha, indoloras, duro-elsticas y
mviles de 2 cm y 3 cm de dimetro mayor.

Laboratorio: hemoglobina 8,5 g/dl, hematocrito 28%, leucocitos 21.100 cel/mm3 (frmula leucocitaria:
neutrfilos segmentados 55%, eosinfilos 8%, basfilos 1%, linfocitos 30%, monocitos 6%), velocidad de
eritrosedimentacin 96 mm/1h, LDH 1469 UI/L.

Se realiz una radiografa de trax. En la proyeccin PA evidencia la presencia de ensanchamiento
mediastnico con mltiples imgenes nodulares en ambos campos pulmonares. La luz traqueal se
encontraba disminuida de calibre y se observaba borramiento del contorno cardiaco. La radiografa lateral
mostr mltiples imgenes nodulares en ambos campos pulmonares y disminucin del espacio claro
retroesternal.

Se efectu tomografa computada de cuello, trax y abdomen sin contraste. A nivel torcico, en ventana de
mediastino, pudo observarse la presencia de mltiples adenomegalias agrupadas en situacin prevascular,
midiendo en conjunto 50 mm de dimetro anteroposterior y 134 mm de dimetro transverso. Otras
adenopatas de caractersticas similares ocupaban los espacios paratraqueal y la ventana aortopulmonar. Se
encontr tambin derrame pleural izquierdo moderado

En ventana de pulmn, mltiples imgenes nodulares dispersas por todo el parnquima pulmonar, de
tamao variable, mrgenes irregulares, homogneos y sin cavitacin.

Se realiz biopsia escisional de un ganglio supraclavicular, cuyo resultado fue informado como linfoma de
Hodgkin (variedad esclerosis nodular). Se realiza biopsia de ndulo pulmonar por puncin guiada bajo TC. La
anatoma patolgica del ndulo pulmonar inform linfoma, lo cual permiti completar la estadificacin y
adems descartar posibles patologas infecciosas agregadas, como tuberculosis o micosis, que hubieran
condicionado el inicio de la quimioterapia.

Se trat entonces de un linfoma Hodgkin estadio IIIE de la clasificacin de Ann Arbor. Se realiz
quimioterapia tipo ABVD, con buena respuesta inicial.
DOMINGUEZ MENDEZ EDUARDO 28/03/2014

Impresin Dx: Linfoma de Hodking variedad Esclerosis Nodular
Anlisis
Linfoma de Hodking
Es una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en donde la clula neoplsica caracterstica es la
denominada clula de Reed-Sternberg.
Constituye un 1% de todas las neoplasias y es ms frecuente en varones. Presenta una curva bimodal para
la edad, con un primer pico entre la segunda y tercera dcada, y el segundo a los 60 aos. La variedad
histolgica de esclerosis nodular solo presenta el primer pico de incidencia y es ms frecuente entre
mujeres.
La etiologa es desconocida. En la forma clsica dx linfoma de Hodking el virus Epstein Barr parece tener
algn papel etiopatogenico ya que con frecuencia (50%) se demuestra infeccin por EBV de las clulas
neoplsicas mediante la tincin inmunohistoquimica de protenas del virus (LMP1 y EBNA).

Anatoma patolgica/ clasificacin
Clulas de Reed-Sternberg
Linfoma de Hodking se define por la presencia de clulas Reed-Sternberg en bx, si bien hay que tener en
cuenta que esta clula no es patognomnica de la enfermedad.
La clula de Reed-Sternberg se considera que es un linfocito B activado del centro germinal. Presenta como
marcadores caractersticos el Cd 15 y el CD 30 o Ki-1. Morfolgicamente son clulas grandes, con abundante
citoplasma y con ncleo bilobulado con grandes nuclolos que se tien intensamente de azul de Giemsa.
Como variantes de las clulas de Sternberg, se encuentra la clula de Hodking, que es la variante mono
nuclear de la anterior y la clula lacunar, que es la variante de la tipo esclerosis nodular.
Adems de estas clulas, en la bx de Hodking se encuentra un fondo inflamatorio no neoplsico compuesto
por linfocitos pequeos reactivos, histiocitos, clulas plasmticas, leucocitos, neutro filos y eosinofilos.

Clasificacin de la OMS del linfoma Hodking
Linfoma de Hodking variedad predominio linfocitico nodular
Neoplasia linfoide B que se caracteriza por crecimiento nodular y cuya clula tumoral caracterstica es la
clula L-H o en palomita de maz. Esta clula presenta fenotipo B (CD45, CD20) y carece de marcadores CD15
y CD30, situacin inversa a la clula de Reed-Sternberg de las formas clsicas.
Se presenta sobretodo en varones de 30-50 aos y habitualmente es estadios localizados I y II. No tiene
relacin con el VEB. Es de crecimiento lento y frecuentemente tiene recidiva local.
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Linfoma de Hodking clsica
Se conocen 4 variantes.

Predomino linfocitario: entre el 5 y 15% de los casos. Es el de mejor pronstico y generalmente
afecta a personas de Edad Media. Histolgicamente se caracteriza por clulas tumorales de
Reed-Sternberg y de. Hodking salpicadas sobre un fondo compuesto por linfocitos pequeos
reactivos. No suele acompaar de sntomas B y se presenta en estadios localizados.
Esclerosis nodular. Constituye la variedad histolgica ms frecuente (40 a 75%) y es la segunda
en mejor pronstico tras la de predominio linfocitario. Se caracteriza por la presencia de
bandas de fibrosis rodeando ndulos tumorales. Son tpicas de esta variedad histolgicas las
clulas lacunares. Es propio de mujeres jvenes, con frecuencia afecta al mediastino y se
acompaa de prurito.
Celularidad mixta: entre el 20 y 40% de los casos. Como su nombre indica, existen
proporciones similares de clulas reactivas inflamatorias (neutro filos, eosinofilos, etc) y clulas
neoplsicas de Reed-Sternberg o. De Hodking. Es de pronstico intermedio. Aparece sobre
todo en personas de Edad Media, frecuentemente con sntomas sistmicos y con enfermedad
extendida.
Deplecin Linfocitica: del 5 al 15% de los casos. Es la variedad de peor pronstico. Se
caracteriza por presencia de abundantes clulas neoplsicas de Reed-Sternberg y de Hodking y
escasos linfocitos pequeos reactivos acompaantes. Se suele acompaar de sntomas B,
diseminacin y edad avanzada.

Diseminacin del linfoma de Hodking
La forma habitual de diseminacin es por va linftica, de forma que se extiende desde el origen
(normalmente cervical) hacia las zonas linfticas vecinas, y de ah a las siguientes en vecindad. Se patrn se
disemina por continuidad es caracterstico de la enfermedad Hodking y lo diferencia del resto de linfomas.
Adems de la va linftica, la enfermedad puede diseminarse tambin por continuidad a rganos o
estructuras vecinas y ms raramente por va hematgena (por eje afeccin a mdula sea, ndulos
pulmonares mltiples).

Estadificacion
Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds
Adems del estadio, se aade la letra A o B, segn haya respectivamente ausencia o presencia de sntomas
B.
Se denominan sntomas B, presencia de fiebre tumoral, sudo racin nocturna y prdida de peso, in explicada
al superior del 10% de peso en los ltimos 6 meses, el prurito que con frecuencia acompaa a los sntomas
B, por s solo no se considera un sntoma B.
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El sufijo X implica enfermedad voluminosa o Bulky (masa mayor de 10 cm o masa mediastinica que ocupe
ms de un tercio del dimetro intratoracico.
Se consideran reas linfticas: anillo de Waldeyer, cervical-supra clavicular occipital y pre auricular, infra
clavicular, axilar y pectoral, hiliar, mediastinica, epitroclear, para artica, mesentrica, iliaca, inguinal y
femoral, popitlea y finalmente el bazo.

Clnica
La mayora de los pacientes se presenta con la aparicin de adenopatas perifricas, fundamentalmente
cervicales y en segundo lugar mediastinicas, no dolorosos, a veces incluso con fluctuacin espontnea. La
afectacin medistinica es tpica de la variedad esclerosis nodular, mientras que la afeccin esplnica y
abdominal son ms frecuentes en el subtipo de Celularidad mixta. Es tpico en el lindo a Hodking que las
adenopatas se vuelvan dolorosas por la ingesta de alcohol.
Pueden existir sntomas B hasta en el 40% de los pacientes. Prurito tambin tpico.
Existe afectacin esplnica en el 30% de los casos y heptica en el 5% siempre con afeccin esplnica
previa.

Pruebas de lab, tcnicas de imagen.
Segn progresa la enfermedad suele aparecer anemia de trastornos crnicos. Otros hallazgos en la BH
puede ser Leucocitosis, eosinofilia y en fases avanzadas: linfopenia. La VSG se encuentra incrementada y es
un parmetro til en la valoracin de recidivas.
El dx se basa en la anatoma patolgica del ganglio. Para el estudio de extensin se utilizan distintas tcnicas
complementarias. TC, RM, gamma grafa con ganglio y PET. La TC y la RM presenta el inconveniente de que
los ganglios que no han aumentado de tamao, pero que estn infiltrados no son detectados, mientras que
con PET y Gammagrafia detectan actividad tumoral, por lo que adems son tiles en la valoracin de masas
residuales y da la respuesta al tx.
La bx de mdula sea se realiza casi siempre, exceptuando los estadios muy precoces.
La laparotoma de estadificacion ya no se realiza.

Tratamiento
En estadios limitados IA y IIA
En la actualidad el estndar es el tx combinado con 4 ciclos de quimio con esquema tipo ABVD (adriamicina,
bleomicina, vinblastina, dacarbacina) ms radioterapia de campo afectado en una dosis total de 20 a 30 Gy.
Clsicamente se realizaban en campos ampliados pero se abandona por su gran toxicidad.
DOMINGUEZ MENDEZ EDUARDO 28/03/2014

Otro esquema que ha sido utilizado es el MOPP (mostaza, vincristina, procarbacina y prednisona), pero este
produce con gran frecuencia esterilidad (azoospermia en el 100% de los varones) y segn das neoplasias por
lo que ya no se usa antes que el ABVD.
Tx en estadios avanzados III y IV o sntomas B o masa Bulky
El tx estndar para conseguir la remisin completa mantenida es de 6 a 8 ciclos de ABVD.
Otro esquema utilizado con buenos resultados es la quimio tipo BEACOPP (bleomicina, etoposido,
doxorrubicina, ciclosfosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona). Es ms txico que el esquema ABVD,
por lo que en general se reserva para los pacientes con peor pronstico.
Se denomina gran masa tumoral o enfermedad voluminosa o masa de Bulky se da tx con radioterapia de
campo afectado sobre la masa.
Tx de recidivas
La recidivas se tratan con quimio intensiva y auto trasplante de progenitores hematopoyticos de sangre
perifrica.

Complicaciones del tx
La radioterapia en mediastino puede producir hipotiroidismo, lesin pulmonar y cardiaca, y aparicin de
segundas neoplasias.
La Quimio puede dar lugar a esterilidad, fibrosis pulmonar (bleomicina), lesin cardaca (adriamicina) y
tambin aparicin de segundos tumores.
En general existe un 1% de posibilidades de desarrollar leucemia aguda mieloblastica o Sx mielodisplasicos
tras una media de 5 aos despus de radio o quimio. Otros tumores que pueden aparecer son otros
linfomas y tumores de mama tras radioterapia.

Pronstico
Segn el ndice pronstico internacional (IPS) para estadios avanzados, son factores pronsticos adversos:
Sexo masculino
Edad >45 aos
Estadio IV
Hemoglobina <10.5 g/dl
Leucocitosis >15000
Linfocitos <600/mm
Albumina serica <4 g/dl
DOMINGUEZ MENDEZ EDUARDO 28/03/2014

IPS divide a los pacientes en estadio avanzado en tres grupos de riesgo segn su supervivencia esperada.
Bajo riesgo: puntuacin 0,1.
Riesgo intermedio. Puntuacin 2,3.
Alto riesgo: puntuacin mayor o igual a 4 (4-7)

Otros factores desfavorables generales son:
Histologas de Celularidad mixta Y deplecin.
Sntomas B
Prurito pertinaz
Masa voluminosa o Bulky
Aumento de la ,VSG
Lesin E (extranodal)
Afectacin de tres o ms reas ganglionares

En los ltimos aos la PET realizada, al final del tx parece tener implicacin pronostica. Predice remisin
prolongada si es negativa. Mucho ms discutido es el valor de la PET realizada a la mitad del tx.
Bibliografa
Manual CTO de Medicina y Ciruga. Mar Muoz Muiz. 1Edicion. CTO EDITORIAL. S.L 2014.