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ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL 1

REUMATOLOGA PEDITRICA
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL
Chvez Aguirre Jess Manuel
Facultad de Medicina y Nutricin, UJED
Durango, Dgo. Mxico abril de 2014.
CONCEPTOS BSICOS, ABREVIATURAS Y SIGLAS
AIJ: artritis idioptica juvenil
ARE: artritis relacionada con entesitis
EA: espondilitis anquilosante
EII: enfermedad inflamatoria intestinal
FR: factor reumatoide
SI: sacroiltis
UAA: uvetis anterior aguda
UAC: uvetis anterior crnica

Artritis: es la tumefaccin y/o limitacin dolorosa de la
movilidad articular.
Artralgia: es el dolor articular sin presencia de limitacin. El
rubor de la piel no es propio de artritis, sino de inflamacin
de los tejidos blandos periarticulares.
Entesitis: inflamacin en los lugares de insercin de
tendones, fascias y ligamentos.

INTRODUCCIN
En 1995 la International League of Associations for
Rheumatology (ILAR) acu el trmino de Artritis Idioptica
Juvenil a la artritis crnica de causa desconocida y comienzo
infantil (antes de los 16 aos). Tal denominacin ha sido
ampliamente aceptada y es la que hoy se utiliza en la mayora
de las publicaciones, reemplazando a la artritis reumatoide
juvenil (ARJ) y Artritis crnica juvenil (ACL).
Siendo la AIJ la ms frecuente entre las enfermedades
reumticas de curso crnico, en los ltimos diez aos, el
mayor conocimiento de la posible etiopatogenia, donde
participan procesos con base inmunolgica y la aparicin de
los nuevos frmacos han modificado el manejo de las
enfermedades reumticas, siendo el objetivo de evitar el
dao articular y su consecuente discapacidad funcional.
Los criterios diagnsticos vigentes en la actualidad definen
que la artritis debe ser de causa desconocida, comenzar
antes de los 16 aos y persistir ms de seis semanas. La
exclusin de otras etiologas es fundamental y obliga a
realizar el diagnstico diferencial con infecciones, procesos
tumorales u ortopdicos y conectivopatas. (Ver Tabla 1).
Tabla 1: Criterios de ILAR
Clasificacin Descripcin
Sistmica
Artritis en una o ms
articulaciones, fiebre
diaria durante al menos 2
semanas con uno o ms
de los siguientes:
Exantema
eritematoso
evanescente
Adenopatas
Hepato y/o
esplenomegalia
Serositis
Criterios de exclusin: a,
b, c, d
Oligoartritis
Artritis en 1 a 4
articulaciones en los seis
primeros meses de
enfermedad.
Subcategoras:
Oligoartritis
persistente: no ms
de 4 articulaciones
afectadas en la
evolucin posterior.
Oligoartritis
extendida: ms de 4
articulaciones
afectadas despus
de los 6 primeros
meses.
Criterios de exclusin: a,
b, c, d, e
Poliartritis FR (+)
Artritis en cinco o ms
articulaciones durante
los 6 primeros meses de
enfermedad, con dos o
ms test para FR (IgM)

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positivos con, al menos,
tres meses de intervalo.
Criterios de exclusin: a,
b, c, e
Poliartritis FR (-)
Artritis en 5 o ms
articulaciones durante
los seis primeros meses
de enfermedad, con FR
(IgM) negativo
Criterios de exclusin: a,
b, c, d, e
Artritis Psoritica
Artritis y psoriasis, o
artritis y, al menos, dos
de los siguientes:
Dactilitis
Hoyuelos ungueales
o onicolisis
Psoriasis en familiar
de primer grado
Criterios de exclusin: b,
c, d, e
Artritis relacionada con
entesitis
Artritis y entesitis, o
artritis o entesitis y, al
menos dos de los
siguientes:
Dolor a la palpacin
de articulaciones
sacroilacas o dolor
inflamatorio
lumbosacro
HLA-B27 +
Comienzo en varn
> 6 aos
Uvetis anterior
aguda
Histria de EA, ARE,
SI asociada a EII, sd
de Reiter o UAA en
familiar de primer
grado

Criterios de exclusin: a,
d, e
Artritis indiferenciada
Artritis que no cumple
criterios de ninguna
categora o bien los
cumple de 2 o ms de
ellas.
Criterios de exclusin:
a) Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o
en familiar de primer grado.
b) Artritis de comienzo despus de los seis aos en
varn HLA-B27 +
c) EA, ARE, SI asociada a EII, sndrome de Reiter,
UAA o historia de ello en el paciente o en
familiar de primer grado
d) FR en dos determinaciones con, al menos, tres
meses de intervalo
e) Presencia de AIJ sistmica en el paciente
EPIDEMIOLOGA (DE MXICO)
De forma simplificada la incidencia es de unos 10/100 000
nios/ao y la prevalencia de al menos 100/100 000 nios.
La categora de oligoartritis supone el 50% de todas las AIJ; la
poliartritis FR (-) el 20%; la artritis relacionada con entesitis
(ARE) el 15%; la AIJ sistmica el 10%; la poliartritis FR (+) el
3% y la artritis psoritica el 2%.
PATOGENIA
La patogenia es desconocida. Al parecer hay una
predisposicin gentica en el desarrollo de la enfermedad. Se
ha asociado antgenos del complejo principal de
histocompatibilidad, por ejemplo DR8, DR5 y DW7 con AIJS
de curso benigno; el DR4, DW4 y 14, con artritis poliarticular.
De igual forma polimorfismos en los genes de interleucina 6
(IL6) y del factor de migracin fagoctica (MIF) han sido
asociados con susceptibilidad a desarrollar AIJ sistmica. El
papel de las infecciones virales ha sido especulativo y no se
ha demostrado agente infeccioso.
En todo esto existe una activacin de los linfocitos T y B,
consumo de complemento, liberacin de interleucinas (IL3 y
6) y factor de necrosis tumoral , que condiciona el dao
articular. La resistencia al tratamiento parece deberse a
migracin de linfocitos T a nivel sinovial.
CLNICA
La AIJ es una entidad heterognea con distintas formas de
presentacin y evolucin, siendo la nica constante la
"artritis crnica de etologa desconocida".
OLIGOARTRITIS
Tiene un comienzo precoz y es tpica de la edad peditrica
(no se observa en adultos). Se limita a menos de 5
articulaciones, el inicio es monoarticular y la articulacin ms
frecuentemente afectada es la rodilla. Cuando en la
evolucin el recuento articular se mantiene en menos de 3 o
4, se considera oligoartritis persisitente; y si es de 4 o 5 pasa

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a denominarse oligoartritis extendida. La artritis, en general,
es asimtrica y asienta en rodillas, seguidas de tobillos. La
cadera suele estar respetada y su alteracin es motivo de
replantear el diagnstico.
Se caracteriza por anticuerpos antinucleares (ANA) positivos
a ttulos bajo en el 70% de los casos y velocidad de
sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva (PCR)
normales o discretamente elevadas. Los pacientes
mantienen buen estado general y las articulaciones
inflamadas muestran tumefaccin, limitacin y rgidez tras el
reposo. La uvetis anterior crnica representa una
complicacin frecuente.
POLIARTRITIS FACTOR REUMATOIDE NEGATIVO
Es la artritis de 5 o ms articulaciones en los seis primeros
meses de enfermedad, en ausencia de factor reumatoide
(FR). En esta categora se identifican al menos 3 subgrupos:
Casos de comienzo precoz, generalmente nias, con
artritis asimtrica y ANA (+) que con cierta
frecuencia presentan UAC. El cuadro clnico es
indistinguible de la oligoartritis salvo por el nmero
de articulaciones afectadas.
Nios en edad escolar con poliartritis simtrica de
pequeas y grandes articulaciones, ANA (-) y VSG
elevada. Son semejantes a los adultos con artritis
reumadoide seronegativa.
Sinovitis seca, sin apenas inflamacin articular pero
con rigidez, tendencia a contracturas en flexin,
aumento escaso o nulo de la VSG y podre respuesta
a los tratamientos.
POLIARTRITIS FACTOR REUMATOIDE POSITIVO
Se trata de una forma clnica infrecuente en los nios,
superponibles a la AR del adulto, ms frecuente en el sexo
femenino y, en general, debuta en la adolescencia. La artritis
es simtrica en pequeas y grandes articulaciones de manos
y pies, seguida de codos, rodillas y tobillos. Al igual que la
categora anterior, compromete cinco o ms articulaciones
en los seis primeros meses, aunque se han descrito casos de
comienzo oligoarticular. En el laboratorio, se aprecia
aumento moderado de la VSG y de los reactantes de fase
aguda, discreta anemia y anticuerpos antipptido citrulinado
casi siempre positivos, al igual que en la AR.
ARTRITIS SISTMICA
Representa un subtipo especial que afecta por igual a nios y
nias, sin una edad especial para el debut. Se manifiesta con
fiebre en picos, exantema evanescente que aumenta con la
fiebre y serositis (pericarditis, pleuritis, peritonitis). No son
raras la hepatoesplenomegalia y las adenomegalias. La
artritis a veces no es evidente al comienzo, lo que retrasa el
diagnstico definitivo de la enfermedad. Las investigaciones
de laboratorio muestran leucocitosis, neutrofilia, anemia
microctica por el secuestro del hierro en el sistema retculo
endotelial y un aumento importante de la VSG y de los
reactantes de fase aguda. El sndrome de activacin
macrofgica (SAM) es su complicacin ms grave.
ARTRITIS PSORISICA
Se caracteriza por la presencia simultnea de artritis y
psoriasis. Algunos expertos no la consideran un subgrupo
claramente diferenciado. Los estudios en artritis psorisica
juvenil que excluyen los pacientes con entesitis demuestran
que la mayora tienen comienzo precoz, artritis asimtrica,
ANA (+) y riesgo de UAC, caractersticas compartidas con los
clasificados como oligoartritis y como poliartritis FR (-) y ANA
(+). La nica distincin clnica es el mayor porcentaje de
dactilitis que podra deberse a que la psoriasis modifica el
fenotipo de la enfermedad.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la AIJ se alcanza por exclusin de otras
etiologas de artritis, por lo que interesa una exhaustiva
anamnesis y exploracin fsica que permita orientar las
exploraciones complementarias:
Anamnesis incluye:
o Tiempo de evolucin de los sntomas. El
diagnstico de AIJ precisa una duracin de
la artritis de, al menos, seis semanas.
o Ritmo horario. La artritis de etiologa
inflamatoria, como es el caso de la AIJ,
empeora tras el reposo, manifestando
habitualmente rigidez matituna y mejora
tras la actividad.
o Manifestaciones extraarticulares: la
presencia de fiebre y/o exantema debe ser
recogida, as como las caractersticas de
dichos sntomas.
o Antecedentes: es importante preguntar
especficamente por antecedentes
personales tales como infecciones previas
y familiares (artritis, psoriasis, enfermedad
inflamatoria intestinal,
espondiloartropatas, uvetis u otras
enfermedades autoinmunes).

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Exploracin fsica. La artritis se explora
observando la presencia de tumefaccin,
limitacin y dolor, teniendo en cuenta que las
articulaciones profundas (cadera, sacroilacas)
no muestran nunca tumefaccin.
Exploraciones complementarias. Deben
solicitarse de forma dirigida, segn el
diagnstico de sospecha al que se llega tras la
exploracin fsica y la anamnesis. La radiologa
convencional ayuda al reconocimiento de
procesos que hay que diferenciar de la AIJ como
fracturas, osteolisis, patologa ortopdica y
adems permite valorar secuelas de la propia
AIJ (erosiones, disminucin del espacio
articular, etc.). Por otra parte, la resonancia
magntica es eficaz en la definicin de
determinadas articulaciones, caso de la
columna cervical, el tarso o las sacoilacas. Sin
embargo, es probable que la ecografa sea la
mejor tcnica (inocua, barata y fcil) para
detectar artritis.
COMPLICACIONES
UVETIS ANTERIOR CRNICA
La UAC o iridociclitis (inflamacin del iris y del cuerpo ciliar)
es una manifestacin extra-articular que presentan el 30% de
los oligoartritis, el 15% de las poliartritis FR (-) y el 10% de las
artritis psorisicas. Comienza de forma insidiosa, a menudo
sin sntomas, siendo necesarios para su deteccin precoz
controles oftalmolgicos peridicos con lmpara de
hendidura. No modifica los parmetros analticos de
inflamacin y causa numerosas complicaciones
(queratopata en banda, sinequias, catarata, glaucoma,
edema de mcula y prdida de agudeza visual). La mayor
incidencia de UAC se aprecia en los cuatro primeros aos
desde el inicio de la artritis, aunque el riesgo persiste hasta la
vida adulta. Slo el 5% de ellas precede a la artritis. El curso
es recidivante o crnico y la actividad no corre paralela a la
afectacin articular. Difiere de la uvetis anterior aguda en
que esta produce sntomas de ojo rojo y doloroso y se asocia
a HLA B27 (+) y al diagnstico de espondiloartropata.
SNDROME DE ACTIVACIN MACROFGICA
Entre el 5 a 8% de las artritis sistmicas pueden desarrollar
un sndrome de activacin macrofgica (SAM). Es una
complicacin grave que amenaza la vida del paciente y debe
detectarse y tratarse de forma precoz. La etiologa es
desconocida, aunque se aceptan como desencadenantes los
virus o frmacos. El cuadro clnico viene determinado por un
estado de hiperinflamacin, y como tal comprende fiebre
alta, exantema, hepatoesplenomegalia y afectacin variable
del sistema nervioso central. La analtica muestra
pancitopenia, aumento de transaminasas, coagulopata,
disminucin paradjica de la VSG, y aumento importante de
ferritina y triglicridos. En la biopsia de mdula sea, a veces
se observa hemofagocitosis (macrfagos fagocitando clulas
hematopoyticas). El tratamiento consiste en bolos de
metilprednisolona intravenosos y monitorizacin estrecha,
incluso en unidades de cuidados intensivos peditricos. Con
cierta frecuencia, es necesario utilizar ciclosporina e incluso
etopsido.
CURSO Y PRONSTICO
LA AIJ es una enfermedad persistente, y solo el 6% de los
pacientes alcanza la remisin sin tratamiento durante 5 aos.
La oligoartritis tiene el mejor pronstico articular. No
obstante la UAC y sus complicaciones son un problema
todava no resuelto. El curso de la poliartritis FR (-) vara en
dependencia del subgrupo. A su vez la poliartritis FR (+) es
una enfermedad agresiva y erosiva como la AR. Finalmente
la AIJS, en la mitad de los nios sigue un curso monocclico
autolimitado; en cambio, la otra mitad de los afectados
evoluciona con poliartritis que se perpeta con o son
manifestaciones sistmicas, y constituye la forma ms
discapacitante. La discapacidad funcional grave, junto con el
retraso del crecimiento y la osteoporosis de origen
multifactorial (actividad de la enfermedad, tratamiento con
glucocorticoides y falta de movilidad) eran habituales hasta
no hace mucho tiempo. La progresiva estandarizacin de los
nuevos tratamientos ha mejorado la funcionalidad y la
calidad de vida de los pacientes.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento deben definirse desde el inicio.
Se requiere de un equipo interdisciplinario que trabaje en
forma activa con el paciente y su familia. Las prioridades en
el tratamiento deben estar orientadas a: suprimir el proceso
inflamatorio articular, modular el dolor y prevenir el dao
articular.
Los pacientes con AIJ requieren un cuidado integral que no
se limita al tratamiento farmacolgico. Se les debe brindar en
forma individualizada: monitoreo de la funcionalidad de las
articulaciones afectadas, seguimiento de su estado
nutricional y de su desempeo psicosocial a fin de reducir al
mximo las complicaciones y secuelas de la enfermedad.

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Los AINES siguen siendo los medicamentos de primera lnea,
pero infortunadamente en menos del 30% de los pacientes
con AIJ se logra remisin de la actividad inflamatoria y est
indicado asociar drogas inmunomoduladoras o inmu-
nosupresoras para intentar modificar el curso de la
enfermedad, inducir remisin y as minimizar las secuelas.
Los AINES de uso ms frecuente en AIJ son: Naproxeno,
Diclofenaco, Ibuprofeno, Nimesulida e Indometacina. Deben
suministrarse en forma regular y prolongada para lograr un
efecto antiinflamatorio sostenido y sus efectos colaterales
han de ser monitoreados en forma peridica. En un bajo
porcentaje de pacientes los AINES pueden ser suficientes
para controlar el proceso inflamatorio.
La sulfazalasina puede ser muy efectiva en algunos pacientes
con oligoartritis. Sin embargo, los efectos colaterales son
frecuentes y de tipo reaccin de idiosincrasia. Reacciones de
hematotoxicidad, con frecuencia asociadas a hepatopata,
pueden ser muy severas, en especial en pacientes
acetiladores lentos. Los corticoides brindan alivio
sintomtico y no modifican el curso de la enfermedad. La
reduccin de dosis o su suspensin con frecuencia se asocia
a reactivacin de la enfermedad y por esto se deben utilizar
slo en pacientes seleccionados y siempre asociados a drogas
modificadoras de enfermedad.
Los pacientes con artritis refractaria al tratamiento con
inmunomoduladores y quienes presentan factores de alto
riesgo deben de ser considerados candidatos para
tratamiento con inmunosupresores.
El metotrexate es el inmunosupresor de eleccin y, es
considerado en el presente el estndar de oro en el
tratamiento de la AIJ. Se administra a razn de 10-15
mg/m
2
/semanal vigilando en forma peridica el hemograma
y pruebas de funcin heptica. Debe administrarse suplencia
de cido flico ya que el MTX interfiere el metabolismo de
esta vitamina y puede inducir anemia megaloblstica.
Algunos pacientes requieren dosis ms altas (20
mg/m
2
/semanal) o utilizar rutas de administracin diferentes
a la oral (subcutnea o intramuscular) para obtener un mayor
beneficio teraputico. Cuando se compara el beneficio
teraputico del metotrexate en pacientes con AIJ, este tiende
a ser menor en los pacientes con AIJ sistmica pero su uso
temprano puede modificar la progresin de los cambios
radiogrficos de dao articular.
Inmunosupresores tales como: azatriopina, ciclofosfamida,
clorambucil o ciclosporina pueden ser tiles para inducir
remisin pero tienen ms efectos secundarios. Varios
estudios clnicos han reportado utilidad de la ciclosporina en
el tratamiento de pacientes con AIJ refractarios a agentes
inmunomoduladores y en casos refractarios al tratamiento
con metotrexate. Tambin es de utilidad en el tratamiento
de pacientes AIJ complicados con Sndrome de Activacin
Macrofgica.
La experiencia con leflunomida en pacientes con AIJ es
limitada. Un estudio evidenci que la mayora de pacientes
presenta una buena respuesta y tiene un aceptable perfil de
seguridad. Al compararlo con metotrexate, la respuesta
teraputica y la frecuencia y severidad de efectos colaterales
fueron similares.
La talidomida se ha utilizado en pacientes AIJ sistmica y
poliarticular que son refractarios a otros tratamientos. Tiene
un potente efecto neutralizador de citoquinas
proinflamatorias tipo factor de necrosis tumoral. Sin
embargo, su uso es limitado dado que las reacciones de
toxicidad son frecuentes y pueden ser irreversibles, entre
ellos: induccin de neuropata perifrica y teratogenicidad.
Medicamentos biolgicos pueden modificar el curso de la
enfermedad. Las dosis altas de gammaglobulina intravenosa
administradas en ciclos mensuales son efectivas para inducir
remisin en pacientes con AIJ sistmica de inicio reciente y
en poliartritis. Desafortunadamente, su efecto no es
sostenido y su alto costo es una limitante importante para su
utilizacin a largo plazo.
Los medicamentos bloqueadores del factor de necrosis
tumoral, principal citoquina proinflamatoria involucrada en
la perpetuacin de la respuesta inflamatoria, se han
empezado a utilizar en pacientes con AIJ. El etanercept,
adalimumab e infliximab, se reservan para casos refractarios
a los tratamientos antes mencionados. A corto y mediano
plazo presentan buenos resultados. La respuesta es
satisfactoria en ms del 75% de los casos.
El transplante autlogo de mdula sea se ha utilizado en
casos seleccionados de pacientes AIJ severa, refractarios a
otros tratamientos. Los resultados son prometedores ya que
puede inducir remisin permanente o parcial de la
enfermedad. Sin embargo, la mortalidad relacionada con
infecciones es alta y algunos pacientes persisten con
enfermedad activa pese al trasplante.



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BIBLIOGRAFA
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Luque Manuel, et al. Pediatra, Manual CTO de Medicina y
CIrugia 1 edicin ENARM, CTO editorial 2014,
Mxico.