Anda di halaman 1dari 5

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NamaMahasiswa :
Stambuk :
Ruangan :
TanggalPengkajia :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : No. Reg. : 13 69 89
Umur : Tgl. MRS :11-07-2012
JenisKelamin : Diagnosa :Trauma capitis
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Alamat : Kompleksperhubungan
Penanggung : Orang tuaklien

II. TRIAGE
RiwayatSebelumSakit:
Penyakitberat yang pernahdiderita : -
Obat-obat yang biasadikonsumsi: antibiotic (amocixilin,paramex,bodrex )
Kebiasaanberobat : KePuskesmas
Alergi : -
RiwayatPenyakitSekarang
Keluhanutama MRS : nyeripadabagiankepala






Keluhanutamasaatini :
klienmasukrumahsakitdenganlukapadabagiankepaladanmatasetelahditabrakdari
motor. Terdapat hematoma padabagiankepaladanmata
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
TD : 120/90 mmHg
S : 36,5
0
C (axilla)
N : 68x/mnt, teratur, lemah.
R : 24x/mnt, normal
III. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
Airway : jalan naps normal, obstruksi (-), secret (-), ronchi
Breathing : frekwensinapas 24 x/menit, pergerakan dada simetriskiri-kanan,
kliennampaklemahdanmeringiskesakitan.
Circulation : TD 120/90 mmhg, N : 68 x/menit, perdarahanaktif-Cyanosis (-).
Disintegrity : GCS 13 (E:3 M:5 V: 5)
Eksposure : S : 36,5
0
C
Pengkajiansekunder
Anamnesa : perempuan 6tahun mengeluh luka robek di bagian kepala.
Kepala : mesocephal, simetris, tersebar merata,bersih, tidak mudah tercabut,
massa dan nyeri tekan (+), nampak hematoma pada regio frontalis ukuran + 3x2 cm
Mata : hematoma pada bagian mata kanan
Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan normal, massa dan nyeri tekan (-), fungsi
penciuman baik.
Mulut & Tenggorokan : bibir tampak pucat, mukosa membran lembab, kesulitan menelan (-),
caries (+).
Dada & Paru-paru : bunyi napas bronkovesikuler, bunyi tambahan(-) ronchi (-), sesak napas (-),
sekret(-), dada simetris kanan/kiri, massa dan nyeri tekan (-)
Jantung & Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2 murni, reguler, clubbing finger (-), acral hangat.
Napas.A : Peristaltik (+) frekwensi 10 x/detik.
P : Massa (-), Nyeri tekan (-) H/L tidak teraba.
P : Tympani.
Genetalia dan reproduksi : laki-laki.
Status neurologis : kesadaran Semikoma,GCS 13 ( E:4 M:5 V).
Extremitas :Massa otot normal, kekuatan lemah, edema(-).

IV. TERAPI MEDIKASI:
Th/ : RL tetesan cepat
Lidocaine 1 ampul
Keterolac 1 ampul/8 jam/IV
Ranitidin 1ampul/8 jam/IV



V. ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS :
1. Klienmengeluhnyeripadabagiankepala.
2. Ibu Klienmengatakananakx di tabrak
motor dan tertarik 10 m
3. Ibu klien mengatakan takut akan
keadaan anaknya
DO :
1. Kliennampaklemah
2. Kliennampakkesakitan ( meringis )
3. Skalanyeri 7-10berat
4. Nyeritekan (+)
5. TTV :
S : 36,5
0
C (axilla)
NYERI
N : 68x/mnt
TD : 120/90 mmHg
R : 24x/mnt


VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeriberhubungandengan trauma kepala



VII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO & TGL DIAGNOSA DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI RASIONAL
20-06-12
1.

Nyeriberhubungandengan
trauma kepala
Kriteriahasil:
Nyerihilang / berkurang
Skalanyeri (0)
TTV normal
Kliennampakrileksdantenang
Kliennampak ceria

1. Kajitingkat,
lokasidankarakteristikny
eri
2. Observasi TTV





3. Berikanposisi yang
nyamanpadaklien


4.
Anjurkanteknikrelaksasit
ariknapasdalam


1.
Untukmengetahuiskala
danlokasinyeri
2.
Untukmengetahuiadan
yakeadaanpatologispa
daklien
3.
Untukmembuatkliente
nangdanrileks
4.
Untukmenguranginyer
i yang dirasakan
5.
Untukmenetralisirnyer
i yang dirasakanklien
5.
Kolaborasipemberianana
lgetik

VIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO.DX
& JAM
IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
21.15wita
1.

1. Mengkajitingkatdanlokasinyeri
Hasil : skalanyeri 7-10 (berat)
lokasinyeripadadaerahkepala
2. Mengobservasi TTV
Hasil :
TD : 120/90 mmHg
S : 36,5
0
C
N : 60 x/i
P : 20x/i
3. Memberikanposisi yang nyamanpadaklien
Hasil :
klientetapdalamposisiterlentangselamaberada di
ruangtindakan
4. Menganjurkanteknikrelaksasitariknapasdalam
Hasil : klienmengikutianjuran yang diberikan
5. Penatalaksanaapemeberiananalgetik
Hasil : Lidocaine 1 ampul
Keterolac 1 ampul/8 jam/IV
Ranitidin 1ampul/8 jam/IV