I.DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

Folio _______________________________
Nombre: No. de afiliacin o expediente.
Sexo: F Fecha de nacimiento _______________________
____________________________ _______________________________ __________________________
Estado de nacimiento Jurisdiccion de nacimiento Municipio de nacimiento
CURP: ____________________ Edad: Aos Meses Dias
Lugar de residencia: Domicilio
Callle y Nm. Colonia o localidad Telfono (s)
Localidad Municipio Estado
Lugar laboral: Domicilio
Callle y Nm. Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
II. DATOS DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE: CLAVE DE LA UNIDAD:
LOCALIDAD: MUNICIPIO: JURISDICCIN :
ENTIDAD O DELEGACIN: INSTITUCIN:
FECHA DE SOLICITUD DE ____/____/____ FECHA DE : ____/____/____ INICIO DE ESTUDIO: ____/____/____
ATENCION NOTIFICACIN
TERMINACIN DE ESTUDIO: ____/____/____
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO ____/____/____
DIA MES AO
DIAGNSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNSTICO FINAL: _____________________
III. DATOS EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA: Local Foraneo
HA VISITADO OTROS LUGARES EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: NO EN EL ULTIMO MES
LUGARES VISITADOS:
Pas
Localidad Municipio Estado
CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO CHINCHE GARRAPATA OTRO
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS:
ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES EQUINO AVE OTRO
IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) TEMP _______
0
C TEMP _______
0
C TEMP _______
0
C
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
Fiebre Fotofobia Alteraciones del gusto Rigidez de cuello
Cefalea Dolor abdominal Adenomegalia Estupor
Mialgias Diarrea Induracin Desorientacin
Artralgias Conjuntivitis Inflamacin de prpado Temblor
Dolor retroocular Congestin nasal Disnea Convulsiones
Exantema Tos Alteraciones cardiacas Debilidad muscular
Prurito Faringitis Ndulos Parlisis
Vmito Rinitis lceras Otitis
Nuseas Hepatomegalia Lesin de membranas mucosas Otras
Escalofros Esplenomegalia Ictericia
ESCAPE DE LQUIDOS HEMORRAGIAS
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____ Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
Petequias Gingival
Equimosis Epistaxis
Hematomas Hematemesis
Torniquete positivo Melena
Ascitis Otras
Derrame pleural
FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
SI
AO
M
DIA MES AO
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
MES AO DA MES AO
DIA MES
DA MES AO
AO
SI NO
DA
MES
NO
DA AO
SI
DA MES AO
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Telfono (s)
DIA MES AO DIA MES
FOLIO
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL
ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN
En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*:
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo
VI. Estudio de laboratorio:
Dengue:
Otra ( )
Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Resultado + - + - Serotipo Serotipo + -
1 2 3 4 1 2 3 4
Valor de D.O Titulacin
Paludismo: Gota Gruesa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Especie: Paludismo por : Vivax Falciparum
Leishmaniasis: Impronta: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Rickettsiosis: Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Titulacin:
Virus del O. Nilo
Fechas: 1a Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Fechas: 2 da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
LCR Fecha de toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Biopsia Fecha de Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Otros padecimientos (especificar): Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____
Laboratorio donde se proces la muestra:
Diagnstico confirmado por laboratorio:
VII.ESTUDIO DE CASOS SIMILARES
VIII. OBSERVACIONES
Nota: Las fechas se pondrn en el siguiente orden da/mes/ao
Plasma o Suero
CASO
M F
Suero
SEXO
NOMBRE DOMICILIO EDAD
ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ
Nmero BIDS
del paciente
IX. Factores de Riesgo
Alguna vez ha sido vacunado contra la Fiebre Amarilla? SI NO Desc. Si S, Cundo?______/ _____
(mes) (ao)
Alguna vez ha sido vacunado contra la Encefalitis Japonesa? SI NO Desc. Si S, Cundo?______/ _____
(mes) (ao)
Ha recibido un transplante de rgano? SI NO Desc. Si S, Cundo?______/ _____
(mes) (ao)
Ha recibido una transfusin sangunea? SI NO Desc. Si S, Cundo?______/ _____
(mes) (ao)
En las 2 semanas antes de que se enfermara.
Acostumbraba trabajar afuera ms de 4 horas al da? SI NO Desc.
Particip en actividades al aire libre?(ej. Acampar, caminatas, comidas en el campo) SI NO Desc.
Qu porcentaje del tiempo dira que us repelente? Nunca 25% 50% 75% 100%
Mientras estaba afuera, us ropa de manga larga y pantalones? Nunca 25% 50% 75% 100%
Tenan mosquiteros las ventanas de la casa donde durmi? SI NO Desc.
Tena "coolers" la casa donde durmi? SI NO Desc.
X. Caso Binacional
Es un caso binacional? SI NO Desc.
Un caso binacional esta definido como a) en las dos semanas antes de que comenzaran los sntomas..el paciente vivi
o viaj al otro pas, o tuvo contacto con personas que hayan viajado o vivido en el otro pas;
b) ud. sospecha que estuvieron en el otro pas durante las dos semanas antes de que comenzaran los sntomas;
c) requiere la cooperacin de los dos pases para investigar; o d) implica un riesgo a la salud pblica del otro pas
En las ltimas 2 semanas, ha cruzado la frontera con Estados Unidos? SI NO
Con qu frecuencia cruz la frontera? Diario 1 vez/ semana 1 vez
2-6 veces/semana 2-3 veces
Cunto tiempo sola permanecer del otro lado de la frontera? menos de un da 1-3 das
ms de 3 das
Para los Mdicos BIDS slamente:
Diagnstico de BIDS:
Diagnstico Relacionado:
Otro diagnstico:
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SISTEMA NACIONAL DE SALUD
APENDICE PARA EL PROYECTO BIDS- ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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